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www.revistaalad.com.ar
R e v i s t a
d e
Revista de la ALAD
l a
ALAD
Asociación Latinoamericana de Diabetes
V19
N3
(Versión impresa)
V1 N3
ISSN 2248-6518
(Versión digital)
EN ESTE NÚMERO:
Pioglitazona en diabetes tipo 2:
estado actual.
Revista de la ALAD
Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil
materno. Valencia, Venezuela.
1986-2000
Nº3
Impacto de un campamento
educativo-recreativo en el control
metabólico en niños y adolescentes
con Diabetes tipo 1
Bogotá D.C, Julio - Septiembre 2011
87
Pauta publicitaria
N1
3 V1
3
ISSN 2248-6518
(Versión digital)
La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar
artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica.
Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.
Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES
Comité ejecutivo ALAD 2010-2013:
Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia)
Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela)
Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia)
Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia)
Vocales:
Ana Lía Cagide, MD (Argentina)
Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile)
Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba)
Yulino Castillo, MD (República Dominicana)
Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México)
Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD. (República Dominicana)
Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD. (México)
Coordinadores de regiones
REGIÓN NORTE
Dr. Fernando Javier Lavalle-González
(México)
REGIÓN CENTRO
Dr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)
REGIÓN SUR
Dra. María Loreto Aguirre (Chile)
México
Delegado: Dr. Jose Agustín Mesa Pérez
Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez
República Dominicana
Delegado: Dra. Janet Vélez
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Bolivia
Delegado: Dr. Javier Córdova
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Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia
Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero
Puerto Rico
Delegado: Dra. Myriam Allende
Brasil
Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo
Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario
Delegados y subdelegados:
El Salvador
Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa
Sub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres
Revista de la ALAD
V1 Nº3
Nicaragua
Delegado: Dr. Luis Alberto Alemán
Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González
Panamá
Delegado: Dr. Manuel Cigarruista
Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero
Cuba
Delegado: Dr. Arturo Hernández Yero
Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig
Venezuela
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Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich
Colombia
Delegado: Dra. Eleonora Vizcaíno
Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez
Ecuador
Delegado: Dr. Edgar Venegas
Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre
Perú
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Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya
Paraguay
Delegado: Dra. Elizabeth Monges
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Chile
Delegado Dra. Verónica Mujica
Sub-Delegada: Roxana Gayoso
Argentina
Delegado: Dr. Jorge Alvariñas
Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide
Uruguay
Delegado: Dra. Silvia García Barrera
Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso
Revisores
Dr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana)
Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)
Dra. Ruth Báez (República Dominicana)
Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana)
Dra. Omidres Perez (Venezuela)
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Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba)
Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba)
Dr. Rafael Violante (México)
Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México)
Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México)
Dr. Douglas Villarroel (Bolivia)
Dr. Gerardo Javiel (Uruguay)
Dr. Armando Pérez (Venezuela)
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Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay)
Dra. Concepciòn Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)
Asistente del Director
Dr. John Feliciano Alfonso (Colombia)
Comité editorial
Dr. John Duperly (Colombia)
Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia)
Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia)
Dr. Alfredo Reza (México)
Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil)
Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba)
Dr. Ruy Lyra (Brasil)
Directores Asociados Internacionales
Dr. Francisco Javier Ampudia (España)
Dr. Jorge Calle (Estados Unidos)
Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos)
Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos )
Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos)
Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos)
Diseño y diagramación: Camilo Ramírez
Revista de la ALAD
Directores Editores
V1 Nº3
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES
91
Contenido
Editorial
El registro de la práctica clínica cotidiana:
aprovechando las lecciones de la experiencia
Carlos A. Aguilar Salinas
95
Comentarios a artículos de actualidad en diabetes
Ana Lía Cagide.
Una línea de células ß pancreáticas diseñadas por bioingeniería y que
exhiben secreción insulínica provocada por la glucosa
100
Descenso de la presión arterial en pacientes con diabetes – Un solo nivel
podría no ser adecuado para todos
101
Grosor de la Pared Intima-Media Carotídea y Eventos Cardiovasculares
102
La Incidencia y los Costos de la Hipoglucemia en la Diabetes tipo 2
104
Artículos de revisión
Pioglitazona en diabetes tipo 2: estado actual.
Carlos O. Mendivil
106
Artículos originales
Impacto de un campamento educativo-recreativo en el control metabólico en
niños y adolescentes con Diabetes tipo 1
González DS., Mantilaro M., León A., Núñez M., Matcovich L.
115
125
V1 Nº3
Aleida M. Rivas
Revista de la ALAD
Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000
(Gestational Diabetes Mellitus: Maternal Profile. Valencia, Venezuela. 1986-2000)
Instrucciones a los autores
Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes
Información general
La Revista de ALAD publica investigaciones originales,
revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con
la diabetes o sus patologías asociadas.
Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados
por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados.
Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores
Asociados coincida con la sugerencia de los autores.
Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no
menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de
cuatro posibles respuestas editoriales:
• El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación.
• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios
menores en el manuscrito.
• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios
profundos en el manuscrito.
• El trabajo no es aceptado para publicación.
Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores.
Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se
tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso
desde el principio.
Revista de la ALAD
V1 Nº3
Tipos de artículos
Investigaciones originales
Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada
que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o
sus complicaciones. Los principales criterios de selección
serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000
palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin
incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract),
leyendas de tablas ni leyendas de figuras.
Artículos de Revisión
Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser
solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible
que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones
al texto o lo remita a un profesional para revisión de
estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las
mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar
homogeneidad de estilo.
Reportes de caso o series de casos
Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos
que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados
de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de
1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico.
No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.
Cartas al Editor
Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy
concisos que complementan un artículo previamente
publicado en la revista. También se aceptan cartas que
expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que
contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre
temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo.
Documentos de consenso
Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-
Comentarios a artículos de actualidad en diabetes
cho a publicar documentos de consenso que se considere son relevantes para los lectores y se enfilan con la
visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español.
Opiniones de expertos
Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores
Asociados internacionales a un experto reconocido en
una determinada área de la diabetología.
Doble publicación
Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan
sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial
realizara las búsquedas necesarias para garantizar que
no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro.
Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en
investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en
congresos científicos.
Remisión de los artículos
Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica:
[email protected]
Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro
de los tres días siguientes a la remisión del articulo.
pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de
la revista se encargaran de reemplazar empleando los
símbolos relevantes.
Los manuscritos tendrán las siguientes
secciones:
Hoja de presentación
Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras),
nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los
autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física
y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.
Resumen en español y palabras clave
Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe
ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no
debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave
deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de
la Salud).
Resumen en inglés (abstract) y palabras
clave (keywords)
Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que
contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings).
Cuerpo del manuscrito
Introducción
Presenta la información que motivó la realización del
estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se
puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es
una revisión de tema.
V1 Nº3
Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como
OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir
los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el
termino en español, pues los símbolos insertados se
Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión
o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones
serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo.
Revista de la ALAD
Estilo de los artículos
Materiales y Métodos
Referencias
Esta sección debe describir los sujetos, animales, órganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar
claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos
y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para
permitir la replicación de los resultados encontrados.
Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan
realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas
concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un
comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada
por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir
claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de
administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida
del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes
hayan sido claramente de-identificados.
Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo
de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité
Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE
– www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden
numérico y entre paréntesis en el punto relevante en
el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores
de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et
al. Se recomienda citar la literatura primaria más que
revisiones previas.
Resultados
Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de
investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras
pero sin repetición.
Discusión y conclusiones
La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio.
Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas
de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma.
Revista de la ALAD
V1 Nº3
Agradecimientos
Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.
Tablas
Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de
fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y
debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar
“renglones”), pues esto frecuentemente hace que el
formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión
del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en
una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada
tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.
Figuras
Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo
archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de
correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg,
.tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro
del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato
.pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada
figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda
correspondiente a cada figura debe estar en la página
inmediatamente subsiguiente.
El registro de la práctica clínica cotidiana:
aprovechando las lecciones de la experiencia
Dr Carlos A. Aguilar Salinas
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, México D.F.
[email protected]
Co-Editor Revista ALAD.
L
Revista de la ALAD
Un modelo de enfermedad con impacto para la salud de una nación es la diabetes gestacional, la cual
es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo. Se define como “cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o diagnosticada por primera vez por durante el embarazo” (1). Los criterios diagnósticos se establecieron hace más de 40 años y, con modificaciones (2), siguen en uso. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) y recientemente, el International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups (IADPSG) (3) han propuesto definiciones alternativas a los criterios originales.
Los desenlaces usados para la creación de los criterios son distintos entre sí; por ende, la concordancia
de los criterios es parcial. La prevalencia de la diabetes gestacional es dos veces mayor usando los criterios comparado con los propuestos por O’Sullivan (4). Los desenlaces son el riesgo de tener diabetes
después del embarazo o la incidencia de complicaciones perinatales. Otras estrategias adoptan los
mismos criterios aplicados para el diagnóstico de la diabetes o la intolerancia a la glucosa para identificar la diabetes gestacional. Independiente del criterio empleado para su diagnóstico, existe consenso
en que la corrección de la hiperglucemia reduce el riesgo de sufrir desenlaces adversos para la madre
y el producto. La quinta conferencia sobre diabetes gestacional sugiere como objetivos terapéuticos:
glucemia de ayuno 90-99 mg/dl, glucemia 1 hora postprandial menor de 140 mg/dl y glucemia 2 horas postprandial menor de 120-127 mg/dl (5). El alcanzar dichas metas se asocia a una disminución
de 11% en la incidencia de macrosomia. El estudio HAPO demostró que existe una relación lineal
V1 Nº3
a investigación clínica es un hábito deseable en todo profesionista de la salud. Su práctica implica
disciplina, reflexión, constancia, estandarización de procedimientos y otras cualidades que al desarrollarse nos hace mejores investigadores y mejores clínicos. La mayoría de los estudios innovadores provienen de países desarrollados. Sin embargo, las múltiples facetas de la investigación
clínica permiten que con ideas claras y recursos escasos, un estudioso del tema pueda generar conocimiento nuevo. Un ejemplo de ello es el registro sistemático de la práctica clínica. El ejercicio adquiere
valor cuando explora procedimientos clínicos en enfermedades con impacto poblacional o donde la
evidencia que sustenta su diagnóstico o manejo es endeble. Los registros clínicos permiten responder
varios tipos de preguntas de investigación (como evaluar la efectividad de una intervención), identificar deficiencias sistemáticas, encontrar áreas de oportunidad para mejorar la práctica clínica y generar
evidencia para la construcción de estudios controlados. Es un nicho donde los países en desarrollo debieran ser líderes. En la mayoría de los países latinoamericanos existe una demanda alta de servicios
concentrada en centros de referencia; tales características facilitan la creación de registros de gran
tamaño. La colaboración entre varios grupos incrementa la solidez de la evidencia generada alcanzado
la representatividad nacional o regional. Por ende, sociedades médicas con liderazgo (como ALAD)
deben iniciar, encabezar y/o coordinar la creación de registros diseñados para describir las prácticas
médicas y los problemas de nuestra región.
97
entre la incidencia de la macrosomia con la glucemia promedio. Pese a ello, un alto porcentaje de los casos no
es diagnosticado y su tratamiento es insuficiente. La aplicación de protocolos de tratamiento y seguimiento son
útiles para lograr los objetivos terapéuticos en un alto porcentaje de los casos. Su implementación requiere de un
equipo multidisciplinario, que deberá generar cambios perenes en el estilo de vida y la conciencia de enfermedad. El tratamiento no termina con la resolución del embarazo. La diabetes gestacional es una condición asociada
con alto riesgo de tener diabetes tipo 2 en la siguiente década (6). Todas las pacientes deben ser referidas a una
unidad médica con el fin de implementar intervenciones que han demostrado ser capaces de retrasar el inicio de
la hiperglucemia. Por lo tanto, la diabetes gestacional es un área de oportunidad para generar evidencia nueva
que permita aclarar los tópicos donde existe incertidumbre y un tema idóneo para hacer investigación aplicada.
