Capitulo 1

CAPITULO
VALORACION
La valoración es el paso inicial del proceso de atención de enfermería y tal
vez el más importante, ya que todo el plan de atención se elabora con la
información obtenida en esta fase. El proceso de valoración consiste en
tres actividades separadas dependientes entre sí: recolección de datos, organización de los mismos y formulación de diagnósticos de enfermería.
Valoración = Recolección de datos + Organización de datos
Diagnóstico de enfermería
+
RECOLECCION DE DATOS
A través de las actividades de recolección de datos la enfermera comienza
a planear la atención para un paciente en particular. Estas actividades se
inician en el momento de la admisión del paciente y continúan en cada
fase del proceso de atención de enfermería. La observación, interrogatorio
y examen son los tres métodos para la recolección de datos. Existen múl-
9
10
( Cap aulo 1)
Valoración
tiples fuentes de datos disponibles para la enfermera. Estas incluyen: al paciente como fuente primaria, el expediente clínico, la familia o cualquier
otra persona que dé atención al paciente. Las revistas profesionales, los
textos de referencia y los especialistas clínicos, son también fuentes importantes de datos. Varias fuentes deben emplearse para asegurar la minuciosidad y confiabilidad de los datos. El paciente siempre es una fuente
primaria de datos, aun cuando éste no pueda expresarse en forma verbal.
La observación y el examen pueden utilizarse para recolectar datos de pacientes con incapacidad de hablar. Todas las observaciones de enfermería
deben brindar datos objetivos. Estos son aquellos datos exactos observados
por la enfermera o cualquier otro observador. La enfermera describe los
signos y la conducta observados sin hacer conclusiones o interpretaciones.
Véase cuadro l-} para ejemplos de datos objetivos.
La columna de juicios y conclusiones muestra la interpretación de una
enfermera. Al considerar que "Buena presentación" puede significar cosas
diferentes para diferentes individuos, en tanto que, "cabello peinado, afeitado" es conciso y descriptivo.
En contraste con los datos objetivos están los datos subjetivos. Los datos subjetivos son la información que brinda verbalmente el paciente.
Ejemplos de este tipo de datos son:
"Me siento muy nervioso".
"Me arde el estómago".
"Quiero estar solo ahora".
De los ejemplos de datos subjetivos enumerados anteriormente, cada
enfermera puede inferir diferentes interpretaciones. Así, por ejemplo, la
enfermera podría suponer que el paciente estaba nervioso, ya que tiene
Cuadro 1-1
Datos objetivos
Cabello peinado, afeitado
Arrastra la pierna derecha al caminar
Temblor en ambas manos
250 cm3 de orina ámbar obscura
Paciente encamado, cubierto hasta la cabeza, con la cara a la pared; sin respuesta verbal a preguntas
El paciente se administró insulina a las
8 a. m.
Comió cereal, jugo, pan tostado, café
Juicios y conclusiones
Buena apariencia
Camina con una leve cojera
Paciente muy asustado
, 'C
Gran cantidad de oriQa
Paciente deprimido
"
Sabe cómo administrarse su insulina
Buen apetito
Valoración
11
Cuadro 1-2
Datos subjetivos
"Salga de mi cuarto".
"Sé que algo no marcha bien con mi beb e'" .
"Esta sonda me está matando".
"¿Dónde estoy? ¿Cómo llegué aquí?"
"Tengo miedo de que me encuentren un
cáncer cuando me operen" .
Juicios y conclusiones
Paciente hostil
Paciente ansiosa
Paciente que experimenta dolor
Paciente confuso
Paciente preocupado por la cirugía
miedo pues padece de cáncer. Esta interpretación no se justifica en base a
la declaración del paciente. El paciente pudo estar nervioso por muchas razones. La labor durante la fase de recolección de datos, es sólo observar,
recolectar y registrar los datos. Los datos subjetivos como los ejemplos del
cuadro 1-2, se registran mejor como notas directas, que se proporcionan
al lector con la información original del paciente.
Sólo los hechos, nada más
que los hechos
N O RT
I
-
\
.~ .
Fig. 1-1. La enfermera debe registrar las observaciones, sin hacer conclusiones.
12
Valoración
( Cap ftulo 1)
Observación
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recolección de datos por observación, que continúa a
través de la relación enfermera-paciente. Siempre que la enfermera está
con el paciente debe recolectar datos por medio de la observación. Esta
es una habilidad de alto nivel de la enfermera que requiere de mucha práctica. Imagine un juego en el cual cada participante vea una bandeja que
contiene muchos artículos. Después de un corto periodo, la bandeja se
cambia de sitio y se le pregunta a los participantes cuáles artículos pueden
recordar. Poca gente puede traer a la memoria todas las cosas con éxito.
