Tema: “TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE), EN EL

Tema:
“TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
(TCE), EN EL HOSPITAL ISIDRO AYORA
DE LA CIUDAD DE LOJA DURANTE EL
PERIODO ENERO - DICIEMBRE DEL 2007”.
Tesis de grado previo a la
obtención del titulo de
Medico General.
Autor:
JUAN MANUEL JIMÉNEZ ABAD.
Director:
Dr. AMABLE SÁNCHEZ.
Loja – Ecuador
2009
Traumatismo craneoencefálico
DR. AMABLE SÁNCHEZ.
CATEDRATICO DEL AREA DE SALUD HUMANA DE LA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA.
Certifico:
Que
la
presente
investigación
titulada
“TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO (TCE), EN EL HOSPITAL ISIDRO AYORA DE
LA CIUDAD DE LOJA DURANTE EL PERIODO ENERO - DICIEMBRE
DEL 2007” realizada por el Sr. estudiante Juan Manuel Jiménez Abad,
la misma que he revisado y orientado
y luego de hacer y haberse
aceptado mis sugerencias autorizo para que el autor
realice la
presentación, sustentación, y disertación de la presente tesis.
--------------------------------Dr. Amable Sánchez.
DIRECTOR DE TESIS
I
Traumatismo craneoencefálico
A mis padres, origen de todo, que les debo todo…….. ¡
II
Traumatismo craneoencefálico
En las siguientes líneas se que voy a cometer muchas
injusticias por omisión
de nombres de muchas personas por eso expreso mi
profundo agradecimiento a todos aquellos que me han apoyado
incondicional
con su energía y entusiasmo
en forma
durante los momentos más
difíciles. Gracias a todos ellos que han juzgado que terminar este trabajo seria
importante para mí y han insistido en el gesto de preguntar - ¿Como va la
tesis…..? , incentivándome sutilmente a concluirla.
Gracias a todos…………………..
III
Traumatismo craneoencefálico
Resumen
Esta investigación realizada en el hospital Provincial
Isidro Ayora
de la ciudad de Loja, de tipo retrospectiva, descriptiva y
observacional, que pretende establecer un perfil epidemiológico y terapéutico
general
del
traumatismo craneoencefálico en el contexto local; esta
fundamentada sobre el análisis descriptivo de ciertas características de los
pacientes que sufrieron esta patología, tan frecuente es nuestro hospital que
represento el 1,8% de los egresos hospitalarios, con mayor prevalencia en el
sexo masculino 71,8%, estableciéndose la relación hombre: mujer (H: M) de
2,5:1; con hegemonía del 54,6% de pacientes pediátricos menores a 10 años,
con disminución progresiva a edades superiores; la clasificación del TCE
establece que el TCE leve 63%, moderado 24%, y
grave 13%. Los
mecanismos causales del TCE están encabezados por las caídas 47%; y
accidentes de tránsito 37%. Los pacientes con TCE asociado a otras lesiones
o politraumatizados fueron el 42,5%. Los auxiliares diagnósticos de imagen
son la Rx de cráneo y la TAC simple, esta última presenta mejor sensibilidad
diagnóstica, las lesiones más prevalentes fueron las fracturas óseas 42% y
lesiones ocupantes del espacio intracraneal a
las cuales se orientó la
intervención neuroquirúrgica, cuando estas ejercen el efecto de masa, la
estadía hospitalaria y el pronóstico están en correlación a la gravedad del
trauma.
-1-
Traumatismo craneoencefálico
Resumen
This investigation realized in the Provincial hospital Isidro
Ayora of Loja's city during an year , of type retrospective, descriptive and
observation, that there tries to establish an epidemiological profile and
therapeutic general of the traumatism cranium-brain in the local context; this
one based on the descriptive analysis of certain characteristics of The patients
who suffered this pathology, so frequent it is our hospital that I represent 1,8 %
of the hospitable expenditures, with major prevalence in the masculine sex 71,8
%, the relation being established man: woman (H: M) of 2,5:1; with hegemony
of 54,6 % of pediatric minor patients to 10 years, with progressive decrease to
top ages; the classification of the TCE establishes that the TCE weighs anchor
63 %, moderated 24 %, and seriously 13 %. The causal mechanisms of the
TCE are headed by the falls 47 %; and accidents of traffic (37 %). The patients
with TCE associated with other injuries or polytraumatized they were 42,5 %,
The auxiliary diagnoses of image are the Rx of cranium and the simple, this
TAC finalizes presents better efficiency diagnoses, the injuries more were the
bony fractures 42 % and injuries occupants of the space on the cranium to
which I orientate the intervention neurons-surgical, when these exercise the
effect of mass, the hospitable demurrage(stay) and the forecast(prediction)
they are in correlation to the gravity of the trauma.
-2-
Traumatismo craneoencefálico
Introducción
Las patologías traumáticas
tienen una connotada
importancia en la esfera sanitaria, económica y social difícil de estimar, tanto
en las sociedades desarrolladas como subdesarrolladas; por interés práctico
investigativo se centra esta investigación en cuantificar y objetivar la situación
epidemiológico- diagnóstico y terapéutica en forma general del traumatismo
craneoencefálico (TCE) por ser la variedad traumática que mayor relevancia
tiene con las cifras de morbi-mortalidad, ya que es un componente casi
obligado en las diferentes formas o tipos de accidentes, bien como lesión única
o formando parte del politraumatismo; constituyéndose en un problema que
consume
ingentes recursos humanos, materiales y económicos
para la
asistencia sanitaria y social del paciente. Las secuelas incapacitantes
intelectuales y/o funcionales postraumáticas
son
verdaderas
catástrofes
sociales tanto para el paciente, la familia y la sociedad.
Según
estudios
epidemiológicos
recientes,
la
incidencia
anual
internacional esta alrededor de 10-20 casos de TCE por 10.000 habitantes
con mayor prevalencia entre los 15 a 24 años y la causa más frecuente son
los accidentes de tránsito. En Ecuador a pesar de no disponer de una
estadística fidedigna el trauma intracraneal durante el 2005 representó el 1,1
% de todos los egresos hospitalarios con 8.544 pacientes, y la tasa anual se
-3-
Traumatismo craneoencefálico
Introducción
ubicó en 6,5 por 10.000 habitantes, siendo mas representativo en el sexo
masculino donde es la quinta causa de morbilidad
con 5920 casos
que
constituyen 2,3% de egresos y la tasa se ubica en 8,9 por 10.000 hombres.1
Las metas y objetivos en una investigación de este tipo están
encaminadas a establecer en un periodo de tiempo fijo anual (año 2007),
numerosos indicadores que nos puedan orientar en forma general; como es el
comportamiento epidemiológico de este fenómeno patológico en el contexto
local (Loja), y en una institución especifica (Hospital Provincial Isidro Ayora),
puesto que una de las principales instituciones sanitarias de la Región Sur del
País. Efectuando un análisis descriptivo de las características más relevantes
de aquellos pacientes que padecieron
TCE,
las mismas que fueron
recopiladas en historias clínicas al ingreso, comenzando desde su diagnóstico
clínico, considerando al TCE como un proceso dinámico con intercambio
brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del
contenido craneal. Su categorización en base a la evaluación clínica de las
funciones neurológicas tomando como guía práctica la escala de coma da
Glasgow que objetiva y cuantifica
la afección de la conciencia
como
expresión global del sufrimiento encefálico postraumático, que categoriza al
trauma en: TCE Leve (TCEL),
Moderado (TCEM) y Grave (TCEG). El
mecanismo del trauma agrupado en cuatro grandes grupos principales para
una sociedad occidental moderna que son muy variables de acuerdo a cada
comunidad: accidente de tráfico (45-75%) caídas laborales o domésticas (12-
1
MSP, INEC, OPS. Indicadores básicos de salud. Ecuador 2007.
-4-
Traumatismo craneoencefálico
Introducción
18%), violencia que incluye el maltrato infantil (10%), y otros. Estos pacientes
suelen tener lesiones múltiples, lo que hace complejo el manejo diagnóstico
terapéutico organizativo, fundamentalmente por la competencia de prioridades.
Analizando
los
hallazgos
postraumáticos
mediantes
los
estudios
complementarios de imagen (Rx y TAC) y otros como la resonancia magnética
y
electroencefalograma que son poco requeridos en nuestro medio;
condiciones de la intervención médico terapéutica intrahospitalaria incluyendo
tipo de tratamiento, neuroquirúrgico o el tratamiento médico clínico netamente
farmacológico más de tipo conservador, y el resultado o eficacia terapéutica
que tuvieron estos y que se evidencian a través del pronóstico del paciente al
momento del alta.
-5-
Traumatismo craneoencefálico
I.
Marco Teórico
CONCEPTO SEMÁNTICO.
Traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como cualquier
lesión anatómica
o deterioro funcional
del contenido craneal (lesión
encefálica), secundario a un intercambio brusco de energía cinética.
II.
EPIDEMIOLOGIA.
Las lesiones traumáticas constituyen la principal causa de muerte
en personas < a 45 años de edad, siendo el TCE la variedad que mayor
relevancia
tiene
con
la
cifras
de
mortalidad.
Según
estudios
epidemiológicos recientes, la incidencia anual varia entre 100-200 por
100.000 habitantes.
Las personas con mayor riesgo son entre 15 a 24 años y la causa
más frecuente son los accidentes de tránsito, responsables de la mitad de
los casos, las caídas 12%, violencia 10%, muchos de los cuales están bajo
efecto de alcohol o drogas, las lesiones deportivas representan 10%.
III.
FISIOPATOLOGIA
Para que se produzca un traumatismo debe haber un impacto
mecánico (energía cinética) sobre estructuras encefálicas que provoca una
lesión (injuria) en la morfología histológica (tejido nervioso).
-6-
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
Las lesiones básicas del tejido nervioso en el trauma se clasifican
en:
Lesión Primaria:
Son las lesiones óseas,
nerviosas o vasculares, que aparecen
inmediatamente como consecuencia directa de la agresión mecánica. Por
el modelo de impacto se pueden producir las siguientes lesiones primarias:
• Impacto estático: (agresión por un agente contundente contra el
cráneo) en el que la energía cinética es proporcional a la masa y velocidad,
de los cuales depende la gravedad de la lesión: hundimientos o fracturas
del cráneo y lesiones focales como: hemorragia epidural aguda, hematoma
subdural
agudo,
contusión
hemorrágica
cerebral
y
hematoma
intraparenquimatoso cerebral.
• Impacto dinámico: el mecanismo de la lesión es por aceleracióndesaceleración; el cráneo se desplaza tropezando en su movimiento con
un obstáculo y generando 2 tipos de movimientos: de tensión (elongación)
y de tensión-corte (distorsión angular). El impacto a su vez produce 2 tipos
de efecto mecánico sobre el cerebro: traslación y rotación; el primero
causa el desplazamiento de la masa encefálica con respecto al cráneo y
otras estructuras intracraneales como la duramadre, propiciando cambios
de presión intracraneal (PIC), y el segundo hace que el cerebro se retarde
en relación al cráneo. Es responsable de la degeneración axonal difusa, el
coma
postraumático,
contusiones,
laceraciones
y
hematomas
intracerebrales.
-7-
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
Lesión secundaria.
Son lesiones cerebrales provocadas por una serie de insultos
sistémicos o intracraneales que aparecen en minutos, horas o días
postraumatismo.
Las principales causas de lesión secundaria
en el TCE
se las
puede clasificar:
De origen sistémico:
De origen intracraneal.
1. Hipotensión arterial.
1. Hipertensión endocraneal.
2. Hipoxemia.
2. Vasoespasmo cerebral.
3. Hipercapnia.
3. Convulsiones.
4. Anemia
4. Edema cerebral.
5. Hipertermia.
5. Hiperemia.
6. Hiponatremia.
6. Hematoma cerebral difuso.
7. Hiperglucemia.
7. Disección carotidea
8. Hipoglucemia.
8. Hidrocefalia.
9. Acidosis.
9. Infecciones meníngeas.
10. Síndrome
de
respuesta
inflamatoria sistémica
Se describe a continuación las más importantes:
Hiponatremia.- El edema cerebral puede estimular
liberación
excesiva de hormona antidiurética (ADH), que provocaría retención de
agua e hiponatremia dilucional. El diagnóstico de SIADH: hiponatremia
(Na+ < 132 mEq/L), osmolaridad plasmática < 280 mOsm/L, osmolaridad
urinaria > 300 mOsm/L y eliminación de Na > 25 mEq/L).
-8-
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
Hipernatremia.- Se diagnóstica por una concentración de Na
plasmática > 145 mEq/L, osmolaridad plasmática > 300 mOsm/L y
volumen de orina > 200 mL/h. Su aparición precoz es un signo de mal
pronóstico y puede indicar lesión irreversible de hipotálamo o del tronco.
Complicaciones respiratorias:

