Laringuectomía casi total. Experiencia, complicaciones y análisis de

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: 423-427
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Laringuectomía casi total. Experiencia, complicaciones
y análisis de voz
C. de Paula Vernetta, L. de la Fuente Arjona, F. J. García Callejo, J. B. Ramírez Sabio, J. Marco Algarra
Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Resumen: Objetivo: Estudiar la eficacia terapéutica, la voz y las
complicaciones aparecidas tras la laringuectomía casi total de
Pearson en el carcinoma laríngeo avanzado (T3 y T4). Material
y Métodos: Estudio retrospectivo de 23 casos intervenidos en
los últimos 9 años en nuestro hospital. Resultados: La tasa de
supervivencia fue del 91,3% y del 86,9% a los 3 y 5 años respectivamente. No presentamos ningún caso de recidiva local.
El tiempo medio de adquisición de la voz fue de 51 días. Se
observó una diferencia estadísticamente significativa en el
análisis de voz (palabras/minuto, Jitter, PPQ, SPPQ, RAP,
APQ, SAPQ, Shimmer, HNR, NNE) tomando como referencia
sujetos sanos (Medivoz). El faringostoma fue la complicación
más frecuente (60,86%). Conclusiones: El control local del cáncer ha sido similar al observado con la laringuectomía total
(LT). La laringuectomía casi total es una alternativa válida para el cáncer de laringe avanzado, presentando una aceptable
morbilidad y conservación de la voz.
Palabras clave: Laringuectomía casi total (LCT). Análisis acústico.
Cáncer de laringe. Complicaciones.
Near-total laryngectomy. Experience, complications
and acoustic analysis
Abstract: Objective: To investigate the oncological efficiency,
voice and complications of Pearson´s near-total laryngectomy for advanced laryngeal cancers (T3, T4). Material and
methods: A retrospective review of 23 cases of near-total
laryngectomy (carried out in our Hospital in the last nine
years) was undertaken. Results: None of the cases developed laryngeal mucosal recurrences. The overall three and five years disease free survival were 91,3% and 86,9%. Mean
phonation time was 51 days. A statistically significant results were observed in our voice analysis (words/minute,
Jitter, PPQ, SPPQ, RAP, APQ, SAPQ, Shimmer, HNR, NNE)
Correspondencia: Carlos de Paula Vernetta
C/ Luis Santángel 19. Piso 3º. Puerta 5
46005 Valencia
E-mail: carlospaula@telefónica. net
Fecha de recepción: 1-2-2005
Fecha de aceptación: 9-9-2005
taking as a reference healthy people (Medivoz). The
pharyngeal fistula was the most frequent complication
(60,86%). Conclusions: The local control of cancer was similar to that expected with total laryngectomy. Near-total
laryngectomy is a valid alternative for extended laryngeal
and neighbouring cancers with an acceptable morbidity and
success rate for voice preservation.
Key words: Near-total laryngectomy. Acoustic analysis. Laryngeal
cancer. Complications.
INTRODUCCIÓN
En 1980 Pearson1 describe la hemilaringuectomía ampliada para los carcinomas T3 de laringe con preservación de
la voz y de la deglución como alternativa a la laringuectomía
total (LT), basada en la creación de una fístula faringo-traqueal utilizando los restos miomucosos laríngeos y con integridad de su inervación recurrencial, que es capaz de cerrarse de forma activa durante la deglución y de abrirse durante
la fonación para permitir la salida de aire pulmonar, comportándose como una neoglotis. De esta forma se consigue la extirpación de un espacio paraglótico, creando una fístula dinámica fisiológica que permite una fonación sin prótesis.
En 1981 el mismo Pearson2 denomina a la técnica laringuectomía subtotal, exponiendo detalles como el diámetro
de la fístula, calidad de fonación y 6 casos de 16 (37%) con
aspiraciones en la deglución grados I y II de Leipzig (asintomáticos).
En nuestro país la técnica de Pearson1 ha sido difundida fundamentalmente por Gavilán, Prim y Herranz3, exponiendo una serie de 44 casos de los que 35 (79,6%) adquirieron la voz pulmonar, usando la mitad de ellos el botón de
Barton-Mayo, lo que les permite la fonación sin utilizar las
manos para ocluir el traqueostoma. Un 22,8% (10/44) presentó problemas de aspiración, por lo que proponen reducir
el diámetro de la fístula creada, llamando la atención el alto
porcentaje (52,27%) de fístula faringo-cutánea.
