Universalización de la asistencia sanitaria pública y compensación

Universalización de la asistencia sanitaria pública y compensación interterritorial
Por María Areta Martínez. Profesora Titular de la Universidad Rey Juan Carlos
I.
EL
DERECHO CONSTITUCIONAL A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD Y LA
DESCENTRALIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El art. 43 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho a la protección de
la salud, que comprende, entre otros, el derecho a la asistencia sanitaria pública y
gratuita. El art. 1.2 de la Ley 14/1986 (LGS) proclama que todos los españoles y los
ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional son
titulares del derecho a la protección de la salud. Las Leyes autonómicas de salud
también reconocen el derecho a la asistencia sanitaria a todas las personas que residan
habitualmente en cualquier municipio de la correspondiente Comunidad Autónoma1.
Por tanto, el objetivo es la universalización del Sistema Nacional de Salud (SNS) para
toda la población, en condiciones de igualdad, con independencia de las circunstancias
personales o sociales; tema no baladí si tenemos en cuenta que la universalidad del SNS
es un factor importante de cohesión social.
Sin embargo, la referencia constitucional y legal apuntada no conlleva un título
jurídico general que garantice un derecho subjetivo al aseguramiento universal, público,
gratuito y homogéneo, sino un principio rector de la actuación del Estado en materia
sanitaria [art. 2.b) Ley 16/2003 (LCCSNS)] 2, que exige ser concretado mediante el posterior
desarrollo normativo3. De hecho, el propio art. 16 de la LGS contempla la posibilidad de
que haya sujetos sin derecho a la asistencia sanitaria pública. Por ello, la actuación de
los poderes públicos irá encaminada a garantizar la cobertura legal universal, de forma
gradual (Disposición Transitoria Quinta LGS), según las exigencias organizativas y
disponibilidad presupuestaria, y sin plazo legal predeterminado.
Actualmente, un pequeño porcentaje de la población carece de la cobertura
1
En este sentido, vid.: 1) Andalucía: art. 3 de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía (BO
Junta de Andalucía núm. 74m de 4 julio 1998); 2) Aragón: art. 3 de la Ley 6/2002, de 15 de abril, de
Salud de Aragón (BOE núm. 121, de 21 mayo 2002); 3) Asturias: arts. 2.1 y 2.4 de la Ley 1/1992, de
2 de julio; 4) Baleares: art. 4 de la Ley 5/2003, de 4 de abril, de Salud de las Illes Balears (BOE núm.
110, de 8 mayo 2003); 5) Canarias: art. 5 de la Ley 11/1994, de 26 de julio, de ordenación sanitaria de
Canarias (BO Canarias núm. 96, de 5 agosto 1994); 6) Cantabria: art. 3 de la Ley 7/2002, de 10 de
diciembre, de ordenación sanitaria de Cantabria (BO Cantabria núm. 242, de 18 diciembre 2002); 7)
Castilla-La Mancha: art. 3 de la Ley 8/2000, de 30 de noviembre, de ordenación sanitaria de CastillaLa Mancha (DO Castilla-La Mancha núm. 126, de 19 diciembre 2000); 8) Extremadura: art. 10 de la
Ley 10/2001, de 28 de junio, de salud de Extremadura (BO Extremadura núm. 177, de 25 julio 2001);
9) Galicia: art. 4 de la Ley 8/2008, de 10 de julio, sobre normas reguladoras de salud de Galicia (BO
Galicia núm. 143, de 24 julio 2008); 10) La Rioja: art. 4 de la Ley 2/2002, de 17 de abril, de salud de
La Rioja (BO La Rioja núm. 106, de 3 mayo 2002); 11) Madrid: art. 2.3.d) de la Ley 12/2001, de 21
de diciembre, de ordenación sanitaria de la Comunidad de Madrid (BO Comunidad de Madrid núm.
306, de 26 diciembre 2001); Corr. Err., BBOO Comunidad de Madrid núm. 69, de 22 marzo 2002, y
núm. 17, de 21 enero 2002); y 12) País Vasco: art. 4 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación
sanitaria de la Comunidad Autónoma del País Vasco (BO País Vasco núm. 138, de 21 julio 1997).
2
Sobre esta cuestión, vid.. PEMÁN GAVÍN, J.Mª: Asistencia sanitaria y Sistema Nacional de Salud.
Estudios Jurídicos, Comares, Granada, 2005, pg. 97.
3
En este sentido, vid., ÁLVAREZ GONZÁLEZ, E.: Régimen jurídico de la asistencia sanitaria pública.
Sistema de prestaciones y coordinación sanitaria, Comares, Granada, 2007, pgs. 230-234.
sanitaria del SNS, pública y gratuita, como, por ejemplo, algunos extranjeros en
situación irregular, o personas con suficientes recursos económicos que no están
vinculadas a ningún régimen de Seguridad Social y carecen de cualquier otro tipo de
aseguramiento público. En este punto, destaca la labor normativa emprendida por
algunas Comunidad Autónomas (CCAA) para garantizarles el acceso al SNS.
Junto al derecho constitucional a la protección de la salud (art. 43 CE), la CE
reserva al Estado la competencia exclusiva en materia de sanidad exterior, bases y
coordinación general de la sanidad, regulación sobre productos farmacéuticos, así como
la legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la
posibilidad que tienen las CCAA de asumir competencias para la ejecución de los
servicios (arts. 149.1.16ª y 149.1.17ª CE)4. El SNS, construido a partir del sistema de
Seguridad Social, está descentralizado y, junto al papel del Estado para regular las bases
y coordinación general de la sanidad nacional, está la capacidad normativa de las CCAA
para organizar y gestionar los servicios. Tras la entrada en vigor de la LGS, y al amparo
de las previsiones constitucionales, de los respectivos Estatutos de Autonomía y una vez
finalizado el proceso de traspaso de las funciones y servicios del INSALUD a las
CCAA, éstas han asumido competencias en materia de gestión sanitaria, de modo que el
SNS está integrado por el INGESA (Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla) y los
Servicios Autonómicos de Salud. Además, nótese que las prestaciones sanitarias del
SNS (por contingencias comunes) son responsabilidad financiera de las Comunidades
Autónomas y, en su caso, del INGESA (Ceuta y Melilla), de conformidad con los
acuerdos de transferencia y el actual sistema de financiación autonómica (art. 10 LSNS y
art. 2.6 Real Decreto 1030/2006).
La asistencia sanitaria pública, inicialmente y por inercia histórica, estuvo incluida
dentro del Sistema de Seguridad Social5, pero a partir de la CE se fue desgajando del
mismo para incardinarse dentro del SNS, que diseña la LGS y consolida la LCCSNS.
La ordenación actual del sistema sanitario público se articulan en torno al derecho a la
protección de la salud (art. 43 CE) y no al derecho a la Seguridad Social (art. 45 CE). Desde
el punto de vista del reparto competencial, cabe pensar que la ordenación de esta
4
Sobre el reparto de competencias entre el Estado y las CCAA en materia sanitaria, vid., APARICIO
TOVAR, J.: “El derecho a la protección de la salud. El derecho a la asistencia sanitaria”, en AAVV:
Comentarios a la Constitución Socio-Económica de España, Comares, Granada, 2002, pgs. 15531566; GONZÁLEZ DÍAZ, F.A.: “Asistencia sanitaria y protección de la salud”, en AAVV (Coords.,
SEMPERE NAVARRO, A.V. Y MARTÍN JIMÉNEZ, R.): El Modelo Social en la Constitución Española de
1978, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Madrid, 2003, pgs. 1033-1070; y TAMAYO LORENZO,
P.A.: Descentralización y financiación de la asistencia sanitaria pública en España, CES, Madrid,
2001, pgs. 41-44 y 63-131.
