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Formulario de consentimiento para Centros de salud con base en las escuelas
Nombre del alumno
Fecha de nacimiento
Grado
Entiendo que el Centro de salud con base en la escuela puede proporcionar servicios de salud para los alumnos.
Debe haber un formulario de consentimiento por cada alumno firmado y archivado en el centro de salud para que el
alumno reciba estos servicios. Al marcar sí, doy mi consentimiento para los siguientes servicios:
¡Sí! Doy mi consentimiento para que mi hijo reciba atención médica a través del Centro de salud con base en
la escuela. (Ejemplos: exámenes físicos, extracción de sangre, evaluación de lesiones, vacunaciones, manejo
de enfermedades crónicas, y remisiones.)
Tenga en cuenta: se administrarán todas las vacunas obligatorias y recomendadas a menos que el
padre, madre o tutor legal especifiquen lo contrario.
¡Sí! Doy mi consentimiento para que mi hijo reciba atención dental a través del Centro de salud en la escuela
(Ejemplos: limpiezas, radiografías, selladores, aplicación de flúor) Algunos tratamientos pueden ser
administrados por un higienista o un asistente.
¡Sí! Doy mi consentimiento para que mi hijo/a reciba servicios de consejería. (Ejemplos: consejería
individualizada, asistencia para seguro, remisiones y extensión a recursos de la comunidad, y coordinación de
recursos y/o servicios externos)
¡Sí! Doy mi consentimiento para que mi hijo/a sea traslado por Dean Transportation para acudir a las citas en
la(s) clínica(s). Este permiso puede ser revocado en cualquier momento (Disponible solo para alumnos de
secundaria (“high school”) en GRPS).
Para que los integrantes del personal del centro de salud proporcionen sus servicios, autorizo que la escuela
divulgue los registros escolares “basándose en la necesidad” al personal del Centro de salud con base en la
escuela y autorizo al personal del centro de salud en la escuela a divulgar los registros médicos a la escuela y al
proveedor de atención medica de mi hijo/a según sea necesario para sistir en el tratamiento y/o la continuidad de la
atención de mi hijo/a. Estos registros podrían incluir lo siguiente: registros de vacunación, horarios de clase,
contacto con los padres, dirección, numero de teléfono, afecciones medicas y de salud mental, evaluaciones de
salud, medicamentos, planes de atención a la salud o información de asistencia. Los proveedores médicos y de
salud mental del centro de salud con base en la escuela pueden participar en los equipos de éxito o asistencia del
alumno si fuera necesario. Autorizo que otros proveedores de atención medica del alumno indicado anteriormente
divulguen información al personal del centro de salud con base en la escuela, según sea necesario. Esta
información podría incluir lo siguiente: registros médicos, incluidos resultados de análisis de laboratorio, visitas al
consultorio, admisiones en el hospital, vacunaciones e información sobre el IMC (índice de masa corporal)
ingresada en el MCIR (sigla en ingles de Registro de Mejora de la Atención de Michigan), registros dentales y de
salud mental. Por este medio, autorizo que el centro de salud con base en la escuela proporcione los servicios
proporcionados. Todos los alumnos son atendidos sin importar su capacidad de pago. Por este medio autorizo al
personal del centro de salud con base en la escuela que entregue cualquier registro medico que sea exigido por la
seguradora para obtener el pago. De conformidad con las reglas de HIPAA, Cherry Health usará y compartirá mi
información de salud personal para: 1) tratamiento de mi afección de salud y mantener la continuidad de mi
atención, 2) el pago de los servicios médicos que se me proporcionen y 3) el operaciones de rutina de la atención
médica, que incluye mejoramiento de la calidad, acreditación, propósitos educativos u otras divulgaciones, según lo
exija la ley. Comprendo que el documento de Notificación de Prácticas de Privacidad se encuentra disponible para
mí en los centros donde reciba servicios de atención médica y en el sitio web de Cherry Health.
Al firmar este consentimiento, confirmo que soy el padre, la madre o el tutor legal del alumno indicado
anteriormente y que estoy autorizado a dar este consentimiento. Este consentimiento se mantendrá vigente
durante un año a partir de esta fecha.
Firma del Padre/Madre/Tutor Legal
Fecha
*Nota: De acuerdo con los requisitos legales de Michigan, no se requiere el consentimiento de los padres para
servicios de salud mental ambulatorios para personas de 14 años o más, para diagnosito/tratamiento medico de
una enfermedad verea o VIH en menores, ni para un diagnositco de embarazo o atención prenatal relacionada.
Este distrito proporcionara estos servicios de acuerdo con las MCLA (siglas en ingles de Leyes de Michigan
Compiladas y Anotadas) 333.9132, 333.5127, 333.1707.
Rev 5/19/15 Form #4150Psp
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Patient name: _____________________________________________________ DOB: ___________________ Grade: ____________
Información del padre, la madre o tutor legal
Madre/tutor___________________________F. de nac.__________Tel. particular_____________Tel. laboral _______________
Padre/tutor___________________________ F. de nac.__________Tel. particular_____________Tel. laboral _______________
Dirección del padre, la madre o del tutor _______________________________________________________________________
Seguro médico (Encierre en un círculo y complete, si corresponde):
Seguro médico:
Sin seguro
Medicaid
Seguro privado
Nombre del titular de la póliza, fecha de nacimiento para el seguro médico privado
_________________________________________________________________________________________________
Número de póliza del seguro médico privado ___________________________ Número del grupo __________________
Seguro dental:
Sin seguro
Medicaid
Seguro privado
Nombre del titular de la póliza, fecha de nacimiento para el seguro dental privado
_________________________________________________________________________________________________
Número de póliza del seguro dental privado ___________________________ Número del grupo ___________________
Estado de salud del alumno
Pediatria del niño/a ____________________ Teléfono ________________ Fecha del último examen físico __________
Dentista del niño/a ____________________ Teléfono ________________ Fecha del último examen dental __________
Enumere las alergias a medicamentos, alimentos, picaduras de abeja, etc. _____________________________________
Enumere los medicamentos que toma actualmente su hijo/a _____________________________________________________
________________________________________________________________ Farmacia ______________________________
¿Hay alguna información de salud importante que debamos saber? (Embarazada, antecedentes de cáncer/ tumor/
tuberculosis)
_________________________________________________________________________________________________
¿Su hijo/a ha sido hospitalizado de un día para el otro en el último año? S / N Si responde sí, ¿Por qué?
_________________________________________________________________________________________________
¿Su hijo se ha sometido a alguna cirugía en el ultimo año? S / N Si responde sí, describa.
_________________________________________________________________________________________________
¿Desea solicitar alguna otra asistencia o tiene algún comentario para ayudarnos a atenderlo mejor?
_________________________________________________________________________________________________
Historia clínica de la familia y del estudiante
Esta información nos ayuda a determinar la evaluación adecuada para el alumno.
SÍ
NO
No está
seguro
Edad al
inicio
Estudiante
Madre/Padre
Hermano/
Hermana
Abuelo/Abuela
Alergias a anestéticos
Anemia
Vávulas cardiacas/articulaciones
artificiales
Asma
Trastornos de la sangre/anemia
falciforme
Cáncer
Diabetes
Ataque cardíaco/apoplejía antes
de los 55 años
Hemofilia
Presión arterial alta/baja
Enfermedad renal
Discapacidades de
aprendizaje/educación especial
Convulsiones/epilepsia
Consumo de tabaco
Tuberculosis/enfermedad
pulmonar
Rev 5/19/15 Form #4150Psp
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