Un ejemplo de los retos que confrontan los países latinoamericanos en el manejo de la diabetes gestacional es
presentado en el artículo “Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000” incluído en el presente número de la revista ALAD. La Dra Aleida Rivas reseña las características clínicas de 236 pacientes con diabetes gestacional que atendieron su embarazo en el Hospital Central (ahora llamado Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”) de Valencia, Venezuela. El reporte cubre el primer período de 15 años de funcionamiento
de la Unidad de Diabetes y Embarazo (UDE), comprendido entre enero 1986 y diciembre 2000. El manuscrito
describe los procedimientos usados en la Institución. La población estudiada es similar a lo informado en otros
países de la región. Las participantes tienen características que son infrecuentes en estudios hechos en poblaciones Caucásicas. Por ejemplo, la prevalencia de talla baja (definida como estatura menor de 150 cm), condición en
que existen cambios en la composición corporal que incrementan el riesgo de tener diabetes, fue identificada en
el 9.32% de las participantes. Otras peculiaridades de la población son el alto porcentaje de los casos con historia
familiar de diabetes, el bajo perfil educativo y la prevalencia alta de obesidad. Pese al perfil adverso de la población, el número de desenlaces obstétricos adversos es bajo. No se presentaron casos de pre-eclampsia grave o
eclampsia. El polihidramnios estuvo presente en 14% de las pacientes y a 72% se les practicó cesárea. No ocurrieron
muertes maternas durante el embarazo, parto o puerperio.
Revista de la ALAD
V1 Nº3
El reporte de la Dra. Rivas muestra los retos que tienen los sistemas de salud en la atención de la diabetes gestacional. El diagnóstico se hace en forma tardía. El 52.1% de las pacientes recibió atención por la UDE por menos
de cuatro semanas; en el 8.1% el tratamiento se limitó a la atención del parto. La implementación del programa
terapéutico no ocurrió en el 33.9% de las mujeres y solo el 37.7% fue tratado con insulina. La mitad de las pacientes alcanzaron las metas de tratamiento; el porcentaje es mayor en las participantes que fueron atendidas
por más de cuatro semanas. Una proporción alta tenía infecciones intercurrentes, lo que complica la obtención
de los objetivos terapéuticos. El artículo refleja también algunas deficiencias de la atención. Ningún comentario
se incluye sobre el seguimiento de las mujeres o de las estrategias usadas para garantizarlo.
98
Aldous Huxley decía que “la experiencia no es lo que te sucede, sino lo que haces con lo que te sucede”. Gracias al
registro cotidiano de su trabajo, la Dra Rivas nos presenta información útil para identificar los factores que limitan
la eficacia de las acciones terapéuticas en nuestros países y que puede ser usada para el diseño de programas
para mejorar la calidad de los servicios. Se identifican peculiaridades de la población que deberán ser tomadas en
cuenta al aplicar tales acciones.
Por último, la revisión de este material debe ser un estimulo para los lectores para crear registros prospectivos
de su labor clínica. Su esfuerzo redundará en beneficios para su institución y, al conjuntar esfuerzos con otros
autores, para toda la comunidad latinoamericana interesada en la diabetes.
criteria on the prevalence of gestational diabetes
mellitus in urban Mexican women: A cross-sectional study. Endocr Pract. 2011; 17: 1-17.
2. Carpenter MW, Coustan DR: Criteria for screening
tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol
1982; 144:768–773.
5. Metzger B, Buchanan T, Coustan D et al. Summary
and Recommendations of the Fifth International
Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care;2007:30 (SUPPL 2): S251-S260
3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations
on the diagnosis and classification of hyperglycemia
in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-682
6. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type
2 diabetes mellitus after gestational diabetes:a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;
373: 1773–79
4. Reyes-Muñoz E, Parra A, Castillo-Mora A, OrtegaGonzález C. Impact of the International Association
of Diabetes and Pregnancy Study Groups diagnostic
7. Rivas A. Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000. Revista ALAD
2011;19: 115 - 124
Revista de la ALAD
1. Reece AR, Leguizamón G, Wiznitzer A. Gestational
diabetes: the need for a common ground. Lancet
2009; 373: 1789–97
V1 Nº3
Referencias bibliográficas
99
Comentarios a artículos de
actualidad en diabetes
Por Ana Lía Cagide.
Directora médica Centro de endocrinología y diabetes. Dr Gutman
[email protected]
Una línea de células ß pancreáticas diseñadas
por bioingeniería y que exhiben secreción
insulínica provocada por la glucosa
Ravassard et al. Journal of Clinical Investigation 2011;121:3589–3597
miento de las células β humanas es incompleto. Sabido ésto, numerosos han sido los intentos por generar
líneas de células β beta humanas a partir de diferentes
fuentes de páncreas humanos, tales como islotes adultos, páncreas fetales, o insulinomas. Sin embargo, la
producción de insulina por estas células ha resultado
extremadamente baja o bien estas células eran capaces
de producir insulina sólo en unos pocos pasajes.
L
Revista de la ALAD
V1 Nº3
as células β pancreáticas son estructuras endocrinas altamente especializadas que producen,
almacenan y secretan insulina, la única hormona
hipoglucemiante en el organismo en condiciones
fisiológicas.
100
A pesar de intensos esfuerzos realizados durante los
últimos treinta años, no se encuentran disponibles líneas de células β beta humanas. Sí se han establecido,
a partir de la década del setenta, líneas de células β
de roedores, que han resultado extremadamente útiles
para el estudio minucioso de su comportamiento. Sin
embargo estas células no son ideales para el estudio
de las células β humanas por cuanto difieren en varios
aspectos: tanto la sensibilidad a drogas citotóxicas, tales como la STZ y el aloxano, o a las citokinas, como a
la IL-1β, son diferentes. Podría decirse entonces que
hasta la fecha nuestro conocimiento sobre el funciona-
En este artículo los autores describen un procedimiento de múltiples pasos para la generación de una línea
de células β beta humanas funcionantes mediante
oncogénesis en tejido fetal humano. Los brotes pancreáticos fetales humanos fueron transfectados con un
vector lentiviral que expresaba SV40LT bajo el control
del promotor de insulina. Los brotes fueron luego injertados en ratones SCID para que pudieran desarrollarse
en tejido pancreático maduro. Una vez diferenciados,
las nuevas células β formadas que expresaban SV40LT
proliferaron y formaron insulinomas. Las células β resultantes fueron transfectadas con transcriptasa reversa telomerasa humana (human telomerase reverse
transcriptase, hTERT), injertadas en otro ratón SCID con la
finalidad de amplificar las células β proliferantes , y finalmente expandidas in vitro para generar líneas celulares.
Una de estas líneas celulares, denominada por los autores EndoC-βH1, contiene 0.48 μg de insulina por millón
de células, son estables en por lo menos 80 pasajes, y
expresan muchos marcadores de células β, sin una expresión sustancial de otros tipos celulares pancreáticos.
Todas ellas son positivas para insulina, péptido C, PDX1,
NKX6-1 y cromogranina A. Las células también expresan SV40LT y son capaces de proliferar, como demos-
Comentarios a artículos de actualidad en diabetes
tró la tinción para Ki67. Estas células secretan insulina
cuando se las estimula con glucosa y con otros secretagogos, tales como exendina-4, glibenclamida y leucina.
Finalmente, el trasplante de estas células EndoC-βH1
revirtió la diabetes inducida químicamente en el ratón.
Los autores concluyen que estas líneas celulares representan una herramienta de enorme importancia para
la realización de estudios en profundidad del funcionamiento de la célula β humana y para el descubrimiento
de nuevas drogas, y proveen un modelo preclínico para
la terapia de reemplazo celular en diabetes. Además,
esta tecnología podría generalizarse para generar otras
líneas celulares humanas toda vez que el promotor específico del tipo celular se encuentre disponible.
Descenso de la presión arterial en pacientes
con diabetes – Un solo nivel podría no ser
adecuado para todos
Hipertensión y diabetes tienen un efecto aditivo sobre
el riesgo cardiovascular a largo plazo, con aumento del
riesgo de complicaciones microvasculares, incluyendo
Las guías actuales recomiendan un objetivo de TA
<130/80 mmHg en pacientes con diabetes. Sin embargo, si bien los beneficios del descenso de la presión arterial están bien documentados, son pocos los estudios
que sustentan este manejo más agresivo en la población
diabética. De hecho, descender los niveles de presión arterial a valores muy bajos podría no ser siempre lo mejor.
Los autores revisan la evidencia disponible hasta la fecha sobre el tratamiento de la HTA en pacientes con
diabetes en estudios clínicos randomizados controlados y en estudios observacionales. De este modo, presentan los resultados de los siguientes estudios:
•
Grupo placebo vs. grupo control: SHEP (1996), SystEur (1997) y ADVANCE (2007) Placebo-control
•
Grupo intensivo vs. grupo menos intensivo: HOT
(1998)UKPDS (1998) ABCD (1998/2002) ACCORD
(2010)
•
Análisis de los niveles de presión arterial sistólica
y diastólica alcanzados: IDNT (2005) INVEST (2010)
V1 Nº3
L
a diabetes mellitus y la hipertensión arterial (HTA)
constituyen una comorbilidad de muy frecuente
presentación. Tanto como un 70 % de las personas de más de 40 años de edad con diabetes
presenta también hipertensión arterial, estando los pacientes de raza negra y los hispanos afectados desproporcionadamente en relación al resto de la población.
nefropatía y retinopatía, y complicaciones macrovasculares, tales como ateroesclerosis y calcificación medio arterial, que inciden en una mayor mortalidad cardiovascular.
Revista de la ALAD
Cmedic/ http://www.flickr.com/photos/Cmedic/
Cooper-DeHoff et al. Nature Reviews Cardiology 2011;8:42–49
101
•
Estudios observacionales (Botnia Study y ZODIAC 12)
Llamativamente, recién en 2010, con la publicación
de los resultados del ACCORD y el INVEST se pudieron
evaluar los efectos del descenso de la presión arterial
sistólica a los niveles recomendados casi dos décadas
antes. Como se publicó en la versión 2009 de la European Society of Hypertension Task Force, sus hallazgos
no sostienen la recomendación de un objetivo de presión arterial sistólica de < 130 mmHg en los pacientes
con diabetes.
Por otra parte, los datos del INVEST, que sólo incluyó
a pacientes con enfermedad coronaria, demostraron
una relación entre presión arterial y eventos cardiovasculares en forma de curva J en la totalidad de la población y particularmente en la cohorte con diabetes. Los
investigadores del estudio IDNT también encontraron
una curva J bien definida entre cada descenso de 10
mmHg en la PA diastólica y el incremento de infarto de
miocardio.
De acuerdo a este análisis, los objetivos de presión
arterial recomendados en la actuales guías (<130/80
mmHg) no sustentan la prevención de eventos macrovasculares en pacientes con diabetes.
Los autores concluyen que reducir la presión arterial
sistólica por debajo de 140 mmHg parece ser un objetivo realista y prudente, al igual que establecer objetivos
basados en el riesgo individual del paciente entendido
como un todo, que abarque, si estuviera indicado, el
abandono del hábito de fumar, el descenso de peso, y
la normalización de los niveles de colesterol, con el fin
de reducir el riesgo cardiovascular a largo plazo.
Grosor de la Pared Intima-Media Carotídea y
Eventos Cardiovasculares
Polak JF et al. New England Journal of Medicina 2011;365:213-221
E
l grosor de la capa íntima-media de la arteria carótida, medida en forma no invasiva mediante ultrasonografía, es un predictor independiente de eventos
cardiovasculares en personas sin historia de enfermedad cardiovascular.
Revista de la ALAD
V1 Nº3
La hipótesis de trabajo de los autores fue que el grosor de
la capa intima-media de la carótida primitiva y de la carótida interna agregarían mayor riesgo al score predictivo
de Framingham, y que su incorporación mejoraría la clasificación de los pacientes en las categorías de riesgo de
desarrollo de eventos cardiovasculares.