5
Afirma VIDA FERNÁNDEZ, J.: “Las prestaciones sanitarias del SNS: catálogo de prestaciones y cartera
de servicios”, en AAVV (Coords.: PAREJO ALFONSO, L.; PALOMAR OLMEDA, A. Y VAQUER
CABALLERÍA, M.): La reforma del Sistema Nacional de Salud: cohesión, calidad y estatutos
profesionales, Marcial Pons, Madrid, 2004, pg. 40, que en nuestro país, la Ley de Ordenación del
Seguro Obligatorio de Enfermedad de 1942 supuso la confirmación de las prestaciones sanitarias
como prestaciones de la Seguridad Social dentro de un sistema de previsión dirigido a los
trabajadores, que cuenta con sus propias estructuras organizativas y que se basa en la cobertura de
los riesgos sanitarios a través de una cuota vinculada al trabajo (cotización).
Sobre la evolución histórica de la cobertura sanitaria pública a través del sistema de Seguridad Social,
vid., MONTOYA MELGAR, A.: “Asistencia sanitaria: de la Seguridad Social al Sistema Nacional de
Salud (apunte para un estudio)”, Aranzadi Social, Tomo V, 2004, pgs. 689-698.
materia se ubica en el título competencial de sanidad (art. 149.1.16ª CE) y no en el de
Seguridad Social (art. 149.1.17ª CE). Estas referencias constitucionales a la salud y
Seguridad Social no imponen un modelo concreto para la cobertura pública de la
asistencia sanitaria6 y fue la LGS la que optó por la creación de un SNS descentralizado,
que integrase todas las estructuras y servicios públicos de salud (art. 44.2 LGS) y todas las
funciones y prestaciones sanitarias, que son responsabilidad de los poderes públicos (art.
45 LGS). Esta cuestión originó en su día un intenso debate acerca de la conveniencia o no
de desvincular la asistencia sanitaria del Sistema de Seguridad Social para integrarla en
el SNS7. Hoy en día el tema no está totalmente superado, pero un buen número de
autores afirman que las prestaciones sanitarias forman parte del SNS y no son materia
propia de la Seguridad Social8. Por ejemplo, son conocidas las dificultades que existen
para integrar la asistencia sanitaria por contingencias profesionales, que actualmente se
configura como prestación contributiva de Seguridad Social, en el SNS.
II. EL
PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD EN EL ACCESO A LA ASISTENCIA SANITARIA
PÚBLICA: ÁMBITO SUBJETIVO
La LGS creó el SNS como un sistema universal, público y gratuito. Sin embargo,
el marco jurídico vigente no permite afirmar que la cobertura de la asistencia sanitaria
sea homogénea y universal para toda la población. Desde un punto de vista subjetivo
(sujetos beneficiarios), la asistencia sanitaria del SNS no es, strictu sensu, universal,
cuando menos, por los siguientes motivos: 1) todos los titulares/beneficiarios de la
sanidad pública no acceden a ella a través de un mismo título jurídico, único y general;
2) la normativa actual no garantiza la asistencia sanitaria pública y gratuita para toda
población, y una pequeña parte carece de cobertura; 3) la asistencia sanitaria pública y
gratuita no se dispensa única y exclusivamente a través del SNS (INGESA y Servicios
Autonómicos de Salud), existiendo otros sistemas públicos aseguramiento; y 4) en la
práctica, de facto, aunque toda persona que requiere atención sanitaria puede acudir a
6
En este sentido, vid., TORNOS MÁS, J.: “Sistema de Seguridad Social versus Sistema Nacional de
Salud”, Derecho y Salud, Vol. 10, núm. 1, 2002, pgs. 3 y 4.
7
ÁLVAREZ GONZÁLEZ, E.M.: “El Sistema Nacional de Salud como sistema: realidad y carencias”,
Derecho y Salud, Vol. 15, 2007, pg. 26, considera que persiste el asistematismo y la confusión entre el
Sistema Nacional de Salud y la Seguridad Social.
Una muestra de la absorción de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social por el SNS es la obra de
ALONSO OLEA, M. Y TORTUERO PLAZA, J.L.: Instituciones de Seguridad Social, que desde su 14ª
edición (1995) suprimió el capítulo dedicado a las “prestaciones sanitarias”, realizando una
publicación independiente de la materia. ALONSO OLEA, M.: Las prestaciones del Sistema Nacional de
Salud, Civitas, 2ª ed., Madrid, 1999, pgs. 19-23. BELTRÁN AGUIRRE, J.L.: “Prestaciones sanitarias y
autonomías territoriales: cuestiones en torno a la igualdad”, Derecho y Salud, Vol. 10, núm. 1, 2002,
pg. 19, afirma que, el campo de actuación de la Seguridad Social debe ser la organización y gestión
de prestaciones económicas, pero las asistenciales deben cobrar autonomía respecto de la Seguridad
Social y asentarse en organizaciones públicas diferentes especializadas en esta función asistencial,
concretamente, en nuestro caso, los Servicios Autonómicos de Salud integrados en el Sistema
Nacional de Salud, cuya organización y desenvolvimiento se ha de hacer en el marco del título
competencial Sanidad, no en el de Seguridad Social. Del mismo autor: “La igualdad básica, la
coordinación y la cooperación interterritorial: fundamentos del Sistema Nacional de Salud”, Derecho
y Salud, Vol. 10, núm. 2, 2002, pgs. 147 y 148. En el mismo sentido, vid., DE LA VILLA GIL, L.E.: “El
modelo constitucional de protección social”, Aranzadi Social, Tomo V, 2004, pgs. 593-624;
MONTOYA MELGAR, A.: “Asistencia sanitaria: de la Seguridad Social al Sistema Nacional de Salud
(apunte para un estudio)”, Aranzadi Social, Tomo V, 2004, ob. cit.; y TORNOS MÁS, J.: “Sistema de
Seguridad Social versus Sistema Nacional de Salud”, Derecho y Salud, Vol. 10, núm. 1, 2002, pg. 6.
8
los servicios del SNS para recibirla (universalidad de hecho), tenga o no formalmente
derecho (universalidad de derecho), ello no implica que el SNS tenga que asumir
necesariamente el coste, pudiendo exigir el importe de las prestaciones al paciente o
reclamarlo a un tercero obligado al pago.
1.
PLURALIDAD DE TÍTULOS JURÍDICOS PARA EL ACCESO AL SNS
El derecho a la asistencia sanitaria del SNS se regula a través de una pluralidad de
normas que recogen numerosos títulos jurídicos habilitantes. La mayor parte de los
usuarios del SNS son titulares de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, que
gestionan los Servicios Autonómicos de Salud, lo cual evidencia, cuando menos, dos
cosas: 1) el SNS tiene su origen en el sistema de Seguridad Social; y 2) gran parte de las
normas atribuyen al INSS (entidad gestora de la Seguridad Social) el reconocimiento
del derecho a la asistencia sanitaria que presta y financia el SNS.
