PONENCIA PRESENTADA POR MI HACE UNOS AÑOS EN UNA JORNADA ORGANIZADA POR LA “ASOCIACION CATALANA DE PROFESIONALES DE ASISTENCIA PUBLICA EN SALUD MENTAL” ¿ Y QUIEN CUIDA A LOS QUE CUIDAN ? Dr. A. Zúñiga Lagares (CSMA Nou Barris. Barcelona). Son los autores americanos los que han puesto en boga el término "BURNOUT", "estar quemado", término procedente de la jerga de los atletas ó deportistas en general. Se refiere a "una situación en la que, en contra de las expectativas de la persona, ésta no logra obtener los resultados esperados por más que se hubiera preparado para conseguirlos". Otro término para designar este problema del burnout, más empleado por los autores europeos es el de "DESGASTE PSIQUICO" de origen laboral. El termino BURNOUT es empleado por 1ª vez aplicado a los profesionales de los servicios sociales en 1974 (Freudenberg). Pero es en 1977 que se utiliza de una manera más específica por Maslach en un congreso de la APA (asociación de psicologos de EEUU), para definir la situación cada vez más frecuente entre los profesionales de los servicios humanos, de que despues de meses ó años de dedicación acababan "quemandose". En 1981 se celebra en Filadelfia la 1ª Conferencia Nacional (EEUU) sobre Burnout. Definición y Rasgos Fundamentales ( FENOMENOLOGIA ).El Burnout seria " una respuesta inadecuada a un stress emocional crónico cuyos rasgos principales son : 1.- Agotamiento físico y/ó psicológico. 2.- Una actitud fria, distante, despersonalizada en la relación con los demás. 3.- Un sentimiento de inadecuación a las tareas que ha de realizar ese profesional.". Las profesiones a las que afecta : 1.- PROFESIONALES DE LOS SERVICIOS SANITARIOS 2.- ENSEÑANTES : MAESTROS (SOBRE TODO), OTROS PROFESIONALES DE LA ENSEÑANZA. 3.- ASISTENTES SOCIALES, TRABAJADORES SOCIALES. Todos ellos tienen la característica común de que su objeto de trabajo tiene que ver con el contacto directo con personas. Sería precísamente la relación intensa con los otros lo que más importancia tendría en la aparición de este Síndrome. EL RASGO FUNDAMENTAL DEL BURNOUT SERIA: EL CANSANCIO EMOCIONAL Ó LO QUE ES LO MISMO, LA SENSACION DE NO PODER DAR MAS DE SI MISMO A LOS DEMAS El profesional trata de "defenderse" , de protegerse contra este sentimiento negativo. Es un mecanismo HOMEOSTATICO para aliviar la tensión emocional, restringiendo el grado ó la intensidad de la relación con los demás. Como consecuencia el profesional : - Se aisla de los otros - Desarrolla una actitud impersonal hacia "los clientes" ó usuarios y tambien hacia el resto de los miembros del equipo. - Desarrolla una actitud cínica, distante, utiliza etiquetas despectivas para designar a los usuarios ( ej. "cartilleros"). - Trata de hacer culpables a los otros de sus frustraciones y del descenso de su compromiso laboral. OTRO RASGO IMPORTANTE EN EL BURNOUT - Se desarrolla un sentimiento complejo de inadecuación personal y profesional al puesto de trabajo. Esto ocurre cuando el profesional se da cuenta de que las demandas que se le hacen exceden su capacidad para atenderlas debídamente (impotencia). - Puede aparecer un fenómeno contrario. Aparentemente puede con toda esa carga de trabajo (OMNIPOTENCIA PARADOGICA ). - Ante la amenaza de lo que podría ser entendido por los demás como una incompetencia profesional, redobla sus esfuerzos y entonces su interés y dedicación parecerán inagotables. Fases en la aparición del Burnout : Este Síndrome no surge de forma súbita sino que se trata de un proceso larvado, con el paso del tiempo de servicios . Se pueden , por tanto, distinguir fases : - 1ª Fase : Las demandas laborales exceden a los recursos (materiales y humanos ) lo que lleva al stress. - 2ª Fase : "STRAIN" . Exceso ó sobreesfuerzo. El profesional responde con signos de ansiedad, fatiga.... Habría en esta fase una adaptación psicológica. - 3ª Fase : Aquí ya hay una "defensa", un "abordaje personal" frente a estas condiciones de trabajo adversas de tipo patológico con cambios de actitudes y conductas que le permitirían al individuo defenderse de esas tensiones ( Distanciamiento emocional, retirada, cinismo, rigidez ). SINTOMATOLOGIA DEL BURNOUT : Son las enfermedades relacionadas con el stress crónico que los médicos