Tomo LXV Julio 1993 N.° 1 - Portada | Sociedad Española de

Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
Tomo LXV
Julio 1993
N.° 1
Contenido - Contents
Estudio de la permeabilidad de la barrera hematoacuosa en pacientes con uveítis anterior aguda HLA B27 positiva.
Blood-aqueous barrier permeability determination in HLA B27 positive acute anterior uveitis patients.
Benítez del Castillo JM, Arjona M, Toledano N, Hernández C, García FJ, García J
Supresión de la uveítis aguda por endotoxina con Edta e indometacina.
Suppression of endotoxin-induced acute uveitis with Edta and indomethacin.
Ruiz JM, De Kozak Y, Thillaye B, Alió JL
Tratamiento conservador de los melanomas de la uvea: pronóstico vital y control local.
Conservative treatment of choroidal melanomas: survival rates and local control.
Bercher L, MD, Zografos L, MD, Egger E, Chamot L, MD, Auer C, Gailloud CI, MD
Desprendimientos de retina con desgarros gigantes (90° o más) y/o desgarros múltiples extendidos en más de 90°.
Retinal detachment with giant tears (90° or more) and/or multiple tears extended over 90°. Treatment without ocular
deformation.
Gómez A, De la Rosa B, Izaguirre J, Vidal A
Análisis fotoqueratoscópico computarizado frente a queratometría automatizada en las queratoplastias.
Computerized photokeratoscopic analysis versus automatized keratometry in the keratoplasties.
Palomares JM, Alió JL
Cirugía de la aponeurosis del elevador para la corrección de la ptosis involucional (senil).
Levator aponeurosis surgery for the correction of involutional (senile) ptosis.
García J, Palomar A, Ascaso J, Castillo J, Cristóbal JA, Loras E
La vitrectomía «pars plana» en el tratamiento quirúrgico de las uveítis posteriores.
The «pars plana» vitrectomy in surgical treatment of posterior uveitis.
Marcos A, Fernández-Jacob MC, Sánchez E, Fonseca A
Obstrucciones venosas retinianas, factores etiológicos. Revisión de 184 casos.
Retinal vein occlusions, etiologic factors. Revision of 184 cases.
Madera AP, Colunga M, Sampedro A, Bartolomé MJ, Burqueño C
Ciclosporina A tópica al 2% en conejos: determinación de su concentración corneal en las horas siguientes a la
instilación.
Topic cyclosporin A 2% in rabbits: determination of its corneal concentration in the following time of the instillation.
Pérez L, Cotino JM, Martínez MJ, Barrera L, Cisneros A, Menezo JL
Queratomalacia en niños malnutridos (un estudio prospectivo en Angola).
Keratomalacia in malnourished children (a prospective study in Angola).
Rodríguez FJ, Carreras FJ
Estudio de la topografía corneal asistido por ordenador en pacientes con queratocono y sus familiares.
Corneal topography study assisted by computer in patients with keratoconus and their families.
Sanz JA, Cisneros A, García F, harto M
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 1-6
ESTUDIO DE LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA
HEMATOACUOSA EN PACIENTES CON UVEÍTIS ANTERIOR
AGUDA HLA B27 POSITIVA*1
BLOOD-AQUEOUS BARRIER PERMEABILITY DETERMINATION IN
HLA B27 POSITIVE ACUTE ANTERIOR UVEITIS PATIENTS
BENÍTEZ DEL CASTILLO JM2, ARJONA M3, TOLEDANO N3, HERNÁNDEZ C4,
GARCÍA FJ5, GARCÍA J6
RESUMEN
SUMMARY
En el presente trabajo hemos realizado un estudio
fluorofotométrico de la permeabilidad de la barrera hematoacuosa (BHA) en 20 ojos de pacientes
con uveítis anterior aguda (UAA) inactiva HLA B27
positiva con y sin espondilitis anquilosante. El coeficiente de difusión (Kd) fue de 0,00048 ± 0,00019
min-1, no observándose diferencia estadísticamente significativa con el de los sujetos normales
de esa edad. Sólo encontramos una débil relación
entre el Kd y la presencia de sinequias posteriores. Basados en este estudio, podemos afirmar
que la permeabilidad de la BHA en las UAA HLA
B27 positivas es normal en los períodos de intercrisis.
We have performed a fluorophotometric study of
the permeability of the bloodaqueous barrier
(BAB) on 20 eyes of inactive HLA B27 positive
acute anterior uveitis (AAU) patients with and without sacroiliac disease. The diffusion coefficient
(Kd) was 0,00048 ± 0,00019 min-1, we haven't
found any significant difference with equal age
healthy subjects. We only have discovered a weak
relationship between Kd and the presence of posterior synechiae. Based on this study we conclude
that the permeability of the BAB remain intact in
inactive HLA B27 positive AAU.
Key words: Blood-aqueous barrier, fluorophotometry, acute anterior uveitis, HLA B27.
Palabras clave: Barrera hematoacuosa, fluorofotometría, uveítis anterior aguda, HLA B27.
INTRODUCCIÓN
Las uveítis anteriores agudas (UAA) constituyen
la causa más frecuente de inflamación ocular. En
la población blanca un 50% de las UAA son HLA
B27 positivas. De los pacientes con UAA HLA B27
positiva, más de la mitad sufren una espondiloartitis seronegativa. Las UAA HLA B27 positivas
constituyen una entidad clínica perfectamente
definida (1). En las UAA activas se produce una
rotura de la barrera hematoacuosa (BHA) clínica-
mente perceptible, como se demuestra por la presencia de células inflamatorias y proteínas en la
cámara anterior (Tyndall y «flare» respectivamente). El objeto de nuestro estudio fue el determinar
mediante un método cuantitativo, fluorofotometría,
si existía una alteración de la permeabilidad de la
BHA en los períodos de intercrisis de las UAA HLA
B27 positivas. Intentamos correlacionar el valor de
la permeabilidad, coeficiente de difusión (Kd), con
algunos parámetros clínicos que definen el proceso y su severidad.
* Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992.
1 Hospital Universitario San Carlos. Instituto Oftalmológico Ramón Castroviejo. Universidad Complutense de Madrid.
2 Profesor Asociado Universidad Complutense de Madrid.
3 Licenciado en Medicina y Cirugía.
4 Especialista en Reumatología.
5 Doctor en Medicina y Cirugía.
6 Catedrático de Oftalmología. Universidad Complutense de Madrid.
BENÍTEZ DEL CASTILLO JM, et al.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos estudiado un total de 20 ojos pertenecientes a 16 enfermos con uveítis anterior aguda
(UAA) HLA B27 positiva. Definimos una uveítis
anterior como aguda, si la iridociclitis tiene una
duración menor a 3 meses (2). Los cuatro pacientes a los que se les estudió los dos ojos, presentaron la típica afectación unilateral alternante.
La edad media fue de 39 ± 10,48 años (16-61).
Respecto al sexo el 65% eran hombres y el 35%
mujeres. En el momento de la realización del estudio se encontraban asintomáticos sin precisar tratamiento alguno. En la exploración en la lámpara
de hendidura no presentaban ni Tyndall ni «flare».
El ojo derecho estaba afectado en 12 casos (60%)
y el izquierdo en 8 (40%). La mejor agudeza visual
corregida era de 0,785 ± 0,193 (0,2-1). El cristalino era normal en 16 ojos (80%) y presentaba la
típica catarata subcapsular posterior en 4 (20%).
Encontramos sinequias posteriores en 6 ojos
(30%) y no en 14 ojos (70%). Ninguno padecía
glaucoma.
La presencia o ausencia de espondilitis anquilosante se determinó radiológicamente siguiendo
los criterios de Nueva York (3). De nuestros
pacientes, 9 (55%) fueron diagnosticados de
espondilitis y 7 no (45%). Ninguno fue catalogado
de síndrome de Reiter.
El número de episodios que presentaron fue de
3,15 ± 1,35 (1-6). La duración media de las crisis
de nuestros pacientes fue de 6,83 ± 1,42 semanas
(4,6-9,6) . Durante los episodios de uveítis fueron
tratados con corticoides tópicos (prednisona acetato o dexametasona), midriáticos (homatropina) y
cuando se creyó necesario, corticoides o antiinflamatorios no esteroideos sistémicos. El período de
tiempo transcurrido entre el fin del último episodio
y la realización de la prueba era de 11,97 ± 8,28
semanas (1-28). La duración de la última crisis fue
de 6,81 ± 1,77 semanas (3-10,3).
Empleamos el Fluorotron Master de Coherent
cuyas características técnicas se encuentran ya
publicadas (4,5). Este fluorofotómetro comercial
presenta un límite de detección menor de 0,5
ng/ml y una resolución axial de 1,5 mm.
El método utilizado consistió en la realización de
cuatro medidas de la autofluorescencia de la
cámara anterior empleando el adaptador para el
segmento anterior. Estas se promediaron y su
resultado se guardó para substraerlo posteriormente al de las medidas de la fluorescencia de la
cámara anterior una vez inyectado el trazador.
2
Se inyectaron 14 mg/kg de peso de fluoresceína sódica al 20% en una vena antecubital. Se
introdujo un catéter heparinizado en una vena en
el brazo contralateral para las extracciones de
sangre. Estas se realizaron a los 7, 15 y 55 minutos de la inyección. La sangre se depositó en
tubos anticoagulados con EDTA. Los tubos se
centrifugaron durante 10 minutos a 1.500 r.p.m. y
el sobrenadante se ultrafiltró en tubos CF2 de Amicon para obtener la fluoresceína no unida a proteínas. Se determinó la fluorescencia de las tres
extracciones en una cubeta adaptada al fluorofotómetro. Se calculó la integral en función del tiempo de la caída de la fluoresceína libre en el plasma (nglmllmin).
Las medidas de la fluorescencia en la cámara
anterior se realizaron a los 30 y 40 minutos de la
inyección (ng/ml).
El coeficiente de difusión (Kd) se calculó a partir del cociente entre la concentración de fluoresceína en la cámara anterior y la integral en el tiempo de la fluoresceína libre en el plasma (min-1) (6).
El estudio estadístico se realizó mediante el
análisis de la varianza para un factor cuando comparábamos variables cuantitativas y cualitativas y
mediante el cálculo de rectas de regresión lineal
para variables cuantitativas.
RESULTADOS
El coeficiente de difusión (Kd) que obtuvimos
fue de 0,00048 ± 0,00019 min-1 (0,000160,00083) . No encontramos diferencias estadísticamente significativas con el Kd de los sujetos
normales empleando el mismo método (6). Nosotros hallamos un Kd para ese mismo rango de
edad en sujetos normales de 0,00042 ± 0,00010
min-1 (datos no publicados).
No encontramos correlación ni con la edad, ni la
agudeza visual, ni el número de episodios, ni la
duración media de éstos, ni el tiempo asintomático, ni con la duración de la última crisis.
No existe diferencia significativa en función del
sexo (hombres: 0,00050 y mujeres: 0,00042 min1). Tampoco en relación al ojo afectado ni a la presencia o no de espondilitis anquilosante. No
encontramos diferencia en relación al estado cristaliniano (cristalino normal: 0,00046 y catarata:
0,00052 min-1). Sin embargo, existe una diferencia casi significativa (p<0,1) en función de la existencia o no de sinequias posteriores. Cuando no
presentan sinequias el Kd medio es 0,00043 min-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Estudio de la permeabilidad de la barrera hematoacuosa en pacientes con uveítis anterior aguda HLA B27 positiva
1 y cuando las hallamos el Kd medio es 0,00059
min-1.
DISCUSION
La BHA está constituida por una porción epitelial localizada en la capa no pigmentaria del epitelio ciliar y en epitelio iridiano posterior y por elendotelio de los capilares iridianos. Ambas porciones
presentan tight junctions del tipo «leaky» o rezumante (7).
Después de la administración intravenosa de
fluoresceína, ésta puede pasar a la cámara anterior fundamentalmente a partir de los vasos iridianos. El coeficiente de difusión (Kd) de este rezume
se calcula del cociente entre la concentración de
fluoresceína de la cámara anterior y la integral en
el tiempo de la fluoresceína libre o no unida a proteínas en el plasma. En condiciones normales, sólo
la fluoresceína libre atraviesa la BHA (8), por lo
que únicamente la eliminación plasmática de fluoresceína no ligada a proteínas, puede aplicarse
para la determinación de la permeabilidad de una
barrera en condiciones normales y por supuesto
patológicas. El método empleado por nosotros tiene el inconveniente de ser muy laborioso, sin
embargo es hasta hoy el único exacto, sensible y
no invasivo ocular (9).
Las UAA HLA B27 positivas constituyen un grupo clínico muy bien caracterizado: inicio en la
juventud-adulto joven, preponderancia en varones, afectación unilateral alternante, síntomas
severos durante la actividad, ausencia de precipitados en grasa de carnero, alta incidencia de
complicaciones oculares y asociación frecuente
con espondiloartropatías seronegativas. Nuestros
pacientes se ajustaban perfectamente a estas
características.
En su estudio Rothova, afirma que aunque se
trate de un grupo de pronóstico favorable, cuando
se compara con otros tipos de uveítis anteriores,
éste es serio dentro del conjunto de las uveítis
anteriores agudas. Por ello recomienda realizar el
tipaje HLA B27 a los pacientes con uveítis anteriores ya que nos proporciona información sobre el
cuadro clínico y pronóstico (1).
La asociación entre las UAA y las espondiloartropatías HLA B27 positivas con infecciones intestinales por bacilos gram negativos, podría ser la
causa de las primeras, debido a un proceso de
mimetismo molecular entre el antígeno HLA B27 y
antígenos bacterianos (10).
Nuestros resultados no demuestran diferencias
significativas respecto a la población normal de
ese rango de edad. Van Best halla una correlación
importante del Kd respecto a la edad en sujetos
sanos (6). Nosotros hemos obtenido en sujetos
normales mayores de 60 anos, un Kd medio de
0,00083 min-1. Esta permeabilidad anormal de la
BHA podría ser una causa de las alteraciones
metabólicas cristalinianas que aparecen en la
senectud.
La relación, aunque débil, existente entre el Kd
y el hallazgo de sinequias posteriores indica que
estos ojos presentan una rotura prolongada de la
permeabilidad de la BHA como consecuencia de
un grave y repetido proceso inflamatorio. No obstante, en función del escaso número de casos creemos que este dato, debe ser investigado más
profundamente.
Fearnley estudiando UAA en actividad, encuentra que las HLA B27 positivas presentan una mayor
disrupción de la BHA (11). Este autor no observa
diferencias en función de la presencia o no de
espondilitis anquilosante ni de ataques previos. El
encuentra una restauración ad integrum en períodos de intercrisis, sin embargo una vez finalizado
el ataque clínico continua hallando una rotura de la
barrera durante algunos días, por lo que recomienda discontinuar los corticoides tópicos muy
lentamente.
Hemos demostrado la integridad de la BHA en
los períodos de intercrisis en las UAA HLA B27
positivas. En próximos estudios investigaremos
su estado en UAA HLA B27 negativas y uveítis
crónicas. Nuestro estudio, junto a los de otros
autores (6, 11), demuestra la utilidad de la fluorofotometría para la determinación de la permeabilidad de la BHA. Creemos que las UAA HLA B27
positivas constituyen una entidad clínica perfectamente delimitada por lo que consideramos
apropiado la realización de un tipaje HLA B27 a
todas las UAA.
CONCLUSIONES
1. El Kd en las UAA HLA B27 positivas inactivas
es de 0,00048 ± 0,00019 min-1. No existiendo diferencia significativa con los sujetos normales de
esa misma edad.
2. Tan sólo existe una débil relación estadística
(p<0,1) con la presencia de sinequias posteriores
(ausencia: 0,00043 min-1 y presencia: 0,00059
min-1).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
3
BENÍTEZ DEL CASTILLO JM, et al.
6.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 7-14
SUPRESIÓN DE LA UVEÍTIS AGUDA POR ENDOTOXINA
CON EDTA E INDOMETACINA*1
SUPRESSION OF ENDOTOXIN-INDUCED ACUTE UVEITIS WITH
EDTA AND INDOEMTHACIN
RUIZ JM, DE KOZAK Y, THILLAYE B, ALIÓ JL2
RESUMEN
SUMMARY
La inyección de endotoxinas en la almohadilla
plantar de la rata ocasiona una inflamación ocular
aguda. Se estudia el efecto de diferentes tratamientos en la uveítis inducida por endotoxinas
(UIE.). Endotoxina de Salmonella es inyectada en
la Rata Lewis, cuantificando la inflamación ocular
mediante estudio clínico, determinación de proteínas en humor acuoso y estudio histológico. El
efecto de la indometacina como inhibidor de la
ciclo y lipooxigenasa y del EDTA como inhibidor
de la fosfolipasa A2 son evaluados con estos parámetros en la UIE. Ambos son eficaces como inhibidores de la UIE. discutiéndose la participación
de la fosfolipasa A2, ciclo y lipooxigenasa en la
UIE.
Footpad injection of endotoxin causes acute ocular inflammation in the rat. We studied the effect of
different treatments on endotoxin-induced uveitis
(EIU). Salmonella endotoxin was injected into footpads of Lewis rats. Inflammation was assessed by
clinical scoring, evaluating protein in the anterior
chamber and histological features. The effect of
indomethacin as inhibitor of ciclo and lipooxigenase, and EDTA as inhibitor of phospholipase A2
were evaluated on these parameters. Both are
effective in their ability to suppress EIU.
Key words: Endotoxin-induced uveitis, lipopolysaccharide, rats, antiinflammatory agents, indomethacin, EDTA.
Palabras clave: Uveítis inducida por endotoxinas,
lipopolisacáridos, rata, antiinflamatorios, indometacina, EDTA.
FINALIDAD DEL TRABAJO.
HIPÓTESIS PRINCIPAL
Demostrar la capacidad de supresión de la uveítis aguda por endotoxinas de 2 antiinflamatorios
no esteroideos, como son el EDTA. y la Indometacina. Indirectamente se valorará la acción de la
Indometacina a nivel de los enzimas ciclo y lipooxigenasa.
INTRODUCCIÓN
Las endotoxinas (ET.) de las bacterias gram
negativas son capaces de provocar en el animal
de experimentación una inflamación ocular aguda
bilateral inyectadas, bien sea vía endovenosa,
bien intraperitoneal o incluso vía subcutánea (1-3).
Se trata de lipopolisacáridos (LPS.) componentes
de la pared celular bacteriana. En este sentido se
* Comunicación presentada en el LXVII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Santander, 1991.
1 Laboratoire d'immunopathologie de l'oeil. Université Pierre Marie Curie. París.
2 Universidad de Alicante.
Correspondencia:
J. M. Ruiz Moreno
División de Oftalmología
Universidad de Alicante
03690 San Vicente del Raspeig
ALICANTE
RUIZ JM, et al.
ha podido evidenciar una uveítis anterior aguda en
24 horas en el conejo (4,5) y en la rata (6-8).
Respecto de la ET. utilizada, puede usarse la
obtenida a partir de E. Coli. que fue la primera
dedicada a este uso (1), sin embargo dada la grave afectación general que ocasiona en el animal
de experimentación (9), actualmente se prefiere el
uso de Salmonella Typhimurium (ST.) (2,6-8), aunque pueden utilizarse otras ET. como Shigella
Flexneri, Shigella Sonnei o Klebsiella (1).
El mecanismo por el cual la inyección de ET.
desencadena la aparición de una inflamación en
18-24 horas, que desaparece en las 72 horas,
denominada uveítis inducida por endotoxina
(UIE.), no es todavía bien conocido. Hay evidencia
de que los polimorfonucleares constituyen un factor fundamental en el desarrollo de la enfermedad
(10). La existencia de un elevado pico en el humor
acuoso de LTB4, PG E2 y TXB2 hacen suponer
una importante participación del ácido araquidónico y de sus metabolitos por medio del sistema de
la fosfolipasa (2,6,7). También influyen en este
mecanismo las interleukinas, ya que se ha visto,
como la inyección de algunas de ellas, desencadena la enfermedad en el animal de experimentación (11-14).
Han sido implicados de igual manera mecanismos inmunológicos en el desencadenamiento de
la UIE. (7,15), como parece probarlo el efecto
antiinflamatorio de la ciclosporina A en el modelo
animal (6).
La UIE. tiene interés por la similitud que presenta con algunas formas de uveítis endógena como
en los casos de enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y síndrome de Reiter (1).
Sobre la UIE. se han llevado a cabo múltiples
ensayos terapéuticos (3,5,6,8,11). En este sentido
vamos a ensayar en el presente trabajo la capacidad de dos antiinflamatorios no esteroideos
(AlNEs), actuando a diferentes niveles sobre la
cascada del ácido araquidónico, para inhibir la
respuesta inflamatoria .
MATERIAL Y MÉTODOS
Animales. 24 ratas Lewis adultas (8 semanas)
de peso comprendido entre 200 y 250 gramos,
han sido utilizadas en el trabajo, siendo divididas
en 5 grupos. El grupo A control de 6 animales los
grupos problema B, C, D y E de 3 animales cada
uno.
Protocolo Experimental. LPS. procedente
2
de ST. (Laboratorio Sigma, San Luis, USA), obtenida por extracción fenólica y preparado en condiciones estériles, se disuelve en suero salino fisiológico a la concentración de 500 microgramos/ml,
inyectando 0,1 ml subcutáneamente en la almohadilla plantar de ambas patas traseras, de forma
que la dosis por animal es de 100 microgramos.
