Un pediatra con Tos Ferina

UN PEDIATRA CON
TOSFERINA
Con permiso del paciente para mostrar video
CASO CLÍNICO
• Varón de 59 años, AP: asma extrinseca, de profesión pediatra.
• 9/10/13: inicia catarro: mocos, tos, afebril. Expl: hay adenopatías latero
cervicales, mucosas normal y ACP:N. Siguió con tos, leve malestar,
sudoración excesiva, y escaso dolor de garganta por lo que se trató con
paracetamol, hidratación.
• 18/10/13: empeoró la tos, empezó a presentarse en salvas, de menos de 1
minuto, 2 accesos por la noche acaban con gallo inspiratorio. Entre accesos
de tos no hay dificultad respiratoria.
• El paciente sospechó tos ferina, pese a que no había estado en contacto
con ningún caso, pero esperó realizar el estudio microbiológico
(hemograma, serología y PCR de Bordetella) antes de iniciar tto (21/10/13)
con Claritromicina 500 mg/12 h (7D).
• Como los accesos de tos eran más frecuentes probó con terbutalina y con
cloperastina sin ninguna mejoría.
• 22/10/13:el gallo inspiratorio también aparece con los accesos de tos
diurnos y por la noche presenta laringoespasmo que impide la inspiración
durante varios intentos. Por lo que acude a MI para valoración. Realizan Rx
torax y remiten a ORL por voz ronca
• Aumentan los accesos de tos nocturna con apneas de segundos de
duración y sudoración profusa. Doy IL por laringitis aguda con obstrucción.
Inicio tratamiento con prednisona 30 mg/12 h (2D), 15 mg/12 h (2D). Y
mejoró tanto que la deja y se incorpora al trabajo.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMicm1111819
• 28/10/13: Informe PCR a Bordetella pertussis positiva, serología
Adenovirus, Echovirus y parainfluenzae negativos. Confirmado el
diagnostico de tos ferina informó a M.Preventiva y a riesgo laboral, que
asumieron la baja como accidente laboral. Y se declaró a Salud Pública.
Los convivientes iniciamos quimioprofilaxis. Como tenía mucosidad clara
pero espesa indiqué acetilcisteína nocturna.
•
29/10/13: a las 4 de la madrugada despierta bruscamente con tos y disnea.
Con el acceso de tos presenta apnea que se resuelve tras varios intentos de
respirar, acompañandose de enrojecimiento facial, ojos saltones, con
aumento de vascularización conjuntival, sin llegar a cianosis labial. Estuvo
unos 20 min, con tos paroxistica, vomitos mucosos y sudoración profusa.
• Suprimo acetilcisteina. Reanudo IL y tto con prednisona 15 mg/12h(3D), 7.5
mg/12h (3D) y 7.5 mg/24(3D) y inicio Budesonida inhalada 400 µg/noche
porque la ultima noche de cortis orales había presentado otra crisis severa
de 5 min de duración. Sigue con 400/12 h (3 D), 200/12 h. hasta que inicie
convalecencia. Y alta laboral. La tos es escasa con algún gallo leve, moco
escaso, claro y espeso.
• Ante un caso personal surgen muchas preguntas que obligan a estudiar:
• ¿Porqué presenta una tos ferina típica un pediatra? O ¿precisamente
porque es pediatra tiene tosferina?
• ¿Porqué no tengo síntomas si he estado conviviendo con ella?
• ¿Cómo puedo mejorar mi práctica clínica?....
TOS FERINA
• Infección aguda de las vías respiratorias
causada por Bordetella pertussis
• Significa: tos feroz, tos violenta.
• El nombre en chino es “la tos de los 100
dias”.
ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
• 50 Millones de casos al año
• 300.000 muertes al año.
