Reparto de Ayudas

Directrices
Edición del 1 de Abril 2016
Reparto de Ayudas
para la Comunidad
de Negocios
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Directrices para Miembros de Sedera Health
¿Qué es Sedera Health?
Bienvenido a Sedera Health – una clara alternativa para la comunidad de negocios para proveer asistencia con
los gastos médicos de sus empleados.
Con el aumento en los costos de seguro médico, las empresas están buscando una manera rentable y eficiente
de proveer ayuda financiera para las necesidades médicas de sus empleados que a la vez cumpla también con
la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). Cualesquiera que sean las metas y
motivaciones de la Ley, el resultado neto no ha sido “Asequible” ni ha mejorado el acceso a los “Cuidados de la
Salud”. A través de una combinación de seguro médico preventivo (que asegura que tanto los empleadores
como los empleados cumplan con la Ley de Cuidado de Salud Asequible) y la benevolencia organizada, Sedera
Health ayuda a las empresas a brindar por los gastos médicos de sus empleados.
Sedera Health se basa en los principios utilizados por algunos de los grupos Cristianos que comparten los
gastos médicos. Durante los últimos 70 años, ya sea el modelo de seguros o el gobierno ha dominado el
modelo económico del cuidado de la salud. Sin embargo, a finales de los años 80 y principios de los años 90,
algunos grupos Cristianos modernos comenzaron a comparar los crecientes costos del cuidado de salud con la
manera simple y efectiva en que grupos Cristianos más antiguos, como los Amish, manejaban sus necesidades
cuando tenían perdidas de bienes o propiedades a causa de accidentes. Todos hemos escuchado la famosa
proverbial de los Amish “Reconstruir el Granero”. No hay necesidad de asegurar el “granero” porque la
comunidad se reunirá para “reconstruir el granero” en caso que se llegara a quemar. Estos grupos Cristianos
deciden seguir el mandato Bíblico de “hacerse responsable del uno al otro” al compartir los costos del cuidado
de salud de una forma similar, así pues, miembros comparten las facturas médicas de la comunidad.
Ahora, adelantémonos al 2010 y la ACA. El impresionante crecimiento del movimiento Cristiano de compartir
el cuidado de salud, hasta el momento, ha llevado a cientos de miles de individuos y familias a no utilizar un
modelo de seguro, sino más bien a confiar en el intercambio de sus gastos médicos, tal y como las administran
estos grupos. Por lo que la ACA, reconociendo la eficacia de estos grupos, consagrando su legitimidad en la ley
mediante la concesión de una exención a las sanciones de la ley para aquellos que formaban parte de estos
grupos reconocibles.
A pesar de que la exención de la ley sólo se aplica a una cantidad limitada de grupos Cristianos que comparten
los gastos del cuidado de saluda de sus miembros, se ha demostrado que el modelo de compartir el cuidado de
salud es legítimo y eficiente. Mientras que uno pueda encontrar otras formas de cumplir los mandatos de la
ley, la metodología de compartimiento del cuidado de salud nos puede enseñar mucho.
Es aquí donde nació como concepto Sedera Health. Las empresas necesitan una solución de seguro de salud
de grupo que cumpla con los requisitos del mandato del Empleador en la ACA. Los empleados necesitan un
plan que cumpla el mandato individual para no estar sujetos a las sanciones individuales a las que se
enfrentan si no tienen seguro. Ambas cosas se pueden encontrar dentro de la Cobertura Esencial Mínima
(MEC, por sus siglas en inglés) como se define en la ley. El uso de este modelo de seguro para en manejo de las
necesidades de cuidado preventivo, el requisito mínimo de la ley se cumple tanto para el empleador como
para el empleado. ¿Pero qué sucede realmente en el manejo de los costos crecientes en caso de enfermedad?
Aquí es donde el modelo de compartimiento de los gastos del cuidado de la salud, que no es un seguro, se
puede aplicar. Pero ahora se aplica dentro del contexto empresarial, no solo para las personas de fe, sino por
grupos de empresarios y empleados que optan por compartir objetivos comunes relacionados con la salud.
¡Ahora comienza a entender Sedera Health!
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Directrices para Miembros de Sedera Health
Tabla de Contenidos
Directrices ....................................................................................................................1
¿Qué es Sedera Health? ..............................................................................................2
Términos Clave para Entender ...................................................................................4
Organización y Membresía ..........................................................................................6
Cláusula de Exención de Responsabilidad ...............................................................8
La Idea Detrás de Sedera Health.................................................................................9
Preguntas Frecuentes .............................................................................................. 10
Preguntas frecuentes para Propietarios y Jefes Ejecutivos ........................................................ 10
Preguntas frecuentes para Empleados ................................................................................. 11
1. Principios de Membresía de Sedera .................................................................... 18
2. Inscripción y Requerimientos para Membresía Familiar ................................... 19
3. Responsabilidades del Miembro ......................................................................... 21
4. Participación del Miembro en Sedera Health...................................................... 22
5. Aporte Adicional ................................................................................................... 23
6. Necesidades que los Miembros Comparten ....................................................... 24
7. Condiciones Médicas Existentes antes de Afiliarse .......................................... 29
8. Necesidades Compartidas por los Miembros..................................................... 31
9. Necesidades por Maternidad ............................................................................... 38
10. Presentación de Necesidades Médicas ............................................................ 40
11. Decisiones Vinculantes ...................................................................................... 42
12. Disputas y Reconciliaciones .............................................................................. 43
13. Enmienda de Directrices .................................................................................... 44
Apéndice .................................................................................................................... 45
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Directrices para Miembros de Sedera Health
Términos Clave para Entender
Término Sedera
Aporte adicional
Beneficios de Miembro
Auxiliar (AMB)
Organización de
Benevolencia
Partición de Cuidado
de Salud (HCS)
Cuenta de Ahorros de
Salud (HSA)
Cantidad Inicial No
Compartible (IUA)
Cantidad Máxima
Compartible
Miembro
Empresa Miembro
Membresía
Requerimientos de
membresía
Versión SG20160401
Definición
Los fondos proporcionados voluntariamente por miembros o empresas
miembros en nombre de la membresía global Sedera con el fin de
compensar los gastos para necesidades médicas no-compartibles de sus
miembros.
Los Beneficios de Miembro Auxiliar son la parte de los servicios periféricos
y programas de descuento que están a disposición de los miembros a través
de su relación con Sedera. Los AMB están diseñados para aumentar y
mejorar la experiencia de sus miembros, así como reducir los costo a través
de acuerdos de descuento y las negociaciones de precios.
Una organización cuyo propósito principal es cuidar de las necesidades de
las personas/miembros que conforman la membresía.
Un acuerdo de no-seguro en base a una membresía establecido con el
propósito de compartir gastos de cuidado de salud legítimos entre
miembros.
Una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) es un vehículo de ahorros con
ventajas tributarias. HSA solo está disponible con ciertos tipos de planes de
salud. Los fondos contribuyen a una HSA que no está sujeta al impuesto de
ingresos federal en el momento de hacer el depósito. Los fundos pueden
acumularse año tras año, con intereses si no se gastan. Las HSA son
propiedad individual, por lo que se pueden llevar de trabajo a trabajo.
La cantidad monetaria determinada que los miembros están obligados a
asumir por su cuenta antes de cualquier cantidad que pueda ser elegible
para reparto. Ver también Umbral Compartible Mínimo (MST).
Ciertas condiciones médicas tienen una cantidad máxima (limite) que
puede ser compartida para cualquier necesidad como se describe en las
directrices.
Una persona, o dependiente de la misma, que se ha comprometido por
escrito cumplir con los requisitos de la organización de membresía y es por
lo tanto elegibles para participar en el reparto de las necesidades médicas
con otros miembros.
Un empleador participante que desee proporcionar acceso al programa de
Sedera de reparto de ayudas. Las empresas miembros se comprometen a
promover y participar en el programa HCS incluye hacer contribuciones
mensuales de acciones correspondientes al fondo benevolente
administrado por Sedera en nombre de sus empleados participantes y
dependientes elegibles (miembros).
Término se aplica universalmente a ambas empresas miembros y
miembros, dependiendo del contexto utilizado.
Los principios y el código conductual en curso atestiguadas por los
miembros según sea necesario para la membresía.
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Directrices para Miembros de Sedera Health
Cobertura Esencial
Mínima (MEC)
Umbral Compartible
Mínimo (MST)
Aporte mensual
Necesidad
Condiciones previas
Prorrateo
Cantidad compartible
Compartir/Compartible
Partición de
necesidades especiales
Cantidad(es) nocompartible(s)
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Cobertura Esencial Mínima, o un plan MEC (por sus siglas en ingles), es un
requisito de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Para cumplir con la ley
federal, los empresas miembros que no califican para las exenciones de los
pequeños negocios deben proporcionar un plan para los empleados que
alcanza los estándares del MEC o incurrir en sanciones. Planes compatibles
al MEC se obtienen habitualmente a través de una relación con un
administrador externo, o TPA por sus siglas en inglés. El MEC está diseñado
sólo para el cuidado preventivo y bienestar, y en algunos casos, para
proporcionar un marco para calificar para una Cuenta de Ahorros de Salud
(Health Savings Account – HSA por sus siglas en ingles).
El MST es un umbral de gastos que divide los gastos que los miembros
deben pagar por adelantado (la Cantidad Inicial No-Compartible) antes de
que una necesidad pueda ser compartida. El MST actual es de $500 por
incidente médico. Los incidentes médicos que resultan en necesidades
mayores de $500 serán considerados elegible para la partición de ayudas.
Ver también Cantidad Inicial No-Compartible (IUA).
La porción monetaria mensual aportado al fondo benévola administrado
por Sedera por las empresas participantes con el fin de mantener la
membresía activa de sus empleados en el programa de intercambio de
cuidado de salud. Los empleados participantes pueden ser obligados a
contribuir, bajo la dirección del empleador, a través de retención de
nómina.
Un gasto médico que fue causado ya sea por lesión o enfermedad.
