profilaxis postexposición en accidentes laborales con material

CR-A.1.1.
UNIDAD BÁSICA DE PREVENCIÓN
SALUD LABORAL
PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN EN ACCIDENTES LABORALES
CON MATERIAL BIOLÓGICO1
(INFORMACIÓN PARA EL TRABAJADOR/A ACCIDENTADO/A)
Marzo 2007
1
DOCUMENTO REALIZADO CON LA COLABORACIÓN DE LOS SERVICIOS DE INFECCIOSAS Y FARMACIA
RIESGO DE INFECCIÓN EN ACC. BIOLÓGICOS
1. El riesgo de adquirir una hepatitis B tras una exposición percutánea con HbsAg y
HbeAg positivos se estima en un 22%-31%, y el de seroconversión entre el 37%-62%
(estudios en trabajadores sanitarios). Comparativamente, el riesgo de desarrollar una
hepatitis si la fuente es HbsAg positivo y HbeAg negativo es estimado entre un 1%-6%
y el de seroconversión entre el 23%-37%.
2. El riesgo medio de seroconversión (anti VHC positivo) tras una exposición accidental
percutánea con una fuente VHC positiva es del 1,8% (rango 0% - 7%), siendo rara la
transmisión a través de mucosas expuestas a sangre y no existiendo documentado caso
alguno de transmisión a través de contacto de piel intacta y no intacta con sangre.
3. El riesgo de ser infectado por el VIH tras un accidente percutáneo (pinchazo o
corte) con sangre seropositiva es muy pequeño (media de 0,3%, con un rango de 0.2
a 0.5%). Si la exposición es por contaminación de mucosas, el riesgo es
aproximadamente del 0,1%. Aunque se han documentado transmisiones de VIH por
contacto con piel no íntegra, no se ha establecido el riesgo de transmisión por esta vía.
El riesgo individual de infección en una exposición accidental, sólo se puede valorar
desde el conocimiento del estado serológico en el momento del accidente tanto de la
fuente del mismo, como del trabajador.
PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
VIRUS HEPATITIS B (VHB)
La profilaxis se realiza en función del estado serológico del trabajador frente al VHB,
valorando las características serológicas de la fuente y, en caso de fuentes desconocidas,
en función del riesgo asociado al accidente. La actuación a seguir se valorará en el Servicio
de Prevención-Salud Laboral, pudiéndose utilizar:
 Gammaglobulina anti hepatitis B, un vial de 5 ml (1.000 U.I. de inmunoglobulina humana
antihepatitis B) por vía intramuscular lenta, preferentemente antes de las primeras 24
horas tras la exposición. Se valorará la oportunidad de repetir la dosis al mes.
 Vacuna anti hepatitis B, un vial de 1ml (20 g de Ag HBs purificado del VHB) por vía
intramuscular en la región deltoidea.
VIRUS HEPATITIS C (VHC)
No existe una profilaxis postexposición efectiva (el uso de Inmunoglobulina como profilaxis
postexposición frente al virus de la Hepatitis C no está justificado)
2
VIRUS
DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
La eficacia de la profilaxis con zidovudina (ZDV) tras exposiciones accidentales al VIH,
según los resultados de un único estudio de casos y controles sobre un número limitado de
profesionales sanitarios expuestos (31 casos y 679 controles), es, aproximadamente, del
80%.
A la vista de los resultados de este estudio y, a pesar de las limitaciones del mismo (escaso
número de casos y desconocimiento de la eficacia y toxicidad de la zidovudina), el Servicio
de Salud Pública de EEUU publicó en el año 1996 unas “Recomendaciones Provisionales
para la quimioprofilaxis postexposición ocupacional al VIH”. Siguiendo estas
recomendaciones, el Departamento de Sanidad aprobó en 1998 un protocolo de actuación
basado en informar a la persona que ha sufrido una exposición accidental y tras esta
información, ofrecer la posibilidad de realizar la “profilaxis antirretroviral”, siendo, en
definitiva, una elección personal del trabajador accidentado.
En 2001 el Servicio de Salud Pública de EEUU publicó las “Guías para el manejo de las
exposiciones laborales a VHB, VHC y VIH y Recomendaciones de la Profilaxis
Postexposición” recomendando realizar el tratamiento con dos o tres antirretrovirales
en función del riesgo, por lo que se modificó el protocolo vigente hasta entonces. Ante la
publicación5 en septiembre de 2005 de la “Guía para el manejo de las exposiciones
profesionales al VIH y Recomendaciones para la Profilaxis postexposición” y las
“Recomendaciones europeas para el manejo de los trabajadores profesionalmente
expuestos a los virus de Hepatitis B y C” de octubre de 2005, se considera necesario
actualizar el protocolo de actuación en estas exposiciones accidentales.