• En Europa: 4.1/100.000 /año (en
poblaciones seleccionadas, hasta
145/100.000/año)
• Duración de la protección tras
enfermedad: 4-20 años
• Duración de la protección tras vacuna: 412 años
• Ya no es una enfermedad infantil
• Alta contagiosidad
• Muchos casos asintomáticos (entre 3.5 y
26 por cada caso sintomático)
Zepp. Lancet Infect Dis2011:11:557-570
INCIDENCIA DE TOSFERINA
DATOS DE ESPAÑA
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Informe Anual. Año 2011
CLÍNICA
PERIODO DE INCUBACIÓN: 7-10 días
FASE CATARRAL: 1-2 sem. Como resfriado común.
FASE PAROXÍSTICA: 2-4 sem.
• Accesos de tos más frecuentes, recortados, de frecuencia variable
• Cada acceso tiene 5-10 golpes de tos por espiración
• EL acceso puede terminar con un gallo audible en la inspiración rápida con la glotis
cerrada.
• El espasmo laríngeo puede ser total.
• En el transcurso del espasmo puede haber gran distensión de venas del cuello, ojos
saltones, prominencia de la lengua y cianosis
• Vómito al final del episodio.
• Los paroxismos pueden desencadenarse por ruido, comida o contacto físico
• Son más graves por la noche.
• Entre los ataques el aspecto es normal. No hay fiebre
• Fatiga creciente
• Episodios de sudoración
• No hay leucocitosis ni linfocitosis en los adultos
FASE DE CONVALESCENCIA: 1-3 meses
CLÍNICA
FASE CATARRAL
CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO:
FASE PAROXÍSTICA:
• •Accesos
de tos más
frecuentes,
recortados,
frecuencia
variable
El enfermo
quiere
inspirar,
pero nodepuede
(apnea
• Cada
acceso tienetotal,
5-10 golpes
de tos por espiración
obstructiva,
momentánea)
• •EL El
acceso
puede terminar
con un gallo audible
en la inspiración
laringospasmo
desaparece
en escasos
minutos. rápida con la
cerrada.
•glotis
Entre
episodios el sujeto está normal (contrasta la gravedad
• El espasmo laríngeo puede ser total.
del episodio y la normalidad exploratoria)
• En el transcurso del espasmo puede haber gran distensión de venas del
•cuello,
El gallo
inspiratorio
existe ydees
un síntoma
no habitual en
ojos saltones,
prominencia
la lengua
y cianosis
otrosalprocesos.
• Vómito
final del episodio.
término “me
ahogo”
puede nopor
ser
útil comida
para elodiagnostico
• •LosElparoxismos
pueden
desencadenarse
ruido,
contacto físico
lo mismo
que el “me ahogo” del asmático.
• Son(no
másesgraves
por la noche.
• Entre los ataques el aspecto es normal. No hay fiebre
• Fatiga creciente
• Episodios de sudoración
• NO hay leucocitosis ni linfocitosis en los adultos
FASE DE CONVALESCENCIA
SINTOMATOLOGÍA DE TOSFERINA EN EL ADULTO
Población estudiada: 280 adolescentes y 384 adultos
De Serres. J Infect Dis 2000
DIAGNÓSTICO-1
CLÍNICO:
• Caso diagnosticado por un médico ó
• Paciente con tos de más de dos
semanas, Y…
• Tos paroxística
• Gallo inspiratorio
• Vómitos tras la tos (sin otras causas)
OMS 2001
DIAGNÓSTICO-2
• LABORATORIO:
– Detección DNA mediante PCR: por aspiración o
frotis con torunda nasofaríngea.
– Cultivo de secreciones nasofaríngeas (norma
estándar).
– Serología: inmunoanalisis enzimáticos que
detectan IgA e IgG contra la tóxina de la tos ferina,
la hemaglutinina filamentosa, la pertactina y las
fimbrias.
• 2 muestras:1ª a las 2 sem de tos +/- gallo y 2ª a partir de
3ª sem hasta 3 meses (incremento 2-4 veces)
• 1 muestra de suero entre la 3ª sem y el 3 mes del debut.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
UN EJEMPLO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dr Douglas Jenkinson
Keyworth
¡¡ El Dr Jenkinson ha llegado a declarar el 5% de
los casos de tosferina de Inglaterra !!