Necesidades que resultan de una condición que existía antes de la afiliación
a la membresía (conocida o que producía síntomas observables) sólo son
compartibles si la condición parece estar completamente curada y han
pasado 12 meses sin ningún síntoma (ya sea benignas o perjudicial),
tratamiento, o medicación, incluso si se desconoce o no se diagnostica la
causa de los síntomas.
Si las necesidades compartibles son siempre significativamente mayor que
las acciones disponibles en cualquier mes, Sedera puede prorratear la
cantidad solicitada para gastos médicos . Esto implica una reducción de
porcentaje general de los pagos de necesidades, pero no significa
necesariamente que todas las necesidades de los miembros no se
cumplirán en ese mes.
La cantidad que queda después de que el MST haya sido satisfecha por el
miembro y mientras cae dentro de las directrices, será elegible para el
reparto entre los miembros.
Una necesidad elegible que cumpla con los requisitos determinados por las
directrices y membresía actual de Sedera.
Necesidades que no cumplen con las directrices, pero no son una violación
de los requisitos del miembro; por ejemplo, una condición médica previa.
Un gasto médico incurrido por un miembro que no es compartible por una
o más de las siguiente razones; violación de las responsabilidades del
miembro o estado de membresía no actualizado, o cualquier otra condición
que esta excluida por las Directrices.
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Directrices para Miembros de Sedera Health
Organización y Membresía
Sedera Health (Sedera) es una solución al cuidado de salud de grupo y una organización benevolente. Estamos
modelados a una serie de programas comprobados y de gran éxito que han facilitado el intercambio de gastos
médicos de sus miembros durante más de dos décadas dentro de los confines de la comunidad Cristiana. El
modelo de reparto actual tiene sus raíces en los movimientos filosóficamente religiosas que se remontan a la
época de Cristo.
Sedera es una corporación de Delaware fundada en respuesta a la urgente necesidad de las compañías de
encontrar formas asequibles para ayudar con los costos de cuidados de salud de sus empleados. Los
fundadores de Sedera han estado profundamente involucrados en asuntos de contención de costos médicos
por los últimos 18 años, trabajando con clientes de todo el país con miembros en todos los 50 estados. Las
oficinas administrativas de Sedera están ubicadas en Austin, Texas. El propósito de Sedera es administrar una
organización benevolente diseñada para asistir a sus miembros en la partición de gastos médicos legítimos
por y para el beneficio exclusivo de sus miembros.
El énfasis de Sedera está en facilitar una comunidad para sus miembros a través de la partición de sus
necesidades financieras, mediante el incentivo compartido de herramientas prácticas para mantener su salud.
Las compañías miembros de Sedera y sus empleados se ayudan los unos a los otros voluntariamente con los
costos de cuidados de la salud a través de aportes mensuales voluntarios.
El programa de partición de cuidados de la salud de Sedera (HCS), por si mismo, no está diseñado para ser una
cobertura de seguro calificada como se define en la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Sin embargo,
nuestra solución completa proporciona una alternativa que satisface el estatuto federal sin comprometer las
creencias morales y espirituales de propietarios miembros. Para cumplir con la ley federal, las empresas
miembros establecen un plan de seguro propio calificado conocido como cobertura esencial mínima o un plan
MEC a través de una relación directa con un TPA (Administrador externo). El MEC solo esta diseñado para
encargarse de necesidades de cuidado preventivo y, en algunos casos, para proporcionar un marco para
calificar a las Cuentas de ahorros de salud (HSA). El componente HSC permite compartir los costos médicos
impredecibles más grandes dentro de la membresía. Los propietarios que deseen aportar una ayuda a las
necesidades de cuidados de la salud de sus empleados dentro de este contexto pueden participar en el
programa HCS de Sedera habilitando el acceso de sus empleados a Sedera.
Las familias de empleados miembros participantes deben cumplir las directrices de membresía de Sedera,
como se describen en este documento. No se niega membresía en base al estado de salud de los miembros
individuales, aunque las condiciones médicas que existan antes de la membresía pueden estar limitadas o
excluidas de compartir.
A nadie se le niega la membresía en base a condiciones médicas previas. Sin embargo, cualquier necesidad que
no califique de acuerdo con estas directrices como necesidad compartible deben hacerse saber a otros
miembros por medio de nuestra División para Compartir Necesidades Especiales (Ver sección 5.A). De esta
forma, los miembros con necesidades no-compartibles igual tienen la oportunidad de recibir ayuda de otros
miembros.
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Directrices para Miembros de Sedera Health
El siguiente diagrama representa la solución en general de Sedera en un nivel alto:
Ver “Términos Clave para Entender” para la definición de términos y acrónimos anteriores.
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Directrices para Miembros de Sedera Health
Cláusula de Exención de Responsabilidad
LOS PROGRAMAS ORGANIZADOS DE PARTICIONES MÉDICAS HAN FUNCIONADO DE MANERA EXITOSA POR
DÉCADAS EN LA COMUNIDAD RELIGIOSA. AUN ASÍ, DEBIDO A LA NATURALEZA LITIGANTE DE LA
SOCIEDAD AMERICANA, INCLUIMOS ESTA ADVERTENCIA/CLAUSULA DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
PARA CONSIDERAR:
ADVERTENCIA: SEDERA HEALTH NO ES UNA COMPAÑÍA ASEGURADORA Y EL PROGRAMA PARA
COMPARTIR CUIDADO DE SALUD DE SEDERA NO SE EXPIDE O SE OFRECE POR UNA COMPAÑÍA
ASEGURADORA. EL QUE UNA COMPAÑÍA MIEMBRO ELIJA ENVIARLE ASISTENCIA MONETARIA A
USTED Y/O SU FAMILIA PARA AYUDAR CON SUS GASTOS MÉDICOS SERÁ TOTALMENTE
VOLUNTARIO Y NI USTED NI SEDERA TIENE NINGÚN DERECHO A FORZAR PAGO DE COSTOS
COMPARTIDOS DE CUIDADO DE SALUD A NINGÚN MIEMBRO. ESTE PROGRAMA NO ES Y NUNCA
DEBE SER CONSIDERADO O SER COMO UN GRUPO DE PÓLIZAS DE SEGURO O UNA PÓLIZA DE
SEGURO INDIVIDUAL.
YA SEA QUE USTED RECIBA CUALQUIER DINERO POR GASTOS MÉDICOS, O SEA O NO QUE ESTE PROGRAMA
CONTINÚE OPERANDO, USTED COMO MIEMBRO SIEMPRE SERÁ RESPONSABLE DE SUS GASTOS
MÉDICOS NO PAGADOS Y NO TIENE NINGÚN DERECHO LEGAL DE BUSCAR EL REEMBOLSO POR TALES
GASTOS POR PARTE DE SEDERA O CUALQUIER OTRO MIEMBRO O COMPAÑÍA. ESTE NO ES UN ACUERDO
OBLIGATORIO LEGAL PARA REEMBOLSARLE LOS GASTOS MÉDICOS EN LOS QUE INCURRA, SINO QUE ES
UNA OPORTUNIDAD PARA USTED Y SU COMPAÑÍA DE AYUDAR A OTROS MIEMBROS QUE LO NECESITEN, Y
CUANDO USTED LO NECESITE, A PRESENTAR SUS FACTURAS MÉDICAS A OTROS MIEMBROS Y COMPAÑÍAS
MIEMBRO COMO SE DESCRIBE EN ESTAS DIRECTRICES. LA ASISTENCIA FINANCIERA QUE USTED PUEDA
RECIBIR VENDRÁ DE OTRAS COMPAÑÍAS MIEMBRO, Y NO DE SEDERA HEALTH.
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Directrices para Miembros de Sedera Health
El Concepto Detrás de Sedera Health
Si lo primero que hay que entender de Sedera es que no es seguro médico, la pregunta obvia es, “¿Qué sentido
puede tener participar en Sedera?” La respuesta es a la vez informativa y irresistible…
Primero, para entender el programa de partición de cuidado de salud de Sedera solo se requiere que una
persona reflexione en como trata a su propia familia y vecinos cuando ellos están necesitados. Los
estadounidenses son conocidos mundial como personas generosas y compasivas. Nosotros cuidamos de
nuestras familias y amigos. Cuando una madre, padre, hermano o hermana esta necesitada, nosotros, con
corazones felices y compasivos, le ayudamos. De la misma forma, cuando un buen vecino necesita una mano
amiga, nosotros le ayudamos. Es lo que hacemos, como pueblo, único y admirado alrededor del mundo. Este
concepto fundamental es la base del concepto de compartir los cuidados de la salud; personas ayudando a
personas necesitadas directamente.
El segundo principio es el de la responsabilidad personal. En una nación de leyes y consecuencias, la
responsabilidad personal es una obligación de la ciudadanía entera. En consecuencia, creemos que aquellos
que son conscientes de los cuidados de su salud y viven vidas controladas y equilibradas deben ser
recompensados por hacerlo. En prácticamente todos los aspectos de la vida de las personas conscientes de su
salud los beneficios son muchos – la excepción es el seguro médico. Por el contrario, las personas que no viven
con cuidado, que toman riesgos de salud conocidos por sus propias decisiones y comportamientos personales
se benefician mucho del sistema de salud actual dejando que la gente “cuidadosa” esencialmente pague la
cuenta. Creemos que este es un defecto fundamental en el sistema de seguro médico de EE.UU.
Por último, la búsqueda de la libertad supera a todas las virtudes americanas. En nuestros propios cimientos,
la libertad reina sobre todo. Grandes individualistas fundaron esta nación en busca de libertad. La libertad
resuena en los documentos de nuestros fundadores. Por lo que es sorprendente que la Ley de Cuidado de
Salud Asequible, la cual reduce gravemente la libertad, se convirtiera en la ley del país. Aun así es la ley, y
todos los estadounidenses están obligados a cumplirla. En cambio, Sedera Health está diseñada para permitir
y apoyar la libertad de elección de nuestros miembros; ya sea escoger sus propios médicos e instalaciones de
cuidado de salud, o escoger su estrategia personal en el manejo de sus asuntos médicos, con Sedera la decisión
es suya.