Hipoxia.- El 50% de los pacientes con TCE y respiración
espontánea presentan hipoxia, debido a períodos de apnea que
puede ser secundaria a una obstrucción de vía aérea de un paciente
inconsciente; producto de un daño a nivel de centro respiratorio, o
por daño directo del parénquima pulmonar.

Neumonía.-, Si tiene presentación precoz, se debe sospechar
neumonía por aspiración del contenido gástrico por disminución de
los reflejos de la vía aérea, los pacientes presentan hipoxemia con
fiebre e infiltrados en la radiografía de tórax 24-36 horas tras la
aspiración.
En la presentación tardía
que aparece a partir del
quinto día suele relacionarse con colonización de la vía aérea, uso
de protectores gástricos, ventilación mecánica y otras causas.

Edema pulmonar.-
Caracterizado por congestión vascular
pulmonar marcada, hemorragia intra-alveolar y líquido rico en
proteínas; debido a una descarga adrenérgica masiva a causa de
hipertensión endocraneal (HEC) que traduce vasoconstricción
-9-
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
periférica, con movilización de la sangre desde la periferia a los
lechos pulmonares.

Tromboembolismo Pulmonar.- favorecido por la inmovilidad del
paciente. El diagnóstico viene dado por la aparición de hipoxia
repentina con o sin taquicardia y fiebre.
Hipotensión arterial.- Aumenta la mortalidad por breve que sea el
período de hipotensión. El mecanismo es la producción de lesiones
cerebrales isquémicas por descenso de la presión de perfusión cerebral
(PPC). La PPC depende de la presión arterial media (PAM) y de la presión
intracraneal (PIC) PPC = PAM – PIC.
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica.- o cascada
inflamatoria sistémica caracterizada por alteraciones vitales con: frecuencia
cardiaca >90 l/min, frecuencia respiratoria >20 r/min, Temperatura:>38 o <
36oC. y leucocitosis >12000 o leucopenia < 4000.
Hipertensión endocraneal (HEC).- El aumento de la PIC produce
herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa
por descenso de la PPC. La HEC los signos que nos orientan son: deterioro
progresivo de la conciencia acompañado de;
anisocoria ipsilateral o
midriasis paralítica, parálisis del III par, hemiparesia contralateral a la lesión.
Vasoespasmo Cerebral.-
Causado
por
la
hemorragia
subaracnoidea postraumática y más fácil de detectar por Doppler
transcraneal. Se detecta generalmente a las 48 horas tras el traumatismo y
- 10 -
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
alcanza su máxima intensidad al séptimo día. Si coexiste con una presión
de perfusión cerebral < 70 mm.Hg puede provocar un infarto cerebral.
Convulsiones.- Más frecuentes durante la fase aguda del TCE,
cuando son prolongadas pueden inducir hipertensión intracraneal en base a
un aumento del flujo sanguíneo cerebral y consumo cerebral de oxígeno. En
función a la cronología de las crisis y el TCE se conocen tres posibilidades:
crisis inmediatas: en segundos o minutos tras el TCE. Precoces: entre la
primera hora y los 7 días postraumatismo. Crisis tardías: después de la
primera semana del TCE y se define la existencia de una epilepsia
postraumática a partir de la segunda crisis (recurrencia que define el
concepto de epilepsia).
Edema Cerebral.- Presente en la fase más aguda del TCE,
pudiendo ser focal o difuso, los edemas más frecuentes son; el citotóxico
netamente celular su aparición predice muerte celular, el intersticial por
incremento de la presión hidrostática del liquido cefalorraquídeo con déficit
de absorción del mismo; el edema vasogénico de aparición a partir de las
48 horas por alteración del endotelio vascular alrededor de los hematomas.
El edema produce un aumento de la PIC, además el edema separa los
capilares de las células cerebrales, con lo que se hace más difícil el aporte
de oxígeno y nutrientes.
IV.
CLASIFICACIÓN DEL TCE.
Las clasificaciones para el TCE mas usadas son:
A.
Por el mecanismo del Trauma.
- 11 -
Traumatismo craneoencefálico

Marco Teórico
TCE cerrado.- se asocia más con choques automovilísticos, caídas,
contusiones.

TCE Penetrante.- producido por proyectiles de arma de fuego y
heridas por arma blanca.
Esta clasificación se basa si hay penetración o no de la duramadre.
B.
Por la gravedad del daño.

TCE leve: puntaje de 14-15.

TCE moderado: puntaje de 9-13.