Las destrezas para la observación y la memoria son difíciles. La estudiante
sin experiencia encontrará difícil la tarea de realizar el trabajo de enfermería y continuar de manera simultánea con el proceso de observación. Sin
embargo, la observación constante es esencial para la habilidad en la valoración. Por ejemplo, una estudiante de enfermería que da un primer baño,
se concentra tanto en la tarea, que no es capaz de hacer observaciones. Así
las estudiantes al mejorar su capacidad de brindar atención física, pueden
desviar su atención al paciente en forma integral y empezar a recolectar
datos a través de la observación.
Interrogatorio
Así como es continua la fase de observación y de recolección de datos, el
interrogatorio de enfermería también lo es durante la relación enfermerapaciente. La entrevista puede ser formal o informal. Un interrogatorio formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual
la enfermera realiza la historia del paciente. A diferencia de la historia médica, en la de enfermería se coloca a la enfermedad como punto primario,
la historia de enfermería considera la percepción por parte del paciente, de
su enfermedad y su respuesta a ella. El propósito de la entrevista es ayudar
a la enfermera a obtener información que le sirva en la planeación de la
atención. Este propósito debe aclararse y comunicarse al paciente, en forma
directa al iniciar el interrogatorio. Debido a la naturaleza comprensiva de
la historia de enfermería, algunos aspectos de ésta se pueden incluir, aunque la enfermera intentará eliminar la duplicación de datos. Los formatos
de admisión de muchos hospitales incluyen una página de historia de enfermería que se conserva como parte del registro permanente del paciente.
A menudo, las estudiantes tienen dificultad para llevar a cabo la historia de enfermería y se quejan porque piensan que se inmiscuyen en
asuntos personales. Debe asegurarse a las estudiantes que el paciente tiene
derecho de rehusarse a discutir cualquier tema y este derecho debe respetarse. Cuando los pacientes dan a conocer información
personal debe ase,
Valoración
13
gurárseles que se respetará la confidencia que hagan en la relación enfermera-paciente. Tales datos se mantendrán dentro del contexto de la
relación profesional y se utilizarán sólo en asuntos relacionados con la
atención al paciente. El interrogatorio formal de enfernlería no intenta ser
un tratamiento por sí mismo, es más bien un formato organizado para la
recolección de datos. Sin embargo, a menudo, el paciente necesita expresar sus sentimientos, la entrevista de enfermería le da esta oportunidad;
además, de la atención de la enfermera sin interrupción. Esto es a menudo
parte del tratamiento del paciente.
El aspecto informal del interrogatorio es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. Esta estrecha relación se
desarrolla mientras la enfermera brinda atención física y con frecuencia
permite al paciente expresar sus sentimientos y problemas. La enfermera
capacitada para dar cuidados fisicos, lo es también para en forma simultánea, poner atención a lo que el paciente dice.
Examen
La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Antes de
iniciarlo, la enfermera debe establecer una relación con el paciente. También debe proceder el examen con una presentación e identificación de sí
misma. Debe explicar al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Deben tomarse las medidas para asegurar la privacidad
del paciente (cerrar puertas y cortinas). En seguida, la enfermera puede
examinar al paciente completando los datos como TPR (temperatura, pulso y respiraciones), TA (tensión arterial), ruidos torácicos y cardiacos,
problemas en la piel, debe prestarse particular atención a cualquier molestia física que el paciente mencione. Para obtener estos datos, se puede
utilizar un sistema cefalocaudal (cabeza a pies), o tal vez un examen por
sistemas (por ejemplo, respiratorio, digestivo, cardiovascular, etc.). Si bien
es necesario establecer una relación con el paciente, el examen por sí mismo puede ser un instrumento para demostrar interés y mejorar dicha relación. La enfermera que detiene la palpación abdominal y escucha los ruidos intestinales, cuando el paciente se queja de dolor, muestra interés por
él y se reafirma como un clínico de confianza. Las observaciones de la enfermera durante el examen deben registrarse como datos objetivos: cicatriz de 10 cm, en cuadrante inferior izquierdo; temperatura 36°C, TA
110/70; ruidos pulmonares normales y claros.
Durante la fase de valoración, la enfermera tiene la posibilidad de recolectar gran cantidad de datos. A lo largo del proceso es importante considerar el significado de los datos y realizar la tarea de identificar los problemas y planear la participación de enfermería. Así, al practicar la
estudiante la recolección de datos, debe usar su habilidad para seleccionarlos y deducir la información importante.
14
( Cap {(uZo 1)
Valoración
I ,
J
Protecció n/
seguridad
/
/
,
Au toestima
I
Necesidades de
nivel mayor
Amor y p ertenencia
/¡
J
ji
I
Autorreal ización
I
I
.
