Guía de la enfermedad para el paciente

ARTROSIS:
Guía de
la enfermedad
para el paciente
– 3 –
© Laboratorios Zambon, S. A., 2005
© por la presente edición, Random House Mondadori, S. A., 2005
Travessera de Gràcia, 47-49. 08021 Barcelona
Fotocomposición: Lozano Faisano, S. L. (L’Hospitalet)
Impreso en BIGSA, Granollers (Barcelona)
Depósito legal: B. 23.391 - 2005
Printed in Spain – Impreso en España
R 270126
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ÍNDICE DE TEMAS
1. ¿Qué es la artrosis? .
por el Dr. Javier Paulino
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9
2. ¿Por qué se produce la artrosis? .
por el Dr. Francisco J. Blanco-García
.
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. 17
3. ¿Qué síntomas produce y dónde puede aparecer la artrosis? . . . . . . . . . . . . 27
por el Dr. Santiago Muñoz Fernández
4. ¿Cómo se puede diagnosticar la artrosis? ¿Cuál
es su pronóstico . . . . . . . . . . . 39
por el Dr. Jesús Tornero Molina
5. ¿Qué importancia socioeconómica tiene la artrosis?
. . . . . . . . . . . . . 51
por el Dr. Enrique Batlle-Gualda
6. ¿Cómo puedo mejorar la enfermedad y evitar
que progrese? . . . . . . . . . . . . 61
por el Dr. Pere Benito-Ruiz
– 5 –
7. ¿Qué medicamentos existen para tratar la artrosis?
. . . . . . . . . . . . . 71
por el Dr. Gabriel Herrero-Beaumont
8. ¿Existen formas de tratar la artrosis que no
sean medicamentos?. . . . . . . . . . 83
por el Dr. F. Javier Ballina García
9. ¿Cómo y cuándo ha de operarse la artrosis?
por la Dra. Ingrid Möller Parera
. 93
10. Las recomendaciones EULAR para la artrosis de
rodilla
. . . . . . . . . . . . .
101
por el Dr. Emilio Martín Mola
Anexo 1. Índice de Masa corporal (IMC) .
.
.
.
. 109
Anexo 2. Ejercicios de Rehabilitación en Patología
Osteoarticular . . . . . . . . . . . . 111
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ÍNDICE DE PREGUNTAS
DE LOS PACIENTES
¿Se puede curar esta enfermedad? . . . . .
¿Pueden mis hijos heredar la artrosis? . . . .
¿Por qué tengo yo artrosis? . . . . . . . .
¿Es el deporte que hago el que me produce ar-trosis? . . . . . . . . . . . . . .
¿Por qué me comenzó la artrosis después de la
menopausia? . . . . . . . . . . . .
¿Puedo tener artrosis y osteoporosis al mismo
tiempo?
. . . . . . . . . . . . .
¿La artrosis es una enfermedad de viejos?
. .
¿Me puedo quedar inválido por la artrosis? . .
¿Por qué no me hace una resonancia o un escáner? . . . . . . . . . . . . . .
¿Puedo perder mi trabajo por culpa de la artrosis? . . . . . . . . . . . . . .
¿Tengo derecho a una minusvalía o a una incapacidad? . . . . . . . . . . . . . .
¿Tengo que adelgazar o hacer alguna dieta especial? . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cómo puedo combatir el dolor? . . . . . .
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68
¿Son malas las infiltraciones? . . . . . . .
¿Qué tengo que hacer cuando se me inflama la
artrosis? . . . . . . . . . . . . .
¿Tengo que usar bastón? . . . . . . . . .
¿Son buenos los balnearios? . . . . . . .
¿Soy demasiado mayor para operarme? . . .
¿Puedo operarme si tengo una enfermedad del
corazón? . . . . . . . . . . . . .
¿Qué debo utilizar en la artrosis, calor o frío? .
¿Es bueno el reposo o el ejercicio? . . . . .
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1
¿QUÉ ES LA ARTROSIS?
DR. JAVIER PAULINO
Jefe de Servicio de Reumatología.
Complejo Hospitalario de Ciudad Real. SESCAM
L
a artrosis es una enfermedad tan frecuente que con toda seguridad la mayoría de las personas que lean este libro habían oído
hablar de ella. Es posible, incluso, que la padezcan o que conozcan
a personas que la sufren.
También es muy probable que tengan algunas de las confusiones y dudas más habituales en el mundo, siempre complejo, de las
enfermedades reumáticas:
1.º ¿La artrosis es lo mismo que el reuma?
2.º ¿Es una enfermedad o simplemente un envejecimiento de
los huesos y articulaciones?
3.º ¿Merece la pena prevenirla y tratarla?
4.º ¿Es hereditaria?
Estas y otras importantes cuestiones son las que se van a tratar de responder en este libro de una forma clara y sencilla para
disipar las dudas de aquellas personas ajenas al mundo técnico sanitario, pero que ocupan el centro y la razón de ser de todas nuestras discusiones: los ciudadanos afectos de una enfermedad reumática (pacientes) o no (usuarios).
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Así que empecemos por la definición: ¿qué es la artrosis? Sin
duda la artrosis es una enfermedad que se puede localizar en las articulaciones de miembros superiores e inferiores y en la columna
vertebral, siendo más frecuente una localización múltiple (lo que
llamamos poliartrosis). La artrosis es una enfermedad capaz de
producir dolor, pérdida de movilidad y deformación de las zonas
afectadas, e incapacitar de forma muy importante, hasta el punto
de ser la primera causa de incapacidad laboral permanente; fíjese
usted, por tanto, si se merece el título de enfermedad. Sin embargo, existe la idea muy generalizada de que la artrosis es simplemente
un desgaste articular. Este concepto tan simplista no es suficiente
para entender este proceso.
Observar una articulación de forma muy esquemática (figura 1)
puede ayudarnos a entender los cambios que se producen en la misma, durante la presentación y el desarrollo de la artrosis (figura 2).
Los extremos óseos que componen una articulación están recubiertos de cartílago, que es un tejido firme y elástico que facilita el deslizamiento de esas superficies óseas, y reparte y amortigua las car-
Fig. 1. Articulación normal.
Fig. 2. Principio de artrosis.
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gas físicas. La estabilidad de la articulación se asegura mediante
la cápsula, que es una especie de saco cuya parte interna está recubierta de una fina capa llamada membrana sinovial. También
influyen los músculos, que se insertan en la cápsula y en el hueso
periarticular mediante tendones, y que refuerzan la estabilidad de
la articulación.
La enfermedad artrósica se inicia en el cartílago articular, el cual
es un tejido algo especial ya que carece de vasos sanguíneos y de
nervios. El cartílago está compuesto de células, llamadas condrocitos, y de una especie de gel que baña a las células denominado
matriz extracelular. Los condrocitos son los que forman y renuevan
todas las estructuras del cartílago, y la matriz está constituida por
unas grandes moléculas proteicas (los proteoglicanos), las cuales se
mantienen fijas a una red de fibras colágenas que se disponen en
forma de arco. Todos hemos tenido ocasión de ver el cartílago
en la articulación de algún animal, con ese aspecto blanco, nacarado y brillante, lógicamente cuando está sano.
La artrosis se inicia cuando un cartílago es agredido por diferentes causas, y como consecuencia se reblandece, pierde resistencia, aparecen grietas y erosiones; ante esta situación, el hueso subcondral reacciona, se hace más denso, crece por los lados y origina
los osteofitos («picos de loro») que pueden percibirse fácilmente en
una radiografía. La membrana sinovial que se encuentra en la articulación se engrosa, aumenta de volumen y es capaz de producir
un derrame de líquido sinovial.
Los condrocitos, las células que forman el cartílago, son las encargadas de mantener el equilibrio entre los procesos de degradación y regeneración del cartílago articular; son pocas pero sabias y
con un protagonismo determinante en la aparición y progresión de
la artrosis (figura 3). Todo esto da una idea de que la artrosis va más
allá de un simple envejecimiento de las estructuras articulares.
En la columna vertebral, los cambios artrósicos se inician en los
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discos intervertebrales, algo así como unas almohadillas situadas entre las vértebras con el fin de amortiguar la carga de la columna.
Fig. 3. Artrosis evolucionada.
Cuando estos discos se degeneran, pierden volumen, elasticidad y
contenido en agua, permitiendo la proximidad y el roce de las vértebras. Como consecuencia se produce el crecimiento del hueso,
que forma los osteofitos, conocidos como «picos de loro» (figura 4).
La existencia de una artrosis no comporta obligatoriamente la
presencia de dolor. En ocasiones, la radiografía de la articulación
muestra la enfermedad, pero el paciente no aqueja ningún síntoma; esto es especialmente relevante en la columna vertebral.
Artrosis, por otro lado, no es lo mismo que reuma o reumatismo. Tenga siempre presente que cuando hablamos de reumatismo, nos estamos refiriendo a las enfermedades que se localizan en
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Fig. 4. Artrosis de la rodilla
(radiografía).
cualquier parte de nuestro aparato locomotor: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, cartílago, membrana sinovial o discos
intervertebrales. Por el contrario, las enfermedades denominadas
degenerativas o artrósicas forman uno de los grupos que se encuadran dentro de las enfermedades reumáticas, muy importantes por
su frecuencia y repercusión sociosanitarias.
Por tanto no es correcto un diagnóstico de, simplemente, reumatismo. Es necesario profundizar y saber qué enfermedad es en
concreto, sus características, su pronóstico, su tratamiento y, sobre
todo, qué puede hacer usted para obtener mejores resultados.
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PARA RECORDAR…
• La artrosis es una verdadera enfermedad y no simplemente una manifestación del envejecimiento.
• Las lesiones principales de la artrosis se localizan en el
cartílago.
• La artrosis no se cura, pero se puede controlar su evolución siempre que el paciente y el médico colaboren
adecuadamente.
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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES
¿Se puede curar esta enfermedad?
Naturalmente, ésta es la pregunta que
más les importa a los enfermos, y la respuesta, lamentablemente, es no. No obstante, yo
le haría otra pregunta que complementa la
anterior, como las dos caras de una misma
moneda: ¿está usted dispuesto a colaborar
para evitar la aparición o frenar el avance de
la artrosis? Porque aunque no se puede cuDr. Javier Paulino
rar, sí que se puede controlar su evolución.
Se trataría, por tanto, de establecer una relación, de aceptar una
mutua responsabilidad en medidas complementarias que forman la
base de una relación adecuada paciente-médico y viceversa (figura 5).
Fig. 5. Seamos «colegas» y demos ejemplo.
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Hay factores de riesgo que son modificables y que se tienen que
controlar: obesidad, sobrecarga laboral, anomalías constitucionales
y la práctica del ejercicio y del deporte. En algunos de ellos el
médico tiene la máxima responsabilidad: detectar las alteraciones
de los miembros inferiores que condicionan la vida laboral o deportiva, explorar posibles desviaciones de columna con fines preventivos… pero en otros es el paciente quien tiene dicha responsabilidad: poca mejoría puede esperar un enfermo que no modifica
una obesidad o un sobrepeso.
También existen tratamientos que mejoran los síntomas y los
signos inflamatorios, y tratamientos antievolutivos que pueden frenar la progresión de la enfermedad.
¿Pueden mis hijos heredar la artrosis?
Un último punto en este capítulo surge de la duda y preocupación de que se trate de una enfermedad hereditaria y que, por
tanto, la podamos transmitir a nuestros hijos o a nuestros nietos.
En algunas familias existe lo que podríamos describir como una
predisposición genética a padecer artrosis, debido a la posibilidad
de transmitir en sus genes alteraciones que puedan dificultar la fabricación de un cartílago articular normal. En el caso concreto de
la artrosis en los dedos de las manos, se ha detectado una anomalía genética específica que afecta especialmente a las mujeres. No
obstante, y salvando la mencionada artrosis de los dedos, la herencia es únicamente uno más de los muchos factores que pueden
influir en la aparición de la enfermedad. No hay, pues, que temer
excesivamente esta posibilidad ya que, en la mayoría de los casos,
no tendrá un papel relevante.
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2
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA ARTROSIS?
DR. FRANCISCO J. BLANCO-GARCÍA
Reumatólogo. Servicio de Reumatología. Coordinador de la Unidad de
Investigación. Laboratorio de Investigación de las Enfermedades Reumáticas.
Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña
L
a artrosis se produce por la destrucción y pérdida de un tejido
—que forma parte de la articulación— llamado «cartílago articular». En la artrosis, el cartílago se va agrietando y erosionando
progresivamente, con lo que pierde grosor, pudiendo incluso llegar
a desaparecer por completo con el paso del tiempo. Con su desaparición se pierde la función de protección que posee el cartílago y
quedan expuestos los extremos de los huesos que forman parte de
una articulación, originándose lo que popularmente se conoce
como «desgaste de la articulación» y el «rozamiento de hueso contra
hueso».
Según se va produciendo la pérdida del cartílago, el hueso que
se encuentra por debajo también se ve afectado. Ante esta situación
el hueso lesionado responde haciéndose más duro y más denso.
También se forma nuevo hueso que crece por los bordes de la articulación, a modo de «picos de loro», que reciben el nombre de
osteofitos. Además, la membrana sinovial (un tejido que recubre el
interior de la articulación) se inflama y puede producir más líquido sinovial de lo normal (derrame articular); cuando esto sucede,
la articulación con artrosis aparece hinchada.
La artrosis puede iniciarse debido a múltiples factores, cono– 17 –
cidos como factores de riesgo, entre los que se incluyen factores
genéticos, ambientales, metabólicos y traumáticos. Dependiendo de
la articulación afectada, los factores de riesgo son distintos, y se
puede diferenciar entre factores generales, como la edad, osteoporosis, herencia y sexo; y factores locales de una articulación, como
traumatismos, alteraciones anatómicas y ocupación laboral del
paciente (tabla 1). Asimismo los factores de riesgo se pueden clasificar en función de si es o no posible actuar sobre ellos, reduciendo su presencia o incluso haciéndolos desaparecer. Este último
grupo de clasificación de los factores de riesgo es realmente importante porque supone un objetivo en todo tratamiento preventivo
de la artrosis. Se expone más detenidamente en el capítulo 6.
Factores de riesgo asociados con la presencia
de artrosis
Los factores que se describen en esta sección son aquellos que de alguna forma se asocian con el riesgo de desencadenar y padecer artrosis
en alguna articulación. Entre ellos, cabe destacar los siguientes:
1. Obesidad. Son numerosos los estudios que demuestran la relación entre obesidad y artrosis de rodilla, de cadera y de manos.
Sin embargo, no se conocen todavía los mecanismos por los que
la obesidad favorece la aparición de la artrosis. Existen al menos tres
teorías:
1) El sobrepeso aumenta la presión realizada sobre una articulación, y esto puede provocar la ruptura del cartílago.
2) La obesidad actúa indirectamente induciendo cambios metabólicos, tales como la intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, que condicionan la degeneración del cartílago.
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3) Determinados elementos de la dieta que favorecen la obesidad producen daño en el cartílago, en el hueso y en otras
estructuras articulares.
La hipótesis más aceptada es la primera; pero ésta no explicaría la relación que existe entre la obesidad y la artrosis de manos.
2. Ocupación y actividad profesional. El uso repetitivo y la sobrecarga mecánica a la que se someten algunas articulaciones en determinadas profesiones predispone a la aparición de la artrosis. Se
ha demostrado la asociación de la artrosis de rodilla con los trabajos que exigen prolongadas y repetidas flexiones de esta articulación. Así, ya en 1952 algunos estudios encontraron que la prevalencia de artrosis de rodilla, demostrada radiográficamente, era casi
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seis veces mayor en los mineros. De igual manera, los artesanos y
profesionales que utilizan mucho las manos presentan con mayor
frecuencia artrosis en dicha localización.
3. Actividad física. Es necesario diferenciar entre actividad física intensa y actividad física moderada. En este sentido, no hay
duda de que la actividad física intensa, que podemos definir como
la que realizan los deportistas profesionales, es un factor de riesgo
que favorece la aparición de artrosis. La afectación de los meniscos
y ligamentos, y la continuación de la práctica deportiva tras sufrir
alguna alteración en la articulación, predisponen a la enfermedad.
Por el contrario, la actividad física moderada —no profesional—
es necesaria para un buen funcionamiento de una articulación, e
incluso puede prevenir la aparición y retrasar la progresión de la
artrosis.
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4. Osteoporosis. Se ha postulado que una masa ósea reducida,
como sucede en la osteoporosis, puede mejorar la capacidad ósea
de absorción de los traumatismos del hueso, y proteger así el cartílago articular. En este sentido, no es frecuente que la artrosis y la
osteoporosis estén presentes en el mismo paciente. Inversamente,
un aumento de la dureza y densidad del hueso puede predisponer
a la artrosis.
5. Género. La relación del género con la artrosis es clara después
de la segunda mitad de la vida adulta, aunque se desconoce la explicación de esta diferencia. Hasta los 45 años, la artrosis de rodilla es rara y algo más frecuente en los hombres. Entre los 45 y los
55 años, la frecuencia es similar en ambos sexos pero, a partir de
esa edad, la enfermedad afecta de modo significativo a las mujeres.
No sólo su incidencia es mayor en la población femenina, sino
que también es más severa y afecta a un mayor número de articulaciones.