Tienen derecho a la asistencia sanitaria (por contingencias comunes) de la
Seguridad Social, a través del SNS: 1) los trabajadores incluidos en el campo de
aplicación de cualquiera de los regímenes que integran el sistema de Seguridad Social,
ya sean como trabajadores por cuenta ajena o asimilados, como trabajadores por cuenta
propia o como trabajadores autónomos económicamente dependientes9; 2) los
pensionistas de cualquier régimen de Seguridad Social (General y Especiales)10 y el
resto de perceptores de prestaciones periódicas11, incluidos los beneficiarios de
prestación o subsidio por desempleo, que gestiona el Servicio Público de Empleo
Estatal; y 3) los familiares o asimilados a cargo de los trabajadores o perceptores de
prestaciones incluidos en los dos apartados anteriores12. Además, la normativa de
Seguridad Social contempla diversas modalidades de Convenio Especial para dar
cobertura sanitaria a trabajadores por cuenta ajena y por cuenta propia, y a sus
9
Tienen derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social los trabajadores por cuenta ajena y
asimilados del RGSS [arts. 124 y 125.3 LGSS; art. 100.1.a) LGSS/1974; y arts. 2.1.a) y 3.1 Decreto
2766/1967], del REA [arts. 18.a), 19 y 26.2 Decreto 2123/1971; y arts. 49.a) y 50 Decreto
3772/1872], del RETM [arts. 29.1.a), 34.2.a) y 49.2 Decreto 2864/1974], del REEH [arts. 28.1.a) y 29
Decreto 234/1969], y del REMC [art. 5.2 Decreto 298/1973 y art. 11.2 Orden de 3 abril 1973]. Señala
APARICIO TOVAR, J.: La Seguridad Social y la protección de la salud, Civitas, Madrid, 1989, pg. 219,
que la universalización del derecho a la asistencia sanitaria se está alcanzando en buena medida por la
integración expresa en el RGSS de colectivo que, de otro modo, permanecería fueran del sistema de
Seguridad Social.
Tienen derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, con igual extensión y condiciones que
en el RGSS, los trabajadores por cuenta propia del RETA [art. único Real Decreto 43/1984; y art.
26.1.a) Ley 20/2007], y del RETM [arts. 29.1.a) y 34.5 Decreto 2864/1974; y art. 70.2 Decreto
1867/1970].
10
En este sentido, vid., art. 100.1.b) de la LGSS/1974; art. 2.1.b) Decreto 2766/1967; art. 27.1.f)
Decreto 2530/1970; Orden de 31 enero 1970; art. 5.2 Decreto 298/1973; art. 11.2 Orden de 3 abril
1973; art. 34.2.b) Decreto 2864/1974; Orden de 26 junio 1976; arts. 56.1.f) y 115-118 Orden de 24
septiembre 1979; art. 9 Ley 35/1980; art. 1 Real Decreto 391/1982; y art. 15.1 Real Decreto 357/1991.
11
Son beneficiarios de asistencia sanitaria quienes, sin ser pensionistas, perciben prestaciones periódicas
en el RGSS [art. 2.1.b) Decreto 2766/1967], en el RETM [art. 34.2.b) Decreto 2864/1974], en el REA
y en el REEH.
12
Vid., art. 2.2 Decreto 2766/1967; art. 28.1.a) Decreto 2346/1969; art. 58.1.a) Decreto 1867/1970; arts.
18.a) y 25.1.a) Decreto 2123/1971; arts. 29.a) y 56.1.a) Decreto 3772/1972; art. 100.1.c) LGSS/1974;
arts. 29.1.a) y 34.2.c) Decreto 2864/1974; Resolución de la Secretaría General de la Seguridad Social,
de 29 diciembre 1984; y art. 4.1.a) Real Decreto 1273/2003;
familiares, cuando trabajan y se encuentran en el extranjero y retornan temporalmente a
España (Decreto 1075/1970; Orden de 10 junio 1970; Real Decreto 1564/1998; y Orden
TAS/2865/2003). Esta pluralidad de títulos jurídicas implica la tramitación de diferentes
procedimientos administrativos para el reconocimiento del derecho a la asistencia
sanitaria. La materia podría simplificarse si todas las personas que tienen derecho a la
asistencia sanitaria de la Seguridad Social se integrasen en un único colectivo13, pero
resulta complicado articularlo debido, en parte, a la cantidad y dispersión de normas de
Seguridad Social existentes sobre el particular, algunas de ellas anteriores a la CE.
También tienen derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, a través
del SNS, los trabajadores por cuenta ajena desempleados, los trabajadores por cuenta
propia que cesen en su actividad y los familiares a cargo de unos y otros, dentro de los
90 días siguientes a la baja en el trabajo asalariado/cese en la actividad o, en su caso, al
agotamiento de la prestación contributiva por desempleo o del subsidio por desempleo.
Transcurrido dicho período, pasarán a causar baja en el régimen de Seguridad Social en
el que estuvieran encuadrados, sin derecho a la asistencia sanitaria, salvo que carezcan
de recursos económicos suficientes o reúnan las condiciones para acogerse a alguna de
las normas que reconoce el derecho a la asistencia sanitaria, en cuyo caso recuperarán el
derecho a la cobertura.
El Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, y la Orden de 3 de noviembre de
1989, son las normas estatales básicas que extienden la cobertura de la asistencia
sanitaria a las personas no vinculadas al sistema de Seguridad Social que carecen de
recursos económicos suficientes, tanto españolas como extranjeras, con residencia legal
en España, y las CCAA han regulado los procedimientos administrativos necesarios
para el reconocimiento del derecho14.
13
Propuesta que hace SEVILLA, F.: “La reforma de la Seguridad Social y la atención sanitaria”, Revista
del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, núm. extra 1, 2005, pg. 143.
14
En este sentido, vid., entre otras: 1) Andalucía: Decreto 66/1990, de 27 de febrero, que extiende la
asistencia sanitaria a personas sin recursos económicos suficientes, no incluidas en el sistema de
Seguridad Social (BO Junta de Andalucía núm. 23, de 16 marzo 1990); y Orden de 26 de marzo de
1990, que regula el procedimiento de tramitación de expedientes de reconocimiento del derecho a la
asistencia sanitaria a personas sin recursos económicos suficientes, no incluidas en el sistema de
Seguridad Social (BO Junta de Andalucía núm. 27, de 30 marzo 1990); 2) Baleares: Resolución de 11
de febrero de 2008, que regula el procedimiento de tramitación del derecho a la asistencia sanitaria de
las personas extranjeras sin recursos económicos suficientes (que están empadronadas), en el ámbito
de gestión del Servicio de Salud de las Islas Baleares (BO Illes Balears núm. 28, de 26 febrero 2008);
3) Canarias: Orden de 18 de junio de 2009, por la que se regula el procedimiento para el
reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria pública a las personas sin recursos económicos
suficientes (BO Canarias núm. 129, de 6 julio 2009); 4) Cataluña: Decreto 55/1990, de 5 de marzo,
que desarrolla Real Decreto 8 septiembre 1989, de extensión de la cobertura de asistencia sanitaria a
personas sin recursos económicos suficientes (DO Generalitat de Catalunya núm. 1271, de 23 marzo
1990); y Orden de 25 de abril de 1990, que desarrolla Decreto 5 marzo 1990, de extensión de la
cobertura de asistencia sanitaria a personas sin recursos económicos suficientes (DO Generalitat de
Catalunya núm. 1290, de 11 mayo 1990); 5) Comunidad Valenciana: Decreto 88/1989, de 12 de junio,
sobre extensión del derecho a la asistencia sanitaria a determinadas personas que carezcan de
suficientes recursos económicos (DO Generalitat Valenciana núm. 1092, de 23 junio 1989); y Orden
de 16 de junio de 1989, que desarrolla Decreto 12 junio 1989, de extensión del derecho de asistencia
sanitaria a determinadas personas que carezcan de suficientes recursos económicos (DO Generalitat
Valenciana núm. 1166, de 20 octubre 1989); y 6) País Vasco: Decreto 26/1998, de 16 de febrero, que
reconoce el derecho a la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Vasco de Salud a quienes
carezcan de suficientes recursos económicos (BO País Vasco núm. 37, de 24 febrero 1988); y Orden
La normativa estatal también extiende la asistencia sanitaria pública y gratuita del
SNS a: 1) titulares de pensiones extraordinarias causadas por actos de terrorismo (art. 21
Real Decreto 851/1992); 2) personas que, durante la guerra civil, formaron parte de las
Fuerzas Armadas, Fuerzas de Orden Público y Cuerpo de Carabineros de la II República
(art. 6.2 Ley 37/1984; y arts. 5.1.c) y 9.2.c) Real Decreto 1033/1985) ; 3) beneficiarios de pensiones
de viudedad, orfandad y a favor de familiares, causadas por españoles fallecidos como
consecuencia o con ocasión de la guerra civil (Ley 5/1979 y art. 3.1 Ley 37/1984); y 4)
colectivos vulnerables, entre los que figuran, menores15, personas con discapacidad (arts.