TCE grave: puntaje de 3- 8.
Es la más utilizada a efecto de tomar decisiones clínicas, utiliza la
escala de coma de Glasgow (ECG) para objetivar y cuantificar la
alteración del nivel de conciencia como expresión global del grado
de repercusión sobre el encéfalo.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)










AREA EVALUADA
APERTURA OCULAR
Espontanea.
Al estimulo verbal.
Al dolor.
Ninguna.
RESPUESTA MOTORA
PUNTAJE
Obedece órdenes.
Localiza el dolor.
Flexión normal (retiro).
Flexión anormal (decorticación).
Extensión (descerebración).
Ninguna (Flacidez).
RESPUESTA VERBAL
6
5
4
3
2
1
4
3
2
1
- 12 -
Traumatismo craneoencefálico





Marco Teórico
5
4
3
2
1
Orientada.
Conversación confusa.
Palabras inapropiadas.
Sonidos incomprensibles.
Ninguna.
Existe dificultad en la fiabilidad
de la escala de Glasgow en
pacientes bajo efecto de drogas, alcohol o sedantes
por lo que
puede recurrirse a la escala de sedación de Ramsay; por otro lado
cuando el paciente a sido intubado y se pierde la respuesta verbal se
usara de forma independiente la respuesta motora que si es ≤ 5
puntos expresa TCE grave.
C.
Por la morfología de la lesión.
Esta clasificación se basa en hallazgos clínicos, complementados
con estudios de imagen, especialmente la TAC que ha revolucionado
el diagnóstico morfológico con importante vinculación pronóstica.
Morfológicamente el TCE puede ser gruesamente clasificado en dos
tipos:
1. Fracturas de cráneo:
a. TCE con fractura en bóveda del cráneo.
b. TCE con fractura en la base del cráneo, que clínicamente pueden
ser sospechados: por equimosis periorbitaria (ojos de mapache),
equimosis retroauricular (signo de Battle), salida de LCR y
parálisis del VII par craneal.
2. Lesiones intracraneanas:
Estas pueden ser focales o difusas; pueden estar las dos formas:
- 13 -
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
a. Lesiones focales:
i.
Hematomas epidurales.- se localizan por fuera de la
duramadre, son típicamente de forma biconvexa o lenticular.
Localizados más en la zona temporal o temporoparietal. Son
relativamente raros 0,5% de TCE, y 9% de los pacientes
comatosos. Los pacientes con hematoma epidural pueden
presentar el clásico “intervalo lucido” y “hablar y morir”.
ii.
Hematomas subdurales.- Presentes en aproximadamente el
30% de TCE graves, normalmente cubren la superficie entera
del hemisferio cerebral, el daño cerebral subyacente es muy
grave y de mal pronóstico.
iii.
Contusiones (o hematomas intracerebrales).- las contusiones
cerebrales puras son relativamente comunes; casi siempre
se asocian a hematoma subdural agudo.
b. Lesiones difusas:
Clasificadas de acuerdo a los hallazgos de la TAC según
Marshall las lesiones difusas pueden ser:
Tipo lesión difusa
Características de la TAC
TIPO I

No lesiones visibles en la TAC.
TIPO II

Cisternas basales presentes.

Desplazamiento de la línea media entre 0-5mm.

No lesiones mixtas o hiperdensas >25 cc.

Puede incluir la presencia de fragmentos óseos o
cuerpos extraños.

Puede incluirse la hemorragia subaracnoidea
- 14 -
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
traumática aislada.
TIPO III
TIPO IV

Cisternas basales comprimidas o ausentes.

Desplazamiento de línea media entre 0-5mm.

No lesiones mixtas o hiperdensas >25 cc.

Desplazamiento de línea media > a 5mm.

No lesiones mixtas o hiperdensas >25 cc.
Lesión ocupante de 
Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.
espacio evacuada.
Lesión ocupante de 
Lesiones mixtas o hiperdensas >25 cc. no
espacio
evacuadas quirúrgicamente.
no
evacuada.
V.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO.
A. TCE LEVE.
Representan aproximadamente el 80% de los TCE.
V.A.1. Evaluación.- El paciente puede estar despierto o amnésico,
algunos refieren una breve historia de pérdida de la conciencia.
Glasgow: 14-15.
V.A.2. Tratamiento y/o Manejo:
I.
Manejo inmediato.

Valoración del trauma: ABC (vía aérea, ventilación y
circulación)

Exámenes complementarios: TAC de cráneo especialmente
si existe historia de pérdida de la conciencia, amnésia o
cefalea intensa; ya que hasta el 18% tienen anomalías en la
TAC.
- 15 -
Traumatismo craneoencefálico
II.
Marco Teórico
Manejo mediato.

Tratamiento clínico: Mantener en observación por 12-24 h,
más tratamiento sintomático
del dolor: analgésicos no
narcóticos (acetaminofen).

Tratamiento neuroquirurgico: Aproximadamente 5% de
pacientes con TCE leve y TAC anormal asociado a deterioro
neurológico requieren cirugía.
V.A.3. Complicaciones.-
El
3%
deterioran
inesperadamente
a
disfunción neurológica grave.
V.A.4. Pronóstico. Bueno; se recuperan sin secuelas importantes.
B. TCE MODERADO.
Representan aproximadamente el 10% de los TCE.
V.B.1. Evaluación.- Los pacientes están confusos o somnolientos, son
capaces de seguir órdenes sencillas y pueden tener déficit
neurológico focal. Glasgow: 9-13.
V.B.2. Tratamiento y/o Manejo:
I.
Manejo inmediato.

Valoración
del
trauma:
la
mayoría
se
encuentran
politraumatizados por lo que es mandatorio realizar el ABC
antes de la evaluación neurológica.

Exámenes complementarios: TAC a todo paciente con TCE
moderado, hasta el 40%
en estos pacientes la TAC es
anormal; más estudios de laboratorio básicos.
- 16 -
Traumatismo craneoencefálico
II.
Marco Teórico
Manejo mediato.

Tratamiento clínico: Deben ser ingresados inmediatamente
para:

Valoración neurológica
estricta: de
ECG, evaluación
pupilar y otros.

Oxigenación adecuada para mantener SatO2 >95% y
PCO2 35-40 mmHg.

Control hemodinámica: con control de hemorragias y
evitar hipotensión, restituir con soluciones isotónicas; el
objetivo es mantener PAM no menor a 80-90mmHg.

Otras medidas: Posición de la cabeza a 30º en pacientes
hemodinamicamente estables. Sedación/ Analgesia: ya
que la agitación y el dolor generan HEC.

Tratamiento neuroquirúrgico: Según el ATLS el 8%
de
TCEM requieren cirugía. Las indicaciones de tratamiento
quirúrgico se mencionan en TCE grave.
V.B.3. Complicaciones.- El 10 – 20 % de estos pacientes deterioran a
TCE grave y caen en coma.
V.B.4. Pronóstico. El 10% presenta secuelas postraumáticas.
C. TCE GRAVE
Son pacientes con mayor riesgo de sufrir morbi-mortalidad
importante, en los que la práctica de “esperar y ver que pasa” puede ser
desastrosa
- 17 -
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
V.C.1. Evaluación.- En estos pacientes la prioridad es la resucitación
efectuando un adecuado ABCDE. Glasgow 3-8.
V.C.2. Tratamiento y/o Manejo:
I.
Manejo inmediato.
El objetivo primario es la estabilización
cardiopulmonar por lo que se sigue la siguiente secuencia:
A. (Airway) Mantener una vía aérea expedita y control de la
columna cervical.- El paro respiratorio es la principal causa
de muerte del TCE grave se recomienda despejar vía o la
intubación endotraqueal temprana.
CRITERIOS PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN TCE GRAVE.
1. Dificultad respiratoria o ritmos respiratorios anormales.
2. PAS < a 90 mmHg.
3. SaO2 < 95% a pesar de fracciones elevadas de oxígeno.
4. PaCO2 > 45mmHg.
5. Lesiones graves del macizo facial.
6. Si el TCE requiere cirugía inmediata.
7. Siempre que se dude de su necesidad.
B. (Breathing)
Oxigenación
y
ventilación
adecuada.-
aproximadamente el 30-50 % se presentan hipoxémicos y/o
hipercapnicos el ATLS recomienda hiperventilación temporal
cautelosa para corregir la acidosis y disminuir la PIC,
manteniendo una PCO2 entre 25-35 mmHg.
C. (Circulation)Control de la circulación.- La hipotensión es la
causa
más
importante
de
deterioro
neurológico,
que
- 18 -
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
generalmente es causada por hemorragias. Se compensara
con elevados volúmenes de líquido isotónicos.
D. (Disability) Evaluación del estado neurológico:

Escala de coma de Glasgow.

Evaluar respuesta pupilar a la luz.
TAMAÑO PUPILAR
RESPUESTA A LA LUZ
INTERPRETACIÓN
Dilatación unilateral.
Lenta o fija
Dilatación bilateral.
Lenta o fija
Unilateralmente
dilatada o igual
Constricción
bilateral
Reacción
(Marcus-Gunn)
Puede ser difícil de Drogas ( opiáceos)
determinar
Encefalopatía metabólica
Lesión pontina.
Preservada
Lesión de la vía simpática,
(ejemplo lesión de la
vaina pontina)
Constricción
unilateral
Compresión del III par,
por
compresión
transtentorial.
Perfusión
cerebral
inadecuada
Parálisis III par bilateral
cruzada Lesión del nervio óptico
E. (Exposure) Evaluar otras lesiones traumáticas acompañantes.
Generalmente los pacientes con TCE grave han sufrido
politraumatismo, según el ATLS aproximadamente 50% de
estos pacientes presentan lesiones asociadas importantes.
TIPO DE LESIÓN
INCIDENCIA %
Fractura de huesos largos o pelvis.
32
Fractura maxilar o mandibular.
22
Traumatismo torácico grave.
23
Lesión visceral abdominal.
7
Lesión espinal.
2
- 19 -
Traumatismo craneoencefálico
I.
Marco Teórico
Manejo mediato.
Todo paciente con TCE grave requiere ingreso a unidad de
cuidados intensivos para realizar un monitoreo estricto.