NeceSI·
dad es de
ni vel ..
men or
J
Fisiológicas
Comida, oxígeno, ag ua,
temperatura, elimina ción,
descanso, evitar dolo r, sexo,
actividad, estimulaci ón
I
4
J
~
Fig. 1-2. Jerarqufa de las necesidades humanas de Maslow.
15
Valoración
ORGANIZACION DE DATOS
..
"Ahora que, tengo estos datos, ¿qué hago con ellos?"
" j OrganiZaros.y hazlos útiles!"
Existen muchas formas de organizar la información obtenida, pero
cada enfermera debe guiarse por su experiencia, esto es, emplear lo que le
funcione mejor. Una manera de examinar la información se basa en el trabajo del psicólogo Abraham Maslow, el cual postuló, que todos los seres humanos tienen necesidades básicas comunes que se pueden organizar de
acuerdo a las categorías siguientes (véase cuadro 1-3). Maslow especuló
que las necesidades físicas básicas deben satisfacerse en algunos grados
antes de que las necesidades de un nivel más alto puedan satisfacerse.
Las necesidades físicas básicas como comida, agua y oxígeno se consideran necesidades de supervivencia y deben satisfacerse o, por lo menos,
hacerlo en forma parcial si la vida ha de continuar. Son los niveles más bajos de necesidades los que por lo general se satisfacen antes que las necesidades de nivel mayor. Las necesidades de nivel más alto comienzan con las
necesidades de protección/seguridad y continúan a través de las necesidades de au torrealización.
Al emplear la teoría de Maslow, consideramos los datos siguientes y la
manera en que se organIzaron.
1. Necesidades. fisiológicas
o
• temperatura 39.S C.
• respiraciones 36 por mino
• evacuaciones líquidas, cuatro en una hora.
• se queja de dolor intenso, constante en el cuadrante inferior derecho.
Cuadro 1-3
1.
Necesidades fisiológicas: las necesidad~s que deben satisfacerse para sobrevivir
2.
Necesidades de protección y seguridad: las cosas que hace la persona para sentirse
segura y cómoda
3.
Necesidades de afecto y pertenencia: la necesidad de dar y recibir afecto y amor
4.
Necesidades de estima: las cosas que hace una persona para sentirse bien consigo.misma, orgullosa de su capacidad y logros
/
5.
Necesidades de autorrealización: la necesidad de seguir creciendo y cambiando;
trabajafhacia el logro de obj~tivos futWQs
...
16
Valoración
(Capítulo J)
2. Necesidades de protección/seguridad
• duerme con la luz prendida durante la noche.
• la mamá dice que Guillermo tenía 4 anos y le daba miedo la oscuridad.
• "¡Quiero a mi mamá!"
3. Arrior y pertenencia
• mamá y papá con Guillermo.
• tiene un hermano pequeño en casa.
4. Autoestirna
• "Puedo vestirme solo".
• ".odio los orinales, sólo los usan los bebés".
• "Puedo decir el alfabeto y contar hasta 20".
5. Autorrealización
• "Cuando pueda guiar muy bien mi bicicleta, mi mamá le quitará
las ruedas auxiliares".
• "Me estoy preparando para el jardín de niños".
Los datos anotados en cada categoría pueden indicar el estado actual
de satisfacción de la necesidad, alteraciones en la satisfacción de dichas necesidades o tal vez interferencias para satisfacerlas. Con la recolección de
información en cada una de estas categorías de necesidad, la enfermera desarrollará un formato con el objeto de considerar de modo sistemático al
paciente como un conjunto, más bien que para una simple inspección de
un padecimiento o de un síntoma. La atención de enfermería comprensiva
es el resultado de considerar al paciente como un ser íntegro.
Además
de clasificar la información usando los niveles de necesidades
•
de Maslow, es necesario considerar el nivel de crecimiento y desarrollo individual. Cada edad cronológica tiene actividades de desarrollo que se corresponden, tanto físicas como psicosociales. Una actividad enfocada al
desarrollo puede ser un trabajo, una dificultad, un reto o una proeza que
se relaciona a una edad cronológica en particular. Un padecimiento puede
interferir con el cumplimiento de actividades de desarrollo apropiadas a
una edad o con la evolución al siguiente nivel de desarrollo. Así, el niño de
3 años de edad, durante una enfermedad puede empezar a orinarse en la
cama durante la hospitalización, aunque había sido entrenado para hacerlo
en el retrete durante 6 meses. La adolescente que menstruó en 6 ocasiones
puede interrumpir su ciclo menstrual durante un internamiento largo. En
el transcurso de una enfermedad un individuo puede incluso detener su desarrollo o retroceder a un nivel anterior. Otros individuos parecen detenerse en un nivel de desarrollo con el estrés del padecimiento y de la hospitalización. Por ejemplo, un lactante puede retrasar el inicio de su gateo o
detenerlo durante el padecimiento. El niño puede permanecer en el nivel
de desarrollo que alcanzó antes de la hospitalización y mostrar un pequeno aval\ú en el nivel, hasta el momento que disminuya el estrés causado
Valoración
17
Cuadro 1-4. Principales actividades del desarrollo
1.
