Aneurismas de las arterias viscerales

Capítulo
30
Aneurismas de las arterias viscerales
João Luiz Sandri
Telmo P. Bonamigo
Claudio de Melo Jacques
José Monteiro de Souza Netto
ANEURISMAS VISCERALES
Los aneurismas de las arterias viscerales son poco fre­
cuentes, pero de gran importancia, ya que muchas ve­
ces, se presentan como salidas con riesgo de muerte y
alta mortalidad. Existen en la literatura más de 3.000
casos relatados, siendo la mayoría recuento de casos y
pequeñas series; pocos autores presentan experiencia
con más de 30 casos.
Los aneurismas viscerales son menos frecuentes que
los periféricos y tienen características clínicas diversas,
de acuerdo con su localización. Su diagnóstico difícil­
mente es realizado en bases clínicas, pues generalmente
son asintomáticos, y sólo un pequeño número de ellos
alcanza una dimensión que permite su diagnóstico por
la palpación de la masa pulsátil. Cuando eso ocurre,
normalmente hay síntomas dependientes de su expan­
sión. La ruptura asintomática en pacientes puede ser la
primera manifestación del aneurisma visceral. El aneu­
risma de la arteria esplénica puede romperse con mayor
frecuencia que los demás, principalmente en mujeres
embarazadas, alrededor del tercer trimestre de gesta­
ción. Shanley et al., relataron un alto índice de morta­
lidad relacionado con la ruptura, en una revisión de la
literatura inglesa, entre 1985 y 1995, con tasa de morta­
lidad, variando de 21%, para los aneurismas hepáticos,
a 100% para los aneurismas celiacos.1, 2
Los aneurismas viscerales son diagnosticados con
mayor frecuencia en virtud de la evolución de los mé­
todos diagnósticos por imágenes que permiten el diag­
nóstico accidental, que sería realizado si no hubiese
la disponibilidad de los métodos diagnósticos como la
ultrasonografía, la resonancia magnética y la tomogra­
fía computarizada, recursos largamente utilizados en
el diagnóstico de patologías abdominales electivamen­
te y en la emergencia. Los aneurismas viscerales más
comunes son los de la arteria esplénica (48%), los de
las renales (30%), de las hepáticas (6%) y los de la me­
sentérica superior (6%). Los demás aneurismas que
comprometen las arterias intestinales (yeyuneal, élea y
cólica), gástrica, gastroduodenal, pancreáticaduodenal
y mesentérica inferior son más raros.1-6 Estudios de ne­
cropsia sugieren que los aneurismas esplénicos pueden
ser más frecuentes que los aneurismas de la aorta abdo­
minal. Estos aneurismas tienen gran importancia en ser
reconocidos, pues hasta 25% de ellos pueden compli­
carse en ruptura, y la mortalidad después de la ruptura
es alta, situándose entre 25 y 70%.7
Entre los aneurismas viscerales y los periféricos, hay
otra diferencia interesante. En tanto que éstos general­
608
Aneurismas de las arterias viscerales
mente son de origen ateroesclerótico, los otros tienen
otras causas, pudiendo ser secundarios a la displasia
fibromuscular, alteraciones de la pared arterial, cons­
tatadas en la gestación, trauma, embolia micotica y las
alteraciones degenerativas de la ateroesclerosis.5,7
Diagnóstico
El aneurisma visceral intacto puede presentar una gran
dificultad diagnóstica. La primera manifestación puede
ser su ruptura. Los síntomas son muy poco expresivos,
y pueden ser confundidos con manifestaciones clínicas
secundarias a otras causas de patologías abdominales.
Cuando estos aneurismas están en proceso de expan­
sión, podemos determinar dolor de localización abdo­
minal o lumbar, sin ninguna relación a la posición, acti­
vidad o ingestión alimentaria.9 El examen físico puede
ser normal, pues estos aneurismas generalmente no son
palpables. En esta circunstancia, los aneurismas acos­
tumbran ser diagnosticados solamente con los exáme­
nes de imagen, entre ellos, la radiografía simple de ab­
domen, que puede enseñar la calcificación, la ecografía
abdominal realizada con sospecha de otra enfermedad
y la tomografía computarizada del abdomen, una indi­
cación muy frecuente para la definición diagnóstica de
patologías intracavidad. Cuando el diagnóstico es reali­
zado en esta condición se dice que fue hecho acciden­
talmente, o hallado en el examen.