Muchos propietarios de empresas han expresado su descontento con el sistema actual y, hasta ahora, han
tenido pocos recursos con respecto a sus opiniones. La solución Sedera Health plantea una alternativa viable
al estatus quo dominado por el seguro. Las siguientes páginas describen cómo Sedera puede beneficiar a su
organización y su recurso más valioso, sus empleados.
Preguntas Frecuentes
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Directrices para Miembros de Sedera Health
Preguntas Frecuentes para Propietarios y Jefes Ejecutivos
1. ¿Por qué debería mi
empresa participar en
el programa de
partición médica de
Sedera?
2. ¿El programa de
reparto de ayuda
médica de Sedera
cumple con los
requerimientos de la
Ley de Cuidado de
Salud Asequible?
3. ¿Cuáles son los
riesgos y
responsabilidades a los
que mi compañía
puede estar expuesta a
través de la
participación en
Sedera?
4. ¿Pueden los aportes
mensuales de mis
empleados recolectarse
mediante deducción de
nómina?
5. ¿Puede mi compañía
pagar algunos o todos
los aportes mensuales
de los empleados?
6. ¿Cómo arreglaría
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La participación en el programa de partición de costos médicos de Sedera siempre
es voluntaria, tanto desde la perspectiva de la compañía como de la del
empleador. Los propietarios de las empresas deciden trabajar con Sedera porque
creen en nuestros valores sobre la importancia de la comunidad y la
responsabilidad personal, y porque quieren utilizar nuestro enfoque para
asegurar provisión de calidad para su personal si están enfermos. Hay numerosos
factores que contribuyen a la eficiencia del programa de partición de cuidado de
salud de Sedera tanto para compañías como para empleados. Al aprovechar el
impacto de compartir en comunidad con responsabilidad personal, reducciones
de un 30-50% de descuento en las tarifas de seguros de grupo son comunes.
El programa de partición de cuidado de salud de Sedera no es un sustituto de
seguro definido por la ACA. Para lidiar con los requerimientos de la ACA, las
compañías miembro usan un plan propio de seguro calificado administrado por
un administrador externo licenciado o TPA. Este tipo de plan se conoce como
Cobertura Esencial Mínima (MEC). El MEC esta diseñado solamente para
encargarse de necesidades de cuidado preventivo, y en algunos casos
proporcionar un marco de referencia para calificar para un programa de Cuenta
de ahorros de salud (HSA). Las compañías miembro participan en el contexto de
compartir cuidado de salud de Sedera para que sus empleados tengan acceso a la
asistencia de muchos otros miembros en la gestión de costos de incidentes
médicos mayores a %500. Para la mayoría de incidentes médicos menores a
%500, los miembros pagarán de su bolsillo o a través de su HSA, si han abierto
una.
Compartir los cuidados de la salud con Sedera es un programa voluntario y
benevolente. No es seguro. Las compañías miembro no compran cobertura de
seguro al participar en la partición de cuidado de salud. Al participar en este
programa, las empresas miembro no están prometiendo a sus empleados que se
pagarán sus grandes cuentas médicas, ni están tomando la responsabilidad de
pagar tales cuentas como compañía. Las empresas miembro simplemente se
comprometen a proporcionar dinero mensualmente (aportes) para los costos
médicos de otros empleados participantes del programa. De la misma forma, otros
negocios miembros están comprometidos a compartir con sus empleados los
costos médicos.
Sí. Puesto que Sedera es un modelo de partición en grupo, esta es la única forma
en que los aportes mensuales pueden ser recolectados de los empleados
participantes.
Sí, las compañías participantes pueden contribuir (no usamos la palabra “pagar”
asociada con la partición de cuidado de salud intencionalmente puesto que es
voluntario) tanto como deseen para los aportes de sus empleados y sus
dependientes elegibles. Cabe reconocer que esto se considera un componente de
la compensación total del empleado. Las compañías pueden nivelar a sus
empleados en base a requerimientos legales y ofrecer diferentes paquetes de
producto para cada nivel. Hable con su representante legal acerca de los requisitos
legales en materia de calificaciones de organizaciones en niveles.
Las compañías deben consultar a sus propios asesores legales y tributarios
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Directrices para Miembros de Sedera Health
las cuentas de
retención de mis
empleados?
para mayor información respecto a las implicaciones de nómina e impuestos
de ingresos para sus situaciones específicas.
7. ¿Existe alguna
administración o
trabajo adicional para
mi compañía como
resultado de
participar?
Cualquier sistema nuevo toma trabajo dominarlo, pero el equipo de Sedera
estará allí para entrenar a su personal, educar a sus empleados, y en general
hacer todo lo que puedan para hacer la transición tan simple y fluida como
sea posible. La experiencia dice que su personal valorará los cambios que
sucedan mientras que los empleados aprenden a asumir mayor
responsabilidad de sus propias decisiones de cuidado de salud.
8. El ahorro de costos
suena genial, pero
¿cómo afectará el
programa de Sedera a
mis empleados?
A los empleados de las empresas participantes se les brinda la oportunidad de
unirse voluntariamente al programa de Repartición de Ayudas de Sedera
Health. Como tal, los empleados participantes eligen voluntariamente pagar la
porción del costo mensual compartido que no es asumido por su empresa.
Cualquier empleado puede salirse del programa en cualquier momento, pero
si lo hace, ya no será elegible para recibir contribuciones hacia sus gastos
médicos de otros miembros, en caso de que incurra en una necesidad médica.
Preguntas Frecuentes para Empleados
Lo básico de Sedera Health
1. ¿De que se trata
Sedera Health?
2. ¿Qué tipo de
compañía es Sedera
Health?
3. ¿Es Sedera
realmente solo otra
compañía de seguros
médicos?
Versión SG20160401
Sedera cree que nuestros miembros, junto con los proveedores médicos de
su elección, tienen una iniciativa natural de hacer lo mejor para ellos mismos
y sus familias, al igual que la responsabilidad primaria de promover sus
propias decisiones de cuidado de salud. Cuando nuestro miembros tienen
necesidades financieras debido a enfermedad que son mayores a lo que
pueden soportar individualmente, creemos que la comunidad Sedera, en un
sentido corporativo, debe asistir asumiendo las cargas de los otros. Nuestro
método de compartir las cuentas médicas de los otros busca enseñar estos
principios como una parte integral de nuestra comunidad de filosofía de
compartir.
Sedera es una corporación de Delaware con oficinas administrativas en
Austin, Texas. Sedera no es una compañía de seguros. Sedera proporciona el
contexto y el apoyo administrativo a nuestro grupo de programa de
membresía de partición de cuidado de salud, al igual que acceso a numerosos
beneficios de salud auxiliares.
No. Los contratos de seguros se basan en que una parte acepta ser
legalmente responsable por y aceptar el riesgo de pérdida de otra parte en
intercambio por un pago – una prima. Compartir cuidado de salud es un
acuerdo por el cual los miembros aceptan compartir gastos médicos a través
de un acto de aporte voluntario. Sedera no está licenciada o registrada por
ninguna junta o departamento de seguros puesto que no practicamos el
negocio de aseguramiento. Nosotros no evaluamos los riesgos de salud del
solicitante, porque ni Sedera ni nuestros miembros están asumiendo una
responsabilidad financiera por ninguno de los riesgos de los otros miembros.
A diferencia del seguro, el enfoque del programa de partición médica de
Sedera Health se basa en cómo nuestros miembros se ayudan mutuamente
con sus necesidades inmediatas.
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Directrices para Miembros de Sedera Health
4. ¿Cuál es la ventaja
de que Sedera no sea
una compañía de
seguros?
Cuando los costos médicos son pagados por alguien diferente a la persona
que recibe el cuidado, normalmente una compañía de seguros o una entidad
gubernamental, el modelo de cuidado de salud puede quedar socavado.
Creemos que muchos de los problemas actuales del sistema de cuidados de la
salud son un resultado directo de restringir la libertad y responsabilidad
personal por medio de dependencia a pagadores externos. Sedera Health está
diseñada para permitir que los miembros se ayuden mutuamente mientras
mantienen libertad de decisión y responsabilidad personal.
Preocupaciones Legales y Regulatorias
5. ¿Es eso legal?
6. ¿Cómo se ven
afectados lo
miembros de Sedera
Health por la ley
federal de cuidado de
salud (la ACA)?
7. ¿Cómo sabrá la IRS
que yo cumplo con
los requerimientos
de ley y no debo una
sanción?
El programa de partición de cuidados de la salud operado por Sedera Health
no tiene restricciones para operar en ninguno de los 50 Estados de los
Estados Unidos, y no tiene barreras legales dentro de Estado Unidos de las
que estemos informados.
La mayoría de los miembros de Sedera requieren por la ACA cumplir el
mandato individual o de lo contrario están sujetos a una multa. Las empresas
miembro han decidido usar una estructura conocida como Cobertura
esencial mínima (MEC), la cual es un tipo de seguro propio administrado por
un administrador externo licenciado (TPA). El plan MEC cumple con el
requerimiento ACA para el mandato del empleador, y también cumple con el
requerimiento ACA para el mandato individual. La ACA también le da a los
miembros individuales la libertad de salirse del MEC e ir directamente al
Mercado (también llamada Intercambio) dentro de su estado de residencia u
comprar un plan de salud individual directamente si lo prefieren.
Los detalles acerca de los requerimientos de informe a la IRS no están al
alcance de este documento. Por favor tenga en cuenta que Sedera no puede
proporcionar asesoría tributaria. Las compañías deben consultar a sus
propios asesores legales y tributarios para más información respecto a
informes de cumplimiento para los mandatos de seguro médico contenidos
en la Ley de Cuidado de Salud Asequible.
¿Cómo funciona Sedera?
8. ¿Cómo maneja
Sedera los reclamos
médicos?