12.2.a) y 13 Ley 13/1982; arts. 4-6 Real Decreto 383/1984; y Disposición Adicional Primera.2.a) Orden
de 13 marzo 1984), menores de edad (art. 10 Ley Orgánica 1/1996)16 y mujeres víctimas de
violencia de género (Ley Orgánica 1/2004)17. Igualmente, tienen cobertura los españoles
residentes en el exterior y retornados, y los españoles de origen residentes en el exterior
que retornen a España cuando, de acuerdo con las normas de Seguridad Social española,
las del Estado de procedencia o las normas o Convenios Internacionales de Seguridad
Social establecidos al efecto, no la tuvieran reconocida (art. 26 Real Decreto 8/2008; y
Resolución de 25 febrero 2008). Todos los títulos jurídicos señalados en este párrafo son
residuales, y el interesado no podrá utilizarlos si reúne las condiciones para causar el
derecho o adquiere la condición de titular por otra vía.
Aunque existe una gran cantidad y variedad de títulos jurídicos que permiten el
acceso a la asistencia sanitaria del SNS, el documento legal que identifica a cada
persona en todo el SNS es único y unívoco. La Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) es un
documento administrativo unificado, nominal e intransferible, que identifica
individualmente a cada beneficiario del SNS, lo cual posibilita tanto la coordinación y
el intercambio de información entre las CCAA, como la interrelación de todas las TSI
del SNS. El Servicio Autonómico de Salud gestiona la TSI a los usuarios adscritos al
mismo, asignándoles un Código de Identificación Personal (CIP-CA) y creando una
Base de Datos TSI (BDTSI-CA) con todos los códigos. Por su parte, el Ministerio de
Sanidad y Política Social dispone de una Base de Datos TSI común (BDTSI-SNS), que
recoge la información procedente de todas las BDTSI-CA y, a su vez, asigna un Código
de Identificación Personal para cada persona, diferente al CIP-CA, único y vitalicio en
de 17 de febrero de 1988, que desarrolla Decreto 16 febrero 1988, que reconoce el derecho a la
prestada por el Servicio Vasco de Salud a quienes carezcan de los suficientes recursos económicos
(BO País Vasco núm. 39, de 16 febrero 1988).
15
Vid., art. 24 de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño (1989), ratificada
por España el 30.11.1990; y art. 10.3 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de protección
jurídica del menor.
16
En la normativa autonómica, vid., entre otras: 1) Castilla-La Mancha: art. 16 de la Ley 3/1999, de 31
de marzo, sobre normas reguladoras de protección de menores en la Comunidad Autónoma de
Castilla-La Mancha (DO Castilla-La Mancha núm. 22, de 16 abril 1999); y 2) Comunidad de Madrid:
arts. 41-45 de la Ley 6/1995, de 28 de marzo, de garantía de derechos de la infancia y la adolescencia
de Madrid (BO Comunidad de Madrid núm. 83, de 7 abril de 1995; Corr. Err., BBOO Comunidad de
Madrid núm. 108, de 8 mayo 1995, y núm. 152, de 28 junio 1995); y art. 4.3 de la Orden 1285/2006,
de 22 de junio, que regula la Tarjeta Sanitaria Individual en el ámbito de la Comunidad de Madrid
(BO Comunidad de Madrid núm. 163, de 11 julio 2006).
17
En la normativa autonómica, vid., entre otras: 1) Andalucía: art. 33.3 de la Ley 13/2007, de 26 de
noviembre, de medidas de prevención y protección integral contra la violencia de género (BO Junta de
Andalucía núm. 38, de 13 febrero 2008); y 2) Galicia: art. 24 de la Ley 11/2007, de 27 de julio, sobre
normas reguladoras de prevención y tratamiento integral de la violencia de género (DO Galicia núm.
152, de 7 agosto 2007).
el SNS, que agrupa los distintos códigos de identificación que pueda tener por
pertenecer o haber pertenecido a diferentes Servicios Autonómicos de Salud.
Más allá de las consideraciones hechas sobre el título jurídico que convierte a una
persona en beneficiaria del SNS, las CCAA garantizarán la equidad en el acceso a las
prestaciones sanitarias, superando las desigualdades territoriales o sociales en la
prestación de los servicios sanitarios. Para ello cobra especial relevancia la cooperación
y coordinación entre los distintos Servicios Autonómicos de Salud con el fin de
preservar los derechos de los ciudadanos. En este sentido, por ejemplo, para los
españoles y extranjeros que residan en España y precisan asistencia sanitaria en una
Comunidad Autónoma que no sea la de origen, la TSI representa una avance importante
porque les garantiza la cobertura. Concretamente, los pacientes desplazados a una
Comunidad Autónoma de referencia para recibir diagnóstico y/o tratamiento, o las
personas que se hallan por motivos no sanitarios en una Comunidad Autónoma distinta
de la de origen y precisan atención sanitaria, la recibirán en un Servicio Autonómico de
Salud distinto del propio, bastando para ello con presentar la TSI.
2.
LOS
COLECTIVOS QUE NO TIENEN PLENTAMENTE GARANTIZADO EL DERECHO A LA
ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA Y GRATUITA Y EL PAPEL DE LAS COMUNIDADES
AUTÓNOMAS EN ESTOS CASOS
Pese al continuo proceso expansivo del ámbito subjetivo y la gran cantidad y
variedad de títulos jurídicos que legitiman el acceso al SNS, todavía no se ha alcanzado
la plena universalización (de derecho) y algunas personas carecen de cobertura legal.
Llegados a este punto, destaca la tarea emprendida por algunas CCAA para
garantizarles el acceso al SNS.
Algunos extranjeros que están en España en situación irregular no tiene
plenamente garantizado el derecho a la asistencia sanitaria del SNS. La Ley 12/2009, de
30 de octubre, que regula el derecho de asilo y protección subsidiaria, extiende la
asistencia sanitaria pública y gratuita a los nacionales no comunitarios y los apátridas
presentes en territorio español que tengan derecho a solicitar protección internacional en
España [arts. 16.2.párrafo 1º, 18.1.f), 36.1.f) y 47] . Por su parte, el art. 12 de la Ley Orgánica
4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su
integración social (LOE), reconoce el derecho a la asistencia sanitaria, pública y gratuita,
a los extranjeros empadronados en cualquier municipio de España. Los extranjeros no
inscritos en el Padrón de un municipio únicamente tendrán derecho cuando18: 1) tengan
menos de 18 años; 2) sean mujeres embarazadas que precisan atención durante el
embarazo, parto y posparto; o, 3) la asistencia requerida sea urgente o de emergencia.
