ANEXO 1 CUOTAS MODERADORAS 2016 PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIO DE SALUD BIENESTAR Y EXCELENCIA SERVICIOS PRESTADOS VALOR QUE DEBE PAGAR EL USUARIO COBERTURA SOS Ninguno $ 15.800 100% El excedente Ninguno 10% 100% 90% $15.400 $31.000 $31.000 El excedente El excedente El excedente ODONTOLÓGICA: Consulta Odontológica General. Consulta Odontológica Especializada. Tratamiento Odontología de acuerdo a las coberturas del Plan. Trabajador. Beneficiarios. MÉDICA AMBULATORIA: Consulta médica general Consulta médica especializada Consulta médica alternativa Por el acceso a la consulta de Nutrición, piscología y optometría, el usuario cancela $8.000 y la cobertura de SOS corresponde al Excedente. URGENCIAS: Triage I, II y III: Urgencia vital y urgencia traumática, o médica que termine en hospitalización, cirugía o procedimiento. Triage IV y V: Urgencia Médica ambulatoria, el usuario cancela cuota moderadora de acuerdo con el servicio prestado así: Consulta Médica Laboratorio Clínico. Radiología. Escanografía (con o sin medio de contraste). Ninguno 100% $47.700 $17.200 $31.000 $205.100 El excedente El excedente El excedente El excedente AYUDAS DIAGNÓSTICAS: Laboratorio clínico, radiología, imagenología, medicina nuclear, yodo radioactivo para: Gamagrafía, terapia hiperteroidismo, terapia de cáncer 10% 90% de tiroides. Requiere Orden de Prestación de servicio toda ayuda diagnóstica que supere 1 Salario Mínimo Mensual Vigente. ANEXO 1 CUOTAS MODERADORAS 2016 PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIO DE SALUD BIENESTAR Y EXCELENCIA VALOR QUE DEBE PAGAR EL USUARIO COBERTURA SOS $16.700 El excedente Ninguno 100% Atención integral en Unidad de Cuidado Intensivo y Unidad de Cuidado Intermedio, honorarios médicos por atención hospitalaria, medicamentos de uso hospitalario (Contenidos en la Resolución 5521 de 2013 o normas que la modifiquen, adicionen o reemplacen), ayudas diagnósticas, atención de accidentes de tránsito, maternidad con parto natural o cesárea. Ninguno 100% HABITACIÓN INDIVIDUAL SENCILLA - DÍA : Ninguno 100% El excedente 30 días al año Ninguno 100% SERVICIOS PRESTADOS TERAPIAS (Valor a pagar por cada 5 sesiones) No. Sesiones año Fitoterapia Terapia respiratoria Terapia de lenguaje Psicología Terapia ocupacional (menores 12 años) Puvaterapia * Ortóptica Terapia Homeopática ** Terapia Neural ** Acupuntura ** 40 40 20 20 20 20 4 4 4 4 * La Puvaterapia requiere Orden de Prestación de servicio emitida por S.O.S. ** Únicamente en el perímetro urbano de Santiago de Cali MEDICAMENTOS AMBULATORIOS: Presentación Genérica contenidos en la Resolución 5521 de 2013 o normas que lo modifiquen, adicionen o reemplacen. ASISTENCIA HOSPITALARIA Y CIRUGIA : TRATAMIENTO PSIQUIATRÍCO: EVENTOS CATASTRÓFICOS: Tratamiento para el cáncer (Radioterapia y Quimioterapia) Trasplantes (Riñón, corazón y córnea) Reemplazos articulares Diálisis para casos reversibles e irreversibles Tratamiento médico y quirúrgico para el trauma mayor