Declaración de Hechos - Illinois Department of Human Services

State of Illinois
Department of Human Services
STATEMENT OF FACTS
4(3 YEARS)
Fecha:
Número del Caso:
Nombre de la Oficina:
Nombre:
Direccion:
Direccion:
Dirección de la Oficina:
Ciudad, Estado,
Zona Postal:
Teléfono:
TTY:
Tenemos este aviso en inglés. Para solicitar avisos
en inglés, por Internet vaya al sitio
ABE-MMC o llame al 1-800-843-6154
(TTY 1-800-447-6404).
Fax:
Puede manejar su caso por Internet en abe.illinois.gov
Revisamos su apelación y nuestros registros indican que usted está
apelando al Departamento de Servicios Humanos para que le den una
audiencia sobre el / los siguiente(s) asunto(s):
MOTIVO DE LA APELACIÓN (Complete una o más como se indica)
PROGRAMA:
SNAP
Médico
AABD
TANF
Cuidado de Niños
RRA
I. Acción / decisión tomada por:
Por: (División, Oficina Local, Sección, etc.)
Solicitud Negada
Fecha de la Solicitud:
Cantidad de beneficios
Cantidad de Obligación de Pago Médico (spenddown)
Cantidades permitidas y / o deducciones de su concesión
(grant)
Fecha que se envió el aviso de negación:
Cambio en la cantidad y/o manera que se da la ayuda
Reducción de beneficios
Discontinuación del caso
Registro de gravamen (embargo) o derecho de retención
en bienes raíces de Residentes de Cuidado a Largo Plazo
Fecha que se envió el aviso del cambio:
Fecha Efectiva del Cambio:
Cantidad del Exceso de Pagos:
Otro (explique):
Fecha de determinación de elgibilidad más reciente:
Fecha en que se tomó la acción bajo apelación:
Negación por FCRC Antes de Aprobar la
Petición o Decisión Otorgando Aprobación
Previa del Pedido por Cantidad Menor o
Servicio Médico o Artículo Diferente.
II. Inación por:
Por: (División, Oficina Local, Sección, etc.)
Solicitud para
Petición para asistencia adicional
Fecha de la solicitud:
Fecha de la petición:
III. Su petición inicial para la audiencia fue registrada con el Departamento de Servicios Humanos
Por Escrito:
Verbal en FCRC (sólo SNAP):
Teléfono (1-800-435-0774):
CONTINÚA AL REVERSO
IL444-0102 (R-9-15) Statement of Facts Printed by Authority of the State of Illinois -0- Copies
Page 1 of 2
State of Illinois
Department of Human Services
STATEMENT OF FACTS
4(3 YEARS)
Fecha:
Número del Caso:
Si su petición fue enviada por correo, la fecha del sello postal es el:
La acción propuesta para reducir, suspender o terminar sus beneficios (será / no será) tomada porque su apelación (fue / no fue)
registrada en o antes de la fecha del cambio o dentro de los 10 días de la fecha del aviso, lo que sea posterior. Si sus beneficios
económicos y /o beneficios del Programa Asistencia Para Nutrición Suplementaria (SNAP) son continuados en su nivel actual y la
audiencia imparcial decide que la acción para reducirlos / detenerlos fue correcta, usted deberá rembolsar el exceso de beneficios
que reciba. La cantidad del exceso de beneficios será recaudada de los pagos de sus futuros beneficios. Si su caso está
cancelado y tiene exceso de beneficios, deberá pagar el exceso de beneficios al Departamento.
POSICIÓN DE ASUNTO(S) BAJO APELACIÓN:
I. Hechos considerados para llegar a esta posición:
II. Reglamentos y otras referencias que apoyan esta posición: (Las referencias deben ser específicas.)
COMPOSICIÓN DEL HOGAR
Escriba en las siguientes secciones, el nombre, edad y parentesco de todas las personas que viven con la persona a cargo (grantee).
I. En el momento que el asunto está bajo apelación:
II. En el mes actual:
A. Personas en la Unidad de Asistencia:
A. Personas en la Unidad de Asistencia:
B. Otras personas en el hogar:
B. Otras personas en el hogar:
CÁLCULO DE ASISTENCIA ECONÓMICA, ASISTENCIA MÉDICA O DE BENEFICIOS SNAP: Incluya copias de las hojas de cálculos
para cada programa bajo apelación, completados durante: I. El tiempo que estuvo en efecto el asunto que está ahora bajo apelación y
II. Cambios actuales o propuestos (Indique las fechas efectivas en las copias de las hojas de cálculos).
(LOS COMENTARIOS ADICIONALES DEBEN SER AÑADIDOS COMO PARTE DE ESTE FORMULARIO EN UNA PÁGINA SEPARADA)
Fecha:
Firma:
(División, Oficina Local, Sección, etc.)
NOTA: La unidad responsable por la acción bajo apelación debe enviar el formulario original a la persona que apela tan pronto
como se complete la revisión del asunto que está bajo apelación, para que el cliente lo reciba, por lo menos 2 días antes de la
apelación. Permita dos (2) días laborales para enviarlo por correo y la persona que apela pueda recibirlo a tiempo.
Prepare original y dos (2) copias
Envíe: Original a la persona que apela
1ra copia para el expediente Entregue
2da copia al oficial de audiencias en la Audiencia
IL444-0102 (R-9-15) Statement of Facts Printed by Authority of the State of Illinois -0- Copies
Page 2 of 2