6. Edad. La edad es uno de los factores de riesgo que esta más
estrechamente relacionado con la artrosis. Por este motivo la artrosis es considerada una enfermedad asociada al envejecimiento del
aparato locomotor. El mecanismo que provoca la asociación entre
el envejecimiento y la artrosis es poco conocido. Entre las posibles
causas se incluyen cambios anatómicos de las articulaciones y alteraciones biomecánicas o bioquímicas en el cartílago articular, que
comprometen las propiedades mecánicas del cartílago.
7. Menopausia. La frecuencia de la artrosis en la mujer experimenta un brusco aumento con la pérdida de las hormonas sexuales (menopausia). Sin embargo, no se ha podido demostrar que el
uso de estrógenos tenga un papel protector en la artrosis de rodilla en la mujer.
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8. Raza. Existen diferencias raciales en la frecuencia de la artrosis de cadera (los asiáticos tienen menos artrosis que la raza blanca), pero en otras artrosis, como la de rodilla, los resultados son
similares en las diferentes etnias.
9. Genéticos. Actualmente se cree que la artrosis tiene un fuerte componente genético. Sin embargo, todavía se desconoce la naturaleza exacta de esta influencia genética. Parece ser que existen
varios genes, a los que se les atribuye entre el 50 y el 60 % del riesgo
de padecer la enfermedad.
10. Alimentación. La asociación entre artrosis y alimentación es
un tema controvertido, aunque su relación está clara en la medida
en que un exceso de alimentación también se asocia con obesidad.
Sin embargo, en este apartado nos referiremos a la alimentación
desde un punto de vista cualitativo. Por ejemplo, la vitamina C es
un potente antioxidante y tiene efectos beneficiosos sobre el cartílago, por lo que puede tener efectos también beneficiosos sobre
la artrosis. La vitamina D, además del efecto favorecedor en la
osteoporosis, también puede frenar la progresión de la artrosis.
11. Alteraciones de la alineación de los ejes. Los trastornos de la
alineación que pueda presentar una articulación afectan a la distribución de las cargas que actúan sobre ella y pueden, por lo tanto,
influir en la aparición de la artrosis. El ejemplo más claro se presenta en la rodilla, donde las deformidades tipo genu varum (piernas en arco) son un claro factor de riesgo para padecer la artrosis
de esta articulación.
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TABLA 1: Factores de riesgo asociados con presencia de artrosis de rodilla
1. Factores no modificables
a. Genéticos
b. Sexo
c. Edad
2. Factores modificables
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Obesidad
Ocupación y actividad laboral
Práctica de deporte profesional
Alteraciones de la alineación (genu varum, valgum)
Traumatismos previos sobre rodilla
Fuerza del cuadríceps
Osteoporosis (densidad mineral ósea)
Menopausia
PARA RECORDAR…
• La aparición de la artrosis se incrementa con la edad, y
es más frecuente y más grave en el sexo femenino.
• Está ampliamente demostrada la relación entre la obesidad y la artrosis de rodilla, de cadera y de manos.
• El uso repetitivo y la sobrecarga mecánica a la que se
someten algunas articulaciones en determinadas profesiones predispone a la aparición de la artrosis.
• La actividad física moderada —no profesional— no es
un factor de riesgo asociado a la artrosis, e incluso puede prevenir su aparición y retrasar su progresión.
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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES
¿Por qué tengo yo artrosis?
La artrosis puede ser iniciada por múltiples factores, conocidos como factores
de riesgo responsables del padecimiento de
esta enfermedad, entre los que se incluyen
factores genéticos, ambientales, metabólicos
y traumáticos. De todos estos factores la
obesidad, la edad y los antecedentes de
traumatismos sobre la articulación son los
que más claramente incrementan el riesgo
de padecer artrosis.
Dr. F. J. Blanco-García
¿Es el deporte que hago el que me produce artrosis?
No es una cuestión sencilla de responder. Desde luego, hacer
deporte es muy beneficioso, en general, para todo nuestro organismo. Sin embargo, el deporte profesional condiciona una actividad
excesiva, con golpes y traumatismos sobre las articulaciones, que
favorecen la aparición de artrosis. Determinados deportes, como el
fútbol o el rugby, tienen mucho más riesgo que otros, como la vela
o la natación. También influye el nivel al que se practique; en el
deporte aficionado, los riesgos son mucho menores. Por otra parte, si la persona presenta ya algún factor de riesgo previo, como
anormalidades o lesiones en las articulaciones, la aparición de artrosis en ellas, es mucho más probable.
Los consejos para aquellos, que padeciendo la enfermedad,
quieran realizar algún tipo de deporte, serían:
• Mantener una actividad física regular (incluyendo deportes
no traumáticos) es incluso aconsejable en pacientes que ya
tienen artrosis.
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• La natación, el ciclismo o el jogging (bien calzado y sobre
terreno blando) son los deportes más recomendados para
los pacientes con artrosis.
• El deporte que agrave el dolor articular debe suprimirse.
– 25 –
– 26 –
3
¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE Y DÓNDE PUEDE APARECER LA ARTROSIS?
DR. SANTIAGO MUÑOZ FERNÁNDEZ
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Síntomas generales de la artrosis
E
l síntoma que motiva la consulta médica es el dolor. Éste suele ser
de tipo «mecánico», el cual se caracteriza porque empeora al
mover o sobrecargar la articulación afectada y mejora con el reposo.
En fases más avanzadas de la enfermedad el dolor puede hacerse más
rebelde y continuo, necesitando para su alivio de un tratamiento
analgésico estable, no «a demanda». En algunos pacientes con artrosis, el dolor se incrementa cuando cambia el tiempo; los cambios en
la presión atmosférica podrían ser detectados por los receptores de
presión de la articulación enferma y originar dolor. Se ha discutido,
y se sigue discutiendo mucho hoy día, sobre cuál es la fuente del
dolor articular en la artrosis, ya que el cartílago articular, que es el
órgano que primero enferma en la artrosis, no tiene nervios en su
interior.
El dolor se acompaña con frecuencia de rigidez, que es la sensación de «entumecimiento» que aparece en las articulaciones al
empezar a moverlas tras un período de reposo, y que mejora con
la actividad. De manera característica, la rigidez matutina (al despertar) que se asocia a la artrosis suele durar menos de media hora.
– 27 –
La rigidez articular también aparece en la artritis, pero ésta es
mucho más prolongada y puede durar varias horas.
De forma paulatina, dependiendo de determinados factores
predisponentes, aparecen la limitación o incapacidad funcional determinada por una pérdida de la movilidad, la atrofia muscular,
derivada del desuso, y la deformidad debida al engrosamiento de las
partes óseas de la articulación.
Otro de los síntomas frecuentes y característicos son la inflamación de la articulación afectada, que suele cursar de forma intermitente (brotes) y los crujidos al mover la articulación.
Localizaciones de la artrosis
La artrosis puede afectar prácticamente a cualquier articulación del
ser humano, pero las localizaciones más frecuentes de esta enfermedad son las manos, la columna,
las rodillas, el primer dedo de los
pies y las caderas (figura 1). En
otras articulaciones es más rara y
debe obligar al médico a descartar alguna enfermedad primaria
que la motive, puesto que la artrosis puede ser una manifestación secundaria de otra enfermedad.
Fig. 1. Localizaciones más frecuentes de la artrosis.
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Artrosis de las manos
Las manos son la localización más frecuente de la artrosis. Dentro de
ellas, afecta preferentemente a las articulaciones interfalángicas distales, la base del pulgar (artrosis trapeciometacarpiana denominada
también rizartrosis) y a las interfalángicas proximales (figura 2). Afecta cuatro veces más a mujeres que a hombres y tiene un marcado
carácter hereditario, por lo que suele aparecer a edad temprana,
incluso antes de los 40 años.
Interfalángicas Distales
Interfalángicas Proximales
Metacarpofalángicas
Trapeciometacarpiana
Fig. 2. Distribución de la artrosis en las manos.
La artrosis de interfalángicas distales y proximales suele producir dolor, inflamación y rigidez al principio de la enfermedad. En
un tiempo variable, de unos meses a varios años, el crecimiento
óseo provoca las deformidades nodulares características denominadas nódulos de Heberden, cuando afectan a las distales, y de
– 29 –
Bouchard, cuando afectan a las proximales. En este punto, el dolor a menudo desaparece. Estas deformidades es raro que conlleven
una pérdida funcional significativa, aunque haya ciertos movimientos «finos» que no puedan realizarse normalmente.
La rizartrosis o artrosis trapeciometacarpiana o de la base del
pulgar afecta al movimiento de pinza, y el dolor que produce suele ser más persistente que el de las interfalángicas.
Artrosis de rodilla
De las articulaciones periféricas, la rodilla es la segunda localización
más frecuente de la artrosis. Predomina en las mujeres, suele ser
bilateral y está claramente relacionada con el sobrepeso y la obesidad. Al ser la rodilla una articulación básica en el soporte del peso
corporal, su afectación progresiva condiciona la autonomía y la
movilidad del paciente.
El dolor suele aparecer al caminar, subir o bajar escaleras o al
agacharse. Cuando existe inflamación, el exceso de líquido articular puede desplazarse a la zona posterior de la rodilla (hueco poplíteo, comúnmente denominado «corva» por los pacientes) formando lo que se denomina un «quiste de Baker». Si este quiste es
suficientemente grande, la tensión puede hacer que se rompa desplazándose el líquido hacia abajo, a lo largo de la pierna, produciendo un edema. En ocasiones, esto provoca un brusco dolor
que, con el edema, puede ser confundido con una trombosis venosa.
Las deformidades que provoca la artrosis en las rodillas pueden
dar lugar a un genu varo (rodillas en paréntesis) o genu valgo (rodillas en X) (figura 3). Se puede producir también una pérdida
de la extensión completa de la rodilla así como la imposibilidad de
flexionarla adecuadamente. En ocasiones, la presencia de fragmen– 30 –
Genu valgo
Genu varo
Fig. 3.
tos óseos (cuerpos libres intraarticulares) produce el bloqueo de la
rodilla por lo que el paciente, súbitamente, nota la imposibilidad
de flexionarla o extenderla durante unos minutos.
Artrosis de cadera
Al tratarse de otra articulación de carga fundamental, su afección
también condiciona la vida del paciente. Se relaciona claramente
con factores profesionales, como el trabajo agrícola o ganadero.
También aparece con frecuencia de forma secundaria a otras enfermedades, a veces congénitas, como la displasia de cadera.
El dolor aparece en la zona inguinal o en los glúteos, y se puede
irradiar por el muslo hasta la rodilla. Con frecuencia se confunde
con una lumbalgia y sólo la exploración detallada del paciente por
el médico ayudará a establecer el diagnóstico y a evitar pruebas
inútiles. El dolor y la pérdida de la movilidad de la cadera producen incapacidad funcional, de manera que los enfermos suelen tener dificultades para ponerse los calcetines, las medias o atarse los
cordones de los zapatos.
– 31 –
Artrosis de los pies
Aunque la artrosis puede afectar a cualquier articulación de los pies,
la más característica es la afectación de la primera metatarsofalángica (base del dedo gordo). El sobrepeso o el uso de zapatos de
tacón alto son factores predisponentes. La artrosis de esta articulación puede producir la desviación de la misma hacia la parte
interna del pie (hallux valgus o «juanete») que, a su vez, provoca en
el segundo dedo una deformidad «en martillo» la cual, al rozar
en su cara superior con el zapato, derivará en una callosidad.
En el dedo gordo, la artrosis puede producir asimismo un hallux rigidus que se caracteriza por la pérdida de movilidad de la articulación, trastornos de la estática del pie y aparición de callosidades y dolor por sobrecarga en otros dedos.
Artrosis en otras localizaciones
A pesar de que la artrosis puede afectar a cualquier articulación
periférica, su aparición en otras localizaciones de las anteriormente señaladas es más rara y obliga a descartar enfermedades primarias asociadas a ella. Algunas actividades laborales condicionan la
aparición de artrosis en ciertas articulaciones. Por ejemplo, los trabajos manuales pesados se relacionan con la artrosis de hombro y
codo (mineros, carpinteros, descargadores, limpiadores, etc.). Las
fracturas previas, si han causado un mal alineamiento óseo con deformidad, pueden condicionar la aparición de artrosis de la articulación vecina. Esto puede ocurrir en el tobillo con las fracturas de
tibia, por ejemplo. También determinadas enfermedades de tipo
metabólico, como la condrocalcinosis o la hemocromatosis, pueden producir degeneración articular.
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Artrosis de la columna vertebral
La artrosis afecta con frecuencia a distintas estructuras de la columna vertebral. Como en otras localizaciones, los cambios radiológicos incipientes de la enfermedad pueden detectarse incluso antes
de los 40 años y, a menudo, puede que no produzcan ningún síntoma. Otras veces mínimos cambios degenerativos ocasionan intensos síntomas, dependiendo del compromiso de estructuras que se
produzca.
La afectación es más frecuente en las zonas de mayor movilidad de la columna: zonas medias y bajas de la columna cervical,
zonas medias de la columna dorsal y últimas vértebras lumbares.
Los síntomas son los comunes, ya descritos. Además, la artrosis de
la columna es responsable de frecuentes contracturas de los músculos adyacentes a las vértebras, por lo que el enfermo nota exacerbaciones de intenso dolor y sensación de presión en el grupo muscular afectado.
Las deformidades producidas por la artrosis de columna pueden producir la compresión de las raíces nerviosas que salen de la
médula hacia los miembros, a través de agujeros situados en las
vértebras, produciendo una ciática (en la columna lumbar) o una
neuralgia cervicobraquial (en la columna cervical). Éstas causan
dolor intenso y quemante, con hormigueos o calambres en los
miembros y que, en fases muy avanzadas, puede comprometer
funciones neurológicas como la fuerza y los reflejos. La artrosis
también puede comprimir la médula espinal, alteración grave que
exige una descompresión quirúrgica.
Con frecuencia, síntomas comunes como el mareo y el vértigo son atribuidos, por médicos no experimentados en reumatología, a la artrosis cervical. Sin embargo, desde un punto de vista
riguroso, es bastante raro que la artrosis cervical pueda producir
estos síntomas.
– 33 –
PARA RECORDAR…
• El síntoma que motiva la consulta médica en la artrosis es el dolor de tipo «mecánico».
• Las localizaciones más frecuentes de esta enfermedad
son las manos, la columna, las rodillas, el primer dedo
de los pies y las caderas.
• La artrosis de rodilla y cadera pueden condicionar una
pérdida importante de la movilidad y de la autonomía
de los pacientes.
• Contrariamente a lo que se piensa, el mareo no es un
síntoma frecuente de la artrosis cervical.
– 34 –
LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES
¿Por qué me comenzó la artrosis
después de la menopausia?
Dada la conocida relación de la artrosis con el sexo femenino se ha investigado
mucho la posible influencia de las hormonas sexuales y las enfermedades ginecológicas en la aparición de esta enfermedad. Sin
embargo, nunca se ha podido confirmar fehacientemente esta relación. Ni la menopausia incrementa el riesgo de artrosis, ni la
terapia hormonal sustitutiva (estrógenos
Dr. Santiago Muñoz
con o sin progesterona) parece proteger de
ella. Como se ha comentado en el texto, los
síntomas de la artrosis pueden aparecer alrededor de la cuarta o
quinta década de la vida, incluso antes. Por otro lado, el trastorno
hormonal repentino que se produce en la menopausia en estas
mismas edades cursa con una sintomatología, a menudo muy profusa, entre la que se incluyen los sofocos, sudores y dolores de origen muscular. Si estos síntomas son severos y persiste el dolor, el
estudio del mismo para descartar otros procesos hará que con frecuencia se encuentren signos radiológicos degenerativos en las articulaciones estudiadas, ya presentes anteriormente y que no producían aún síntomas. Por lo tanto, la aparición de dolor muscular
en la menopausia es un síntoma frecuente de ésta y que no tiene,
en muchos casos, relación con la artrosis.
¿Puedo tener artrosis y osteoporosis al mismo tiempo?
Al ser ambas dos enfermedades frecuentes, sí pueden coincidir.
No obstante, hay tipos de artrosis (rodilla, cadera) que se asocian
a factores de riesgo, como la obesidad, la cual es un factor que fa– 35 –
vorece el incremento de masa ósea, proceso contrario al que ocurre en la osteoporosis. Por lo tanto, en dichas articulaciones, artrosis
y osteoporosis no suelen aparecer juntas.
¿La artrosis es una enfermedad de viejos?
Aunque la degeneración del cartílago articular se relaciona con
la edad y, en muchos casos, se considera un evento inevitable en el
transcurso de la vida del ser humano, a lo largo del texto se ha
hecho énfasis en una idea: la artrosis puede aparecer también en
gente joven. Por ejemplo, la artrosis de manos, con marcado carácter hereditario, suele dar síntomas antes de los 50 años. En el estudio epidemiológico realizado en España en el año 2000 por la
Sociedad Española de Reumatología —estudio EPISER (tabla 1)—
en el que se analizó, entre otras patologías, la frecuencia de la
artrosis sintomática de rodilla y de manos, podemos observar claramente que la artrosis no es una enfermedad exclusivamente de
viejos (Figura 4).