Esta dosis ha sido demostrada como la más eficaz
(1).
Estudio Clínico. Los animales son observados en la lámpara de hendidura tras la inyección
de LPS. según el siguiente intervalo: 112 hora, 1 h,
3h, 6h, 18h y 24h, tras de lo cual son sacrificados
por punción cardíaca previa anestesia con éter.
La graduación clínica de la enfermedad se ha
hecho según el siguiente protocolo:
Grado 0: No reacción inflamatoria.
Grado 1: Discreta dilatación de los vasos iridianos y conjuntivales.
Grado 2: Moderada dilatación de los vasos iridianos y conjuntivales.
Grado 3: Intensa dilatación vascular con «flare»
en cámara anterior.
Grado 4: Presencia de exudación fibrinoide en
área pupilar con «flare» intenso y turbidez en
cámara anterior.
Determinación de Proteínas. Se procede
a la extracción de humor acuoso de los ojos derechos mediante punción y aspiración con aguja de
30G. En la muestra de humor acuoso se realiza la
determinación de la cantidad de proteínas,
mediante el método de Bradford, utilizando 3
microlitros del volumen extraído.
Estudio Histológico. Tras el sacrificio de los
animales y una vez extraído el humor acuoso, los
globos oculares son enucleados y fijados en solución de Bouin, incluidos en parafina y posteriormente teñidos con hematoxilina-eosina en secciones de 7 micras .
El estudio histológico se ha centrado fundamentalmente en la presencia de células inflamatorias
no sólo en iris, cuerpo ciliar, cámara anterior y
posterior y cavidad vítrea como había sido clásicamente descrito (3), sino también por la presencia de signos de inflamación en retina, vasos retinianos y coroides, de acuerdo a una graduación
previamente comunicada por los autores (16).
Tratamiento. El grupo A utilizado como control fue tratado con una inyección de suero fisiológico (1 ml) intraperitoneal (IP), 2 horas antes de la
inoculación de LPS.
El Grupo B fue tratado 2 horas antes de la inyección de LPS. con la administración IP de 1 ml de
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Supresión de la uveítis aguda por endotoxina con EDTA e indometacina
una solución de indometacina a 2,5 mg, ml, siendo
la dosis de 10 mg/kg . De la misma manera el grupo C recibió una inyección IP de 1 ml de una solución a 15 mg/ml de EDTA. (60 mg/kg).
El grupo D fue tratado 2 horas antes y 5 horas
después de la inoculación con LPS. con 1 ml IP de
la misma solución de indometacina que el grupo B.
Según idéntico protocolo en tiempo y volumen,
el grupo E fue tratado con 2 inyecciones IP de
EDTA. de la solución del grupo C.
Los animales han sido tratados de acuerdo a las
normas del Consejo de las Comunidades Europeas sobre el uso de animales de experimentación
(86/609/CEE).
RESULTADOS
Graf. 1.
Estudio Clínico. La evolución clínica presentada por el grupo A (control) tras la inyección de LPS.
en los 6 animales (12 ojos), ha sido de una gran
regularidad según puede deducirse en los resultados obtenidos de su sucesiva observación (tabla I).
La inflamación se inicia ya a la 112 hora, para alcan–
zar un pico máximo a las 18 horas (X: 3,71 ± 0,40) y
–
disminuir ligeramente a las 24 horas (X: 2,92 ±
0,51), presentando una membrana pupilar fibrinoide
ocluyendo el área pupilar con un intenso «flare».
Los animales tratados con indometacina en una
inyección (Grupo B) presentan una inflamación de
menor intensidad, y de aparición más tardía que el
grupo control, siendo siempre la diferencia significativa en el tiempo («t student», p<0,05), sin
embargo la evolución clínica media no presenta
significación estadística.
El Grupo C tratado con EDTA. desarrolla la aparición de los fenómenos inflamatorios más tarde
que el grupo A, siendo de igual manera la diferencia de graduación clínica con significación estadística hasta las 6 horas («t student», p<0,05). A
las 18 horas la media clínica (3,50 ± 0,55) es inferior al grupo control sin significación, como también ocurre a las 24 horas (tabla I).
El desarrollo clínico de los grupos D y E sí presenta una diferencia con significación estadística
respecto al grupo A («t student», p<0,05); siendo
la inflamación de menor intensidad y apareciendo
en el tiempo retardada respecto a los controles
(tabla I).
La evolución clínica comparativa de los 5 grupos puede verse en las gráficas 1 a 2, en las que
claramente se aprecia cómo en los grupos tratados la enfermedad se presenta más tarde y de
menor gravedad.
Determinación de Proteínas. La cantidad
de proteínas en humor acuoso en el grupo control
ha sido de 33,92 ± 7,01 mg/ml, siendo ligeramente inferior en el grupo tratado una vez con EDTA.
(28,40 ± 1,06) y no presentando diferencia significativa tampoco en el grupo con indometacina una
vez, con 27,11 ± 11,2 mg/ml (tabla ll).
El grupo E presenta una concentración de proteínas en humor acuoso de 30,03 +4,88 mglml,
diferencia sin significación. Por el contrario el grupo D tratado 2 veces con indometacina, sí presenta una diferencia con significación estadística respecto al grupo control con una concentración de
24,40+9,46 mg/ml (tabla ll).
Estudio Histológico. Según la cuantificación
Graf. 2.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
3
RUIZ JM, et al.
de las lesiones histológicas obtenidas en el grupo
A control, la media de las mismas fue de 7,38 ±
3,97. En este grupo se encontró además de las
típicas lesiones inflamatorias en el segmento anterior (fig. 1), la presencia de lesiones en retina con
destrucción de los fotoreceptores en algunos animales (fig. 2), así como fenómenos de coroiditis
(fig. 3). Los grupos B y C con tratamiento en una
única ocasión of recen lesiones semejantes, pero
con menor intensidad (fig.4), con cifras de menor
cantidad pero sin significación estadística, siendo
éstas respectivamente, de 3,75 ± 1,60 y 5,50 ±
1,46 (tabla lll).
El grupo D tratado en 2 ocasiones con indometacina presenta una media de 2,50 ± 0,77; diferencia con significación respecto al grupo A («t student», p = 0,01). Las lesiones encontradas son de
mínima intensidad, de igual manera que en el gru-
4
po E con una media de 3,00 ± 1,79 (tabla lll), también significativa, comparada frente al grupo control («t de student», p=0,02).
DISCUSIÓN
El modelo de UIE. ha sido considerado como un
buen modelo de uveítis anterior para el estudio de
enfermedades semejantes en el ser humano,
como las iridociclitis que aparecen en el síndrome
de Reiter, síndromes de disentería, enfermedad de
Crohn, colitis ulcerosa, sarcoidosis y enfermedad
de Beh,cet (1,17).
Tradicionalmente desde el inicio de las descripciones, esta enfermedad inflamatoria inducida se
ha considerado que afectaba únicamente al segmento anterior del ojo con una importante partici-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Supresión de la uveítis aguda por endotoxina con EDTA e indometacina
pación en conjuntiva, cámara anterior, iris y cuerpo ciliar (1,3,17). Incluso se ha publicado la existencia de una especial estructura microvascular en
el cuerpo ciliar de las diferentes especies de ratas
para explicar la participación de la uvea anterior
en exclusiva (7).
En el caso de desarrollar la aparición del proceso inflamatorio por medio de la inyección de ET. en
la cámara vítrea, se ha descrito la existencia de
cambios vasculares en la retina y la presencia de
leucocitos polimorfonucleares en la misma (18).
Sin embargo, recientemente se ha descrito que
en el modelo de UIE. vía subcutánea sí existe una
participación de la coroides, de las células de la
retina y de sus vasos, demostrando que existe una
participación de todo el globo ocular (16), hecho
que también se ha constatado en nuestro trabajo y
que hemos valorado en la cuantificación de las
lesiones histológicas.
La enfermedad responde a un mecanismo no
aún bien conocido, pero en el cual sí se ha demostrado la participación de interleukinas (11-14), sustancia P (2), sistema de la fosfolipasa con eleva-
ción de prostaglandinas y leucotrienos (2), participando también mecanismos inmunológicos (6).
Sobre la UIE. se han ensayado diversos tratamientos en un intento de controlar la enfermedad, como
la dexametasona (6,19), betametasona (19), EPC.
(6), azelastina (6), diclofenac (6), aspirina (5), indometacina (3,5,19), antiinflaminas (8) y cyproheptadina (3).
La indometacina ha demostrado su eficacia en
la supresión del aumento de la permeabilidad vascular que se produce en la UIE. (20). La importante participación en esta enfermedad de los productos dependientes de la fosfolipasa A2, como
son metabolitos del ácido araquidónico, nos ha
hecho intentar también el tratamiento con EDTA.,
ya que como agente quelante del calcio, provoca
una disminución de su concentración, siendo este
ion indispensable para la acción de la fosfolipasa
A2, la cual requiere la presencia de calcio como
coenzima (21). El EDTA. como agente antiinflamatorio ha demostrado su acción en formas agudas
de pancreatitis (22,23), queratitis cáustica (24) y
uveítis autoinmune experimental (25).
Fig. 1: Cuerpo ciliar de rata. Puede observarse infiltración de gran cantidad de polimorfonucleares. Hematoxilina-esina x82,5.
Fig. 2: Destrucción de fotoreceptores frente a un infiltrado celular inflamatorio de polimorfonucleares y linfocitos.
Hematoxilina-eosina x82,5.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
5
RUIZ JM, et al.
Fig. 3: Coroidess de rata con engrosamiento, vasodilatación e infiltración por células inflamatorias. Hematoxilina-eosina x 82,5.
Fig. 4: Cuerpo ciliar de rata con EDTA. A diferencia de
la figura 1 se ve una mínima cantidad de polimorfonuclares infiltrándolo. Hematoxilina-eosina x82,5.
Nuestro estudio demuestra cómo la administración de indometacina vía IP 2 horas antes y 5
horas después de la inyección de la ET., a la dosis
de 10 mglkg, es capaz de lograr una supresión de
la UIE. (supresión implica el intento de control a la
vez que la inducción-26).
La indometacina posee la capacidad de inhibición de la ciclooxigenasa, lo cual bloquea la síntesis de prostaglandinas, pero si la dosis empleada
es lo suficientemente alta, puede inhibir otros
como también la lipooxigenasa (19). Si la dosis
empleada no es suficiente la inhibición de la ciclooxigenasa, potencia la lipooxigenasa (19,27,28).
En nuestro caso la dosis empleada en el grupo
D demuestra cómo es capaz de controlar la inflamación desde un punto de vista clínico (tabla I), es
capaz de bloquear la rotura de la barrera hematoacuosa (tabla ll) y desde un punto de vista histológico también disminuye la enfermedad (tabla lll),
sin que exista un aumento de polimorfonucleares
en el globo ocular, lo cual sería indicativo de un
aumento de la lipooxigenasa con aumento de leucotrienos de gran poder quimiotáctico. En este
grupo existe una mínima infiltración por células
inflamatorias (p< 0,01, tabla lll).
El grupo B, que sólo se trató con una inyección
de indometacina 2 horas antes a la misma concentración, logra una disminución de la clínica y
de las proteínas (tabla I y ll), como ocurre con la
histología (tabla lll), pero en ninguno de los 3
casos la diferencia es significativa. El estudio histopatológico de este grupo, tampoco demuestra la
existencia de un aumento de la quimiotaxis. Nuestros resultados coinciden con los de otros autores
que demuestran también la capacidad de la indometacina para controlar la UIE. (3,5) indicándonos
que a la dosis utilizada en el grupo D se inhiben
ambas vías del metabolismo del ácido araquidónico.
Los resultados obtenidos con el EDTA., en el
grupo C demuestran la incapacidad para suprimir
la UIE. Sin embargo en el grupo E, los resultados
son más difíciles de analizar; mientras que desde
el punto de vista clínico y de graduación histológica (tabla I y lll) sí se consigue el efecto deseado
logrando una diferencia con significación estadística respecto al grupo control (p<0,05), en el caso
de la concentración de proteínas en humor acuoso
(tabla ll), existe una mínima disminución sin significación. La interpretación de este resultado es
compleja ya que el efecto quelante del calcio por
el EDTA. podría actuar sobre la situación de contractilidad de la pared vascular, y por tanto modificar la permeabilidad de la misma.
6
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7
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 15-22
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LOS MELANOMAS DE
LA UVEA: PRONÓSTICO VITAL Y CONTROL LOCAL*
CONSERVATIVE TREATMENT OF CHOROIDAL
MELANOMAS: SURVIVAL RATES AND LOCAL CONTROL
BERCHER L1, ZOGRAFOS L1, MD, EGGER E2, CHAMOT L1, MD, AUER C1, GAILLOUD CI1, MD
RESUMEN
SUMMARY
Se analizan los resultados de 1.209 casos de
melanomas intraoculares tratados conservadoramente en la Clínica Jules Gonin de Lausana y en
el Instituto Paul Scherrer de Villigen (138 tratados
con placas de cobalto, 64 con placas de rutenio y
1.007 con haces de protones acelerados).
No se constató ningún fallecimiento en los pacientes tratados con rutenio. Cinco años después, la
supervivencia, analizada según los gráficos de
Kaplan-Meier, es equivalente entre el tratamiento
con placas de cobalto (89,5%) y con protones
acelerados (87,6%).
Los parámetros más significativos en cuanto a la
supervivencia, evaluados con el modelo de Cox,
son: el diámetro máximo y la altura del tumor, la
edad y el sexo de los pacientes.
El porcentaje más bajo de recidivas locales se
consigue con protones acelerados, aunque esta
observación, más reciente que para las placas de
cobalto a de rutenio, debe aún confirmarse.
The results of 1.209 cases of intraocular melanomas conservatively treated at the Jules Gonin Clinique in Lausanne and the Institute Paul Scherrer
in Villigen are analyzed (138 treated with cobalt
applicators,64 with ruthenium applicators and
1.007 with an accelerated proton beam).
No death in relation with the ocular tumor has been
registered among the patients treated with ruthenium applicator. The 5 year survival rates, estimated using the Kaplan-Meier curves, are quite identical for patients treated with cobalt applicators
(89,5%) or an accelerated proton beam (87,6%).
Cox's proportional hazards model was used to
evaluate the most significant parameters for survival: height of the tumor, age and sex of patients
are statistically significant for both groups. Local
recurrences are less numerous after proton beam
irradiation. Nevertheless, the follow-up is not as
long as after treatment with cobalt or ruthenium
applicators.
Palabras clave: Melanoma uveal, tratamiento conservador, supervivencia, control local.
Key words: Uveal melanoma, conservative treatment, survival rates, local recurrence.
INTRODUCCION
pacientes enucleados y de pacientes tratados
conservadoramente (2-8). Por estas dos razones,
el interés clínico se centró en el tratamiento conservador de los melanomas, la radioterapia y la
excisión quirúrgica del tumor.
La radioterapia de tumores intraoculares se
introdujo a principios de siglo, pero su desarrollo
se consiguió solamente a partir de 1948, fecha en
la que Stallard colocó placas de cobalto (9,10),
primera fuente de rayos gamma que repartían
Durante muchos años la enucleación fue el único tratamiento de los melanomas de la uvea. Sin
embargo, en 1978 Zimmermann emitió algunas
dudas respecto a la prevención de metástasis por
medio de la enucleación (1). Por otra parte, algunos estudios comparativos no randomizados,
demostraron la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre la supervivencia de
* Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992.
1 Hôpital Jules Gonin. Lausanne. Suisse.
2 Institut Paul Scherrer. Villigen. Suisee.
BERCHER L, et al.
homogéneamente las dosis de irradiación. En
1964, Lommatsch creó, basándose en el mismo
modelo, placas de rutenio que emitían la radiación
beta de alta energía (11).
En el año 1975, Gragoudas y cols. introdujeron
en Boston el tratamiento de los melanomas de la
uvea por medio de un haz de protones acelerados
(12) . Seguidamente, esta técnica fue adoptada
por Char en San Francisco (13), que utilizó núcleos de helio, por Brovkina en Moscú (14) y sucesivamente, por diferentes centros europeos.
La Clínica Jules Gonin de Lausana utilizó por
primera vez las placas de cobalto en 1969 (15) y
las placas de rutenio en 1982. Desde 1984 se
comenzó el tratamiento con haces de protones
acelerados, con la colaboración del Instituto Paul
Scherrer en Villigen.
Nuestro estudio analiza el pronóstico vital de los
pacientes tratados con radioterapia de contacto y
con radioterapia por haces de protones, así como
el control local del tumor intraocular.
protones acelerados para su primer tratamiento
(tabla I).
La dosis aplicada para los tumores tratados con
placas radioactivas es, como mínimo, de 90 Gray
en la cima y de 350 Gray en la base. No obstante,
la dosis generada por un haz de protones es uniforme, de 60 Gray .
En general, los pacientes fueron observados en
la Clínica de Lausana. En algunos casos, sin
embargo, las informaciones sobre su estado
general y ocular fueron transmitidas por su médico.
La supervivencia de los pacientes se valoró
para cada uno de los tres grupos según los gráficos de Kaplan-Meier (16) . Los diversos parámetros que influenciaron de forma estadísticamente
significativa la supervivencia, se analizaron conforme a un estudio multifactorial según el modelo
de Cox (17) .
RESULTADOS
MATERIAL Y MÉTODO
Se trataron 143 casos de melanoma de la coroides con placas de cobalto: 130 desde 1969 hasta
1984 y 13 a partir de 1984. Se aplicaron los
siguientes criterios de selección: un solo ojo, posibilidad de conservar una agudeza visual razonable después del tratamiento y rechazo de la enucleación.
Las características tumorales y la edad de los
pacientes se describen en la tabla I.
Desde 1982 hasta 1984, utilizamos placas de
rutenio para el tratamiento conservador de los
tumores cuya base poseía un diámetro máximo
superior a la espesor.
A partir de 1984, fecha en la que empezamos el
tratamiento con haces de protones, se utilizaron
placas de rutenio en los casos de melanomas
cuya altura era c 5 mm. y cuya distancia hasta el
nervio óptico ≥ 3,3 mm.
En resumidas cuentas, se trataron 78 casos
(tabla I).
Desde febrero de 1984, la mayoría de los
pacientes atribuidos al tratamiento conservador
de un melanoma uveal beneficiaron de un haz de
protones acelerados, salvo los pacientes cuyo
tumor ocupaba más del 50% del volumen ocular,
o infiltraba el nervio óptico o iba acompañado de
un glaucoma neovascular. Hasta ahora,1.100
casos de melanomas recibieron una irradiación de
2
1. Supervivencia
De los 1.321 pacientes tratados, 1.209 fueron
observados con regularidad (tabla ll). El «followup» varía de 1 a 252 meses (media: 86 meses)
para el grupo 1 (cobalto), de 3 a 96 meses (media:
28 meses) para el grupo 2 (rutenio) y de 2 a 84
meses (media: 27,8 meses) para el grupo 3 (protones).
Entre los pacientes tratados con placas de rutenio, ninguno falleció por una causa relacionada
con el tumor intraocular. Sin embargo, en el grupo
1 (cobalto), 15 pacientes (10,8%), sucumbieron a
las metástasis, así como 62 (6,1%) en el grupo 3 (
protones).
Según los gráficos de Kaplan-Meier (gráf. 1 y 2)
la supervivencia al cabo de 5 años es de 89,5% en
el grupo 1 (cobalto) y de 87,6% en el grupo 3 (protones). Si consideramos los gráficos de los fallecimientos (gráf.3 y 4), la cima más alta de mortalidad en el grupo 1 se sitúa entre 12 y 24 meses
(3,95%) y entre 36 y 48 meses en el grupo 3
(4,21%).
Los factores de riesgo de un fallecimiento por
metástasis son analizados en un estudio multifactorial según el modelo de Cox (tabla lll). Para los
dos grupos son significativos tanto el diámetro
máximo del tumor, como la edad de los pacientes.
La altura es un parámetro significativo en el grupo
protones y el sexo en el grupo cobalto.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Tratamiento conservador de los melanomas de la uvea: pronóstico vital y control local
2. Recidivas
Algunas recidivas locales se desarrollaron en
los tres grupos: 14 (10,1%) de los 138 pacientes
tratados con placas de cobalto,4 (5,1 %) de los 78
tratados con placas de rutenio y 36 (3,5%) de los
1.007 irradiados con protones.
En nuestro colectivo, la probabilidad más alta de
recidiva se sitúa entre 132 y 144 meses en el grupo 1 (7%), entre 60 y 72 meses en el grupo 2
(11,7%) y también entre 60 y 72 meses en el grupo 3 (3,6%).
Es interesante señalar que de entre los casos
tratados con placas de rutenio,3 de las 4 recidivas
procedían de tumores del cuerpo ciliar.
más grande que los otros dos grupos. Efectivamente, la capacidad de un haz de protones para
destruir tumores grandes y muy grandes ha favorecido la ampliación de las indicaciones del tratamiento conservador.