Más allá de los supuestos descritos, los extranjeros no empadronados carecen de
cobertura sanitaria y, aunque puedan acudir a los centros públicos del SNS, lo harán
como pacientes privados, abonando el coste de la atención recibida. El incremento en
España de la inmigración procedente de países no miembros de la Unión Europea, ha
hecho que algunas CCAA, como la Comunidad Valenciana, Murcia y Navarra,
dispensen un tratamiento normativo singular, reconociendo el derecho a la asistencia
18
En el mismo sentido, vid., art. 7 del Decreto 188/2001, de 26 de junio, de los extranjeros y su
integración social en Cataluña (DO Generalitat de Catalunya núm. 3431, de 16 julio 2001).
sanitaria a los extranjeros que se encuentren en esas CCAA, aun cuando carezcan de
residencia legal y no se hallen inscritos en el Padrón de ninguno de sus municipios, si
bien con distinto alcance. Tanto en la Comunidad Valenciana, desde el año 200019,
como en la Región de Murcia, desde el año 200920, la asistencia sanitaria pública y
gratuita se extiende a los extranjeros no empadronados y en situación irregular, que
carezcan de recursos económicos y mientras normalicen su situación administrativa. Por
su parte, en la Comunidad Foral de Navarra, desde el año 2000, la asistencia sanitaria
pública se extiende a todos los ciudadanos y ciudadanas residentes en cualquiera de los
municipios de Navarra con independencia de su situación legal o administrativa, y de
la carencia o no de recursos económicos suficientes21.
Además de algunos extranjeros en situación irregular, tampoco tienen plenamente
garantizada la asistencia sanitaria pública y gratuita del SNS los trabajadores por cuenta
ajena desempleados, los trabajadores por cuenta propia que cesen en su actividad y los
familiares a cargo de unos y otros, tras el transcurso de los 90 días siguientes a la baja
en el trabajo o al cese en la actividad o, en su caso, al agotamiento de la prestación
contributiva por desempleo o del subsidio por desempleo, si cuentan con recursos
económicos suficientes. En definitiva, pueden quedar al margen del SNS los parados
que no reúnan las condiciones para acogerse a ninguna de las normas que reconocen el
derecho a la asistencia sanitaria pública. La actual situación de crisis económica ha
incrementado el número de personas que integran este colectivo y algunas CCAA, como
Cataluña22, la Comunidad Valenciana23, La Rioja24, Madrid25, Murcia26 y Navarra, les
19
Vid., art. 2.2 del Decreto 26/2000, de 22 de febrero, que establece el derecho a la asistencia sanitaria a
ciudadanos extranjeros en la Comunidad Valenciana y crea la Tarjeta Sanitaria (DO Generalitat
Valenciana núm. 3697, de 28 febrero 2000); y art. 9.2 de la Ley 6/2008, sobre aseguramiento sanitario
del Sistema Sanitario Público de la Comunidad Valenciana (DO Generalitat Valenciana núm. 5778, de
5 junio 2008).
20
Uno de los principios que informa la actuación de los servicios sanitarios de la Comunidad Autónoma
de la Región de Murcia es el de universalización de la asistencia sanitaria para todos los residentes
de derecho o de hecho en la Región de Murcia [art. 2.b) de la Ley 4/1994, de 26 de julio, de salud de
la Región de Murcia (BO Región de Murcia núm. 178, de 4 agosto 1994)]. Concretamente, desde el
año 2009, los extranjeros no empadronados en un municipio murciano que carezcan de recursos
económicos tendrán derecho a la asistencia sanitaria que ofrece el Servicio Murciano de Salud, en
tanto regularizan su situación, de acuerdo con el procedimiento que se determine reglamentariamente
[art. 20.3 de la Ley 3/2009, de 11 de mayo, sobre derechos y deberes de los usuarios del Sistema
Sanitario de Murcia (BO Región de Murcia núm. 114, de 20 mayo 2009)].
21
En este sentido, vid., art. 3.1 de la Ley 10/1990, de 23 de noviembre, de Salud de Navarra (BO
Navarra núm. 146, de 3 diciembre 1990).
22
Decreto 178/1991, de 30 de julio, de universalización de la asistencia sanitaria pública (DO
Generalitat de Catalunya núm. 1486, de 28 agosto 1991).
23
Art. 9.1.a) de la Ley 6/2008, sobre aseguramiento sanitario del Sistema Sanitario Público de la
Comunidad Valenciana (DO Generalitat Valenciana núm. 5778, de 5 junio 2008).
24
Orden 3/2009, de 13 de julio, que garantiza el derecho a la asistencia sanitaria pública y gratuita a las
personas que causen baja en los regímenes de la seguridad social por cese en la actividad laboral (BO
La Rioja núm. 88, de 17 julio 2009).
25
Orden 430/2009, de 4 de junio, que garantiza el derecho a la asistencia sanitaria pública y gratuita a
las personas que causen baja en los regímenes de la Seguridad Social por cese en la actividad laboral
(BO Comunidad de Madrid núm. 132, de 5 junio 2009).
26
Resolución de 23 de julio de 2009, del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, por la que se
garantiza el derecho a la asistencia sanitaria pública y gratuita a las personas que, por desempleo o
dan cobertura legal si están empadronados; en definitiva, la residencia habitual es título
jurídico que en este caso permite el acceso a la asistencia sanitaria pública y gratuita del
correspondiente Servicio Autonómico de Salud.
3.
LA COBERTURA SANITARIA PÚBLICA NO SE DISPENSA ÚNICAMENTE POR EL SNS
El SNS no es universal strictu sensu porque actualmente convive con otros
sistemas públicos de aseguramiento: 1) las Mutuas de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, que dispensan la asistencia
sanitaria por contingencias profesionales (accidente de trabajo, enfermedad profesional,
riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural); 2) las empresas
colaboradoras de la Seguridad Social en le gestión de la asistencia sanitaria derivada de
contingencias comunes, que suscriben convenios con los Servicios de Salud; 3) las
mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUGEJU e ISFAS); o 5) la Dirección
General de Instituciones Penitenciarias, dependiente del Ministerio del Interior, que
gestiona la sanidad penitencia.
Junto al SNS, en la gestión de la asistencia sanitaria pública también participan las
Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social,
respecto a la asistencia sanitaria derivada de contingencias profesionales [art. 68.2.a) LGSS
y art. 12.1.párrafo 2º Real Decreto 1993/1995] y, en su caso, las empresas, como entidades
colaboradoras [art. 77.1.b) LGSS].
Las personas incluidas en el campo de aplicación de los Regímenes Especiales de
Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y de la
Administración de Justicia tienen derecho a la asistencia sanitaria pública27, que no
gestiona el SNS sino la correspondiente Mutualidad dependiente de la Administración
General del Estado (MUFACE, ISFAS o MUGEJU). Estas mutualidades prestan la
asistencia sanitaria a los mutualistas y beneficiarios, pero no directamente sino mediante
conciertos suscritos con entidades privadas de aseguramiento sanitario o con el propio
SNS28. Los mutualistas optarán entre recibir la asistencia sanitaria a través del SNS o en
cese de actividad, causen baja en la Seguridad Social (BO Región de Murcia núm. 176, de 1 agosto
2009).
27
En este sentido, vid., para: 1) Funcionarios Civiles del Estado: arts. 12.a) y 13-17 del Real Decreto
Legislativo 4/2000, de 23 de junio, que aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social
de los Funcionarios Civiles del Estado (BOE núm. 154, de 28 junio 2000); 2) Personal de las Fuerzas
Armadas: arts. 9.a) y 10-16 del Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio, que aprueba el Texto
Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (BOE núm. 142, de 14 junio
2000); y arts. 50-66 del 1726/2007, de 21 de diciembre, que aprueba el Reglamento General de la
Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (BOE núm. 310, de 27 diciembre 2007); y 3) Funcionarios
de la Administración de Justicia: arts. 12.1.a) y 13-21 del Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de
junio, que aprueba el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Régimen
Especial de la Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia (BOE núm.
154, de 28 junio 2000; Corr. Err., BOE núm. 162, de 7 julio 2000).