Infancia: 1 año
• Desarrollo de un sentimiento de confianza y pertenencia en relación con la madre y el padre
• Diferenciación de sí mismo y del medio
• Aprende a comer sólidos, caminar, explorar y a comunicarse
2.
Niño: 1 a 3 años
• Desarrollo de la voluntad e independencia
• Aprende a alimentarse por sí mismo, a correr, a comunicarse en forma verbal y
controlar esfínteres
• Explora el medio
3.
Preescolar: 3 a 6 años
• Desarrollo de identidad sexual
• Desarrollo del sentido de iniciativa
• Trabaja en forma autónoma, se viste y lava solo
• Desarrollo del sentido del tiempo, espacio, distancia
• Desarrollo de la imaginación
• Juega en grupo
4.
Escolar: 6 años, entra a la pubertad
• Desarrollo del sentido industrial; planea y trabaja en proyectos
• Aprende las habilidades para sobrevivir de acuerdo a su cultura
• Desarrollo de la modestia
• Aprende a leer, calcular y controlar emociones
• Desarrollo de la: coordinación neuromuscular
5.
Adolescente: 12 a 18 años
• Desarrollo de madurez física
• Desarrollo de autonomía con respecto al hogar y a la familia
• Desarrollo de su propia identidad
• Enfrentamiento a cambios corporales
• Identificación con grupo de camaradas
6.
Adulto joven: 18 a 40 años
• Establece relaciones duraderas; matrimonio, elección de carrera; preocupación
por otros
• Ejerce el rol de la paternidad, educa y guía a la generación siguiente
• Incremento de responsabilidades de modo importante
• Ajuste a padres que envejecen
7.
Adulto: 40 a 65 años
• Ajuste al metabolismo disminuido, cifras hormonales alteradas, disminuye la capacidad visual y auditiva
• Adaptación a la independencia de los niños y dependencia de los familiares
• Afronta los cambios físicos y emocionales de la vejez
• Establece seguridad fmanciera
Valoración
18
(Capitulo 1)
Cuadro 1-4. Principales actividades del desarrollo (cont.)
8.
Vejez: 65 años a la muerte
• Confronta la alta frecuencia de enfermedades crónicas
• Integra su relación con las segunda y tercera generaciones
• Acepta la muerte propia, adaptación a la muerte del cónyuge y de los amigos
• Cambio de expresiones en la sexualidad
• Desarrollo de objetivos para una vida significativa
• Mantenimiento de la salud
por la hospitalización y su enfermedad. Por eso, es importante valorar los
niveles de desarrollo y las actividades que se asocian con cada nivel y pueda
así reconocer y entender las variaciones relacionadas con la edad normal de
desarrollo en los pacientes. Al reconocer que un niño retrocede a un nivel
anterior de desarrollo o fracasa para mantenerlo con sus "contemporáneos", la enfermera puede trabajar con los padres y otros miembros del
equipo de s~~d para reducir la influencia danina que la hospitalización
pueda tener en el desarrollo del nino. La enfermera que conoce los niveles
de desarrollo y las actividades asociadas será capaz de individualizar la
atención al paciente. Por ejemplo, las actividades de desarrollo del adolescente se enfocan a su autoidentidad. Pues bien, con respecto a esto, la enfermera elegirá un acercamiento no autoritario, en el cual se permita al
paciente mayor participación en la selección de su cuidado. De modo similar, el nivel de desarrollo del niño escolar se enfoca a la independencia y a
la realización de proyectos. La atención de enfermería, que estimula al
niño a realizar todo lo que sea capaz, estimulará el desarrollo del mismo.
El cuadro 1-4 es una breve recopilación de las actividades del desarrollo y
sus edades correspondientes.
El método de estudio de casos se empleará a través de este libro para
ilustrar las fases del proceso de atención de enfermería. El mismo estudio
del caso de la Sra. González se encontrará en cada capítulo y conCluye con
un plan de atención. La hoja de trabajo (fig. 1-3) ilustra la recolección de
datos y la organización de los mismos para el caso de la Sra. González .
.