TABLA 1: Frecuencia de aparición de la artrosis sintomática de rodilla y de
manos en la población adulta española encontrada en el estudio EPISER,
realizado por la Sociedad Española de Reumatología en el año 2000
Edad
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
GENERAL
Artrosis de rodilla
0,4 %
0,7 %
3,5 %
9,8 %
28,1 %
33,7 %
21,3 %
10,2 %
– 36 –
Artrosis de manos
—
—
1,1 %
6,7 %
15,3 %
23,9 %
17,3 %
6,2 %
Fig. 4. La artrosis aumenta con la edad, pero también existe en personas
jóvenes.
– 37 –
– 38 –
4
¿CÓMO SE PUEDE DIAGNOSTICAR
LA ARTROSIS? ¿CUÁL ES SU PRONÓSTICO?
DR. JESÚS TORNERO MOLINA
Presidente de la Sociedad Española de Reumatología. Jefe de Sección
de Reumatología. Hospital General Universitario de Guadalajara. Profesor
Asociado. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá
E
l diagnóstico de una enfermedad es un proceso intelectual en
el cual el médico, a partir de los síntomas referidos por su paciente y de los hallazgos que obtiene de la exploración física, clasifica la dolencia que aqueja al sujeto enfermo al que está atendiendo, conforme a unos cánones de uso universal establecidos por la
ciencia médica. Es éste, pues, un proceso que básicamente depende del paciente y de su médico, especialmente (como sucede en la
mayoría de las enfermedades reumáticas) cuando la base que sustenta el diagnóstico es la clínica, es decir, el conjunto de impresiones y riqueza de mensajes y comunicación que se obtienen y recuperan de la vecindad, cercanía y confianza de una relación. Resulta,
por lo tanto, de notable interés para el lector, ya conocedor por capítulos previos de este libro de otros aspectos de la artrosis, el poder adentrarse en el complejo entramado de elucubraciones, filtros
y complementos utilizados por los médicos reumatólogos para confirmar y afianzar el diagnóstico de esta enfermedad (tabla 1).
– 39 –
TABLA 1. Orientaciones diagnósticas en la artrosis
* Articulaciones que habitualmente se afectan:
— Columna vertebral.
— Manos: articulación de la raíz del pulgar, articulaciones
entre falanges de los dedos.
— Cadera.
— Rodilla.
— Pie: articulación entre el primer metatarsiano y la falange (dedo gordo del pie).
* Síntomas del paciente:
— Dolor articular: mecánico.
— Rigidez articular local.
— Incapacidad funcional.
* Hallazgos del médico:
— Crepitación.
— Agrandamiento articular.
— Limitación de la movilidad articular.
— Alteraciones en la alineación de los huesos (rodilla, dedos de manos).
— Exclusión de lesiones en partes blandas y en el hueso.
* Estudio radiológico por radiografía simple:
— El espacio articular se estrecha: los huesos se aproximan
entre sí en la articulación.
— El hueso que está articulándose se vuelve más compacto
(eburnización).
— El hueso que se está articulando crece hacia fuera y en
sentido marginal (osteofito).
El diagnóstico de la artrosis se debe basar en una correcta historia clínica la cual, a su vez, consiste en un interrogatorio (llamado comúnmente anamnesis) y una exploración.
El profesional médico avezado y entrenado, a través de una
anamnesis bien organizada y dirigida, buscará obtener del relato del
– 40 –
paciente todos aquellos datos que le ayuden a la clasificación de la
enfermedad, incluyendo en primer lugar: 1) la edad: la artrosis es
una afección propia de las edades medias o tardías de la vida; 2) la
profesión: determinadas ocupaciones laborales (con exigencias mecánicas altas para el aparato locomotor) predisponen al padecimiento de artrosis, incluyendo las tareas agrícolas, el uso de martillos
neumáticos, la insuficiente o mala mecanización del trabajo; 3) los
antecedentes personales: el haber sufrido en la infancia, adolescencia
o juventud, grandes traumatismos y fracturas, o determinadas enfermedades articulares (displasias epifisarias, enfermedad de Perthes,
artritis infecciosas, metabólicas o por cristales) puede explicar la
aparición de la enfermedad, incluso en edades atípicas, por tempranas; 4) los antecedentes familiares: algunas formas o localizaciones de
artrosis, especialmente la artrosis nodular de las manos, presentan
un elevado grado de influencia genética, con mayor incidencia en
las mujeres.
Una vez completado el paso anterior, que consideramos como
primero e inicial en la búsqueda del diagnóstico, su médico le preguntará directamente por sus síntomas. Usted, enfermo con artrosis, comunicará probablemente a su médico los siguientes síntomas,
que también puede ver más desarrollados en el capítulo 3:
1) Dolor articular: el dolor es una experiencia subjetiva (nadie, salvo nosotros mismos sabemos de su cualidad e intensidad) debida a un daño corporal en la articulación degenerada y enferma. El dolor de esta enfermedad suele
aparecer cuando se exige un esfuerzo mecánico a la articulación en la que se asienta (por ejemplo, estar de pie o andar cuando se trata de la rodilla, la cadera o la columna
lumbar), pero que mejora con el reposo. Este dolor que los
médicos llamamos mecánico es típico de la artrosis y permite diferenciarla de las artritis, en las que hay dolor con
– 41 –
el movimiento, pero también e incluso mayor con el descanso.
2) Rigidez articular: en la artrosis, la articulación o articulaciones enfermas se vuelven rígidas, pierden elasticidad y se
adaptan mal al movimiento tras un período de descanso.
3) Incapacidad funcional: el enfermo con artrosis puede referir pérdida de capacidad para realizar actividades laborales,
de ocio o de cuidado personal, cuando en las mismas se
ejerza una solicitud o demanda de la articulación enferma.
Con el paso anterior, su médico dispondrá ya de datos sobresalientes que le están orientando. La fase siguiente del proceso
médico es la exploración física. ¿Qué es lo que buscamos en su organismo que nos permita dirigir nuestra pericia profesional encaminada al diagnóstico? Fundamentalmente, los siguientes datos:
1) La presencia de obesidad: existe una amplia evidencia en la
literatura médica, trasfondo generalmente del sentido común, de la asociación entre el excesivo peso corporal y la
artrosis de rodillas.
2) La aparición de crepitación (sensación similar al roce de dos
hojas de cuero seco y curtido) o la presencia de crujidos en los
movimientos reproducidos por un médico sobre una articulación.
3) El agrandamiento articular: en la artrosis pueden agrandarse las articulaciones por dos motivos: porque exista inflamación y se acumule más líquido en ellas, o, sobre todo, porque crezca el hueso y aumente el perímetro articular. Esta
última situación es fácilmente visible en las articulaciones
de los dedos donde aparecen nodulaciones muy típicas que
se conocen con el nombre de nódulos de Bouchard (si
asientan en la articulación entre la primera y segunda falan– 42 –
ge) o nódulos de Heberden (si se observan en la unión entre
la segunda y tercera falange) (figura 1).
4) La limitación de los movimientos activos articulares, la deformidad de la articulación o la presencia de tumefacción, hinchazón o derrame. En algunas articulaciones, especialmente
en la rodilla, pueden aparecer por el daño del menisco,
episodios de bloqueos o fallos articulares.
5) Alteraciones en la alineación: la artrosis no suele alterar la
alineación articular, salvo en la rodilla donde puede arquear las piernas (figura 2) y en las articulaciones de los
dedos, donde se pueden producir desviaciones de las últimas falanges.
6) La localización de los signos (es decir, de los hallazgos que el
médico objetiva en su exploración) dentro de las articulaciones de nuestro cuerpo: la artrosis no suele afectar habitualmente a las articulaciones del hombro, codos, muñecas
ni tobillos; encontrar artrosis en estas localizaciones hace
necesario descartar otras enfermedades reumatológicas.
Una vez obtenidos los datos del interrogatorio y del examen o
exploración física, los médicos estamos en condiciones de establecer la sospecha diagnóstica. Este proceso es la esencia del quehacer
médico, por mucho que pueda resultar largo y, en cierta manera
«atípico», en un siglo tan tecnificado y maquinizado como el nuestro, en el que nos fiamos, a veces, más de los aparatos que de las
personas. Es importante, por ello, reconocer la importancia en la
inversión de tiempo y recursos en esta actividad médica, y ser conscientes de que no existen aparatos que la sustituyan, para poder
comprender la complejidad de esta actividad en el ejercicio de la
medicina del aparato locomotor.
Finalizada la relación humana recurrimos, no obstante, a la técnica. ¿Qué instrumentos nos proporciona para soportar el diagnós– 43 –
Fig. 1. Artrosis de las manos: se observa el agrandamiento con aspecto
nodular de las articulaciones de los dedos y la desviación en la alineación,
sobre todo en la última falange y en algunos dedos.
Fig. 2. Alteraciones en la alineación
de una articulación producida por la
artrosis: el paciente presenta una desviación hacia fuera de la rodilla («genu
valgo»).
– 44 –
tico? La radiología simple, en cualquier localización articular, ayuda sobremanera al diagnóstico: la presencia de signos radiológicos
de estrechamiento o disminución del espacio articular entre los
huesos (por desgaste del cartílago), el aumento de la densidad ósea
—que se llama esclerosis en el lenguaje médico— y, sobre todo, los
osteofitos (ganchos o picos de hueso que crecen en los bordes al
terminar el tejido óseo) suponen una ayuda definitiva (figura 3).
Los análisis habituales de sangre y orina aportan poco al diagnóstico. Sin embargo, dado que la artrosis es una enfermedad duradera
que necesita de un tratamiento sintomático con medicamentos que
pueden perjudicar a otros sistemas corporales, es aconsejable siempre
disponer de la certeza de que el enfermo con artrosis no padece ninguna enfermedad hepática o renal que contraindique el uso de esta medicación. Por eso los médicos solicitamos este tipo de análisis.
Fig. 3. Radiografía de una artrosis de rodilla donde se pueden apreciar el
acercamiento de los huesos entre sí, la compactación ósea (que vuelve al
hueso más blanco) y el crecimiento del hueso, más allá de sus límites normales.
– 45 –
Si se acumula líquido sinovial en las articulaciones de un paciente con artrosis se debe extraer para aliviar su dolor. Además se
puede analizar. Generalmente suele ser un líquido claro y transparente, de color amarillento, algo viscoso, con pocas células y sin
presencia de cristales (habituales en otras enfermedades, como la
gota) ni hallazgos de infección. Los líquidos articulares que presentan estas características los llamamos líquidos mecánicos.
Finalmente, en ocasiones el proceso diagnóstico en la artrosis se
debe completar investigando, si los síntomas del paciente además de
atribuirse al desgaste articular pueden explicarse por otras dolencias
que, con frecuencia, se asocian a esta enfermedad. Aquí incluiríamos
las lesiones de las partes blandas del aparato locomotor (tendones, ligamentos y bolsas sinoviales) así como las del hueso.
Es importante volver a insistir en que el diagnóstico de la artrosis se basa en el relato del paciente, en la investigación pericial
del médico y en unas pocas pruebas complementarias, que probablemente podríamos reducir a la radiografía convencional de las
articulaciones. Los avances indudables de la técnica de diagnóstico por la imagen, a saber tomografía axial computerizada (TAC o
escáner en el lenguaje coloquial) y la resonancia nuclear magnética, son muy útiles en determinadas circunstancias, no todas ni
mucho menos, de las que se presentan en la cotidianeidad de la
atención médica. Como siempre sucede, además, estas técnicas
deben estar indicadas siguiendo una sospecha clínica. Pedirlas sin
esta premisa puede ser contraproducente, como más adelante veremos.
Usted, paciente con artrosis, ha sido correctamente diagnosticado de la misma. Ahora necesita indudablemente conocer su pronóstico. La artrosis no es una enfermedad que se pueda curar (la
verdad es que a día de hoy son pocas las enfermedades crónicas que
tengan curación). Pero, al igual que sucede con otras enfermedades similares, la artrosis tiene numerosas alternativas terapéuticas
– 46 –
médicas, quirúrgicas y de terapia física que pueden servir para su
alivio y mejora del pronóstico. La ciencia médica ha proporcionado, aporta y seguirá sirviendo numerosos medicamentos que alivien
su dolor (cada vez con menos efectos secundarios), detengan o
enlentezcan la progresión de su enfermedad y, en el caso más avanzado, sustituyan su articulación enferma por un recambio artificial.
Son, además, numerosos los esfuerzos y proyectos de investigación
que intentan, desde la base de la medicina, resolver el problema de
salud que usted padece. Quisiéramos por ello, hacerle llegar desde
estas líneas un mensaje positivo, optimista y esperanzador. La artrosis no acorta la esperanza de vida per se y, con la salvedad de la
limitación física que ocasiona, es fácil que usted pueda desarrollar
su vida intelectual y familiar con plenitud. En otros capítulos de
este libro encontrará información más detallada sobre el tratamiento de la artrosis.
PARA RECORDAR…
• El diagnóstico de artrosis se hace fundamentalmente
con el interrogatorio del paciente (anamnesis) y la exploración física.
• La radiología es muy útil en el diagnóstico, mientras
que los análisis no suelen aportar datos importantes.
• La artrosis no se puede curar pero existen alternativas
terapéuticas que permiten mantener la calidad de vida.
– 47 –
LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES
¿Me puedo quedar inválido por
la artrosis?
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) ha establecido una secuencia de
acontecimientos que se inician en la enfermedad, y que a través del deterioro, la incapacidad y la minusvalía explican el impacto de la
dolencia. El deterioro es la lesión orgánica
que tienen sus articulaciones con artrosis; la
incapacidad es la dificultad para realizar una
actividad concreta (como por ejemplo, camiDr. Jesús Tornero
nar) y la minusvalía es el menoscabo producido para realizar una tarea importante social
o profesional, como atender a su familia o acudir a su trabajo.
Es por ello que la respuesta a esta pregunta no es sencilla ni
fácil. El poder de la artrosis para originar una minusvalía depende
básicamente del proyecto vital de la persona que la padece; el impacto objetivo y mensurable de la artrosis es posible de estimar con
diferentes instrumentos, su capacidad de respuesta al cambio también, pero en definitiva nadie conoce mejor que el sujeto enfermo
de artrosis cuánto y cómo le afecta su enfermedad.
Los datos oficiales no son concluyentes. La mayor parte de los
estudios de discapacidad se han basado en calcular la repercusión
económica de la incapacidad laboral, pero en nuestro ámbito la
mayor parte de los casos de artrosis se dan en sujetos ancianos y
amas de casa, cuyo coste de discapacidad es muy difícil o imposible de cuantificar (es proyecto de nuestra Sociedad Española de
Reumatología estudiar este fenómeno).
En cuanto a la discapacidad laboral, en nuestro país las enfermedades reumáticas representan la tercera causa de incapacidad
– 48 –
temporal (los procesos dolorosos de la columna vertebral y la artrosis periférica y desarreglo interno de rodilla son causas importantes de la misma) y la primera de invalidez permanente (con la
artrosis como responsable de la mitad de estos procesos). Por ello
se hacen esfuerzos constantes dirigidos a las Autoridades Sanitarias
para hacerles llegar la importancia de este conocimiento. Dado que
los trabajadores con artrosis que tienen que abandonar el mercado laboral como consecuencia de esta enfermedad se encuentran en
la plenitud de su capacitación profesional resultaría lógico asumir
con interés el abordaje integral de este problema.
La capacidad de sustitución protésica articular en las articulaciones de carga, como son la cadera y la rodilla, ha reducido notablemente (aunque no ha anulado) la posibilidad de que un enfermo con artrosis dependa de otras personas para la realización de
los actos cotidianos de la vida.
¿Por qué no me hace una resonancia o un escáner?
Estas dos técnicas complementarias de diagnóstico por imagen
son de gran precisión y utilidad en la medicina del aparato locomotor, pero se deben solicitar cuando existe una sospecha clínica
fundamentada. No son necesarias para el diagnóstico general de la
artrosis. Además, el pedirlas innecesariamente puede incluso ser
contraproducente e inducir a error, pues se sabe que hay muchas
personas que presentan, por ejemplo, anomalías asintomáticas en
los discos de la columna vertebral que no son el origen de las molestias de un paciente concreto. ¿Cuándo se deben, entonces, solicitar? En contadas ocasiones, como las siguientes:
a) Cuando aparezca, además del dolor de la artrosis en la columna vertebral, una irradiación del mismo, es decir que la
molestia descienda desde la columna por una extremidad
superior o inferior y llegue hasta la mano o el pie, con sen– 49 –
b)
c)
d)
e)
sación de hormigueo y a veces de falta de fuerza (en este
caso la resonancia o el escáner pueden confirmar la sospecha de una hernia discal o de un crecimiento del hueso
vertebral que está comprimiendo una raíz nerviosa).
Cuando se sospeche que la artrosis de la columna vertebral
ha estrechado el canal que forman las vértebras y por donde descienden las estructuras nerviosas.
En los raros casos en que se piense que la artrosis de la columna vertebral pueda estar comprimiendo la médula espinal en la región cervical o el final de la misma (lo que se
conoce como «cola de caballo») en la región lumbar.
Para estudiar meniscos y tendones internos de la rodilla.
Para estudiar los huesos que rodean la articulación, especialmente el fémur y la tibia en la rodilla, que pueden sufrir
zonas de falta de riego, como si fueran infartos, como complicación de la artrosis.
Agradecimientos
A los doctores Atero Carrasco, Beltrán Fabregat y Mulet por sus
imágenes que ilustran el texto y corresponden al Banco de Imagen
de la Sociedad Española de Reumatología.