9. ¿Cuál es el proceso
para pagar mis
cuentas médicas
cuando lo necesite?
Puesto que no hay “transferencia de riesgo” en el proceso de compartir cuidado
de salud de Sedara, nunca se debe ningún “reclamo”. Cuando los miembros
incurren en gastos médicos hay simplemente una necesidad médica. Los
miembros de Sedera envían prueba de sus gastos médicos a la oficina de Sedera
en donde son evaluadas de acuerdo a las directrices. Las necesidades que
califiquen son entonces designadas para compartir en base a la cantidad de
aportes recolectados de los negocios miembros cada mes. El aporte mensual de
cada miembro es voluntario, pero es también un requerimiento para ser parte
activa del programa.
En el momento del servicio, los miembros deben explicar a los proveedores
médicos (doctores, laboratorios, clínicas, hospitales, etc.) que ellos son pacientes
de auto-pago. Los proveedores enviarán las cuentas directamente al miembro. El
miembro entonces organiza las facturas, llena un Formulario de Procesamiento
de Necesidades (NPF por sus siglas en ingles) y envía el NPF, copias de todas las
facturas relacionadas y comprobantes de pagos realizados hacia los primeros
$500 que es determinado ser la cantidad inicial no compartible (IUA por sus
siglas en ingles). Nosotros revisaremos la necesidad y ayudaremos a administrar
el proceso en el cual el proveedor médico es pagado directamente, menos la IUA
que viene siendo responsabilidad del miembro. Nuestro equipo de negociadores
de facturas médicas pueden ponerse en contacto con los proveedores para
discutir el pago apropiado por los servicios que fueron realizados, y
determinar si es necesario tratar de negociar las facturas.
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Directrices para Miembros de Sedera Health
10. ¿Cuánto tiempo le
toma a Sedera
procesar una
necesidad médica?
11. ¿Puedo escoger
mis propios médicos
y hospitales sin ser
penalizado?
12. ¿Sedera cobra
primas mensuales?
13. ¿Sedera usa
deducibles y coaseguro?
14. ¿Por qué querrían
los miembros o las
compañías miembro
enviar más de la
cantidad de aporte
mensual?
15. ¿Que sucede si
tengo una necesidad
médica que no es
compartible?
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El tiempo de entrega de la partición es normalmente de 30-60 días desde que
se reciben sus facturas y la información requerida. Si su formulario de
gestión de necesidad está correcto y completo, y no hay ninguna negociación
en curso con los proveedores, su necesidad será compartida normalmente al
comienzo del segundo mes después de haberla recibido. Por ejemplo, una
necesidad recibida a finales de septiembre sería procesada en octubre y
compartida a principios de noviembre.
¡Absolutamente! Tener la libertad personal de escoger los proveedores
médicos de su elección es fundamental para el programa de Sedera. Nuestros
Asesores de miembros Sedera le proporcionarán información de calidad para
ayudarlo a tomar una decisión respecto al mejor proveedor(es), pero no hay
ninguna sanción por “fuera de red”.
Puesto que el programa de partición de cuidado de salud de Sedera no es un
seguro, nosotros no cobramos primas. Los miembros de Sedera escogen
libremente ayudar a otros miembros con sus gastos médicos contribuyendo
con una cantidad predeterminada cada mes; llamada un “aporte”. El 90.1 por
ciento de los aportes mensuales de cada miembro se designan solamente
para asistir a las necesidades de otros miembros.
El procedimiento de Sedera difiere significativamente de las prácticas de
seguro estándar en este aspecto; para el beneficio de nuestros miembros.
Los deducibles de los cuidados de la salud tradicionales son acumulativos a
lo largo del periodo de un año de plan. El co-aseguro es la porción del gasto
médico que debe el paciente. Estas medidas de partición de costos estándar
de los seguros pueden llegar a los miles de dólares en costos de bolsillo a los
asegurados anualmente. Por el contrario, cuando los miembros de Sedera
incurren en gastos médicos elegibles que exceden el umbral mínimo
compartible (MST) de $500, cualquier cantidad por encima de los $500 es
elegible para compartir, reduciendo efectivamente la carga del miembro a los
primeros $500 para cada necesidad individual. Este acercamiento es
aplicable a cada familia por las tres primeras necesidades elegibles durante el
año de membresía de 12 meses. Si una cuarta, o cualquier necesidad
subsecuente ocurre durante el mismo año de membresía, estos serán
compartidos a un MST menor de $300. Vea Sección 6, A.1 y A.4
Las empresas miembro entienden que el programa de Sedera es un programa
de repartición y benevolencia mutua. Como resultado, algunas veces ellos
aportan más de su cantidad mensual. Sedera facilita la administración y
partición de estos fondos adicionales dándoselos a los miembros que tengan
necesidades que no sean normalmente compartibles, a través del programa
de compartir necesidades especiales.
Para necesidades que no califican para compartir, lo cual crea una carga
financiera al miembro o familia, el programa de compartir necesidades
especiales puede servir de ayuda. Vea sección 5 de las Directrices.
13
Directrices para Miembros de Sedera Health
16. Si todos los
aportes mensuales se
usan para cumplir las
necesidades de los
miembros, ¿cómo
gana dinero Sedera?
17. ¿Sedera
compartirá cargos
médicos que se hayan
incurrido fuera de los
Estados Unidos?
Cada mes, 9.9% de la cantidad de dólares de recibidos para el reparto de
ayudas se retienen por Sedera para cubrir los costos administrativos.
Adicionalmente, Sedera puede retener hasta los primeros 90 días de acciones
mensuales de nuevos miembros para cubrir los gastos y costos relacionados
con la ampliación de la comunidad. Una auditoria de las finanzas de Sedera se
lleva a cabo cada año por una firma de auditores independientes.
Sí, las necesidades elegibles de los miembros, cada vez que sean incurridas,
serán gestionadas a través del programa de partición de cuidado médico de
Sedera.
Requerimientos de Participación
18. ¿Cuáles son los
requerimientos de
membresía de
Sedera?
19. ¿Qué sucede si
alguien no paga su
aporte mensual y se
sale del programa?
20. ¿Puede mi
membresía ser
retirada si tengo
necesidades médicas
muy altas?
21. ¿Pueden los
miembros de mi
familia participar de
la partición de
cuidado de salud?
22. ¿Qué sucede si
mis dependientes no
aceptan obedecer las
directrices de
Sedera?
Los miembros de Sedera deben estar empleados y ser elegibles para
beneficios de salud por un negocio que participe en el programa de Reparto
de Ayudas de Sedera. Vea Sección 2 de las Directrices para detalles de
elegibilidad. Los miembros entienden que los gastos médicos que resulten
del uso de drogas ilegales, o mientras se participa en actividades ilegales no
serán compartidos. Vea Sección 1 de las Directrices para una lista completa
de los requerimientos de membresía.
Si una compañía miembro no contribuye sus acciones mensuales, sus
empleados participantes ya no serían elegibles para el programa de Sedera al
menos/o hasta que la compañía miembro se ponga al día con sus acciones
comprometidas al programa de Sedera.
Los miembros no pueden retirarse de este programa debido a sus
necesidades médicas. Ni su membresía ni su aporte mensual es afectado por
la cantidad de gastos médicos que usted o cualquier miembro de su familia
pueda tener.
Sí, los cónyuges e hijos dependientes son bienvenidos a participar en el
programa. Depende de los empleadores participantes la cantidad con la que
contribuirán con el costo de los miembros de familia dependiente que se
unan al programa. Vea Sección 2 de las Directrices para detalles de
elegibilidad.
Todos los miembros de Sedera deben aceptar obedecer las directrices de
Sedera tal y como han sido ordenadas por la junta de Sedera. Para hijos
menores a 18 años que viven con sus padres o tutores miembros, requerimos
que el miembro sea responsable de que sus hijos obedezcan las directrices.
Por ejemplo, Sedera no comparte gastos que resulten del uso de sustancias
ilegales. Por lo tanto, los gastos médicos incurridos por un miembro hijo que ha
sido lesionado mientras él/ella estaba bajo la influencia de una sustancia ilegal
no será elegible para compartir.
Independientemente de su elegibilidad HCS, los hijos dependientes son
elegibles para participar en el plan MEC que su empleador proporciona para
el tratamiento preventivo y bienestar. Cualquier empleado o miembro de su
familia que no esté cómodo con las directrices de Sedera, o que sienta que no
puede cumplir estas directrices, está libre de rechazar la oferta de su
compañía y comparar un plan de salud individual, sujeto a restricciones de
cronograma de inscripción.
Versión SG20160401
14
Directrices para Miembros de Sedera Health
Restricciones y Límites
23. ¿Hay una cantidad
máxima de por vida o
anual que es elegible
para compartir por
una persona o familia
cualquiera?
No hay cantidades máximas anuales o de por vida elegibles para compartir
para la mayoría de necesidades médicas. No hay límite en el numero de
necesidades que un miembro individual o una familia puede tener.
24. ¿Qué tipo de
necesidades
comparten los
miembros de Sedera
Health?
En general, necesidades por enfermedad o lesiones que resulten en visitas a
proveedores médicos licenciados, salas de emergencia, instalaciones de
pruebas, u hospitales son compartidas por persona, y por incidente. Vea
secciones 6-9 para más detalles.
25. ¿ Qué tipo de
necesidades no
comparten los
miembros de Sedera
Health?
Necesidades que resulten de condiciones médicas que existían antes de la fecha
efectiva de la membresía normalmente no se comparten (ver sección 7 para más
detalle). También, puesto que revisiones de rutina y cuidado preventivo son
manejadas a través del programa propio de cobertura esencial mínima (MEC) del
empleador participante, no son elegibles para compartir.
Las necesidades de maternidad relacionadas con la concepción que ocurrieron
antes de la membresía son limitadas. Para cualquier necesidad que no califique
para compartir lo cual crea una carga económica a su familia, el programa de
compartir necesidades especiales puede ayudarle. Vea sección 5.
26. ¿Cómo puedo
saber si una
necesidad califica
para compartir?