Tratamiento clínico.- El objetivo principal es el manejo de la
presión intracraneal para evitar hipertensión endocraneal; las
medidas encaminadas a lograr la estabilidad del paciente
son:
 Posición de la cabeza a 30º sobre el plano horizontal si el
paciente esta hemodinamicamente estable, para promover
un adecuado retorno venoso.
 PaO2> 70 mm.Hg (la hiperventilación disminuyen los
niveles de CO2 que produce vasoconstricción cerebral,
disminuyendo el volumen intracraneano reduciendo la PIC)
pero su uso prolongado pude llevar a isquemia cerebral
cuando la PCO2 < a 25 mm.Hg.
 Control de glicemia; tanto la hipoglicemia como la
hiperglicemia son nocivas, hay discrepancia en los niveles
de glicemia que varia en mantener < a 200 mg/dl otros
recomienda < 150mg/dl.
 Control de natremia: la hiponatremia e hipoosmolaridad
pueden aumentar la PIC, por lo que se recomienda
mantener niveles circundantes a 135 mEq/l de Na.
 Euvolemia: Hemoglobina > 10g/dl.
- 20 -
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
 Osmolaridad plasmática > 290 mOs/l.
 Control hemodinámica; con valoración de la presión
arterial manteniendo; la PAM > 90 mm.Hg y medición
detallada del ingreso y excreta. Puede ser necesario medir
la presión arterial pulmonar cuando se administran
grandes volúmenes.
 Normotermia o control de hipertermia en forma enérgica
con AINEs y/o medidas físicas.
 Analgesia eficaz, se deben evitar en lo posible opiáceos
para no interferir la evaluación neurológica y utilizar
tramadol, dipirona etc.
 Sedación
adecuada
y
profilaxis
de
convulsiones
preferentemente con midazolam a dosis de 0.1-0.4
mg/kg/h. o fenobarbital y la fenitoina.
 Manitol ampliamente utilizado para reducir la PIC. El
régimen mas aceptado es 0,25 - 1g/kg en 5 a 10 min
tener cuidado en pacientes hipotensos.
 Furosemida se usa conjuntamente con el manitol, para
incrementar diuresis y
de esa manera tratar la PIC, la
dosis recomendada es 0,3 a 0,5mg/kg iv.
 Los esteroides, el ATLS no recomienda su uso, por el
desarrollo más frecuentemente y con mayor severidad de
complicaciones infecciosas, su acción seria la disminución
- 21 -
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
de la tumefacción cerebral. Se recomienda su uso en
lesiones raquimedulares antes de las 8 horas postrauma.
 Los fármacos vasoactivos (nimodipino), se justificaría su
uso
por que cerca del 33% de los pacientes con TCE
moderado a severo tiene hemorragia subaracnoidea, de
éstos, un 70% desarrolla algún grado de vasoespasmo.

Tratamiento neuroquirúrgico.
Indicaciones tomográficas de neurocirugía inmediata:
I.
Indicaciones generales:
a. Lesiones con efecto de masa y desviación de la línea
media > 5 mm.
b. Compresión de las cisternas mesencefálicas.
c. Presencia de hidrocefalia.
II.
Hematoma epidural:
a. Hematoma con un volumen ≥30 cc o > 10cc en fosa
posterior.
b. Grosor del hematoma >15 mm.
c. Hematoma con localización temporal.
III.
Hematoma subdural:
a. Grosor del hematoma > 10 mm.
b. Diferencia entre grosor del hematoma y desviación de la
línea media > 5 mm.
IV.
Hematoma intraparenquimatoso
- 22 -
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
a. Volumen de hematoma > 20cc en paciente con escala
de coma de Glasgow ≥ 6.
b. Contusión hemorrágica en lóbulo temporal con efecto de
masa.
c. Contusión hemorrágica con hipertensión intracraneana
intratable (mortalidad: 22 vs 88% en no intervenidos).
V.
Lesiones de fosa posterior
a. Hematoma cerebeloso >3 cm.
b. Lesiones intracraneanas asociadas.
c. Lesión en fosa posterior con deterioro neurológico.
VI.
Fractura de bóveda craneana con hundimiento
a. Fractura con hundimiento ≥ al grosor del hueso.
b. Fractura con hundimiento ≥ 1 cm.
c. Penetración de la duramadre.
d. Fractura con hematoma intracraneano importante.
e. Compromiso de seno frontal.
f. Neumoencéfalo.
g. Fractura contaminada.
h. Presencia de infección.
i.
VII.
Deformidad importante.
Fracturas de la base del cráneo: Emergencia en un primer
tiempo:
- 23 -
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
i. Lesión
vascular:
encarcelación,
compresión
y
oclusión de arteria carótida interna y/o sistema
vertebro-basilar.
ii. Compresión del nervio y/o el quiasma óptico.
iii. Herida facial con destrucción de tejidos blandos.
iv.
VIII.
Fractura abierta.
Craniectomía descompresiva.
Pacientes con HEC o edema cerebral sin respuesta al
tratamiento médico, la craniectomía descompresiva se
asocia a reducción de la mortalidad (40% vs 82% con
tratamiento médico).
Los pacientes sin los criterios mencionados deben vigilarse
estrictamente signos de deterioro neurológico como: midriasis
unilateral, signos neurológicos focales, deterioro del estado de
conciencia y
evaluación de la ECG, para realizar una
reevaluación tomográfica previa a intervención quirúrgica.
V.C.3. Pronóstico.-
depende
de
factores
del
TCE
como:
las
puntuaciones globales de ECG, de la asociación a otras lesiones,
de la edad del paciente; los niños tienen un 55%
mejor
pronóstico en comparación al 21% de los adultos.
VI.
SEVERIDAD O CONSECUENCIAS DEL TCE.
La evaluación de la severidad de un TCE, puede contemplarse tanto
desde una perspectiva de estudio de las lesiones que el traumatismo
- 24 -
Traumatismo craneoencefálico
Marco Teórico
determina a nivel intracraneal, como desde la perspectiva de las repercusiones
funcionales que dicho impacto mecánico tiene sobre el normal funcionalismo
del sistema nervioso central y del individuo. La escala de resultado de Glasgow
es el instrumento más extendido en investigación en TCE:
GLASGOW OUTCOME SCALE (GOS)
ESCALA
DESCRIPCIÓN
I
Muerte
II
Estado vegetativo Despierto, no alerta, ausencia de lenguaje o
persistente
Fallece.
evidencia de capacidad cognitiva, sin embargo
abre espontáneamente los ojos.
III
Incapacidad
Consciente pero dependiente para las actividades
grave
de la vida diaria, incapaz de vivir de manera
autónoma.
IV Incapacidad
V
Autónomo pero no puede trabajar, aunque realiza
moderada
las actividades de la vida diaria.
Buena
Reintegrado socialmente, aunque puede presentar
recuperación
secuelas. Éstas no le impiden realizar su trabajo,
aunque su rendimiento puede ser menor. Puede
padecer leve afectación neurológica o psicológica.
- 25 -
Traumatismo craneoencefálico
Metodología
1. METODOS, TECNICAS, E INSTRUMENTOS.
El método factible para la elaboración de este proyecto investigativo de
carácter retrospectivo consiste en una modalidad de investigación de campo
tipo observacional - descriptivo
apoyado por la investigación documental
bibliográfica que determinan cuales son las principales variables a investigar
en este estudio.
1.1. TECNICAS.
La técnica consiste en la aplicación de instrumentos elaborados en base
a las investigaciones bibliográficas disponibles acerca del problema.
1.2. INSTRUMENTOS.
Se aplicara un instrumento único de recopilación de los datos suscritos
en las historias clínicas (ver Anexos).
1.3. MUESTRA A INVESTIGAR.
El universo y
muestra a investigar la constituirán todos los 167
pacientes que ingresaron al hospital Isidro Ayora con el diagnóstico de TCE
durante el año 2007.
1.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

Pacientes ingresados y tratados con el diagnostico de TCE, entre el
1 de Enero y 31 de Diciembre del 2007.
- 26 -
Traumatismo craneoencefálico

Metodología
Historias clínicas que estén completas o cuenten con los elementos
necesarios para la recolección de datos planteados en el
instrumento.
1.5. CRITERIOS DE EXCLUCIÓN.

Se excluirían pacientes que no cuenten en su historia clínica
completa y/o con diagnóstico definitivo de TCE.