102
Para ello se midió el grosor medio de la capa íntima media de la arteria carótida primitiva y el grosor máximo de
la capa íntima media de la carótida interna en 2965 participantes del Framingham Offspring Study, seguidos durante 7.2
años. Los factores de riesgo relevantes para el estudio fueron
presión arterial sistólica, tabaquismo, nivel de colesterol total y de
colesterol HDL, presencia o ausencia de diabetes, e historia de enfermedad cardiovascular, incluyendo ACV – los componentes originales del
Comentarios a artículos de actualidad en diabetes
•
El grosor medio de la intima–media de la carótida
primitiva, medido en un segmento de 1 cm de longitud, aproximadamente 0.5 cm por debajo del bulbo carotideo, y considerando que éste no contenga
ninguna placa (ésto es, sin presentar protrusión de
la pared arterial en la luz)
•
El grosor máximo de la intima-media de la carótida
interna, definido como el grosor máximo en la carótida interna derecha o izquierda extendiéndose desde el
bulbo hasta 1 cm por encima del seno carotideo.
•
Se generaron modelos de riesgo (Multivariable Cox
proportional-hazards models) para todas las variables enunciadas y se evaluó el efecto incremental
de agregar el grosor de la íntima media al score de
Framingham, utilizándose un índice de reclasificación en tres categorías de riesgo a 8 años: bajo (0 a
<6%), intermedio (6 a 20%) o alto (>20%).
En el período de estudio, un total de 296 pacientes presentaron algún evento cardiovascular. El grosor íntima
media de la carótida interna estuvo significativamente
asociado a un aumento de riesgo cardiovascular (hazard ratio para 1-DS de incremento en el grosor: 1.21;
95% IC, 1.13 a 1.29; P<0.001) a los modelos que incluían
Las variables de grosor íntima media fueron tratadas
como continuas y se utilizaron para reclasificar los
scores de riesgo de Framingham en los participantes
en el estudio. Así, la incorporación del grosor íntima
media de la carótida interna incrementó este riesgo en
un 7.6%, (P<0.001) pero no la incorporación del grosor
intima-media de la carótida primitiva (0.0%, P=0.99).
La presencia de placa, definida como grosor de la íntima-media de la carótida interna mayor a 1.5 mm, fue
un significativo predictor independiente de evento cardiovascular, y confirió un incremento en el índice de
reclasificación del riesgo del orden del 7.3% (P=0.01)
El estudio confirma que el espesor íntima media de
la carótida primitiva y de la carótida interna son predictores independientes de eventos cardiovasculares,
pero sólo el grosor máximo de la carótida interna, y la
´presencia en ella de placa como variable dicotómica
agrega valor predictivo en forma significativa (pero modesta) a la clasificación de riesgo cardiovascular en la
corte del Framingham Offspring Study.
Los autores consideran que el grosor intima media de
la carótida interna debería ser medida junto con el grosor de la arteria carótida primitiva cuando se trata de
evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular.
V1 Nº3
Para evaluar la hipótesis del trabajo se crearon dos modelos como variables predictoras de riesgo:
los factores clásicos de riesgo de Framingham.
Revista de la ALAD
score de riego a 10 años de Framingham para enfermedad cardiovascular, a los que se agregó la presencia
o ausencia de tratamiento antihipertensivo.
103
La Incidencia y los Costos de la Hipoglucemia
en la Diabetes tipo 2
Quilliam BJ et al. American Journal of Managed Care 2011;17:673-680
Los objetivos de este estudio fueron:
renochiropractic/ http://www.flickr.com/
ickr.com/renochiropractic
1. Estimar la incidencia de hipoglucemia en una gran
muestra de pacientes con diabetes tipo 2 laboralmente activa, y
2. Estimar los costos directos correspondientes al tratamiento de la hipoglucemia.
Revista de la ALAD
V1 Nº3
E
104
n pacientes con diabetes tipo 2 tratados con
antidiabéticos orales, la hipoglucemia es una
complicación que puede originar elevada morbi
e incluso mortalidad. Es así que este efecto adverso constituye un factor limitante en el manejo más
agresivo de la hiperglucemia. La incidencia de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 ha sido descripta que oscila entre 0.02 y 0.35 eventos/paciente/año,
pero las diferencias en el diseño del estudio, las poblaciones estudiadas, y las definiciones de hipoglucemia
hacen que las comparaciones directas entre diferentes
poblaciones sean difíciles de aplicar. La prevención y
el manejo de las hipoglucemias y los costos resultantes
para el sistema de salud serán de gran importancia en
los próximos años, dada la incidencia creciente de la
enfermedad.
3. En este estudio realizado en Estados Unidos los
datos fuente fueron extraídos de la base Medstat
MarketScan, que incluye reclamos médicos (en internación y en ámbito ambulatorio) y de productos
farmacéuticos entre los años 2004 y 2008. La base
de datos Medstat MarketScan comprende más de
un billón de registros de pacientes, 69 millones de
vidas con cobertura, 77 contribuyentes empleadores y 12 planes de salud. Se trató de un estudio
retrospectivo de cohorte de pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 que realizaron al menos dos reclamos por diabetes en el período mencionado. Se
identificaron todos los episodios de hipoglucemia
que requirieron atención médica en internación
(INT), en el departamento de emergencias (DE), o
en consultorios externos (CE). Para el cálculo del
costo directo se incluyeron todos los pagos realizados al proveedor incluyendo cobertura, copagos, y
deducibles.
La muestra consistió de 536,581 personas con diabetes
tipo 2, 51.3% de los cuales se hallaban en tratamiento
con un agente antidiabético oral, y el 48.7% tenía prescripto más de uno. Las clases más frecuentemente indicadas eran metformina (75.7%), sulfonilureas (42.3%),
y tiazolidinedionas (33.3%). El empleo de insulina en
adición a un agente antidiabético oral era poco frecuente ( 6.0% ).
Comentarios a artículos de actualidad en diabetes
episodios de hipoglucemia atendidos en el DE y en CE.
Los autores plantean que, hasta el momento, éste es
el primer estudio que evalúa la incidencia de hipoglucemia y costos médicos directos en una población de
diabéticos tipo 2 activos desde el punto de vista laboral
en el mundo real. Los adultos jóvenes y las mujeres podrían requerir mayor asistencia para prevenir episodios
de hipoglucemias.
V1 Nº3
Concluyen que la vigilancia sostenida de la ocurrencia y
de los costos de la hipoglucemia es esencial y que como
la hipoglucemia sigue siendo una barrera importante
para el tratamiento farmacológico de la diabetes, se
necesitan estrategias tendientes a disminuir su incidencia en la población de personas con diabetes tipo 2.
Revista de la ALAD
En total el 3.5% (n = 18,657) tuvo al menos una atención médica por hipoglucemia en INT, DE o CE, siendo
la incidencia de hipoglucemia de 153.8 por 10,000 paños. Esta incidencia fue mayor en los pacientes más
jóvenes (18-34 años) y en los de más edad (65 años),
y más alta en las mujeres que en los hombres. La frecuencia de internaciones por hipoglucemias fue poco
frecuente (13.5 por 10,000 p-años), siendo más frecuentes las visitas al DE (32.8 por 10,000 p-años) y CE
(118.9 por 10,000 p-años). Durante el periodo de estudio, los costos asociados a visitas por hipoglucemia
fueron $52,223,675 (dólares al 2008): $30,930,649 en
INT, $6,606,733 en DE y $14,686,293 en CE, es decir,
los costos totales para todas las internaciones por hipoglucemias excedieron los costos de la totalidad de
105
Pioglitazona en diabetes tipo 2:
estado actual.
Carlos O. Mendivil, MD, PhD
Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
Bogotá, Colombia
[email protected]
Resumen
L
a presente revisión busca sintetizar brevemente
el lugar actual de pioglitazona en la farmacopea
de la diabetes tipo 2. Evidencia proveniente de
ensayos clínicos de primer nivel apunta en la dirección de un efecto cardioprotector para pioglitazona.
Sin embargo, debido a su perfil de efectos adversos pioglitazona debe considerarse una terapia antidiabética
de segunda o tercera línea, a ser empleada siempre en
combinación con otros medicamentos.
Revista de la ALAD
V1 Nº3
Pioglitazona es una de las dos tiazolidindionas que fueron desarrolladas para el tratamiento de la diabetes
tipo 2. Pioglitazona fue aprobada para uso clínico en
1999 (1), y desde entonces ha sido prescrita a millones de pacientes con diabetes en todo el mundo. Dado
que en los últimos años el uso de las tiazolidindionas
como grupo farmacológico ha suscitado polémica en
la comunidad médica internacional, esta revisión busca sintetizar de forma breve el lugar que puede ocupar
pioglitazona en la farmacoterapia actual de la diabetes.
A pesar de su relevancia, estudios que se centran en la
prevención de la aparición de diabetes (como el recientemente publicado estudio ACT NOW), no constituyen
el objeto de esta revisión.
106
Mecanismo de acción
Pioglitazona, al igual que otras tiazolidindionas, es un
ligando del receptor nuclear PPARgamma (2), el cual
pertenece a la misma superfamilia que los receptores
de vitamina D y hormona tiroidea (3), pero a diferencia
Summary
T
he aim of this review is to briefly synthesize the
current role of pioglitazone in the pharmacological treatment of type 2 diabetes. Evidence
from first-class clinical trials points to a cardioprotective effect of pioglitazone. However, due to its
adverse effect profile pioglitazone should be considered a second or third line antidiabetic, always to be employed in combination with other medications.
de éstos se expresa preferencialmente en tejido adiposo (4). Esto condiciona una propiedad de la pioglitazona: goza de mayor eficacia en individuos con una mayor
masa de tejido adiposo (5).
Una vez pioglitazona se ha unido a su receptor, el complejo pioglitazona-PPARgamma se une adicionalmente
a un correceptor llamado receptor del ácido 9-cis retinoico (RXR), de forma que el complejo pioglitazonaPPARgamma-RXR actúa como un regulador de la transcripción de múltiples genes, involucrados en diversas
funciones celulares. Una propiedad en la que pioglitazona difiere de otras tiazolidindionas es en que además
del PPARgamma pioglitazona se liga con una afinidad
no despreciable al receptor PPARalpha (6), lo cual le confiere propiedades benéficas sobre el perfil de lípidos.
El catálogo de genes cuya expresión se ve influenciada
por la activación de PPARgamma es sumamente extenso (7), pero algunos de los más relevantes desde el punto de vista de acción metabólica son:
Pioglitazona en diabetes tipo 2: estado actual.
Eficacia y seguridad de pioglitazona en
pacientes con diabetes tipo 2
- GLUT-4: Transportador de glucosa tipo 4. Es un
membrana de las células endoteliales, encargada de hidrolizar los triglicéridos que viajan con las lipoproteínas.
Su expresión y actividad se ven estimuladas por
pioglitazona (9).
•
•
•
•
- FAT – FATP: Son transportadores de ácidos grasos
Control metabólico de la diabetes
de la membrana celular, que al mediar la captación
de ácidos grasos por los adipocitos reducen los
ácidos grasos libres en plasma, mitigando el conocido
fenómeno de lipotoxicidad. Su expresión en tejido
adiposo es estimulada por pioglitazona (10).
- aP2: Se trata de una proteína ligadora de ácidos grasos
libres en el citoplasma de los adipocitos, facilitando el
depósito de grasas en el tejido “correcto” (adiposo), y
no en los tejidos “errados” (músculo o hígado). Su expresión
se incrementa por la acción de pioglitazona (11).
- Adiponectina: Es una proteína que sólo se expresa
en tejido adiposo, y que tiene múltiples propiedades
antidiabéticas y antiaterogénicas. Su expresión y niveles plasmáticos se incrementan como consecuencia de
la acción de pioglitazona (12).
La modulación de la expresión de estos genes condiciona un aumento en la sensibilidad a la insulina con
mayor captación periférica de glucosa (especialmente
en tejido adiposo), y una reducción en las concentraciones de ácidos grasos libres circulantes. Adicionalmente, pioglitazona reduce la secreción de moléculas
proinflamatorias por células mononucleares (13) y ha
demostrado poseer propiedades antiapoptóticas sobre
células beta en animales de experimentación (14). Sin
embargo, que tanto estas dos últimas propiedades contribuyen a los efectos clínicos de pioglitazona es aún
sujeto de debate.
A lo anterior hay que adicionar que el efecto como ligando de PPARalpha hepáticos le otorga a pioglitazona
efectos clínicamente significativos sobre el perfil de lípidos.