Obsérvese la colocación y clasificación de la información de acuerdo
con Maslow y el crecimiento y desarrollo en la hoja del plan de atención
de enfermería. No es importante que se emplee este mismo formato para
describir el plan de atención. Sin embargo, un modelo uniforme para redactar el plan proporciona un marco teórico para la estudiante o la enfermera que está aprendiendo a utilizar el procesO de atención de enfermería.
No se asuste ante la extensión del ejemplo del plan, ya que se realizó con
el propósito específico de aclarar el proceso para la principiante. El capítulo final
,- muestra un formato ábreviado para usarlo en el hospital. De
.
,. t ...
Valoración
19-
manera similar, a medida que la enfermera adquiere habilidad en el uso del
proceso de atención de enfermería, se pueden realizar muchos pasos sin
necesidad de escribirlos. En casos de pacientes complicados, la enfermera
puede elegir el escribir o no las fases, como una ayuda para el plan de
atención.
HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA. Estudio del caso de la Sra. González
Información recabada:
l. Paciente femenina, de 45 años.
2. Madre de dos hijos, de 13 y 17
años.
3. Casada.
4.6 de nov. Ingresa al servicio de urgencias quejándose de vómitos,
sensación de calor, rubor, piel seca
y dolor abdominal.
5. Glucemia de 240 mg/ml al ingreso,
glucosa en orina de 4 +.
6. Antes de la admisión en compañía
de su esposo, ingirieron una pizza
y un refresco de ~ola.
7. Diuresis cada 2 h de 250-300 cm 3 .
8. 9 de nov. Diagnóstico de diabetes
mellitus.
9. Estatura 1.60 m, peso 68 kg . .
10. "Yo siempre tengo hambre, pero
recientemente bajé 5 kg sin dieta.
Nunca he logrado hacer una dieta
correctamente" .
11. "Tomo café y té de manera constante durante el día. Siempre tengo
una taza en la mano".
12. 7 de nov. Ingresos 3,000 cm3 , egresos 2,800 cm 3 .
13. Actividad: club de bridge dos veces
por semana, jardinería y trabajo
doméstico.
14. 8 de nov. Glucosa sanguínea en
ayunas: de 180 mg/lOO mI.
15. "Tuve un catarro muy fuerte la semana pasada. Empezaba a sentirme
mejor".
Organización de datos
Necesidades de Maslow:
1. Físicas
1,4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,15,
22
2. Protección/seguridad
8,24,25
3. Amor y pertenencia
2,3,13,16,19,20,23
4. Autoestima
10,13,18,21,24,25
5. Autorrealización
17
6. Crecimiento y desarrollo
1, 2, 3, 17
20
Valoración
(Capitulo 1)
16. "Ultimamente estoy muy irritable.
Discuto con los niños por nada".
17. "Los niños son en realidad buenos
muchachos. Trabajo mucho por
ellos y estoy orgullosa de mis hijos".
18. "Casi nunca me enfermo y ahora
tengo que tomar medicamentos
diarios, estar en una dieta especial,
bueno. .. . ¡me siento extrañísima!"
19. "No puedo hacer sufrir a mi familia
sólo porque estoy bajo régimen
dietético para diabéticos" .
20. "La comida es un momento especial en nuestros días. Estamos juntos y disfrutamos realmente la coml'd a. Ah ora ... "
21. "Adoro cocinar, en especial los ricos postres de chocolate que a todos nos gustan mucho. Los niños
sólo quieren postres y galletas".
22. "No soy una persona que desayune, no puedo ver comida a esa
hora" .
23. "¿Y el club de bridge? Siempre comemos bocadillos. Es parte de la
diversión. Si no puedo hacer
eso... "
24. "¿Voy a perder la vista?"
25. "Los diabéticos suelen tener amputaciones, ¿verdad?"
Fig. 1-3. Ejemplo de una hoja de trabajo para el plan de atención de enfermeda,
que registra los datos recolectados, organizados de acuerdo a la jerarquía de necesidades de Maslow.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
El paso final del proceso de valoración es la formulación del diagnóstico.
Utilizando el formato de 5 fases, la interpretación de los datos y la determinación del diagnóstico de enfermería forman parte del análisis, al igual
que el establecimiento de prioridades y la selección de los objetivos de
atención al paciente. Estas actividades se discuten en el capítulo 2 como
parte del proceso de planeación.
Valoración
21
Diagnóstico de enfermería:
Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiere de la
intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo.