En el siguiente trabajo nos proponemos aportar los datos derivados de nuestra experiencia en la técnica de Pearson, tanto desde el punto de vista oncológico, de las complicaciones, así como de los parámetros obtenidos mediante
el análisis de la voz pulmonar aportada por dicha técnica.
423
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
C. DE PAULA ET AL.
PACIENTES Y MÉTODOS
12
El estudio ha sido realizado sobre 23 pacientes intervenidos de laringuectomía casi total en los últimos nueve
años, todos ellos varones entre 44-73 años con una media
de 60 años de edad. El seguimiento osciló entre los 41-105
meses (media: 67 meses). El 87% (20/23) de los pacientes
debutó con una disfonía de meses de evolución. El grado
de diferenciación predominante ha sido G2 53% (12/23) seguido de G1 43% (11/23). Según la clasificación TNM (Sixth
Edition), el 91% (21/23) de nuestros pacientes eran T3 y el
9% (2/23) T4a. Todos ellos fueron M0 prequirúrgicos y los
N clínicamente positivos 30% (7/23), fueron confirmados
como carcinoma en el 22% (5/23) de los casos (Figura 1). La
estadificación predominante fue III (91%) y IVa (9%). Un caso T3 glótico era una cirugía de rescate al que se le había
practicado una cordectomía láser con radioterapia postoperatoria a dosis total dos años antes de la recidiva. El tratamiento del T realizado fue la laringuectomía casi total de
Pearson, accediendo a la laringe por faringotomía media suprahioidea según proponen Terris4 y Gavilán5. En ningún
caso se utilizó el colgajo de mucosa faríngea para cerrar la
fístula y, como diámetro de la fístula, comenzamos utilizando el recomendado por Gavilán (0,4 cm) (8/23) y posteriormente el recomendado por Pearson (0,5 cm) (15/23) por las
dos estenosis (8,68%) aparecidas con la sonda de Foley nº
12 (0,4 cm). Para el tratamiento regional del N se realizó vaciamiento cervical en el 95% (22/23) de los casos (Figura 2).
A un caso (4,34%) no se le realizamos vaciamientos por la
edad avanzada en el momento del diagnóstico. El tratamiento complementario con radioterapia se llevó a cabo en
5 casos (22%) atendiendo a la afectación ganglionar (pN).
Una vez retirada la sonda nasogástrica de alimenta-
10
8
6
4
2
V.Cervical
funcional
bilateral.
V.Cervical
funcional +
radical.
V.Cervical
funcional
unilateral.
No V.Cervical.
0
Figura 2. Distribución de vaciamientos cervicales en función del número de
pacientes.
ción, colocamos la hemicánula de Herrmann, animando al
enfermo a hablar ocluyendo el traqueostoma primero con el
dedo y luego con la válvula externa sin utilizar las manos.
Valoramos las complicaciones postoperatorias y la calidad de voz: primero a través de un explorador subjetivo
(vía telefónica y considerando la voz: muy buena, buena,
regular y mala) y posteriormente por medio del programa
“Medivoz”. Se estudia la movilidad de la neoglotis por telelaringoscopia y/o nasofibroscopia (vocal “e”, vocal “u”), así
como la fluidez verbal (nº de palabras/minuto) mediante la
lectura de un artículo de periódico y el tiempo máximo de
fonación de la vocal “e” en bipedestación. Se pone en marcha un estudio sobre la hemicánula K-MOM (Figura 3) en
aquellos pacientes que desarrollaron granulomas traqueales.
Se calcula el porcentaje de recidivas locales, segundos tumores primarios y/o metástasis a distancia.
RESULTADOS
26% (6/23)
4% (1/23)
70%
(16/23)
17%
(4/23)
4% (1/23)
79%
(18/23)
cNo
cN1
cN2
cN3
pNo
pN1
pN2
pN3
Figura 1. Porcentajes de distribución de la afectación ganglionar: cN (clínico) y
pN (patológico).