Si bien no existe evidencia soportada en ensayos randomizados, controlados para medir la
eficacia y efectividad de la PPE, hay “evidencia indirecta” de que los antirretrovirales
administrados de forma temprana tras la exposición disminuyen el riesgo de infección: el
conocimiento de la patogénesis de la infección inicial, datos de estudios en animales y los
datos extraídos del uso de PPE en trabajadores sanitarios. Sin embargo, se conoce que la
protección que se consigue con la PPE con antirretrovirales no es total (hay casos
documentados de infección pese a haber hecho PPE con pautas que incluían más de 1
fármaco).
Para tener una referencia que le ayude a tomar una decisión, se tendrán en cuenta, las
circunstancias que condicionan el riesgo de transmisión del VIH:
a) El tipo de exposición, ordenado de mayor a menor riesgo:
 Pinchazo profundo con aguja hueca.
 Herida producida por un instrumento contaminado con sangre.
 Herida reciente que se contamina con sangre o fluidos corporales.
 Contaminación de piel no íntegra o mucosas
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La situación de mayor riesgo es la exposición masiva (inyección de gran volumen de
sangre o exposición parenteral a concentrados de VIH en laboratorio) con sangre de
un paciente VIH positivo.
b) Las




circunstancias que “incrementan el riesgo” de transmisión del VIH son:
Profundidad del pinchazo.
Existencia de sangre visible en el instrumental.
Que el instrumental proceda directamente de vena o arteria.
Estadio terminal del paciente (o elevada carga viral).
c) Otros factores que influyen son:
 El tipo de fluido (la concentración de VIH es mayor en sangre que en otros
fluidos).
 Si ha habido o no inyección de fluidos.
 Si el pinchazo se ha producido con o sin guantes (los guantes tienen un efecto
protector al disminuir la cantidad de sangre inyectada).
 Si la exposición es por contaminación de mucosas o piel no íntegra, se valorará el
volumen de fluido y el tiempo de contacto.
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 INICIO DEL TRATAMIENTO
Se recomienda iniciar la profilaxis tan pronto como sea posible, preferentemente en las 6
primeras horas postexposición según la pauta recomendada en las siguientes tablas.
En caso de desconocer el estado serológico del paciente con cuyos fluidos se ha producido
el accidente y si el contacto con sangre es importante, una alternativa será iniciar la
profilaxis con antirretrovirales y mantenerlo hasta conocer el estado serológico de la
fuente.
TABLA 1. PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN VIH RECOMENDADA PARA LESIONES PERCUTÁNEAS:
TIPO EXPOSICIÓN
Menos severo(3)
Más severo(4)
VIH Clase 1(1)
VIH Clase 2(2)
Recomendado
Recomendado
2 fármacos
3 fármacos
Recomendado
Recomendado
3 fármacos
3 fármacos
Desconocido
Considerar en lugares
donde sea probable la
exposición a personas
VIH: 2 fármacos
Considerar en lugares
donde sea probable la
exposición a personas
VIH: 2 fármacos
TABLA 2. PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN VIH RECOMENDADA PARA EXPOSICIÓN MUCOSA O PIEL
NO INTACTA:
TIPO EXPOSICIÓN
VIH Clase 1(1)
VIH Clase 2(2)
Volumen pequeño(5)
Considerar
Recomendado
2 fármacos
2 fármacos
Recomendado
Recomendado
2 fármacos
3 fármacos
Volumen grande(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Desconocido
Considerar en lugares
donde sea probable la
exposición a personas
VIH: 2 fármacos
Considerar en lugares
donde sea probable la
exposición a personas
VIH: 2 fármacos
VIH Clase 1: infección asintomática o con carga viral VIH baja (< 1500 cop/ml).
VIH Clase 2: infección sintomática, SIDA, seroconversión o carga viral VIH elevada.
Menos severo: aguja sólida y lesión superficial.
Más severo: punción profunda con aguja hueca larga, con sangre visible en el dispositivo o aguja usada en
arteria o vena del paciente.
Volumen pequeño: pocas gotas.
Volumen grande: mayor cantidad de sangre que unas gotas.
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PAUTA DE LA PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
RÉGIMEN BÁSICO (2 FÁRMACOS)
De elección:

Zidovudina-AZT + Lamivudina-3TC:
(Zidovudina: 250 mg/12h + EpivirR: 300 mg / 24 horas oral.
Alternativo:

Tenofovir DF-TDF + Emtricitabina-FTC
TRUVADAR (TDF 300 mg + FTC 200 mg) / 24 horas vía oral.
Si no disposición de TRUVADA: VireadR 245mg/24h + EmtrivaR 250/24h.