Además, las técnicas de búsqueda de metástasis hepáticas se ha modificado desde 1984. Hasta
esta fecha, se procedía a una cintigrafía hepática,
mientras que desde 1984 se efectúa una tomografía computerizada abdominal o una ultrasonografía. Estas dos técnicas poseen un poder de resolu-
DISCUSIÓN
1. Supervivencia
El colectivo estudiado no es homogéneo: los
tumores tratados con protones ocupan un volumen
Graf. 1: Gráfico de superviviencia de Kaplan-Meier de
pacientes tratados con placas de cobalto.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
3
BERCHER L, et al.
Graf. 4: Riesgo de fallecimiento tras tratamiento conservador de melanoma uveal con haz de protones.
Graf. 2: Gráfico de superviviencia de Kaplan-Meier de
pacientes tratados con haz de protones.
ción más elevado, permitiendo el diagnóstico de
metástasis no detectadas por la cintigrafía.
Aunque el riesgo de fallecimiento por metástasis
al cabo de 5 años sea idéntico con placas de
cobalto o con protones, hay que señalar que el
riesgo más alto se sitúa a lo largo del segundo
año, para los pacientes tratados con placas radioactivas, y a lo largo del cuarto año para los otros.
Nos explicamos esta diferencia de la manera
siguiente: algunos pacientes tratados con placas
de cobalto presentan, antes de comenzar el tratamiento, lesiones hepáticas que no han sido diagnosticadas por la cintigrafía. Esta hipótesis corrobora la tasa de mortalidad publicada por algunos
autores, particularmente después de una enucleación (1,18-20).
La supervivencia de nuestro colectivo tras tratamiento conservador es equivalente a la que se
describe en la literatura (21-23).
El porcentaje de mortalidad de nuestros pacientes tratados con protones es similar al de los
pacientes de Gragoudas (24) y de Char (13).
En los dos grupos (cobalto y protones), el diámetro máximo del tumor y la edad del paciente son
Graf. 3: Riesgo de fallecimiento tras tratamiento conservador de melanoma uveal con placas de cobalto.
Fig. 1: Plan de terapia para una irradiación con haz de
protones.
4
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Tratamiento conservador de los melanomas de la uvea: pronóstico vital y control local
dos parámetros estadísticamente significativos. La
altura es significativa en el grupo de los protones y
el sexo en el grupo cobalto.
La ausencia de fallecimientos por metástasis en
el grupo tratado por placas de rutenio se entiende
por causa del número restringido de pacientes y
por las dimensiones tumorales mucho más reducidas que en los otros dos grupos.
2. Recidivas
Las recidivas que acaecen después de un tratamiento con placas de cobalto se deben, sea a una
dosis insuficiente de irradiación (15) ya que durante algún tiempo, la dosis mínima necesaria para
destruir el tumor no se conocía, sea a una placa
mal centrada, sea a una infiltración microscópica
de células tumorales, causa que se encuentra tanto en las recidivas subsiguientes a la aplicación de
rutenio como de protones.
De las 4 recidivas constatadas después del tratamiento de rutenio, 3 eran melanomas del cuerpo
ciliar, tumores cuyos límites son particularmente
imprecisos. Las placas de rutenio emiten una irradiación lateral muy débil, al revés de las placas de
cobalto.
En este caso, la única porción tumoral suficientemente irradiada es la región centrada bajo la placa.
Este razonamiento parece igualmente válido
para la irradiación con protones. Efectivamente,
esta técnica emite una irradiación lateral muy débil
más allá de la zona que recibe la isodosis de
100%. Por esta razón, se decidió ampliar el campo
de irradiación cuando se trataba de tumores del
cuerpo ciliar (fig. 1).
CONCLUSIÓN
Debido a la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre la mortalidad de pacientes tratados con enucleación o con tratamiento
conservador, éste se ha convertido en el tratamiento predilecto de los melanomas de la uvea.
Actualmente, utilizamos placas de rutenio para
los tumores ubicados, como mínimo, a 3 mm. de
distancia del nervio óptico y cuya espesor sea,
como máximo, de 5 mm. En los otros casos, si los
tumores corresponden a los criterios descritos
anteriormente, procedemos a una irradiación con
protones aceierados.
Según nuestras estadísticas, con ia irradiación
de protones se consigue ei porcentaje más bajo ce
recidivas Sin embargo, esta conciusión se ha de
comprender con prudencia, ya que nuestra experiencia con los protones aceierados es más reciente que con ias piacas de cobaito y naturaimente,
aún pueden producirse recidivas tardías.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 23-28
DESPRENDIMIENTOS DE RETINA CON DESGARROS
GIGANTES (90º O MÁS) Y/O DESGARROS MÚLTIPLES
EXTENDIDOS EN MÁS DE 90º*1
RETINAL DETECHMENT WITH GIANT TEARS (90º OR MORE)
AND/OR MULTIPLE TEARS EXTENDED OVER 90º. TREATMENT
WITHOUT OCULAR DEFORMATION
GÓMEZ A2, DE LA ROZA B3, IZAGUIRRE J4, VIDAL A5
RESUMEN
SUMMARY
En este trabajo sobre 31 ojos se aborda el tratamiento de los desprendimientos de retina con desgarros gigantes (90° o más) y/o con desgarros
múltiples extendidos más de 90° mediante vitrectomía, inyección de gas y crioterapia. Se destacan
las ventajas que supone, por una parte, realizar la
crioterapia con la retina reaplicada y por otra,
prescindir de la colocación de implantes esclerales. La utilización de crioterapia con la retina reaplicada disminuye mucho las complicaciones derivadas de la misma ya que se aplica de forma muy
controlada en tiempo y superficie evitando su
sobredosificación. La reaplicación de la retina se
consigue con la inyección de perfluoropropano
(C3 F8) y se insiste en la necesidad de calcular el
volumen de gas necesario en cada caso para bloquear los desgarros, teniendo en cuenta las diferentes superficies retinianas que ocupan y las
diferencias de volumen que existen en la cavidad
vítrea entre unos y otros. A su vez, la no utilización
de implantes esclerales permite obtener la reaplicación de la retina sin ocasionar una deformación
anatómica del ojo, lo que, en nuestra experiencia,
condiciona un mejor resultado funcional.
Por otra parte, la realización sistemática de una
vitrectomía se justifica ante las grandes alteraciones vítreas que están presentes en la mayoría de
estos desprendimientos, lo que motiva la existencia de fuertes tracciones en todos ellos.
This report is based on 31 cases of retinal detachment with giant tears (90° or more) and/or with multiple tears over 90 ° treated by vitrectomy, gas
injection and cryotherapy.
We point out the advantages of performing cryotherapy on a reattached retina and of doing without
scleral implants. The application of cryotherapy to
a reattached retina diminishes the complications
inherent cryotherapy itself because it is more controlled in terms of time and surface, thereby avoiding overdoses.
Retinal reattachment is achieved by a perfluoropropane (C3 F8) gas injection. We emphasize the
importance of calculating the exact volume of gas
needed in each case to tamponade the tears by
taking into account the different retinal surfaces
occupied by the tears and the volumetric differences of the vitreous cavity from one eye to another.
At the same time, doing without scleral implants
allows us to obtain retinal reattachment without
anatomical deformities of the eye, which, in our
experience, improves functional results. Systematic use of vitrectomy is justified by the enormous
vitreous alterations accompanying most of retinal
detachments, these alterations being the cause of
strong traction in all such cases.
Key words: Vitrectomy, volume, gas, therapeutic
position, cryotherapy.
Palabras clave: Vitrectomía, volumen, gas, posición terapéutica, crioterapia.
* Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992.
1 Hospital Universitario. Marqués de Valdecilla.
2 Doctor en Medicina. Prof. Asociado.
3 Licenciado en Medicina.
4 Licenciado en Medicina. Oftalmólogo.
5 Doctor en Medicina. Jefe de Servicio.
Correspondencia:
A. Blanco da Casa
Urb. Soto Blanco, 2.º. M. Barrio Cabrero
39110 SOTO DE LA MARINA (Cantabria)
GÓMEZ A, et al.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de los desprendimientos de retina
(D.R.) con desgarros o diálisis no inferiores a 90°
y/o con desgarros múltiples distribuidos por varios
cuadrantes siempre ha sido comprometido, no
sólo por las dificultades técnicas que pueden
plantear, sino por su elevado índice de fracasos y
complicaciones, especialmente el desarrollo de
P.V.R. (1).
Esto condujo al desarrollo de múltiples técnicas
quirúrgicas, siendo común a casi todas el uso de
implantes esclerales de mayor o menor extensión
(2,3), asociado en algunos casos a inyecciones de
gas (4-6) o aceite de silicona (7) en la cavidad
vítrea. La vitrectomía también es una práctica
generalizada (8) aunque algunos autores prescinden de ella (9). En otros casos, se intenta la fijación de la retina mediante «tacks» retinianos, suturas transesclerales y diatermia penetrante (10-12).
En los últimos anos también se han utilizado, s610
intraoperatoriamente dada su gran toxicidad, los
líquidos perfluorocarbonados (13). El frío, la diatermia y la fotocoagulación se han utilizado de forma aislada o asociados entre sí como métodos
retinopéxicos.
Nosotros tratamos de obtener la reaplicación de
la retina en desprendimientos con las características mencionadas asociando vitrectomía, inyección de gas expansivo (C3 F8) y crioterapia sin el
uso de implantes esclerales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos seleccionado 31 casos de D.R. con dos
características: la presencia de una solución de
continuidad de 90° o más ylo desgarros múltiples
en una superficie no inferior a dos cuadrantes. En
diez casos existía una P.V.R. grado B, en cuatro C1, en dos C-2 y en uno C-3 (tabla I).
La técnica que utilizamos es la siguiente:
1. Vitrectomía vía pars-plana, meticulosa y lo
más extensa posible.
2. Inyección de gas puro (C3 F8) previo cálculo
del volumen necesario para bloquear los desgarros (14).
Como máximo a las 72 horas, una vez que el
gas alcanza su mayor expansión (15), obtendremos la reaplicación de la retina gracias al bloqueo
de los desgarros conseguido mediante la postura
terapéutica (P.T.) mantenida por el paciente. Esto
nos permite:
2
3. Aplicación muy controlada, en tiempo y
extensión, de crioterapia en los bordes de los desgarros.
La P.T. se mantiene hasta la aparición de las
cicatrices de retinopexia.
RESULTADOS
Obutivmos la reaplicación anatómica en 28 ojos
y en tres casos fue necesaria más de una intervención quirúrgica. No se consiguió la reaplicación de la retina en tres casos.
Uno de los casos con P.V.R. previa a la cirugía
(grado C-2) no fue reintervenido ante la negativa
del paciente. En otro, (diabético) la evolución
post-operatoria se complicó con la aparición de
una hemorragia en vítreo acompañada de rubeosis de iris e hipertensión secundaria lo que desaconsejó la reintervención. En el tercer caso, con
desarrollo de una P.V.R. grado C-3 tampoco se
consiguió la reaplicaci6n de la retina a pesar de
que fue reintervenido.
Las agudezas visuales oscilaron entre 0,025 y 1
con una media de 0,35 y el período de seguimiento
entre uno y dos años con una media de 18 meses.
DISCUSIÓN
Los resultados desalentadores que habíamos
obtenido en D.R. con las caracterítsicas mencionadas, eran motivados en gran parte por el desarrollo de P.V.R. en la evolución postoperatoria.
La dispersión de células del epitelio pigmentario y la metaplasia consiguiente, son el punto de
partida para el desarrollo de una P.V.R. en ojos
con D.R. (16,17), pero aparte de la dispersión
espontánea de estas células, existe un claro incremento de la misma en ojos que han sido sometidos a procedimientos retinopéxicos extensos en
asociación con implantes esclerales grandes (18).
Estos dos factores están presentes en la mayoría
de las técnicas conocidas, teniendo en cuenta las
grandes áreas retinianas que presentan soluciones de continuidad en este tipo de D.R.
Por otra parte, también debemos de considerar
el papel que juega el vítreo en estos casos. Es un
heco admitido que el factor primordial para que se
produzca un desgarro, con el consiguiente D.R.,
es la existencia de una tracción vítreo- retiniana
que supere en intensidad a los mecanismos que
contribuyen a mantener a la retina neural en con-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Desprendimientos de retina con desgarros gigantes (90º o más) y/o desgarros múltiples extendidos en más de 90º
tacto con el epitelio pigmentario (19,20). A su vez,
estas tracciones excesivas están motivadas por la
aparición de degeneraciones vítreas de mayor o
menor intensidad (21).
Teniendo en cuenta estos hechos, y, si bien en
el caso de un D.R. con una o varias soluciones de
continuidad, de poca extensión y con poca tracción, podemos obtener la reaplicación anatómica
de la retina sin necesidad de realizar una vitrectomía (22,23), pensamos que las grandes degeneraciones vítreas asociadas a las fuertes tracciones
que suelen estar presentes en los D.R. con soluciones de continuidad extensas, justifican la realización sistemática de la misma. Esta debe ser
extensa y meticulosa, con el fin de eliminar todas
las tracciones y las células del epitelio pigmentario
que hayan podido pasar a la cavidad vítrea.
A continuación, inyectamos en la cavidad vítrea
una cantidad variable de C3 F8 puro. Este volumen
de gas dependerá siempre del volumen final necesario para bloquear los desgarros en función de su
extensión (14). Para que se produzca el bloqueo
de los desgarros es imprescindible, además del
volumen de gas adecuado una P.T. correcta por
parte del paciente. Las P.T. básicas son decúbito
prono, decúbito lateral derecho e izquierdo y la
sedestación (14).
Una vez que hemos conseguido la reaplicación
de la retina podemos utilizar la crioterapia como
método retinopéxico. La presencia de una retina
reaplicada nos permite aplicaciones muy controladas de frío en los bordes de las soluciones de con-
tinuidad minimizando la extensión y duración de
las mismas.
Como al realizar la vitrectomía ya hemos suprimido el factor traccional, pensamos que se puede
prescindir de la colocación de implantes de silicona para provocar indentaciones esclerales. Así,
por una parte, eliminamos la posibilidad de complicaciones derivadas de su uso (24) y por otra no
provocamos deformaciones anatómicas del ojo
(25). Algunos autores (26), aunque prescinden del
uso de implantes esclerales, aplican la crioterapia
antes de obtener la reaplicación anatómica de la
retina y asocian una fototerapia preoperatoria de la
retina sana y postoperatoria de la retina previamente desprendida. Respecto a la crioterapia previa, creemos que se produce una dispersión
mayor de células del epitelio pigmentario hasta
que se alcanza el volumen final del gas empleado
(C3 F8) y se logra la reaplicación anatómica de la
retina. En cuanto a la fototerapia, no consideramos
necesario «lesionar» la retina no desprendida ni
tampoco «reforzar» una buena retinopexia conseguida mediante la crioterapia.
En lo que respecta a nuestra serie, solamente un
caso de los 31 seleccionados y ninguno de los
curados desarrolló una P.V.R. post-operatoria de
grado C o D hasta el momento presente y creemos
que esto depende de la reaplicación previa a la
retina ya que minimiza la utilización de frío y dificulta mecánicamente la dispersión de células del
epitelio pigmentario.
El hecho de realizar la vitrectomía lo más exten-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
3
GÓMEZ A, et al.
sa y meticulosa posible nos permite eliminar las
fibras de colágeno y consiguientemente las tracciones existentes además de impedir que los fibrocitos, que se hayan podido diferenciar, provoquen
tracciones por el mecanismo de «hand over hand»
(16). Dado que las células del epitelio pigmentario
son capaces de desdiferenciarse en fibrocitos,
(actividad habitual durante la morfogénesis), después de su paso al interior de la cavidad vítrea,
podemos pensar que el material extracelular que
constituye el cuerpo vítreo juega un papel predominante en estos cambios. Por eso, la eliminación
del ácido hailurónico puede dificultar enormemente la desdiferenciación en fibrocitos de las células
del epitelio pigmentario (27,28).
El C3 F8 supone, en nuestra opinión, una ayuda
mucho mayor que el SF6 en este tipo de D.R. gracias a su reabsorción, mucho más lenta, lo que
implica un tiempo terapéutico mucho más largo.
Sin embargo, debemos recordar que el uso de un
gas intraocular no está exento de complicaciones.
Entre ellas la más grave es la hipertensión secundaria a un volumen excesivo con colapso de la
arteria central de la retina. Por esto es imprescindible calcular el volumen de gas necesario en
cada caso, teniendo en cuenta que existen grandes variaciones volumétricas de la cavidad vítrea
entre unos ojos y otros (14,29). En la serie de este
trabajo los volúmenes de la cavidad vítrea oscilaron entre 5 c.c. y 11,5 c.c. y el volumen inicial de
gas inyectado entre 0,6 c.c. y 2 c.c. La catarata
que apareció en alguno de los casos, por contacto prolongado de la lente con el gas, regresó con
la reabsorción del mismo.
El mayor inconveniente de esta técnica podía
estar representado por la eliminación sistemática
del vítreo, pero, si bien es conocido el importante
papel que éste representa durante el desarrollo
embrionario del ojo (3), así como las fatales consecuencias que pueden derivar de su pérdida en personas jóvenes, con evolución del ojo a la ptisis bulbi, no es menos innegable la progresiva degeneración que sufre con la edad (31). Estas degeneraciones, en algunos casos tan grandes que conllevan la aparición de D.R. como los descritos, justifican su eliminación, ya que su ausencia posee más
ventajas que su presencia en la cavidad vítrea.
retinopexias excesivas y los implantes esclerales
extensos. De esta forma conseguimos una disminución en el desarrollo de P.V.R. y obtenemos la reaplicación de la retina sin ocasionar una deformación
anatómica del ojo, lo cual, conlleva, en nuestra
experiencia, mejores resultados funcionales.
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CONCLUSIONES
17.
Con la técnica descrita, tratamos de eliminar los
grandes traumatismos quirúrgicos como son las
18.
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5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 29-34
ANÁLISIS FOTOQUERATOSCÓPICO COMPUTARIZADO
FRENTE A QUERATOMETRÍA AUTOMATIZADA EN LAS
QUERATOPLASTIAS*1
COMPUTERIZED PHOTOKERATOSCOPIC ANALYSIS VERSUS
AUTOMATIZED KERATOMETRY IN THE KERATOPLASTIES
PALOMARES JM, ALIÓ JL
RESUMEN
SUMMARY
Se estudia el astigmatismo postquirúrgico presente en un total de 15 queratoplastias penetrantes,
realizadas con la misma técnica quirúrgica combinando sutura radial continua con puntos discontinuos.
Para el estudio y control del astigmatismo postquirúrgico se utilizan dos métodos distintos, la queratometría automatizada en 7 casos y la fotoqueratoscopia computarizada en los restantes 8,
actuándose sobre estas suturas según la información que los citados medios de exploración nos
suministran.
Según los resultados del presente estudio, no se
encuentra una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la potencia astigmática residual
postoperatoria entre ambos grupos, aunque sí se
evidencia una uniformidad en la configuración
astigmática del grupo de queratoplastias controladas por fotoqueratoscopio, lo que redunda en una
mayor calidad del dioptrio corneal.
15 eyes (15 patients) on which penetrating keratoplasty had been performed were analyzed to evaluate the role of computer-assisted corneal topography in 8 eyes opposite to 7 cases of automatized keratometric data for post-operative astigmatism control, in selective suture removal to reduce
astigmatism.
In our results we find a similar astigmatic error
power in both groups, but a better corneal superficial configuration and a regular astigmatic distribution in the eyes group who had been controlled
by computerassisted corneal topography.
Key words: Keratoplasty, astigmatism, photokeratoscopy, keratometry.
Palabras clave: Queratoplastia, astigmatismo,
fotoqueratoscopio, queratometría.
INTRODUCCIÓN
El astigmatismo corneal tras la realización de
una queratoplastia resulta en ocasiones un problema tal, que puede comprometer el resultado
funcional de la misma.
Un excesivo astigmatismo conlleva una deficiente agudeza visual final y además favorecer la
presencia de anormalidades lagrimales precorne-
ales, así como la presencia de síntomas de astenopía visual incrementados (1), dificultando a la
vez la eventual adaptación de una lente de contacto en estos ojos.
Los factores relacionados con la mayor o menor
presencia de un astigmatismo postoperatorio tras
una queratoplastia penetrante, se centran en la
interfase donantereceptor, en el tallado del lecho
corneal y en el emplazamiento y tensión de las
* Recibido 10/9/92.
1 Universidad de Alicante y Centro Oftalmológico San Carlos. Unidad de Segmento Anterior.
PALOMARES JM, et al.
suturas (2). Hasta el momento, se ha recurrido al
control queratométrico corneal para estudiar la
evolución del astigmatismo postquirúrgico, limitándose por lo general a actuar sobre aquellas
suturas emplazadas en el meridiano más refringente (3-4), obteniéndose astigmatismos irregulares que contribuyen en ocasiones, a una deficiente resolución visual.
Además, la determinación astigmática mediante la queratometría, sólo se realiza sobre los 3 mm.
que circundan el ápex corneal, con lo que se desprecian por completo los distintos componentes
astigmáticos de la media periferia corneal, motivo
frecuente de aberraciones refractivas.
Con la aparición de la fotoqueratoscopia (5,6) y
la posibilidad de realizar un análisis computarizado de la configuración corneal a medida que
transcurren los fenómenos de cicatrización, se
abre una nueva vía de control postoperatorio que
permite ir modelando selectivamente la nueva
superficie corneal.