Pacientes que abandonaron el hospital sin previa autorización de
alta médica.
2. VARIABLES
Las variables seleccionadas a
investigar, para mejor orientación
didáctica se agrupan de la siguiente manera:
1. Variables dependientes del paciente:
a. Edad: la edad será considerada en años cronológicos cumplidos,
agrupados en cinco grandes grupos etáreos: de 0 a 9 años, de
10 -19 años, de 20 a 39 años, de 40 a 59 años y más de 60 años.
b. Sexo y/ o genero: femenino o masculino, que identifica el
paciente.
2. Variables diagnóstico epidemiológicas generales:
a. Considerando como principio básico el diagnóstico clínico del
TCE
como
categorización
lesión
encefálica
por
acción
mecánica,
su
de acuerdo al grado de alteración de las
funciones neurológicas en TCE leve, moderado y grave.
- 27 -
Traumatismo craneoencefálico
Metodología
b. El mecanismo del trauma; que se identifique como un evento
mecánico que afecte al contenido encefálico; se especifican los
mas frecuentes para una sociedad occidental moderna
como
son: caídas, accidentes de tránsito, violencia y otras (deportivas,
aplastamientos, etc.).
c. La asociación a otras lesiones traumáticas producidas por el
mismo mecanismo mecánico que produjo TCE el mismo que esté
formando parte del complejo politraumático.
3. Variables del manejo :
a. Manejo diagnóstico con
auxiliares diagnóstico de imagen.
Considerados como exámenes complementarios de imagen, que
emiten representaciones gráficas de las estructuras anatómicas y
sus anormalidades;
en la Rx de cráneo anormal será la
discontinuidad ósea (fracturas). En la TAC; se determinará como
anormal a lesiones de partes óseas o blandas; tomando las
impresiones imaginológicas suscritas bajo el criterio médico.
b. Variables de manejo terapéutico:
i. La terapéutica médica definida como las medidas o preceptos
implementados por el profesional para la resolución de un ente
patológico que es el TCE, que en forma general se investigara
si requirió tratamiento neuroquirúrgico o no (médico-clínico).
ii. La Farmacoterápia implementada que se juzga como la acción
de administrar sustancias o drogas a un organismo con el
- 28 -
Traumatismo craneoencefálico
Metodología
objeto de prevenir, curar o aliviar una patología y corregir o
reparar las secuelas de ésta.
4. Estadía hospitalaria. Que es el tiempo que un paciente transcurre en
una institución sanitaria, que se valorara en días y su relación a la
categoría del TCE, e independientemente del tipo de tratamiento.
5. Variables pronósticas / severidad.
Considerando que el pronóstico médico es la conjetura que hace el
médico respecto a los cambios que pueden sobrevenir a causa de las
contingencias que prevee a los efectos de una lesión; que se puede
considerar como indicador indirecto a la eficacia terapéutica o de la
severidad
de las lesiones
y la
repercusión funcional del individuo
como un ser integral
Las variables determinadas para esta investigación serán expresadas
en
frecuencia, número de casos o repeticiones, y los porcentajes que
representan respecto al universo total a comparar.
- 29 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
- 30 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 1: El TCE en relación a los grupos etáreos.
RANGO EDAD
f
%
0 -9 años
10 -19 años
91
29
54,5
17,4
20 - 39 años
40 - 59 años
25
9
15,0
5,4
> a 60 años
13
7,8
167
100,0
TOTAL
FUENTE: Estadística y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez
GRAFICO Nº 1
TCE: EDAD
167
180
160
0 - 9 años
140
120
100
10 - 19 años
91
20 - 39 años
60
40
20
0
29
100%
80
25
9
13
40 - 59 años
> a 60 años
TOTAL
54,5% 17,4% 15% 5,4% 7,8%
El TCE y su distribución de acuerdo a la edad, refleja una tendencia
hegemónica hacia las edades pediátricas entre 0-9 años que representan
más de la mitad (54,5%) de TCE-generales; a edades superiores se evidencia
una continua tendencia descendentes: 17,4% para los adolescentes entre 1019 años, 15% para adultos entre 20-39 años, y en menor número las personas
entre 40-59 años con el 5% y los adultos > a 60 años con un ligero incremento
hasta el 8%.
- 31 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 2: El TCE en relación con el genero/sexo.
SEXO/ GENERO
f
%
Femenino
47
28,14
Masculino
120
71,86
TOTAL
167
100,00
FUENTE: Estadística y Registros Médicos HIA.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez
GRAFICO Nº 2
El TCE y su relación epidemiológica respecto al género en el H.I.A.
tiene una notable prevalencia en el género masculino
71,8% que
representaron los 120 pacientes hombres, respecto al género femenino con el
28,1% que fueron 47 pacientes mujeres, en base a estas cifras se puede
establecer la relación hombre: mujer (H: M) de 2,5: 1
- 32 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 3: Incidencia y clasificación del TCE en el H.I.A. en
el año 2007.
TIPO DE TCE
TCE Leve
TCE Moderado
TCE Grave
TOTAL TCE
f
%
105
62,87
40
22
23,95
13,17
167
100,00
FUENTE: Estadística y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez.
GRAFICO Nº 3
Los eventos traumáticos con compromiso craneal en el H.I.A en el año
2007 representaron
un considerable universo de 167 pacientes con TCE,
evidenciandose una notoria preponderancia por parte de TCE leves que
constituyeron el 62.8%, (105 pacientes), el porcentaje restante se distribuye
entre TCE moderado 29,9 % (40 casos) y el TCE grave con 13,17% (22
casos). Si consideramos que durante el año 2007 en el HIA se registraron
9397 egresos de los cuales 167 fueron por TCE representando el 1,8%.
- 33 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 4: Mecanismos que causaron TCE en el H.I.A.
CAUSA DE TCE
Accidente de tránsito.
Caídas laborales o domésticas.
Agresión física – maltrato infantil
Otras causas.
TOTAL
f
60
79
10
18
%
35,9
47,3
6,0
10,8
167
100,0
FUENTE: Estadística y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez
GRAFICO Nº 4
TCE: MECANISMOS
200
167
Caidas laborales o
dosmesticas
150
79
60
50
0
100%
100
Accidente de
transito
10
35,9% 47%
6%
Agresión fisicamaltrato infantil
Otras causas
18
TOTAL
10,8%
Los mecanismos causales del TCE son muy variables en nuestra
localidad;
la serie se encuentra encabezada por las caídas laborales o
domésticas con 47,3%; los traumas por accidentes de tránsito el 35,9%; los
actos violentos que abarcan el maltrato infantil causaron el 6 %, y otras causas
que incluyen (accidentes deportivos, aplastamientos, incidentes con animales,
etc.) en conjunto tienden a constituir
un grupo de 18 pacientes que
porcentualmente es 10,8% del TCE general.
- 34 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 5: TCE en
relación con otras lesiones asociadas
(politraumatismo).
VARIABLE
f
%
Si Politraumatismo
71
42,51
No Politraumatismo
96
57,49
167
100,00
TOTAL
FUENTE: Estadísticas y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez
GRAFICO Nº 5
TCE: POLITRAUMATISMO
167
200
Si
150
96
No
71
100%
100
TOTAL
50
42,5%
57.49%
0
El TCE por ser consecuencia de un fenómeno mecánico en el que
interviene energía cinética, que actúa no únicamente sobre el polo cefálico
(cabeza), si no, que se producen otras lesiones asociadas a la lesión cefálica
constituyendo el complejo politraumático, por el que fueron afectados 71
pacientes, representando el 42,5%; el 57,5% restante no presento lesiones
asociadas al TCE.
- 35 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA: 6 TCE y las lesiones craneoencefálicas determinadas por
auxiliares diagnósticos de imagen (Rx-TAC).
LESIONES
INTRACRANEALES
OSEAS
LESIONES
Fracturas óseas
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Contusiones y hemorragias
intraparenquimatosas
Daño axonal difuso
Otras
TOTAL PACIENTES
f
29
14
8
16
%
42,0
20,3
11,6
23,2
14
3
12
69
20,3
4,3
17,4
100,0
FUENTE: Estadísticas y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez
.
GRAFICO Nº 6
TCE: LESIONES
Fractura
70
H. Epidural
60
h. Subdural
50
HSA
40
100%
No. PACIENTES
69
29
30
20
16
14
14
12
8
10
0
3
42% 20% 11,6 23% 20% 4,3% 17%
Los auxiliares diagnósticos de imagen
Contusiones- H.
intraparenquimatosos
Daño axonal difuso
Otras
TOTAL
(Rx y/o TAC) permitieron
determinar en 69 pacientes lesiones morfológicas craneales distribuidas de la
siguiente manera: las fracturas en el 42% de éstos pacientes, las lesiones
intracraneales: hematomas epidurales 20,3%; hematomas subdurales 11,6%;
- 36 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
hemorragia subaracnoidea: 23,2%; contusiones y colecciones hemáticas
intraparenquimatosas
20,3%; el daño axonal difuso con el 4,3%, otras
alteraciones como, edema cerebral, hidrocefalia, neumocefalo se presentaron
en el 17,4% de los 69 pacientes.
- 37 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 7: Tratamiento intrahospitalario para el TCE en general.
TIPO DE TRATAMIENTO
a) Tratamiento clínico