No se recomienda usar Didanosina-ddI + Estavudina-d4T por su toxicidad (neuropatía y pancreatitis)
RÉGIMEN EXPANDIDO (3 FÁRMACOS)
De elección: el Régimen Básico + :

Efavirenz (SUSTIVAR) 600 mg/24 horas, preferentemente al acostarse. Es teratógeno
conocido por lo que, NO SE DEBE ADMINISTRAR EN EMBARAZADAS.
En embarazo: el Régimen Básico +:
 Lopinavir/Ritonavir (KALETRAR): 3 cápsulas (133mg /33 mg)/12 horas con comidas.
Alternativo: el Régimen Básico +:
 Lopinavir/Ritonavir (KALETRAR): 3 cápsulas (133mg /33 mg)/12 horas con comidas
o
 Atazanavir (REYATAZR)  Ritonavir (NORVIRR)
Si se combina con Truvada, la pauta consiste en 2 comprimidos de 150 mg de Reyataz y 1
cápsula de 100 mg de Norvir, una vez al día, con comida.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: 4 semanas
Precauciones durante el periodo de seguimiento
Durante el periodo de seguimiento, especialmente en las primeras 6-12 semanas se deben
evitar las donaciones de sangre, semen o donación de órganos, y abstenerse de relaciones
sexuales sin el uso correcto de preservativo. Además las mujeres lactantes no deberán
alimentar a sus hijos con leche materna al menos durante este periodo.
Profilaxis en Embarazada
 La evaluación del riesgo debe ser igual que en el resto de las personas expuestas al
VIH. La decisión de iniciar tratamiento con antirretrovirales debe ser discutida entre
la mujer y los médicos responsables considerando los riesgos y beneficios para ella y el
feto.
 NO se debe usar Efavirenz.
 Precaución con la asociación ddI+d4T, y no administrar Indinavir antes del parto.
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EFECTOS SECUNDARIOS
Aproximadamente el 50% de los trabajadores sanitarios que siguen una PPE refieren
efectos secundarios y, aproximadamente, un tercio abandonan la profilaxis por este
motivo5. La mayoría son leves, aunque se han referido también efectos secundarios graves.
Es más probable que estos efectos se produzcan con mayor frecuencia y, por tanto, que se
abandone el tratamiento en la PPE de 3 fármacos que en la de dos.
Comentarios a las diferentes alternativas de PPE:
La mayor parte de la información conocida sobre la seguridad y los efectos adversos por
estos medicamentos se basa en estudios de su uso en individuos infectados por el VIH, por
lo que los efectos en personal sano, con un sistema inmune normal no tendrían por qué ser
iguales.
Zidovudina (ZudovudinaR): generalmente bien tolerado.
Los efectos adversos más graves son anemia, neutropenia, leucopenia, acidosis láctica con
esteatosis hepática. Otros efectos: insomnio, vómitos, mialgias, anorexia, dolor de cabeza
…
Lamivudina (EpivirR): se ha tolerado generalmente bien.
Se han descrito molestias abdominales (calambres, náuseas y vómitos importantes) que
pueden ser síntomas de una pancreatitis. Otros síntomas posibles son: cefaleas, náuseas,
vómitos, diarrea, fiebre, erupción cutánea, fatiga…
Efavirenz (SustivaR): Puede producir erupción cutánea, mareos, cefalea, insomnio,
somnolencia, trastornos de la concentración, sueños anormales y elevación de las
transaminasas.
Tenofovir + Emtricitabina (TruvadaR): cefaleas, náuseas, vómitos, erupciones cutáneas y
pérdida de apetito. En ocasiones se ha descrito acidosis láctica, y elevación de
transaminasas hepáticas.
Lopinavir/Ritonavir (KaletraR): El efecto adverso más frecuente es la diarrea. Puede
producir también náuseas y vómitos, cefalea y dolor abdominal, sensación de cansancio y
debilidad.
Atazanavir (ReyatazR): puede producir cefalea, diarrea, náuseas, vómitos e ictericia,
insomnio…
Se desconocen los efectos secundarios a largo plazo.
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CR-A.1.1.
PANEL DE SEGUIMIENTO POSTEXPOSICIÓN (LOS 3 VIRUS)
Seguimiento persona accidentada
Semana
0
2
- Anti-VHC
- GPT
(Si GPT elevada:
RNA-VHC)
VIH
- Anti-VIH
VHB
Según el caso:
-Anti-HBs
-HBs Ag
- Hemograma
completo.