28
En este sentido, vid., para: 1) MUFACE: para los años 2009 y 2010 MUFACE ha suscrito conciertos
con para la prestación de la asistencia sanitaria en el territorio nacional con las entidades que figuran
en la Resolución de 15 de diciembre de 2009 de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del
Estado, por la que se publican los conciertos suscritos por la misma para la prestación de asistencia
sanitaria en territorio nacional durante los años 2010 y 2011 (BOE núm. 313, de 29 diciembre 2009);
2) ISFAS: para el año 2010, con previsión de prórroga para los años 2011 a 2013, el ISFAS ha
suscrito concierto para la prestación de la asistencia sanitaria con las entidades que figuran en la
algunas de las entidades privadas que hayan suscrito un concierto con la Mutualidad.
Sin embargo, aunque lo mutualistas opten por acudir al SNS, no son beneficiarios del
mismo. Prueba de ello es que el coste de las prestaciones sanitarias que el SNS les
dispensa lo asume la Mutualidad correspondiente, como tercero obligado al pago.
Nótese que la incorporación al SNS del sistema público que da cobertura sanitaria a los
mutualistas se prevé en la Disposición Final 2ª de la LGS.
El SNS tampoco gestiona la asistencia sanitaria pública de los reclusos internos en
centros penitenciarios (sanidad penitenciaria)29, que corresponde a la Dirección General
de Instituciones Penitenciarias, dependiente del Ministerio del Interior. No obstante, la
integración de este sistema público de aseguramiento en el SNS está prevista en la norma
(Disposición Final 2ª LGSS), con el fin de garantizar que la universalidad sea real y efectiva.
La Disposición Adicional Sexta de la LCCSNS prevé la integración en los términos
siguientes: los servicios sanitarios dependientes de Instituciones Penitenciarias serán transferidos a las
Comunidades Autónomas para su plena integración en los correspondientes servicios autonómicos de
salud.
La LCCSN fijó un plazo de año y medio, desde su entrada en vigor, para finalizar
este proceso de transferencia, pero, hoy por hoy, Cataluña es la única Comunidad
Autónoma que ha recibido el traspaso de las funciones y servicios sanitarios
dependientes de Instituciones Penitenciarias para su plena integración en el Servicio
Autonómico de Salud (1984)30. Hasta que este proceso finalice, el Ministerio del Interior
ha venido suscribiendo convenios de colaboración en materia sanitaria con el resto de
CCAA para establecer y regular la cooperación en la prestación de la asistencia sanitaria
a la población interna de los centros penitenciarios ubicados en esas CCAA. Así, el
Ministerio del Interior ha suscrito convenios con Andalucía31, Aragón32, Asturias33,
Resolución 4B0/38275/2009, de 10 de diciembre, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la
que se publican los conciertos suscritos con entidades de seguro para la asistencia sanitaria de sus
beneficiarios durante el año 2010, con previsión de prórrogas para los años 2011, 2012 y 2013 (BOE
núm. 313, de 29 diciembre 2009); y 3) MUGEJU: para el año 2010, la MUGEJU ha suscrito
conciertos para la prestación de la asistencia sanitaria con las entidades que figuran en la Resolución
de 12 de enero de 2010, de la Mutualidad General Judicial, por la que se publica el concierto para el
aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a mutualistas y
demás beneficiarios que no opten por recibirla a través del sistema sanitario público para 2010, y la
relación de entidades de seguro que han suscrito la misma (BOE núm. 19, de 22 enero 2010).
29
Según datos del Ministerio del Interior, actualizados a fecha 4 de febrero de 2010, el número total de
reclusos en España es de 76.862, de los que 15.492 están en situación preventiva:
http://www.mir.es/INSTPEN/INSTPENI/Gestion/Estadisticas_Semanales/2010/14/situacion_procesal_penal_administraciones.html
30
Vid., Real Decreto 1292/1981, de 5 de junio, sobre traspaso a la Generalidad de Cataluña las
funciones y los servicios de la Administración del Estado en materia de protección de menores (BOE
núm. 158, de 3 julio 1981; Corr. Err., BOE núm. 257, de 27 octubre 1983); Real Decreto 3482/1983,
de 28 de diciembre, sobre traspaso a la Generalidad de Cataluña las funciones y los servicios de la
Administración del Estado en materia de administración penitenciaria (BOE núm. 43, de 20 febrero
1984); y Decreto 399/2006, de 24 de febrero, que asigna al Departamento de Salud las funciones en
materia de salud y sanitarias de las personas privadas de libertad y de menores y jóvenes internos en
centros de justicia juvenil, e integra en el sistema sanitario público los servicios sanitarios
penitenciarios y de justicia juvenil (DO Generalitat de Catalunya núm. 4749, de 27 octubre 2006).
En Aragón, Navarra y País Vasco ya se han iniciado las gestiones, con la reunión en cada una de ellas
del Pleno de la Comisión Mixta de Transferencia de Competencias, para acordar la creación de una
Ponencia Técnica que gestione el traspaso de la competencia de sanidad en los centros penitenciarios
ubicados en dichas CCAA.
31
La Resolución de 5 de abril de 2010, de la Secretaría General Técnica, publica la Addenda al
Extremadura34, Galicia35, Madrid36, Murcia37, Navarra38 y País Vasco39, entre otras.
Se aprecia una tendencia, lenta y progresiva, hacia la integración de todos los
sistemas públicos de cobertura sanitaria en un único sistema, el SNS. Muestra de ello es,
por ejemplo, el traspaso al SNS de las funciones y servicios del Instituto Social de la
Marina (ISM) en materia de asistencia sanitaria, proceso que ya ha finalizado. El ISM es
la entidad gestora de la Seguridad Social que durante mucho tiempo gestionó la
asistencia sanitaria de las personas encuadradas en el RETM (trabajadores, pensionistas
y familiares). Actualmente, todas las Comunidades Autónomas ubicadas en zona
costera han recibido el traspaso de las funciones y servicios que el ISM tenía
Convenio de colaboración en materia sanitaria suscrito el 17 de noviembre de 1995 entre el Ministerio
del Interior y la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y el Servicio Andaluz (BOE núm. 89, de
13 abril 2010), prorrogando su vigencia hasta el 31 de diciembre de 2010.
32
La Orden de 5 de agosto de 2008, publica la modificación del Convenio de colaboración en materia de
atención sanitaria especializada suscrito el 10 de julio de 2006 entre el Ministerio del Interior y la
Comunidad Autónoma de Aragón (BO Aragón núm. 138, de 3 septiembre 2008), prorrogando su
vigencia hasta el 31 de diciembre de 2009.
33
La Resolución de 19 julio 2006, publica el Acuerdo Sectorial suscrito entre la Consejería de Salud y
Servicios Sanitarios del Principado de Asturias y el Ministerio del Interior en materia de atención
sanitaria especializada, al amparo del Convenio Marco en materia penitenciaria suscrito el 24 de
marzo de 1995 entre el Gobierno del Principado de Asturias y el Ministerio de Justicia e Interior (BO
Principado de Asturias núm. 187, de 12 agosto 2006), con vigencia desde el 13 de junio de 2006 hasta
que se realice la transferencia de los servicios sanitarios dependientes de Instituciones Penitenciarias
al Principado de Asturias.
34
La Resolución de 18 de febrero de 2010, de la Secretaría General Técnica, publica la Addenda al
Convenio de colaboración en materia sanitaria suscrito el 30 de diciembre de 2008 entre el Ministerio
del Interior y la Consejería de Sanidad y Dependencia de la Junta de Extremadura (BOE núm. 56, de 5
marzo 2010,), que prorroga la vigencia de dicho convenio hasta el 31 de diciembre de 2010.
35
La Resolución de 5 de abril de 2010, de la Secretaría General Técnica, publica la Addenda al
Convenio de colaboración en materia sanitaria suscrito el 27 de diciembre de 1995 entre el Ministerio
del Interior y el Servicio Gallego de Salud (BOE núm. 89, de 13 abril 2010), que prorroga la vigencia
de dicho convenio hasta el 31 de diciembre de 2010.