424
La tasa de supervivencia fue del 91,3% y del 86,9% a
los 3 y 5 años respectivamente. Dos de nuestros pacientes
(8,69%) presentaron metástasis pulmonares, siendo esta la
causa de dos de los fallecimientos aparecidos en nuestra serie. El otro fallecimiento se produjo en el postoperatorio inmediato por embolismo pulmonar. El porcentaje de segundos tumores primarios (esófago, pulmón y surco
amígdalo-gloso) se sitúa en torno al 13,04% (3/23). Hasta el
momento, no existen casos de recidiva local.
El tiempo de estancia hospitalaria osciló entre 17-95 días
(media: 36 días). La complicación postquirúrgica más frecuente (60%) fue la presencia de fístula faringocutánea
(14/23), siendo generalmente de presentación tardía (media:
9º día) y con una duración media de 20 días. Un paciente
(diabético irradiado previamente) requirió tratamiento quirúrgico (colgajo pediculado de esternocleidomastoideo) para
el cierre de la misma. La deglución ha sido buena en todos
los pacientes, teniendo un caso (4,34%) de aspiración grado I
de Leipzig asintomática que coincide con uno de los faringostomas postquirúrgicos. La estenosis de la fístula como
causa de la no fonación la encontramos en dos casos (8,69%)
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
LARINGUECTOMÍA CASI TOTAL
Tabla 1: Porcentaje de complicaciones tras cirugía
Complicación
Porcentaje
Fístula faringocutánea
Seroma
Hemorragia
Parálisis XII
Estenosis fístula
Parálisis frénico
Aspiración broncopulmonar
Linforragia
60,86% (14/23)
21,7% (5/23)
17,39% (4/23)
8,69% (2/23)
8,69% (2/23)
4,34% (1/23)
4,34% (1/23)
0% (0/23)
Entre los parámetros acústicos estudiados, encontramos una elevación de la frecuencia fundamental así como
de las variables que analizan la perturbación de la frecuencia (Jitter medio absoluto, Jitter medio relativo, PPQ, RAP,
SPPQ). Las variables que analizan la perturbación de la amplitud (APQ, SAPQ, shimmer medio absoluto, shimmer medio relativo) así como las que analizan el nivel de ruido
(HNR medio, NHR medio, VTI medio, NNE medio) presentaron valores muy elevados (Tabla 2).
DISCUSIÓN
Figura 3. Hemicánula K-MOM.
(Tabla 1). Un 26,08% (6/23) de nuestros pacientes desarrollaron granulomas traqueales, 4 de los cuales (17,39%) decidieron cambiar de hemicánula (de Herrmann a K-MOM) a pesar de precisar la oclusión digital para hablar,
desapareciendo los granulomas en todos ellos. Desconocemos aún si esto es debido al diseño de la misma y/o al tipo
de tratamiento de la silicona usada para su fabricación.
La voz ha sido considerada buena o muy buena por un
explorador subjetivo vía telefónica en el 83% (19/23) de los
casos. El tiempo medio de adquisición de la voz osciló entre
los 16 y los 90 días (media de adquisición de la voz sin
oclusión digital: 51 días). El número de palabras por minuto
se situó entre 57 y 130 (media: 94 palabras). El tiempo máximo de fonación de la vocal “e” varió desde los 8 a los 33 segundos (media: 14 segundos).
Dado el limitado número de pacientes, no podemos establecer de forma rigurosa el resultado oncológico de la técnica. La mayoría de autores consultados5, 6 establecen los
porcentajes de curación a los 5 años similares a los de la laringuectomía total. Respecto al paciente intervenido de laringuectomía casi total 2 años después de haber recibido radioterapia, existen autores6 que opinan que actualmente se
debería restringir este tipo de cirugía a pacientes que no hayan recibido tratamiento previo, basándose en unos índices
de recidiva a nivel del shunt próximos al 20%6. Al no considerar la laringuectomía casi total de Pearson como una cirugía de rescate, consideran la irradiación previa una contraindicación relativa en la aplicación de dicha técnica.
Encontramos, como la mayoría de autores5, 7, un alto
porcentaje de faringostomas postquirúrgicos; sin embargo
el resultado deglutorio ha sido muy bueno, no observando
relación entre las alteraciones deglutorias y la aparición del
faringostoma. Existen autores que relacionan la aparición
del faringostoma y las alteraciones deglutorias7, sin embargo otros5 consideran que la causa puede estar en la utilización del colgajo faríngeo descrito por Pearson1. Creemos
que en nuestros casos la causa está relacionada principalmente con la posible tensión de la sutura, al no haber empleado ningún colgajo faríngeo.