Control metabólico de la diabetes.
Subrogados de enfermedad cardiovascular.
Desenlaces cardiovasculares clínicos (“duros”).
Efectos adversos.
Control glucémico
El tratamiento con pioglitazona en monoterapia a dosis
entre 15 y 45 mg/dia, se acompaña de reducciones en
la hemoglobina glucosilada A1c (A1c) de entre 0.5 y 2.1
puntos porcentuales, dependiendo de la A1c al inicio,
la dosis empleada y el comparador en cada estudio (1520). La adición de pioglitazona a la terapia con sulfonilúreas o metformina produce descensos de la A1c entre
0.7 y 1.9 puntos porcentuales (21-25), mientras que la
adición a la terapia con insulina redue la A1c entre 0.9 y
1.6 puntos porcentuales por encima de insulinoterapia
sola (26). El impacto suele ser mayor sobre las glucemias de ayuno y preprandiales que sobre las posprandiales, debido al mayor impacto de pioglitazona sobre
la producción endógena de glucosa en ayuno (27).
Tres grandes análisis post-hoc de los datos del estudio
PROactive, el cual se discutirá mas adelante, estudiaron la eficacia de pioglitazona sobre el control glucémico a largo plazo (casi tres años) cuando se empleó en
combinación con metformina o sulfonilúrea (24), con
insulinoterapia (25) o como parte de un esquema de
terapia triple que también incluía sulfonilúrea y metformina (26). La conclusión global es que la inclusión
de pioglitazona en regimenes con otros medicamentos
brinda reducciones adicionales en la A1c, disminuyendo simultáneamente la dosis de otros antidiabéticos
orales, la necesidad de emplear insulina y en quienes
ya reciben insulina reduciendo la dosis y el número de
aplicaciones diarias.
V1 Nº3
- LPL: Lipoproteín-lipasa. Es la enzima anclada en la
En esta sección se resumirá la evidencia más relevante
sobre el impacto de pioglitazona en cuanto a:
Revista de la ALAD
transportador de membrana que acelera la captación
de glucosa, especialmente en músculo y tejido adiposo.
Su expresión en este último tejido se ve estimulada por
pioglitazona (8).
107
Perfil de lípidos
En un metaanálisis que incluyó 23 ensayos clínicos de al
menos tres meses de duración (28), el efecto consolidado de pioglitazona sobre el perfil lipídico fué:
• No cambios significativos en el colesterol total o el
colesterol de LDL (cLDL).
• Reducción de 40 mg/dL en triglicéridos.
• Incremento de 4.5 mg/dL en colesterol de HDL
(cHDL).
En un ensayo clínico enfocado a explorar los efectos antiinflamatorios de pioglitazona sola o en combinación
con una estatina, pioglitazona redujo los niveles de
proteína C-reactiva ultrasensible (PCRus) en 33%, una
reducción numéricamente mayor que la obtenida con
la estatina (13%) (29).
Presión arterial
Pioglitazona ha demostrado reducir significativamente
la presión arterial sistólica, con reducciones que han
oscilado entre los 1.6 mmHg y 10 mmHg en diferentes
estudios (30-31).
Vale la pena resaltar que, dado el mecanismo de acción
de pioglitazona implica complejos cambios en la expresión génica; su impacto a nivel de control metabólico
sólo se expresa completamente tras 4-8 semanas de
haber iniciado el tratamiento.
Revista de la ALAD
V1 Nº3
Subrogados de enfermedad
cardiovascular
108
Dos grandes estudios han evaluado el impacto de la terapia con pioglitazona en la progresión de aterosclerosis
en pacientes con diabetes tipo 2: El estudio CHICAGO
(midiendo la progresión del grosor de la íntima-media
carotídea [CIMT]) y el estudio PERISCOPE (midiendo el
volumen de placa de ateroma [PAV] mediante ultrasonido intravascular [IVUS]).
Estudio CHICAGO (Carotid Intima-Media
Thickness in Atherosclerosis using
Pioglitazone)
Fue un ensayo clínico controlado que incluyó 462 pacientes con diabetes tipo 2 con una edad promedio de
60 años de edad y una media de 7 años transcurridos
tras el diagnóstico de diabetes (32). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir pioglitazona o
glimepirida con titulación hasta la dosis máxima si el
paciente lo toleraba. Después de un año y cinco meses de seguimiento, el punto final primario (CIMT en la
pared posterior de la carótida común) progresó 0.012
mm con glimepirida, mientras que registró un descenso no significativo de 0.001 mm con pioglitazona, y la
diferencia entre los dos grupos fue estadísticamente
significativa. Dicho de otro modo, la terapia con pioglitazona detuvo la progresión de aterosclerosis carotídea (presumiblemente logrando algo similar en otros
lechos vasculares), mientras que con glimepirida ésta
siguió progresando.
Estudio PERISCOPE (Pioglitazone Effect on
Regression of Intravascular Sonographic
Coronary Obstruction Prospective
Evaluation)
La publicación del estudio PERISCOPE constituyó una
lógica continuación y profundización de lo demostrado
por el estudio CHICAGO. Empleando avanzada tecnología de cardiología intervencionista y procesamiento
de imágenes, el estudio comparó los efectos de la terapia con pioglitazona y glimepirida en el volumen de la
placa de ateroma en arterias coronarias (33). Quinientos cuarenta y tres pacientes con diabetes tipo 2 y una
obstrucción de al menos 20% en una arteria coronaria
fueron asignados aleatoriamente a recibir pioglitazona
o glimepirida por un año y medio, tiempo al final del
cual se contó con imágenes basales y finales para 360
pacientes. De nuevo, el PAV aumentó con glimepirida
(0.73%), mientras que mostró un descenso no significativo de 0.16% (se quedó igual) en el grupo de pioglitazona. El estudio PERISCOPE sentó un hito importante
en tanto hasta ese momento ninguna terapia antidiabética había demostrado detener la progresión de la
aterosclerosis coronaria por imágenes.
Pioglitazona en diabetes tipo 2: estado actual.
El principal estudio que ha evaluado el efecto de la intervención con pioglitazona en el riesgo de desarrollar
eventos cardiovasculares mayores con una metodología de ensayo clínico controlado fue el estudio PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events) (34).
El estudio PROactive incluyó más de 5000 pacientes,
todos los cuales tenían diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular preexistente. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a recibir, en adición a la terapia
convencional que venían recibiendo, pioglitazona (con
un esquema de titulación hasta 45 mg/d si era tolerada) o placebo. El punto final primario, que fue objeto
de intensa crítica y debate después de la publicación
del estudio, incluía muerte, infarto miocárdico no fatal, evento cerebrovascular, amputación de miembro
inferior, evento coronario agudo y procedimiento de
revascularización coronaria o de miembros inferiores.
El riesgo de presentar el punto final primario se redujo
no significativamente en 10%, en gran medida porque
el componente de revascularización de miembros inferiores no fue significativo y “diluyó” las reducciones
en otros componentes individuales, probablemente de
mayor relevancia clínica. Una de las críticas mas frecuentes al componente de revascularización de miembros inferiores es que su ocurrencia tiene un carácter
definido por el médico tratante más que por la condición patológica en sí. El efecto de pioglitazona en el
punto final secundario predefinido que incluía muerte,
infarto no fatal y evento cerebrovascular (mucho mas
empleado en los ensayos clínicos del área cardiovascular) fue una reducción estadísticamente significativa de
16% (IC 95% 2-28%).
Análisis en subgrupos pre-especificados revelaron que
pacientes con diabetes e infarto previo experimentaron
una reducción significativa del 28% en el riesgo de infarto recurrente, y que pacientes con un evento cerebrovascular previo presentaron una reducción del 47%
en el riesgo de presentar un evento cerebrovacular recurrente. Si bien los análisis de subgrupos no suplantan
Metaanálisis de pioglitazona y eventos
cardiovasculares
En un metaanálisis que incluyó mas de 16000 pacientes
con diabetes tipo 2 tratados con pioglitazona en 19 ensayos clínicos (35), el riesgo del punto final combinado
de eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto
no fatal o evento cerebrovascular) mostró una reducción significativa del 18% (riesgo relativo consolidado
0.82, IC 95% 0.72-0.94). No sólo eso, sino que cada uno
de los tres puntos finales por separado también fue reducido de forma significativa, alrededor de un 20%. En
el estudio no hubo evidencia de heterogeneidad significativa entre los estudios incluidos, y la dirección y magnitud
del efecto de pioglitazona fueron consistentes en estudios
cortos o largos, con diferentes comparadores y en pacientes con o sin enfermedad cardiovascular establecida.
Un segundo metaanálisis que realizó una comparación
directa entre pioglitazona y rosiglitazona combinando los resultados de 16 estudios observacionales (mas de
800,000 pacientes) (36) encontró un mayor riesgo de infarto miocárdico, falla cardiaca y mortalidad con rosiglitazona.
En cuanto a potenciales mecanismos específicamente
antiaterogénicos, una de las piezas de evidencia mas
reciente indica que el tratamiento con pioglitazona induce en los macrófagos la expresión de los transportadores de membrana ABCA1 y ABCG1, encargados de
presentar el colesterol excesivo a las HDL (37).
Sea cual fuere el mecanismo, la combinación de estudios con subrogados, el estudio PROactive y los metaaanálisis de eventos cardiovasculares parecen indicar
que no se puede hablar de la “seguridad cardiovascular
de las tiazolidindionas” como un grupo único; sino que
existe una de ellas con un historial de problemas cardiovasculares demostrados que llevó a sacarla del mercado o a restringir severamente su uso en varios países
(rosiglitazona); y otra con fuertes indicios de poseer un
perfil de protección contra eventos isquémicos cardiovasculares (pioglitazona). Los factores que a primera
V1 Nº3
Estudio PROactive
la conclusión principal basada en el punto final primario
del estudio, estos hallazgos parecen descartar la posibilidad
de que pioglitazona incremente el riesgo de eventos cardiovasculares, y envían una fuerte señal en la dirección de la
protección cardiovascular con pioglitazona.
Revista de la ALAD
Desenlaces cardiovasculares clínicos
109
vista parecen mas obviamente implicados son el incremento en el colesterol de LDL con rosiglitazona (pioglitazona no lo modifica) y el incremento en el colesterol
de HDL con pioglitazona (38) (rosiglitazona lo eleva mucho menos o no lo modifica).
Efectos adversos
Retención hídrica y falla cardiaca
La estimulación del PPARgamma a nivel del túbulo contorneado proximal de los glomérulos renales conduce
a aumentar la expresión de canales de agua (aquaporinas 1 y 7) y de contratransportadores de sodio-hidrógeno (NHE3) (39), lo que condiciona un aumento en la
reabsorción renal de sodio y agua. Como consecuencia
de esta retención hídrica, el tratamiento con pioglitazona incrementa significativamente el riesgo de desarrollar falla cardiaca (RR 1.41, IC 95% 1.14-1.76) (35).
Dado que es mas probable que la retención hídrica
desencadene falla cardiaca en pacientes cuyo miocardio no puede manejar una precarga aumentada, debe
evitarse el uso de pioglitazona en pacientes con miocardiopatía hipertensiva, arritmias cardiacas, defectos
cardiacos congénitos, o con falla cardiaca diagnosticada
de cualquier grado de severidad. Pioglitazona no debe
tampoco emplearse en pacientes con edema macular
retiniano.
Sin embargo vale la pena resaltar que en dos metaanálisis diferentes el incremento en el riesgo de desarrollar
falla cardiaca con pioglitazona no se acompañó de un
incremento en la mortalidad en los pacientes que la
desarrollaron (35,40). Incluso en el estudio PROactive
la mortalidad entre los pacientes con falla cardiaca fue
menor entre los pacientes que recibieron pioglitazona
que entre quienes recibieron placebo (41).
Revista de la ALAD
V1 Nº3
Ganancia de peso
110
Dado su carácter diferenciador de adipocitos, sus efectos sobre la retención de sodio y agua, y su eficacia en
control glucémico que reduce la glucosuria e induce
la retención de calorías de glucosa; la terapia con pioglitazona se acompaña de una ganancia de peso que
puede oscilar entre 1 y 3 Kg de peso en promedio (42).