– 50 –
5
¿QUÉ IMPORTANCIA
SOCIOECONÓMICA TIENE LA ARTROSIS?
DR. ENRIQUE BATLLE-GUALDA
Médico adjunto. Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de
Alicante. Profesor asociado. Facultad de Medicina. Universidad
Miguel Hernández. Alicante
L
a artrosis es una enfermedad con una gran repercusión socioeconómica. Esto se debe a varios motivos, entre ellos que
es una de las enfermedades más frecuentes en la población general, que se trata de un proceso crónico, que aumenta con la edad,
y que a menudo afecta a las rodillas y caderas, esenciales para realizar los movimientos de desplazamiento.
En todos los países de nuestro entorno, cuando se realizan estudios sobre la salud de la población se observan de forma sistemática los mismos hallazgos: la artrosis siempre es la dolencia más
común en la población general, por encima de procesos tan frecuentes como la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares, la bronquitis crónica o la diabetes. Alguien puede pensar
que la artrosis no es una enfermedad que amenace la vida ni cause problemas graves como las enfermedades respiratorias o cardíacas. Cierto, pero produce dolor y discapacidad a un gran número
de personas lo que ocasiona un enorme coste social.
Las mejores condiciones de vida y el progreso en las ciencias de
la salud han producido un aumento notable de la esperanza de vida
– 51 –
en las sociedades occidentales, y actualmente no resulta raro sobrepasar los 80 años. En nuestro país entre un 15 y un 20 % de la
población general de más de 20 años tiene artrosis. La artrosis suele
aparecer a partir de los 40-50 años de edad. Aunque es poco frecuente en las personas jóvenes, la artrosis aumenta rápidamente con
la edad, lo que significa que cuanto mayores sean las personas más
probabilidades existen de padecerla, de forma que llega a ser una
dolencia casi constante en el anciano de 80 años. Es bastante más
frecuente en las mujeres que en los varones; en algunos grupos de
edad, casi el doble. A partir de los 50 años una de cada cuatro
personas tiene artrosis, y a partir de los 70 una de cada dos. Los
datos de un estudio epidemiológico realizado por la Sociedad Española de Reumatología (EPISER) muestran que, por encima de
los 65 años de edad, el 19 % de la población española tiene una
artrosis sintomática de manos y el 28 % una artrosis sintomática de
rodilla, es decir, con dolor y en muchos casos también discapacidad. Si tenemos en cuenta que en nuestro país en el año 2000 la
población de 65 o más años se calculaba en 6.700.000 personas,
se puede afirmar que actualmente 1.943.000 españoles padecen artrosis sintomática de rodilla.
TABLA 1: Frecuencia absoluta y relativa de artrosis sintomática de rodilla en
la población adulta española por grupos de edad y sexo
Edad
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
Total*
hombres
—
2 (1,0 %)
4 (2,4 %)
8 (5,5 %)
27 (18,1 %)
13 (16,7 %)
4 (14,3 %)
5,7 % (3,9-7,5)
Mujeres
2 (0,9 %)
1 (0,4 %)
9 (4,4 %)
24 (13,3 %)
61 (37,2 %)
56 (44,1 %)
12 (25,5%)
14,0 % (12,5-15,5)
Total
2 (0,4 %)
3 (0,7 %)
13 (3,5 %)
32 (9,8 %)
88 (28,1 %)
69 (33,7 %)
16 (21,3%)
10,2 %(8,5-11,9)
* En prevalencia estimada más intervalo de confianza del 95 % entre paréntesis.
– 52 –
Al pensar en el coste de una enfermedad, la primera mirada se
dirige inevitablemente al coste del tratamiento. Éste incluye no sólo
el gasto farmacéutico, sino todos los gastos derivados de su diagnóstico y seguimiento. Son los que se denominan costes directos. La
Sociedad Española de Reumatología (SER) y la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) realizaron a
finales de 2003 el estudio ARTROCAD, con el objetivo de evaluar
la utilización de los recursos sanitarios y la repercusión socioeconómica de la artrosis sintomática de rodilla y cadera en 1.071 enfermos, de más de 50 años, en el ámbito nacional. El 70% de los
enfermos del estudio ARTROCAD tomaba antiinflamatorios no
esteroideos y el 70 % recurría a los analgésicos. En el mismo estudio se vio que el 43 % combinaba ambos tipos de fármacos al mismo tiempo. El 61 % tomaba, además, algún fármaco gastroprotector. Otros datos relevantes pueden ser que, en los últimos seis
meses, los enfermos con artrosis de rodilla o cadera habían realizado
una media de seis visitas al médico de cabecera, y la mitad había
consultado con algún otro especialista del sistema público. En ese
mismo período se les había realizado 596 análisis de sangre, 854
radiografías de rodilla y 387 de cadera en el seguimiento de su enfermedad. Además el 13 % de los enfermos precisaron de un servicio de urgencias y el 4 % fueron hospitalizados por su artrosis. Ya
fuera del sistema público, esos mismos enfermos habían realizado
unas 2.600 visitas en los últimos seis meses a diferentes profesionales, fundamentalmente relacionados con la fisioterapia y el ejercicio. Con respecto a la cirugía, en España se colocan unas 30.000
prótesis al año, entre rodilla y cadera, y aunque no todas por artrosis, sí suele ser ésta la indicación más frecuente. En el estudio
ARTROCAD llevaban una prótesis el 12% de los enfermos con artrosis de rodilla y el 20 % de los enfermos con artrosis de cadera.
Los costes indirectos de una enfermedad son mucho más difíciles
de contabilizar; son aquellos que valoran la repercusión sobre la ac– 53 –
tividad laboral, las relaciones sociales o la necesidad de ayuda de
otras personas. Se estima que los costes indirectos de la artrosis son
de 2 a 5 veces mayores que los directos.
A pesar de ser más frecuente en las personas mayores, la artrosis
puede aparecer antes de la edad de jubilación y por tanto interferir con la actividad laboral de los pacientes. De hecho, la artrosis
es la causa más frecuente de incapacidad laboral. Este impacto será
mayor en aquellas ocupaciones que precisen permanecer de pie,
hacer movimientos de flexión o desplazamiento o realizar esfuerzos como en la agricultura, la albañilería, el transporte de mercancías, el comercio, la hostelería, etc. En realidad sólo las ocupaciones más sedentarias pueden ser bien toleradas por algunos enfermos
con artrosis avanzada. Por supuesto, esto no significa que cualquier
artrosis incapacite para la actividad laboral, pues una afección leve
puede ser perfectamente compatible con la misma, aquí estamos
haciendo referencia a los casos más avanzados. En este sentido, la
artrosis puede ser causa de baja laboral temporal, en especial durante las épocas de mayor dolor, pero si la enfermedad avanza puede obligarnos a cambiar nuestra actividad laboral por otra más
adecuada a nuestra situación o, en el peor de los casos, a abandonar la actividad laboral. Esto conlleva a que la artrosis cause enormes costos en pérdidas de jornadas laborales, indemnizaciones y
pensiones por incapacidad. En el estudio ArtroCad, descrito más
arriba, se observó que la tercera parte de los enfermos laboralmente
activos estaban de baja en el momento de la entrevista, la mayoría
durante un mes y a causa de la artrosis; habiendo dejado de trabajar
un total de 4.377 jornadas en los últimos seis meses. Los restantes
enfermos, sin trabajo o jubilados, no pudieron hacer su actividad
principal durante 25.000 días en los últimos seis meses. En definitiva, este grupo de algo más de 1.000 enfermos, perdió alrededor de 30.000 jornadas en seis meses, a causa de la artrosis, de las
183.000 que vivieron, lo que representan el 16 % de su vida.
– 54 –
Los enfermos con artrosis presentan otras limitaciones más difíciles de valorar, en especial si se quieren cuantificar en euros, pero
que no son menos relevantes. Por ejemplo, en ARTROCAD, el
20 % de los enfermos con artrosis de rodilla o cadera no podía
andar más de 500 metros. Estas cifras ponen de manifiesto la notable discapacidad y pérdida de autonomía que puede suponer la
artrosis de rodillas y caderas. También estudiamos las condiciones
de la vivienda encontrándonos que el 25 % de los enfermos vivían
en un tercer piso o más arriba, el 60 % de las viviendas carecían de
ascensor y la mayoría no habían realizado ningún tipo de reforma
para adaptar su vivienda, como modificaciones en el cuarto de baño
o aseo, para mejorar su accesibilidad. El 18 % de los encuestados
vivían solos. Por otra parte, la mitad de los encuestados necesitaba algún tipo de ayuda para realizar las actividades cotidianas más
básicas, como limpiar la casa y cocinar; hacer las compras y los
recados; andar, pasear y salir a la calle; y, por último, vestirse y
– 55 –
asearse. En consonancia con lo anterior, algo más de la cuarta parte
precisaban de transporte para ir a su médico de cabecera, y uno de
cada cinco necesitaban que se les acompañase. Es evidente que gran
parte de estas actividades son cubiertas por otros miembros de la
familia lo que supone un coste adicional nada despreciable para
estas personas que va más allá de lo puramente económico en el
sentido de que, mientras atienden a su familiar, no pueden hacer
otras actividades.
En los párrafos anteriores hemos visto la importante repercusión socioeconómica de la artrosis, en especial cuando ésta afecta
a las rodillas o las caderas. La gran relación que la artrosis tiene con
la edad y su baja mortalidad ha contribuido a que sea considerada como algo inevitable y propio de la vejez, con cierta tendencia
a caer en el olvido en cuanto a las prioridades en la distribución de
los recursos con fines sociales. Al lector quizá le venga a la mente
aquel famoso refrán: «Mal de muchos, consuelo de tontos». Sin
embargo, hemos visto las dificultades que tienen estos enfermos
– 56 –
para trabajar y vivir de forma autónoma, con el notable coste que
supone para la sociedad. Es responsabilidad de todos poner de
manifiesto esta situación y exigir una mayor atención de nuestros
políticos y gestores sanitarios y sociales hacia un problema tan relevante para la vida cotidiana de muchas personas.
PARA RECORDAR…
• La artrosis es la enfermedad más frecuente en la población general, y el número de personas con artrosis está
aumentando como consecuencia de la mayor esperanza de vida y el envejecimiento de la población.
• La artrosis afecta con frecuencia las rodillas y las caderas limitando la capacidad para moverse, desplazarse y
por tanto la autonomía de los enfermos.
• La artrosis es una de las principales causas de discapacidad y, en España, la primera causa de incapacidad laboral permanente.
• Los costes económicos de esta enfermedad, tanto directos (costes de tipo médico) como indirectos (costes de
tipo social), son muy importantes.
– 57 –
LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES
¿Puedo perder mi trabajo por culpa de la artrosis?
La mayoría de los enfermos no perderán su trabajo a causa de la artrosis. Antes
de los 65 años, la artrosis suele cursar con
síntomas compatibles con el desempeño de
la actividad laboral. Algunas personas con
síntomas más intensos pueden precisar de
algún tipo de adaptación del puesto laboral
Dr. E. Batlle-Gualda
o tratar de modificar su ocupación para realizar tareas más acordes con su capacidad funcional, por ejemplo
cambiar su puesto para evitar estar de pie, o no tener que hacer
flexiones de tronco o rodillas. Es evidente que esto depende de las
posibilidades del entorno laboral de cada paciente. Lamentablemente, en un pequeño número de personas, la artrosis puede ocasionar
serios problemas para el adecuado desempeño de su actividad laboral y tendrán que abandonar su trabajo. Se estima que algo menos
del 5 % de los enfermos con artrosis perderán su trabajo por dicho
motivo. Esto es más frecuente en aquellas actividades que precisan
de esfuerzos físicos, donde a veces el mantenimiento de la actividad
puede, además, agravar el curso de la enfermedad. En el capítulo
sobre repercusión socioeconómica de la artrosis, encontrará el lector
mayor información sobre el impacto que la artrosis tiene en la actividad laboral. Como se describe en dicho capítulo, la artrosis es la
primera causa de incapacidad laboral permanente en nuestro país.
¿Tengo derecho a una minusvalía o a una incapacidad?
Cualquier persona con artrosis sintomática y limitación funcional tiene derecho a un reconocimiento de su discapacidad y pue– 58 –
de acceder a las ayudas económicas y sociales previstas para tales
casos. Existen dos formas diferentes de obtener este reconocimiento
oficial y que no son incompatibles. Ambas cuentan con una precisa legislación que las regula.
En España cualquier persona con alguna discapacidad o deficiencia puede solicitar el certificado de minusvalía, documento que
acredita su grado de minusvalía. Normalmente se puede solicitar
a los Servicios Sociales Municipales; de todas formas el interesado
podrá obtener información de la Trabajadora Social del Centro de
Salud. Un Tribunal Médico evaluará cada caso, con una entrevista personal junto a la documentación aportada, y, tras la aplicación
de un baremo oficial muy detallado, emitirá el correspondiente
certificado de minusvalía con su clase y grado. El grado de minusvalía se puede revisar. El certificado de minusvalía tiene diferentes
ventajas y aplicaciones como por ejemplo poder solicitar una pensión no contributiva, desgravación fiscal, descuentos en transportes públicos u otros servicios, ventajas para las empresas que contratan minusválidos, etc. Por tanto es conveniente ante cualquier
discapacidad, lesión, o deficiencia irreversible contar con él con
independencia de la edad y situación laboral.
La petición de una incapacidad hace referencia a la actividad laboral y, por tanto, en nuestro caso es aplicable a cualquier persona
con artrosis que tenga una discapacidad para realizar su actividad
laboral. En estas circunstancias sí podrá solicitar una incapacidad.
Normalmente ésta se cursará tras agotar el plazo de incapacidad
transitoria (período de baja laboral que finaliza tras 18 meses, si
bien en casos especiales se puede prorrogar hasta 30 meses). Se
solicita al Instituto de Seguridad Social a través de los denominados Equipos de Valoración de Incapacidades que, tras valorar cada
caso con una entrevista personal, y teniendo en cuenta la documentación presentada, emitirán su dictamen sobre el derecho a la incapacidad permanente y el grado de la misma. El lector encontra– 59 –
rá información en la página web: www.seg-social.es. La legislación
actual admite varios tipos de incapacidad:
•
para la profesión habitual
es aquella que, sin alcanzar el grado de total, ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33 % en su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma.
• INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL para la profesión habitual es
la que inhabilita al trabajador para la realización de todas las
tareas o de las fundamentales de dicha profesión, siempre
que pueda dedicarse a otra distinta.
• INCAPACIDAD PERMANENTE ABSOLUTA para todo trabajo es la
que inhabilita por completo al trabajador para toda profesión u oficio.
• GRAN INVALIDEZ es la situación del trabajador afecto de incapacidad permanente y que, por consecuencia de pérdidas
anatómicas o funcionales, necesite la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida, tales como
vestirse, desplazarse, comer o análogos.
INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL
Cada uno de estos grados en que se clasifica la incapacidad permanente dará derecho, en su caso, a la correspondiente prestación
económica por incapacidad permanente. El grado de incapacidad
también se puede revisar.
– 60 –
6
¿CÓMO PUEDO MEJORAR LA
ENFERMEDAD Y EVITAR QUE PROGRESE?
DR. PERE BENITO-RUIZ
Servicio de Reumatología del IMAS. Hospital del Mar y Hospital
de l’Esperança. UAB. Barcelona
C
omo en otras muchas enfermedades, y no solamente las del
aparato locomotor, el tratamiento actual de la artrosis está lejos
de poder ser considerado curativo. No obstante, cada vez es más evidente que la intervención temprana y los tratamientos preventivos son
de capital importancia para la evolución posterior de la enfermedad.
La artrosis, una vez instaurada, afecta a los pacientes de formas
distintas, de tal manera que no hay un patrón general de evolución
para ninguna articulación. En algunas personas la enfermedad se
desarrolla más rápidamente o los síntomas son más graves que en
otras. Las lesiones que se producen en el cartílago no se regeneran,
pero la evolución (a lo largo de muchos años) no se produce de
forma continua sino intermitente, alternándose fases de progresión
con otras de remisión. La periodicidad de estas crisis es impredecible. Por todos estos motivos, el tratamiento de la artrosis debe ser
individualizado y ajustarse a las articulaciones afectadas.
Mejorar una articulación artrósica implica realizar un correcto tratamiento. Éste se explicará más detenidamente en posteriores capítulos pero, como norma general, los objetivos del tratamiento de la artrosis son:
– 61 –
1) Controlar los síntomas, es decir, el dolor.
2) Mantener la función de la articulación.
3) Reducir al máximo su progresión.
De acuerdo con estos principios, el tratamiento de la artrosis
se puede clasificar en dos grandes grupos terapéuticos:
1) Tratamientos que reduzcan el dolor, principal síntoma de la
artrosis, y que puede ser realizado con medicamentos o sin
ellos. Este tratamiento dirigido únicamente a combatir los
síntomas, a pesar de lo que puedan creer algunos, es también muy importante y de gran utilidad.
2) Tratamiento con fármacos que retrasan la progresión de la
enfermedad, y que son capaces de frenar la destrucción del
cartílago articular.
Con respecto al tratamiento de la enfermedad, siga las recomendaciones de su médico, sin modificar la posología de los medicamentos ni su duración. En general, estas terapéuticas necesitan
tiempo para actuar, y no es previsible obtener resultados de una
forma inmediata.