ya conocemos BURNOUT Y STRESS. Son conceptos similares. La única diferencia (más teórica que práctica) sería el que en el Burnout se trata de un STRESS CRONICO EN UN CONTEXTO LABORAL. BURNOUT E INSATISFACCION LABORAL. Cuando un trabajador está "quemado", es bastante probable que se encuentre poco gratificado en su trabajo, aunque hay autores que sostienen que pueden coexistir unos altos niveles de Stress y Burnout, con una buena satisfacción laboral. En el test diseñado por Maslach ( M.B.I. ) se considera la INSATISFACCION LABORAL como un componente más en este Síndrome. BURNOUT Y DEPRESION. Tienen correlaciones pero no se trata de lo mismo en absoluto. Si bien el Burnout suele cursar con depresión. BURNOUT Y "LIFE EVENTS". Está claro que los "acontecimientos vitales" pueden agravar ó amortiguar una situación de sobrecarga laboral que ya existía. MODELOS TEORICOS QUE INTENTAN EXPLICAR EL SINDROME DEL BURNOUT.1.) TEORIA ECOLOGICA : establece la hipótesis de un desajuste entre los distintos ambientes en los que participa el sujeto (familiar, político, económico ..) . Las tendencias culturales, políticas y económicas han cambiado dramáticamente orientándose actualmente hacia una valoración excesiva del éxito en el trabajo y en la productividad , sin tener en cuenta el factor humano. Actualmente no hay creencias ó ideales que inspiren la actuación profesional. Lo que predomina es el escepticismo [ nadie cree en nada y si acaso esto sería el dinero. Solo se salvarían de esto "els cuatre gats" intelectuales excentricos, algun sindicalista, algunos ecologistas, izquierdistas de nuevo cuño, etc. 2.) TEORIA COGNITIVA : El sujeto actua de "filtro" de sus propias percepciones. y por tanto el que un profesional "se queme" dependerá de su forma de entender la relación con los usuarios. Propone como ideal de actuación en la relación con estos adoptar "un interes distante". 3.) TEORIA SOCIAL Y DE LAS ORGANIZACIONES. : Para los que sustentan esta teoria, el BURNOUT seria el resultado de una falta de acuerdo entre los intereses de la Empresa ( la Administración ) y las necesidades de los trabajadores. [ teoria muy sindical por cierto ] FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA APARICION DEL BURNOUT.- ( ver cuadro nº 1) A ) Personales : - Edad del Profesional : a mayor edad, menor incidencia de Burnout (por mayor experiencia ó "callo" ). - Sexo y Familia : Las mujeres sobrellevan mejor el desgaste en el trabajo (Maslach). Pero......las mujeres " atienden a todo el mundo excepto a sí mismas". En ellas se suma a las tareas laborales, las domésticas. La estabilidad familiar ( y la paternidad - maternidad ) mejoran la capacidad de respuesta frente al Burnout. - La Personalidad : del profesional en cuestión. Se ha demostrado que tanto en servicios sanitarios como en los educativos predomina el "tipo emocional" frente al "tipo racional" en una proporción de 80 / 20 %. El 1º - emocional- tiene más predisposición a padecer el Síndrome. Hay un autor (Cherniss) que habla de los llamados " activistas sociales " como los más predispuestos a quemarse. Personas que tratan de "ir más allá " en su trabajo, ofreciendo incluso ayuda individual a sus "usuarios" (alumnos, pacientes, etc ), profesionales que toman su labor más como "una cruzada " que como tarea para ganarse la vida. Su vida privada queda más reducida y supeditada a su afán transformador del mundo. cuadro nº 1 - La Formación Profesional : Todos los estudios coinciden en que la discordancia entre enseñanza teórica y práctica es una auténtica trampa para los profesionales jóvenes. B ) FACTORES RELACIONADOS CON LAS CONDICIONES DE TRABAJO Y CON LA ORGANIZACION. - Variables relacionadas con el CONTENIDO DEL TRABAJO : en cuanto a AUTONOMIA para decidir por sí, VARIEDAD en las tareas, VOLUMEN - ¿ sobrecarga ? -, VALORACION SOCIAL de ese trabajo, LA CARRERA PROFESIONAL. Todas estas variables indican ó hablan del grado en que la Empresa estimula ó no al profesional. - Variables relacionadas con la GESTION Y FUNCIONAMIENTO DE LA EMPRESA ( ESTILO DE MANDO ) - CON EL MEDIO AMBIENTE FISICO ( HABITABILIDAD, RUIDO, LUZ, TEMPERATURA, DECORACION ), Ó CON EL DETERIORO Ó NO DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES CON COMPAÑEROS, SUPERIORES, SUBORDINADOS, ETC.. - CON EL APOYO SOCIAL - CON LA INTRODUCCION DE NUEVAS TECNOLOGIAS, - LA PRECARIZACION Ó INESTABILIDAD EN EL EMPLEO. CONDICIONES DE TRABAJO EN LOS PROFESIONALES DE SALUD MENTAL.Se puede definir el concepto de CONDICIONES DE TRABAJO como " el conjunto de variables que definen la realización de una tarea concreta y el entorno en que esta se realiza, en cuanto que estas variables determinarán la salud del trabajador en la triple dimensión apuntada por la OMS". Definición de salud utópica y referida a un ideal de "completo bienestar" al margen del "Malestar en la Cultura " freudiano. El concepto de "CONDICIONES DE TRABAJO" incluye en sintesis tres aspectos : - el medio ambiente ( no solo medio ambiente físico ) - la tarea - la organización Mas concretamente se puede decir que el campo de las condiciones de trabajo comprendería lo siguiente : ( ciñendonos a los que pueden tener relevancia en nuestra tarea de profesionales de la salud mental ) - El interés de la propia tarea, su contenido psicológico y profesional, tambien la tensión y la carga mental que comporta. - la posibilidad de utilizar en el trabajo los conocimientos y capacidades. - las oportunidades de aprender algo nuevo y de adquirir una cualificación superior y de obtener una promoción. Desde esta perspectiva podríamos decir que el trabajo en Salud Mental reuniria las características óptimas de un trabajo gratificante ó satisfactorio, pero.........la masificación actual de las consultas han acabado con esta fantasía. El concepto de "CONDICIONES DE TRABAJO" implica en definitiva que en el trabajo se puedan poner en juego la creatividad, la responsabilidad, la participación y la autonomia del profesional. La prevención de riesgos ha de tener en cuenta por tanto, todas aquellas condiciones de trabajo que puedan afectar a la salud y por tanto habrá que conocer y analizar todos los posibles FACTORES DE RIESGO. Se suelen clasificar en cinco grupos de los cuales nos interesan en nuestro ámbito dos de ellos : - riesgos relacionados con las exigencias mentales de la tarea - riesgos determinados por la forma en que esta organizado el trabajo Pero las "Condiciones de Trabajo" no se pueden concebir de una manera aislada pues estan en interacción con la factores humanos ( capacidades, necesidades y expectativas del trabajador ). De esta interacción derivan los llamados FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL . Un Comité Expertos Mixto OIT/OMS en 1984 llamó la atención sobre estos FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL en el trabajo. (Cuadro 1). Destacando entre ellos : - la mala utilización de la capacidad del trabajador - la sobrecarga de trabajo - la desorganización en el trabajo - los conflictos de autoridad - las desigualdades salariales - la falta de medidas de prevención - en general los problemas en las "relaciones laborales" Algunos de ellos son intrinsecos a la tarea como por ej.. La sobrecarga de trabajo, puede ser cualitativa ó cuantitativa. Es uno de los problemas más estudiados por los expertos. Se relaciona con síntomas de "stress", consumo de tabaco y alcohol y motivación baja para el trabajo. Tambien esta demostrada su relación con la enfermedad coronaria. Otros factores relacionados con la Gestión y Funcionamiento de la Empresa tambien han sido establecidos : - cuando la función a desempeñar es altamente conflictiva - la no participación de los trabajadores en la toma de decisiones, la limitación de la iniciativa y la falta de consulta - el deterioro en las relaciones en el equipo de trabajo - un reparto de funciones ambiguo ó arbitrario - la introducción de cambios en el trabajo cuando estos no han sido preparados ó consultados Y por último un factor de riesgo de especial relevancia en estos momentos es la inestabilidad en el empleo que generalmente va asociada a condiciones de precariadad ( bajos salarios, etc.) FACTORES DE RIESGO ( BURN-OUT ) EN LOS PROFESIONALES DE SALUD MENTAL.Habiamos visto ( en el encuentro pasado ) cuando hablamos del llamado Sindrome de BURN-OUT ( desgaste, agotamiento psíquico ) en los profesionales de los servicios humanos, que un rasgo importante era el que se desarrollaba