La ganancia suele ocurrir durante las primeras semanas
de tratamiento. En un estudio en el que se determinó
específicamente composición corporal, alrededor del
75% de la ganancia de peso con pioglitazona fue atribuible a retención hídrica (43).
Fracturas
La estimulación de PPARgamma en células madre mesenquimales de la médula ósea puede inducir su diferenciación hacia adipocitos en lugar de osteoblastos
(44). Se postula que por este mecanismo pioglitazona
puede reducir la masa ósea. El tratamiento con pioglitazona se ha acompañado de un aumento significativo
en el riesgo de fracturas distales, particularmente en
mujeres posmenopáusicas. En un metanálisis de 19
estudios que incluyeron mas de 8,000 pacientes tratados con pioglitazona, la tasa de incidencia de fracturas
fue 1.9 por cada 100 pacientes por año en el grupo de
pioglitazona y 1.1 fracturas por cada 100 pacientes por
año en el grupo comparador, que incluyó diferentes terapias antidiabéticas (45).
Cáncer de vejiga
Según una reciente publicación derivada del seguimiento longitudinal de mas de 190,000 pacientes con diabetes en California, Estados Unidos (46), si bien el uso de
pioglitazona no se asoció de manera global con el riesgo de cáncer de vejiga; el uso por más de 24 meses, o
el alcanzar una dosis acumulada por encima de 28,000
mg (alrededor de 30 mg/dia durante 2 años y medio),
se acompañó de un incremento significativo en el riesgo de desarrollar cáncer de vejiga. Esta información
motivó a los entes reguladores de Francia y Alemania
a retirar a pioglitazona del mercado en sus respectivos
países. Sin embargo recientemente la Agencia Europea
de Medicamentos (EMA) clarificó su opinión sobre pioglitazona, declarando que “pioglitazona continúa siendo una opción de tratamiento válida en diabetes tipo 2,
cuando ciertos otros tratamientos (metformina) no son
adecuadas o no han funcionado apropiadamente” (47).
Al examinar de cerca las cifras sobre cáncer de vejiga,
el riesgo absoluto en quienes nunca habían empleado
pioglitazona fue 68.8 casos por 100,000 pacientes por
año, mientras que el riesgo en quienes la habían recibido por más de dos años fue 102.8 casos por 100,000
pacientes por año (46). Ello quiere decir que el incremento en el riesgo absoluto es de 34/100,000 o 0.034%.
Dicho de otro modo, se correría el riesgo de que un paciente presente cáncer de vejiga por cada 2,940 pacien-
Pioglitazona en diabetes tipo 2: estado actual.
Pioglitazona es una molécula eficaz en términos de control metabólico, que ofrece cambios benéficos sobre
diversos factores de riesgo en pacientes con diabetes
tipo 2. Hay fuertes indicios de que además proporciona
beneficios sobre eventos cardiovasculares duros (algo
que sólo se puede afirmar categóricamente para metformina entre los antidiabéticos orales). El uso de pioglitazona ocasiona ganancia de peso, retención hídrica
y puede aumentar el riesgo de falla cardiaca, fracturas
distales en mujeres posmenopáusicas y marginalmente
el de cáncer de vejiga. Dada la disponibilidad de otras
opciones para el tratamiento de la diabetes con antidiabéticos orales, pioglitazona no debe ser un medicamento de primera línea para el tratamiento de la diabetes
tipo 2. Sin embargo es una opción terapéutica válida y
útil en pacientes que tienen el perfil clínico para su utilización. Estudios recientes han encontrado beneficios
notables, al menos en el corto plazo; del uso de pioglitazona en esquemas de combinación doble (48-49)
o triple (50) con medicamentos antidiabéticos nuevos
(particularmente inhibidores de dipeptidil-peptidasa
4), lo que supone la aparición de nuevas opciones dentro del arsenal terapéutico para la diabetes tipo 2.
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Revista de la ALAD
tes que sean tratados con pioglitazona por más de dos
años. Realmente es un riesgo absoluto muy pequeño, y
que se encuentra varios órdenes de magnitud por debajo del beneficio encontrado en eventos cardiovasculares
mayores en el PROactive.
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114
Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil
materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000
(Gestational Diabetes Mellitus: Maternal
Profile. Valencia, Venezuela. 1986-2000)
Aleida M. Rivas: Doctora en Ciencias Médicas, Mg Sc Medicina Interna, Fellow Diabetes, Endocrinología y Metabolismo
Unidad de Diabetes y Embarazo. Universidad de Carabobo-Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia, Venezuela
Dirección Postal: Av. Bolívar N, Resid. Oasis “A”. Apto 1-B. El Recreo. VALENCIA 2001, VENEZUELA
Telef: 58-241-8238959
Celular: 58-426-5441337
e-mail: [email protected]
Resumen
Resultados: La media de edad fue 31.10 años + 6.38,
de talla, 157.22 cm ± 6.38 y de IMC, 27.96 + 5.21. 82.7%
no había concluido educación media, 55% refería historia familiares de diabetes, 7.2%, DMG previa y 2.54%,
Ovario Poliquístico (OPQ). El diagnóstico de DMG se
realizó a las 30.10 semanas + 6.79 y el lapso de atención en la UDE fue de 4.69 semanas + 4.61. A 37.7% se
le indicó insulina. La media de glucemias en ayunas fue
102.39 mg/dl + 34.63 y la de 2 horas post-almuerzo,
128.06 mg/dl + 32.60, siendo ambas más altas en quienes recibieron atención en la UDE por < 4 semanas (p
< 0.05) (p < 0.01). La media de HbA1 fue 8.03% + 1.09.
En 6.8% se demostró cetonuria pero sólo una paciente reunía criterios de cetoacidosis. Ninguna presentó
hipoglicemia. 27.9% presentó HTA, 28.8% infección uri-
Conclusiones: Las embarazadas con DMG presentan en
su mayoría, edad > 30 años y obesidad o sobrepeso,
alcanzando las metas de control metabólico para HbA1
y glucemia en ayunas, y en menor proporción para las
postprandiales. Las cifras de ambas glucemias eran más
altas en aquellas con menor período de atención por el
equipo interdisciplinario de la UDE.
Abstract
11
Palabras clave: Diabetes Gestacional
Objetive: To know epidemiologic, clinical and metabolic characteristics of pregnant women with Gestational
Diabetes Mellitus (GDM).
Material and Methods: 236 GDM patients referred
to the Diabetes and Pregnancy Unit (DPU) between
January 1986 and December 2000 were studied. Sociodemographic and clinical data were collected. Periodic
determinations of fasting and postprandial glucose on
plasma and capillary blood, ketonuria and glycated hemoglobin (HbA1) were carried out. Plasma glucose was
determined by glucose-oxidase technique, and HbAl by
cation exchange resin chromatography. (NV: 6-8.3%).
Results: Mean age was 31.10 years + 6.38, mean height
V1 Nº3
Métodos: Se estudiaron las 236 pacientes con DMG referidas la Unidad de Diabetes y Embarazo (UDE) entre
enero 1986 y diciembre 2000. Se recolectaron datos
socio-demográficos, y clínicos. Se practicaron periódicas determinaciones de glucemia en ayunas y postprandial en plasma y sangre capilar, cetonuria y hemoglobina glucosilada (HbA1). Las glucemias plasmáticas
fueron determinadas usando el método glucosa-oxidasa y la HbAl, mediante el método de cromatografía con
resina de intercambio catiónico.
naria, 16.5% vulvovaginitis y 3.4%, endometritis postparto. La mortalidad materna fue cero.
Revista de la ALAD
Objetivos: Conocer las características epidemiológicas,
clínicas y metabólicas de embarazadas con Diabetes
Mellitus Gestacional (DMG).
115
157.22 cm ± 6.38 and mean BMI 27.96 + 5.21. 82.7%
had not completed high school, 55% referred family
history of diabetes, 7.2% previous GDM and 2.54% polycystic ovary syndrome (PCOS). GDM diagnosis was carried out at 30.10 weeks + 6.79 and DPU treatment time
was 4.69 weeks + 4.61. Insulin was prescribed to 37.7%.
Fasting glucose mean was 102.39 mg/dl + 34.63 and 2
hours post-lunch mean was 128.06 mg/dl + 32.60. Both
means were higher in patients treated at the DPU for <
4 weeks (p < 0.05) (p < 0.01). HbA1 mean was 8.03% +
1.09. Ketonuria was demonstrated in 6.8% but only one
patient met ketoacidosis criteria. None showed hypoglycemia. 27.9% showed hypertension, 28.8% urinary
infection, 16.5% vulvovaginitis and 3.4% postpartum
endometritis. Maternal mortality was nil.
Conclusions: Most pregnant women with GDM are
of age > 30 years, and obese or overweight, reaching
metabolic control goals for HbA1 and fasting glucose,
and in less proportion for postprandial ones. The values of both glucoses were higher for those with less
treatment time under the care of the interdisciplinary
team at the DPU.
Key Words: Diabetes, Gestational
Abreviaturas usadas:
DMG: Diabetes Mellitus Gestacional
UDE: Unidad de Diabetes y Embarazo
IMC: Indice de masa corporal
CEV: Cambios de Estilo de vida
Revista de la ALAD
V1 Nº3
Introducción
116
La diabetes es una complicación médica comúnmente
asociada al embarazo, correspondiendo el 90-95% de
los casos a la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) (1),
cuya frecuencia en un rango de 1 a 14%, dependiendo
de la población estudiada y de los criterios diagnósticos empleados (2), ha venido y probablemente seguirá
aumentando (3) en paralelo con los incrementos de la
diabetes tipo 2 y la obesidad en la población mundial,
particularmente en jóvenes (4).
Obesidad, historia familiar de diabetes, etnia asiática,
latina o afro-americana, mayor edad, baja estatura,
bajo peso al nacer, hipertensión arterial, síndrome de
ovario poliquístico, antecedentes de DMG, mortinatos
o recién nacidos macrosómicos en embarazos anterio-
res constituyen los factores de riesgo más frecuentemente asociados a la DMG (5).
Las repercusiones de la DMG sobre el binomio madrefeto ocurren a corto plazo durante el embarazo y el
parto, pero también a más largo plazo. Las mujeres
con DMG tienen mayor riesgo de presentar hipertensión arterial, pre-eclampsia, infección urinaria, polihidramnios y de resolver la gestación mediante cesárea.
Excepcionalmente presentan cetoacidosis (6). Posteriormente, la DMG marca claramente el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro, así como obesidad,
dislipidemia, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular, con tasas elevadas de diabetes aún en el
post-parto reciente (7).
Ha resultado difícil establecer un consenso internacional sobre pesquisa y diagnóstico de la DMG, aplicándose criterios diversos dependiendo de las regiones
geográficas y de las diferentes asociaciones científicas
involucradas (8,9), aceptándose la pesquisa universal
con una prueba de tolerancia oral a la glucosa en poblaciones de alto riesgo, practicada a las 24-28 semanas de
gestación, o más tempranamente, si están presentes
factores de riesgo, usando cargas de glucosa variables
y con interpretaciones distintas de los resultados, de
acuerdo a cada criterio empleado. Una vez analizados
los hallazgos del estudio Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcome (HAPO) (10) y los acuerdos llevados a la práctica clínica, probablemente serán resueltas
muchas de las controversias.
Existe fuerte evidencia en relación a que un óptimo
control metabólico de la diabetes materna confirmado
a través de la auto-medición periódica de las glucemias
en ayunas y postprandiales en sangre capilar, así como
de otras pruebas de laboratorio que evalúan control a
más largo plazo como la hemoglobina glucosilada, logra
reducir las complicaciones maternas y mejora significativamente los resultados perinatales (11, 12). Así mismo,
es importante evitar la producción de cetonas (13). Esto
solo es posible a través de cambios en el estilo de vida
basados en terapia nutricional y ejercicios, y cuando es
necesario, medidas farmacológicas, fundamentalmente, la administración de insulina (14, 15).