27. ¿Qué sucede con
los cuidados médicos
rutinario?
28. ¿Como gestiona
Sedera los gastos
médicos muy
grandes?
Versión SG20160401
Una explicación detallada de las limitaciones en necesidades compartidas se
explica en las secciones 8 y 9.
El tipo de necesidades que califican para compartir pueden encontrarse en
las directrices a continuación. Consulte la sección 10 para familiarizarse con
los procedimientos generales para presentar su necesidad y las secciones 6-9
para los requerimientos específicos para compartir ciertos tipos de
necesidades. Si tiene alguna pregunta, no dude en llamar a su Asesor de
Miembro Sedera al 1-855-973-3372.
El programa de Reparto de Ayudas de Sedera está diseñado para ayudar a
miembros con costos asociados a lesiones y enfermedades impredecibles.
Los cuidados preventivos de rutina y cobertura de bienestar pueden ser
proporcionados a través de su empleador por medio del programa de seguro
propio Cobertura Esencial Mínima (MEC por sus siglas en ingles).
No hay límite máximo para la cantidad que Sedera compartirá con el fin de
una necesidad médica específica. Sin embargo, la necesidades deben estar
dentro del ámbito de las directrices antes de que sea elegible para compartir.
Debido al impacto económico de cada cuenta médica grande (aquellas
mayores a $100.000), Sedera ha planteado un mecanismo interno para
asegurar que las particiones adecuadas estén disponibles para cubrir tanto
las necesidades normales como las de alto costo de nuestros miembros. Para
los gastos médicos muy grandes ocasionales, Sedera hace provisiones
asignando un 15% de los aportes mensuales del miembro para que
permanezca disponible a través de un fondo de benevolencia que las
compañías mimbro han establecido. Sedera se reserva el derecho a negociar
gastos médicos con proveedores, y a prorratear particiones disponibles, si es
necesario, con el fin de abordar las necesidades de gastos médicos de todos
los miembros.
15
Directrices para Miembros de Sedera Health
29. ¿Qué cantidades
comparten los
miembros para
necesidades de
maternidad?
30. ¿Qué pasa si soy
un superviviente de
cáncer? ¿Significa que
Sedera nunca va a
hacer que sus
miembros compartan
ninguna de mis
cuentas relacionada
con cáncer que pueda
llegar a tener en el
futuro?
31. ¿Cómo se
manejan los gastos
por tratamientos
médicos que ocurran
en el extranjero?
Para un embarazo que comience después del comienzo de su membresía, las
necesidades de maternidad son compartidas como cualquier otra necesidad.
Para un embarazo que haya comenzado antes de su membresía, la cantidad
compartida se limita a la cantidad de aportes que haya enviado desde el
comienzo de la membresía de la madre. Vea sección [9] para más detalles.
No, de hecho hay varias formas por la cuales esa necesidad se puede
compartir:
1) Los gastos de su segundo caso de cáncer solo será inelegible para
compartir si “es resultado de” el primer episodio de cáncer. Es muy posible
que el segundo episodio de cáncer no esté relacionado con el primero y por
lo tanto sea elegible.
2) Excepto por diabetes dependiente de insulina o una condición cardiaca,
todas las condiciones que haya tenido antes de su membresía pueden ser
compartidas después de un periodo de tiempo sin síntomas o tratamientos
(vea sección 7 por detalles).
3) Incluso los gastos que no son elegibles bajo el programa básico de
compartir pueden compartirse entre nuestros miembros a través del
programa compartir necesidades especiales. Vea sección 5.
Las facturas por tratamientos médicos que ocurran en el extranjero deben
ser escritas o traducidas al inglés y el precio se debe convertir a dólares
Estadounidenses. Estas son entonces manejadas de la misma forma que las
facturas de tratamientos en Estado Unidos.
Opciones de Continuación del Programa
32. ¿Qué sucede si
pierdo mi trabajo o
cambio de
empleador? ¿Puedo
llevar mi plan Sedera
conmigo si dejo a mi
empleador? ¿Cuáles
son mis opciones?
Riesgos
33. ¡Este plan suena
un poco inusual!
¿Realmente
funciona?
Versión SG20160401
Continuación de la membresía en el programa de reparto de ayudas médicas
después de la terminación del empleo depende si ex empleado elige ejercer
su opción de Cobra federal para continuar con su plan de grupo MEC. Si
continua su empleador patrocinado plan de grupo MEC su membresía con
Sedera también estaría disponible para continuación.
Ex empleados también tienen la opción de inscribirse en la cobertura de
seguro médico individual a través del Mercado estatal o federal dentro de los
60 días de la terminación de su grupo plan MEC.
Además, todos los fondos de la HSA que se haya acumulado durante su
empleo también son totalmente portátil después de la terminación de
empleo.
El concepto de compartir gastos médicos ha tenido mucho éxito en los
grupos cristianos por más de 25 años. Cientos de miles de miembros han
compartido cientos de millones de dólares en gastos médicos. Por lo tanto,
existe una precedencia fuerte del concepto. Creemos que una comunidad de
individuos conscientes de su salud que se interesan por sus semejantes
puede participar exitosamente en la partición de cargas médicas. Es
importante señalar que los éxitos del pasado de grupos que se ayudan
mutuamente no garantiza el futuro éxito de grupos similares. No hay
promesa/contrato por parte de Sedera o los miembros de contribuir hacia
cualquier necesidad que usted pueda llegar a tener en el futuro. La única
promesa de Sedera es guiar los aportes voluntarios que se dan a través del
proceso de reparto de ayudas, para que Sedera los distribuya a proveedores
médicos en nombre de aquellos miembros con necesidades.
16
Directrices para Miembros de Sedera Health
34. ¿Qué sucede si las
necesidades de los
miembros de Sedera son
más grandes que los
aportes mensuales
recibidos?
A veces Sedera puede superponer necesidades de dos meses para que
haya el dinero suficiente para todas las necesidades. Sin embargo, si todas
las necesidades no se pueden cubrir, utilizamos un método de prorrateo
para distribuir uniformemente la carga. Por ejemplo, si el aporte mensual
recibido para un mes dado es igual al 80% de las necesidades presentadas
para un mes en particular, solo el 80% de cada necesidad se compartiría
ese mes. Esto no significa que los miembros no reciben dinero suficiente
para pagar sus cuentas médicas. Sedera emplea a un equipo para buscar
precios justos en cada necesidad médica. Así que mientras que este
equipo sea capaz de conseguir que los costos de los miembros estén
debajo del 80% de los cargos facturados, habrá suficientes fondos para
gestionar todas las necesidades de ese mes. Si ocurriera prorrateo tres
meses de seis en cualquier momento, la Junta evaluará, con aportaciones
de los miembros, si es necesario que haya un aumento en el aporte
mensual. Ver la Sección 11 “Equilibrio de necesidades y
aportes/Prorrateo” para obtener más detalles.
Costos y Procesos de Pago
35. ¿Cuánto cuesta
pertenecer a Sedera?
36. ¿Puede mi empleador
pagar parte, o la totalidad
de mi aporte mensual?
37. ¿Cómo se recolecta
mi porción del aporte
mensual?
38. ¿Son mis aportes
mensuales mas altos si
yo o un miembro
participante en mi
familia consume
productos de tabaco?
Versión SG20160401
Cada miembro proporciona una cantidad determinada de aporte mensual
pagado a través de su empleador, el cual también determina la cantidad
mensual que proporciona la empresa y el empleado. La parte del
empleado se maneja a través de una deducción estándar de su sueldo. El
90.1% de estos aportes se utilizan para ayudar a pagar las necesidades
médicas de otros miembros, mientras que el 9.9% del aporte mensual se
retiene por Sedera para apoyar nuestra infraestructura y gastos de
administración. Sedera también puede retener los aportes de cada nuevo
miembro por los primeros 90 días de su membresía con el fin de cubrir
gastos del programa y costos relacionados a la expansión de la
comunidad. La cantidad de cuota mensual varía dependiendo en la
situación de dependientes y la edad de cada miembro dependiente del
hogar (menores de 30 años o más de 30), así como la contribución de su
empleador, cualquiera que sea. Vea el sitio web de Sedera para cantidades
reales de aportes mensuales. Las cantidades de aportes mensuales están
sujetas a cambios por el voto de la junta, a partir de la consulta con las
empresas miembros y sus miembros participantes.
Sí, no hay límite (aparte de las restricciones financieras de negocio) de
cantidad con la que su empleador puede contribuir a su porción de
partición de cuidados de la salud requerido mensualmente.
Cada negocio miembro escoge qué porción del aporte mensual del miembro
van a pagar ellos y qué porción debe pagar el miembro. Sin embargo, el plan
de cobertura esencial mínimo (MEC) que los negocios miembros deben
proporcionar tiene limites estrictos sobre la porción del miembro sobre el
costo, de acuerdo con las directrices ACA.
Si. El consumo de cualquier tipo de tabaco es clínicamente probado de
causar serias condiciones de salud. El sitio web del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de EE UU afirma, “El humo del cigarro y la
pipa, como el humo del cigarrillo, contiene productos químicos tóxicos y
cancerígenos que son perjudiciales para los fumadores y los no
fumadores. Tabaco sin humo no es una segura alternativa a fumar
cigarrillos. Debido al aumento de la probabilidad de costos médicos
asociados con el consumo de tabaco, los hogares de Sedera con uno o mas
consumidores de tabaco son requeridos a aportar una cuota mensual mas
alta. Adicionalmente, necesidades medicas para los consumidores de
tabaco de 50 años de edad o mas son limitados a $25,000 para cada una
de las siguientes cuatro categorías de enfermedades: Cáncer, Condiciones
Cardiacas, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (COPD por sus
siglas en ingles) y derrame cerebral. Vea Sección 8.A.
17
Directrices para Miembros de Sedera Health
39. ¿Es el aporte
mensual una deducción
pre-impuesto como las
primas de seguro
médico?
40. ¿Con qué frecuencia
se pueden cambiar las
cantidades de aporte
mensual?
