Aplicación para el Programa de Asistencia Financiera HILLTOP YMCA

BIENVENIDOS
A TODOS
Aplicación para el Programa de Asistencia Financiera
HILLTOP YMCA
LA ESENCIA DEL Y
Bienvenidos a la familia de Hilltop YMCA. El Y esta cometido en asegurar que
todos tengan la oportunidad de aprender, crecer, y mejora. Para ayudar, La
familia de Hilltop YMCA provee asistencia financiera para aquellos que no
tengan la capacidad financiera para cubrir el costo completo del programa y
servicios. el programa puede ser accesible para familias o individuos de todo
nivel económico sin mantener una estructura de cargos que es relativamente
bajo o significativo por medio de nuestro programa de asistencia
financiera.
TODOS SON BENVENIDOS
El Hilltop Family YMCA les da la bienvenida a todos los que quieran
participar. Por medio de nuestro programa de asistencia financiera,
nosotros les proveemos asistencia a los jóvenes, adultos y familias vasados
en las necesidades individuales u otras circunstancias. Todo esto es posible
por medio de nuestro arduo trabajo y generosidad de nuestros voluntarios
que recaudan fondos y donaciones.
COMETIDO A NUESTRA COMUNIDAD
Por medio de su aplicación en Hiltop Family YMCA se determinará el monto
de su ayuda financiera. Cada miembro recibe los mismos beneficios de
membrecía, a pesar de recibir asistencia. Los miembros del Hiltop Family
YMCA pueden sentirse confiados de que son partes de la organización
que se preocupa por la comunidad, y que le preocupa el bienestar de las
personas, la comunidad y el desarrollo de la juventud y que la sociedad viva
una vida saludable.
• El programa de asistencia financiera, reduce la cuota
pero no la elimina.
• Las cuotas pendientes puede cambiar cuando
aplican nuevamente.
• Si usted no reaplica cuando es el tiempo requerido,
su membrecía puede continuar sin la asistencia financiera
y el pago de su membrecía puede variar.
• Esta aplicación es para miembro del Hiltop Family YMCA
y no aplica para los miembros del área de la bahía u otros
YMCA asociados.
• Por favor contacte nuestra recepción al 510 222 9622 para
más información sobre asistencia financiera.
HILLTOP FAMILY YMCA
Aplicación de Asistencia Financiera
Por favor completa toda la pagina, firme con la fecha y entrégala a la recepción de Hiltop Family YMCA. Toda información
es confidencial. Al completar esta aplicación no le dará garantía de que sea aprobada. Por favor espere dos semanas
para el proceso.
LISTE TODAS LAS PERSONAS QUE VIVAN EN SU CASA.
Por favor marque cada persona que estará aplicando para la membrecía.
ADULTO PRINCIPAL — Por favor escriba legiblemente
Primer Nombre
/
Recibe ingresos?
Sí
No
Apellido
/
Fecha de Nacimiento
Sexo
DirecciónCalle
Ciudad
Email
Numero Celular (
Estado
)
(
Código Postal
)
Teléfono de Casa
SECONDARY ADULT — please prnt legibly
Primer Nombre
/
Recibe ingresos?
Sí
No
Apellido
/
Fecha de Nacimiento
Si usted está aplicando para una persona menor de 19 años,
debe incluir un adulto en la aplicación y someta los documentos
requeridos.
Documentos necesarios:
• Estado corriente de su TAX (1040) listado de dependientes
• Copia de su renta donde liste sus hijos por nombre
• Carta oficial con los nombre(s) de su hijo(s)
MIEMBROS DE SU FAMILIA
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento
Sexo
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento
Sexo
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento
Sexo
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento
Sexo
FAMILIA E INFORMACION DE MEMBRECIA
Tiene usted o cualquier miembro de su familia membrecía con el YMCA?
Sí No
Si es si, que clase de membrecía?