Tomando en cuenta, que gran parte de la información
sobre el tema proviene de países con características diferentes al nuestro, nos planteamos conocer en nuestro
Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000 (Gestational Diabetes Mellitus: Maternal Profile. Valencia, Venezuela. 1986-2000)
Diseño:
Estudio descriptivo de series de casos
Población:
Se estudiaron las 236 pacientes con DMG que resolvieron su embarazo en el entonces Hospital Central,
hoy Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” de Valencia, Venezuela durante el primer período de 15 años
de funcionamiento de la Unidad de Diabetes y Embarazo (UDE), comprendido entre enero 1986 y diciembre 2000. En 19 pacientes, el parto ocurrió antes de
ser referida a dicha Unidad y por tanto, no se aplicó el
protocolo de atención durante el embarazo establecido
en la misma.
Protocolo del Manejo Clínico:
El diagnóstico de DMG se hizo siguiendo los criterios de
O’Sullivan y Mahan modificados por Carpenter y Coustan (16).
A todas se les recolectó información sobre datos sociodemográficos y clínicos. A las 217 pacientes que ingresaron a la UDE, se les informó que se les iba a hacer
un seguimiento con el fin de mejorar los resultados
maternos y perinatales de sus embarazos. A partir de
entonces y hasta la resolución de la gestación, fueron
evaluadas una vez a la semana por un equipo interdisciplinario constituido por médico diabetólogo, médico
obstetra, nutricionista, y enfermeras con experiencia
en educación de pacientes con diabetes y embarazo.
Se indicó auto control de glucemia en sangre capilar en
ayunas y 2 horas post-almuerzo, usando cintas reactivas con lectura en reflexómetro, con una periodicidad
de tres días a la semana, basada en la limitada posibilidad de adquisición de las mismas debido a su costo.
Igualmente, medición de cetonuria mediante las cintas
reactivas, interdiaria en ayunas y cada vez que la glucemia capilar fuese > 180 mg/dl. Se practicaron dos glucemias plasmáticas (ayunas y 2 horas post-almuerzo)
semanales y a partir del año 1991, dos determinaciones de hemoglobina glucosilada (HbA1), una al ingreso a
la unidad y la otra, previa a la resolución del embarazo.
Se solicitó un uroanálisis semanal y cada vez que la pa-
Se indicó un plan nutricional individualizado, cuyo cálculo calórico adicionaba 300 calorías a los requerimientos pre-embarazo y contenía 55% de carbohidratos, 20
% de proteínas y 25% de grasas, distribuido en tres comidas principales y tres meriendas. Se les recomendó
caminar diariamente por 15 minutos hasta aumentar
progresivamente a 30 minutos.
Si las pacientes presentaban cifras de glucemia en ayunas > 105 mg/dl (5.8 mmol/l) o 2 h post- comidas >
120 mg/dl (6.7 mmol/l), en dos o más ocasiones durante dos semanas consecutivas, se iniciaba insulinoterapia (17), con una mezcla de insulina NPH y regular administrada treinta minutos antes del desayuno y treinta
minutos antes de la cena, y de no alcanzarse el control
metabólico, se pasaba a tres inyecciones diarias: mezcla
de insulina NPH y regular administrada treinta minutos
antes del desayuno, insulina regular antes de la cena e
insulina NPH a las 10 p.m. En el periodo 1986-1990 se
usó insulina de origen porcino y a partir de 1991, insulina humana recombinante, mediante la adquisición
por parte de cada paciente. La meta establecida para el
control metabólico, era: valores de glucemia inferiores
a las anteriores cifras, cetonuria negativa y valores de
HbAl < 8.3%.
Se realizaron sesiones educativas teórico-prácticas individuales y grupales sobre el manejo de la DMG, haciendo hincapié en: plan alimentario, actividad física,
herramientas para el manejo del estrés, técnica para
medir, mezclar y administrar la insulina, técnicas de
autocontrol metabólico mediante glucemia en sangre
capilar y cetonuria.
Se calculó el Indice de Masa Corporal dividiendo el
peso previo al embarazo (referido por la paciente) expresado en Kg entre el cuadrado de la talla expresada
en metros y se definió obesidad cuando el IMC era >
30 y sobrepeso, > 25. Se definió hipertensión arterial
como cifras > 140/90 en dos tomas o cuando la paciente estaba recibiendo medicación hipotensora (18).
Se definió hipoglucemia como valores de glucemia < 50
V1 Nº3
Materiales y Métodos
ciente manifestó síntomas sugestivos de infección urinaria y un urocultivo y antibiograma trimestral, y cada
vez que el uroanálisis indicaba infección urinaria. Se
realizaron todas las demás pruebas indicadas en una
embarazada y ecosonogramas abdominales periódicos,
realizados en la Unidad de Perinatología.
Revista de la ALAD
medio, en lapsos de quince años, el perfil epidemiológico, clínico y metabólico de las embarazadas con DMG
atendidas por nuestra institución y esta es la primera
de esas investigaciones.
117
mg/dl acompañados de síntomas. Se definió infección
urinaria como la presencia de 100.000 ufc/ml del germen causal en el urocultivo; y vulvovaginitis, como la
presencia de secreción y otros síntomas vulvo-vaginales, independientemente de su etiología.
Métodos de los análisis:
Las glucemias plasmáticas fueron determinadas usando el método glucosa-oxidasa (Kit de glicemia Chemroy
glucosa enzimática (Métodos de Trinder colorimétrico)Spectronic 20D Milton Roy Company Item # 333175) y
las glucemias en sangre capilar, utilizando un Glucometer II Fotómetro de reflectancia Modelo 5528. Serie
015912 Bayer. Las cetonas se determinaron mediante
tiras reactivas para uroanálisis Keto-diastix, Bayer. La
hemoglobina glicosilada (HbAl) se midió mediante el
método de cromatografía con resina de intercambio
catiónico. Se uso un kit EAGLE (Bioscience). Valores
normales: 6 - 8.3%.
Análisis estadístico:
Se utilizó el programa estadístico Spss. Los resultados
obtenidos se expresaron como promedios + Desviación
Estandar y porcentajes. Se consideró significativo un
valor de p < 0.05.
Revista de la ALAD
V1 Nº3
Resultados
118
En cuanto a los datos socio-demográficos, resumidos
en la Tabla I, todas las pacientes con DMG estudiadas
presentaban características étnicas mestizas, sin que
ninguna pudiese ser considerada de etnia afroamericana, blanca o indígena pura. El rango de edad estaba
comprendido entre 15 y 46 años, con un promedio de
31.10 años ± 6.38, correspondiendo el 62.3% al grupo
> 30 años y de este, 32.63 % eran > 35 años. 4.23% eran
analfabetas y solo el 17.3% había completado la educación media. 38.1% tenían familiares en primer grado
con diagnóstico de diabetes y 16.9% en otros grados. El
7.2% refirió historia de DMG y el 2.54% de ovario poliquístico. La talla era inferior a 155 cm en el 35.59% de
los casos y de estos, el 9.32% era menor de 150 cm.
28.7% tenía un IMC en niveles normales, ya que en
67.8%, era > 25 y en el otro extremo, en 3.9% era <20.
También se observa en la Tabla I, que la entidad más
frecuentemente asociada en las pacientes con DMG
fue la obesidad, seguida de los procesos infecciosos
agudos localizados en orden de frecuencia, en las vías
urinarias y la esfera genital, y la hipertensión arterial.
En relación a ésta última, no se presentaron casos de
pre-eclampsia grave o eclampsia.
Desde el punto de vista obstétrico, el polihidramnios
estuvo presente en 14% de las pacientes y a 72% se
les practicó cesárea. No ocurrieron muertes maternas
durante el embarazo, parto o puerperio.
El diagnóstico de DMG fue hecho en el 70.3% posterior
a la semana 28 de gestación y 52.1% de las pacientes, recibió atención por la UDE por menos de cuatro
semanas, y de estas, 8.1% no llegó a esta dependencia antes de resolver el embarazo. 33.9% no recibió o
cumplió intervención terapéutica por especialistas del
área metabólica, mientras que 67.11% realizaron cambios nutricionales y de la actividad física, y en 37.7%, se
adicionó la administración de insulina (Tabla II).
La Tabla III muestra el perfil metabólico, expresado
mediante glucemia en ayunas, glucemia 2 horas postalmuerzo, HbA1 y cetonuria. 54.7% de las pacientes con
DMG alcanzó las metas propuestas para glucemias en
ayunas y 42.4% para glucemias 2 horas post-almuerzo,
cuyas cifras en ambos casos, eran más altas en aquellas
con un período de atención por la UDE < cuatro semanas (p < 0.05) (p < 0.01). 63% de quienes realizaron
la HbA1, tenían valores dentro de las metas, previo a
la resolución del embarazo. 93.20% presentó cetonuria
negativa en todas las mediciones realizadas. A una paciente se le hizo el diagnóstico de cetoacidosis diabética y ninguna presentó hipoglucemia.
Discusión
El aumento creciente de la prevalencia de DMG (3) ha
generado en las últimas décadas, a nivel mundial, gran
interés en conocer sus factores de riesgo y las repercusiones clínico-metabólicas. Factores de riesgo como la
pertenencia a grupos étnicos no caucásicos, la historia
familiar de diabetes y la obesidad son compartidos con
la diabetes tipo 2 (1), considerándose que se trata de
la misma patología con diferente nombre o en etapas
diferentes de su historia natural (19).
En nuestro estudio, realizado durante 1986-2000 en
mujeres mestizas venezolanas, con particularidades ét-
Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000 (Gestational Diabetes Mellitus: Maternal Profile. Valencia, Venezuela. 1986-2000)
Tabla I.
Perfil Epidemiológico y Clínico de Embarazadas con DMG
n = 236
Edad (años)
31.10 ± 6.38
Educación < media completa
82.7
Familiares con diabetes
55.0
DMG en embarazos anteriores
7.2
Ovario Poliquístico
2.5
Talla (cm)
IMC
Obesidad
157.22 ± 6.38
27.96 ± 5.21
33.9
Infecciones
Tracto Urinario
28.8
Vulvovaginitis
16.5
Endometritis
3.4
Hipertensión Arterial
27.9
Datos son media + desviación estándar o n (%)
Tabla II.
Diagnóstico de DMG e Intervención Terapéutica
30.10 ± 6.79
Atención UDE (semanas)
4.69 ± 4.61
Cambios de estilo de vida (CEV)
31.41
CEV e Insulinoterapia
37.7
Sin intervención terapéutica
33.9
Datos son media + desviación estándar o n (%)
Revista de la ALAD
Diagnóstico DMG (semanas)
V1 Nº3
n = 236
119
Tabla III.
Perfil Metabólico de embarazadas con DMG
n = 236
Glucemias en ayunas (mg/dl)
102.39 ± 34.63
Glucemias 2h post-almuerzo (mg/dl)
128.06 ± 2.60
HbA1 final del embarazo (%)*
8.03 ± 1.09
Cetonuria sin acidosis
6.38
Cetoacidosis diabética
0.42
Datos son media + desviación estándar o n (%)
*n = 174
nicas diferentes a las mujeres latinas residenciadas en
Estados Unidos, en su gran mayoría provenientes de
otros países latinoamericanos, en donde se ha demostrado un alto riesgo de DMG y diabetes tipo 2 (20)(21),
se encontraron grandes similitudes y algunas diferencias con resultados de investigaciones realizadas en años
coincidentes parcial o totalmente, con el período analizado.
Revista de la ALAD
V1 Nº3
La historia familiar de diabetes se encontró en más de
la mitad de las embarazadas con DMG, similar a estudios realizados en Argentina (22), Chile (23), Hawai (24),
Francia (25) y Estados Unidos (26). La obesidad, presente en un tercio de las pacientes estudiadas, representa uno de los factores de riesgo para DMG mejor
establecido en la mayor parte del mundo, aun cuando
se apliquen diferentes criterios diagnósticos (22)(23)(26)
(27). Llama la atención que cerca de 4% de las pacientes
tenían un IMC compatible con niveles de sub-nutrición,
posiblemente explicable por dificultades para la época
en el consumo de alimentos básicos por la población
general (28), que incluso pudiesen arrastrarse desde la
etapa neonatal, lo cual también aumenta el riesgo de
desarrollar DMG (29).
