solicitud de suministro

Ctra. A-492, km. 4. | 21110 ALJARAQUE (HUELVA)
Tlf.: 901 200 176 | [email protected] | www.giahsa.com
Apdo. Correos nº 738 | 21080 HUELVA
SOLICITUD DE SUMINISTRO
SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
NIF / CIF
DIRECCIÓN
NÚMERO
CORREO ELECTRÓNICO
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO
BLOQUE
ESCALERA
PLANTA
PUERTA
MUNICIPIO
REPRESENTANTE (NOMBRE Y APELLIDOS)
NIF / CIF
TELÉFONO
Solicita el SUMINISTRO DE AGUA POTABLE para la finca inmueble reseñado a continuación y con las siguientes características:
DATOS DE LA FINCA
REFERENCIA CATASTRAL
DIRECCIÓN
NÚMERO
LOCALIDAD
CÓDIGO POSTAL
ESCALERA
PLANTA
PUERTA
PLANTA
PUERTA
MUNICIPIO
PROPIETARIO (NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL)
NIF / CIF
DIRECCIÓN
NÚMERO
LOCALIDAD
BLOQUE
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO
BLOQUE
ESCALERA
MUNICIPIO
USOS SOLICITADOS
USO Y DESTINO DEL AGUA : DOMÉSTICO
NO DOMÉSTICO
OBRA
PARA USO NO DOMÉSTICO, ESPECIFICAR TIPO DE ACTIVIDAD: ______________________________________________________________________________
PARA USO DE OBRA, FECHA DE FIN DE SUMINISTRO TEMPORAL: ____________________________________________________________________________
OTRA INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
DOCUMENTACIÓN NECESARIA (Copias)
NIF / CIF del titular
Escritura de propiedad / contrato de alquiler / doc. disponibilidad
Boletín de instalaciones (original) (para nueva contratación)
Licencia de ocupación (para nueva contratación uso doméstico)
MODO DE ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN
Sede Giahsa
Correo electrónico (tamaño máximo, 5 mb.)
Licencia de apertura (para nueva contratación uso no doméstico)
Licencia de obras
Autorización SEPA (original) para domiciliación de recibos
Certificado de empadronamiento (para uso doméstico)
Oficina del Servicio de Gestión de Tributaria de Huelva
El proceso de formalización del contrato tendrá una vigencia de 3 meses, a contar desde la fecha de solicitud.
Transcurrido dicho plazo se entenderá desestimada la solicitud.
El falseamiento de cualquiera de los datos declarados conllevará, además de
las cantidades aportadas por cualquier concepto, la anulación del suministro.
FECHA
EL SOLICITANTE, CONFORME:
FIRMADO::
En cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 5 y 6 de la Ley Orgánica 15/1999 de, 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), Giahsa S.A., en su calidad de responsable del
fichero y del tratamiento, le informa de modo expreso, preciso e inequívoco que sus datos personales
contenidos en el presente documento firmado por usted como consecuencia de la presente solicitud o
contratación, serán incorporados a un fichero propiedad de Giahsa S.A.
Asimismo, le informamos que con la finalidad de prestarle nuestros servicios y poder generar las
consecuentes facturas, Giahsa S.A. solicita su consentimiento expreso para que ella trate sus datos de
carácter personal incluidos en este fichero.
Si usted lo desea, podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación y cancelación, previstos en los
artículos 5, 15, 16 y 17 de la LOPD, dirigiendo una solicitud por escrito a Giahsa S.A., en su Apartado de
Correos 738. 21080. HUELVA.
901 200 176
[email protected]
facebook.com/giahsa
@Giahsa