Encontramos una disyuntiva en la conformación de la
fístula, ya que por una parte debe ser contráctil y lo suficientemente pequeña para su cierre durante la deglución y
por otra debe ser flácida, grande y sin tensión en la sutura
para permitir una fonación confortable, útil y sin tendencia
a la estenosis. Nos llama la atención el poco número de
trastornos deglutorios aparecidos, no observando relación
con el tipo de sonda utilizada para la confección de la fístu-
425
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
C. DE PAULA ET AL.
Tabla 2: Cálculo de la media, desviación estándar, t-student y p en dos poblaciones que siguen una distribución normal con
grados de libertad mayor de 30, considerando como significativa cualquier relación que ofreció p<0,05.
Parámetros
Edad (años)
Tiempo máximo de fonación (seg)
Palabras/minuto
Frecuencia fundamental(Hz)
Jitter medio absoluto (us)
Jitter medio relativo (%)
PPQ (%)
RAP (%)
SPPQ (%)
APQ (%)
SAPQ (%)
Shimmer medio absoluto (dB)
Shimmer medio relativo (%)
HNR medio (dB)
NHR medio (%)
VTI medio (%)
NNE medio (dB)
Casos
59,8±9,9
13,7±8,6
95,2±28,3
230,1±82,2
843,4±581,2
30,4±25,6
16,4±14,4
15,4±13,9
24,6±21,4
21,5±12,2
28,3±13,5
3,6±2,4
36,7±15,2
7,2±2,4
36,5±86,3
11,2±21,4
-3,1±1,9
Controles
t de Student
(n=18)
(n=20)
55,85± 6,25
15,15±3,26
125,3± 16,30
188,45± 42,01
321,62± 131,85
1,77± 0,65
6,04± 1,78
4,34 ±0,97
12,61± 3,20
11,87± 2,68
11,02±2,08
2,32 ±0,61
14,51± 3,77
3,09± 0,84
2,24± 0,70
1,51± 0,65
-8,73± 3,46
1,4737
0,6513
3,9599
1,9368
3,7238
4,7552
3,0136
3,3816
2,3555
3,3013
5,384
2,2361
6,0376
6,9105
1,6862
1,9224
6,3466
p
No significativo
No significativo
<0,001
No significativo
<0,001
<0,001
<0,01
<0,001
<0,02
<0,01
<0,001
<0,05
<0,001
<0,001
No significativo
No significativo
<0,001
PPQ (perturbación de la frecuencia en 5 periodos consecutivos), RAP (perturbación de la frecuencia en 3 periodos consecutivos), SPPQ
(perturbación de la frecuencia en 55 periodos consecutivos).
APQ (perturbación de la amplitud en 11 periodos consecutivos), SAPQ (perturbación de la amplitud en 55 periodos consecutivos).
HNR (Harmonic to noise ratio), NHR (Noise to harmonic ratio), VTI (Índice de turbulencia de la voz), NNE (Energía de ruido normalizado).
Se excluyeron 5 pacientes (n =18) por fallecimiento (3/23) y deterioro general (2/23).
la, presentando sólo un caso y de resolución espontánea.
Nosotros colocamos una sonda de Foley del número 14
cuando podemos realizar la sutura del resto miomucoso laríngeo sin tensión y del 12 cuando haya que utilizarse un
colgajo no contráctil, por tener menos superficie miomucosa
laríngea. Hemos encontrado en 3 casos (13,04%) un problema de fuga de aire entre la hemicánula y el traqueostoma,
problema que intentamos solventar al principio mediante el
botón traqueal de Burton. Al ser rechazado por su emisión
involuntaria durante la fonación acoplamos un anillo de silicona en el cuello de la hemicánula de Herrmann y actualmente este problema lo solventamos adaptando los distintos diámetros de la K-MOM al traqueostoma, a pesar de
precisar la oclusión digital para hablar.
