SOLICITUD ARCO “Acceso, Rectificación, Cancelación u Oposición”
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SOLICITUD ARCO “Acceso, Rectificación, Cancelación u Oposición” FOLIO No.____________ FECHA DE SOLICITUD______________ DATOS DEL TITULAR YO_____________________________________________________________, mayor de edad, manifiesto la voluntad de ejercer el derecho ________________________, con fundamento en lo dispuesto por el CAPÍTULO IV de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP). DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO TELEFONO DE CONTACTO (OPCIONAL) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (*En su caso) NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO TELEFONO DE CONTACTO (OPCIONAL) *En caso de ser Representante Legal del Titular de los datos, se solicita anexar copia simple del documento que acredite la identidad del Representante Legal así como llenar el siguiente formato de poder conforme a lo descrito en Artículo 28 y 29 de la LFPDPPP. El suscrito__________________________________________________________________(el ‘Poderdante’), bajo protesta de decir verdad, otorgo en favor de ____________________________________________________________(el ‘Apoderado’), poder especial a efecto de que ejerza el derecho de ________________________ de los datos de carácter personal que del Poderdante se encuentren bajo el dominio de Hospital Santa Cecilia de Monterrey, S.A. de C.V., así como para oír y recibir las notificaciones que del mismo deriven. Documento oficial con el que se identifica el solicitante o representante legal (anexar copia simple). Credencial para votar (IFE) Cedula Profesional Pasaporte vigente Cartilla del servicio militar * El llenado de los campos marcados serán obligatorios para gestionar la solicitud y poder comunicarle el estatus que guarda la misma. (Nota. En caso de que el solicitante sea el representante legal, deberá adjuntar identificación de él y del titular de la información, así como poder notarial y/o carta poder). AUTORIZA EL SOLICITANTE RECIBIR LAS NOTIFICACIONES DE PROCEDENCIA O IMPROCEDENCIA DE SU SOLICITUD A TRAVÉS DE MEDIO S ELECTRONICOS: Si___ No___ Dirección de correo electrónico en caso de que autorice: _________________________________@_________________________________________ Dirección de contacto: _______________________________________________________________________________________________________ DERECHO QUE DESEA EJERCER. Ejercicio del Derecho de ACCESO sobre sus datos de carácter personal. Ejercicio del Derecho de RECTIFICACIÓN de los datos de carácter personal. Ejercicio del Derecho de CANCELACIÓN de los datos de carácter personal Ejercicio del Derecho de OPOSICIÓN de los datos de carácter persona. La descripción de los datos respecto de los que se busca ejercer alguno de los derechos antes mencionados deberá ser clara y precisa. En caso de solicitudes de rectificación de datos personales, el titular deberá indicar las modificaciones a realizarse y aportar la documentación que sustente su petición. DESCRIPCIÓN DE DATOS INCORRECTOS: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… DESCRIPCION DE DATOS CORRECTOS: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… CONSIDERACIONES: 1. Requisitos para la presentación de solicitudes ARCO: La solicitud debe ser realizada en términos respetuosos y presentada ante el sujeto obligado, ya sea personalmente o a través de tu Representante legal, debiendo contener además: I. Nombre completo (razón o denominación social, en su caso); II. Dirección de coreo electrónico, en caso de que se autorice, para recibir la información que requiere o notificaciones correspondientes; III. Opcionalmente, la modalidad en la que prefiere que te demos la información (ej. por escrito, medio electrónico o magnético). IV. Si no sabe cómo presentar la solicitud de información le podemos orientar comunicándose con nosotros. A nuestro teléfono 01 (81) 81-25-56-10 ext. 120 o vía correo electrónico ([email protected]). V. Le notificaremos que no se dará trámite a su solicitud cuando ya haya ejercido un derecho idéntico solicitado con anterioridad en un período no mayor a 12 meses. 2. Con la entrega y/o envío del presente formulario, Usted otorga su consentimiento y se da por informado de que los datos que voluntariamente facilite a través del mismo serán incorporados en el archivo "Solicitudes de Ejercicios ARCO", cuyo responsable es Hospital Santa Cecilia La recolección y tratamiento de los datos aquí recabados, tendrá como finalidad la gestión de la solicitud formulada en el presente formato y solo podrán ser transmitidos en los términos establecidos en la LFPDPPP. 3. En relación a los datos personales indicados se puede ejercitar el derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición ante la Oficina del Responsable de Protección de Datos de Hospital Santa Cecilia; lo anterior con fundamento en lo dispuesto en la LFPDPPP. 4. El encargado de Hospital Santa Cecilia dará seguimiento a esta solicitud en un lapso de 20 días hábiles contando a partir de la recepción de la solicitud, si su requerimiento resulto procedente, el plazo de la respuesta se hará efectivo dentro de los 15 días siguientes a la fecha que se comunica la procedencia. 5. La entrega de la procedencia se realizara en las oficinas del Hospital Santa Cecilia ubicadas en Isaac Garza no. 200 ote, Col Centro, Monterrey, N.L. C.P.64000,. En un horario de 8:30 am a 18:00 hrs pm de lunes a viernes. Otro medio de entrega: Correo electrónico. ________________________________@______________________________ Manifiesto que conozco el Aviso de Privacidad publicado en www.hscmty.mx y otorgo mi consentimiento para el manejo de mis Datos Personales _____________________________________ Nombre y firma del Titular. ___________________________________ Nombre y firma del Representante Legal. Nota: en caso de no contar con una firma, favor de colocar su nombre completo y huella dactilar.