Los pacientes con ruptura de un aneurisma visceral
pueden presentar un cuadro de dolor abdominal agu­
do importante, con o sin alteración hemodinámica y,
capítulo 30
609
eventualmente, con hemorragia gastrointestinal, debi­
do a la corrosión de la pared intestinal por el aneurisma
que estableció una fístula responsable por el sangrado.
Frente a la ruptura, generalmente, el cirujano realiza
una laparotomía de urgencia, muchas veces, sin sos­
pecha diagnóstica definitiva. Otras veces, la ruptura es
contenida, y la alteración hemodinámica es de menor
importancia, lo que viabiliza la realización del examen
de imagen que permite el diagnóstico preoperatorio.
Una radiografía simple de abdomen podría enseñar­
nos una calcificación a lo largo de la pared del aneuris­
ma en la topografía del vaso comprometido (Fig. 30-1).
La ecografía puede definir sus dimensiones, y la to­
mografía computarizada puede mostrar con más detalles
el diámetro del aneurisma, la presencia o no de trombos,
la presencia de calcificaciones en su pared y de sangre
alrededor del aneurisma, si existiera ruptura taponada.
La tomografía computarizada, con la tecnología ac­
tual, posibilita el mapeamiento del paciente con alta reso­
lución espacial en el corto tiempo de apnea, permitiendo
imágenes con menos artefactos.10La arteriografía puede
ser el examen de mayor definición, pues muestra la pre­
sencia del aneurisma, y su localización, indicando si exis­
ten ramos arteriales envueltos, si es el único o es múltiple.
Por tanto, puede ser muy importante y debe tomarse en
cuenta como conducta terapéutica (Fig. 30-2).
Tratamiento
La conducta terapéutica, frente al paciente con el aneu­
risma visceral, puede ser diversa, desde el tratamiento
A
Fig. 30-1. Radiografías simples del abdomen en perfil (A) y AP (B) realizadas por
problemas de la columna lumbar muestran calcificación característica,
en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, sugiriendo un aneurisma
de la arteria esplénica, que debe ser esclarecido.
B
Fig. 30-2. Arteriografía selectiva de la
arteria mesentérica superior, muestra
aneurisma.
610
sección iv
Cirugía Vascular
quirúrgico inmediato, en caso de una ruptura con cua­
dro hemorrágico agudo, hasta la observación monitori­
zada del paciente con el aneurisma asintomático, descu­
bierto de forma accidental.
En la situación de emergencia, pudiera hasta ser difí­
cil la localización correcta de las coyunturas proximal y
distal de un aneurisma de arteria mesentérica, de cara al
hematoma que distorsiona la anatomía normal. Se reco­
mienda, entonces, absoluto cuidado para no aumentar
la extensión de las lesiones por disección inadecuada. En
situación electiva, pudiera ser observado, hasta compro­
bar la existencia del crecimiento del aneurisma, que jus­
tifique la terapia quirúrgica o intervencionista. Además
del tamaño del aneurisma, su localización y la relación
con el órgano que irriga debe influir en la conducta y el
tratamiento. En general, se entiende como importante
un aneurisma visceral con tamaño mayor de 2 cm y, a
partir de ese tamaño, es considerado el tratamiento, cuya
modalidad será indicada, de acuerdo con el caso.11
La técnica quirúrgica puede ser variada, pudiendo
consistir en una exclusión del aneurisma con una liga­
dura pura y simple de las coyunturas proximal y distal
del aneurisma, por la técnica de Matas, que es indicada
frecuentemente en aneurismas localizados en ramos de
la arteria mesentérica superior o en la arteria esplénica.