120
La mayoría de las pacientes eran > 30 años, corroborando que el riesgo de DMG aumenta con la edad (22-27,
30-32), de tal manera que en casos de embarazadas con
edades > 50 años, ha estado presente en un quinto de
los casos (33). Aun cuando la DMG ocurre de nuevo en
un tercio de los embarazos siguientes (34) y el antecedente de DMG pasada se ha encontrado directamente
relacionado con la DMG presente (35), la tasa reportada en embarazos previos, ha sido baja (22, 25), tal como
se encontró en nuestro estudio, probablemente debido
a sub-diagnóstico.
El status socio-económico y la talla figuran entre otros
factores de riesgo de la DMG, menos clásicos y más
controversiales que los anteriores (36), reportándose
que bajo nivel educativo se asocia con un incremento
del riesgo de DMG (37), coincidiendo con el perfil de
nuestras pacientes, donde más de las tres cuartas partes, no habían finalizado la educación media, e incluso,
algunas eran analfabetas, aún cuando estos indicadores
eran bastante similares a los de la población general en
ese lapso (38). Con respecto a la talla, variable estrechamente relacionada con los determinantes sociales de la
salud, constituyendo un marcador de las exposiciones
ambientales que influencian el crecimiento antes de
la pubertad, observamos que más de un tercio de las
pacientes tenía una estatura inferior a 155 cm., lo cual
no permite establecer ninguna conclusión respecto a la
DMG, como se ha logrado en estudios diseñados para
tal fin (39), donde se ha demostrado que valores bajos
de la talla predisponen a DMG.
El antecedente de ovario poliquístico fue bajo en nuestra serie de embarazadas con DMG, pero aún superior
al 0.8% de otro reporte (40), comparado a un estudio,
cuyo objetivo fue dirigido a buscar este dato específico,
donde se obtuvo un 15.95% (41), Aun cuando el riesgo
de desarrollar DMG en mujeres con ovario poliquístico
Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000 (Gestational Diabetes Mellitus: Maternal Profile. Valencia, Venezuela. 1986-2000)
Tal como ocurre en otros países no desarrollados (32) o
en mujeres latinas en Estados Unidos (21), el diagnóstico de DMG se realizó en la mayoría después de la semana 28 de gestación y fueron referidas algunas semanas
más tarde a la UDE, de tal manera que su evaluación y
control por un equipo especializado interdisciplinario,
fue inferior a cuatro semanas y cerca de la décima parte no recibió dicha atención antes del parto, llevando a
que sólo dos tercios de las pacientes realizaran cambios
terapéuticos en su alimentación y actividad física y algunas de ellas por corto tiempo, con las consiguientes
limitaciones para alcanzar un óptimo control metabóli-
En cuanto al control metabólico de la DMG, tenemos
que la meta propuesta (17) para los valores de la glucemia en ayunas fue alcanzada en la mayoría de las pacientes y en menor proporción, los de la glucemia postprandial. La significativa asociación inversa entre ambas
cifras y el número de semanas de atención en la UDE,
ratifica la necesidad de insistir en iniciar cuanto antes
las medidas terapéuticas, incluyendo la educación y
evaluar en equipo frecuentemente a las pacientes, en
este caso, semanalmente. También se obtuvieron niveles compatibles con buen control metabólico de la HbA1,
determinación usada también en otros estudios de entonces (23), menos específica que la HbA1c y además,
con la limitante referente a que durante los primeros
años del estudio, no se disponía de dicha prueba, situación similar a la de otros países económicamente
dependientes (33). La presencia de cetonas en orina a
lo largo del embarazo fue baja, pero aún un único caso
de cetoacidosis diabética, implica riesgos para la madre
y el feto, que pudieron prevenirse con una referencia a
la UDE a un edad gestacional mas temprana (6).
En conclusión, las embarazadas con DMG en su mayoría presentaban edad > 30 años, sobrepeso u obesidad,
educación básica o media incompleta, historia familiar
de diabetes y patologías asociadas frecuentes como
hipertensión arterial e infecciones de vías urinarias y
del tracto genital inferior. Aun cuando el diagnóstico de
DMG se realizaba en etapas avanzadas de la gestación,
llevando a corta atención por el equipo interdisciplinario y retardo en el inicio de las medidas terapéuticas,
probablemente gracias a la educación impartida y a la
periodicidad semanal de las consultas, se alcanzaron las
metas de control metabólico en cuanto a HbA1, glucemias en ayunas y en menor proporción, glucemias postprandiales, resultando los valores de ambas glucemias
inversamente relacionados con el período de atención
en la UDE, demostrándose la importancia en muestro
medio del seguimiento interdisciplinario especializado.
V1 Nº3
Los procesos infecciosos agudos ocuparon lugar importante dentro de las patologías asociadas a la DMG,
siendo las vías urinarias la localización más frecuente
seguida por el tracto genital inferior y en menor proporción, el endometrio. Pese a que no existe acuerdo
sobre la mayor susceptibilidad a las infecciones en pacientes con diabetes, la incidencia de infecciones urinarias es alta, particularmente en mujeres, donde es
frecuente la presencia de bacteriuria asintomática (43)
y conociendo que durante la gestación ocurren cambios anatómicos y funcionales en las vías urinarias que
pueden predisponer a infecciones, resulta esperable
la presencia de las mismas en algunas pacientes con
DMG, hecho demostrado también por otros autores
(44, 45), justificándose plenamente su búsqueda sistemática. De igual forma, las infecciones vulvovaginales,
fundamentalmente de origen micótico y en particular,
las candidiasis son frecuentes en mujeres diabéticas no
embarazadas (46) y embarazadas (35, 47).
La hipertensión arterial es una entidad clínica frecuente en el embarazo y más aún, en mujeres con DMG
(44, 45), resultando la proporción encontrada en este
estudio algo mas alta, pero siendo importante destacar
la ausencia de pre-eclampsia severa o eclampsia, a diferencia de lo evidenciado en mujeres afroamericanas
con DMG que tienen poco acceso a servicios de cuidados prenatales en Estados Unidos, donde estas complicaciones están significativamente asociadas (48). Desde
el punto de vista obstétrico, el polihidramnios estuvo
presente, de manera comparable a la de otros estudios (35),
mientras que la cifra de cesáreas fue más elevada que la
tasa reportada en la literatura en mujeres con DMG (27, 32).
co en la totalidad de las pacientes. La adición de insulina en más de un tercio de las pacientes está dentro del
rango de los estudios internacionales para la época (49)
y supera la mayoría de las cifras obtenidas en la encuesta para sub-especialistas en Medicina Materno-fetal en
Estados Unidos publicada a comienzos de la década de
los noventa (50).
Revista de la ALAD
es mayor que en las de grupos control, un meta-análisis reciente cuestiona este hallazgo debido a la significativa heterogeneidad de los estudios (42).
121
Agradecimiento
A los Profesionales de la Salud que en algún período
dentro de estos quince años del estudio, formaron parte del equipo interdisciplinario de la Unidad de Diabetes y Embarazo.
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Impacto de un campamento educativorecreativo en el control metabólico en
niños y adolescentes con Diabetes tipo 1
González DS.1, Mantilaro M.2, León A.3, Núñez M.4, Matcovich L.5
1)-Médica Pediatra Coordinadora del Equipo de diabetes infantil del Servicio de Pediatría del Hospital Regional Neuquén- Neuquén Capital- Argentina
2)-Psicólogo infantil del Equipo de diabetes infantil (Servicio de Salud Mental del Hospital Regional Neuquén)
3)-Asistente Social del Equipo de diabetes infantil (Servicio Social del Hospital Regional Neuquén)
4)-Enfermera del Equipo de diabetes infantil del Servicio de Pediatría del Hospital Regional Neuquén
5)-Licenciada en Nutricion del Equipo de diabetes infantil ( Servicio de Nutrición del Hospital Regional Neuquén)
Abreviaturas:
Cpto.: campamento
HbA1c pre: Hemoblobina Glicosilada A1c previa al campamento
HbA1c pos 1: Hemoglobina Glicosilada A1c entre segundo y cuarto mes posterior al cpto
HbA1c pos 2: Hemoglobina Glicosilada A1c entre el cuarto y séptimo mes posterior al cpto
Dirección Postal: Dra. Diana Silvina Gonzalez. Hospital Regional Neuquén: Buenos Aires 451- Neuquén Capital- CP 8300.
E-mail [email protected]
Este trabajo fue presentado como poster en el Congreso Argentino de Diabetes del año 2008
Conclusiones: Se observó que aproximadamente 2/3
de los pacientes redujeron 10% o más sus niveles previos de HbA1c, duplicándose el número de pacientes
con HbA1c <=8 en las dos mediciones posteriores. Según las observaciones de los padres en un alto porcentaje se mostraron más independientes, con cambio de
hábitos positivos.
Palabras clave: diabetes mellitus tipo 1, calidad de
vida, autonomía personal, educación
V1 Nº3
Material y Método. Se realizó un campamento educativo en la ciudad de Neuquén para niños y adolescentes con DBT tipo 1 entre el 28/11/07 al 1/12/07,
con la coordinación del Equipo de Diabetes Pediátrico.
Participantes: 14 niños entre 9 y 14 años, (8 varones),
con evolución de la diabetes entre 4m a 10 años. Las
actividades físicas y recreativas fueron coordinadas por
profesores en Educación Física. Además se administró
una encuesta 5 meses después a los padres para determinar cambios de actitud e independencia adquiridas por los pacientes (tablas 2-3 y 4) Se efectuó una
medición previa de HbA1c (tres meses previos y el inmediatamente posterior- HbA1c pre-) y dos posteriores (entre dos y siete meses posteriores al cpto-HbA1c
pos1 y pos2-). El intervalo mínimo entre dos determinaciones de HbA1c fue de 6 semanas. Se consideró el
descenso óptimo de la HbA1c <o= 8% o un descenso
de un10% de la previa como el objetivo deseable. La
comparación entre el promedio de pre Vs pos1 y pos2
se analizó mediante ANOVA.
Resultados: Se constató una mejoría en el control metabólico tanto en pos1 como en pos2, con un descenso
respecto a la HbA1c previa de >=10%en 64% (9/14) en
pos 1 y de 61% (8/13) en pos 2. En la determinación
previa el 21%(3/14) presento HbA1c <= 8%, en pos1
42% (6/14) y en pos2 38% (5/13). La diferencia del
promedio de HbA1c pre vs pos1 fue estadísticamente
significativa (pre 9,27+-1,69 vs 7,8 +-1 pos1) p<0,009,
no observándose diferencia estadísticamente significativa con pos2 (8,4 +-0,98).
Revista de la ALAD
Objetivo: Evaluar el impacto que presenta en el control
metabólico y la autonomía un campamento educativo
en pacientes pediátricos con diabetes 1.
11
Resumen
125
Abstract
Aim: To evaluate the impact of an educational camp for
pediatric patients with type 1 diabetes mellitus in the
autonomy and metabolic control of the disease.
Material and method: An educational camp was conducted in the city of Neuquén for children and adolescents with type 1 diabetes during the period between
28/11/07 and 01/12/07, with the coordination of the
Pediatric Diabetes Team. Participants were 14 children
aged between 9 and 14 years (8 boys) with history and
progress of diabetes between 4 and 10 years. Physical
and recreational activities were coordinated by Physical
Educational (PE) Teachers. In addition, a survey was administrated to patients’ parents 5 months later to determine changes in attitude and independence acquired by these patients (Tables 2-3 and 4). We conducted
a previous measurement of HbA1c (three months before and one immediately after the camp – HbA1c pre) and two posterior (between two and seven months
after the camp – HbA1c pos1 and pos2).
The minimum interval between two determinations of
HbA1c was six weeks. The decline of the HbA1c <or=
8% was considered optimal or a decrease of 10% of the
prior as the desirable goal. The comparison between
the average of pre vs. pos1 and pos2 was analyzed by ANOVA.
Revista de la ALAD
V1 Nº3
Results: It was found an improvement in metabolic
control in both pos1 and pos2, with a decrease from
the previous HbA1c >= 10%, in 64% (9/14) at pos1 and
61% (8/13) at pos2. In the previous determination, 21%
(3/14) had HbA1c <=8%, in pos1 42% (6/14) and in pos2
38% (5/13). The difference in average of HbA1c pre vs.
pos1 was statistically significant (pre 9, 27+-1, 69 vs. 7,
8+-1 pos1) p<0,009, but had no statistically significant
difference with pos2 (8, 4+-0, 98).