b) Tratamiento neuroquirúrgico
TOTAL
f
155
12
167
%
92,9
7,1
100,0
FUENTE: Estadísticas y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez.
GRAFICO Nº 7
TCE: TRATAMIENTO
167
154
180
160
a) tratamiento
clinico
Nº PACIENTES
140
120
80
60
12
40
20
92,9%
100%
100
b)tratamiento
neuroquirurgico
TOTAL
7,1%
0
En el abordaje terapéutico del TCE se pude recurrir, al tratamiento
médico clínico que tiene como principio práctico la farmacoterapia, en el global
del TCE fue requerido por la gran mayoría, esto es 155 pacientes,
representando el 92,9%, y una minoría 12 pacientes (7,1%) requirió
intervención neuroquirúrgica, estableciéndose una relación de 1:13 respecto al
tratamiento no quirúrgico.
- 38 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 8: Relación entre el TCE categorizado (Leve- ModeradoGrave) y el Tratamiento intrahospitalario (Clínico – Neuroquirúrgico).
TRATAMIENTO
MEDICO
CLINICO
NEUROQUIRÚRGICO
f
%
f
%
105
100,0
0
0,0
38
95,0
2
5,0
12
55,5
10
45,4
VARIABLE
TCE Leve
TCE Moderado
TCE Grave
TOTAL
f
%
105 100,0
40 100,0
22 100,0
FUENTE: Estadísticas y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez.
GRAFICO Nº 8
TRATAMIENTO: TCE (Clasificados)
0,00%
100%
0
90%
5%
2p
45%
10 p
80%
70%
60%
50%
100 %
105 p
40%
Neuroquirúrgico
95%
38 p
55 %
12 p
30%
20%
Medico clínico
10%
0%
TCE Leve
TCE Moderado
TCE Grave
Esta representación particulariza la relación tratamiento y tipo de
TCE, se puede deducir que la intervención neuroquirúrgica es afín a la
gravedad del trauma, así se establece que el 100% de los TCE leves fueron
tratados clínicamente, el antagonismo lo establecen los pacientes con TCE
grave que requirieron intervención quirúrgica el 45 % (10 pacientes), y
obviamente el TCE moderado tiene una situación medial con 5% (2 pacientes)
que fueron intervenidos quirúrgicamente.
- 39 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 9: Intervenciones neuroquirúrgica en el TCE.
INTERVENCIÒN NEUROQUIRÚRGICA
Drenaje hematomas
Derivación ventricular
Levantamientos óseos
TOTAL
f
9
1
2
12
%
75,0
8,3
16,7
100,0
FUENTE: Estadísticas y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez.
GRAFICO Nº 9
TCE: INTERVENCIÓN NEUROQUIRÚRGICA
12
12
Drenaje de hematomas
Epi-Subdurales
10
100 %
No. PACIENTES
9
8
6
Levantamientos Oseos
4
2
0
Derivación ventricular
1
75%
8,3
%
2
16.7%
TOTAL
En la intervención terapéutica neuroquirúrgica
se evidencia una
orientación a evacuar las lesiones ocupantes del espacio intracraneal que
están ejerciendo efecto de masa, acción que represento el 75% de los
procedimientos quirúrgicos; la reconstrucción de la continuidad ósea 17%, y la
restauración del flujo cefalorraquídeo 8%.
- 40 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 10 Farmacoterápia clasificada de acuerdo a la acción
farmacológica en relación al TCE- general.
TCE General
f
%
143
85,6
91
54,5
83
49,7
34
20,4
21
12,6
18
10,8
167
100,0
FARMACOS
Analgésicos.
Antibióticos.
Corticoides.
Neuroprotectores vasoactivos.
Diuréticos.
Sedante/ anticomiciales.
TOTAL PACIENTES
FUENTE: Estadísticas y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez
GRAFICO Nº 10
TCE- GENERAL: FARMACOTERAPIA
143
Analgesicos
85,6%
54,5%
91
Antibioticos
83
Corticoides
34
Neurp. Vasoactivo
Diureticos
21
Sedante/ anticonv
18
0
49,7%
20,4%
12,6%
10,8%
50
100
150
Una visión global a la farmacoterapia y al TCE- general evidencia que
se requiere accionar farmacológico misceláneo; comenzando por el control
analgésico que se requirió en 143 (85,65%) de los 167 pacientes; la
antibioticoterapia 91 (54,5%); la corticoterapia (dexametasona) se uso en 83
pacientes (50%) de TCE general. La neuroprotección vasoactiva (nimodipino)
34 (20,4%); los modificadores de volumen (Furosemida, manitol) 21 (12,6%); y
los sedantes, y fármacos anticomiciales en 18 pacientes (10%).
- 41 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 11: Farmacoterápia clasificada de acuerdo a la acción
farmacológica en relación al TCE categorizados (Leve- Moderado- Grave)
TCE leve
TCE Moderado
f
%
f
%
Analgésicos.
97
92,4
32
80,0
Antibióticos.
48
45,7
22
55,0
Corticoides.
45
42,9
30
75,0
Neuroprotector (nimodipino)
8
7,6
15
37,5
Diuréticos.
3
2,9
8
20,0
Sedante/ anticonvulsiva.
4
3,8
7
17,5
TOTAL PACIENTES
105
100,0
40
100,0
FARMACOS
TCE Grave
f
%
14
63,6
21
95,5
8
36,4
11
50,0
10
45,5
7
31,8
22
100,0
FUENTE: Estadísticas y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez.
GRAFICO Nº 11
TCE- CATEGORIZADO: FARMACOTERAPIA
14
64%
80%
Analgesicos
Antibioticos
46%
50%
21
75%
30
3% 3
11
15
TCE leve
10
45%
20% 8
32%
7
7
18%
4
0
TCE Grave
TCE
Moderado
8% 8
Sedante/ anticonv
puede
45
38%
Diureticos
Se
95%
97
48
43%
Neuroprotectores
vasoactivos
32
8
36%
Corticoides
22
55%
92%
20
deducir
40
que
hay
60
80
transiciones
100
importantes
de
la
farmacoterapia de acuerdo a la gravedad del TCE; por ejemplo la analgesia,
se utilizó en 97 pacientes (92%), de los 105 pacientes con TCE leve, en
- 42 -
Traumatismo craneoencefálico
comparación al 63,6%
Resultados
que representan 14 de los 22 pacientes con TCE
graves, y en situación medial el TCE moderado 80%. El resto de fármacos
presentan una relación directamente proporcional a la gravedad del trauma;
como los antibióticos usados en prácticamente todos 21 pacientes (95,5%)
con TCEG, mientras en el TCE leve y moderado se reduce a la mitad con 45,7
y 55% respectivamente; la corticoterapia evade a esta relación antagonista de
la gravedad del trauma, ya que se uso en 30 pacientes (75%) de los 40
pacientes con TCEM estableciendo una diferencia notoria respecto al TCEG
con 36,4%. El uso de de nimodipino es afín a la gravedad del trauma con
7,6%, 37,5% y 50% para el TCE leve, moderado y grave respectivamente, con
similar relación para los diuréticos (2,9%, 20%, y 45% respectivamente) al
igual que el uso de sedantes y fármacos anticomiciales que se usan en un
tercio (31,8%) de TCEG y se reduce al 3,8% en los leves.
- 43 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 12: El TCE y la estancia hospitalaria determinada en días.
TIPO TCE.
DÍAS PROMEDIO
2,6
5,5
14,5
4,8
TCE Leve
TCE Moderado
TCE Grave
PROMEDIO TOTAL
FUENTE: Estadísticas y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez.
GRAFICO Nº 12
TCE: ESTANCIA HOSPITALARIA (Días)
DIAS HOSPITALIZACIÓN
16
14,5
14
TCE Leve
12
10
TCE Moderado
8
5,5
6
4
4,8
TCE Grave
2,6
2
0
PROMEDIO
TOTAL
La estancia hospitalaria se puede considerar como un indicador de
gravedad, demostrándose que los pacientes con TCE en general tienen una
estadía hospitalaria promedio de 4,8 días; existiendo variaciones notables de
acuerdo a la categorización del TCE, por ejemplo el TCE leve es de 2,6 días,
en contraposición con el TCE grave que es 14,5 días, y en la parte media el
TCE moderado con 5,5 días.
- 44 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 13: Pronóstico o resultado terapéutico del paciente con
TCE al momento del egreso del HIA
ESCALA DE SEVERIDAD
Muerte
Estado vegetativo
Incapacidad Grave
Incapacidad Moderada
Buena recuperación
sin valoración final
TOTAL
f
%
2
2
5
7
128
23
167
1,20
1,20
2,99
4,19
76,65
13,77
100,00
FUENTE: Estadísticas y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez.
GRAFICO Nº 13
TCE: SEVERIDAD
200
167
Muerte
Estado vegetativo
128
Incap. Grave
100%
PACIENTES
150
100
50
2
0
1,2%
2
1,2%
5
3%
7
23
4% 76,6% 13,7%
Incap. Moderada
Buena recuperación
sin valoración final
TOTAL
En esta escala de severidad se evidencia que el 75% de los pacientes
presentaron recuperación favorable, el
13% solicitan el alta bajo su
responsabilidad o de familiares, se incluyen a los transferidos a otro hospital
sin un pronóstico
definitivo. Los pacientes con evaluación
postraumática
adversa lo establecen los fallecidos con el 1,2 %, e igual porcentaje pacientes
en estado vegetativo,
los pacientes con incapacidad funcional grave
constituyeron el 2,9%;
y los pacientes que aun conservan su autonomía
funcional pero limitada o incapacidad moderada son 7 pacientes (4,19%).
- 45 -
Traumatismo craneoencefálico
Resultados
TABLA 14: Pronóstico del paciente con TCE categorizado (LeveModerado- Grave) al momento del egreso del H.I.A.
ESCALA DE
SEVERIDAD
Muerte
Estado vegetativo
Incapacidad Grave
Incapacidad Moderada
Buena recuperación
sin valoración final
TOTAL
TCE Leve TCE Moderado
f %
f
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
1,0
3
7,5
90 85,7
31
77,5
14 13,3
6
15,0
105 100,0
40
100,0
TCE Grave
f
%
2
9,1
2
9,1
5
22,7
3
13,6
7
31,8
3
13,6
22 100,00
FUENTE: Estadísticas y Registros Médicos H.I.A.
AUTOR: Juan Manuel Jiménez
GRAFICO Nº 14
9%
TCE -CLASIFICADO: SEVERIDAD
Muerte
120
105
Est. Vegetativo
90
Incp. Grave
80
Incp.
Moderada
Buena
recupera
Sin val. final
60
TCE Leve
7,5%
6
100%
3
15%
TCE Moderado
22
7
3
2 2 5 3
9%
22%
31% 13,6
100%
1%
86%
1
77,5%
31
14
20
0
40