Por otro lado, existen una serie de normas generales, distintas
de los tratamientos específicos, cuya función es mejorar la enfermedad y evitar que progrese.
En primer lugar, debe conocer la naturaleza de la enfermedad
(es lo que se llama educación sanitaria) para evitar actitudes negativas. Debe saber que sólo excepcionalmente se puede llegar a invalidar su articulación y que, aunque no existe un tratamiento
curativo, sí contamos con diferentes técnicas y fármacos capaces de
asegurarle una vida confortable.
La economía articular y la higiene de vida es otro aspecto terapéutico importante, que consiste en conocer cómo proteger las ar– 62 –
ticulaciones enfermas. Hay que evitar el transporte de cargas pesadas, no caminar por terrenos irregulares, y no estar de pie durante
mucho tiempo sin descansar. El empleo de calzado adecuado, y de
plantillas, puede ayudar a mitigar el dolor de las articulaciones
de las extremidades inferiores. El uso de bastón puede, asimismo,
ayudar a paliar el dolor y permitir al paciente una vida más activa, reduciendo también el riesgo de caídas. En el caso de artrosis
de las manos es aconsejable la utilización de pequeños electrodomésticos como batidoras, cuchillos eléctricos, etc., para sus actividades diarias.
Conseguir que la enfermedad se estabilice y no progrese depende, con frecuencia, de conocer y evitar determinados factores que
la empeoran, y que se denominan factores de riesgo de la artrosis. Algunos de estos factores no se pueden modificar, como la edad, el
sexo, la raza o la genética. Han sido revisados y comentados en
– 63 –
el capítulo 2 y por ello, en estas líneas, vamos a detenernos únicamente en aquellos sobre los que sí podemos actuar y modificar.
Entre estos factores de riesgo está la obesidad, importante sobre todo para la artrosis de rodilla (aunque también para la artrosis de cadera y manos), tanto en su aparición, como en su agravamiento. Se ha demostrado fehacientemente que la pérdida de peso
mejora la evolución de la artrosis, y en consecuencia, los pacientes
que presenten obesidad o sobrepeso deben adelgazar si desean
mejorar. Es importante en este sentido que los enfermos sepan
calcular su «índice de masa corporal» (véase el anexo).
El ejercicio activo, aeróbico, desempeña un importante papel en
la protección de la articulación porque incrementa la fuerza muscular y mejora el flujo de sangre en la articulación, la nutrición del
cartílago y el arco móvil funcional. Por este motivo favorecer la
musculatura próxima a la articulación es beneficioso. Un error que
– 64 –
no se debe cometer es cesar toda actividad puesto que no sólo no
se mejora la artrosis, sino que se hace a la persona dependiente e
inválida. Esto no significa que haya que negar la enfermedad y
sobrecargar excesivamente las articulaciones sintomáticas, para intentar «vencer al dolor». El dolor que aparece al realizar cualquier
actividad es una «señal de alarma» que nos manda nuestra articulación enferma avisándonos de que las cosas no van del todo bien.
Debemos entonces, utilizando el sentido común, adaptar o facilitar la actividad, lo que puede significar por ejemplo, usar un taburete en vez de permanecer mucho tiempo en cuclillas, o emplear un
carrito de la compra en lugar de cargar con un número excesivo de
bolsas o paquetes. Con respecto a la actividad física deportiva, cual-
– 65 –
quier deporte que agrave los síntomas de la artrosis estará contraindicado. El ejercicio más recomendable para el paciente con artrosis es caminar, ir en bicicleta y hacer natación; por el contrario, se
deben evitar los deportes de impacto como el fútbol o el baloncesto. La actividad laboral que requiere el trabajo continuado de alguna región anatómica durante largos períodos de tiempo ha sido
relacionada con la aparición de artrosis. Trabajos específicos se han
asociado con diversos tipos de artrosis: mineros con artrosis lumbar y de rodillas; manipuladores de martillos neumáticos con artrosis de codo y muñeca; albañiles con artrosis del hombro y agricultores con la de caderas.
El reposo también forma parte del cuidado de las articulaciones
enfermas. Ya hemos comentado lo importante que es evitar la sobrecarga excesiva de las articulaciones dañadas, pero es que, además,
el reposo es un factor de primer orden en el control de los «brotes
inflamatorios» que tiene intermitentemente la enfermedad. Estos
brotes se caracterizan por un dolor intenso —que suele empeorar
por las noches— y por la hinchazón de la articulación. En estos
períodos, aparte de los medicamentos que le recomiende su médico, es importante el reposo, al menos relativo, de la articulación.
En resumen, los pacientes artrósicos pueden gozar de una vida
activa y productiva si son capaces de: 1) reconocer las fases de actividad o agravamiento, 2) evitar los factores de riesgo modificables,
como es el sobrepeso, 3) lograr un estilo de vida saludable, es decir, aprender a cuidarse y tener una actitud positiva, 4) participar
en programas de educación y apoyo, 5) aprender a economizar el
trabajo de sus articulaciones, es decir a mejorar su cuidado a través del descanso y el ejercicio, y 6) seguir el programa farmacológico indicado por su reumatólogo.
– 66 –
PARA RECORDAR…
• No hay un patrón evolutivo igual para todas las artrosis. En algunas personas la enfermedad se desarrolla
más rápidamente o sus síntomas son más importantes
que en otras.
• Muy raramente se produce invalidez de una articulación afectada por artrosis.
• Es importante aprender a economizar y proteger las articulaciones enfermas.
• Se deben evitar los factores de riesgo modificables de
la enfermedad: la obesidad, la vida excesivamente sedentaria y la sobrecarga de las articulaciones.
– 67 –
LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES
¿Tengo que adelgazar o hacer alguna dieta especial?
La respuesta es sí. Ya hemos visto que la
obesidad es un factor predisponente para la
aparición y posterior progresión de la artrosis de rodilla. Una vez instaurada la artrosis, la progresión es más rápida en la persona obesa y, si consigue adelgazar, además de
enlentecer la evolución, van a disminuir
Dr. Pere Benito-Ruiz
también sus molestias. En la cadera y en las
manos, la obesidad y el sobrepeso también
parecen producir y agravar el proceso degenerativo. Es por ello que
el mantenimiento de un «índice de masa corporal» normal es fundamental en el tratamiento de cualquier artrosis.
Hasta la fecha no existen dietas especiales para el tratamiento
de esta enfermedad aparte de las hipocalóricas equilibradas. No
obstante, parece ser que los condrocitos (las células del cartílago)
producen diversos radicales de oxígeno que pudieran agravar la
dolencia. Por este motivo, se ha postulado que moléculas antioxidantes como la vitamina C, la vitamina E y la vitamina D pudieran ser beneficiosas en la artrosis. Mantener unos niveles normales de ellas en nuestro organismo, sin ser un principio fundamental
de nuestro tratamiento dietético, sí que es necesario para combatir esta y otras potenciales afecciones.
¿Cómo puedo combatir el dolor?
Existen tres principios fundamentales. Como en cualquier «bisagra oxidada», es imprescindible: 1) evitar su sobrecarga, 2) «engrasarla», y 3) moverla. En el caso de las articulaciones artrósicas
(«oxidadas»), en las fases dolorosas, evitaremos su sobrecarga a tra– 68 –
vés del reposo funcional, que no debe ser completo, sino únicamente con el objetivo de «economizar» su uso. Podemos utilizar ayudas técnicas, como son los utensilios de los que ya hemos hablado, férulas de reposo para el mantenimiento de una postura fisiológica, pequeños electrodomésticos para la función de las manos
—batidoras, cuchillos eléctricos, etc.—, bastones, calzado adecuado
y plantillas en el caso de extremidades inferiores, así como la aplicación de calor y frío, en función de nuestra propia experiencia, y
que pueden ser útiles para aliviar el dolor ocasionado por la artrosis, en sus fases de mayor intensidad.
De forma paralela es necesario su «engrase», a través de la administración de fármacos analgésicos y/o antiinflamatorios, en función de los síntomas, en las fases de mayor actividad, así como el
mantenimiento del tratamiento «condroprotector» (el que evita la
progresión).
Finalmente, el mantenimiento de la función articular, de su
arco móvil, en función de las molestias percibidas, y de la tonicidad de los músculos que ayudan a funcionar a la articulación, es
también fundamental. En las fases muy agudas son necesarios los
ejercicios isométricos, es decir, mantener la contracción muscular
sin mover la articulación. Pero, a medida que ello sea posible, hay
que iniciar el ejercicio funcional activo para mantener el arco móvil
de la articulación. Como ya hemos dicho antes, hay que evitar dos
errores muy frecuentes que se suelen cometer, el primero mantener un reposo absoluto de la articulación, y el segundo, sobrecargarla con la intención de «vencer al dolor».
– 69 –
– 70 –
7
¿QUÉ MEDICAMENTOS EXISTEN
PARA TRATAR LA ARTROSIS?
DR. GABRIEL HERRERO-BEAUMONT
Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital la Concepción Madrid.
Profesor titular de la Universidad Complutense de Madrid
Tratamiento de la artrosis
L
as investigaciones más recientes están modificando sustancialmente los conceptos que tenemos sobre la artrosis. Podríamos
resumirlas diciendo que, en contra de las suposiciones antiguas, la
artrosis no es una enfermedad terminal de la articulación en la que
poco puede hacerse ya, sino una enfermedad metabólicamente muy
activa. La consecuencia práctica es la posibilidad real de mejorar su
evolución con el tratamiento y debemos desterrar la fatalidad que
previamente proporcionaba su diagnóstico.
El tratamiento de la artrosis pretende alcanzar los siguientes objetivos: 1) educar al enfermo, 2) aliviar el dolor, 3) minimizar la incapacidad funcional y 4) prevenir o retrasar la progresión de las lesiones de los tejidos que componen la articulación. Siempre ha de
diseñarse un plan de tratamiento individualizado para cada enfermo donde se tengan en cuenta factores tan importantes como la
edad, la existencia de enfermedades asociadas y la presencia de
inflamación articular.
Los tratamientos actualmente disponibles incluyen una amplia
– 71 –
variedad de modalidades farmacológicas que repasaremos a continuación.
Medicamentos para el tratamiento de la artrosis
Analgésicos
Su empleo se basa en el hecho de que el alivio del dolor mejora la
función de la articulación. El paracetamol es el fármaco de elección.
Los efectos indeseables derivados del uso prolongado de paracetamol son menos graves que los inducidos por los Anti Inflamatorios
No Esteroideos (AINE), aunque este medicamento puede dañar el
hígado; efecto que desaparece al suspenderlo.
La dosis diaria recomendada es de 1 a 4 gramos y se prescribe
según necesidades del enfermo o de forma regular, dependiendo de
la gravedad de los síntomas. El enfermo anciano, frecuentemente polimedicado, que cuenta con un mayor riesgo de padecer efectos secundarios con los AINE, se beneficia especialmente del empleo de
este fármaco.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Si con el paracetamol no se logran mejorar los síntomas de la enfermedad hay que recurrir al empleo de AINE. Los más empleados son el ibuprofeno, el naproxeno, la indometacina… Aunque la
artrosis es una enfermedad crónica, por tanto permanente, los
enfermos padecen períodos en los que los síntomas empeoran.
Durante estos episodios se aconseja, especialmente, el tratamiento
con AINE. Siempre ha de buscarse la mínima dosis efectiva con el
fin de reducir los efectos secundarios.
– 72 –
Las reacciones adversas de los AINE más importantes son las
gastrointestinales. En el organismo están presentes dos proteínas
muy similares pero de acción completamente diferente. Se llaman
COX-1 y COX-2. La COX-1 se encuentra en el estómago con la
función de protegerlo, mientras que la COX-2 actúa favoreciendo
el dolor y la inflamación. Los AINE suprimen la acción de ambas
proteínas por lo que, al tiempo que mejoran los síntomas, pueden
producir efectos adversos en el estómago. Las lesiones que los AINE
pueden producir en la mucosa del estómago oscilan desde el enrojecimiento de la misma hasta el desarrollo de úlceras y hemorragias
digestivas. Son más frecuentes en personas mayores de 65 años, con
historia previa de enfermedad de estómago, que reciben tratamiento concomitante con anticoagulantes o corticoides y que padecen
alguna enfermedad general grave. Afortunadamente, existen fármacos que previenen de estas complicaciones. Así, la administración
concomitante de omeprazol evita la aparición de úlceras gástricas
y duodenales. Los AINE también pueden dañar el hígado, sobre
todo en enfermos de edad avanzada o tras la utilización de dosis
elevadas durante tiempo prolongado. En algunos enfermos se produce una dificultad en el control de la tensión arterial.
COXIB
Los COXIB son un grupo de antiinflamatorios que, de los dos tipos de COX que mencionábamos más arriba, anulan solamente la
proteína inflamatoria COX-2, pero no interfieren con la COX-1
protectora del estómago. Por tanto, el estómago tolera mucho
mejor los COXIB que los AINE. De hecho no es preciso utilizar
protectores para evitar lesiones de estómago, algo que se hace habitualmente con los AINE. Pueden subir la tensión arterial en algunos casos.
– 73 –
Los medicamentos que actúan de esta manera, comercializados
en nuestro país en el momento actual, son el celecoxib y el etoricoxib. Rofecoxib ha sido retirado al incrementar la aparición de
efectos cardiovasculares indeseables.
Analgésicos opiáceos
Los opiáceos son medicamentos que calman el dolor actuando en
el Sistema Nervioso Central, es decir en el cerebro y en la médula
espinal.
A los enfermos que no mejoran con los AINE y el paracetamol
se les indica que tomen opiáceos menores como la codeína o el tramadol, en tratamiento único o en combinación con paracetamol o
AINE. Cuando los dolores no desaparecen con las anteriores medicaciones, y por tanto, la calidad de vida sufre una merma importante,
y en aquellos casos en los que están contraindicados los AINE, se
pueden emplear los opiáceos mayores como el fentanilo, la buprenorfina o la morfina. Los efectos indeseables más frecuentes son el
estreñimiento, las náuseas y los vómitos. Pueden producir, sobre todo
en personas de edad avanzada, desorientación y sedación.
En cualquier caso, nuestra meta debería ser que ningún enfermo sufriera dolor gratuito, de manera innecesaria.
Geles y cremas
Múltiples antiinflamatorios se pueden administrar por vía cutánea
y ello, al tiempo que evita la aparición de úlceras gástricas, incrementa la rapidez de acción pues la absorción es más inmediata. La
eficacia, sin embargo, es menor.
En los últimos años hay un interés creciente en el empleo de
la capsaicina. Este fármaco inhibe la sustancia P, una sustancia
– 74 –
productora de dolor. Esta crema produce enrojecimiento y sensación de quemazón cutánea en el lugar de la aplicación, que mejora con el uso prolongado.
Infiltraciones intraarticulares
La artrosis, en determinadas fases, es susceptible de terapia local
mediante la administración intraarticular de diversos fármacos.
Con ello se concentra el efecto del fármaco en el lugar indicado,
obviándose así, en gran medida, los efectos indeseables que se producirían si el mismo fármaco se hubiera administrado por vía
general (oral o inyectable). Las formulaciones retardadas o de depósito de glucocorticoides constituyen la terapia de primera elección, pues al ser menos solubles, persisten más tiempo en la articulación y, por tanto, consiguen un efecto más prolongado. La
– 75 –
principal indicación de las infiltraciones en la artrosis es la presencia
de inflamación articular y una escasa respuesta al tratamiento físico y/o medicamentoso.
Las infiltraciones deben ser realizadas por personal entrenado
y requieren el empleo de material adecuado y máximas condiciones de higiene. Es aconsejable espaciar la técnica en el tiempo, no
tratar más de tres articulaciones en el mismo acto y recomendar
reposo durante las siguientes 24 a 48 horas (figura 1).
Los efectos adversos son escasos, pero de significación clínica;
entre otros, y por su mayor importancia, la infección articular
(1 de cada 10.000 infiltraciones), la osteonecrosis, la atrofia de piel
y tejidos blandos. No obstante, ciertas cantidades del fármaco corticoideo que se infiltra en la articulación pueden pasar a la circulación sanguínea y producir efectos indeseables, tales como hiperglucemia o empeoramiento de una diabetes ya existente, o hipertensión
arterial, entre otros.
Ácido hialurónico
El ácido hialurónico es el compuesto natural que «engrasa» o lubrifica la articulación, permitiendo un movimiento sin roces de las
caras articulares. Con la inyección de ácido hialurónico exógeno en
el interior de la articulación aumentamos la viscosidad y la elasticidad del líquido sinovial, y ello conduce a una respuesta analgésica prolongada y, posiblemente, a una modificación favorable en
la evolución de la enfermedad.
En la actualidad existen seis preparados comerciales diferentes
de ácido hialurónico, en los que se tiene presente, esencialmente,
sus respectivos pesos moleculares. Algunos de ellos proceden de
cresta de gallo, hecho a tener en cuenta a la hora de ser empleados
en enfermos alérgicos al pollo o a los huevos.
– 76 –
La pauta habitual de administración es de una inyección semanal durante tres semanas o cinco semanas, dependiendo del tipo de
ácido hialurónico comercial que se emplee. Recientemente se ha
comercializado un nuevo preparado de ácido hialurónico que, inyectándolo una vez, consigue los mismos efectos que los de inyección múltiple. Realmente se trata de un avance en el tratamiento
de esta enfermedad.