La eficacia del control fotoqueratoscópico tras
la queratoplastia en el manejo y reducción del
astigmatismo ha sido bien demostrado por otros
autores (1,2,7,8), quienes a través de este método
exploratorio, identifican el punto más tenso así
como la intensidad compresiva del mismo.
El propósito de este estudio es evaluar el papel
de la fotoqueratoscopia computarizada frente al
queratómetro automatizado en el control y manejo
del astigmatismo postoperatcrio tras la realización
de una queratoplastia penetrante.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización del presente estudio sehan
revisado un total de 15 queratoplastias penetrantes intervenidas de manera consecutiva con la
misma técnica, protocolo quirúrgico, y el mismo
cirujano.
Toda la cirugía se realizó con anestesia local y
sedación del paciente, utilizándose puntos de
seda 4/0 para la inmovilización de los rectos superior e inferior durante la intervención.
Las córneas implantadas venían incluidas en
MK (McCarey-Kaufman) procediéndose al tallado de las mismas mediante «punch» de queratoplastias por la cara endotelial y eligiéndose en
todos los casos el tallar un botón corneal de un
diámetro 0,5 mm. mayor al del lecho corneal a
implantar.
El tallado de la córnea receptora se inició con
2
trépano y se completó con tijeras de doble curva
de Castroviejo.
La sutura corneal se realizó con 8 puntos interrumpidos y radiales seguida de sutura continua
radial empleando en todos los casos Nylon monofilamento de 10/0.
Durante la sutura se recurrió al empleo de material viscoso (HPMC 2%) para el mantenimiento de
la cámara anterior.
La revisión postoperatoria se realizó en todos
los casos mediante identificación biomicroscópica, realizándose controles queratométricos automatizados en el grupo control y estudio fotoqueratoscópico computarizado en el grupo problema
(Eye Sys).
El seguimiento queratométrico se realizó con el
refractómetro-queratómetro automático Nidek AR2000.
Para el control queratoscópico su utilizó el fotoqueratoscopio computarizado Eye Sys.
El fotoqueratoscopio computarizado Eye Sys
está constituido por un sistema que incluye:
— Un queratoscopio que proyecta un anillo de
Plácido hacia la superficie anterior de la córnea.
— Un vídeo-monitor que permite visualizar la
imagen captada a través del queratoscopio.
— Un ordenador que captura la imagen y la
digitaliza interpretando dicha queratografía por
medio de análisis algorítmico, con lo que se obtiene además un mapa topográfico corneal en una
escala de 14 colores distintos.
El total de la muestra se dividió en dos grupos
distintos con el fin de realizar un estudio evolutivo
comparado entre ambos.
El primer grupo o grupo control estaba constituido por un total de 7 queratoplastias correspondientes a otros tantos pacientes, que fueron controlados realizando determinaciones queratométricas automatizadas cada mes, durante el postoperatorio, hasta ser dados de alta clínica aproximadamente al ario de la intervención, y actuando
selectivamente sobre aquellas suturas discontínuas que en principio se demostraban como más
tensas o tirantes.
Al segundo grupo o grupo problema, constituido por 8 queratoplastias de otros tantos pacientes
se le realizó un control fotoqueratoscópico computarizado analizando las áreas de mayor tensión
corneal empleando para ello el estudio de los
mapas de topografía corneal y el análisis logarítmico del dioptrio ocular presente en cada porción
de la córnea trasplantada, actuando selectivamente tanto sobre los puntos discontínuos retirán-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Análisis fotoqueratoscópico computarizado frente a queratometría automatizada en las queratoplastias
Graf. 1.
Graf. 3.
dolos, como en la sutura continua destensándola
en algunos tramos (9), con el fin de conseguir un
mapa queratoscópico lo más uniforme posible.
Una vez indentificados el o los puntos de máxima tracción, los criterios para la actuación sobre la
sutura fueron (2,10):
• Cuando la colaboración del paciente lo permitía.
• Cuando existían más de 3 Diop. astigmáticas
queratométricas o queratoscópicas.
• Cuando existía una gran irregularidad en la
configuración queratoscópica de la córnea, que
condicionara un astigmatismo irregular.
• Cuando la actuación sobre la sutura no entrañara un riesgo para la normal cicatrización corneal.
Para la actuación sobre los puntos de sutura se
procedió a la anestesia tópica previa instilación de
un colirio de Clorhidrato de tetracaína y clorhidrato
de oxibuprocaína, utilizando cuchillete desechable
o aguja hipodérmica de 22 G para la retirada de la
sutura y pinzas rectas de McPherson para destensar la sutura continua. En ningún caso se recurrió
a actuar sobre más de dos puntos discontínuos a
la vez y nunca antes de la 3.ª semana del postoperatorio, ni sobre la sutura continua antes del tercer mes de la intervención.
Para el estudio del astigmatismo postquirúrgico
en estos casos se recurrió a analizar los siguientes
parámetros:
• Variación de la potencia del Ast. post quirúrgico en las revisiones efectuadas.
• Variación del eje astigmático en las distintas
revisiones.
• Astigmatismo residual final en cada uno de los
grupos.
Los datos recogidos en el presente estudio fueron analizados por el programa MlCROSTAT
empleando test paramétricos.
RESULTADOS
Graf. 2.
En el presente estudio se analizó el resultado
astigmático obtenido tras la realización de un total
de 15 queratoplastias penetrantes correspondientes a otros tantos pacientes y siguiendo un control
exclusivamente queratométrico en el grupo control
(7 ojos) o fotoqueratoscópico en el grupo problema (8).
La edad media de los pacientes intervenidos fue
de 59,8 años con un rango entre 77 y 30 años. La
edad media en el grupo control fue de 65,2 años
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
3
PALOMARES JM, et al.
con un rango entre 77 y 37 años y en el grupo problema de 56,3 con un rango entre 73 y 30 años.
El diagnóstico preoperatorio que motivó la queratoplastia en estos casos, fue el siguiente:
• Edema corneal afáquico: 5 casos.
• Edema corneal pseudofáquico: 3 casos.
• Queratocono: 2 casos.
• Ulceración corneal por herpes: 3 casos.
• Causticación corneal: 2 casos.
Analizando mensualmente el cambio astigmático mensual producido en ambos grupos durante
el postoperatorio, vemos cómo partiendo de un
astigmatismo medio en el primer mes de + 4,45 ±
1,44 Diopt. se produce al final de los 12 meses un
astigmatismo medio de + 1,44 ± 3,32 (p<0,05).
Como se ve en el gráfico I correspondiente a este
grupo control, se produce una importante disminución de la potencia media del astigmatismo a partir del primer mes, que es cuando ya se comienza
a actuar sobre el punto radial más tensado, manteniéndose una relativa uniformidad en los meses
siguientes a pesar de seguir actuando sobre las
suturas discontinuas. Cuando se estudia este grupo a los 6 meses de evolución para compararlo
con el del grupo problema, se comprueba que en
esos momentos el astigmatismo medio es de +
1,97 ± 2,50 diopt.
En el grupo problema, partiendo de un astigmatismo medio de + 4,82 ± 0,79 Diop. en el primer
mes del postoperatorio, se pasa a un astigmatismo
final a los 6 meses de + 1,55 ± 2,66 dioptrías
(p<0,005). Como se ve en el gráfico ll, se produce
igualmente una disminución en los índices astigmáticos, en general, a partir del momento en que
se actúa sobre la sutura radiada, y una ligerísima
disminución al actuar sobre la continua.
En cuanto a la distribución de los ejes astigmáticos positivos, en el grupo I (grupo control), existe
una disparidad en cuanto a la orientación de los
ejes astigmáticos, no guardándose un patrón
regular ni homogéneo del mismo (gráf. lll).
En cambio, en el grupo ll (grupo problema),
existe una tendencia al astigmatismo contra la
regla netamente marcada y que se sitúa en todos
los casos analizados dentro de un rango de ± 40°
(gráf. IV).
DISCUSIÓN
Desde la introducción del Nylon monofilamento,
han sido muchas las técnicas propuestas para
conseguir un mejor resultado refractivo tras la que-
4
ratoplastia (11). Pero la tendencia generalizada, es
la de combinar la sutura radial con la continua o el
realizar doble sutura continua para actuar selectivamente y mejorar la excesiva tensión producida
en alguna zona de la misma.
En nuestro estudio se ha seguido el mismo protocolo quirúrgico, combinando en todos los casos,
una sutura radial de 8 puntos y una continua,
ambas con monofilamento de 1010, con la finalidad de actuar sobre los meridianos más refringentes en cuestión.
Del análisis de los resultados obtenidos en el
presente estudio nos inclinamos al empleo del
fotoqueratoscopio computarizado frente al queratómetro automático para el control postoperatorio
de las queratoplastias, ya que aunque no existe
una diferencia significativa entre las potencias
astigmáticas finales de ambos grupos, sí se evidencia una mayor uniformidad en la configuración
astigmática de los ojos presentes en el segundo
grupo y una menor incidencia de astigmatismos
irregulares, lo que redundaría en una mayor calidad del dioptrio ocular.
A la hora de actuar sobre la sutura, se ha podido poner de manifiesto cómo no existía una relación exacta entre el emplazamiento de la sutura de
máxima tensión y la presencia de un astigmatismo
a ese nivel, por lo que hay que intuir que el astigmatismo en estos casos viene como consecuencia
del resultados de una serie de vectores o pares de
fuerzas que se establecen en un área determinada, cuya resultante da un eje de mayor refringencia pero que en ningún modo tiene por qué coincidir con la sutura identificada biomicroscópicamente como de máxima tensión (13).
La actuación simultánea frente a dos tipos de
suturas (continua y discontinua) intentando modelar la superficie corneal mediante el mapa fotoqueratoscópico, ha dado en el presente estudio una
uniformidad y orientación significativa del astigmatismo corneal inducido frente al grupo problema.
Las ventajas de la fotoqueratoscopia computarizada frente a la queratometría automatizada son
numerosas y significativas.
Por una parte, permite almacenar un documento gráfico para el estudio comparativo y evolutivo
de los cambios corneales tras la cirugía. Por otra,
mientras que la queratometría solamente va a conseguir analizar los defectos refractivos localizados
en los 3 mm. centrales de la córnea, la fotoqueratoscopia analiza además, la media periferia corneal en donde se están produciendo los errores
astigmáticos. Permite una determinación cuantitativa y pormenorizada de los cambios astigmáticos
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Análisis fotoqueratoscópico computarizado frente a queratometría automatizada en las queratoplastias
inducidos por la cirugía y además, facilita los datos
para una correcta adaptación de una lente de contacto adecuada a las irregularidades corneales
presentes tras la cirugía.
La fotoqueratoscopia computarizada aporta
además ayudas importantes, sobre todo, en aquellos pacientes con implante transparente, buena
queratometría central, buena retina, pero pobre
visión (12). Es entonces cuando el establecimiento
de un correcto mapa topográfico permite of recer
una mayor calidad y homogeneidad de la superficie corneal y por tanto del resultado refractivo.
De todas formas y a la vista de los resultados iniciales obtenidos, está claro que se nos plantean
incógnitas (14), aún no perfectamente resueltas
como el conocer cuál es el tiempo idóneo para
actuar sobre la sutura tras la cirugía, cuántas suturas deben ser movilizadas en un mismo acto para
conseguir cambiar el dioptrio astigmatismo a
voluntad o cuánto tiempo debe transcurrir tras la
manipulación de la misma para considerar el cambio dióptrico producido como definitivo.
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5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 35-40
CIRUGÍA DE LA APONEUROSIS DEL ELEVADOR PARA LA
CORRECCIÓN DE LA PTOSIS INVOLUCIONAL (SENIL)*1
LEVATOR APONEUROSIS SURGERY FOR THE CORRECTION OF
INVOLUTIONAL (SENILE) PTOSIS
GARCÍA J2, PALOMAR A3, ASCASO J4, CASTILLO J5, CRISTÓBAL JA5,
LORAS E6
RESUMEN
SUMMARY
Se realiza cirugía de la aponeurosis del elevador
por vía cutánea con anestesia local, para corregir
20 párpados que presentaban ptosis palpebral
involucional (senil). Se pudo comprobar durante la
cirugía que los defectos en la aponeurosis del elevador (desinserción, dehiscencia e infiltración grasa) eran los causantes de la patología en el 80%
de los casos. Nueve pacientes presentaban ptosis
bilateral y dos eran unilaterales. Se alcanzaron
buenos resultados en el 80% de los párpados
intervenidos (16 de 20).
Las indicaciones de esta técnica van dirigidas a
todo tipo de ptosis, congénitas y adquiridas, que
presenten una función del elevador superior a 6
mm. Las principales ventajas derivadas por el uso
de esta cirugía son: 1) El cirujano puede ajustar la
altura palpebral intraoperatoriamente con la cooperación del propio paciente.2) Se puede reparar
el defecto anatómico del elevador, sin distorsionar
la anatomía palpebral. 3) Se puede realizar durante el mismo acto quirúrgico la corrección de las
anomalías del contorno palpebral y blefaroplastias.
Levator aponeurosis surgery by external approach
and local anesthesia was used to treat 20 upper
eyelids with involutional (senile) ptosis. In 80% of
cases aponeurotic defects of the levator #disinsertion, dehiscence and fatty infiltration) were responsible. Nine patients presented bilateral blepharoptosis and two were unilateral. Satisfactory results
after initial surgery were achieved in 80% (16 of 20
eyelids) .
This technique can be done in all cases of ptosis,
congenital or acquired, when the levator function
is over 6 mm. The advantages of this kind of surgery are: 1) The surgeon can adjust the lid level on
the operating table with the patient's cooperation.2) The anatomic defect can be repaired without distorting the normal upper lid anatomy. 3)
Repair of abnormal eyelid contour and blepharoplast can be done at the time of surgery.
Key words: Senile blepharoptosis, levator aponeurosis, disinsertion surgery.
Palabras clave: Ptosis senil, aponeurosis del elevador, desinserción, cirugía.
* Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992.
1 Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
2 Licenciado.
3 Profesor Titular.
4 Licenciado.
5 Doctor.
6 Profesora Asociada.
Correspondencia:
J. García García
Espartero 1, 5.º B
50001 ZARAGOZA
GARCÍA J, et al.
INTRODUCCIÓN
La ptosis involucional o senil es la forma más
frecuente de ptosis adquirida. Se observa en personas de más de 50 o 60 años, en las que se ha
descartado previamente una alteración neuromuscular (parálisis del lll par, miastenia), o problema
mecánico que motive una limitación de la motilidad palpebral (tumor, fibrosis cicatricial).
Clínicamente suelen aparecer como ptosis bilaterales de intensidad variable, en ocasiones asimétricas, con un pliegue palpebral situado a una
altura superior a la normal y una función del elevador superior a 8 mm en la mayoría de los pacientes. Pueden encontrarse en la historia clínica la
presencia de factores precipitantes, tales como:
episodios recurrentes de edema palpebral y
administración tópica de esteroides.
La aponeurosis del elevador se encuentra adelgazada, infiltrada por grasa y desinsertada parcial
o totalmente de su inserción tarsal en una frecuencia todavía no determinada. En contraposición, el músculo de Muller se encuentra intacto en
lo referente a sus inserciones y su funcionalidad.
MATERIAL Y MÉTODO
Nueve pacientes con ptosis bilateral (6 hembras
y tres varones) y 2 con ptosis unilateral (una hembra y un varón), con edades comprendidas entre
54 y 78 anos, son intervenidos bajo anestesia local
realizando reinserciones o resecciones de la aponeurosis del elevador mediante abordaje por vía
cutánea y con un seguimiento de 6 a 24 meses.
Los pacientes incluidos en el estudio presentaban una ptosis de por lo menos 33 mm. La medición de la cantidad de párpado superior descendido se obtiene midiendo la distancia en milímetros existente entre el reflejo de una luz puntual
sobre el centro de la pupila y el borde libre del
párpado, permaneciendo el sujeto en posición primaria. Dado que en condiciones normales el párpado cubre la córnea 2 mm, en el caso de que se
encuentre a la altura del centro pupilar, diremos
que existe una ptosis de 4 mm.
La función del elevador estaba comprendida
entre 8 y 15 mm (con un promedio de 11 mm).
Para la realización de esta prueba, el explorador
deberá inmovilizar la función del músculo frontal
con su dedo pulgar y con una regla milimetrada
situada en una línea imaginaria que atraviesa el
centro de la pupila y el borde libre palpebral supe-
2
rior, se mide la excursión del párpado superior en
posiciones extremas de la mirada (de abajo arriba).
Previamente a la cirugía se realiza una historia
clínica y un completo estudio ocular incluyendo:
agudeza visual, motilidad ocular, función lagrimal,
test de fenilefrina, así como despistaje de enfermedad neurológica o muscular (prueba del Tensilón®).
En los cuatro casos en que se procedió a efectuar resecciones del elevador se realizaron estudios anatomopatológicos de las muestras, no
pudiéndose apreciar alteraciones estructurales a
nivel microscópico, a excepción de una infiltración
grasa del tejido examinado .
Técnica quirúrgica
Se empleó en todos los pacientes anestesia local
y abordaje del elevador por vía cutánea descrito
por Everbusch (1) y modificado posteriormente por
Jones, Quickert, Wobing (2) y Anderson (3).
Previa instilación de anestésico tópicoconjuntival, se infiltra subcutáneamente 1-2 ml de una
solución de lidocaína al 2% y epinefrina 1 :200.000
en el lugar donde se va a realizar la incisión cutánea. Esta se sitúa a la altura del pliegue palpebral
o a unos 8-10 mm del borde libre en los casos en
los que el pliegue se encuentra ausente. Después
de diseccionar el músculo orbicular en todo el
espesor para evitar el sangrado, encontramos dos
puntos de referencia importantes: el septum, que
se sitúa por delante de la grasa y la arcada vascular periférica, localizada por delante del músculo de Muller, que caso de visualizarla nos indica la
existencia de una desinserción de la aponeurosis
Fig. 1a: Ptosis unilateral de 3,5 mm. Preoperatorio.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Cirugía de la aponeurosis del elevador para la corrección de la ptosis involucional (senil)
Fig. 1b: Resultado a los 8 meses de reinserción del elevador.
Fig. 2a: Ptosis bilateral asimétrica. Preoperatorio.
del elevador sobre su inserción tarsal. Si no apreciamos la existencia de desinserciones, abriremos
el septum y desplazamos superiormente la grasa
orbitaria con un Desmarres para localizar una
membrana de color grisáceo localizada inferiormente a la grasa y que corresponde a la aponeurosis. Si se precisa acortarla, la desinsertamos del
tarso y realizamos dos incisiones laterales, con
objeto de realizar un adelantamiento, con cuidado
de no lesionar las inserciones óseas del ligamento
Whitnall. La altura final del párpado y el contorno
del borde libre se estudia con el enfermo incorporado en la mesa de quirófano intentando hipercorregir 1 mm. Utilizamos 3 puntos de sutura de Prolene® 6/0 con doble aguja para la sutura de la
aponeurosis con la cara anterior del tarso (a unos
2-3 mm del borde superior). La corrección del
exceso de piel (blefaroplastia), se realiza indistintamente, al principio o al final de la cirugía.
buena simetría (se ha aceptado hasta 1 mm de
asimetría) (figs. 1, 2, 3, 4).
En 16 de los 20 párpados (80%) se observó
durante la cirugía una desinserción parcial o total
de la aponeurosis del elevador localizada a unos
2-4 mm del borde tarsal superior (fig.5), debiendo
realizar en los cuatro restantes resecciones no
superiores a 15 mm. La infiltración grasa de la
aponeurosis en el sector nasal se apreció en 12
párpados (60%), lo que dificultaba la localización
de la aponeurosis.
DISCUSIÓN
Anteriormente a los trabajos de Jones, Quikert y
Wobing (2), que fueron los primeros en describir
las desinserciones y dehiscencias de la aponeurosis en la ptosis de origen involucional, la cirugía de
RESULTADOS
Mediante esta técnica quirúrgica se alcanzó un
éxito de un 80% (16 de 20 párpados). Tres párpados permanecieron hipocorregidos a pesar de la
cirugía y uno de ellos presentaba una hipercorrección de 3 mm. En uno de los hipocorregidos, el
contorno palpebral era irregular. En 4 pacientes
con ptosis bilateral asimétrica, la cirugía se realizó
en dos tiempos motivado por el deseo del paciente.
Se ha considerado éxito quirúrgico si después
de seis meses de la intervención: la ptosis residual
era igual o inferior a 1 mm, el contorno palpebral
era regular y si en las ptosis bilaterales existía
Fig. 2b: Resultado a los 6 meses de realizar reinserción
y blerfaroplastia bilateral.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
3
GARCÍA J, et al.
Fig. 3a: Ptosis bilateral asimétrica. Preoperatorio.
Fig. 4a: Ptosis bilateral asimétrica de 5 mm. Preoperatorio.
la ptosis adquirida se caracterizaba fundamentalmente por ser muy impredecible en los resultados,
pudiéndose apreciar importantes hipercorrecciones a pesar de haber realizado pequeñas resecciones o viceversa. En contraposición, las ptosis
congénitas aún presentando una deficiente función del elevador y realizar la cirugía con anestesia general, parece existir una cierta relación entre
cantidad de elevador a resecar y altura palpebral
postoperatoria (4).
Una mejor comprensión de la fisiología y anatomía palpebral (5), resaltando el papel importante
que representa el ligamento de Whitnall, condujo a
popularizar dicha técnica .