Los casos (4/23) aparecidos en nuestra serie de mala
calidad de voz (17,39%), los fundamentamos principalmente en la falta de fuelle pulmonar (13,04% con patología pulmonar crónica) y la fuga de aire entre la hemicánula y el
traqueostoma. Los resultados derivados del estudio de los
parámetros acústicos se mostraron muy similares a los presentados por otros autores8-12, observando una diferencia
estadísticamente significativa en el análisis de voz (palabras/minuto, Jitter, PPQ, SPPQ, RAP, APQ, SAPQ, Shimmer, HNR, NNE) tomando como referencia sujetos sanos
(grupo control) (Medivoz). El número de palabras por minuto se encontró disminuido, al presentar la neoglotis una
mayor resistencia al paso del aire, mostrando sin embargo
al igual que otros autores6, 7, un tiempo máximo de fonación no muy diferente del tiempo máximo de fonación de
sujetos sanos. Las variables que analizan la perturbación de
426
la amplitud así como las que analizan el nivel de ruido
presentaron valores muy elevados respecto a los sanos (Tabla 2).
Como conclusión diremos que la laringuectomía casi
total es una alternativa válida para el cáncer de laringe
avanzado (T3, T4), presentando una aceptable morbilidad y
conservación de la voz y encontrándose aún hoy en día infravalorada a pesar de sus buenos resultados oncológicos y
funcionales.
Referencias
1. Pearson BW, Woods RD, Hartman DE. Extended hemilaringectomy
for T3 glottic carcinoma with preservation of speech and swallowing. Laryngoscope 1980; 90: 1950-61.
2. Pearson BW. Subtotal Laryngectomy. Laryngoscope 1981; 91: 19041912.
3. Gavilán J, Herranz J, Prim P, Rabanal I. Speech results and complications after near-total laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol
1996; 105: 729-33.
4. Terris DJ, Fee W, Goffinet DR. Potencial success of near total laryngectomy despite postoperative radiation therapy. Laryngoscope
1996; 106: 1152-6.
5. Gavilán J, Herranz J, Manos M, et al. Laringuectomía casi total. En:
Cáncer de laringe. Ponencia oficial de la SEORL. Barcelona: Edit
Pharma Cusi, 1997.
6. Pearson BW, Desanto LW, Olsen KD, Salassa JR. Results of near total laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:820-5.
7. Suits GW, Cohen JI, Edwin CE. Near-total laryngectomy. Patient selection and technical considerations. Arch Otolaryngol Head Neck
surg 1996; 122: 473-5.
8. Infante JC, Preciado JA, Pérez CA. Laringuectomía casi total. Comentarios clínicos y estudio de voz. ORL-DIPS 2003; 30(1): 27-33.
9. Laccourreye O, Crevier-Buchman L, Muscatello L, Hans S, Menard
MM, Brasnu D. Speech and voice characteristics alter near-total
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
LARINGUECTOMÍA CASI TOTAL
laryngectomy. A preliminary prospective study. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1998; 107: 1061-5.
10. Hanamitsu M, Kataoka H, Takeuchi E, Kitajima K. Comparative
study of vocal function alter near-total laryngectomy. Laryngoscope
1999; 109: 1320-3.
11. Hoasjoe DK, Martin GF, Doyle PC, Wong FS. A comparative acoustic analysis of voice production by near-total laryngectomy and normal speakers. J Otolaryngol 1992; 21: 39-43.
12. Keith RL, Leeper HA, Doyle PC. Mycroanalytic acoustical voice
characteristics of near-total laryngectomy. Otolaryngol Head Neck
Surg 1995; 113: 689-94.
13. Levine PA, Debo RF, Reibe JF. Pearson near-laryngectomy: A reproductible speaking shunt. Head Neck Surgery 1994; 16: 323-5.
14. De Santo LW, Pearson BW, Olsen KD. Utility of near total layngectomy for supraglottic, pharyngeal, base of tongue and other cancers. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 2-7.
15. Mäkitie AA, Niemensivu R, Juvas A, Aaltonen LM, Back L, Lehtonen H. Postlaryngectomy voice restoration using a voice prosthesis:
A single institution´s ten years experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112:1007-10.
16. González J, Cervera T, Miralles JL. Análisis acústico de la voz: Fiabilidad de un conjunto de parámetros multidimensionales. Acta
Otorrinolaringol Esp 2003; 53: 256-268.
17. Maamoun SI, Amira G, Younis A. Near total laringectomy. A versatile
approach for voice restoration in advanced T3 and T4 laryngeal cancer.
Functional results and survival. J Egypt Natl Canc Inst 2004; 16: 15-21.
427