Fármacos antievolutivos
Éstos son fármacos que logran un máximo alivio sintomático con escasa toxicidad y que además son capaces de modificar favorablemente la evolución de la artrosis, reduciendo la destrucción del cartílago.
Tienen un efecto similar al de los AINE y, si bien, comienzan a actuar
más lentamente que éstos, son capaces de mantener sus efectos durante
más tiempo, incluso una vez finalizado el tratamiento.
Sulfato de glucosamina
La glucosamina y sus derivados son los principales componentes de
los cartílagos de las articulaciones. El sulfato de glucosamina tiene
un doble efecto, por un lado es capaz de aliviar los síntomas, y por
otro, retrasar el daño articular, disminuyendo la pérdida de cartílago de forma notable con respecto a lo observado en un grupo de
enfermos que no recibieron tratamiento. La mejoría de la función se
produce tras 2 o 3 semanas de tratamiento, acción que persiste de 2
a 6 meses después de cesar su administración (efecto remanente). Se
emplea a dosis de 1.500 mg/día y no produce efectos adversos.
– 77 –
Sulfato de condroitina
Los preparados actuales de sulfato de condroitina se obtienen a partir
de cartílago de ganado bovino o de ternero y contienen principalmente una sustancia llamada condroitín sulfato. Comparte con el
sulfato de glucosamina una acción analgésica y antiinflamatoria, así
como la capacidad de modificar el metabolismo cartilaginoso. Se
emplea a dosis de 1.200 mg/día y no produce efectos adversos.
Diacereina
Es otro de los medicamentos antievolutivos para la artrosis. Tiene
el inconveniente de producir diarrea en algunos enfermos. Se puede
mejorar si se inicia el tratamiento de forma progresiva.
Como resumen podemos afirmar que si bien hace unos años
la artrosis era una enfermedad despreciada por la investigación, al
suponerla asociada al envejecimiento, hoy en día este concepto ha
cambiado por completo. La artrosis, en el momento actual, dispone
de nuevos tratamientos y de una sólida investigación. Podemos
terminar afirmando que la artrosis está empezando a tener remedio.
Fig. 1. Infiltración articular
– 78 –
PARA RECORDAR…
• La artrosis no es una enfermedad terminal de la articulación sino en permanente actividad metabólica y, por tanto, susceptible de ser modificada por los tratamientos.
• Si los analgésicos simples no controlan la enfermedad
se debe recurrir al uso de antiinflamatorios no esteroideos, coxib o analgésicos opiáceos.
• La terapéutica intraarticular puede realizarse como infiltraciones de corticoides o de ácido hialurónico.
• Existen nuevos medicamentos, llamados antievolutivos,
que, además de mejorar el dolor, pueden evitar la progresión de la enfermedad.
– 79 –
LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES
¿Son malas las infiltraciones?
Las infiltraciones intraarticulares de corticoides constituyen una modalidad terapéutica importante y necesaria en el tratamiento de la artrosis. La principal indicación para
su aplicación es la presencia de inflamación
articular evidente y una escasa respuesta al
tratamiento físico y/o medicamentoso. El
problema con las infiltraciones surge cuanDr. G. Herrero-Beaumont
do se abusa de ellas o están mal indicadas.
De alguna manera se ha construido una leyenda negra, completamente injustificada, sobre la relación entre la
eficacia de la infiltración y su seguridad, por la cual se atribuye un
exceso de riesgos en relación con la mejoría clínica que producen. De
ahí, que algunos médicos sean reticentes a su utilización.
No obstante, las infiltraciones pueden tener efectos locales negativos en la propia articulación. Entre otros la infección articular,
la osteonecrosis o la atrofia de piel y tejidos blandos. Para evitar en
lo posible estos efectos indeseables, como ya hemos comentado, las
infiltraciones deben ser realizadas por personal entrenado y con
las máximas condiciones de higiene. Por otro lado, ciertas cantidades del corticoide infiltrado pueden pasar a la circulación sanguínea y producir elevación de la glucosa o empeoramiento de una
diabetes ya existente. Los enfermos diabéticos precisan de controles de glucemia durante los días siguientes a la infiltración.
Las infiltraciones con ácido hialurónico generan menos
complicaciones que las de corticosteroides, pero se requiere
mayor destreza en la técnica de la propia infiltración, ya que es
imprescindible que todo el producto se introduzca en la articulación. En ocasiones, los enfermos muestran dolor intenso por– 80 –
que parte o la totalidad del fármaco se ha depositado en territorio extraarticular.
¿Qué tengo que hacer cuando se me inflama la artrosis?
Aunque la artrosis es una enfermedad crónica, y por tanto permanente, los enfermos padecen períodos en los que empeoran de los síntomas. Es frecuente que la causa subyacente al brote de dolor sea un
proceso inflamatorio. Durante estos episodios se aconseja, en primer
lugar un aumento del tiempo de reposo de la articulación, y también
la prescripción de un tratamiento medicamentoso más potente, que
puede venir dado en la forma de terapia intraarticular o de fármacos
por vía sistémica, es decir por vía oral, rectal o inyectable.
El comenzar con una u otra alternativa depende de diferentes
factores que van desde la intensidad del brote y la gravedad de la
artrosis en sí misma, hasta las características de los tratamientos
concomitantes, que con frecuencia reciben este grupo de enfermos.
También es preciso considerar las características particulares de la
articulación en la que se ha producido la agudización de la enfermedad.
En los brotes inflamatorios de las articulaciones que llamamos
periféricas o de los miembros, está indicado el tratamiento con infiltraciones de corticosteroides. Es importante que los enfermos
sigan las recomendaciones en cuanto al tiempo de reposo (24-48
horas) que deben mantener tras la administración de la infiltración.
Tanto se practique o no la infiltración intraarticular, se aconseja
iniciar tratamiento con AINE o COXIB. En los enfermos que ya
tomaran esta medicación se debería incrementar la dosis hasta alcanzar la máxima permitida para cada uno de ellos.
Aparte del tratamiento medicamentoso, y para optimizar su eficacia, se pueden añadir las modalidades de tratamiento no farmacológico que se especifican en el capítulo correspondiente.
– 81 –
– 82 –
8
¿EXISTEN FORMAS
DE TRATAR LA ARTROSIS QUE NO SEAN
MEDICAMENTOS?
DR. F. JAVIER BALLINA GARCÍA
Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Central de Asturias
L
a respuesta es sí; existen múltiples formas de tratar la artrosis,
sin necesidad de recurrir a los medicamentos. No obstante, lo
habitual es combinar los fármacos con los tratamientos de los que
hablaremos a continuación.
Los objetivos de los tratamientos no farmacológicos son los
mismos que los farmacológicos: aliviar el dolor, reducir la rigidez
articular, evitar la progresión del daño y aumentar la calidad de vida
de los pacientes.
En primer lugar, tenemos que conocer las medidas posturales
que, simplemente, son formas útiles de proteger las articulaciones.
Se debe dormir en cama plana, sentarse en sillas con respaldo recto apoyando bien la espalda, evitar los sofás muy hundidos, y no
permanecer excesivo tiempo de pie sin tomarse algún descanso.
Si tiene usted obesidad o sobrepeso (ver cómo calcular el Índice de Masa Corporal) es importante conseguir una reducción del
peso corporal. La obesidad tiene una probada relación especialmente
con la artrosis de rodilla, pero no exclusivamente. Por tanto, adelgazar
no sólo es una buena forma de prevenir la aparición de la enfermedad, sino que también es capaz de mejorar el dolor y la capacidad
– 83 –
funcional en los pacientes que ya tienen la enfermedad. La mejor
forma de reducir peso es mediante una dieta hipocalórica adaptada
a sus necesidades. Consulte con su médico, qué tipo de dieta es la
adecuada para usted. Se ha comentado en determinados círculos
médicos que las vitaminas C y D, el aceite de pescado o ciertos elementos químicos como el cinc o el cobre, serían beneficiosos para la
artrosis, pero los datos actuales son aún insuficientes para afirmarlo.
El ejercicio es una forma de terapia extraordinariamente valiosa en el tratamiento de la enfermedad artrósica, pero debe ser consultado con el médico ya que no son recomendables los ejercicios
extenuantes que pueden empeorar el dolor y hacer progresar la
enfermedad. El ejercicio moderado evita la atrofia de los músculos
que, a causa de la enfermedad, dejan de usarse normalmente y
permite mantener la movilidad de la articulación artrósica. También mejora el dolor e impide que gane peso a consecuencia del
sedentarismo que puede imponer la enfermedad.
De forma general, hay tres tipos distintos de ejercicio:
– Ejercicios que mejoran el movimiento articular: Mantienen la
flexibilidad y se realizan siguiendo todo el arco de movilidad
de la articulación.
– Ejercicios que refuerzan la musculatura: Los músculos protegen
y apoyan las articulaciones y es preciso evitar que se atrofien.
Cuando los músculos pierden su fuerza, las articulaciones se
vuelven inestables y es más difícil caminar o subir escaleras.
En los pacientes con artrosis de rodilla es especialmente importante que se realicen diariamente los ejercicios de potenciación del cuádriceps —el músculo que forma la cara anterior del muslo— que se muestran en el anexo 2.
– Ejercicios aeróbicos: Significa que son ejercicios que aumentan la frecuencia cardíaca y aceleran el metabolismo, con lo
que consumen calorías. Un buen ejercicio aeróbico, para los
– 84 –
pacientes con artrosis, es nadar o hacer bicicleta, aunque el
más empleado por los enfermos es caminar. Recuerde que
para caminar deben evitarse los terrenos irregulares y las
escaleras o pendientes. Siempre es necesario hacer un «calentamiento» muscular previamente, y la pauta ideal es realizar
el ejercicio aeróbico durante unos 30 minutos, dos o tres
veces por semana. Consulte a su médico si padece hipertensión arterial o problemas cardíacos.
Aunque pueda parecer contradictorio con lo anterior, también
el reposo tiene su sitio en el tratamiento de esta enfermedad. En general, es positivo intercalar pequeños períodos de reposo durante
las fases de actividad de la vida diaria. Durante los períodos inflamatorios que a veces tiene la enfermedad, en los que la articulación
se hincha y el dolor se agudiza, lo mejor es realizar un reposo relativo y descargar la articulación de todo tipo de trabajo.
La termoterapia es la aplicación de calor o frío sobre las articulaciones. El calor se puede aplicar en el propio domicilio con esterillas eléctricas que producen un aumento superficial de la temperatura sobre la piel y el tejido celular subcutáneo. En general,
alivian el dolor en la artrosis ya que ejercen una acción relajante
sobre la musculatura local. El frío se puede aplicar mediante bolsas de hielo o baños fríos, y en la artrosis está indicado cuando la
articulación sufre un brote inflamatorio.
La hidroterapia se realiza fundamentalmente en los servicios de
rehabilitación y en los balnearios. Consiste en realizar los ejercicios,
que mencionamos previamente, en una piscina de agua caliente. El
agua permite reducir la gravedad y realizar los movimientos de forma más fácil; el calor disminuye el dolor y favorece la relajación de
los músculos. En las preguntas de los pacientes se comenta más ampliamente el tratamiento en los balnearios.
Las ortesis son todos aquellos dispositivos que sirven para co– 85 –
rregir las deformidades que pueden presentar las articulaciones. Los
más útiles en la artrosis son los bastones de los que hablaremos posteriormente, y las plantillas de descarga. Estas últimas, en las plantas
de los pies o en los talones, al absorber los impactos sobre el suelo, son muy beneficiosas en las artrosis de pies, rodillas y caderas,
y en muchos casos, mejoran muy rápidamente el dolor. También
sirven unas plantillas adecuadamente ajustadas (en un servicio de
rehabilitación o en una ortopedia) cuando una rodilla artrósica está
deformada y angulada, tanto en varo (pierna en paréntesis) como
en valgo (pierna en X). En los casos avanzados de artrosis de rodilla, en los que existe una inestabilidad de los ligamentos, y la rodilla «falla» al intentar caminar, se puede aliviar este problema con
ortesis especiales. En la artrosis cervical y lumbar, se utilizan tracciones cuando se comprime alguna raíz nerviosa.
Si usted tiene dificultades con las actividades de su vida diaria,
tales como vestirse, cocinar, lavar o limpiar… entonces puede serle de utilidad realizar un tratamiento de terapia ocupacional, en la
que se enseña cuáles son los dispositivos útiles para ayudarle en sus
tareas y dónde puede adquirirlos.
Las terapias alternativas son frecuentemente empleadas por las
personas que padecen artrosis. Existen muy diversos tipos de estas
terapias, tales como acupuntura, aromaterapia, quiropraxis, masaje… pero es importante saber que, en ningún caso, son capaces de
curar la artrosis. Pueden ser usadas conjuntamente con el tratamiento convencional. Las terapias alternativas no son cubiertas por
el Sistema Nacional de Salud y, en muchos casos, conllevan un
gasto económico importante.
El alivio del dolor de la artrosis se efectúa, en la mayor parte
de los casos, mediante medicamentos analgésicos o antiinflamatorios. Sin embargo, existen tratamientos no medicamentosos que
pueden sustituir o complementar a los anteriores. Por ejemplo:
– 86 –
– Electroterapia: se trata de producir efectos terapéuticos, generalmente alivio del dolor y de la contractura muscular,
mediante el uso de estímulos eléctricos. Las más empleadas
son la onda corta y las microondas, aunque existe mucha
variabilidad en su uso.
– Ultrasonidos: el efecto terapéutico (micromasaje celular y
efecto térmico) se consigue mediante la aplicación de vibraciones sonoras de frecuencia superior a 20.000 Hz.
– Magnetoterapia: es una técnica terapéutica consistente en
aplicar campos magnéticos fijos o variables sobre una zona
del cuerpo aquejada de una disfunción o traumatismo.
– Laserterapia: la aplicación de la tecnología láser para el tratamiento analgésico de la artrosis no tiene actualmente
muchas bases científicas ni tampoco resultados especialmente favorables.
– Estimulación neuromuscular eléctrica transcutánea (TENS): se
trata de un dispositivo provisto de un pequeño generador y
unos electrodos que se colocan en la zona dolorosa, y que
emite una corriente eléctrica de alta frecuencia, pero de baja
intensidad, que bloquea la transmisión del dolor. Su capacidad analgésica ha sido demostrada en el tratamiento de la
artrosis después de 4 semanas de uso.
– 87 –
PARA RECORDAR…
• Los objetivos de los tratamientos no farmacológicos son
aliviar el dolor, reducir la rigidez articular y mejorar la
calidad de vida de los pacientes.
• En muchos casos, estos tratamientos actúan sobre los
estilos de vida del enfermo: medidas posturales, reducción del peso corporal y ejercicios.
• El dolor puede aliviarse con plantillas de descarga, hidroterapia y uso adecuado del calor y el frío.
• Las terapias alternativas no curan la enfermedad y, a
menudo, conllevan un gasto económico muy importante.
– 88 –
LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES
¿Tengo que usar bastón?
El bastón simple o una muleta inglesa
—se puede encontrar en farmacias y ortopedias— son verdaderamente útiles para
descargar las articulaciones artrósicas, especialmente rodilla y cadera durante la vida
cotidiana. Con ello se consigue tanto mejoría del dolor como evitar la progresión de
la enfermedad. El bastón ha de tener una
longitud proporcional a la altura del sujeDr. J. Ballina García
to (el mango ha de alcanzar la muñeca del
paciente) y ha de llevarse, generalmente, en el lado contrario al de
la articulación enferma. De esta forma, cada vez que se apoya la
– 89 –
articulación artrósica, se apoya también el bastón y el peso del cuerpo se reparte entre los dos lados. En algunos casos de atrofia muscular importante, el paciente prefiere llevarlo en el mismo lado de
la articulación dañada, para evitar fallos y caídas.
Desafortunadamente, los bastones son impopulares entre los
pacientes, ya que lo perciben como un signo de envejecimiento
y de «rendición» ante la enfermedad. Por otro lado, también limitan la funcionalidad de los miembros superiores, y no pueden
emplearse en pacientes con debilidad o dolor en dichos miembros.
¿Son buenos los balnearios?
La balneoterapia o crenoterapia, o también llamada hidrología
médica, es la rama de la medicina o terapéutica que estudia los efectos de las aguas mineromedicinales sobre el organismo, su administración, indicaciones y contraindicaciones. Balneario es, pues, el
conjunto de instalaciones sanitarias cercanas a un manantial de
aguas mineromedicinales (frías o termales), que dispone de profesionales sanitarios e instalaciones adecuadas para realizar técnicas
terapéuticas basadas en la aplicación de estas aguas. Si no reúne
estas tres condiciones (aguas mineromedicinales, profesionales sanitarios e instalaciones adecuadas), no es considerado balneario o
estación termal.
Sin embargo, tratamiento con agua no equivale a balneario. Las
necesidades de relajación y el auge de la estética han hecho que se
desarrolle una nueva técnica denominada SPA, palabra que proviene del latín Salutem per aqua, «salud a través del agua». Los centros SPA se caracterizan por que en ellos se realizan tratamientos
estéticos y de relax por medio de la utilización del agua, pero no
son aguas mineromedicinales, ni termales. Es agua potable a la que
se le suele añadir aditivos para aumentar sus efectos relajantes o
estéticos.