100%
40
13%
Nro PACIENTES
100
TOTAL
TCE Grave
En el paciente con TCE leve las secuelas postraumáticos importantes
prácticamente son nulos del 1%, y el buen pronósticos es del 85,7% e incluso
se puede deducir que es mayor considerando que los
pacientes que
solicitaron el alta 13,6% recurrieron a ello por estar evolucionando
favorablemente. El TCE moderado tiende
a ser favorable en
77%, con
- 46 -
Traumatismo craneoencefálico
secuelas discapacitantes moderadas del 7,5%.
Resultados
El TCE grave presento
pronóstico sombrío, el buen resultado terapéutico se reduce a un tercio 32%,
en contraposición con definiciones postraumáticas adversas como estados
vegetativos 9%, perdida de autonomía funcional grave 22,7% y moderada
13,6%, y un lamentable saldo fatal del 9.1%.
- 47 -
Traumatismo craneoencefálico
Discusión de Resultados
Efectuando un análisis descriptivo comparativo de este
estudio con otros relacionados al tema de TCE, se puede deducir que los
elementos epidemiológicos como; la incidencia del TCE-general en el H.I.A es
de 1,8% similar a otras, con algunas modificaciones por ejemplo el porcentaje
de egresos hospitalarios por TCE según el INEC en el 2005 fue de 1,1% a
nivel nacional (15). La relación hombre mujer en la tesis del Capa L. y cols en el
H.I.A.(3) (1991-2000) es de 2,6:1 similar
al concluido en este 2,5:1,
discrepando con un estudio en el H.C.A.M. de Quito (6), que establece la
relación H:M 4,5:1 quizá sea por que esta institución de la seguridad social
tiene mayor concurrencia de pacientes masculinos. La categorización del TCE
refleja que es 63, 24, y 13% para el leve- moderado- y grave respectivamente,
difiriendo con un estudio de el 2005 de Palacios T(17) quien concluye que el
TCE leve es 44%, 50% moderado, y 5,8% grave en los servicios de clínica y
cirugía del H.I.A, se puede argumentar que la investigación citada es más
limitada en tiempo, espacio y grupos etáreos, que excluían a los pacientes en
edad pediátrica donde el TCE leve es más frecuente.
Los mecanismos traumáticos al culminar esta investigación son caídas
laborales o domésticas 47,3%, accidentes de tránsito 36%, agresión física 6%;
- 48 -
Traumatismo craneoencefálico
Discusión de Resultados
el estudio por muestreo (1991 a 2000) de Capa L. y cols.(3) menciona a las
caídas 33%, accidentes de tránsito 18%. El estudio del H.C.A.M de Quito en el
2003 refiere: caídas 46%, accidente de tránsito 30%, violencia 8%. Se podría
colegir que el creciente parque automotor en Loja incremento los TCE por
esta causa respecto a la década anterior que era del 18%, esto es corroborado
por la tesis de Palacios T. en el H.I.A. 2005(15) que refiere a las caídas 53%,
accidentes de transito 41,7%, violencia 5,8%, similar a la concluida en esta
por ser más próximas cronológicamente.
Las lesiones evidenciadas por auxiliares diagnósticos de imagen son:
fracturas óseas 42%, las lesiones focales intracraneales más relevantes fueron
los hematomas epidurales 20%, subdurales 12%, hemorragia subaracnoidea
23%. En el estudio del H.C.A. M.(6)
56%
presentan fracturas craneales;
hematomas extradurales 27%, subdural 11%, hemorragia subaracnoidea 45%,
esta divergencia cuantitativa posiblemente es debido a que el H.C.A.M. como
hospital de referencia nacional acoge pacientes mas graves. La utilidad de la
TAC en el diagnóstico y evaluación del TEC en la fase aguda no tiene
discusión y constituye sin duda el examen de elección puesto que brinda
información adecuada y suficiente del continente óseo y del contenido
intracraneal. El rendimiento diagnóstico de la Rx simple se cuestiona por
evaluar únicamente alteraciones óseas sin correlación
intracraneal que son más importantes,
con las lesiones
por lo que debería emplearse
únicamente en lugares donde no se disponga de tomografía (6-7-12) ya que no
representa un valor diagnóstico importante.
- 49 -
Traumatismo craneoencefálico
Discusión de Resultados
El abordaje terapéutico neuroquirurgico en el H.I.A se realizo en el
7,1% del TCE general; los TCE graves el 45,4 %, el moderado 7,5%. En la
publicación del H.C.A.M fueron sometidos a tratamiento quirúrgico el 64%, se
puede deducir que es por el tipo de institución que es donde el porcentaje de
traumas severos en mayor. La intervención neuroquirúrgica en nuestro hospital
estuvo orientada en su mayoría a resolver el efecto de masa ejercido por las
lesiones ocupantes de espacio como son los hematomas a través del drenaje
de estos que constituyen 75% de las intervenciones, el 15% fue restaurar la
continuidad ósea, similar a otros estudios nacionales como el del H.C.A.M
donde la craneotomía para drenaje de lesiones ocupantes de espacio es del
56%.
La farmacoterapia empleada es amplia comenzando con los fármacos
analgésicos (85,6%), por ser
paciente en
el dolor el síntoma más relevante para el
un evento traumático. Antibióticos 54,5%, requeridos más en
pacientes con TCE grave como profilaxis o tratamiento; se recurrió en 50%
del TCE general a la corticoterapia, a pesar que el ATLS(4) y otros estudios
cuestionan su uso; los neuroprotectores vasoactivos como el nimodipino se
usaron en el 20,4%; un estudio español refiere que hasta el 33% de pacientes
presentan vasoespasmo cerebral; los diuréticos 12,6% en el TCE general,
siendo mas usados la furosemida y el manitol hasta en el 45% de los TCE
graves. Los sedantes y/o anticonvulsivantes 10% en el TCE general, en el TCE
graves se usaron en el 32%, se puede argumentar su requerimiento en el
- 50 -
Traumatismo craneoencefálico
Discusión de Resultados
hecho que según el ATLS(4) aproximadamente el 5% del TCE general y el
15% del TCE grave presenta convulsiones postraumáticas.
La estadía hospitalaria promedio para el TCE-general es 4,8 días, y de
acuerdo a la categorización es: TCE leve 2,6, moderado 5,5; y grave 14,5
similar a otros estudios, difiere con el estudio del H.C.A.M. donde el promedio
global es de 15 días; el leve 5, moderado 11, y grave 28, se podría deber a las
particularidades de esta institución, que es un hospital de referencia nacional,
que recibe pacientes con mejor estabilidad laboral y económica que depende
su salud integral de un sistema de aseguramiento permitiéndole permanecer
mas tiempo bajo custodia de la institución.
El resultado terapéutico al egreso hospitalario, valorado a través de la
Glasgow Outcome Scale es análogo a la severidad del trauma; la mortalidad
global fue del 1,2% únicamente representado por 9% de los pacientes que
ingresaron con TCEG, esta mortalidad no se la puede considerar como
concluyente
ya
que
según
el
colegio
americano
de
cirujanos
aproximadamente el 50% de las muertes por TCE grave ocurren en el lugar del
accidente o durante el traslado del paciente. Merece especial mención los
pacientes con perdida de la autonomía funcional o intelectual sea esta parcial
o total que representaron el 8,3%, en quienes se debería centrar el apoyo
social y sanitario por parte de la familia y la sociedad.
- 51 -
Traumatismo craneoencefálico
Conclusiones y Recomendaciones
- 52 -
Traumatismo craneoencefálico
Conclusiones y Recomendaciones
1. Se concluye que el traumatismo craneoencefálico es una patología muy
relevante en el contexto epidemiológico local del hospital Isidro Ayora
de la ciudad de Loja, representando
hospitalarios
el 1,8% del total de egresos
durante el año 2007; estableciéndose una relación
cuantitativa aproximada de la categorización del TCE que por cada 100
pacientes 60-65 son leves, 20 - 25 moderados y 10 -15 son severos.
2. El TCE es mas frecuente en etapas tempranas
de la vida
especialmente en la edad pediátrica entre 0-10 años que representaron
aproximadamente la mitad de los TCE en general, y afecta mas al sexo
masculino (71,8%) estableciéndose una relación hombre mujer de 2,5:1
quizá debido a los diferentes roles y conducta social de uno y otro sexo.
3. Los mecanismos traumáticos son múltiples, encabezados por las caídas
laborales o domésticas responsables de casi la mitad 47,3% de los
TCE, los accidentes de tránsito 37%, además aproximadamente 4 de
10
pacientes
presentaron
otras
lesiones
asociadas
al
TCE,
constituyéndose el complejo politraumatico.
4. Los estudios de imagen como auxiliares diagnósticas mas útiles son la
radiografía (Rx de cráneo), y la Tomografía (TAC de encéfalo), siendo
esta última con mejor sensibilidad diagnóstica para detectar lesiones
tanto del continente óseo o fracturas
42%, como del contenido
- 53 -
Traumatismo craneoencefálico
intracraneal
Conclusiones y Recomendaciones
especialmente
las
lesiones
ocupantes
extraaxiales (hematomas epidurales y subdurales)
de
espacio
en conjunto
constituyen el 32% y las lesiones intraaxiales 20%.
5. En el abordaje terapéutico del TCE-general el 7% requirió intervención
neuroquirúrgica la misma que es acorde a la gravedad del trauma, como