Excepciones: El cigarro de celebración ocasional o tubería , por ejemplo ,
en el nacimiento de un bebé , es aceptable , como es el uso de cigarrillos
electrónicos (Vaporizadores) durante el proceso de tratar de dejar de
fumar .
No. El aporte mensual es una contribución voluntaria hacia un programa
de membresía que facilita el compartir cuentas médicas de miembros.
Como tal, el dinero con el que contribuyen los miembros al programa de
Reparto de Ayudas de Sedera es una contribución después de impuesto.
El aporte mensual solo puede cambiar cuando sea aprobado por la junta
directiva de Sedera. Es la política de Sedera que todas las decisiones que
impacten el costo de los miembros solo pueden hacerse en consulta
minuciosa con los negocios miembros.
1. Principios de Membresía de Sedera
La membresía de Sedera requiere aceptar todos los requerimientos de esta sección al igual que la
presentación de una solicitud de membresía. Siempre y cuando los miembros cumplan estos requerimientos y
realicen todos sus deberes como se haya determinado por la Junta Directiva, su membresía continuará. Si en
cualquier momento el miembro no cumple todos estos requerimientos, esto se debe notificar a Sedera
inmediatamente, y su membresía y todos sus privilegios cesarán, a menos que se indique lo contrario.
Aunque el estado de salud del miembro no afecta la elegibilidad para su membresía, hay limitaciones en el
reparto de ayudas para algunas condiciones que existan antes de la fecha efectiva de la membresía.
Necesidades que no califican para reparto médico pueden cubrirse parcialmente o en su totalidad por medio
del Reparto de Ayudas Para Necesidades Especiales. Vea sección 5.A. Vea secciones 6-9 para una lista
detallada de necesidades compartibles y no compartibles.
Los siguientes requerimientos benefician a todos los miembros garantizando honor e integridad por parte de
los miembros y minimizando riesgos médicos y asegurando responsabilidad apropiada mientras que se
incentivan buenas practicas de salud. Todos los miembros de Sedera deben estar de acuerdo con y dar fe de
las siguientes declaraciones:
A. Creo que una comunidad de personas moral, éticas y consientes de su salud puede incentivar y cuidar
de manara eficiente y efectiva los unos de los otros compartiendo las necesidades médicas mutuas
directamente.
B. Comprendo que Sedera Health es una organización benevolente, no una entidad de seguros, y que
mientras Sedera asegure que se hará cada esfuerzo para asegurar que los miembros cumplan sus
compromisos de aportes mensuales, Sedera, por si misma, no puede garantizar el pago de cualquier
gasto médico.
C. Soy actualmente empleado, o dependiente elegible de un empleado, de un grupo empleador
participante, y soy elegible para beneficios de salud a través de la relación de ese empleador.
D. Acepto practicar buenas medidas de salud y esforzarme por un estilo de vida equilibrado.
E. Acepto abstenerme de usar cualquier forma de sustancia ilegal.
F. Acepto presentarme a mediación seguida de subsecuente arbitración obligatoria, si es necesario, para
cualquier instancia de una disputa con Sedera o sus afiliados.
G. Acepto firmar y presentar un acuerdo de continuación de membresía cada año renovable
confirmando mi compromiso a adherirme a estos principios.
Versión SG20160401
18
Directrices para Miembros de Sedera Health
2. Inscripción y Requerimientos para Membresía Familiar
Existen cuatro niveles primarios de participación familiar para la membresía a Sedera Health. Las cantidades
de aporte mensuales se derivan del estado de Membresía Familiar. Vea sección 2.b para más detalles.
Hijos no casados de 18 años o más jóvenes, e hijos solteros de 19-25 años que cumplan los requerimientos de
la Sección 2.C. a continuación, pueden ser incluidos como un hijo en una membresía familiar y pueden
presentar necesidades médicas para compartir si cumplen los requerimientos de miembro como se enumeran
a continuación y están incluidos en el formulario de inscripción de membresía.
2.A.
Limitaciones de Fecha
de Inscripción
2.B.
Determinación de
Membresía Familiar
Ninguna. A diferencia de los planes de seguro médico regulados
federalmente, Sedera Health no tiene restricciones de fecha de
calendario para inscripción de membresía.
Cuatro niveles (Miembros Familiares):
• Empleado solamente (EO)
•
•
•
Empleado y conyugue (ES)
Empleado y 1 o más hijos (EC)
Empleado y familia (EF)
2.C.
Participación de hijo
dependiente
Limitado a hijos de 18 años o más jóvenes e hijos no casados de 19 a 25
años que sean dependientes genuinos de un padre miembro.
2.D.
Matrimonio
2.E.
Concesión de
transición
Cuando los hijos de un miembro se casan, ellos deben solicitar su propia
membresía, si es posible por medio del empleo, aun si califican como
dependiente de otra manera.
Sedera Health dará consideración especial, en base a casos individuales,
a hijos no casados de 26 años o más que permanecen dependientes de
los padres miembros debido a necesidades especiales. Cualquier
determinación será hecha por Sedera, bajo su única discreción.
1.
2.
2.F.
Recién nacido
2.G.
Adopción
Versión SG20160401
Hijos casados y aquellos de 26 años o más no serán
considerados parte de la membresía de sus padres 30 días
después de que se vuelvan inelegibles. Es la obligación del hijo
el estar al tanto del momento en que es responsable de su
propia cobertura de cuidado de salud.
Tiempo de Brecha – Cualquier incidente que ocurra desde el
momento en que el hijo deja la membresía de sus padres hasta
la fecha en que comienza la propia, no será compartido.
Los recién nacidos incrementarán la cantidad de aporte mensual y serán
incluidos dentro de la membresía familiar retroactiva a la fecha de
nacimiento siempre y cuando el miembro notifique a Sedera para que
agregue al hijo a la membresía a más tardar 30 días después del
nacimiento. De lo contrario la fecha efectiva de membresía no será antes
a la fecha de notificación a Sedera. Sedera debe ser notificado tan pronto
posible para agregar recién nacidos subsecuentes a la membresía. Por
favor tenga presente que existen directrices especificas que abordan el
reparto de necesidades para un recién nacido. Vea sección 9.
Los hijos adoptados o de fuera del matrimonio son considerados
19
Directrices para Miembros de Sedera Health
2.H.
Nietos
miembros de la familia al igual que los hijos biológicos. Cualquier
condición física de la cual los padres adoptivos sean consientes, que el
hijo adoptado tenga antes de que los padres adoptivos sean legalmente
responsables por los gastos del hijo, o antes de la fecha efectiva del hijo
dentro de la membresía de los padres será considerada una “condición
que existía antes de la membresía” bajo la Sección 7.
Los nietos pueden ser incluidos como parte de la membresía de los
abuelos si cumplen con todos los criterios a continuación:
1. Ellos viven permanentemente con sus abuelos (en su
residencia), y
2.
Los abuelos tienen custodia legal, o el nieto es el hijo de un
menor, y
4.
Ellos no tienen otra agencia, persona, o grupo responsable por
sus cuentas médicas.
3.
Versión SG20160401
Ellos cumplen con las directrices de elegibilidad para hijos, y
20
Directrices para Miembros de Sedera Health
3. Responsabilidades del Miembro
Los miembros deben familiarizarse con las siguientes responsabilidades con el objetivo de participar más
eficientemente y efectivamente en el reparto de ayudas para la salud. La participación fiable de cada
miembro directamente contribuye con los otros miembros.
A. Nuevos Miembros—Su Empresa está manejando los pagos en la forma que lo discutió con usted. Esto
incluye una cuota inicial de una vez solamente para los nuevos miembros.
B. Los pagos mensuales de los aportes individuales al programa de ayuda de cada miembro son manejados
como retenciones en la nómina utilizando el sistema de nóminas del empleador. Las compañías miembros
notificarán a sus empleados sobre la parte que pagarán mensualmente y qué porción se descontará del
cheque salarial. Todas las aportaciones son completamente voluntarias. NADIE está obligado a ser parte de
este programa de reparto de ayudas para la salud.
C. Cada mes las contribuciones mensuales que los miembros y las compañías miembros han aportado, se
ponen a disposición de otros miembros del programa que han demostrados necesidades médicas. La
cantidad con que contribuye cada miembro en particular depende del tamaño de la familia del miembro y
las edades del miembro y su cónyuge; por debajo o por encima de 30 años. Refiérase al sitio web Sedera
para conocer las cantidades de los aportes según el tipo de grupo familiar.
D. El envío adecuado de las Necesidades Médicas a Sedera. Refiérase a la Sección 10 para conocer más.
E. Abuso de Confianza y Responsabilidad—En todo momento se espera que los miembros del Sedera actúen
con honor e integridad. Los miembros que presenten una necesidad falsificada, utilizando prácticas
engañosas o participando en el abuso de confianza de otro miembro, se les descontinuará la membresía.
Cuando la necesidad es enviada solicitando a otros miembros a compartir las finanzas para aliviar la carga
de los gastos médicos, el miembro que envía la necesidad está comprometiéndose a que la totalidad del
monto mensual recibido para ayudar en los gastos médicos será pagada directamente al proveedor médico,
como lo orienta Sedera. Los miembros que envían necesidades también se comprometen a trabajar con el
equipo Sedera y sus afiliados autorizados, para obtener precios justos de los proveedores y documentar las
cantidades pagadas a los mismos. Cuando surge un posible abuso de confianza por un miembro (ya sea que
esté activo o no, o sea actualmente un miembro), la oficina administrativa puede solicitar la ayuda del
empleador del miembro y suministrarle la información necesaria para enfrentarse al problema y referirse
al miembro responsable. El miembro puede solicitar la evaluación de la acusación a través de la mediación y
el arbitraje estipulados en la Sección 12 de las Directrices.