Nuestra tasa de éxitos de un 80% se encuentra
dentro del margen aparecido en otras publicaciones, que varía entre un 61-95% (6). El hallazgo
más significativo en nuestro estudio ha sido el
número de desinserciones (un 80%) observadas
en las intervenciones, que aunque es similar a los
publicados por Dortzbach y Sutula (7), no existen
suficientes datos en la literatura médica para establecer el porcentaje de ptosis involucionales que
se acompanan de desinserciones. En todos los
pacientes en los que se pudo comprobar la dehiscencia, el pliegue palpebral se encontraba en una
posición superior a la normal durante la exploración clínica, ocasionado por la pérdida de las
inserciones cutáneas del elevador, dato corroborado en los trabajos experimentales de Collin (8).
En contraposición a otros autores (9), el grado
de ptosis (milímetros de descenso del párpados
superior), no influyó en los resultados postoperatorios. Una función del elevador superior a 6 mm
constituye una de las condiciones indispensables
para el éxito quirúrgico, resultando dudosa la resolución de la ptosis cuando es inferior a dicha cantidad (10) . Las hipocorrecciones de nuestro gru-
Fig. 3b: Blefaroplastia y reinserción a los 12 meses de
la intervención.
Fig. 4b: Blefaroplastia y reinserción a los 15 meses de
la cirugía.
4
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Cirugía de la aponeurosis del elevador para la corrección de la ptosis involucional (senil)
superior a 8 mm. La cantidad de ptosis, milímetros
de descenso del párpado superior, no influye en la
severidad de la ptosis ni es orientativa sobre la
técnica quirúrgica a utilizar si se asocian a buenas
funciones del elevador.
La reparación de las ptosis seniles por vía
cutánea y con anestesia local, es el tratamiento
de elección cuando se sospechan alteraciones
de la aponeurosis del elevador, debido fundamentalmente a: 1) Posibilidad de ajustar intraoperatoriamente la altura palpebral. 2) Reparar el
defecto sin distorsionar la anatomía palpebral.3)
Realizar en un mismo tiempo, blefaroplastias y
corrección de las posibles anomalías del contorno palpebral .
Fig. 5: ↑ Aponeurosis desinsertada.
* Arcada vascular periférica π Tarso.
po, aparecieron en pacientes con funciones del
elevador inferiores a 10 mm.
Shored y McCord (11) describieron en 20
pacientes con ptosis senil, una dehiscencia o
ausencia de la porción medial del ligamento de
Whitnall (área de transición entre el músculo y su
aponeurosis) y dehiscencia e infiltración grasa del
elevador, que les llevó a sugerir la hipótesis de
identificar esta patología como un proceso miopático. Aunque el resultado anatomopatológico realizado en nuestro estudio no mostraba alteración
estructural de la fibra muscular, no podemos extraer conclusiones debido al insuficiente número de
la muestra (4 casos).
CONCLUSIONES
Los defectos de la aponeurosis del elevador,
desinserciones, dehiscenciase infiltraciones grasas del elevador, son los hallazgos más frecuentes
observados durante la reparación quirúrgica de la
ptosis de origen involucional.
Dichas alteraciones pueden ser sospechadas
clínicamente en pacientes que presenten un pliegue palpebral elevado y una función del elevador
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LA VITRECTOMÍA «PARS PLANA» EN EL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LAS UVEÍTIS POSTERIORES*1
THE «PARS PLANA» VITRECTOMY IN SURGICAL TREATMENT
OF POSTERIOR UVEITIS
MARCOS A2, FERNÁNDEZ-JACOB MC2, SÁNCHEZ E2, FONSECA A3
RESUMEN
SUMMARY
Hemos estudiado los resultados obtenidos empleando la vitrectomía «pars plana» en 11 casos de
uveítis posteriores crónicas idiopáticas, que no
respondieron al tratamiento médico convencional
con corticoterapia a altas dosis y terapéutica
inmunosupresora.
Se discuten los resultados obtenidos y las complicaciones postoperatorias precoces y tardías
encontradas, agrupando cada uno de los casos
estudiados en tres grupos diferentes en relación
con la semiología subyacente, responsable del
proceso inflamatorio y clasificándolos en panuveítis, vasculitis e inflamación focal localizada. Tanto
los resultados obtenidos como las complicaciones
postquirúrgicas encontradas, guardan relación
con las características previas del proceso inflamatorio ocular responsable de la sintomatología
inflamatoria. A pesar de los resultados favorables
obtenidos en este trabajo con mejoría de la A.V. en
10 casos (90,9), tenemos que considerar este tipo
de tratamiento quirúrgico en las inflamaciones
endooculares crónicas idiopáticas recidivantes
como sintomático a largo plazo, ya que no cura el
origen de la enfermedad, aunque sí mejora su sintomatología clínica.
We are study the obtain results with the «pars plana» vitrectomy in 11 cases of chronics idiopatics
posterior uveitis, without response of medical treatments with high amount of corticotherapy and
inmunosupresive drugs.
The results and postsurgical complications are
discuted considering three differents groups relacionated with the inflammatory underling semiology, in panuveitis, vasculitis and focal localization
inflammation.
Although the advantageous results, obtained in
this work, with improvement of visual acuteness in
10 cases (90,9%), we considerations this surgical
treatment in endoocular chronics idiopatics relapses inflammations like a sintomatic treatment without effect in the origin of the disease.
Key words: Vitrectomy «pars plana», posterior
uveitis.
Palabras clave: Vitrectomía «pars plana», uveítis
posteriores.
* Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992.
1 Hospital La Paz. Madrid.
2 Médico Adjunto. Servicio de Oftalmología.
3 Jefe de Servicio. Servicio de Oftalmología.
MARCOS A, et al.
INTRODUCCIÓN
La utilización de la vitrectomía «pars plana»
como técnica quirúrgica en el tratamiento de las
uveítis posteriores es un procedimiento en expansión, desde que fue utilizada por primera vez por
Diamond y Kaplan en 1978 (1), que asociaron esta
técnica quirúrgica a la lensectomía en la extracción de cataratas en casos de uveítis crónicas
recurrentes. El que actualmente este procedimiento quirúrgico pueda emplearse más ampliamente
en este tipo de afecciones oculares, es debido de
una parte, a un mayor desarrollo de los fármacos
inmunosupresores utilizados en el período pre y
postoperatorio y a una mayor sofisticación de las
técnicas microquirúrgicas, (Nussenblatt y Palestine) (2).
La indicación para realizar una vitrectomía en
inflamación endocular crónica está en relación
con la causa determinante de la misma, de manera que cuando ésta coexiste con una enfermedad
inmunológica de afectación multisistémica, como
por ejemplo en el caso de la Espondilitis Anquilopoyética, los resultados del tratamiento quirúrgico
son mucho menos efectivos que cuando se
emplea en un proceso inflamatorio propiamente
ocular sin afectación sistémica acompañante e
igualmente, sus resultados están en relación con
el estado previo del globo ocular, de manera que
las intervenciones deben realizarse antes de que
se hayan producido lesiones crónicas irreversibles, (Hooper y Kaplan), (3).
La eliminación mediante la vitrectomía del vítreo
inflamado, puede ser según Koker y col. (4), un
factor muy favorable en la evolución posterior de
la inflamación ocular ya que se eliminarían también células inflamatorias e interleukinas, que son
elementos que intervienen activamente en el mantenimiento del proceso inflamatorio endocular y
también, se facilitaría el acceso a la cámara vítrea
de factores presentes en el humor acuoso, que
inhiben la respuesta antigénica y a los que el
vítreo no es permeable, (Streilen), (5).
Las indicaciones para realizar una vitrectomía
«pars plana» en el tratamiento de las uveítis posteriores, son la presencia de opacidades vítreas
que no permiten la exploración funduscópica
(hemorragias o turbideces), la existencia de tracciones vftreas asociadas a D.R., el desarrollo de
mernbranas que afecten al área macular y en
general, siempre que no haya existido res )uesta
al tratamiento médico con terapéutica antiinflamatoria e inmunosupresora con compromiso impor-
2
tante de la A.V. y se encuentre el proceso inflamatorio en fase de intercrisis en los casos de afectación crónica recidivante.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han considerado en este trabajo las vitrectomías «pars plana» realizadas en nuestro Hospital
desde 1985, a pacientes afectos de uveítis posteriores crónicas idiopáticas recidivantes que no
habían respondido previamente al tratamiento
médico.
Los pacientes eran seis hombres y cinco mujeres, con edades comprendidas entre los 10 y los
68 años, con un media de edad de 29 años, todos
ellos tenían una historia de inflamación endocular
crónica recidivante de 2 a 10 años de evolución y
un período de seguimiento entre 4 y 51 meses con
una media de 24 meses.
En todos los pacientes se realizó un estudio
oftalmológico completo determinándose A.V.,
B.M.C., P.l.O. y fundoscopía por oftalmoscopía
indirecta.
Para establecer una unificación de criterios en
cuanto a la semiología del proceso inflamatorio
endocular, hemos agrupado los pacientes estudiados en tres grupos según su sintomatología clínica, en cinco casos con panuveítis, otros cinco
con vasculitis y un caso que presentaba un afectación focal localizada.
En los cinco casos de panuveítis, las A.V, previas fueron de PL en 3 y,1/100 en 2 casos. Los
estudios biomicroscópicos demostraron Tyndall
en cámara anterior en todos los casos, cataratas
secundarias al proceso inflamatorio crónico en 4 y
sinequias indocristalinianas en un caso. El fondo
de ojo presentó turbidez vítrea en todos ellos.
En los cinco casos en que la inflamación endocular previa era debida a vasculitis, las A.V. previas fueron de 11100 en 4 casos, y de PL en uno.
Los estudios biomicroscópicos demostraron Tyndall hemático en un caso, no encontrándose en
este grupo catarata asociada en ningún caso. Los
estudios funduscópicos mostraron hemorragia
vítrea en tres casos, hemorragia vítrea asociada a
D.R. con proliferación neovascular peripapilar en
uno y D.R. con traccional con neovascularización
en el caso restante.
En el caso en que el proceso inflamatorio era
debido a una forma focal localizada próxima a la
papila, la A.V. previa era de 1/10, la biomicroscopía era normal, y en el estudio de fondo de ojo se
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
La vitrectomía «pars plana» en el tratamiento quirúrgico de la uveítis posteriores
encontró un gran envainamiento vascular, así
como turbidez vítrea.
Los valores de la PIO preoperatorios estaban en
los límites de la normalidad en todos los casos
considerados.
Como técnica quirúrgica se realizó vitrectomía
«pars plana», con tres vías de acceso, llevándose a
cabo ésta de forma total o parcial según los casos
e intercambio líquido gas si se asociaba al cuadro
clínico D.R. Cuando la vitrectomía se realizó de forma total, previamente se colocó un cerclaje anudándose en el cuadrante temporal inferior.
La técnica quirúrgica empleada en cada uno de
los grupos considerados fue en el caso de las
panuveítis en cuatro casos vitrectomía parcial, y en
uno de ellos vitrectomía total con colocación de un
cerclaje previo. En los cuatro casos en que existía
catarata asociada, en tres se realizó extracción
extracapsular del cristalino con LIO de CP, y en un
caso crioextracción. En el grupo de vasculitis, se
realizó vitrectomía total con cerclaje en los cuatro
casos e intercambio líquido gas en los dos casos
que asociaban D.R. En el caso de la afectación
focal localizada, se realizó vitrectomía total. Al finalizar la intervención quirúrgica se administró en
todos los casos corticoides por vía subtenoniana y
por vía sistémica (1 mg/Kg de peso) de metilprednisolona en los siete días siguientes, aumentándose este tratamiento si fuera necesario, según la
evolución postquirúrgica de cada caso.
RESULTADOS
Tras el tratamiento quirúrgico obtuvimos mejoría
de la A.V. en diez casos (90,9%), no lográndose
mejoría en uno.
Considerando por separado cada uno de los
grupos, en el caso de las panuveítis, se encontró
mejoría en la A.V. en todos los casos, con A.V. de
1 en dos, 2/3 en dos y 1/10 en un caso. En los cinco casos de vasculitis, se encontró mejoría de la
A.V. en cuatro con A.V. de 1, 2/3, 1/2 y 1/100 respectivamente, no lográndose mejoría de A.V. en un
caso, siendo éste el que asociaba proliferantes en
papila y D.R. En el caso de la afectación focal
localizada, la A.V. postquirúrgica fue de 1/2.
En todos los casos, los estudios biomicroscópicos postquirúrgicos demostraron Tyndall en el
período postoperatorio precoz, que en todos ellos
cedió tras la instauración de tratamiento tópico y
sistémico con corticoides en un plazo medio de 10
y 15 días del postoperatorio.
En relación con las complicaciones, podemos
dividirlas en precoces y tardías. Las precoces fueron sangrado postquirúrgico inmediato, que se
presentó en tres casos de vasculitis, resolviéndose
espontáneamente en dos y, en el restante fue
necesario realizar un lavado de la cámara vítrea
con BSS plus. En dos casos de panuveítis se
encontraron hipertensiones endooculares, una
posiblemente debida al tratamiento cortisónico
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
3
MARCOS A, et al.
que cedió al suspenderse el mismo, y otra controlada con maleato de timolol. También en un caso
de panuveítis en la que se había realizado extracción extracapsular del cristalino con LIO de CP, se
desarrolló un membrana ciclítica y turbidez del
vítreo en el período postoperatorio precoz, que
cedió con tratamiento con corticoides tópicos y
sistémicos.
En uno de los casos de vasculitis en el que de
forma previa existía una hemorragia vítrea que no
permitía la exploración del fondo de ojo, se encontró edema macular quístico en el período postoperatorio inmediato.
En relación con las complicaciones tardías,
encontramos el desarrollo de una catarata postquirúrgica en dos casos de vasculitis, asimismo en
uno de los casos en que se realizó extracción
extracapsular del cristalino con LIO de CP en un
caso de panuveítis se opacificó la cápsula posterior a los ocho meses de la intervención y fue necesario realizar capsulotomía con láser YAG. En el
caso de la forma de afectación focal localizada en
el período postoperatorio tardío, a los seis meses
de la intervención se desarrolló un puckeck macular.
Las recidivas se presentaron en uno de los
casos de panuveítis, a los doce meses de la intervención con gran deterioro de la A.V. que pasó de
1/2 a 1/10 y que, en la actualidad presenta un brote agudo.
lográndose mejoría en la A.V. en 21 casos, con
suspensión del tratamiento tópico en todos ellos a
los tres meses de la intervención.
En relación a las complicaciones postoperatorias, Nolthenius y Deutman (10), encontraron también en el postoperatorio inmediato de 9 casos de
vitrectomías en uveítis posteriores crónicas, sangrado precoz, que puede relacionarse, según
Hooper y Kaplan (3), con la hipotonía transitoria
producida al introducir el infusor en el acto quirúrgico o con la existencia de vasos en el ángulo o
vasos iridianos dilatados; en nuestro trabajo los
casos de sangrado en el período postoperatorio
precoz se encontraron en tres casos de vasculitis,
coincidiendo además de con lo anteriormente citado por estos autores, con una mayor fragilidad e
inestabilidad capilar propia de las vasculitis.
Todos los autores anteriormente citados
encuentran un aumento transitorio en la presión
intraocular tras la vitrectomía, que en todos los
casos es controlada con tratamiento médico. El
desarrollo de membranas ciclíticas cuando se
coloca LIO de CP en estos pacientes, también es
frecuente, respondiendo bien, como también
hemos encontrado en nuestra serie al tratamiento
con corticoides. El que en este trabajo se haya
encontrado una membrana ciclítica en uno de los
casos de panuveítis, puede estar en relación con
la afectación subyacente crónica y mantenida del
segmento anterior previa al tratamiento quirúrgico.
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
Estos resultados coinciden con los obtenidos
por Diamond y Kaplan (5), que encontraron mejoría en la A.V. en 24 casos de 25 uveítis crónicas
tratadas con vitrectomía, con un menor número de
recurrencias en los casos tratados en relación con
los no tratados.
Tutein y Deutman (6), y Dangel (8), también
obtienen resultados muy favorables empleando la
vitrectomía «pars plana», en el tratamiento de las
uveítis posteriores crónicas que no responden al
tratamiento médico convencional y quizás, esto
esté en relación con la selección de los pacientes
y el momento de la realización de la cirugía, realizándola en los períodos intercrisis y preferentemente, cuando no existe afectación sistémica asociada al proceso inflamatorio uveal.
Girard y col. (9), obtienen también muy buenos
resultados al realizar vitrectomía y lensectomía en
23 ojos afectos de uveítis posteriores crónicas,
Podemos considerar, que la vitrectomía es el
procedimiento quirúrgico a emplear ante los casos
de uveítis posteriores crónicas complicadas que
no presentan respuesta al tratamiento médico convencional con corticoterapia e inmunosupresión y
que presentan compromiso grave de la A.V.
Mediante esta técnica y al eliminarse el vítreo se
rompe la cronicidad del proceso inflamatorio, disminuyendo la formación de membranas ciclíticas,
y se mejora el edema macular cistoide, que es en
último término la causa más frecuente de disminución de A.V. en estos pacientes, disminuyendo
también después de su realización el número de
brotes de agudización y la severidad de los mismos. No obstante, y como en su mayor parte estas
inflamaciones endooculares se corresponden con
una alteración sistémica o son de origen endógeno idiopático, hay que considerar la vitrectomía a
largo plazo como un tratamiento sintomático que
4
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
La vitrectomía «pars plana» en el tratamiento quirúrgico de la uveítis posteriores
mejora la clínica, pero que no cura el origen de la
enfermedad.
7.
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5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 47-54
OBSTRUCCIONES VENOSAS RETINIANAS,
FACTORES ETIOLÓGICOS. REVISIÓN DE 184 CASOS*1
RETINAL VEIN OCCLUSIONS, ETYOLOGIC FACTORS.
REVISION OF 184 CASES
MADERA AP2, COLUNGA M3, SAMPEDRO A4, BARTOLOMÉ MJ2, BURGUEÑO C2
RESUMEN
SUMMARY
Se estudian 184 casos diagnosticados de obstrucción venosa de forma retrospectiva.
Se encuentra un alto porcentaje de formas isquémicas diagnosticadas por angiofluoresceingrafía.
Existe una mayor incidencia de casos por encima
de los 50 años y con tendencia a acumularse entre
los 60 y los 70. En pacientes más jóvenes es más
frecuente entre el sexo masculino (que no disfruta
de la protección estrogénica). Se puede hablar de
unos pacientes de riesgo que acumulan uno o
más factores de riesgo que inciden sobre un árbol
vascular deteriorado. Los tres grupos topográficos
de obstrucciones (rama, central y hemisférica)
responden básicamente a un mismo patrón en
cuanto a factores predisponentes aunque con
diferencias significativas en alguna de las variables analizadas. No vemos datos específicos en la
historia personal que nos orienten hacia la posibilidad de sufrir una forma isquémica o exudativa en
los pacientes de riesgo.
After studying 184 cases with a diagnosis of vein
obstruction in a retrospective way. It was found a
high percentage of ischemic forms (shapes) diagnosed by fluorescein angiography. There is a higher incidence of cases in people over 50 years old
and a trend towards accumulation in people between 60 an 70 years old. In younger patients it is
more frequently found among males (since they
lack the oestrogenic protection). lt is possible to
talk about a group of high risk patients, who accumulate one or more risk factors with an incidence
on a damaged vascular tree. The three topographic groups of obstruction (branch, central and
hemispheric branches) respond basically to the
same pattern as regards the predisposing factors,
although there are significative differences in some
of the analised variables.
We have not found specific data in the patient's
personal history that could lead us to think about
the possibility for the high risk patients to suffer
from an ischemic or exudative form.
Palabras clave: Obstrucción venosa, angiofluoresceingrafía, arteriosclerosis, hipertensión arterial, factores de riesgo.
* Recibido 3/7/92.
1 Hospital Covadonga. Servicio de Oftalmología. Oviedo.
2 M.I.R. Hospital Covadonga.
3 Médico Adjunto. Hospital Covadonga
4 Médico Adjunto. Hospital Valle del Nalón.
Key words:Retinal vein occlusion, fluorescein
angiography, arteriosclerosis, arterial hypertension, risk factors.
MADERA AP, et al.
INTRODUCCIÓN
Las obstrucciones venosas retinianas constituyen una patología bastante frecuente en la consulta oftalmológica diaria, provocando en muchos
casos una merma importante de la visión precisando un diagnóstico y tratamiento correcto que
permita conservar la máxima visión posible y evitar complicaciones que pueden ser de fatales
consecuencias para la integridad funcional del ojo
afecto A pesar de la frecuencia e importancia de
esta patología no existe una gran profusión de
publicaciones en la literatura médica española e
internacional.
Se asocia en la gran mayoría de los casos a una
alteración de la pared vascular de los vasos retinianos (fundamentalmente la arteriosclerosis) sobre la
que inciden diversos factores extra e intraoculares
que asociados, multiplican las posibilidades de
padecer esta patología. Asimismo, existe otra serie
de patologías a otros niveles (algunas de las cuales
son de importancia vital vbg la enfermedad coronaria o los accidentes cerebrovasculares) que se asocian a las obstrucciones venosas retinianas con
cierta frecuencia y que aconsejarían la realización
de un examen general a todos nuestros pacientes
afectos. En este trabajo analizamos todo lo expuesto anteriormente
MATERIAL Y MÉTODO
En el presente trabajo estudiamos a 184 casos
diagnosticados de obstrucción venosa en sus
diferentes tipos, que consultaron directamente en
nuestro Servicio o fueron enviados desde los diferentes hospitales comarcales de la provincia,
entre abril de 1985 y octubre de 1991.