lo demuestran el 45% de TCE graves intervenidos quirúrgicamente,
especialmente con el objetivo de evitar o disminuir la hipertensión
endocraneal (HEC) resolviendo el efecto de masa de
las lesiones
ocupantes de espacio extraaxiales con 75% de las intervenciones.
6. El TCE requiere acciones farmacológica múltiple; donde las acciones
básicas son: la analgesia en todos los pacientes;
profilaxis anticonvulsivante en pacientes mas
aproximadamente
un
tercio
neuroprotección se recurrió a
de
los
mismos
la sedación y
graves necesaria en
(31,8%),
para
la
la fármacos vasoactivos (nimodipino)
especialmente en TCE graves 50%, otra no concluyente forma de
neuroprotección pero muy usada es la corticoterapia (dexametasona)
requerida en la mitad del TCE-general, pero poco en TCE grave por el
riesgo de interferir en riesgos infecciosos graves, otro principio
farmacológico muy mencionado en la literatura médica es el uso de
diuréticos, que fue utilizada en la tercera parte (33%) de los pacientes
con TCE grave.
7. La estancia hospitalaria del TCE- general en promedio es de 4,8 días, y
esta en correlación directa a la gravedad del trauma, por ejemplo el
TCE leve es de 2,6 días, moderado 5,5 días, y TCE grave 14,5 días.
- 54 -
Traumatismo craneoencefálico
Conclusiones y Recomendaciones
8. En este trabajo se concluye que el pronóstico del paciente con TCE es
dependiente de la severidad del mismo, valdría mencionar las secuelas
postraumáticas como (hemiplejias, parálisis, estados vegetativos) que
presentaron el 7,5 % de TCE moderado, y aproximadamente la mitad
de los TCE graves; la mortalidad intrahospitalaria del paciente con TCE
grave es del 9% en nuestra institución.
- 55 -
Traumatismo craneoencefálico
Conclusiones y Recomendaciones
1. Incentivar y apoyar la investigación médica, de temas amplios en
espacio e incidencia que le permita a nuestra aérea ser reconocida
como un patrón referencial en la investigación medica nacional.
2. El trauma es el paradigma de la relación social –sanitaria susceptible a
la prevención de sus causas, como los accidentes de tránsito que han
presentado una tendencia creciente en nuestra localidad como causa
de TCE por lo que se recomienda
eficiente
implementar educación vial más
por parte de las autoridades tanto a conductores como a
peatones.
3. Se recomienda al personal médico y administrativo del hospital Isidro
Ayora a realizar una mejor clasificación y descripción de las patologías,
que permita una mejor orientación
epidemiológica estadística en
procesos investigativos.
4. Optimizar el manejo medico del TEC mediante recomendaciones
basadas en evidencia científica con medidas protocolizadas
por
consenso de especialistas de nuestros hospitales que sean adecuadas
al contexto local.
5. Dirigir la asistencia sanitaria y social a los pacientes y su familia que
presentaron
deficiencias funcionales postraumáticas a fin de hacer
más tolerable su déficit para que tengan una mejor integración a la
sociedad.
- 56 -
Traumatismo craneoencefálico
1.
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- 59 -
Traumatismo craneoencefálico
Anexos
- 60 -
Traumatismo craneoencefálico
Anexos
ANEXO # 1
INSTRUMENTO DE APLICACIÓN EN LA RECOPILACIÓN DE DATOS
DESCRITOS EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS
Nº Historia Clínica:………………………..
1. Edad del paciente, en años cumplidos:
:………………………años.
a. 0- 9 años
□
b. 10-19 años
□
c. 20-39 años
□
d. 40-59 años
□
e. > a 60 años
□
2. Sexo/ Genero del paciente:
a. Femenino
□
b. Masculino
□
3. Diagnostico y clasificación del TCE:
a. Traumatismo craneoencefálico leve
□
b. Traumatismo craneoencefálico moderado
□
c. Traumatismo craneoencefálico grave
□
4. Mecanismo del traumatismo craneoencefálico:
a. Accidentes de tránsito.
□
b. Caídas laborales o domésticas.
□
c. Agresión física- maltrato infantil.
□
d. Otras causas.
□
5. TCE asociado a otras lesiones (politraumatismo):
a. SI.
□
b. NO
□
- 61 -
Traumatismo craneoencefálico
Anexos
6. Lesiones determinadas en los auxiliares diagnósticos de imagen
(Rx-TAC) en el TCE:
a. Fracturas.
□
b. Hematomas epidurales.
□
c. Hematomas subdurales.
□
d. Hemorragia subaracnoidea.
□
e. Contusiones y hemorragia intraparenquimatosa.
□
f. Daño axonal difuso.
□
g. Otras lesiones.
□
7. Tipo de tratamiento intrahospitalario en el TCE:
a. Tratamiento médico clínico.
□
b. Tratamiento médico- neuroquirúrgico.
□
8. Intervención neuroquirúrgica en el TCE:
------------------------------------------------------------------------------------------------9. Manejo terapéutico, fármacos administrados al paciente:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Estancia hospitalaria :
Total: días de hospitalización
□□ días
11. Evolución final del paciente con TCE, (GOS)
a. Muerte.
□
b. Estado vegetativos.
□
c. Incapacidad grave.
□
d. Incapacidad moderada.
□
e. Buena recuperación.
□
f. Sin valoración final.
□
- 62 -
Traumatismo craneoencefálico
Índice de Tablas
Página
TABLA 1
El TCE – general en relación a grupos etareos………………………..
TABLA 2
El TCE – general en relación con genero/sexo……………………….. 32
TABLA 3
Incidencia y categorización del TCE…………………………………….
33
TABLA 4
TCE y los mecanismos que lo producen………………………………..
34
TABLA 5
TCE asociado con otras lesiones (politraumatismo)………………... 35
TABLA 6
TCE y lesiones craneoencefálicas determinadas por auxiliares
diagnósticos de imagen ( Rx – TAC)…...………………………………..
31
36
TABLA 7
Tratamiento intrahospitalario para el TCE en general…………………. 38
TABLA 8
TCE categorizado (Leve – Moderado – Grave y el tratamiento
intrahospitalario (Clínico Neuroquirúrgico)………………………………
39
TABLA 9
Intervenciones neuroquirurgicas en el TCE……………………………..
40
TABLA 10
Farmacoterápia clasificada de acuerdo a la acción farmacológica
en relación al TCE- general………………………………………………
TABLA 11
41
Farmacoterápia clasificada de acuerdo a la acción farmacológica
en relación al TCE- categorizados (Leve – Moderado– Grave)……..
42
TABLA 12
El TCE y la estancia hospitalaria en días……………………………….
44
TABLA 13
Pronostico o resultado terapéutico del paciente
con TCE al
momento del egreso del H.I.A…………………………………………….
TABLA 14
Pronostico o resultado terapéutico del paciente
45
con TCE
categorizado (Leve– Moderado – Grave) al momento del egreso del
H.I.A ………………………………………………………………………...
46
- 63 -
Traumatismo craneoencefálico
Índice de Gráficos
Página
GRAFICO 1
TCE: EDAD………………………………………………………
31
GRAFICO 2
TCE: GENERO ………………………………………………….
32
GRAFICO 3
TCE: CLASIFICACIÓN…………………………………………
33
GRAFICO 4
TCE: MECANISMOS…………………………………………...
34
GRAFICO 5
TCE: POLITRAUMATISMO…………………………………….
35
GRAFICO 6
TCE: LESIONES POR IMAGEN - (Rx, TAC)……………….
36
GRAFICO 7
TCE- GENERAL: TRATAMIENTO…………………………….
38
GRAFICO 8
TCE- CATEGORIZADO: TRATAMIENTO……………………
39
GEAFICO 9
TCE: INTERVENCIONES NEUROQUIRURGICAS…………
40
GRAFICO 10
TCE- GENERAL: FARMACOTERAPIA……………………….
41
GRAFICO 11
TCE- CATEGORIZADO: FARMACOTERAPIA………………
42
GRAFICO 12
TCE: ESTANCIA HOSPITALARIA (Días)…………………….
44
GRAFICO 13
TCE- GENERAL: SEVERIDAD……………………………...
45
GRAFICO 14
TCE- CATEGORIZADO: SEVERRIDAD……………………..
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Traumatismo craneoencefálico
Contenidos
Índice
Página
1. PORTADA .........................................................................................
2. CERTIFICACIÓN ............................................................................. I
3. DEDICATORIA................................................................................ II
4. AGRADECIMIENTO .......................................................................III
5. RESUMEN ...................................................................................... 1
6. INTRODUCCIÓN ............................................................................ 3
7. MARCO TEORICO ......................................................................... 6
8. METODOLOGIA ............................................................................26
9. TABULACIÓN Y ANALISIS DE RESULTADOS ............................30
10. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ....................................................48
11. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................52
12. BIBLIOGRAFIA ..............................................................................57
13. ANEXOS ........................................................................................60
14. INDICE DE TABLAS. .....................................................................63
15. INDICE DE GRAFICOS .................................................................64
16. INDICE ...........................................................................................65
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