– 90 –
La terapia termal está recomendada en el tratamiento de la artrosis ya que tiene un efecto analgésico, decontracturante y antiinflamatorio. Si las aplicaciones se realizan en piscina terapéutica, la disminución de la gravedad que se produce en el agua motiva relajación
de la musculatura, disminuyendo las contracturas. Si a esto le añadimos el factor de la temperatura, el cual ya es relajante y decontracturante de por sí, aumentaremos el efecto terapéutico. En la mayoría de los casos, las aguas termales no se contradicen con las terapias
habituales, y prácticamente no poseen efectos indeseables.
Las contraindicaciones de la terapia termal en afecciones del aparato locomotor van a depender de las condiciones generales del paciente. En casos en que exista fiebre, debilidad, flebitis, trombosis,
cardiopatía isquémica u otros problemas cardiovasculares, puede
estar contraindicada.
Dentro del régimen general de subvenciones del Área de Servicios Sociales del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, el
IMSERSO convoca anualmente los programas de Turismo y Ter– 91 –
malismo para personas con discapacidad, con el fin de que las
entidades de atención a dichas personas puedan desarrollar actividades de ocio y promoción de la salud, mediante viajes para vacaciones y tratamientos termales.
– 92 –
9
¿CÓMO Y CUÁNDO HA DE OPERARSE
LA ARTROSIS?
DRA. INGRID MÖLLER PARERA
L
a artrosis es una enfermedad cuyo tratamiento es fundamentalmente conservador. Sin embargo, en ocasiones, puede requerir
cirugía. Para decidir esta opción terapéutica se deben tener en cuenta
numerosos factores: edad, nivel de dolor, grado de artrosis, actividad
del enfermo, capacidad de movimiento de la articulación, obesidad,
inestabilidad articular y desviaciones de la extremidad.
Los objetivos de la cirugía son prevenir el desarrollo de la enfermedad cuando existan condiciones predisponentes y/o mejorar
la calidad de vida mediante el alivio del dolor y la restitución de la
función cuando no haya sido posible por otros medios. El beneficio que esperamos obtener con ella siempre debe ser superior al
riesgo que se asume. La cirugía será siempre una decisión consensuada entre reumatólogo y enfermo con la colaboración, en este
caso, del cirujano ortopédico.
La cirugía también está en continuo avance. Actualmente se están investigando técnicas para reparar el cartílago articular mediante transplante de condrocitos o células madre, indicadas para lesiones de pequeño tamaño en el cartílago articular que equivalen a
formas de artrosis muy incipientes.
Los principales métodos quirúrgicos de tratamiento de la artrosis son:
– 93 –
– La artroscopia
– La osteotomía
– La artrodesis
– La artroplastia
¿Qué es y para qué sirve la artroscopia en la artrosis?
La artroscopia es una técnica médica en la que se introduce dentro de la articulación un sistema de lentes que permite ver las estructuras de su interior y, además de confirmar un diagnóstico,
realizar una serie de tratamientos. Requiere un ingreso de 1 día o
menos aunque el período de recuperación puede ser de varias semanas, dependiendo de la gravedad de la lesión. Se puede realizar
con anestesia general, espinal o local, según el caso. Es más frecuente en rodilla, aunque también se puede hacer en hombro, tobillo,
codo, cadera y muñeca.
Sus indicaciones fundamentales son:
– Los casos de dolor articular o inflamación articular que no
se hayan podido solucionar por medios conservadores, y que
no tengan una explicación tras los estudios adecuados.
– 94 –
– En lesiones del menisco.
– En desgarros de los ligamentos que conlleven inestabilidad
articular.
– Para eliminación de cuerpos libres intraarticulares.
¿Qué es y para qué sirve la osteotomía en la artrosis?
Es una técnica que se emplea en pacientes menores de 60 años,
cuando existen desviaciones importantes de los ejes de las extremidades, y que tiene como objetivo realinearlas para una mejor distribución de las cargas. Para esperar un buen resultado, debe existir estabilidad articular.
Se realiza mediante la extracción de una cuña de hueso en una
zona cercana a la articulación. Precisa de un soporte adicional: grapa, placa, o tornillo fijador, por lo que puede ser necesaria una
segunda intervención para extraer después este material. Al liberar
la zona de la articulación sometida a sobrecarga se protege su cartílago, retrasando la progresión de la artrosis y disminuyendo el
dolor. A la vez, se corrige la deformidad y se mejora la función de
la articulación.
¿Qué es y para qué sirve la artrodesis en la artrosis?
La artrodesis es el bloqueo del movimiento de una articulación. Se
realiza poniendo en contacto los extremos óseos de una articulación, una vez eliminado su cartílago, y fijándolos después con placas, tornillos o yeso. Puede ser necesario un injerto de hueso, de
otra parte del organismo, para acelerar la fijación.
En la artrosis sus indicaciones están muy limitadas, ya que la
pérdida de movimiento de una articulación conlleva la sobrecarga
– 95 –
de las articulaciones cercanas y, a la larga, artrosis de las mismas.
Se recomienda en las escasas ocasiones en las que la movilidad de
una articulación se considera perjudicial. Por ejemplo, una artrosis severa del tobillo que produzca dolor importante y dificultad
para caminar, o bien, artrosis evolucionadas de columna cervical
con riesgo medular.
¿Qué son y para qué sirven las artroplastias
en la artrosis?
Las artroplastias, popularmente conocidas como prótesis, son uno
de los avances más importantes de la cirugía ortopédica. En la operación se sustituye la articulación gastada por materiales artificiales que encajan entre sí y permiten un movimiento parecido al de
la articulación normal.
El material de la prótesis es con frecuencia un metal: aleación
de cobalto, cromo, titanio, o acero inoxidable, que se articula con
polietileno (plástico) muy resistente al desgaste. Para fijar los distintos componentes se usa cemento, aunque existen también prótesis no
cementadas, que se emplean en jóvenes porque es más sencillo su recambio. En la artrosis, la prótesis que normalmente se coloca es total, es decir, sustituyendo los dos extremos óseos de la articulación;
las parciales se indican, a veces, para codo y hombro.
El enfermo puede utilizar la articulación poco después de la intervención y colocarse en pie y caminar en pocos días. De todas formas, hay que prever un tiempo de recuperación en el que se necesitará asistencia en el hogar. La duración de una prótesis depende
de muchos factores: edad, grado de actividad, obesidad, enfermedades concomitantes, técnica quirúrgica, rehabilitación posterior.
La mayoría de las personas de edad pueden esperar que la prótesis
no deba ser recambiada. A medio plazo el problema más frecuen– 96 –
te, hasta el 10 % de los casos, es el aflojamiento de la prótesis. A
largo plazo, el desgaste de los materiales.
La prótesis en la artrosis está indicada cuando existe una gran
destrucción del cartílago articular, con dolor e incapacidad secundarias, que no hayan mejorado con otros tratamientos. Las articulaciones que con mayor frecuencia se recambian son rodilla y
cadera.
PARA RECORDAR…
• Aunque la artrosis es una enfermedad de tratamiento
habitualmente conservador, en ocasiones puede requerir cirugía.
• La cirugía de la artrosis es siempre una decisión consensuada entre el paciente y su médico.
• Las prótesis articulares son uno de los avances más importantes de la cirugía ortopédica.
• La prótesis articular está indicada en la artrosis cuando
exista una gran destrucción del cartílago que no mejora
con otros tratamientos.
– 97 –
LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES
¿Soy demasiado mayor para operarme?
Depende del tipo de cirugía del que
estemos hablando. Ya se explicó que la osteotomía debe realizarse en pacientes menores de 60 años. Sin embargo, la prótesis es
fiable en personas de edad avanzada y puede permitir la vuelta a una vida normal
acorde con la edad. En algún caso supone
cambiar una silla de ruedas por la autonoDra. Ingrid Möller Parera
mía para caminar.
No se trata, no obstante, de técnicas
inofensivas y hay que tener en cuenta las posibles complicaciones:
– 98 –
infecciones y tromboembolismos, entre las más frecuentes. También se debe considerar el estado de salud física y psíquica del paciente. De todas formas, los progresos en cirugía y anestesia han
permitido beneficiarse de esta técnica a personas de edad muy avanzada.
¿Puedo operarme si tengo una enfermedad del corazón?
Antes de operarse, habrá sido historiado por su médico que
debe conocer todas sus enfermedades —así como los tratamientos
que recibe para las mismas— para tener un criterio más certero
respecto al éxito de la cirugía. En caso de determinadas enfermedades, se consultará al especialista correspondiente para evitar cualquier riesgo innecesario.
De forma general, se procura evitar la cirugía en los enfermos que
han sufrido un infarto agudo de miocardio en los últimos 6 meses, en
los que tienen ángor inestable, en el fallo cardíaco descompensado, y
en las personas que hayan tenido un accidente cerebrovascular en los
últimos 6 meses. La movilización precoz, con una estancia hospitalaria más corta, contribuye a reducir la aparición de trombosis.
También debe evitarse la cirugía en cualquier enfermo con un
proceso infeccioso activo.
– 99 –
– 100 –
10
LAS RECOMENDACIONES EULAR PARA LA
ARTROSIS DE RODILLA
DR. EMILIO MARTÍN MOLA
Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Profesor asociado
de Reumatología. Universidad Autónoma. Madrid
R
ecientemente EULAR, Sociedad Europea de Reumatología,
ha publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la
artrosis de rodilla en la revista Annals of Rheumatic Diseases, que es
el órgano científico oficial de dicha Sociedad. La primera vez lo
hizo en el año 2000 y posteriormente en el año 2003 se publicó
una actualización de las mismas. Asimismo, aproximadamente a
principios de 2005 aparecerán publicadas las recomendaciones para
la artrosis de cadera. Estas recomendaciones están dirigidas al médico
especialista y a todos los médicos en general, con el objeto de proporcionarles una información actualizada sobre la evidencia científica existente para tratar este proceso.
El término evidencia científica merece una breve explicación.
Para que un determinado tratamiento pueda ser considerado como
eficaz en una determinada enfermedad, no es suficiente la experiencia positiva del médico con ese tratamiento, ni su opinión, ni tampoco que determinados pacientes cuenten que con un determinado remedio han experimentado mejoría. La comunidad científica
exige que todo tipo de tratamiento se adapte a un riguroso método de investigación para esa determinada enfermedad, y que sus
– 101 –
resultados sean positivos (beneficiosos) para el paciente. Los métodos de investigación que se requieren son muy exigentes y costosos, por lo que no es de extrañar que muchos de los tratamientos
y/o remedios que se propugnan como beneficiosos para una determinada enfermedad, no hayan pasado ese control de calidad. Por
tanto, ante la pregunta de un paciente sobre la utilidad o no de un
determinado tratamiento, el médico puede contestar, que existe evidencia científica de que es útil, que existe evidencia científica de que
no es útil o que no existe evidencia científica de que sirva para ese
propósito, por la sencilla razón de que no se ha investigado siguiendo ese método.
EULAR reunió para elaborar estas recomendaciones a un grupo multidisciplinar, formado por 19 reumatólogos y 4 cirujanos ortopedas de 13 países europeos, todos ellos expertos en esta enfermedad.
El proceso para elaborar las recomendaciones se basó en los siguientes puntos:
– Se identificaron 33 posibles modalidades de tratamiento que
iban desde los más clásicos como la administración de fármacos (antiinflamatorios y analgésicos), la importancia del
ejercicio o de la dieta, hasta las formas de tratamiento menos convencionales en la medicina tradicional, como la administración de acupuntura, o el valor de la administración
de diversos nutrientes como vitaminas.
– En total, más de 3.000 artículos científicos fueron identificados, y por medio de una revisión exhaustiva, se evaluó la
calidad científica que proporcionaban.
– Independientemente, se pidió a los expertos que componían
el grupo que redactaran, basándose en su experiencia, las 10
recomendaciones fundamentales que ellos harían para tratar
a los pacientes con artrosis de rodilla.
– 102 –
– Finalmente, y una vez conocido el resultado de la revisión
de todos los artículos publicados y las 10 recomendaciones
de cada experto, se fundieron de forma progresiva, en unas
únicas 10 recomendaciones que fueron las que aparecieron
publicadas en el artículo final.
Dichas recomendaciones valoran la relevancia de métodos tan
sencillos como el beneficio que tiene para el paciente conocer en
qué consiste su enfermedad, la importancia de fortalecer la musculatura de la rodilla y reducir peso en caso de obesidad, para luego evaluar cuáles son los principales fármacos que han demostrado ser útiles en el tratamiento de esta enfermedad, así como el lugar
prioritario de administración que ocuparían, de menos a más, en
función de la gravedad de los síntomas. Finalmente, las recomendaciones finalizan resaltando el papel relevante que desempeña la
cirugía de la rodilla, para aquellos casos en los que las medicinas no
son suficientes.
Estas recomendaciones, así como las que se hagan para otra enfermedad, son un instrumento de gran valor para el médico, ya que
de forma resumida se le actualiza cuál es el estado de la cuestión en
el momento actual. Resumir siempre es difícil, y más en un campo en el que la información existente era muy numerosa. El proceso para elaborar las recomendaciones, hasta que fueron publicadas, llevó aproximadamente 2 años, lo cual da una idea de la
ingente cantidad de trabajos y estudios que fueron examinados.
Una pregunta que probablemente se haga el lector es porqué
se han elaborado unas recomendaciones para la artrosis de rodilla
y cadera y se han pasado por alto artrosis, incluso más frecuentes,
como la de la columna vertebral. La respuesta no es sencilla, pero
en general y sin ánimo de entrar en muchas elucubraciones, hay
que manifestar que la artrosis de columna vertebral es un proceso
bastante más complejo, ya que no existe unanimidad sobre hasta
– 103 –
qué punto las lesiones que produce la artrosis son las responsables
del dolor. Ello ha llevado a que la investigación científica en la
artrosis de columna sea menor y de calidad científica inferior, por
lo que es bastante más problemático sacar conclusiones.
PARA RECORDAR…
• Para que exista evidencia científica de que un tratamiento es útil, es necesario que dicho tratamiento haya
sido científicamente investigado, cosa que no se hace
sistemáticamente con todas las terapéuticas disponibles.
– 104 –
LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES
¿Qué debo utilizar en la artrosis,
calor o frío?
En general el calor se soporta mejor y
es más beneficioso que el frío, aunque todo
necesita ser matizado.
Si una persona padece un proceso agudo doloroso en una articulación (por ejemplo, una rodilla con artrosis que se inflama
de repente y que produce intenso dolor),
Dr. E. Martín Mola
hecho poco frecuente en la artrosis pero
que puede suceder, será mejor aplicarse frío hasta que el dolor disminuya o desaparezca.
Para las molestias crónicas, suele ser más beneficioso la aplicación de calor local. Muchas veces, el dolor que aparece en las arti-
– 105 –
culaciones artrósicas es debido a la contractura de los músculos que
rodean a la articulación, y suele responder favorablemente a la administración de calor local.
Otra pregunta más general es si el clima cálido es mejor que
el frío. La respuesta parece no ofrecer dudas, ya que las temperaturas frías no son aconsejables para realizar ejercicio. El riego
sanguíneo está dificultado por la baja temperatura y la articulación y la musculatura que la rodea tienen más dificultad para
realizar su función. Por tanto, aunque el clima no interviene directamente en la aparición de los problemas reumatológicos, sí
parece cierto que con climas más benignos sus síntomas se soportan mejor.
¿Es bueno el reposo o el ejercicio?
La respuesta más fácil a esta pregunta es que las articulaciones
están hechas para que se muevan, por tanto cualquier situación que
conduzca a la inmovilización de una articulación lleva irremediablemente a la atrofia de toda la musculatura que la rodea y a la inestabilidad articular. Además el desuso prolongado de la articulación
puede conducir a una rigidez que, posteriormente, necesite mucho
tiempo para recuperarse.
El reposo sólo está indicado, y por períodos breves de tiempo,
para los procesos muy dolorosos, en los cuales el paciente está incapacitado para caminar o lograr mover la articulación. En esas
situaciones, todas las personas con artrosis deben consultar pronto a su médico para que éste le alivie el dolor articular y le recomiende los ejercicios más beneficiosos para la articulación afectada. Según la articulación de que se trate, se le recomendarán una
serie de ejercicios, todos ellos dirigidos a preservar o en su caso a
recuperar, la movilidad de la articulación afectada.
Con respecto al ejercicio más general, la gimnasia articular dirigida por un especialista está especialmente indicada en las artro– 106 –
sis que afectan a las articulaciones de los miembros, como manos,
hombros, rodillas, caderas, etc. Para articulaciones como las caderas y las rodillas es especialmente recomendable realizar ejercicios
articulares en piscina, y la natación sigue siendo el ejercicio de elección para la artrosis de columna vertebral.
En los casos de artrosis de rodilla, una de las más frecuentes,
es recomendable que el paciente trate de caminar algo todos los
días, en la medida de sus posibilidades. Es aconsejable el terreno
llano, llevar un calzado que sujete bien el pie, y si es necesario ayudarse de un bastón, en la mano opuesta a la rodilla dolorosa, para
aliviar el dolor. No obstante, la persona tiene que ser consciente de
sus limitaciones y de las de sus articulaciones, y aunque para una
artrosis de rodilla sea recomendable caminar todos los días, no hay
que someter una articulación dañada a un ejercicio excesivo, castigándola con una gran caminata. En esas circunstancias, es muy
probable que la articulación «proteste», y al día siguiente esa persona tenga un episodio de dolor e inflamación aguda de esa articulación.