El diagnóstico de enfermería debe ser un problema. Consideremos el
estado de funcionamiento intestinal de un paciente que permanece en
cama; si el paciente tiene una evacuación suave, formada, sin esfuerzo,
cada 2 ó 3 días, la eliminación no es un problema y por consiguiente no es
necesario hacer un diagnóstico de enfermería. Sin embargo, la enfermera
debe también considerar quién define el problema. Si el paciente considera
anormal no tener evacuaciones diarias y expresa ansiedad continua,al respecto, existe problema, según percepción del paciente. La enfermera puede entender que fisiológicamente no existe tal problema, pero que el
paciente puede beneficiarse si entiende que esta función corporal es normal. La atención de enfermería puede enfocarse desde un punto de vista
orientador o educador para con ello reducir la ansiedad.
Como se define aquí, el problema que se expresa puede ser·tanto real
como en potencia. Un diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual (aquí y ahora). Un paciente con dieta general, con buen apetito, no ha tenido evacuaciones en 4 días, se queja
de dolor abdominal bajo, y no es capaz de evacuar. Este paciente está
ocluido y necesita atención. Este es un problema actual real para el paciente.
.
Un problema en potencia se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro. Al identificar el problema en potencia, la enfermera puede prevenir el problema o disminuir sus consecuencias. Si un paciente se encuentra en reposo absoluto en cama con un aparato de yeso
completo en la pierna, el paciente está en riesgo de presentar úlceras (de
decúbito) debido a la inactividad ya la circulación disminuida. Cuando se
entiende el efecto fisiológico del reposo en cama, la enfermera puede tomar acciones para prevenir las úlceras de decúbito. En este caso, el problema es en potencia y requiere de la participación preventiva de enfermería. El diagnóstico de enfermería en potencia se realiza en base a las
experiencias anteriores de la enfermera en situaciones similares, así como
en sus conocimientos de fisiopatología. Puede predecirse que se presentará
el problema si la enfermera no interviene.
No obstante en otras situaciones, la enfermera puede desear formular
un diagnóstico de enfermería tentativo. Este tipo de diagnóstico se efectúa
cuando la enfermera tiene datos insuficientes del paciente para apoyar dicho diagnóstico de enfermería. Este puede compararse con el médico que
menciona varios diagnósticos de sospecha para excluirlos, si procede, en
22
Valoración
(Capítulo 1)
una valoración al ingreso del paciente al hospital. Al considerar un diagnóstico tentativo, la enfermera se asegura de continuar la recolección de
datos importantes. Con un incremento de los datos de base, la enfermera
puede establecer con firmeza el diagnóstico de enfermería de presunción
como válido o eliminar el diagnóstico como no válido para el paciente en
particular. Por ejemplo:
Ingresa una paciente adolescente a la sala de urgencias para suturársele una
herida en el cuero cabelludo. El tratamiento requiere que se le rasure una gran
parte de la cabeza. La enfermera considera como diagnóstico de presunción
una alteración en la autoestima debido a la pérdida de su cabello. La enfermera basa este diagnóstico en sus conocimientos sobre el crecimiento y desa. rrollo de la persona, ya que la mayoría de los adolescentes se preocupa mucho
por su apariencia física. Nótese, sin embargo, que este diagnóstico no se apoya en datos de esta paciente en particular. Este diagnóstico se basa en la inferencia y por lo tanto, es de presunción. La enfermera necesita reunir más
datos para apoyar su diagnóstico. Emplea su habilidad al interrogar a la paciente para tener más información, de esta manera puede preguntar a la
paciente: "Muchas chicas podrían sentirse molestas por tener que cortarse
el cabello. ¿Qué piensas acerca de esto?" La paciente responde, "No hay problema, yo uso muchas pelucas." La enfermera puede entonces eliminar ese
diagnóstico de presunción.
La fórmula que sigue proporcionará un enunciado claro y conciso de
un diagnóstico de enfermería.
Diagnóstico de enfermería = Problema del paciente
+ Causa, si se conoce
Ninguna otra cosa compete al diagnóstico de enfermería. Este debe ser
claro. Al inicio puede ser útil establecer un diagnóstico de enfermería y
después identificar los datos en los cuales se basó dicho diagnóstico. Esto
ayuda a asegurar que sea confiable y basado en realidades. Un diagnóstico
de enfermería no es una deducción. Si no es posible identificar los datos
en los que se basa el diagnóstico, existen dos alternativas. Se puede retroceder y recoger más información o bien, elaborar un diagnóstico tentativo
de enfermería para asegurar la continuidad en la recolección de datos. Ambas alternativas reafirman la necesidad de apoyar el diagnóstico de enfermería a través de la utilización de los datos. Las sugerencias que siguen,
pueden también guiar la elaboración de los diagnósticos de enfermería:
1. Realizar diagnósticos concisos.
2. Realizar diagnósticos específicos.
3. Cada diagnóstico se relaciona a un problema específico del paciente.
4. Cada diagnóstico se debe basar en datos obtenidos del paciente.
Valoración
23
Los siguientes ejemplos combinan estos elementos para fonnar los
diagnósticos de enfermería.