A los pacientes se les realizó una anamnesis
detallada y una exploración oftalmológica, que
incluía agudeza visual, examen de polo anterior y
medios refringentes, funduscopía y realización de
angiofluoresceingrafías, siendo clasificadas,
según esta última exploración, en tres tipos:
— Isquémicas, caracterizadas fundamentalmente por la existencia de áreas extensas con
déficit de perfusión capilar.
— Edematosas, presentan una buena perfusión
capilar e importante exudación extravascular.
— Mixtas, en la, que coexisten las características comunes a las dos anteriores.
Asimismo, se realizaron de forma particular
según la naturaleza del caso, otras exploraciones
2
más específicas (campimetría, doppler carotídeo,
analítica sanguínea, etc.), siendo tratados farmacológicamente y con láser de argón en los casos
que se juzgó necesario.
RESULTADOS
Estudiamos un total de 184 casos pertenecientes a 180 pacientes. Para su estudio distribuimos
a los pacientes en tres grupos, (ver gráfico l):
— Obstrucción de rama,120 casos (115 pertenecientes a obstrucciones en el área temporal, de
las cuales 102 se situaban a nivel superior y 13 a
nivel inferior y en 5 casos la obstrucción se situaba a nivel nasal).
— Obstrucción de vena central, 54 casos.
— Obstrucción hemisférica, 10 casos.
La clínica que presentaron estos pacientes fue
en la mayoría de los casos una merma importante
de agudeza visual que se presentó de forma brusca, aunque en algunos casos, sobre todo aquellos
en los que la obstrucción se situaba a nivel temporal en un área muy pequeña y sin afectación
macular o bien, cuando el nivel de asiento era
nasal podla pasar desapercibida o la clinica ser
muy atenuada, descubriéndose en el curso de
una exploración oftalmológica por otros motivos.
En cuanto a la distribución por sexos encontramos los siguientes datos:
— Obstrucción de rama, 77 mujeres y 43 varones.
— Obstrucción de vena central, 26 mujeres y 28
varones.
— Obstrucción hemisférica, 4 mujeres y 6 varones.
Si vemos la distribución por edades (ver gráfico
ll):
— Obstrucción de rama:
— Hasta 50 años, 10 casos.
Graf. 1: Distribución topográfica.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Obstrucciones venosas retinianas, factores etiológicos. Revisión de 184 casos
Graf. 2: Distribución por edades y topografía.
— Entre 51 y 60 años, 26 casos.
— Entre 61 y 70 años, 54 casos.
— Mayores de 70 años, 30 casos.
Siendo la media de 65,9 años, rango 39-80.
— Obstrucción de vena central:
— Hasta 50 años, 3 casos
— Entre 51 y 60 años, 13 casos.
— Entre 61 y 70 años, 22 casos
— Mayores de 70 años, 16 casos.
Siendo la media de 65,4 años, rango 34-81
años.
— Obstrucción hemisférica:
— Hasta 50 años, 4 casos
— Entre 51 y 60 años, 1 caso
— Entre 61 y 70 años, 3 casos.
—Mayores de 70 años, 2 casos
Siendo la media de 56,4 años, rango 25-76
años.
Si nos fijamos en el ojo afecto:
— Obstrucciones de rama, el ojo derecho es el
afectado en 65 casos y el izquierdo en 55
ocasiones.
— Obstrucciones de vena central, el ojo derecho se afecta en 26 casos y el izquierdo en
28.
— Obstrucciones hemisféricas, las cifras son de
un 50% de casos de cada lado (5 y 5).
En cuanto a la historia personal, el dato más significativo con gran diferencia del resto, es la alta
frecuencia de hipertensión arterial en los sujetos
afectos, siendo descubierta en alguno de los
casos a raiz del proceso obstructivo, las cifras de
72,9% en la obstrucción de rama, 63% en la obstrucción de vena central y 50% en la obstrucción
hemisférica.
Asimismo existe otra serie de datos significativos que acontecen en estos pacientes en un porcentaje superior a la media del resto de la población y que inciden en la patogénesis de la enfermedad, entre ellos destacamos los elevados nive-
les de colesterol ylo triglicéridos en sangre, la existencia de diabetes, el glaucoma crónico simple y
también, destacar la asociación con enfermedad
coronaria o con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (E.P.O.C.), (ver tabla I).
Si analizamos el grupo de hasta 50 años de
edad, encontramos un total de 16 casos (7 mujeres y 9 varones): 9 oclusiones de rama, 3 oclusiones de vena central y 4 oclusiones hemisféricas.
En estos casos la historia personal no difiere significativamente del grupo considerado en su totalidad, salvo en el caso de una paciente que refería
la toma de anticonceptivos y que padeció una obstrucción de vena central.
Si consideramos los resultados de la A.F.G. distinguimos 3 subgrupos en cada grupo, (ver gráfico
lll):
Obstrucciones de rama:
— Formas isquémicas,72 casos (60%)
— Formas exudativas, 22 casos (18,3% )
— Formas mixtas, 26 casos (21,6%)
Obstrucciones de vena central:
— Formas isquémicas, 21 casos (38,8% ).
— Formas exudativas, 14 casos (25,9% ).
— Formas mixtas, 19 casos (35,2%).
Obstrucción hemisférica:
— Formas isquémicas, 6 casos (60%)
— Formas exudativas, 3 casos (30%).
— Formas mixtas, 1 caso (10%).
Dentro de estos tres subgrupos no encontramos
diferencias significativas en cuanto a la edad, prevalencia de hipertensión arterial ni del resto de los
factores considerados que nos indiquen una
mayor probabilidad de padecer una forma isquémica, exudativa o mixta, en ninguno de los tres
tipos de obstrucción.
DISCUSIÓN
Durante la realización del presente estudio, el
dato más llamativo que encontramos fue la gran
cantidad de casos que presentaban una forma
isquémica, 60% en las obstrucciones de rama,
38,9% en las obstrucciones de vena central y 60%
en las formas hemisféricas. Estos datos contrastaban con la mayoría de los estudios anteriores,
cuyas cifras oscilan entre un 10 y un 40% de los
casos. La razón de esta alta incidencia de formas
isquémicas en nuestra casuistica podría deberse
en parte, a dos hechos, el primero es que las formas exudativas presentaban en general, una clinica más solapada y los pacientes que la padecen,
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
3
MADERA AP, et al.
especialmente aquellos de un bajo nivel cultural,
no les dan la importancia suficiente para consultar
al oftalmólogo y lo achacan a otras razones vbg, la
edad, cataratas, etc, esto contrastaría con otros
estudios hechos en paises con una mayor cultura
sanitaria. El segundo, es que parte de los pacientes que llegan a nuestro Servicio, son enviados por
otros oftalmólogos que por la extensión, la cllnica
o la edad en algunos casos, no creen necesaria la
realización de ningún estudio o tratamiento, también hay que tener en cuenta la ya conocida progresión desde formas exudativas hacia formas
isquémicas, en un porcentaje variable de casos
según los autores (del 5 al 20%) (1,2), hecho que
se puede producir varios meses después del primer episodio (3).
En cuanto a la distribución por sexos, no encontramos una preponderancia de un sexo sobre otro,
salvo en el caso de las obstrucciones de rama
donde existe una mayoría de mujeres (61,2% frente a un 35,8% de varones), dato que también contrasta con estudios anteriores donde no se
encuentran diferencias entre sexos e incluso se
habla de un mayor número de varones afectos,
tanto en las oclusiones de rama como centrales o
hemisféricas (4).
La asociación con la arteriosclerosis hace que
Graf. 3: Distribución angiofluoresceingráfica.
4
esta patología se desarrolle en la gran mayoría de
los casos después de los 50 años, concentrándose entre los 60 y 70 años. Entre los pacientes jóvenes (menores de 50 años), encontramos una
paciente que tomaba anticonceptivos (factor de
riesgo ya conocido hace algún tiempo). Conviene
reseñar que aunque la arteriosclerosis es una
enfermedad que se acelera en las últimas décadas de la vida, puede desarrollarse desde edades
muy tempranas y por ello, no será excepcional
encontrarnos pacientes muy jóvenes con obstrucciones venosas, especialmente en varones donde
no existe protección estrogénica.
No encontramos diferencias entre la afectación
de ojo derecho y ojo izquierdo. Observamos en 4
pacientes con episodios de obstrucción de rama
en ambos ojos durante las fechas que abarca este
estudio (85-91), no encontramos ningún caso de
oclusión venosa bilateral aunque en otros estudios, es mayor el riesgo de bilateralidad en las
oclusiones centrales que en las de rama (5).
Por lo que respecta a los factores de riesgo,
Fig. 1: Obstrucción venosa central secundaria a toma
de anticonceptivos.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Obstrucciones venosas retinianas, factores etiológicos. Revisión de 184 casos
destaca por encima de todos, la existencia de
hipertensión arterial que incide sobre un árbol
vascular esclerosado, siendo la prevalencia ligeramente superior en las obstrucciones de rama
(72,9%), a las oclusiones centrales (63%) y a las
oclusiones hemicentrales (50%). Existe una
mayor incidencia de diabetes en nuestros
pacientes que en el resto de la población, hecho
que parece lógico dadas las alteraciones que se
producen en la diabetes en la pared vascular, asi
como en los elementos formes de la sangre y la
alteración del metabolismo lipidico que hace
aumentar los niveles de lipidos en sangre y su
depósito en las paredes vasculares. El glaucoma
crónico simple que actúa aumentando la presión
intraocular sobre los vasos retinianos, es otro factor que se encuentra con mayor frecuencia en las
obstrucciones venosas (6), aunque los datos no
son muy significativos, encontramos una mayor
prevalencia en las obstrucciones centrales, dato
ya puesto de manifiesto en otros estudios. La
relación entre enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y la obstrucción venosa y la forma en que
actúa la primera sobre la segunda, está poco clara, pero podrían estar en relación con las alteraciones de la circulación creadas por la hipoxia.
La alteración de la tasa de llpidos en sangre es
un hallazgo frecuente y que acelera el proceso
de arteriosclerosis de los vasos, especialmente el
aumento de colesterol. La cardiopatía isquémica
es otro hallazgo concomitante en algunos casos
al insertarse dentro de las patologías secundarias
a arteriosclerosis (7,8).
Mención especial merece el capítulo de las
oclusiones hemisféricas que parece se aparta un
poco de los otros dos grupos y que otros estudios
intentan encuadrar en uno de los dos grupos principales. La edad media de los pacientes afectos
en nuestro estudio es de 56,4 años, los factores de
riesgo encontrados en los dos grupos mayores,
incluida la hipertensión, se dan en unos porcentajes menores (salvo la diabetes, que en nuestro grupo afecta a 4 de los 10 pacientes), lo que podría
aportar una mayor importancia a la existencia de
anomalías congénitas en la división de la vena
central de la retina (9).
Existen otras variantes analizadas en otros estudios, como pueden ser la asociación de oclusión
venosa con hipermetropia, la alteración en los
valores de la P.P.D (proteina parcialmente purificada), de la V S.G. (velocidad de sedimentación globular) o de los valores de ácido úrico (10), así
como la importancia del electroretinograma en la
predicción de la evolución del cuadro oclusivo (2),
que no son analizadas en este estudio al existir
escasos datos en las historias revisadas.
CONCLUSIONES
— No encontramos preponderancia de un sexo
sobre otro, ni tampoco de afectación de un ojo
sobre otro, salvo en el caso de las obstrucciones
de rama donde existe una clara preponderancia
femenina.
— Es una patología que se da sobre todo a partir de los 50 años, siendo escasa en pacientes más
jóvenes, especialmente en mujeres premenopáusicas sin existencias de anomalías hormonales.
— Los pacientes presentan además de la H.T.A.
en un número importante de casos y otra serie de
alteraciones analiticas o patológicas a nivel ocular
o general, algunas de ellas con importante repercusión vital vbg Ia cardiopatía isquémica, por lo
que consideramos que todos los pacientes deberían ser sometidos a una revisión general que nos
informe de la existencia de patologías a nivel extraocular y asimismo de las diversas alteraciones
anallticas e incluso de la hipertensión arterial que
pueden ser desconocidas por el paciente en el
momento del diagnóstico.
— Las diferentes localizaciones topográficas
(rama, central y hemisférica) responden básicamente a un mismo tipo de sujeto, aunque existen
algunas diferencias significativas en ciertas de las
variables analizadas.
— Las formas isquémicas en nuestro estudio
son más frecuentes que las formas exudativas o
mixtas.
— No parecen existir factores epidemiológicos o
anallticos que nos indiquen la predisposición de
un sujeto de riesgo a padecer una forma isquémica, exudativa o mixta.
— Las oclusiones hemisféricas merecerlan un
estudio diferenciado de las oclusiones centrales o
de rama.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 55-60
CICLOSPORINA A TÓPICA AL 2% EN CONEJOS:
DETERMINACIÓN DE SU CONCENTRACIÓN CORNEAL EN
LAS HORAS SIGUIENTES A LA INSTITLACIÓN*1
TOPIC CYCLOSPORIN A 2% IN RABBITS: DETERMINATION OF
ITS CORNEAL CONCENTRATION IN THE FOLLOWING TIME OF
THE INSTILLATION
PÉREZ L, COTINO JM, MARTÍNEZ MJ2, BARRERA L, CISNEROS A, MENEZO JL
RESUMEN
SUMMARY
Se realiza un estudio de la concentración de
Ciclosporina A alcanzada en la córnea de conejos
tras la aplicación tópica de un colirio al 2%. Los
animales se han distribuido en cuatro grupos
según el ejempo transcurrido desde la aplicación
del medicamento hasta su enucleación. Se valora
así la vida media de la droga objeto del estudio,
así como su perfil de degradación. Asimismo, se
realiza una evaluación del mecanismo de acción
real de la Ciclosporina A, con el objeto de arrojar
luz sobre la forma de utilización (muchas veces
errónea) de este fármaco inmunosupresor.
We have studied the concentration of Cyclosporin
A in rabbit corneas after topical instillation of 2%
collyre. The animals were divided into four groups,
according to time since the application of the drug
until their enucleation. So, we value the demi life of
drug and its degradation in time. Even so, we
make an evaluation of the mechanism of action of
the Cyclosporin A, in order to find out the truth
about the correct use of this new inmunossupresor.
Key words: Collyre, Cyclosporin A, cornea.
Palabras clave: Córnea, Ciclosporina A, colirio.
FINALIDAD DEL TRABAJO.
HIPÓTESIS PRINCIPAL
La Ciclosporina A está demostrando su efectividad para combatir el rechazo del transplante en
distintos órganos. A nivel corneal se ha empezado
a emplear tanto tópica como sistémicamente. Sin
embargo, la forma de utilización del colirio no tiene a nuestro juicio un fundamento lógico en el que
basarse y merece ser revisado.
INTRODUCCIÓN
La queratoplastia penetrante es el tipo de transplante que se realiza con más frecuencia. Muchos
de los problemas que planteaba se han ido solucionando a lo largo del tiempo mediante el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, el conocimiento del papel desemperiado por el endotelio
corneal, el uso de sustancias viscoelásticas, etc. A
pesar de ello sigue existiendo un reducido número de casos que acaban en fracaso, fundamentalmente debido al rechazo del injerto. Este rechazo
es proporcionalmente más importante en el grupo
de pacientes llamados de alto riesgo, grupo compuesto por aquellos con historia de rechazo previo, con vasos estromales anormales o con córneas opacificadas debido a quemaduras severas
por álcalis. El 60% de estos pacientes acaba en
fracaso, y de ellos 9 de cada 10 se deben a rechazos del transplante
* Comunicación presentada en el LXVII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Santander, 1991.
1 Universidad de Valencia. Hospital La Fe. Servicio de Oftalmología.
2 Servicio de Farmacia.
PÉREZ L, et al.
Para suprimir la respuesta inmune se han usado
tradicionalmente los corticoides, tanto tópica
como sistémicamente. Sin embargo, de todos es
conocido que tienen su contrapartida en forma de
efectos secundarios importantes. Además, en
pacientes de alto riesgo, la máxima dosis de esteroides no previene el rechazo. Otras soluciones
que se han adoptado han sido la investigación en
cada caso del HLA previamente a la intervención
(1), así como la utilización de inmunosupresores e
inmunomoduladores (2,3).
La Ciclosporina A es un potente inmunosupresor que ha demostrado su eficacia en numerosos
transplantes de órganos desde su introducción
por Borel en 1976. Sin embargo, su utilización a
nivel del transplante de córnea ha sido hasta ahora escasa y en la mayor parte de los casos de forma experimental (4).
Los ensayos realizados en animales (5, 6), a los
que se administra Cs A por distintas vías —sistémica (7), retrobulbar (8), subconju ntival (9), tópica (10,11), etc— después de haberles practicado
una queratoplastia, han mostrado, en la mayor
parte de los casos, resultados que indican que la
Cs A consigue prolongar de forma significativa la
supervivencia del injerto (12). Sin embargo, en
todos estos experimentos, la forma de utilización
del colirio de Ciclosporina A adolece a nuestro juicio de bases sólidas en las que asentarse, pues la
mayoría de los autores lo emplean sin tener en
cuenta su mecanismo de acción real. Del mismo
modo pensamos que la forma de dosificación que
se suele emplear de forma constante por todos
ellos no tiene un fundamento lógico en el que
basarse y merece ser revisada.
MATERIAL Y MÉTODOS
La dosificación de la CyA al 2% se dividió en
cuatro grupos:
— 1.° grupo: 1 gota 15 minutos antes de sacrificar el animal
— 2.° grupo: 1 gota 30 minutos antes.
— 3.° grupo: 1 gota 1 hora antes.
—4.° grupo: 1 gota 4 horas antes.
El colirio utilizado ha sido preparado por el Servicio de Farmacia del Hospital La Fe de Valencia
(13) a partir de la solución oral comercializada
(Sandimmun), cuyo excipiente mayoritario es el
aceite de oliva. La formulación elegida ha sido al
2% (otros.autores emplean el colirio al 1%), realizándose previamente controles de partículas y de
2
Fig. 1.
esterilidad. La preparación de los colirios se llevó
a cabo en campana de flujo laminar con material
estéril y para el envasado se utilizaron frascos
cuentagotas color topacio por la fotosensibilidad
de la Ciclosporina.
Los animales utilizados (conejos) fueron anestesiados con una mezcla de Ketolar y Fenergán hasta conseguir una sedación profunda, y posteriormente se sacrificaron mediante una inyección
intracardíaca de cloruro potásico. Una vez sacrificados los animales se procedió a la enucleación
de los ojos. La aspiración del humor acuoso se
realizó con jeringuilla de insulina con aguja de 23
G. Asimismo, se extrajo el humor vítreo a través de
pars plana. Las córneas fueron posteriormente
recortadas a nivel del limbo esclero-corneal.
Una vez recogida la córnea en suero fisiológico
se procedió a pesar la muestra, tomando 30 mg.
del tejido en 250 microlitros de Tritón-X-100 al
0,25% (solución acuosa) (14). Las muestras se
congelaron hasta su posterior análisis.
La concentración de Ciclosporina en córnea se
determinó por inmunoanálisis TDX, el cual utiliza
como método indicador la fluorescencia polarizada.
Tabla I.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Ciclosporina A tópica al 2% en conejos: determinación de su concentración corneal en las horas siguientes a la instilación
Las muestras descongeladas se centrifugaron a
10.750 r.p m durante 5 minutos. El sobrenadante
fue analizado según el tratamiento indicado por
laboratorios Abbott usando el kit de Ciclosporina.
Como F obtenido es mayor que el tabulado
podemos decir que las medias son distintas.
• Test de Peritz:
Intervalo de confianza>95%
RESULTADOS
En la tabla I se muestran los resultados obtenidos en todas las muestras corneales, divididos en
4 grupos (según la dosificación) .
Análisis estadístico:
• Análisis de varianza (ANOVA):
Grupo 1:
— Dosis Una gota de colirio de CsA al 2% 15
minutos antes de la extracción
— Número de muestras: n= 10
–
— Media aritmética: X =138,5
— Desviación estándar = 24,88
— Error estándar de la media = 7,8
138,5 ± 7,8
Grupo 2:
— Dosis Una gota de colirio de CsA al 2% 30
minutos antes
— n=10
–
— X =123,7
— Desviación estándar = 29,6
— Error estándar de la media = 9,3
123,7 ± 9,3
Grupo 3:
— Dosis: Una gota de CsA al 2% una hora antes
— n=10
–
— X = 106,28
— Desviación estándar = 40,2
— Error estándar de la media = 12
106,29 ± 12
Grupo 4:
— Dosis Una gota 4 horas antes
— n=10
–
— X =51,98
— Desviación estándar = 8,7
— Error estándar de la media = 2,75
51,98 ± 2,75
Comparación de las cuatro medias (k), N = 40,
n = 10
DISCUSIÓN
El mecanismo de acción de la Ciclosporina A no
se conoce exactamente, pero los estudios más
recientes (15) sugieren que inhibe la producción
de linfokinas (IL-2) a nivel de la transcripción del
RNA mensajero. Por otra parte parece que altera
también la función del sistema monocito-macrófago inhibiendo la presentación del antígeno por un
mecanismo desconocido, aunque no por una
directa inhibición de IL-1. El lugar de actuación del
fármaco se produciría a nivel de un receptor citoplásmico, inhibiendo el flujo de calcio y la activación consiguiente de las protein-kinasas calciodependientes (16). Todo esto analíticamente se
traduciría por la constatación de una amplificación
de los linfocitos T supresores y un descenso de los
T-helper, pues la CyA favorecería la expansión de
células T supresoras antífeno-específicas alterando así el balance de células efectoras y reguladoras en la fase inicial de la respuesta inmune, con lo
que permite que se consiga una tolerancia antígeno-específica.