Facilidaded
Programa
HILLTOP FAMILY YMCA 4300 Lakeside Drive, Richmond, CA 94806 | 510 222 9622 | hilltopymca.org
INGRESO MENSUAL FAMILIAR
POR FAVOR ADJUNTE COPIA DE LOS DOCUMENTOS QUE CALIFIQUEN, TALES COMO:
1. Los taxes federales Corrientes.
Presente uno de los siguientes documentos si usted no archiva los taxes por favor:
1. Colilla de pago del mes corriente de su empleado o empleadores o una carta de su compañía indicando su ingreso mensual.
2. SSI u otra asistencia gubernamental o carta que muestre su ingreso mensual
Por favor detalle su ingreso o asistencia que esté recibiendo por:
Desempleado: $ Seguro Social (SSI): $
Seguro de incapacidad: $ Manutención de Hijos/Pensión alimenticia: $
Pensión familiar /Retiro: $ Otros: $
Usted recibe otra ayuda financiera?
Sí
No
Sí, Cual??
Hay algún otro factor que debemos considerar en esta apelación para evaluar la necesidad de su asistencia financiera?
(iniciales)
(iniciales)
La asistencia financiera expira en 1 año después de firmar. El Hilltop Family YMCA debe recibir la aplicación 14 días
antes de la fecha de renovación. La notificación de su renovación no será enviada por correo.
Si usted paga su membrecía con EFT (retiro automático de su cuenta bancaria o tarjeta de crédito) y su sí ayuda financiera
expira, se le cobrara la membrecía completa automáticamente de su cuenta. Bajo ninguna circunstancia habrá reembolso
o crédito.
DECLARACION
l firmar abajo estoy de acuerdo que toda la información en este formulario es correcta y complete. Estoy de acuerdo en proveer documentos
adicionales si es requerido para verificación. Entiendo que los pagos deben hacerse a tiempo cuando se reciben asistencias financieras.
Entiendo que estoy sujeto a las reglas y regulaciones del YMCA.
Firma
Fecha
Si usted firma estará indicando que está de acuerdo con los reglamentos y procedimientos del programa de asistencia financiera del
Downtown Oakland YMCA.
La asistencia financiera del YMCA es disponible por medio de donaciones, recaudaciones, y asociaciones sin fines de lucro.
PARA USO OFICIAL
Recibido por empleado
Fecha
HILLTOP FAMILY YMCA
Asistancia Financiera Opciones de Pagos
Si usted es aprobado por el programa de asistencia financiera del Hilltop Family YMCA, usted podrá pagar su membresía en una de estas
cuatro opciones:
1. 3 meses a la vez
2. 6 meses a la vez
3. 1 año a la vez o
4. Mensualmente
Los pagos mensuales serán retirados automáticamente de su cuenta de cheque, ahorro o tarjeta de crédito. Nosotros aceptamos Master
Card, Visa, Discover o American Express. También aceptamos tarjetas de débito o tarjeta de crédito prepago para hacer sus pagos. Para
usar la chequera o cuenta de ahorro, favor presentar un cheque anulado o un documento bancario con la información de su cuenta de cheque.
Pagos de membresía de manera cuatrimestral, semi anual y anual pueden ser pagados en efectivo, cheque, o tarjeta de débito o crédito.
EL SIGUENTE PASO:
• Por favor espere aproximadamente dos semanas para el proceso.
• Usted recibirá una carta de aprobación o negación por medio de uno de estos métodos de comunicación.
• Mi preferencia de comunicación es (circule uno):
Teléfono Correo Electrónico
• Si es aprobado, este preparado para hacer una cita para activar su membresía.
• Si usted es negado, por favor lea las instrucciones con cuidado y reaplique con la información pendiente.
NOTAS ADICIONALES
HILLTOP FAMILY YMCA 4300 Lakeside Drive, Richmond, CA 94806 | 510 222 9622 | hilltopymca.org