Versión SG20160401
21
Directrices para Miembros de Sedera Health
4. Participación del Miembro en Sedera Health
A. Nominaciones y Elecciones
Debido a que Salud Sedera es un programa altruista enfocado a la comunidad, las compañías miembros
son alentadas a jugar un rol activo para determinar el funcionamiento del programa. Las compañías
miembros participan en decisiones importantes votando por sus preferidas. La junta del Sedera, Inc. no
está sujeta a este voto, pero se guía por él.
1. Para los Miembros de la Junta—La Junta de Sedera actualmente consiste de tres miembros. El
fundador y Director Ejecutivo de Sedera Health, Tony Dale, MBBS 1, es un miembro permanente
de la Junta y puede designar a otro miembro. Los inversores fundadores tienen otro puesto en la
Junta de Sedera. Ademas de esto, hay un numero variable de observadores a bordo sin derecho a
voto, que son bienvenidos a participar plenamente en todas las reuniones de la junta, formada
por cualquiera de los inversores en Sedera y actualmente unidas por el Presidente de Sedera,
Jamie Lagarde.
2. Aumento de las Cantidades de Reparto—Si las necesidades presentadas acumulan un monto
mayor al de los fondos disponibles y el ¨prorrateo¨ de las necesidades ha ocurrido en cualesquiera
tres meses dentro de un período de seis, las compañías miembros tendrán la oportunidad de votar
sobre si desean aumentar las cantidades para repartir mensualmente, un mes no será considerado
parte de los tres meses prorrateados si todas las necesidades para ese mes han sido satisfechas
mediante un excedente en el mes siguiente o por una aportación extra de los miembros para las
necesidades prorrateadas. Refiérase a la Sección 5.B. La Junta puede aumentar esta cantidad en
cualquier ocasión que estime conveniente, como cuando considera que las ocurrencias del
prorrateo demuestran cantidades insuficentes para satisfacer todas las necesidades que los
miembros han acordado satisfacer. Los descuentos o los aumentos en las cantidades de aporto
para diferentes grupos de edades solamente pueden cambiar por mayoría de votos en la Junta de
Sedera.
3. Asesoramiento—La Junta puede también solicitar el voto consultivo de las compañías miembros
sobre cualquier tema, por ejemplo, si hace cambios o no en las Directrices relacionadas con
cuáles necesidades médicas deben ser compartidas. La Junta puede considerar las opiniones,
pero no estará obligado por cualquiera de tales votos.
B. Comunicación del Miembro
Sedera considera que todos los miembros de nuestro programa de ayuda deben tener voz para contribuir
con el beneficio mutuo de todos. Alentamos a los miembros de Sedera a comunicarse con nuestro equipo
para presentar cualquier idea sobre la atención médica. Los aportes de los miembros nos pueden ayudar a
tener un mayor conocimiento de las formas en que puede mejorar el programa. Por ejemplo: un miembro
conoce de un nuevo y efectivo tratamiento médico que mejora la calidad, ahorra tiempo o reduce los costos.
Los aportes ofrecidos con un espíritu constructivo y útil son altamente valorados y siempre bienvenidos.
1 Dr. Dale tiene el equivalente británico al grado estadounidense M.D. (Doctor en Medicina). Su grado oficial
es “Licenciado en Medicina, Licenciado en Cirugía”
Versión SG20160401
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Directrices para Miembros de Sedera Health
5. Aporte Adicional
Aun cuando Sedera practique una buena mayordomía adhiriéndose a nuestras directrices y limitando las
necesidades que satisfacemos a aquellas que las compañías miembros han acordado satisfacer, también
fuertemente alentamos a aportar por encima y más allá de lo requerido. Esto puede realizarse gracias a
Ayuda para Necesidades Especiales, mediante donaciones extras en meses de prorrata y a través del
Programa de Patrocinio.
A. Ayuda para Necesidades Especiales
Las necesidades que no satisfacen las Directrices pueden ser seleccionadas como una solicitud de
Ayuda para Necesidades Especiales, las cuales pueden ser satisfechas por los miembros o las
compañías miembros con aportes adicionales a sus cuotas regulares mensuales. Sedera se reserva el
derecho de decidir cuál necesidad será o no será contemplada por la Ayuda para Necesidades
Especiales, pero todas las solicitudes de Ayuda para Necesidades Especiales deben satisfacer el
Umbral Compartible Minimo de $500 (refiérase a la Sección 6.A.1.). Las solicitudes de Ayuda para
Necesidades Especiales serán evaluadas según: el grado de la carga financiera provocada a la familia
por el incidente médico, la disponibilidad de ayuda de otras fuentes, el grado en que la necesidad fue
evitable y la cantidad de otras solicitudes pendientes. Antes de que los miembros envíen una solicitud
de Ayuda para Necesidad Especial, ellos deben hablar con el Asesor del Miembro de Sedera al 1-855 973-3372.
B. Meses de Prorrata
En los meses donde ocurre un prorrateo, la mayoría de los miembros que han tenido una necesidad
compartible ese mes, solamente recibirán la cantidad prorrateada, lo cual aún puede dejar una carga
importante sobre algunos miembros. En tales casos la actualización mensual mostrará la cantidad extra que la
compañías miembro, y otras compañias miembras asignadas a esa necesidad, tendrían que enviar para que
esta pueda ser completamente satisfecha. Se les pide a todos los miembros que consideren aportar de sus
excedentes, más allá de sus cuotas mensuales mínimas, para minimizar el efecto de la prorrata.
Versión SG20160401
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Directrices para Miembros de Sedera Health
6. Necesidades que los Miembros Comparten
Esta sección explica cómo se calcula la cantidad compartible para los gastos médicos del miembro. No existe
un límite anual o límite en el tiempo ni en el número de condiciones o el monto total de las diferentes
necesidades que pueden ser consideradas. Las facturas originales y catalogadas de los gastos médicos de los
miembros que desean participar en la repartición, deben ser enviadas antes de los seis meses después de la
fecha del tratamiento. Las facturas enviadas más de seis meses después comúnmente no serán consideradas
en la repartición.
A. Niveles Básicos de Necesidad
Las necesidades médicas son presentadas según el miembro y el incidente. Estas son lesiones y
enfermedades que implicaron gastos médicos incurridos por recibir algún tratamiento medicamente
necesario proveido por un medico profesional con licencia; en los que se incluyen médicos, salas de
emergencias y hospitales (ya sea paciente interno o externo).
6.A.1.
Umbral Compartible
$500 por evento de atención médica.
Minimo (MST por
sus siglas en inglés)
El MST es un límite de gasto que determina cuánto deben
pagar los miembros y la cantidad que puede ser
repartida (si procede). Los incidentes médicos que
cuestan menos de $500 no son considerados cargas
mayores para la mayoría de los miembros. Esta cantidad
es llamada la Cantidad de Pago Inicial (refiérase a6.A.2.).
Los incidentes médicos que
resultan en necesidades con montos superiores a $500
serán elegibles para la repartición.
Refiérase debajo a 6.A.4 para las necesidades múltiples
dentro de cualquier año de membresía.
6.A.2.
Cantidad de Pago
Inicial Nocompartible
6.A.3.
Cantidad Máxima
por necesidad
En caso que las necesidades de los miembros no pasen a
la fase de repartición, refiérase a la Sección 5.A. para
conocer qué ayuda se le puede brindar.
La cantidad que los miembros están obligados a pagar de
su propio bolsillo, antes que la necesidad pase a la fase
de repartición. Después que el Umbral Minimo NoCompartible (MST) de $500 se haya alcanzado, una
necesidad es elegible para ser considerada en la
repartición. Vea Seccion 6.A.5 para multiples necesidades
en el mismo plan anual.
No existe una cantidad máxima que limite a las
necesidades de un miembro o grupo familiar en
participación.
Los fondos del reparto de ayudas de Sedera son
depositados tanto para satisfacer facturas médicas
grandes o pequeñas, siempre que califiquen para el
proceso de repartición. Debido a que las grandes
facturas son algo normal en la vida de cualquier
comunidad, Sedera; destina una porción de todo el fondo
de repartición del mes a las facturas muy grandes. El
15% de todo el dinero repartido es depositado en las
facturas que son muy grandes (por encima de $100,000).
Si una compañía miembro lo desea, también puede
comprar un seguro que proteja a la empresa contra estas
grandes facturas, pero estaría incurriendo en costos
adicionales y posiblemente también sus empleados. Esta
es una decisión que deben tomar las compañías
miembros a favor de todos sus trabajadores.
Versión SG20160401
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Directrices para Miembros de Sedera Health
6.A.4.
Determinación de la
“Necesidad”
6.A.5.
Múltiples
necesidades dentro
de un período de 12
meses
Gastos relacionados con la misma condición médica,
incluidos aquellos por episodios separados, (ej. tratamientos
separados o eventos sintomáticos) serán contemplados en el
proceso de reparto como una sola necesidad y acumulados
hasta la cantidad total de la necesidad. Si pasan al menos 12
meses sin ningún síntoma, medicación u otro tratamiento
para la condición que originalmente creó la necesidad o las
subsecuentes condiciones y la condición regresa, esta será
tratada como una nueva necesidad.
Al miembro, que él o su grupo familiar experimenten
múltiples necesidades dentro de un mismo año de
membresía, se le exigirá pagar hasta tres pagos de $500 por
año. Si existiera una cuarta necesidad durante el mismo año
de membresía, el MST se reduce a $300 para todos los
miembros del grupo familiar. Por lo tanto, las necesidades
subsecuentes que excedan los $300 serán elegibles para la
repartición a partir del MST reducido.
Ejemplo: en una familia de cuatro miembros se
experimentan las siguientes necesidades médicas
durante un mismo año de membresía:
Incidente 1) el padre desarrolla neumonía, la cual
requiere hospitalización durante tres días con un costo
total de $12,000. Su Cantidad de Pago Inicial es $500
dejando los restantes $11,500 elegibles para el proceso
de repartición, menos cualquier reducción alcanzada.
Incidente 2) la madre es diagnosticada con cáncer de piel,
requiere de exámenes de laboratorio y remoción
quirúrgica ambulatoria, con un costo de $3,500. Su
Cantidad de Pago Inicial es $500, dejando los restantes $
3,000 elegibles para el proceso de repartición.