En teoría, pues, la CyA se debería dar justo
antes de la exposición al antígeno, es decir, inmediatamente antes de realizar el transplante. En
cambio en las enfermedades autoinmunes los antígenos extraños ya se han reconocido previamente, con lo que las células T-helper se han activado,
estableciendo los clones efectores. El beneficio de
la CyA vendría entonces con la prevención de nuevas células efectoras no presentadas hasta entonces. Pero hay que tener en cuenta que los linfocitos tienen una vida media de 530 días, quedando
una pequeña población de linfocitos de vida corta
que sólo sobreviven unas horas o días. De esta
manera, una respuesta beneficiosa a la CyA debe-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
3
PÉREZ L, et al.
ría tardar meses, a no ser que se trate de enfermedades autoinmunes mediadas por linfocitos de
vida corta. Por ello, una estrategia racional sería
frenar la activación de clones de linfocitos establecidos exponiendo al paciente a altas dosis de corticoides, y a la vez tratar con CyA para prevenir la
emergencia de nuevos clones efectores, sin olvidar que se produce también una estimulación de
los linfocitos T-supresores, consiguiendo así una
alteración del balance inmunológico a nuestro
favor (17).
Esto mismo podría ser aplicado también en los
casos de transplantes llamados de alto riesgo; es
decir, casos de retransplantes (en los que obviamente ya ha existido una presentación previa del
antígeno), y casos de importante vascularización
corneal en los que la llegada de clones de linfocitos efectores estaría más facilitada.
Los resultados publicados por distintos autores
(18,19) sugieren que la inmunosupresión ocular
local proporciona terapia adecuada (20), obviando
los riesgos de la inmunosupresión generalizada y
la toxicidad renal. La pregunta que nos planteamos al igual que otros investigadores (21,22) es:
¿puede la CyA alcanzar niveles terapéuticos dentro del ojo con la aplicación tópica? (23) y si es así
¿ejerce su acción de una forma local? Concretamente en el caso del transplante corneal ¿la supresión del rechazo es primariamente un efecto inmunosupresor local o se hace necesaria una actuación sistémica para influir sobre un sistema inmunológico general y lograr así frenar el rechazo? Los
trabajos de Foets y cols (24) indican que aplicando CyA al 1% en el ojo contralateral no es posible
revertir el rechazo, mientras que sí se consigue
aplicándolo en el ojo afectado, con niveles plasmáticos similares en ambas situaciones, lo cual
apoyaría la tesis de que sí se produce una acción
a nivel local que ayuda a conseguir una inmunosupresión con este fármaco.
Guiados por estas premisas y aceptando que el
fármaco posee un efecto inmunosupresor local,
nuestro trabajo ha consistido en la medición de los
niveles de Ciclosporina en la córnea de conejo tras
la aplicación de un colirio al 2%, con el objetivo de
descubrir la relación entre la dosificación del fármaco y el tiempo transcurrido desde su aplicación.
Los resultados que hemos obtenido nos permiten pensar por un lado que sí se obtienen niveles
aceptables de Ciclosporina en la córnea del conejo tras la aplicación tópica de la sustancia mediante la formulación de un colirio al 2% en aceite de
oliva, a pesar de las dificultades de penetración a
través de la córnea que presenta este fármaco. Por
4
otra parte, podemos deducir según la curva representada en la figura 1 que la droga sufre de una
forma relativamente rápida una degradación claramente lineal, descendiendo los niveles a las cuatro
horas de la aplicación al límite de lo que se considera como terapéutico, con una semivida biológica de aproximadamente tres horas. Al realizar un
análisis estadístico de los resultados mediante el
test de Peritz que realiza la comparación entre las
medias obtenidas, se demuestra que hay una diferencia estadísticamente significativa (P< ,0001)
entre los valores obtenidos en los tres primeros
grupos y los obtenidos en el 4° (administración de
la gota 4 horas antes), lo cual confirma la idea de
que se produce una rápida desaparición del fármaco en la córnea tras la instilación del colirio.
Aunque estos resultados deben ser valorados
con reservas por tratarse de córneas de conejos y
no humanas (la oportuna comparación la hemos
empezado a realizar posteriormente en nuevos trabajos), si cabe deducir como conclusión que la
forma de dosificación que se ha utilizado hasta
ahora del colirio de CsA (1 gota 4 ó 5 veces al día)
parece insuficiente, necesitándose probablemente
un acortamiento del tiempo entre las dosis si se
quieren conseguir niveles corneales aceptables
que mantengan el efecto terapéutico en los distintos procesos patológicos de tipo inmune a este
nivel, o bien conseguir nuevas formas de administración que incrementen el tiempo de supervivencia de la Ciclosporina en contacto con la córnea
(25).
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QUERATOMALACIA EN NIÑOS MALNUTRIDOS
(UN ESTUDIO PROSPECTIVO EN ANGOLA)*
KERATOMALACIA IN MALNOURISHED CHILDREN
(A PROSPECTIVE STUDY IN ANGOLA)
RODRÍGUEZ FJ1, CARRERAS FJ2
RESUMEN
SUMMARY
Con la reciente creación de un Instituto Oftalmológico en Luanda (Angola) hemos atendido un gran
número de casos de queratomalacia y ulceración
corneal en niños malnutridos, sugerentes de una
alta incidencia de xeroftalmia entre la población
infantil angoleña.
Con objeto de profundizar en este problema, decidimos realizar un estudio prospectivo de xeroftalmia en niños malnutridos graves. Utilizando colirio
Rosa de Bengala, fueron examinados 102 niños
internados en el área de malnutrición del hospital
local, encontrándose xeroftalmia en 35 casos (23
casos de xerosis y 12 casos de queratomalacia).
Aunque 26 de los niños con xeroftalmia (74% de
los niños afectados) se encontraban en el período
de convalecencia del sarampión, las diferencias
respecto al grupo de los malnutridos no sarampionosos no fueron estadísticamente significativas.
La incidencia de queratomalacia en malnutridos
graves hospitalizados durante el año 1991 fue de
7 por mil, y supuso el 6,2% de los ingresados por
sarampión grave. Se establece una hipótesis
sobre el origen de las úlceras corneales.
Our clinical findings in Instituto Oftalmológico of
Luanda (Angola) sugested high rate of xerophthalmia in the area. Making a prospective study, 102
malnourished hospitalized children were examined using Rose Bengal vital staining. Xerophthalmia was recorded in 35 children (23 with corneal
or conjunctival xerosis and 12 with diffuse or focal
queratomalacia).
Recent measles was noted in 26 xerophthalmic
children (74% of the global sample) but in matched samples, statistic significancy cannot be displayed between measles and no-measles malnourished children.
Annual rate of keratomalacia in hospitalized malnutrition was 0,7% and keratomalacia rate in hospitalized severe measles was 6,2%.
Corneal ulcers etiology is discussed.
Key words: Xerophthalmia, keratomalacia, malnutrition, measles.
Palabras clave: Xeroftalmia, queratomalacia, malnutrición, sarampión.
* Comunicación presentada en el LXVII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Santander, 1991.
1 Doctor en Medicina. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
2 Doctor en Medicina. Cátedra de Oftalmología. Facultad de Medicina en Granada.
Correspondencia:
F.J. Rodríguez
Pza. Mediterráneo, 4, 3.ª
07014 PALMA DE MALLORCA (Baleares)
RODRÍGUEZ FJ, et al.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad todavía no se conoce suficientemente la magnitud ni la distribución geográfica
del problema de la xeroftalmia. En los últimos años
se ha registrado sobre todo en zonas de Asia
Meridional, donde la base de la alimentación es el
arroz, pero también se presenta en Africa, América Latina, Caribe y Mediterráneo Oriental (1). Se
estima que la xeroftalmia afecta aproximadamente
a 5 millones de niños cada año, de los cuales cerca de 500.000 sufren afección corneal, originando
entre 20 000 y 250.000 casos nuevos de ceguera
anuales Las complicaciones corneales de la xeroftalmia constituyen la causa más importante de
ceguera infantil en los países subdesarrollados
(2).
La relación de la xeroftalmia con la deficiencia
de vitamina A no fue detectada hasta 1924, en que
Bloch identificó este elemento liposoluble en los
productos lácteos y demostró que su carencia
ocasionaba alteraciones del crecimiento y de la
salud ocular. Poco después, Wolbach y otros (3)
demostraron que la función primaria de la vitamina
A era el mantenimiento de la integridad de los epitelios. Aunque ya a principios de siglo habían sido
descritos todos los estadíos de la xeroftalmia por
malnutrición en animales experimentales, éstos no
fueron sistematizados hasta 1976 en un informe
del Comité de Expertos de la O.M.S, cuyos criterios han sido ampliamente aceptados (4).
Durante el período de un año atendimos en el
Instituto Oftalmológico de Luanda 20 casos de
queratomalacia en niños malnutridos en los que
casi indefectiblemente la madre refería antecedentes recientes de sarampión y observamos 14
casos de cicatrices corneales y estafilomas que
atribuían su dolencia ocular al sarampión. Como
estos datos eran altamente indicativos de xeroftalmia nutricional, decidimos realizar un estudio
prospectivo de las misma en el hospital de donde
procedían los casos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron examinados 102 niños ingresados por
malnutrición grave en el Servicio de Pediatría del
Hospital Josina Machel de Luanda, en el período
comprendido entre Enero y Noviembre de 1991. El
examen fue realizado consecutivamente por dos
oftalmólogos utilizando una tinción vital con colirio
de Rosa de Bengala al 1% y una linterna. En el
2
protocolo confeccionado para el estudio se registró el nombre, edad y sexo de los niños así como
el tipo de malnutrición y su gravedad obtenidos de
la historia pediátrica. También se anotaron las
patologías desencadenantes del episodio agudo y
su tiempo de evolución, así como las patologías
asociadas. Se hizo especial hincapié en determinar si el paciente había sufrido un episodio de
sarampión reciente, y se anotó el tiempo transcurrido desde el mismo. Para la determinación del
grado de xeroftalmia se utilizó la clasificación de la
Organización Mundial de la Salud (1976).
A todos los niños que presentaban algún grado
de xeroftalmia les fue administrada inmediatamente una dosis oral de 200.000 U.l. de vitamina A
(100.000 U.l. si eran menores de un año) y una
pomada antibiótica cada 8 horas. Se prescribió
una nueva dosis de 200.000 U.l. de Vitamina A
para el día siguiente, y otra para una semana después, siguiendo las indicaciones del Plano Elongado da Vacinaçao (P.E.V.) sugerido por la O.M.S.
(5).
Los niños fueron divididos en dos grupos homogéneos: malnutrición sarampionosa y malnutrición
no sarampionosa, y las xeroftalmias fueron agrupadas en xerosis y queratomalacias. Los datos
sobre internamientos del Servicio de Pediatría del
Hospital Josina Machel, fueron obtenidos del Boletín de Vigilancia Nutricional de la U.N.I.C.E.F. (6).
RESULTADOS
Generales:
De los 102 niños examinados, 65 presentaban
malnutrición grave desencadenada por un sarampión reciente (63,7%) y 37 padecían malnutrición
grave de origen no sarampionoso (36,3%).
La edad media de la muestra fue de 23 meses,
siendo de 21,6 meses para el grupo sarampionoso (rango de 4 meses a 8 años) y de 25,3 meses
para el grupo no sarampionoso (rango de 3 meses
a 9 años). En la muestra hubo una ligera predominancia del sexo masculino, con un total de 59
varones (57,8%) y 43 hembras (42,2%).
Patología intercurrente:
En el grupo sarampionoso existían siempre
antecedentes de sarampión grave reciente, en un
período que oscilaba entre las 1 y 8 semanas pre-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Queratomalacia en niños malnutridos (un estudio prospectivo en Angola)
vias (media=2 semanas). Este sarampión había
producido un episodio de malnutrición grave aguda que fue la causa de la hospitalización.
En el grupo no sarampionoso las patologías
intercurrentes fueron, por orden de frecuencia: 11
infecciones respiratorias agudas, 9 diarreas, 10
formas mixtas de bronquitis y diarrea, 2 paludismos, 2 tuberculosis,1 varicela,1 kwashiorkor y 1
marasmo. El tiempo trascurrido desde el inicio de
las mismas fue de 1 a 7 semanas (media = 4
semanas) para las diarreas e infecciones respiratorias agudas, y de 3 meses para el caso de varicela. En los 2 casos de malnutrición crónica (kwashiorkor y marasmo) no constaba patología intercurrente y en los de paludismo y tuberculosis no fue
recogido este dato.
mente significativas entre ambos grupos (Chi cuadrado = 0,44).
Queratomalacia (tabla ll): Fueron diagnosticados 12 casos de afectación corneal (11,7%), que
correspondían a 9 queratomalacias (X3B) (8,8%) y
3 ulceraciones corneales (X3A) (2,9%). La afectación era monocular en 2 pacientes, siendo bilateral en el resto de los casos.
En cuanto a su distribución por grupos, 10
casos correspondían a malnutriciones sarampionosas (9,8%) y los 2 restantes a malnutriciones no
sarampionosas (1,9%). Pero no hubo diferencias
significativas (Prueba exacta de Fisher=0,11574;
una cola).
Incidencia de queratomalacia
Xeroftalmia
Entre los 102 casos examinados fueron diagnosticados un total de 35 niños con xeroftalmia, lo
cual supone un 34,3% de la muestra. Al grupo
sarampionoso correspondían 26 xeroftalmias
(25,5%) y al grupo no sarampionoso 9 xeroftalmias
(8,8%). (Chi cuadrado = 2,85).
La edad media de los niños con xeroftalmia fue
de 25,7 meses, oscilando desde 6 meses hasta 8
años, siendo de 24,7 meses para las xerosis y de
27,5 meses para las queratomalacias.
Hubo una ligera predominancia de xeroftalmia
en el sexo masculino, siendo afectados 23 varones
(38,9%) frente a 12 hembras (27,9%).
Xerosis (tabla l): Fueron diagnosticados 23
casos de xerosis (22,5%) correspondientes a 10
xerosis corneales (X2) (9,8%) y 13 xerosis conjuntivales (X1A) (12,7%) utilizando como criterio el
grado de xeroftalmia del ojo más afectado. No se
detectó ningún caso de mancha de Bitot (XIB).
Respecto a la distribución de las xerosis por
grupos,16 casos correspondían a malnutridos
sarampionoso (15,6 % ), mientras que los 7 restantes correspondían a malnutridos no sarampionosos (6,8%). No hubo diferencias estadística-
Si sumamos a los casos de queratomalacia y
ulceración corneal diagnosticados en el estudio
prospectivo (X3A + X3B = 12, con 2 casos de
afectación monocular), los atendidos en el mismo
período de tiempo en el Instituto Oftalmológico
(X3A+X3B=20, con 6 casos de afectación monocular) podemos afirmar que hemos detectado en
Luanda, en un período de 13 meses comprendido
entre Octubre de 1990 y Noviembre de 1991, un
total de 32 casos de ulceración corneal o queratomalacia activa en niños malnutridos. Como en
1990 se realizaron en el Servicio de Pediatría del
Hospital Josina Machel un total de 4.137 ingresos,
de los cuales 513 fueron debidos al sarampión (6),
calculamos que la queratomalacia estuvo presente en al menos el 7 por mil de los ingresos hospitalarios infantiles, y en al menos el 6,2% de los
niños ingresados por sarampión durante ese año.
DISCUSIÓN
Aunque no fueron determinados los niveles séricos de Vitamina A, éstos no son imprescindibles
para el diagnóstico de la xeroftalmia, ya que la
malnutrición proteica asociada a los signos clíni-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
3
RODRÍGUEZ FJ, et al.
cos característicos resulta suficientemente demostrativa (7). La xerosis corneal y conjuntival fueron
evidenciadas claramente mediante la tinción con
Rosa de Bengala al 1 %, que es un método ya utilizado para la xeroftalmia infantil (8). La mayoría de
las afectaciones corneales se correspondían nítidamente con las descritas por la O.M.S., sobre
4
todo en los estadíos de queratomalacia con prolapso de iris (fig. 1).
Todos los nirios con xeroftalmia de nuestra serie
tenían una malnutrición proteica (kwashiorkor) o
proteico-calórica (marasmo) agravada por un episodio de infección intercurrente, que obligó a su
hospitalización. La infección intercurrente más fre-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Queratomalacia en niños malnutridos (un estudio prospectivo en Angola)
cuentemente encontrada en nuestro estudio fue el
sarampión. Esta casuística es muy similar a la de
Sauter (9) que en 1976 estudió en Kenia los ojos
de niños hospitalizados por enfermedades graves
con malnutrición, describiendo cómo en estos
casos la xeroftalmia avanza hasta la ruptura ocular. En relación a la alta incidencia de queratomalacia en áreas tropicales donde el sarampión está
presente, Sauter atribuye a éste un papel inespecífico, concluyendo que en ausencia de malnutrici6n ylo infecci6n secundaria, el sarampi6n no
conduce a la perforaci6n ocular. Este hecho ha
sido posteriormente confirmado por Frederique
(10).
En niños saludables el sarampi6n es poco virulento, pero en niños malnutridos sus consecuencias son gravísimas, ocasionando la muerte entre
el 5-10% de los afectados en los países tropicales,
disparándose la mortalidad hasta el 40% en períodos epidémicos durante la estaci6n seca (11). La
disminuci6n de los mecanismos defensivos en la
malnutrici6n parece estar muy relacionada con el
déficit de vitamina A. De hecho, la administración
de Vitamina A reduce la morbilidad y la morta.lidad
del sarampión africano (12) y la incidencia de diarrea en niños xeroftálmicos del sudeste asiático
(13).
El sarampión grave deprime los niveles séricos
de retinol (vitamina A) por el desgaste febril y por
las dificultades de alimentación que provoca (14).
Sommer y Muhilal (15) han demostrado que las
graves alteraciones corneales de la xeroftalmia
van asociadas a niveles sanguíneos muy bajos de
retinol unido a su proteína transportadora.
De todo esto se deduce que la queratomalacia
podría estar desencadenada por una infección
intercurrente en un niño con moderada malnutrición crónica, al deprimirse súbitamente las débiles
reservas hepáticas de vitamina A, lo que conduciría a una necrosis colicuativa de la córnea, de evolución rápida y silente.
Pero por otro lado, existen evidencias de que las
infecciones intercurrentes en malnutridos favorecen la sobreinfección corneal por bacterias o virus
(16) . En el caso del sarampión, que en niños normales cursa con una suave queratoconjuntivitis
autolimitada, esta hipótesis resulta especialmente
válida. Guerin (17), ha encontrado en Dakar un alta
incidencia de conjuntivitis y queratitis herpética en
los niños hospitalizados por sarampión. Tampoco
hay que descartar que sea el propio virus sarampionoso el causante de la necrosis corneal en
niños gravemente malnutridos.
Es posible que parte de las úlceras corneales
Fig. 1: Queratomalacia con prolapso de iris en niño africano con malnutrición grave aguda desencadenada por
el sarampión.
de nuestra serie, sean en realidad sobre infecciones herpéticas (fig.2) o bacterianas en córneas
debilitadas por la queratoconjuntivitis sarampionosa, aunque desde luego siempre acontecieron en
niños con grave malnutrición y presumible deplección de vitamina A. Sommer (18) ha insistido en la
monocularidad de muchas lesiones xeroftálmicas.
Un buen elemento de diagnóstico diferencial en
estas formas corneales unioculares fue la presencia de xerosis conjuntival asociada. En nuestra
casuística observamos 8 pacientes con afectación
corneal unilateral, pero como en el protocolo se
anotó solamente el mayor grado de xeroftalmia, la
xerosis acompañante no fue evaluada.
La edad promedio de nuestro grupo de malnutridos fue de 2 años, lo que significa que el aban-
Fig. 2: Gran prolapso de iris en niño malnutrido afecto
de sarampión reciente. Se aprecia queratomalacia circundante. Nótese la despigmentación cutánea sugerente de sobreinfección herpética.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
5
RODRÍGUEZ FJ, et al.
dono de la lactancia materna había ocurrido
recientemente (en Africa, entre los 12 y 18 meses).
La influencia del destete en nuestros casos se ve
apoyada por el hecho de que la mayoría de los
niños presentaban una malnutrición tipo Kwashiorkor (tablas I y ll).
No fue diagnosticada ninguna mancha de Bitot,
la cual tampoco fue encontrada en un estudio similar al nuestro realizado en la República Sudafricana (6). Actualmente se reconoce que la mancha de
Bitot no es patognomónica de la xeroftalmia (3 y
7). Parece encontrarse más frecuentemente en
niños más mayorcitos (19) y en moderadas xeroftalmias del sudeste asiático (20).