- GPT, GOT
Control PPE
(Profilaxis Post- - Glucosa
- Creatinina,
Exposición)
- Amilasa, …
- Orina
Fuente
exposición
- GPT,GOT, γGT
- Anti-VHC
- Anti-VIH
- HBs Ag
- HBS Ac
8
12
24
(2º mes)
(3er mes)
(1 año)
(1 mes)
(6º mes)
Sólo si coinfección
VIH-VHC
Salvo indicación
médica en
contrario,
- Nada
- RNA-VHC
- GPT
VHC
52
4
- Anti-VIH
- Anti-VHC
- GPT
- Anti-VHC
-GPT
- Anti-VHC
-GPT
(Si GPT elevada: (Si GPT elevada: (Si GPT elevada:
RNA-VHC)
RNA-VHC)
RNA-VHC)
- Anti VIH
- Anti-VIH
- Anti-VIH
Valorar las pruebas serológicas teniendo en cuenta:
 Si Anti-HBs >10 mUI/mL, no es necesario hacer serología
 Si se ha administrado vacuna VHB, puede haber un falso positivo de HBsAg
 Si se ha administrado Inmunoglobulina específica VHB, puede haber un falso positivo Anti-HBs
- Hemograma
completo.
- GPT, GOT
- Glucosa
- Creatinina,
- Amilasa, …
- Orina
- Hemograma
completo.
- GPT, GOT
- Glucosa
- Creatinina,
- Amilasa, …
- Orina
CR-A.1.1.
BIBLIOGRAFIA:
1.
Protocolo de actuación en accidentes laborales con material biológico. Manual del Sistema de Gestión de
Prevención de Riesgos Laborales. Servicio de Prevención Corporativo de Osakidetza-Servicio vasco de
salud. Enero 2003.
2.
Update U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV
and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2001;50(RR-11):1-52.
3.
Iribarren JA et al. Recomendaciones GESIDA/Plan Nacional del SIDA. Enferm. Infecc. Microbiol Clínica
2004; 22 (10): 564-642.
4.
Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HIV and
recommendations for Postexposure Prophylaxis: MMWR 2005; 54 (RR-9): 1-17.
5.
Gerberding J.L. Occupational exposure to HIV in Health care setting. N Engl J Med 2003; 348: 836-33.
6.
Strader D.B. et al. AASLD Practice Guideline. Diagnosis, Management and Treatment of
Hepatology, 2004; 39 (4): 1147-1171.
7.
European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis
B virus and hepatitis C virus. Euro Surveill 2005; 10(10) Published online October 2005.
Hepatitis C.
QUÉ HACER EN CASO DE ACCIDENTE
(Ver detalles en las instrucciones del apartado A3 de la CARPETA ROJA DE PREVENCIÓN)
1. TRATAMIENTO ADECUADO DE LA HERIDA
1. Limpiar la herida con agua corriente y jabón sin restregar, dejando fluir libremente
durante 2-3 minutos bajo el agua corriente. No hay evidencia de que el uso de
antisépticos reduzca el riesgo de transmisión del VIH. No se recomienda el uso de lejía.
2. Cubrir la herida con un apósito impermeable.
3. En caso de salpicaduras a piel: lavado inmediato con agua abundante y jabón (sólo agua si
se trata de salpicaduras a mucosas).
2. ¿DÓNDE ACUDIR PARA HACER LA PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN?
En días laborables (lunes a viernes) y jornada de mañana:
Contactar con la SERVICIO DE PREVENCIÓN-SALUD LABORAL
Fuera de horario de la USL (tardes, sábados y festivos)
SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL, donde están
antirretrovirales.
Contactar posteriormente con el Servicio de Prevención.
disponibles
los
fármacos
 En ambos casos se le entregará el documento “Profilaxis postexposición en accidentes
laborales con material biológico”, junto con el consentimiento informado.
 Se iniciará el Protocolo de actuación en caso de accidente laboral con material
biológico.
 Se cumplimentará el Parte de Notificación de Accidente de Trabajo lo antes posible. Los
impresos están disponibles en la CARPETA ROJA.
 En ambos casos se deberá comprobar y recoger los datos (situación inmunológica) de la
fuente del pinchazo y valorar las circunstancias del accidente (características de la aguja,
volumen y tipo de fluido inoculado, tipo de barreras protectoras utilizadas…)
3. ¿INICIAR PROFILAXIS CON ANTIRRETROVIRALES?




Hasta disponer de estudios más concluyentes, es la persona accidentada quien decide
la toma de la profilaxis antirretroviral, tras recibir la información pertinente.
Para llevar a cabo esta decisión se tendrán en cuenta las características de la
exposición que condicionan el riesgo de transmisión del VIH.
Una vez informada, si decide iniciar la pauta de antirretrovirales, la persona
accidentada deberá firmar el “Consentimiento informado para profilaxis con
antirretrovirales tras accidente biológico”.
Para cualquier duda, contactar con la Unidad Básica de Prevención.
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