Otra alternativa es la maniobra técnica ya descrita, com­
plementada por la interposición de un injerto venoso
que pueda restaurar el flujo sanguíneo del segmento ex­
cluido. Esta técnica utilizada para tratamiento de aneu­
risma de arteria mesentérica superior, se muestra en la
Fig. 30-3. Algunas veces, es necesaria la interposición de
la prótesis de material sintético, optando, en la mayoría
de los casos por PTFE, debido a la menor incidencia de
infección. La selección de cada una de las variantes téc­
nicas podrá depender de la localización anatómica del
aneurisma, de la necesidad de revascularización, de su
etiología y de la experiencia del cirujano.8
El tratamiento quirúrgico abierto de los aneurismas
viscerales continúa siendo el patrón para la reparación
de estos aneurismas, pero las técnicas endovasculares
pueden ofrecer más alternativas para la terapéutica.
Estas técnicas mínimamente invasivas pueden ofrecer
ventajas, cuando se comparan al tratamiento conven­
cional. El tratamiento endovascular ha sido cada vez
más empleado para determinados tipos de aneurismas
viscerales. Salam et al. recomiendan que ese tratamiento
sea orientado por algunos parámetros, entre los cuales
deben ser considerados: el estado clínico del paciente,
la anatomía de los vasos envueltos, la calidad de la cir­
culación adyacente al aneurisma, o sea, lo que el vaso
irriga, si puede ser ligado o excluido sin daño al órgano
irrigado, así como la experiencia comprobada de quien
ejecuta el procedimiento.11, 12 Las técnicas endovascula­
res son menos invasivas, pero no sin riesgos.
El tamaño y la localización del aneurisma también
deben ser considerados, pues hay relatos de tratamien­
tos endovasculares de aneurismas de gran tamaño, en
que se corre el riesgo de reperfusión del aneurisma.13
Existen varias posibilidades de tratamiento endovas­
cular: exclusión de aneurisma por medio de la emboli­
zación del propio aneurisma o de sus vasos efluentes, o
el implante de stents revestidos, excluyendo el aneuris­
ma de la circulación y manteniendo el flujo en el vaso
principal, en el caso que la anatomía lo permita.14-16
Existe una diversidad de materiales para emboliza­
ciones a la disposición para el tratamiento endovascu­
lar. Los materiales utilizables para la embolización son
los coils, balones destacables, material de hiloguía an­
giográfico, usado como alternativa a los coils, cuellos
con base de N-butil-2-cianoacrilato (Histoacryl), y Onix,
material desarrollado para embolización de aneurismas
cerebrales, puede ser usado en otras localizaciones.
Lina et al., relataron como complicaciones de estos
procedimientos, la ruptura del aneurisma secundario al
aumento de la presión durante el momento de la inser­
ción del material embólico, la trombosis incompleta del
aneurisma y la no obliteración de ramos colaterales que
pueden mantener el aneurisma “presurizado”.17 Uno de
estos casos es descrito por Chiesa et al., aquí mostrado
en la Fig. 30-4, donde el voluminoso aneurisma de ar­
teria hepática, tratado por embolización, fue reperfun­
dido o no logró la trombosis deseada y fue sometido a
tratamiento quirúrgico, con interposición de la prótesis
de PTFE.18 Por tanto no siempre la embolización es una
solución, y estos autores recomiendan un abordaje qui­
rúrgico más agresivo, al igual en los casos asintomáticos,
debido a los bajos índices de morbilidad y mortalidad.
Con los resultados observados por estos autores con tra­
tamientos endovasculares, éstos recomiendan ese tipo
de tratamiento apenas para casos seleccionados. Exis­
ten relatos en la literatura de ruptura de aneurismas
tratados por embolización donde aparentemente ha­
bía exclusión completa. Otras complicaciones de estos
procedimientos incluyen: oclusión inadvertida de otro
vaso, migración de coils e infección. Tenemos que en­
fatizar que el tratamiento endovascular percutáneo es
menos invasivo, pero no está exento de riesgos.18, 19
Las mayores ventajas de los procedimientos endovas­
culares serían su realización en pacientes con limitacio­
nes clínicas o con aneurisma en posición anatómica muy
especial, como un aneurisma de la arteria pancreáticoduodenal en paciente con pseudoquiste de páncreas.20
El tratamiento endovascular debe ser ofrecido, por
tanto, con mucha cautela y en casos seleccionados. Hay
Aneurismas de las arterias viscerales
Fig. 30-3. Aspecto intraoperatorio de
aneurisma de la arteria mesentérica
superior.