Las encuestas epidemiológicas de la O.M.S.
abordan actualmente las afecciones corneales de
la malnutrición de un modo bastante inespecífico
(21) y es probable que se estén incluyendo en las
mismas entidades diversas. Parecen existir al
menos dos tipos de queratopatía nutricional: a)
necrosis corneal por déficit agudo grave de vitamina A y/o sobreinfección bacteriana o viral (7, 1618) y b) xeroftalmia crónica por déficit de vitamina
A y proteínas con perforación corneal espontánea
sin apenas signos inflamatorios (1,19,20). Nuestros casos pertenecerían al primer grupo.
O.M.S. sobre la administración sistemática de
200.000 U.l. de vitamina A en los niños hospitalizados por sarampión (que actualmente no se cumplen), los programas de nutrición infantil deben
insistir sobre la utilización de las fuentes autóctonas de vitamina A en la alimentación de los niños,
especialmente tras el destete (22).
La vacuna contra el sarampión, aparte de presentar dificultades técnicas de conservación en
climas cálidos, resulta muy cara y no está obteniendo los resultados deseables (23).
AGRADECIMIENTOS
A la Agencia Española de Cooperación Internacional y al Gobierno de la República Popular de
Angola por la co-financiación del Instituto Oftalmológico de Luanda. Al Servicio de Pediatría del Hospital Josina Machel y a las doctoras Luisa C. Paiva, Carmen van Dúnem, Teresa Belo y Mariana
Jonqueira por su grata colaboración, y al doctor
H.G.C. David por su inestimable apoyo al proyecto.
BIBLIOGRAFÍA
1.
CONCLUSIONES
Algunas formas graves de xeroftalmia parecen
estar ligadas a infecciones intercurrentes sobre
una malnutrición crónica. En nuestra serie, la
endemia de sarampión de los suburbios de la ciudad de Luanda constituyó el factor desencadenante de la mayoría de los procesos corneales en
niños malnutridos, actuando especialmente tras el
abandono de la lactancia materna debido a su inadecuada sustitución con alimentos deficitarios en
vitamina A. Los casos de xeroftalmia encontrados
corresponden probablemente a depleciones bruscas de las escasas reservas hepáticas de retinol,
si bien algunas de las úlceras corneales pueden
deberse a sobreinfecciones bacterianas o virales,
fundamentalmente herpéticas.
Lo más triste de nuestros hallazgos fue descubrir la alta incidencia de xeroftalmia en un país rico
en precursores de la vitamina A, tales como frutas
amarillas (papaya y mango), hojas de mandioca y
sobre todo, aceite de palma, el cual no se incluye
en las papillas de los niños al ser considerado indigesto para ellos. Creemos que en el caso de
Angola, además de las recomendaciones de la
6
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7
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 69-78
ESTUDIO DE LA TOPOGRAFÍA CORNEAL ASISTIDO
POR ORDENADOR EN PACIENTES CON QUERATOCONO
Y SUS FAMILIARES*1
CORNEAL TOPOGRAPHY STUDY ASSISTED BY COMPUTER
IN PATIENTS WITH KERATOCONUS AND THEIR FAMILIES
SANZ JA, CISNEROS A, GARCÍA F, HARTO M
RESUMEN
SUMMARY
Se analiza un grupo de pacientes con diagnóstico
de queratocono, con el sistema de análisis de
topografía corneal EyeSys Corneal Analysis System (Eyesys). Asimismo, se estudian los familiares
de dichos pacientes y un grupo control sin patología ocular. Hemos estudiado tres parámetros
cuantitativos topográficos en estos tres grupos,
encontrando que la media del poder dióptrico corneal central, la diferencia entre el poder corneal
central de ambos ojos y el poder dióptrico de la
córnea inferior comparado con el de la superior,
es mayor en el grupo de queratoconos en comparación con el grupo control.
Del grupo de queratoconos, se analizan especialmente las formas incipientes de la enfermedad,
con los cambios topográficos más precoces que
aparecen en la córnea inferior.
En el grupo de 21 familiares analizados clínicamente normales, hemos encontrado 8 que presentaban algún parámetro alterado que nos hiciera
considerarlos topográficamente anormales y que
pudiera significar la expresión variable de un gen
que estuviera implicado en el desarrollo del queratocono.
We have analyzed a patients group with diagnosis
of keratoconus with the corneal topography analysis system, Eyesys Corneal Analysis System
(Eyesys). We have studied as well family members
of these patients, and a normal control group without any ophthalmic disease.
Three topographic quantitative parameters were
studied in these groups, finding that central dioptric corneal power, difference in corneal power
between fellow eyes in the same patients, and steepening of the inferior cornea compared with the
superior cornea, were different in keratoconus
group compared with normal eyes.
In keratoconus group, we describe specially early
forms of this disease with early topographic changes that appeared in the inferior cornea.
In 21 family members group clinically normals, we
have found 8 with any of the three parameters altered that made us considered them topographically
abnormals and may represent the variable expression of a gene contributing to the development of
keratoconus.
Palabras clave: Queratocono, topografía corneal,
videoqueratógrafo, queratocono incipiente, astigmatismo irregular, herencia autosómica dominante.
Key words: Keratoconus, corneal topography,
videokeratograph, early keratoconus, irregular
astigmatism, autosomal dominant inheritance.
* Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992.
1 Hospital Universitario «La Fe». Servicio de Oftalmología. Valencia.
Correspondencia:
A. Sanz Jorge
Pje. Dr. Bartual Moret, 10-41
46010 VALENCIA
SANZ JA, et al.
INTRODUCCIÓN
El queratocono es una ectasia corneal no inflamatoria que reduce la visión como resultado de un
astigmatismo miópico irregular y leucoma corneal.
La mayoría de los casos aparecen de forma aislada y fue en 1830 Von Ammon (1) el primero en
describir esta patología en varios miembros de
una familia. A partir de ahí, el estudio de series
más amplias, ha reportado una historia familiar en
un 6-8% de los pacientes (2,3). Amsler (4), en
1938, fue el primero en hablar del llamado queratocono «frustre» para referirse a moderadas formas de astigmatismo irregular que aparecían en
familiares de pacientes con queratocono que no
tenían ningún hallazgo biomicroscópico de la
enfermedad.
El disco de Plácido (5), fue el primer instrumento utilizado para estudiar la topografía corneal en
esta enfermedad. Permitía una apreciación cualitativa de la topografía corneal periférica, pero era
un instrumento poco útil para proporcionar una
evaluación cuantitativa. Posteriormente, el fotoqueratoscopio aportó la ventaja de proporcionar
un registro de los datos, que permitiera que pudieran ser examinados por otros investigadores.
Actualmente, con los nuevos sistemas de análisis topográfico corneal asistidos por ordenador es
posible estudiar la córnea y describir los complejos cambios topográficos que aparecen en el queratocono. Hemos estudiado a los familiares de
pacientes con queratocono, usando el sistema de
análisis de topografía corneal EyeSys Corneal
Analysis System (Eyesys), con el objeto de identificar algún patrón o cambio topográfico en estos
individuos que no apareciera en la población
general y que pudiera significar formas precoces
o moderadas de queratocono.
También hemos examinado los ojos contralaterales de pacientes ya diagnosticados de queratocono unilateral, en busca de hallazgos de formas
incipientes de la enfermedad .
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos estudiado los tres siguientes grupos de
individuos: 8 pacientes diagnosticados de queratocono, 21familiares de pacientes con queratocono y 25 individuos normales.
Todos los pacientes con queratocono menos
uno, tenían los hallazgos biomicroscópicos típicos
(estrías de Vogt, adelgazamiento estromal y anillo
2
de Fleischer) y anomalías topográficas detectables con un fotoqueratoscopio de nueve anillos,
criterios previos para el diagnóstico de esta enfermedad (6,7).
Para generar datos normales, estudiamos individuos con biomicroscopía normal, no historia de
uso de lentes de contacto o cirugía ocular previa y
no relación conocida con esta enfermedad ni con
astigmatismos severos (9).
Todos los ojos de los pacientes fueron examinados usando el sistema de análisis topográfico
corneal Eyesys. Este sistema utiliza un mapa codificado en colores, con una escala relativa, para
mostrar la distribución del poder dióptrico de la
superficie corneal.
Medimos tres parámetros en los tres grupos
anteriormente indicados (9):
1.—Poder corneal central (P.C.C.) . Esta medida se toma cuando el cursor se sitúa en el centro
del anillo central.
2.—Diferencia entre el P.C.C. de los dos ojos
del mismo individuo.
3.—La cantidad de abombamiento de la córnea
inferior comparada con la de la córnea superior,
expresado en el valor l-S (Inferior-Superior). Para
calcular este valor, medimos el poder dióptrico en
cinco puntos a lo largo de la córnea inferior, a 3
mm del centro corneal y a intervalos de 30° (210,
240, 270, 300, 330°). Realizamos lo mismo en la
córnea superior pero a 30, 60, 90, 120 y 150°. Calculamos el valor medio en ambos casos y substraemos el de la córnea superior al de la córnea inferior. Un valor l-S positivo indica un abombamiento
corneal inferior, mientras que un valor I-S negativo,
indica un abombamiento corneal superior.
Familiares con biomicroscopía y fotoqueratoscopia normal fueron considerados topográficamente anormales, con el topógrafo corneal
Eyesys, si cualquiera de los tres parámetros
(P.C.C., diferencia entre el P.C.C. de ambos ojos,
o el valor l-S) era mayor de 2 desviaciones estándar (D.S.), por encima de la media encontrada en
el grupo control normal. El test «t» de student se
utilizó para determinar significación estadística de
los tres parámetros entre los grupos de pacientes
estudiados.
RESULTADOS
Los resultados del análisis topográfico realizado
en el grupo control y en el grupo de queratoconos
aparecen expuestos en la tabla I. El grupo de que-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65
Estudio de la topografía corneal asistido por ordenador en pacientes con queratocono y sus familiares
ratoconos mostraba tres hallazgos cuantitativos
típicos con el EyeSys: abombamiento corneal central y/o inferior, mayor abombamiento de la córnea
inferior comparada con la superior y asimetrla
entre el poder dióptrico corneal central de ambos
ojos (tabla ll). Encontramos dos patrones topográficos en este grupo:
• Un abombamiento central con un patrón en
«pajarita» asimétrico superpuesto en 8 ojos, con
una orientación inclinada hacia el lado temporal en
4 de ellos (fig. 1).
• Un abombamiento predominantemente inferior
en 4 ojos (fig. 2). De los cuatro ojos que presentaban el abombamiento inferior, en tres de ellos,
dicho abombamiento empezaba a producirse a
0,5 mm del centro de la córnea, mientras que en
un caso, que es el queratocono más incipiente que
hemos detectado, comenzaba a 1,60 mm del centro de la córnea (fig. 3).
El vértice del cono se localizaba en los cuatro, a
una distancia entre 2 y 3 mm del centro corneal. En
estos cuatro ojos, el P.C.C. no estaba por encima
de la media del grupo control normal (42,6 D.) salvo en un caso, sin embargo mostraban una mar-
cada diferencia en el P.C.C. entre ambos ojos
(mayor de 4 D.) y un mayor abombamiento de la
Fig. 1: Topografría corneal de paciente con queratocono avanzado en la que se observa el patrón en «pajarita» asimétrico superpuesto al abombamiento central,
con una orientación inclinada hacia el lado temporal.
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3
SANZ JA, et al.
córnea inferior comparada con la superior (valor lS mayor de 2,6 D.). En el grupo control de sujetos
normales, la media del P.C.C. resultó ser de 42,68
D., no habia grandes diferencias entre el P.C.C. de
ambos ojos y el abombamiento por encima y por
debajo del centro corneal era simétrico, a diferencia del grupo de queratoconos. El astigmatismo
cuando aparecla normalmente tenla un patrón en
«pajarita» simétrico.
En el grupo de familiares, 8 de los 21 individuos
examinados, presentaron algún hallazgo que nos
hizo considerarlos topográficamente anormales.
Hemos encontrado en los 8 una diferencia del
P.C.C. entre ambos ojos superior a la media del
grupo control (más 2 D.S.). Los otros dos parámetros han aparecido dentro de los límites normales
en comparación con el grupo control, sin observarse un P.C.C. ni un abombamiento corneal inferior en comparación con el superior por encima de
la media del grupo control (tabla lll).
En 5 de los 21 individuos, apareció un astigmatismo en contra de la regla (3 de ellos bilateral y 2
unilateral), con patrón en «pajarita» asimétrico.
En la figura 7, aparecen ilustrados los árboles
genealógicos de la cinco familias analizadas.
Durante el estudio de la familia E encontramos un
familiar, mujer de 68 años, con queratocono
4
moderado que no habia sido diagnosticado (figs.
4, 5 y 6).
DISCUSIÓN
Cuando analizamos los datos topográficos en el
grupo de queratoconos y los comparamos con el
grupo normal, encontramos tres diferencias en el
primero: la media del P.C.C. es mayor, hay una
marcada diferencia entre el P.C.C. de ambos ojos
y las córneas inferiores son más abombadas que
las superiores.
La media del P.C.C. en este grupo es 5,75 D.
por encima del grupo control. Sin embargo, en 7
de los ojos estudiados, el P.C.C. era menor de
45,7 D. (menos de 2 D.S. por encima de la media
del grupo control). Como Krachmer (6) y colaboradores han reportado, el abombamiento corneal
central no es condición indispensable para el
diagnóstico de queratocono. Estos autores sugieren que es el astigmatismo irregular, en combinación con el abombamiento inferior, lo más sugestivo en el diagnóstico del queratocono. Nosotros
hemos constatado este hecho en todos los ojos
con queratocono, menos un caso en el que el
abombamiento era tan avanzado que afectaba
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Estudio de la topografía corneal asistido por ordenador en pacientes con queratocono y sus familiares
Fig. 2: Topografía corneal de paciente con queratocono incipiente en la que se observa el abombamiento inferior que
llega hasta 0,5 mm del centro de la córnea.
Fig. 3: Topografía corneal de queratocono muy incipiente en la que se aprecia un pequeño abombamiento
entre los hemimeridiano 334º y 283º , desplazado ligeramente hacia el lado nasal,y situado a 1,6 mm del centro
de la córnea.
Fig. 4: Biomicroscopía del ojo izquierdo de mujer de 68
años que no había sido diagnosticada de queratocono,
en la que se aprecia el adelgazamiento corneal estromal
inferior.
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Fig. 5: Fotoqueratoplastia de la misma paciente en la
que se observa el acercamiento de los anillos inferiores
entre sí.
también en gran medida a la córnea superior y
daba un valor I-S discretamente negativo.
Nuestros cuatro casos con abombamiento inferior presentaban un P.C.C. inferior a la media del
grupo control (42,68 D.), salvo en un caso, pero
presentaban un abombamiento corneal inferior
importante y una diferencia marcada entre el
poder dióptrico central de ambos ojos.
A la hora de interpretar estos datos, puede existir dificultad en conocer el estado de progresión en
que se encuentra el cono, ya que algunos de estos
conos pueden ser formas abortivas y no progresar
(4). Amsler (4), en su seguimiento de 3 a 8 años de
Fig. 6: Topografía corneal de la misma paciente en la
que se aprecia el abombamiento temporal inferior que
llega hasta 0,5 mm del centro de la córnea.
6
Fig. 7: Arboles genealógicos de las cinco familias estudiadas.
individuos con esta enfermedad y de sus familiares, encontró que la progresión era altamente
variable y a menudo asimétrica, pudiendo el cono
permanecer estacionario hasta 5 años, e incluso
progresar después de un largo período. Estamos
de acuerdo con esta observación y es posible, que
estas córneas sin abombamiento central significativo, representen formas incipientes de la enfermedad que pueden progresar, o bien formas abortivas. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes y de sus familiares, con los nuevos sistemas de
análisis topográfico asistidos por ordenador, nos
permitirá apreciar si los cambios, progresan o permanecen (9).
La razón por la que se eligió la distancia de tres
mm desde el centro de la córnea, fue porque los
cambios más precoces en el queratocono se producen en la periferia media de la misma (10). Rowsey (10), encontró que el primer signo topográfico
de esta enfermedad era un abombamiento, en la
periferia media, del cuadrante inferotemporal .
Posteriormente, Maghire (11), utilizando el sistema
de análisis topográfico asistido por ordenador Corneal Modeling System (CMS), halló en 7 de 9 ojos
con sospecha de queratocono, una evidencia clara de queratoconos incipientes, que se localizaban
inferiormente al eje visual y cuyo vértice se situaba
a 1,3-2,5 mm desde el centro de la córnea. En
nuestros cuatro casos de queratoconos con abombamiento inferior que posiblemente son incipientes, el vértice del cono se ha situado más lejos, a
2-3 mm del centro corneal, es decir que el cono
estaba más avanzado y llegaba en todos los
casos, excepto en uno, casi al centro de la córnea
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Estudio de la topografía corneal asistido por ordenador en pacientes con queratocono y sus familiares
(0,5 mm). Esta excepción, ha sido nuestro queratocono más precoz, que estaba desplazado ligeramente hacia el lado nasal y situado a 1,6 mm del
centro corneal. El seguimiento de estos casos
podrá darnos información de su progresión o estacionamiento, así como del grado de afectación de
la agudeza visual en estas formas precoces.
En cuanto a los resultados obtenidos en el análisis topográfico de los familiares de estos pacientes, no han sido tan llamativos como los obtenidos
por Rabinowitz y cols. (12) .
Estos autores encontraron topográficamente
anormales a la mitad de los familiares analizados,
los cuales presentaban un P.C.C. superior al de la
media, córneas inferiores más abombadas que las
superiores y una marcada diferencia entre el
P.C.C. de ambos ojos. Este último parámetro es el
único que ha aparecido alterado en nuestro estudio y podría reflejar una progresión asimétrica de
enfermedad precoz (12), como también Amsler
sugirió (4).
La relación entre astigmatismo y queratocono ha
sido debatida en la literatura permaneciendo un
poco confusa . Sorsby (13) y otros autores (14),
han reportado la existencia de altos grados de
astigmatismo en algunos familiares de pacientes
con queratocono y han sugerido también, que este
hallazgo podrla representar una forma incompleta
de la enfermedad. Nosotros hemos encontrado 5
familiares con astigmatismo importante en contra
de la regla con un patrón topográfico en «pajarita»
asimétrico. Este patrón difiere del encontrado en el
astigmatismo congénito o natural que suele presentar un «patrón en pajarita» simétrico con poca
diferencia entre los poderes corneales superior e
inferior (12).
En cuanto al papel causal de la herencia y al
tipo de la misma en el queratocono, son dos cuestiones que no han podido ser claramente establecidas. Ambos tipos de herencia, autosómica dominante y autosómica recesiva, han sido propuestas
(4,15-19). Redmond (14) en 1968, tras estudiar a 4
familias, concluyó que el modo de transmisión era
autosómica dominante con expresión variable e
incompleta penetrancia. Otros estudios más
recientes (4,13,14,19) parecen ser consistentes
con esta observación.
Para Rabinowitz (12), su estudio de 5 familias
con el sistema de topografía corneal asistido por
ordenador CMS, sugiere una herencia autosómica
dominante con expresión variable y completa
penetrancia, mientras que si considera sólo los
aspectos biomicroscópicos y fotoqueratoscópicos
de los familiares que estudia, el patrón de herencia
serla autosómico recesivo.
Las características de las enfermedades autosómicas dominantes son (21):
• Todo individuo afectado, tiene un progenitor
afectado (salvo que la enfermedad haya surgido
por una mutación o que en el progenitor portador
del gen la enfermedad muestre baja expresividad).
• El rasgo aparece en múltiples generaciones
(transmisión vertical).
• Hombres y mujeres se afectan en la misma
proporción.
• Ambos sexos tienen las mismas probabilidades de transmitir la enfermedad a hijos varones o
hembras.
• Las personas no afectadas no transmiten la
enfermedad a sus hijos.
• Variable expresión del rasgo, de generación a
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generación y entre individuos de la misma generación.
En las familias que hemos estudiado, hemos
encontrado mayor expresión del rasgo en dos de
ellas. En la familia B las tres generaciones, menos
un miembro, tenían asimetría en el P.C.C. y en la
familia E apareció una hermana con queratocono
moderado, que no habla sido diagnosticado, presentando todos los hermanos un astigmatismo en
contra de la regla. Transmisión vertical a partir de
más de dos generaciones no hemos podido observarla, aunque sólo en tres familias se estudiaron
tres generaciones y no todos los miembros de la
familia pudieron ser estudiados.
El queratocono, en su clásica forma (expresión
completa de la enfermedad), se caracteriza por la
presencia de un astigmatismo irregular, adelgazamiento estromal corneal, estrlas de Vogt, anillo de
Fleischer y cicatrización corneal. Si fuera una
enfermedad autosómica dominante al igual que
por ejemplo la neurofibromatosis, miembros de la
familia en los cuales el gen se expresara sólo mínimamente, podrían tener formas moderadas de
astigmatismo irregular u otros hallazgos topográficos cuantificables con los topógrafos corneales
asistidos por ordenador (P.C.C. aumentado, asimetrla entre el P.C.C. de ambos ojos, y córneas
más abombadas inferiormente), sin presentar ninguno de los hallazgos biomicroscópicos tlpicos de
esta enfermedad.
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