36
La Resolución de 26 de agosto de 2009, de la Secretaría General Técnica, publica el Convenio de
colaboración suscrito el 28 de julio de 2009 entre el Ministerio del Interior y la Comunidad de
Madrid, en materia de asistencia sanitaria especializada en el ámbito penitenciario (BOE núm. 216, de
7 septiembre 2009), con vigencia hasta el 28 de julio de 2010, prorrogándose por períodos anuales
hasta que se realice la transferencia de los servicios sanitarios dependientes de Instituciones
Penitenciarias a la Comunidad de Madrid.
37
La Resolución de 10 de febrero de 2010, de la Secretaría General Técnica, publica la Addenda al
Convenio de colaboración en materia sanitaria suscrito el 30 de octubre de 2007 entre el Ministerio
del Interior y la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (BOE
núm. 49, de 25 febrero 2010), que prorroga la vigencia de dicho convenio hasta el 31 de diciembre de
2010.
38
El Ministerio del Interior y el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra suscribieron Convenio
de colaboración en materia sanitaria el 23 de enero de 2008, con vigencia hasta el 31 de diciembre de
2008, quedando prorrogado automáticamente por períodos anuales, salvo denuncia expresa por
cualquiera de las partes.
39
El Ministerio del Interior y la Comunidad Autónoma del País Vasco suscribieron Convenio de
colaboración en materia sanitaria en el año 1994, que fue renovándose hasta el año 2007, en que fue
denunciado, sin que hasta la fecha se haya adoptado un nuevo Convenio de colaboración.
encomendadas en esta materia40, de modo que las personas encuadradas en el RETM
reciben cobertura pública a través y con cargo al correspondiente Servicio Autonómico
de Salud.
4. EL SNS NO SIEMPRE ASUME EL COSTE DE LA ATENCIÓN SANITARIA QUE DISPENSA EN
SUS CENTROS E INSTITUCIONES
En la práctica, de facto, toda persona ajena al SNS que requiera atención sanitaria
puede acudir a sus servicios para recibirla, tenga o no cobertura sanitaria fuera del SNS.
Sin embargo, ello no significa que sea gratuita, es decir, el SNS no siempre asume el
coste de la asistencia sanitaria que dispensa al paciente. Piénsese, por ejemplo, en las
prestaciones sanitarias que el SNS presta en sus centros e instituciones en caso de: 1)
accidente laboral/enfermedad profesional; 2) accidente escolar en centro privado o
concertado; 3) pacientes privados que carecen de toda cobertura, pública y privada; 4)
mutualistas de MUFACE, MUGEJU o ISFAS, que opten por recibir la asistencia a
través del SNS; 5) accidente de tráfico, deportivo, de caza o cualquier otro tipo de
accidente que cuenta con cobertura privada; 6) personas desplazadas de otras CCAA; 7)
ciudadanos de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza, que se
desplazan a España; 8) extranjeros en estancia temporal en España que proceden de
países con los que España tenga suscritos convenios bilaterales de Seguridad Social; 9)
personas procedentes de instituciones penitenciarias; 10) personas que precisan atención
en caso de agresiones, detenciones, órdenes judiciales, o pruebas de alcoholemia.
En los supuestos señalados, el SNS atenderá al paciente, previa presentación de la
documentación precisa (TSI, Tarjeta Sanitaria Europea, documento expedido por la
Mutualidad, etc.), pero no asumirá el coste de las prestaciones sanitarias dispensadas,
40
En este sentido, vid.: 1) Andalucía: Real Decreto 1784/2004, de 30 de julio, sobre traspaso a la
Comunidad Autónoma de Andalucía de las funciones y servicios de la Seguridad Social en materia de
asistencia sanitaria encomendada al ISM (BOE núm. 184, de 31 julio 2004); 2) Asturias: Real Decreto
1292/2005, de 28 de octubre, sobre traspaso a la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias de
las funciones y servicios de la Seguridad Social en materia de asistencia sanitaria encomendada al
ISM (BOE núm. 277, de 19 noviembre 2005); 3) Baleares: Real Decreto 1733/2007, de 21 de
diciembre, sobre traspaso a la Comunidad Autónoma de las Illes Balears de las funciones y servicios
de la Seguridad Social en materia de asistencia sanitaria encomendada al Instituto Social de la Marina
(BOE núm. 310, de 27 diciembre 2007); 4) Canarias: Real Decreto 2464/1996, de 2 de diciembre,
sobre traspaso a la Comunidad Autónoma de las Islas Canarias de las funciones y servicios de la
Seguridad Social en materia de asistencia sanitaria encomendada al ISM (BOE núm. 306, de 20
diciembre 1996); 5) Cantabria: Real Decreto 1584/2006, de 22 de diciembre, sobre traspaso a la
Comunidad Autónoma de Cantabria, de las funciones y servicios de la Seguridad Social, en materia de
asistencia sanitaria encomendada al ISM (BOE núm. 311, de 29 diciembre 2006); 6) Cataluña: Real
Decreto 1049/1997, de 27 de junio, sobre traspaso a la Generalidad de Cataluña de las funciones y
servicios de la Seguridad Social en materia de asistencia sanitaria encomendada al ISM (BOE núm.
180, de 29 julio 1997; Corr. Err., BOE núm. 186, de 5 agosto 1997); 7) Galicia: Real Decreto
212/1996, de 9 de febrero, sobre traspaso a la Comunidad Autónoma de Galicia de las funciones y
servicios de la Seguridad Social en materia de asistencia sanitaria encomendada al ISM (BOE núm.
58, de 7 marzo 1996; Corr. Err., BOE núm. 80, de 2 abril 1996); 8) Murcia: Real Decreto 1083/2008,
de 30 de junio, sobre traspaso a la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, de las funciones y
servicios de la Seguridad Social, en materia de asistencia sanitaria encomendada al ISM (BOE núm.
158, de 1 julio 2008); y, 9) País Vasco: Real Decreto 1946/1996, de 23 de agosto, sobre traspaso a la
Comunidad Autónoma del País Vasco, de las funciones y servicios de la Seguridad Social en materia
de asistencia sanitaria encomendados al ISM (BOE núm. 211, de 31 agosto 1996; Corr. Err., BOE
núm. 216, de 6 septiembre 1996).
pudiendo exigir al paciente el pago de la prestación o reclamar su importe a terceros
obligados al pago (art. 83 LGS, Disposición Adicional 22ª LGSS y art. 2.7 Real Decreto 1030/2006) .
Para determinar si el pago de la asistencia sanitaria lo asume directamente el paciente o
puede reclamarse a un tercero obligado, se estará a la forma y condiciones previstas en
la legislación estatal, en el Derecho Comunitario Europeo, o en los Convenios y
Tratados internacionales adoptados por España.
El problema surge cuando la persona que acude a los servicios del INGESA o de
un Servicio Autonómico de Salud carece de toda cobertura (pública y privada) fuera del
SNS, así como de recursos económicos suficientes. Si el SNS dispensa la asistencia
sanitaria no podrá reclamar su importe a terceros obligados al pago, porque el paciente
carece de todo aseguramiento, ni al propio paciente, que carece de residencia en España
y de recursos económicos suficientes. En estos casos, algunos Servicios Autonómicos
de Salud habilitan partidas presupuestarias especiales para asumir el coste, lo cual
representa una manifestación de universalidad.