+
Problema
1.
2.
3.
4.
5.
Dolor
Disminución de la visión
Dificultad para respirar
Aburrimiento
Ansiedad moderada
6. Diarrea
7. Propensión a lesionarse
8. Propensión al retardo en la cura-
Causa si se conoce
Se asocia a la incisión quirúrgica
Relacionada a cataratas bilaterales
Relacionada a insuficiencia cardiaca congestiva
Relacionado al proceso de aislamiento
Relacionada a un diagnóstico médico desconocido
Relacionada a influenza viral
Relacionada a síndrome orgánico cerebral
Relacionada a la desnutrición
ción de heridas
Un diagnóstico de enfennería no es sinónimo de uno médico. La comparación que aparece a continuación puede ayudar a comprender lo que
constituye un diagnóstico de enfennería.
Un diagnóstico de enfennería
Es
Un enunciado del problema del paciente
Real o en potencia
Algo dentro del campo de intervención de la enfermera
Sugestivo para la intervención de
enfermería
,
No es ·
Un diagnóstico médico
Una acción de enfermería
Una orden médica
Un tratamiento
Con frecuencia un diagnóstico médico puede sugerir uno de enferme-
na.
Diagnóstico médico
Ulcera péptica
Infarto al miocardio
Accidente vascular cerebral
Colitis ulcerativa crónica
Diagnóstico de enfennería
Dolor asociado a la úlcera péptica
Ansiedad relacionada con el infarto del miocardio
Capacidad alterada para realizar actividades de la
vida diaria (AVD) relacionado al accidente
vascular cerebral (AVC; choque)
Alteración en la eliminación intestinal
24
Valoración
Diagnóstico médico
Leucemia mielógena aguda
Catarata senil bilateral
Cáncer mamario
( Cap ftulo 1)
Diagnóstico de enfermería
Propensión a procesos infecciosos relacionados con la leucemia
Propensión a lesiones relacionadas a la disminución de la visión
Alteración en la imagen corporal relacionada a la
mastectomía
El cuadro 1-5 enumera los diagnósticos de enfermería que se aceptan
en la actualidad y otros que se incluyen en la Clearinghouse, National
Group for Classification of Nursing Diagnosis. Esta exposición de problemas tiene como propósito proveer de las normas iniciales para los diagnósticos de enfermería. Este listado no se ha completado aún, por lo que
quizá el problema identificado no se incluya. No dudar en agregar el problema propio al listado del cuadro.
EJERCICIO DE PRACTICA
Elija los diagnósticos de enfermería escritos correctamente. Diga por qué
están equivocados los diagnósticos escritos en forma incorrecta. Las respuestas se encuentran en las siguientes páginas:
1. Pérdida del apetito debido a la quimioterapia
2. Ejercicios activos pasivos asociados a un accidente vascular cerebral
3. Cáncer mamario en relación al sitio primario
4. Rechazo a la irrigación de la herida, debido al dolor que causa el
procedimiento
5. Alteración de la imagen corporal en relación a la amputación del
pie derecho
6. Propensión hacia la alteración en la identidad y conducta sexual en
relación a su esposo y amigos, debido al cáncer mamario
7. Ejercicios respiratorios con presión positiva intermitente (RPPI),
para incrementar la expansión pulmonar, cuatro veces al día
8. Dolor y temor asociados con un procedimiento quirúrgico
·9. Prurito intenso debido a una infección micótica
10. Retardo en la curación de heridas a causa de nutrición inadecuada
11. Incapacidad para mover ellado derecho, debido a parálisis
12. Insuficiencia respiratoria al nacimiento
13. Desorientación en tiempo y espacio en relación con un estado confusional
14. Dificultad para comunicarse debido a que habla otro idioma
Valoración
15.
16.
17.
18.
19.
20.