un sentimiento complejo de inadecuación personal y profesional al puesto de trabajo, y que esto ocurre cuando el profesional se da cuenta de que las demandas que tiene que atender exceden su capacidad de atenderlas debídamente, sumiendole en una cierta impotencia. A partir de aquí podían empezar a darse una serie de síntomas como : distanciamiento, cinismo, trato despectivo hacia los usuarios, intelectualización de los conflictos, desilusión, manifestaciones somáticas, etc. En los estudios que se han efectuado sobre este tema en EE.UU., se han aislado una serie de variables que influyen en la aparición de este "desgaste profesional" : - 1) A mayor proporción de pacientes/terapeuta, mayor percepción negativa de los usuarios. - 2) A mayor gravedad de la enfermedad del paciente, más baja satisfacción laboral del profesional. - 3) Los trabajadores con menor cualificación profesional y que más tiempo pasan con los pacientes (auxiliares psiquiatricos) experimentan un mayor desgaste. - 4) La orientación terapeutica : las prácticas terapeuticas que implican una relacion transferencial y una puesta en juego del propio psiquismo incluso a nivel inconsciente, aparecerían entonces como un factor de riesgo. - 5) La inexperiencia del profesional: relacionado tambien con la formación muy teórica de las Facultades y Centros de Formación que propicia unas expectativas inadecuadas a la realidad, y muy alejadas de la practica comunitaria. - la posición del terapeuta en la relación transferencial : un excesivo compromiso con los clientes favorece el burn-out. - 6) CONDICIONES LABORALES : todo lo que se aleje de * Salario adecuado * Estabilidad en el Empleo * Oportunidades de Promoción Profesional * Autonomia * Presión Asistencial moderada * Apoyo de los compañeros de equipo deviene factor de riesgo. - 7) Tendríamos que añadir nosotros el abandono de la ETICA PROFESIONAL COMO fuente de un gran malestar y por tanto posible FACTOR DE RIESGO : Por efecto de la presión asistencial, el llamado modelo bio-psico-social se queda en "bio" , que a la manera de un detergente, contribuye a la transformación del sistema asistencial en lavadora al servicio de la reducción sintomática. MEDIDAS DE PREVENCION : - Un posible programa de prevención debería incluir dos tipos de aspectos : el individual, en el que se considerarían las habilidades del profesional y sus aspiraciones el organizacional, donde se consideraría la ambiguedad y conflictividad del rol, la presión del trabajo, la estructura jerarquica, etc. satisfacción en relación a un trabajo bien hecho. El terapeuta obtiene "ganancia" por el simple hecho de ayudar a otros. apoyo social condiciones de trabajo flexibles : rotacion de las tareas pausas en la jornada de trabajo participación democrática en la gestión y organización del trabajo Grupos de Discusión de trabajadores : como medio para hacer frente a los conflictos laborales supervisión eficaz : mediante la cual los terapeutas y demas personal puedan ir adaptando sus expectativas sobre las posibilidades de tratamiento Minimizar las pautas "neuróticas" del equipo En las profesiones de Psicólogo y Maestro habría un buen no de personas que podrían calificarse de "activistas sociales" : sujetos excesivamente críticos con su labor que supeditan su seguridad personal y afectiva a sus tareas y que tratan con su trabajo de cambiar las estructuras sociales y las organizaciones. Estos profesionales serían mucho más vulnerables. BIBLIOGRAFIA SUCINTA : 1.- Condiciones de Trabajo y Salud. INSHT. 2.- El Síndrome de “Burnout” o el desgaste profesional (I) y (II). E. Alvarez Gallego y L. Fernandez Rios. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol XI nº 39 1991. 3.- El Sindrome de “Estar Quemado”. Prof. Dr. J. A. Flórez Lozano. Dep Medicina Univ. De Oviedo. 4.-Desgaste Prof. y Clima Laboral en Atención Primaria. C. De las Cuevas, J. A. De la Fuente, M. Alviana, A. Ruiz-Benitez . Boletin FH. Sta Cruz de Tenerife. ( http://www.trd.es/presencia/boletin/bolet8-9/art00/htm. 5.- The nature of burnout: A study of the three-factor model of burnout in human service and nonhuman service samples. Journal of Occupational and Organizational Psychology (1993), 66, 29-38. BARCELONA A 17/11/2001