III. EL
PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD EN LA COBERTURA DE LA ASISTENCIA
SANITARIA PÚBLICA: ÁMBITO OBJETIVO
Desde un punto de vista objetivo, referido al contenido de la acción protectora,
puede afirmarse que el SNS no es, strictu sensu, universal, cuando menos, por dos
motivos: 1) no cubre todos los riesgos; y 2) no dispensa ni financia cualquier prestación
sanitaria. No obstante, conviene aclarar que no es necesaria la inclusión de todo tipo de
prestaciones para afirmarse la universalidad objetiva del SNS porque existen razones
objetivas que justifican la exclusión de algunas prestaciones.
1.
EL SNS NO CUBRE TODOS LOS RIESGOS
El SNS no es plenamente universal porque no cubre todos los riesgos sino
únicamente la asistencia sanitaria derivada de contingencias comunes. La asistencia
sanitaria derivada de contingencias profesionales (accidente de trabajo, enfermedad
profesional, riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural) es una
prestación de Seguridad Social de naturaleza contributiva, que gestiona el sistema de
Seguridad Social a través de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales y demás entidades colaboradoras de la Seguridad Social.
2.
EL SNS NO DISPENSA TODO TIPO DE PRESTACIONES SANITARIAS
La Administración sanitaria, caracterizada por la limitación de medios y su
proyectada cobertura universal a toda la población, ha de garantizar tanto la eficacia y la
igualdad en los servicios prestados como la necesaria estabilidad financiera del sistema,
lo cual exige el equilibrio entre los intereses individuales y colectivos y los límites
inherentes a la asistencia debida por el SNS41; dicho de otro modo, el derecho
41
En este sentido, vid., SSTS, Recurso de casación por infracción de ley, de 4 de junio de 1986 (RJ
1986, 3466), 16 de febrero de 1988 (RJ 1988, 632), 31 de octubre de 1988 (RJ 1988, 9103. FJ 3), 24
de julio de 1989 (RJ 1989, 5912. FJ 3), 15 de noviembre de 1989 (RJ 1989, 8064. FJ 2) y 11 de junio
de 1990 (RJ 1990, 5059. FJ 2) y SSTS, RCUD, de 13 de octubre de 1994 (RJ 1994, 8050. FJ 3) y 30
de noviembre de 1994 (RJ 1994, 9724. FJ 3).
constitucional a la protección de la salud (art. 43 CE) tiene restricciones y no comprende
el acceso a todo tipo de técnicas, tratamientos y servicios sino únicamente aquellos
recogidos en el catálogo de prestaciones vigente en cada momento (Real Decreto
1030/2006), sin que ello suponga negar la universalidad objetiva del SNS. Además, el
hecho de que el catálogo de prestaciones del SNS sea cerrado, no significa que sea
estático, pudiendo actualizarse en cualquier momento según los recursos disponibles,
los progresos de la ciencia médica, o la aparición de nuevas patologías y demandas
sociales (art. 8 Real Decreto 1030/2006 y Orden SCO/3422/2007)42.
Junto a la cartera de servicios del SNS, las CCAA, en el ámbito de sus
competencias, podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios, que incluirán
cuando menos la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (art. 11.1 Real Decreto
1030/2006). Las CCAA pueden reconocer prestaciones sanitarias complementarias a las
básicas y comunes del SNS (art. 11.1 Real Decreto 1030/2006) si disponen de los recursos
adicionales necesarios (art. 11.2 Real Decreto 1030/2006)43. En tal caso, el Consejo
Interterritorial del SNS conocerá, debatirá y, en su caso, emitirá recomendaciones al
respecto [art. 71.1.b) LSNS y art. 11.3 Real Decreto 1030/2006]. En este sentido, por ejemplo, y
en relación con la prestación ortoprotésica, CCAA como Andalucía44, Baleares45,
Canarias46, Cataluña47, Comunidad Valenciana48, Galicia49, Navarra50 o el País Vasco51,
42
Sobre el carácter dinámico del Catálogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, vid., PEMÁN
GAÍN, J.Mª: “La configuración de las prestaciones sanitarias públicas: cuestiones abiertas y retos
pendientes”, en AAVV: Asistencia sanitaria y Sistema Nacional de Salud. Estudios Jurídicos,
Comares, Granada, 2005, pgs. 51, 52, 60 y 84-91; y GONZÁLEZ DÍAZ, F.A.: Contenido y límites de las
prestaciones de asistencia sanitaria. Adaptado a la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y
calidad del Sistema Nacional de Salud, Thomson-Aranzadi, Cizur Menor, 2003, pg. 60.
43
La inclusión de nuevas prestaciones requiere su aprobación por el órgano competente de la
Comunidad Autónoma, y la elaboración previa de un informe que muestre, entre otros aspectos, su
seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia en términos tecnológicos, sociales, de coste y de
ponderación en la asignación del gasto público, y llevará asociada la previsión de la financiación
adicional precisa.
44
Decreto 195/1998, de 13 de octubre, que regula la prestación ortoprotésica en el Servicio Murciano de
Salud (BO Junta de Andalucía núm. 125, de 3 noviembre 1998). El Catálogo ha sido modificado en
varias ocasiones (2000, 2001, 2004 y 2005).
45
Decreto 41/2009, de 26 de junio, que regula la prestación ortoprotésica en el ámbito del Servicio
Balear de Salud (BO Illes Balears núm. 99, de 9 julio 2009).
46
Orden de 9 de febrero de 2004, que regula la prestación de material ortoprotésico y se aprueba el
Catálogo General de Material Ortoprotésico en la Comunidad Autónoma de Canarias (BO Canarias
núm. 54, de 18 marzo 2004).
47
Decreto 79/1998, de 17 de marzo, sobre prestaciones ortoprotésicas (DO Generalitat de Catalunya
núm. 2609, de 30 marzo 1998; Corr. Err., DO Generalitat de Catalunya núm. 2686, de 22 julio 1998).
El Catálogo ha sido actualizado posteriormente.
48
Resolución de 26 de noviembre de 1997, que aprueba el Catálogo General de Especialidades de
Material Ortoprotésico del Servicio Valenciano de Salud (DO Comunidad Valenciana núm. 3189, de
23 febrero 1998). El Catálogo ha sido actualizado posteriormente.
49
Orden de 21 de noviembre de 2002, que regula la prestación ortoprotésica en Galicia (DO Galicia
núm. 24, de 4 febrero 2003; Corr. Err., DO Galicia núm. 194, de 7 octubre 2003). El Catálogo ha sido
actualizado posteriormente.
50
Decreto Foral 17/1998, de 26 de enero, que regula la prestación ortoprotésica, relativa a prótesis
externas, sillas de ruedas, ortesis y prótesis especiales (BO Navarra núm. 23, de 23 febrero 1998). El
Catálogo ha sido actualizado posteriormente.
cuentan con un catálogo propio de prestaciones ortoprotésicas, más amplio que el
catálogo general.
La posibilidad que tienen las CCAA de ampliar la cartera de servicios común,
ofreciendo una cobertura más amplia52 contribuye a la consecución de la universalidad
objetiva del SNS, aunque ello puede originar desigualdades territoriales, ya que todos
los ciudadanos no tienen acceso a las mismas prestaciones sanitarias en todos los
Servicios Autonómicos de Salud.
51
Orden de 29 de marzo de 2007, del Consejero de Sanidad, por la que se aprueban el catálogo general
de material ortoprotésico y el baremo de las condiciones socioeconómicas que dan lugar al abono
directo de la prestación ortoprótesica (BO País Vaco núm. 145, de 30 julio 2007).
52
En este sentido, vid., por ejemplo: 1) Andalucía: art. 4 de la Ley 2/1998, de 15 de junio; 2) Asturias:
art. 2.3 Ley 1/1992, de 2 de julio; 3) Extramadura: art. 5 de la Ley 10/2001; y 4) La Rioja: art. 37 de la
Ley 2/2002.