126
Conclusions: It was noted that approximately 2/3 of
the patients dropped by 10% or more of its levels of
HbA1c, doubling the number of patients with HbA1c
<=8 in the subsequent measurements. According to the
observations of patients’ parents, patients were more
independent in a high percentage with positive behavior change.
Keywords: type 1 diabetes mellitus, quality of life, personal autonomy, education.
Introducción
Durante el período puberal y adolescencia las dificultades para adherir al tratamiento son múltiples, resultando muy difícil llegar a los objetivos terapéuticos. Una
manera de abordar la aceptación de la enfermedad es
la de los Campamentos (cptos.).
Desde 2006 el Equipo de diabetes del Servicio de Pediatría del Hospital Regional Neuquén incorporo como
parte de sus actividades educativas encuentros de niños y adolescentes con la estructura de campamento
dada la experiencia favorable que se obtuvo en la asistencia a campamentos foráneos y la presencia de múltiples referencias bibliográficas positivas (1-6).
El equipo de diabetes está conformado por pediatra,
enfermera, psicólogo, nutricionista y asistente social.
Como actividad educativa de los campamentos, los objetivos propuestos son:
Objetivo general:
Favorecer la aceptación de la enfermedad para mejorar la calidad de vida de los niños y adolescentes con
diabetes
Objetivos específicos:
Generar un ámbito de educación mediante el juego y la
vivencia de situaciones de la vida cotidiana (actividad
física, salidas, alimentación, etc. )
Educación nutricional:
fomentar la realización del conteo de hidratos de carbono en un contexto de conocimiento nutricional general
Educación diabetológica: manejo de la insulina en diferentes situaciones, ejercicio y beneficios en el control
metabólico Favorecer la autonomía de los pacientes en
todos los aspectos de su enfermedad
El Objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto que
presenta en el control metabólico y la autonomía una
actividad educativa intensa y grupal en pacientes pediátricos con diabetes mellitus tipo 1(DM1).
Métodos
Se realizó un campamento educativo y recreativo para
niños con DM1 entre el 28/11/07 al 1/12/07, con la
coordinación del Equipo de Diabetes: médico, nutricio-
Impacto de un campamento educativo-recreativo en el control metabólico en niños y adolescentes con Diabetes tipo 1
Actividades realizadas: Se efectuaron:1) dos Talleres
de nutrición (conteo de hidratos de carbono) con aplicación práctica durante las comidas y 2) Actividades lúdicas con objetivos educativos. Las actividades físicas y
recreativas fueron coordinadas por profesores en Educación Física.
Resultados:
Participaron 14 niños entre 9 y 14 años, (8 varones),
con evolución de la diabetes entre 4meses a 10 años.
Los participantes pertenecían a localidades del interior
de la provincia, la capital y la provincia de Rio Negro.
Se realizaron además, 13 encuestas a los padres aprovechando la instancia de un taller de conteo de hidratos de carbono que se realizo para su entrenamiento.
Un padre del interior no pudo concurrir.
Se efectuaron un mínimo de 4-5 determinaciones glucémicas diarias. Durante el evento no se produjo ninguna hipoglucemia grave ni episodio de cetosis. Si, luego
de las primeras 24hs se presentaron hipoglucemias leves y un episodio moderado (ayuda externa).
Se constató una mejoría en el control metabólico tanto en pos1 como en pos2, con un descenso respecto a
la HbA1c previa de >=10%. Tabla 1- grafico 1
•
en 64% (9/14) en pos 1 y
•
de 61% (8/13) en pos 2.
En la determinación previa el 21%(3/14) presento
HbA1c <= 8%,
•
en pos2 38% (5/13).
La diferencia del promedio de HbA1c pre vs pos1 fue
estadísticamente significativa (pre 9,27+-1,69 vs 7,8
+-1 pos1) p<0,009, no observándose diferencia estadísticamente significativa con pos2 (8,4 +-0,98).
En cuanto a la encuesta realizada un 100% presentaron cambios positivos en el aspecto alimentario con
incorporación de verduras un 16%, conteo de hidratos
38% y control de porciones un 46%.(tabla II) También
los consideraron más responsables a un 62% de los niños (hacerse cargo de la administración de la insulina,
no olvidar los insumos en las salidas, la administración
de la misma y el registro del monitoreo) y más independientes a un 92% (participación en eventos extra
hogar, como reuniones con amigos y pares, “quedarse a
dormir fuera de casa”, realizar elecciones adecuadas en
la alimentación en eventos sociales sin presión parental)Tabla III. Hubo mejoría también en la actitud ante
las inyecciones de insulina, logrando 4 pacientes que
no administraban solos, hacerlo .(Tabla IV)
Discusión
Desde que el Dr Leonard F.C Wendt abrió las puertas
del primer campamento para personas con diabetes en
Michigan en 1925, el concepto de campamentos especializados para niños con diabetes se disemino por el
mundo (1-4, 6). La misión de los campamentos especializados para niños y adolescentes con diabetes es facilitar una experiencia de campamento tradicional en un
entorno médicamente seguro (1, 5).
Según Clement (9) la educación diabetológica es el proceso de proveer a la persona con el conocimiento y las
herramientas necesarias para el auto-cuidado, el manejo de situaciones de inestabilidad-crisis y realizar los
cambios en el estilo de vida para el adecuado manejo
de la enfermedad.
Desde 2003, el equipo de diabetes pediátrico del Hospital Regional Neuquén realizo encuentros educativos
del niño y adolescente con diabetes y su familia, consistentes en un día con actividades recreativas y talleres educativos, teniendo la percepción de producir una
alta satisfacción tanto de las familias como del equipo
11
Además se administró una encuesta 5 meses después
a los padres para determinar cambios de actitud e independencia adquiridas por los pacientes.
en pos1 42% (6/14)
V1 Nº3
Se consideró el descenso óptimo de la HbA1c (7, 8)
<o= 8,% o un descenso de Un 10% de la previa La comparación entre el promedio de pre Vs pos1 y pos2 se
analizó mediante ANOVA.
•
Revista de la ALAD
nista, psicólogo, enfermera y asistente social. Se efectuó una medición previa de HbA1c (tres meses previos
y el inmediatamente posterior- HbA1c pre-) y dos posteriores (entre dos y siete meses posteriores al cptoHbA1c pos1 y pos2-). El intervalo mínimo entre dos determinaciones de HbA1c fue de 6 semanas.
127
Tabla I: evolución de la hemoglobina glicosilada A1c. Diferencia de la previa al cpto. con las
posteriores en porcentajes
No de
pacientes
HbA1c pre%
HbA1c pos1%
HbA1c pos2%
% Diferencia
pos1
% Diferencia
pos2
1
8,8
8,1
7,3
-8
-17
2
7
6,9
8,8
-1,5
25
3
11
9
9,8
-18
-11
4
8,3
6,3
7,6
-24
-8
5
9,5
9,1
8,8
-4
-7,3
6
8,8
7,5
7,8
-14,7
-11,3
7
9,8
7,5
8,9
-23
-6,3
8
9,3
8,2
8,2
-12
-12
9
11,8
8,1
8,2
-31,3
-30,5
10
8
6,8
7,1
-15
-11
11
13
9,8
9,5
-25
-27
12
7,3
7
9,9
-4
35
13
9
8,3
7,6
-8,3
-15,5
14
8,3
6,8
7,5
-18
-10
Grafico 1: Grafico comparativo de HbA1c previa vs pos 1 y pos 2 de cada paciente (n:14)
12
10
80
% HbA1c
6
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4
128
2
HbA1c pre%
HbA1c pos%
HbA1c pos2%
0
Impacto de un campamento educativo-recreativo en el control metabólico en niños y adolescentes con Diabetes tipo 1
Tabla II
Encuesta sobre cambios en el aspecto nutricional a los padres
Cambios en el aspecto nutricional
Total 13 encuestas
Realiza conteo de Hidratos de Carbono
38%(5)
Control de porciones
46%(6)
Come más verduras
16%(2)
Ningún cambio
--
Tabla III
Cambios de actitud observados
Total 13 encuestas
Más independientes
SI 92% (12)
Más responsables
SI 62% (8)
Encuesta a los padres: Se explico a los participantes de la encuesta el significado de valorar el ítem como más independiente y más responsable:
Más independientes: participación en eventos extra hogar, como reuniones con amigos y pares, “quedarse a dormir fuera de casa”, realizar
elecciones adecuadas en la alimentación en eventos sociales sin presión parental
Más responsables: hacerse cargo de la administración de la insulina, no olvidar los insumos en las salidas, no olvidar la administración de la
misma, no olvidar el registro del monitoreo
Respecto a la administración de insulina
Total 13 encuestas
Le molesta menos
8% (1)
Ahora se inyecta solo
31%(4)
Rota más
23%(3)
Sin cambios
38%(5)
11
Tabla IV
Encuesta sobre cambios en el aspecto nutricional a los padres
Revista de la ALAD
V1 Nº3
Encuesta a los padres: evaluación de los cambios adquiridos en cuanto a la administración de la insulina
129
de salud. Motivados con esos resultados subjetivos se
emprendió la organización del primer campamento en 2006.
En 2007 quisimos evaluar más objetivamente las observaciones, publicadas en el presente artículo.
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Tópicos concernientes a la calidad de vida en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 y campamentos han
aparecido en la literatura. Se ha sugerido que los pacientes mejoran su calidad de vida y mejoran su control metabólico, si bien el efecto mayor sería en los
aspectos psicológicos (10, 11).El objetivo de este trabajo es evaluar si los campamentos , vistos como una
herramienta educacional y terapéutica puede mejorar
la calidad de vida con el aumento del conocimiento de
la enfermedad y propias capacidades. Ciertamente los
campamentos ayudan a los niños y adolescentes en el
conocimiento que pueden estar de vacaciones, practicar deportes y divertirse como otros niños fuera de su
hogar. Por otra parte compartir con otros niños y adolescentes con diabetes les permite saber que no son
los únicos. El objetivo más ambicioso es la ganancia del
conocimiento y lograr autonomía y con ello mejoría
en el control metabólico, que es lo más difícil de obtener. Nuestro campamento demostró que puede mejorarse el control metabólico a corto plazo gracias a la
motivación y la adquisición de habilidades, pero posteriormente se irÍa atenuando el efecto con tendencia
a aumentar la hemoglobina glicosilada A1c. Similares
experiencias se han tenido en otros campamentos del
mundo (1-3, 6).
130
Se observó que aproximadamente 2/3 de los pacientes
redujeron 10% o más sus niveles previos de HbA1c, duplicándose el número de pacientes con HbA1c <=8 en
las dos mediciones posteriores. Según las observaciones de los padres en un alto porcentaje se mostraron
más independientes, con cambio de hábitos positivos.
Desde el punto de vista nutricional incorporar aunque
fuera la ingesta de más verduras fue considerado como
exitoso, dada la renuencia conocida de los niños y adolescentes a las mismas. La mejoría del control seguramente tuvo como protagonista el aspecto alimentario
(12) donde un 84% regularon su ingesta de hidratos de
carbono y el restante 16% incorporo al menos más fibras.
Probablemente la mayor independencia referida respecto en pautas conductuales en los niños también incluyan cambios de actitud en los padres.
El siguiente desafío es mantener la motivación en los
pacientes, tanto desde el consultorio como con actividades educativas que refuercen lo aprendido y vivido.
También son condicionantes la situación socioeconómica y la contención familiar de cada uno de ellos (2).
Por otra parte desde el equipo de salud, el convivir con
la realidad cotidiana de los niños, donde debemos poner permanentemente en práctica el páncreas externo
(administración subcutánea de insulina), tan impreciso,
tan diferente a la función perdida, nos hace crecer, y valorar
el esfuerzo cotidiano de nuestros pacientes y sus familias.
Para los padres, poder proveerles unas “vacaciones”
al reemplazar los cuidados del niño con el equipo de
salud también puede resultar importante. Y algún
comentario de “el campamento nos cambio la vida”
porque previamente lo monitorizaban de manera extremadamente frecuente, logrando disminuir la ansiedad, nos lleva a esforzarnos por continuar cada año
con estas experiencias.
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