25
Ansiedad debida a tensión nerviosa
Ambulación progresiva
Propensión a la infección debido a quemaduras de segundo grado
Paciente molesto y preocupado
Dificultad para caminar asociada al reposo prolongado en cama
Tromboflebitis a causa de reposo prolongado en cama
Cuadro 1-5. Diagnósticos de enfermería
Aprobados
Actividad
Aflicción, anticipada
Aflicción, disfuncional
Alteraciones de percepción sensorial
Bienestar, alteraciones en el: dolor
Concepto-propio, alteración del
Comunicación, deterioro verbal
Déficit de atención-propia (especificar nivel): alimentación, baño/higiene, vestido/arreglo
Déficit del conocimiento ( especificar)
Disfunción interna: actual
Disfunción interna: potencial
Déficit del volumen líquido, actual
Déficit del volumen líquido, posible
Desajuste anímico (desajuste del estado de
ánimo)
Disfunción sexual
Eliminación intestinal, alteraciones en:
constipación
Eliminación intestinal, alteraciones en: diarrea
Eliminación urinaria, alteraciones en los
patrones de
Eliminación intestinal, alteraciones en: incontinencia
Gasto cardiaco, alteraciones
Integridad dérmica, deterioro de la: actual
Integridad dérmica, deterioro de la:
posible
Interrelación, ineficaz familiar: comprometida
Interrelación familiar ineficaz de: incapacidad
Interrelación, familiar: potencial del crecimiento
Intercambio de gases, alterado
Lesión, posibilidad de
Manutención del hogar, deterioro en la
Movilidad, deterioro físico
Movimientos respiratorios, ineficaces
Nutrición, alteraciones en: potencial mayor que los requerimientos corporales
Nutrición, alteraciones en: menor que los
requerimientos corporales
Nutrición, alteraciones en: potencial mayor que los requerimientos corporales
Perfusión tisular, alteraciones en
Procesos del pensamiento, alteraciones en
Síndrome de violación-trauma
Trastorno del ritmo del sueño
Temor (especificar)
Violencia, posibilidad de
Vías respiratorias, permeabilidad ineficaz
de las
Nuevos Diagnósticos Aceptados para Comprobación Clínica, Abril 1982, Fifth National Conference On Classification of Nursing Diagnosis
Aislamiento social
Impotencia, incapacidad
Alteraciones en el mantenimiento de la sa- Mucosa oral, alteraciones en la
lud
Procesos familiares, alteraciones en
Ansiedad
Volumen de líquidos, alteraciones en:
Intolerancia a la actividad
exceso
Impreso con autorización de la National Group for the Classification of Nursing Diagnosis, Sto
Louis, Missouri.
26
Valoración
( Cap ltulo 1)
RESPUESTAS DEL EJERCICIO DE DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
Evaluación
1. Correcto
2. Incorrecto
3. Incorrecto
4. Incorrecto
S. Correcto
6. Incorrecto
7. Incorrecto
8. Incorrecto
9. Correcto
10. Correcto
11. Incorrecto
12. Correcto
13. Incorrecto
14. Correcto
15. Incorrecto
16. Incorrecto
17. Correcto
18. Incorrecto
19. Correcto
20. Incorrecto
Interpretación (razonamiento)
Problema = pérdida del apetito
Causa = quimioterapia
Los ejercicios activos-pasivos son una acción
de enfermería
Es un diagnóstico médico
Es un problema de enfermería, no un problema del paciente
alterada
Problema = imagen corporal
,
Causa = amputación de pie derecho
Impreciso y no específico
Problemas múltiples
Muy extenso
Es un tratamiento médico
Dos problemas separados
Problema = prurito intenso
Causa = infección micótica
Problema = curación lenta de la herida
Causa = nutrición deficiente
El problema y la causa son lo mismo
Problema = insuficiencia respiratoria
Causa = desconocida
El problema y la causa son 10 mismo
Problema = dificultad para comunicarse
Causa = idioma ex tranjero
El problema y la causa son lo mismo
Es una orden médica
Problema = propenso a la infección
Causa = quemaduras de segundo grado
Impreciso y no específico
Problema = dificultad para caminar
Causa = prolongado reposo en cama
Tromboflebitis es un diagnóstico médico
Valoración
27
Los siguientes diagnósticos de enfermería se basan en los datos del estudio del caso de la Sra. González. El proceso de atención de enfermería
se empleará para planear las acciones y resolver los cinco problemas en los
capítulos posteriores.
Diagnósticos de enfennería
CASO DE ESTUDIO: Sra. González
Problema
Más
Causa
Datos*
1. Información
inadecuada
En relación a
Diabetes m ellitu s
16,18,19,
2. Temor
En relación a
Posibles complicaClones de diabetes mellitus
3. Imagen corporal alterada
En relación a
Diagnóstico
de
diabetes mellitus
10, 18, 22,
23, 24
4. Propensión a la
hiperglucemia
En relación a
Hábitos alimentanos
familiares/
personales
S, 6, 8, 10,
14,19
20,21
22,23
5. Propensión a
infecciones de
la piel
En relación a
Diabetes mellitus
5, 8, 9,
Presente
Potencial
.* Los números listados en la columna de Datos se refieren
19-20.
23,24,25
24,25
a datos originales de base de las págs.
===
ORTOPE~~A~_ ______
633
,
I
PLANEACION