AÑO 2002
44 casos
declarados
22 sin
confirmación
de laboratorio
14 con cultivo
+
25 MENORES DE 12 AÑOS
19 MAYORES DE 12 AÑOS
8 con
serología
positiva
Número de casos declarados de tosferina y su confirmación de laboratoro
Europa 2003-2007
Número de casos declarados de tosferina y su confirmación de laboratoro
Europa 2003-2007
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Infeccion por:
– Mycoplasma pneumoniae
– Chlamydia pneumoniae
– Adenovirus
– Virus influenza
• Uso de IECA
• Asma
• RGE
TRATAMIENTO
• ANTIBIÓTICOS:
– Azitro oral 500 mg día 1, 250 mgc/24 h.(2-5 días).
– Eritro estolato oral 500mg c/6h (14 días).
– Claritro oral 500mg c/12h (7 días).
– TMP/SMX Forte 1c oral/12h (14 días).
• TRATAMIENTO DE SOSTÉN:
– Ingreso Htal a lactantes pequeños y niños con enf
grave.
– Ambiente tranquilo, agonistas beta adrenergicos,
glucocorticoides.
– Los antitusivos no son eficaces.
• MEDIDAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN
PREVENCIÓN
• QUIMIOPROFILAXIS:
– Para contactos domésticos, y contactos en espacio
cerrado >1 h.
– Fármacos y dosis como se indica en el tratamiento
anterior.
• INMUNIZACIÓN:
– Vacuna acelular de la tos ferina (dTpa).
EPIDEMIOLOFIA
Incidencia: en Europa4.1/100.000/aña
Ya no es una enfermeda infantil
Muchos casos asintomáticos.
Alta contagiosidad
CLÍNICA
P de incubación: 7-10 días.
Fase catarral: 1-2 sem.
Fase paroxística: 2-4 sem
Fase convalecencia: 1-3 mes
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Caso diagnosticado por un médico ó
Paciente con tos de más de dos semanas, Y…
Tos paroxística
Gallo inspiratorio
Vómitos tras la tos (sin otras causas)
Paciente con sintomas respiratorios tras contacto con tos ferina confirmada
DIAGNÓSTICO LABORATORIO: CONFIRMACIÓN
Detección DNA mediante PCR: por aspiración o frotis con torunda nasofaríngea.
Cultivo de secreciones nasofaríngeas (norma estándar).
Serología: inmunoanalisis enzimáticos que detectan IgA e IgG,IgM.:
SINTOMAS
Tos paroxística
Paroxismos más de 3 sem.
Apnea postusiva
Gallo
Vómito postusígeno
Sudoración
-2 muestras:1ª a las 2 sem de tos +/- gallo y 2ª a partir de 3ªsem hasta 3 meses (incremento 2-4 veces)
-1 muestra de suero entre la 3ª sem y el 3 mes del debut.
TOS FERINA
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Infeccion por:
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Adenovirus
Virus influenza
- Uso de IECA
- Asma
-RGE
ANTIBIÓTICOS:
Azitro oral 500 mg día 1, 250 mgc/24 h.(2-5 días).
Eritro estolato oral 500mg c/6h (14 días).
Claritro oral 500mg c/12h (7 días).
TMP/SMX Forte 1c oral/12h (14 días).
TRATAMIENTO DE SOSTÉN:
Ingreso Htal a lactantes pequeños y niños con enf grave.
Ambiente tranquilo, agonistas beta adrenergicos, glucocorticoides.
Los antitusivos no son eficaces.
PREVENCIÓN
QUIMIOPROFILAXIS:
Para contactos domésticos, y contactos en espacio cerrado >1 h.
Fármacos y dosis como se indica en el tratamiento anterior.
MEDIDAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN
INMUNIZACIÓN:
Vacuna acelular de la tos ferina (dTpa).
Dra. V. PINEDA RONDA
C.S. SERRERIA I
15/11/2013