– 107 –
– 108 –
Anexo 1
El Índice de Masa Corporal (IMC)
La relación de la artrosis con la obesidad que ha sido comentada
en diversos capítulos de este libro, nos lleva a mostrar esta simple
forma de calcular el sobrepeso y la obesidad.
El Índice de Masa Corporal (IMC) es igual al PESO en Kg,
dividido por la TALLA en metros elevada al cuadrado
IMC =
Peso (kg)
Talla en metros, elevada al cuadrado
Normalidad
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad severa
De 20 a 25
De 25 a 30
De 30 a 35
Más de 35
Así por ejemplo, una persona que mida 1,60 y que pese 75 kg,
tendrá de IMC 29.2 (75/1,60 1,60); es decir estará en sobrepeso.
Con el mismo peso de 75 kg, una persona que mida 1,80 m
tendrá de IMC 23.1, es decir estará normal.
– 109 –
– 110 –
Anexo 2
Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular
• Columna Lumbar
Algunos consejos útiles:
Deben dormir sobre un colchón firme
con el fin de mantener la espalda tan
plana como sea posible.
Utilizar con preferencia sillas duras
con el respaldo derecho.
Evitar levantar objetos pesados. En todo
caso, debería descansar la carga principal
sobre las piernas; por
ejemplo, apoyando
los codos sobre los
muslos, o realizar el
esfuerzo con las piernas flexionadas y por
medio de los brazos, manteniendo siempre la carga lo más cerca del cuerpo posible.
Los ejercicios se deben practicar acostado sobre el suelo alfombrado o sobre
un colchón duro (se puede colocar una
tabla de madera sobre el somier), se
realizarán lenta y rítmicamente con
intervalos de descanso breves entre
cada uno de ellos. Se repetirá un número máximo de 5 a 10 veces cada
ejercicio, con el fin de proporcionar
– 111 –
fuerza a la musculatura dorsal o lumbar o a ambas a la vez, con lo cual lograremos nuestro propósito sin esfuerzos que serían perjudiciales. A los
ejercicios se les dedicará un tiempo
máximo de 10 a 15 minutos 2 veces al
día. Si al realizar un ejercicio aparece
dolor, a pesar de practicarse correctamente, según las instrucciones recibidas o que figuran en las gráficas que se
han facilitado, debe interrumpirse y
consultar a su médico o fisioterapeuta.
Mientras practique estos ejercicios,
debe mantener la boca abierta y sin
contener la respiración; aspirando (llenando de aire los pulmones) cuando se
incorpore a la práctica del ejercicio, y
expulsándolo durante su realización.
Con la práctica de estos ejercicios logrará fortalecer los músculos abdominales, así como los de la parte superior
de la espalda.
1
En posición sentada sobre el suelo alfombrado o sobre un colchón duro,
con las piernas extendidas y abiertas y
los brazos en cruz, tocar con las manos
cada pie alternativamente*.
2
En posición sentada sobre el suelo alfombrado o sobre un colchón duro,
con las piernas extendidas y abiertas y
los brazos en cruz, tocar con la mano
el pie contrario alternativamente*.
Ejercicios
*
EN CASO DE OSTEOPOROSIS VERTEBRAL
IMPORTANTE (BAJA DENSIDAD DE HUESO) DEBEN EVITARSE O REALIZARSE CON
MUCHA PRUDENCIA TODOS LOS EJERCICIOS QUE SUPONGAN FLEXIÓN Y/O ROTACIÓN DEL TRONCO. (EJERCICIOS
2, 3 Y 4)
1,
3
En posición sentada con las piernas
extendidas y abiertas y los brazos tam-
– 112 –
bién extendidos y en alto, tocar con las
dos manos un pie alternando los dos*.
cuerpo apoyando las palmas en el suelo, levantar las piernas extendidas alternándolas.
7
4
En la posición del ejercicio anterior,
con las piernas abiertas y los brazos en
alto, hacer círculos con ellos moviendo
la cintura.*
En la misma posición del ejercicio anterior realizar un movimiento semejante al pedaleo de la bicicleta; estirar y
doblar una pierna sin tocar el suelo,
repetir con la otra.
5
En posición sentada con las piernas juntas y extendidas y los brazos en cruz,
doblar las piernas alternando cada vez
una y abrazarla sin tocar el suelo.
8
En posición sentada y con las piernas
flexionadas y cruzadas y los brazos extendidos en alto, tocar con las manos
el suelo.
6
En posición sentada con las piernas
extendidas y los brazos por detrás del
9
– 113 –
En posición sentada con las piernas
flexionadas y cruzadas y los brazos
flexionados con las manos a la altura
de las clavículas, extender y flexionar
los codos alternando cada brazo.
Boca abajo con las piernas juntas y
extendidas y los brazos juntos y extendidos por encima de la cabeza. Abrir y
cerrar brazos y piernas.
13
En posición tumbado boca abajo con
las piernas juntas y extendidas y los
brazos en cruz, levantar la cabeza y los
hombros del plano del suelo.
10
En posición de rodillas y con los brazos
extendidos en alto, doblarse hacia atrás
por la cintura de forma que las manos
se eleven por detrás de la espalda.
14
11
En posición «a gatas», estirar la pierna
y el brazo contrarios.
Posición tumbado boca arriba con las
piernas dobladas y los brazos extendidos por encima de la cabeza. Tocar las
rodillas con las manos.
15
12
Posición tumbado boca arriba con los
brazos a los lados del cuerpo, levantar
– 114 –
Ejercicios de báscula
pélvica posterior
ligeramente las piernas y realizar un
movimiento de pedaleo.
19
16
En la posición anterior con las piernas
un poco levantadas abrirlas y cerrarlas.
17
Tumbado boca arriba levantar las piernas en ángulo recto y describir círculos
en el aire con ellas.
Posición tumbado boca arriba con las
rodillas flexionadas y los brazos extendidos a los lados del cuerpo. Contraer
los músculos abdominales y los de las
nalgas rotando la pelvis en sentido posterior, aplanando la columna lumbar.
Mantener la contracción unos segundos y relajarse. Se puede aumentar la
dificultad del ejercicio cambiando la
posición de los brazos respecto al cuerpo (formando un ángulo de 45º, de
90º, en forma de T invertida).
20
18
En la posición del ejercicio anterior
separar un poco las piernas y describir
un círculo en el aire con cada una de
ellas.
En la posición del ejercicio anterior
bascular la pelvis en sentido posterior
y estirar las piernas alternándolas primero y las dos juntas después. Se puede añadir dificultad al ejercicio cambiando la posición de los brazos.
Flexionar el cuello manteniendo la báscula pélvica (se puede añadir la retracción del mentón).
– 115 –
21
A gatas. Cuello extendido, hombros,
caderas y rodillas flexionados, brazos y
codos extendidos. El peso se apoya sobre las manos y las rodillas. Dejar caer
la cabeza y relajar los músculos abdominales, permitiendo la hiperextensión
de la columna lumbar. Rotar la pelvis
en sentido posterior y flexionar lo más
posible el tronco y el cuello.
22
En posición de pie y con los talones a
10-15 cm de la pared. Flexionar la cabeza y aplanar el cuello (metiendo el
mentón) y la columna contra la pared.
Flexionar las rodillas deslizando un
poco el tronco hacia debajo de forma
que la columna lumbar se aplane contra la pared. Deslizarse de nuevo a la
posición original.
Separarse de la pared y caminar con la
postura erguida. Se puede variar el
ejercicio colocando un saquito de arena sobre la cabeza, manteniendo los
brazos a los lados del cuerpo, y una vez
aplanada la columna contra la pared,
caminar por la habitación.
– 116 –
Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular
• Miembro superior
Movimientos de dedos
y manos
1
Cerrar lentamente la mano, todo
lo que sea posible
«hasta lograr hacer puño». Para ayudar a
lograrlo, es aconsejable sujetar y apretar
con la palma de la mano una pelotita
blanda de las de goma o de caucho, o
aún mejor una esponja de las de espuma
para oponer cierta resistencia al ejercicio
y así fortalecer la musculatura de la
mano. En caso de que la realización de
este ejercicio resulte difícil o imposible,
puede ayudarse con la mano sana. En
ocasiones y para lograr aumentar la relajación y flexibilidad de los dedos, es
aconsejable realizar estos ejercicios en un
recipiente con agua caliente. Este ejercicio se repetirá varias veces durante el día,
cuantas más mejor, y progresivamente
(15 a 20 veces por sesión) procurando
evitar que resulte doloroso, si bien en
ocasiones pueden aparecer discretas molestias que no son motivo para su supresión. En ocasiones es aconsejable tomar
antes o después de los ejercicios, algún
antiálgico-decontracturante que su médico le aconsejará y prescribirá.
2
Abrir la mano y extender los dedos al
máximo, ayudándose si fuera preciso
con la otra mano o aplicando y apretando la palma de la mano contra el
plano de una mesa. EVITAR ESTE
EJERCICIO EN CASO DE PERSONAS DE MUCHA EDAD (SOBRE
TODO MUJERES) Y SI EXISTE
OSTEOPOROSIS IMPORTANTE.
3
Con la mano abierta separar los dedos
en forma de abanico, lo máximo posible.
– 117 –
4
Con el pulpejo de cada uno (yema de
los dedos) intentar contactar por separado con el pulpejo del dedo pulgar.
6
5
Movimientos de las muñecas. Con la
mano cerrada (haciendo puño) abierta
o semicerrada realizar movimientos
con la muñeca hacia arriba y hacia abajo alternativamente (15 a 20 veces, varias veces al día).
Con la mano abierta y dedos extendidos, realizar movimientos con la muñeca que obliguen a dirigir la mano hacia fuera y hacia dentro, del cuerpo
alternativamente lo máximo que sea
posible (15-20 veces, varias veces durante el día).
– 118 –
Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular
• Miembro inferior
Movimientos de caderas
4
1
Paciente acostado sobre el dorso con
las extremidades inferiores extendidas y
paralelas.
En esta posición, dirigir todo lo que se
pueda la rodilla flexionada hacia la
pierna que permanece extendida sin
mover la planta del pie del suelo (intentar juntar las rodillas).
5
2
A partir de esta posición flexionar la
rodilla y el muslo intentando extender
la extremidad inferior lo máximo posible hasta lograr contactar con el plano
de la cama dura o con el suelo.
Seguidamente hacer el ejercicio todo lo
contrario, separar todo lo que se pueda la rodilla flexionada de la extremidad que permanece extendida.
3
Estando el paciente acostado sobre el
dorso, flexionar la rodilla del lado enfermo poniendo la planta del pie sobre
el suelo.
6
Intentar separar las rodillas sin mover
la planta del pie que debe permanecer
apoyada en el suelo.
– 119 –
7
Finalmente, apoyado
el enfermo en el suelo sobre el dorso,
realizar ejercicios parecidos a los que se
realizan al pedalear
una bicicleta. También es recomendable para este ejercicio, y si persiste cierto grado de movilidad de la cadera,
practicar ejercicios de rehabilitación en
una bicicleta fija.
máximo posible el miembro de arriba,
libre y contra-resistencia (peso).
Movimientos de rodilla
COMENZAR CON EJERCICIOS ISOMÉTRICOS
DE CUADRICEPS:
10
En cualquier posición, contraer de 6 a
10 segundos y relajar el doble (12 a 20
segundos), toda la musculatura del
muslo. Repetir de 10 a 20 veces cada
serie y repetir de 10 a 20 veces al día.
Ejercicio de musculación
glúteos mayor y mediano
11
8
Boca abajo. Extensión de miembro inferior libre y contra-resistencia (peso).
9
Acostado de lado. Con extensión completa de miembros inferiores, elevar al
Elevar lentamente la extremidad inferior, con la rodilla completamente extendida, si es posible hasta la vertical
(ángulo recto). Mantenerla en esta posición durante 5 o 10 segundos. Para
bajarla lentamente hasta la posición
inicial. Este ejercicio se realizará alternativamente, con 10 a 30 movimientos
con cada extremidad. En unas ocasiones, al realizar este ejercicio, el pie debe
permanecer en ángulo recto, con lo
cual la musculatura del cuadriceps
– 120 –
(parte anterior del muslo, es la que se
robustece, rehabilita), mientras que en
otras ocasiones, es aconsejable realizar
el mismo ejercicio pero con los dedos
dirigidos hacia fuera, con lo cual es la
musculatura de la parte interna del
muslo (aductores) la que se rehabilita.
Son aconsejables ambos ejercicios alternativamente con lo cual se facilita extraordinariamente la deambulación y el
subir y bajar escaleras, o calles que hagan pendiente.
14
Permaneciendo el paciente acostado
sobre el vientre, flexionar la rodilla,
intentando llegar a contactar con el
talón del pie, la nalga del mismo lado.
15
Paciente sentado
en una mesa y con
las piernas colgando con un rodillo
o toalla bajo la rodilla (más alta que
la cadera).
12
En la posición inicial del paciente,
acostado sobre el dorso, flexionar la
rodilla todo lo que le sea posible intentando llegar a tocar con el muslo el
abdomen.
16
13
En esta posición extender la rodilla y
pierna todo lo que sea posible, para
descenderla lentamente, hasta el plano
del suelo o de la cama.
Elevar alternativamente la pierna, extendiéndola lo máximo posible, sin
mover el muslo y la rodilla.
– 121 –
17
Descender la extremidad inferior que
estaba en extensión hasta la vertical, y
seguidamente flexionarla todo lo que
sea posible.
18
Este mismo ejercicio de extensión y
flexión de la rodilla se puede reforzar
colocando en el pie un peso que progresivamente se irá aumentando de 1a
5 Kg.
Nunca realizarlos en caso de artrosis
femoro-patelar (de rótula) o condromolacia. En tal caso, realizar sólo los
ejercicios isométricos, así como el 11º
y del 12º al 14º sin flexionar al máximo la rodilla. Puede añadirse bicicleta
fija si la artrosis no es muy avanzada y
con sillín muy alto (evitando la flexión
excesiva de rodilla).
– 122 –
Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular
• Columna cervical
3
Flexionar la cabeza hasta que el mentón contacte con el pecho formando
«papada».
1
Posición sentada con la espalda contra
la pared y la cabeza extendida y en
contacto con dicha pared. Realizar movimientos de deslizamiento hacia arriba (extensión), con la boca cerrada, y
hacia abajo (flexión), hasta tocar el
pecho con la barbilla.
4
Extensión máxima de la cabeza.*
2
5
Posición de pie o sentada. Brazos a lo
largo del cuerpo. Elevación de los
hombros, sin mover la cabeza. Volver a
la posición inicial.
Giro de la cabeza hacia ambos lados
procurando que la barbilla llegue a tomar contacto con el hombro correspondiente.*
– 123 –
9
6
Flexión lateral de la cabeza hacia ambos lados, intentando tocar el hombro
con la oreja correspondiente*.
Dirigir al máximo
los codos hacia atrás,
intentando unir los
omóplatos. Volver a
la posición de partida.
10
7
Giros de la cabeza en el sentido de las
agujas del reloj. Repetir el ejercicio en
el sentido contrario. Los movimientos
se harán con lentitud para impedir posibles mareos*.
Posición de pie frente
a un rincón de una
habitación. Brazos extendidos y manos apoyadas en las paredes.
11
8
Posición de pie o sentada.
Brazos a la altura del pecho
con los codos flexionados y
un antebrazo sobre el otro.
* (NO REALIZARLOS EN CASO DE SUFRIR
VÉRTIGOS O MAREOS. EJERCICIOS 3, 4,
5, 6 Y 7.)
Partiendo de esta
posición, inclinar
el cuerpo hacia delante, flexionando
los codos, sin mover los pies. Intentar tocar el rincón
con la cara sin
flexionar el cuello.
Volver a la posición inicial.
– 124 –
Ejercicios isométricos
de cuello
Además, para conservar la fuerza y evitar el dolor haga los siguientes ejercicios 2-3 veces al día. No retenga la respiración y expulse el aire con un
sonido «aaaaah», mientras se esfuerza
durante el ejercicio. Mantenga la contracción contando hasta 10.
atrás contra las manos, haciendo fuerza con las mismas hacia delante, de forma que la cabeza no se mueva. Manténgase así durante unos instantes.
14
a) Ponga la mano derecha contra el
lado derecho de la cabeza. Empuje
fuertemente con la cabeza hacia la base
de la palma sin dejar que se mueva.
Manténgase así durante unos instantes.
12
Apoye las dos manos contra la frente.
Empuje con la cabeza sin moverla hacia la base de las palmas de las manos.
Manténgase así unos instantes.
15
13
Coloque las dos manos detrás de la
cabeza. Empuje con la cabeza hacia
b) Coloque la mano izquierda contra
el lado izquierdo de la cabeza. Empuje con la cabeza contra la base de la
palma sin dejar que se mueva. Manténgase así durante unos instantes.
– 125 –
16
17
a) Coloque la mano derecha contra la
sien derecha. Trate de bajar la barbilla
hasta el hombro derecho sin dejar que
se mueva la cabeza. Manténgase así
durante unos instantes.
b) Ponga la mano izquierda contra la
sien izquierda. Trate de bajar la barbilla hasta el hombro izquierdo sin dejar
que se mueva la cabeza. Manténgase
así unos instantes.
– 126 –