A
capítulo 30
Fig. 30-4. (A) TC abdominal mostrando reperfusión de un aneurisma de
la arteria hepática. (B) Aneurismectomía muestra la formación incompleta de
trombos inducida por embolización percutánea con coils y guías.
611
B
(Cortesía del profesor Roberto Chiesa. Universidad Vida-Salud, Milán).
casos para tratamientos endovascular y quirúrgico. En
la actualidad, entre tanto, el tratamiento endovascular
cuenta con muchos recursos técnicos que pueden excluir
al aneurisma visceral con seguridad, pero los artefactos
de imágenes generadas por los materiales utilizados
pueden perjudicar el acompañamiento postoperatorio
por la tomografía.13, 21 Otra forma de tratamiento que
se utiliza más recientemente, sobre todo para el trata­
miento de los aneurismas de la arteria esplénica, es la
videolaparoscopia, pues la facilidad técnica de abordaje
y la simplicidad de la ligadura con exclusión del aneu­
risma la convierten accesible, esta técnica será detallada
adelante.22, 23
A continuación, serán discutidos, de forma separa­
da, varios tipos de aneurismas viscerales.
ANEURISMAS DE LA ARTERIA ESPLÉNICA
El aneurisma de la arteria esplénica es más frecuente­
mente encontrado en el abdomen, después de la aorta
abdominal, y de las arterias iliacas, por esto es el aneu­
risma visceral más frecuente.1, 5, 7, 11, 24 Su real prevalencia
varía mucho, desde 0,098% en una serie de necropsias
a 0,78% en un estudio de 3.600 angiografías, a 10,4%
en una serie de necropsias realizadas en pacientes de 60
años o mayores, con especial atención dada a la arteria
esplénica.25, 26 Su diagnóstico accidental puede ser rea­
lizado por la radiografía simple del abdomen, cuando
se ha calcificado o en arteriografía abdominal en hasta
0,8% de los casos.25 La técnica diagnóstica con mayor
sensibilidad es la tomografía computarizada, proceso
por el cual la mayoría de los casos actualmente son diag­
nosticado de forma accidental.10, 27
En cuanto a la génesis, Stanley & Fry relataron cua­
tro situaciones que aumentan la prevalencia de ese tipo
de aneurisma. Son éstas: la displasia fibromuscular, la
hipertensión porta, la artritis localizada y el embarazo y,
principalmente, el multiparidad. Éste aneurisma es más
frecuente en mujeres, y el diagnóstico acostumbra a ser
realizado durante la gestación. La hipertensión porta
determina una incidencia mayor de aneurisma espléni­
co, varía de 8 a 50%.28-30 En cuanto a su localización, 80%
de éstos se sitúan en la sección distal de la arteria.26
Los pacientes con aneurisma de la arteria esplénica
generalmente son asintomáticos, pero la presencia de
dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen
y epigastrio puede ser una manifestación precoz de una
ruptura inminente. Trastek et al., en una serie de 100
casos, observaron dolor abdominal en solamente 27 ca­
sos. El examen físico puede ser poco específico, pues el
aneurisma acostumbra a ser de pequeñas dimensiones
y, como está situado profundamente en el abdomen, no
es palpable. Puede haber, entre tanto, esplenomegalia
en 45% de los pacientes, pero esto no es una señal espe­
cífica de la enfermedad.20, 31
En la evolución clínica de estos pacientes, la ruptu­
ra es la complicación más temida. Hay dos grupos de
pacientes con riesgo de ruptura: el primero es el de las
mujeres embarazadas, pues 25 a 40% de los aneuris­
mas rotos de la arteria esplénica ocurren en mujeres
embarazadas, generalmente en el tercer trimestre de
gestación;18, 28 el segundo grupo es el de los pacientes so­
metidos a trasplante hepático, que presentan una mor­
talidad muy alta cuando hay ruptura del aneurisma.
Actualmente, en el trasplante hepático, se ha hecho
énfasis en el estudio de la arteria esplénica, debido a
la asociación de complicaciones, principalmente a la
ruptura del aneurisma esplénico, posttrasplante. Va­
rios autores sugieren que la caída de la presión porta, a
consecuencia del trasplante, puede estar asociado a un