Incidente 3) el hijo mayor experimenta una crisis de
apendicitis y sufre una cirugía de emergencia por un costo
de $9,500. Su Cantidad de Pago Inicial es $500, dejando los
restantes $9,000 elegibles para el proceso de repartición.
En este punto, la familia ha incurrido en $25,000 de
gastos médicos con solamente un desembolso de
$1,500, gracias al programa de ayuda para la salud.
Incidente 4) el padre accidentalmente se cae de las
escaleras y se rompe un brazo, lo que requiere una cirugía
de emergencia por un costo de $10,000. Debido a que esta
es la cuarta necesidad médica de la familia en el mismo año
de membresía, la Cantidad de Pago Inicial se reduce a $300,
resultando $9,700 elegibles para el proceso de repartición.
Si cualquier miembro de la familia hubiera experimentado
una quinta afectación médica (así como cualquier incidente
subsiguiente dentro de lo reglamentado en estas directrices)
que excediera los $300, durante el resto del año de la
membresía, también podrá ser elegible para el proceso de
repartición con la reducida Cantidad de Pago Inicial de $300.
Por favor tenga en cuenta que la misma regla se aplica a
cualquier grupo familiar de un miembro, sin importar su
número de integrantes.
Versión SG20160401
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Directrices para Miembros de Sedera Health
6.A.6.
Efectos de los
descuentos
6.A.7.
Múltiples necesidades
simultáneas
Mantener los gastos médicos al mínimo es un beneficio para
todos los miembros del Sedera. Por lo tanto, se les pide a los
miembros que contacten al Asesor del Miembro durante
cualquier incidente médico que no sea una emergencia. Si
usted no está involucrado en ninguna situación de
emergencia por favor contacte a su Asesor del Miembro
dentro de 48 horas o tan pronto como razonablemente sea
posible.
Si más de una condición elegible para el proceso de
repartición es tratada durante el mismo período de tiempo,
el miembro puede enviar necesidades separadas para cada
condición. La necesidad debe ser enviada con un Formulario
de Gestión de Necesidad aparte. El MTS inicial de $500 se
aplicará a cada necesidad en dependencia de lo establecido
por el límite de necesidades múltiples. Refiérase a 6.A.5.
B. Pagos de los que Están Obligados a Pagar
6.B.1
Las entidades de
seguros y/o los
programas del
gobierno
Versión SG20160401
Los seguros y/o las entidades del gobierno siempre son
considerados los pagadores primarios para gastos médicos
de cualquier miembro.
Los miembros que son elegibles beneficiarios de seguros o
programas del gobierno, deben contactar a su Asesor de
Sedera antes de enviar su necesidad médica. El Asesor del
Miembro pueda ayudar en el envío de los gastos médicos a
la entidad (ejemplo, Medicare, Medicaid, Compensación del
Trabajador o cualquier otra empresa aseguradora privada)
antes de enviarlos al Sedera. La noticia del pago o el
rechazo debe ser recibida de la parte potencialmente
responsable antes de que el Sedera considere la necesidad.
Cualquier cantidad pagada por un tercero obligado
reducirá el MST del miembro, dólar a dólar, hasta toda la
cantidad. Refiérase a la Sección 6.A.1.
Las cantidades pagadas por un tercero obligado, muy por
encima del MST no serán consideradas en la repartición.
Ejemplo 1: el hijo de un miembro está jugando en la casa de
un amigo y se cae de las escaleras. El pequeño necesita
tratamiento por las laceraciones y una muñeca partida. Los
gastos médicos totales ascienden a $4,000. El accidente,
más tarde, es atribuido a un juguete que se quedó en los
escalones causando que el niño tropezara. El miembro
descubrió que la póliza de los padres propietarios de la
casa tenía una cláusula de responsabilidad médica de
$1,000 y la empresa de seguro de la propiedad le adjudicó
el reclamo al padre miembro. En este caso, la Cantidad de
Pago Inicial (IUA, por sus siglas en inglés) de $500 sería
eliminada y el peso financiero para los miembros del
Sedera también se reduciría $500 como sigue:
a) Necesidad original solicitado;
$4,000 gasto médico
- $500 IUA del miembro
$3,500 cantidad repartida por Sedera
b) Cantidad ajustada, después del pago del seguro;
$4,000 de gastos médicos
-$1,000 pago del seguro
$0 IUA del miembro (se elimina el límite)
= $3,000 cantidad ajustada compartible por Sedera
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Directrices para Miembros de Sedera Health
6.B.2.
Ayuda legal
6.B.3.
Otra ayuda disponible
6.B.4.
Cuenta de Ahorro de
Salud (HSA por sus
siglas en inglés)
6.B.5.
Descuentos
6.B.6.
Equilibrar las
necesidades y las
cantidades
repartidas/prorrata
Versión SG20160401
En el caso que el miembro sufra algún daño y la parte
responsable se niegue a pagar a menos que se prosiga con
los recursos legales, el miembro debe buscar ayuda legal
para el litigio con la parte responsable.
Los miembros deben buscar el reembolso, de cualquier
parte de sus necesidades, de otros pagadores responsables,
incluyendo las entidades gubernamentales, cuando sean
elegibles para tales beneficios. Refiérase a 6.B.1.
Los miembros con acceso a los fondos HSA no se les exige
que utilicen ese efectivo, Pero pudiera ser una opción para
los gastos que preceden a su límite de gastos u otros gastos
médicos aprobados. Los miembros pueden contribuir más a
su necesidad compartible con la finalidad de aligerar la
carga sobre otros miembros, pero no están obligados a
hacerlo.
Los descuentos otorgados por cualquier proveedor de
atención médica deben ser listados en la columna de
descuentos en el Formulario de Solicitud de Necesidad
y esta cantidad no será elegible en la repartición. En
términos generales, alentamos a los miembros a solamente
pagar el umbral compartible mínimo (MST) en el momento
de la facturación, de modo que el equipo del Sedera tenga la
oportunidad de negociar el resto del costo médico. Los
miembros siempre pueden pedirle al equipo del proveedor
médico contactar a Sedera si tienen alguna pregunta sobre
esta política.
Refiérase también a los Efectos de los Descuentos; Sección
6.A.6.
El monto de una necesidad compartible puede estar
afectado por los montos de las necesidades de otros
miembros. Cada mes, se fija una cantidad disponible para
satisfacer las necesidades. Sin embargo, las necesidades de
los miembros fluctúan y en cualquier mes puede ser mayor
o menor que la cantidad disponible. Las necesidades tienen
un tiempo variable para procesarse y estar listas para la
repartición y difícilmente exista un emparejamiento exacto
entre la cantidad disponible para repartir en un mes y las
necesidades que se han recibido. En muchas ocasiones la
diferencia entre las necesidades y la cantidad a repartir es
satisfecha evaluando las necesidades recibidas en dos
meses, pero ocasionalmente la discrepancia es demasiado
grande para este simple ajuste. La gestión de las grandes
fluctuaciones se describe como sigue:
1. Cuando la cantidad mensual para compartir
excede las necesidades médicas—Si la cantidad
mensual disponible excede las necesidades
solicitadas y todas las necesidades prorrateadas del
mes anterior también han sido satisfechas, la
cantidad para repartir excedente puede ser
utilizada para satisfacer necesidades en el mes
siguiente.
2. Cuando las necesidades médicas exceden la
cantidad para compartir en el mes/Prorrata—El
objetivo de Sedera es que todas las necesidades
aprobadas presentadas por los miembros queden
cubiertas. Sin embargo, en el caso que las
necesidades compartibles sean significativamente
mayores a la cantidad disponible para compartir en
ese mes, se debe utilizar un plan de contingencia de
prorrateo.
27
Directrices para Miembros de Sedera Health
6.B.7.
Límite de tiempo para
la documentación de
las necesidades
Versión SG20160401
Por ejemplo, si las necesidades en un mes ascienden
a un total de $500,000, pero solamente hay
disponibles para compartir en el mes $400,000,
Sedera tomará el porcentaje de la relación entre la
cantidad disponible y la necesidad—
$400,000/$500,000 = 80%—y aplicará ese
porcentaje a cada necesidad. De modo que el Sedera
repartirá el 80% de la cantidad que normalmente
repartiría por cada necesidad presentada en el mes
en cuestión. Si el miembro tiene una necesidad por
la cual la membresía del Sedera normalmente
entregaría $1,000, sólo se dispondrán de $800 para
compartir; sin embargo, es probable que como
parte de nuestros procesos de negociación,
suficientes fondos pudieran estar disponibles para
satisfacer los costos negociados finales de las
necesidades aceptadas.
Mientras más temprano se envíen las facturas, generalmente
mayores oportunidades existen para reducir los precios
mediante la negociación con los proveedores médicos.
Cuando existen varias facturas relacionadas con el
tratamiento del mismo incidente, es útil enviarlas juntas
cuando pueden ser obtenidas dentro de un período de 30
días. Las facturas originales y catalogadas deben ser
enviadas al Sedera con un Formulario de Gestión de
Necesidad lo antes posible. Salvo circunstancias
extraordinarias, las facturas enviadas después de seis meses
de la fecha del servicio no participarán en las cantidades a
repartir.
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Directrices para Miembros de Sedera Health
7. Condiciones Médicas Existentes Antes de Afiliarse
Los gastos de cualquier servicio/tratamiento médico proporcionados durante la pertenencia que sean
acordes con esta Guía son compartibles mientras se sea un miembro de pleno derecho, excepto en los casos
que se explican a continuación o que se acuerde lo contrario antes de su afiliación.
7.A.1
Patologías
Curadas y
Patologías con 12
meses libres de
Síntomas y
Tratamiento
7.A.2
Exclusión para
Diabetes
Dependiente de
Insulina
7.A.3
Definición de
Diabetes
Las necesidades que resulten de una condición existente antes
de la afiliación (conocida o produciendo síntomas observables)
son sólo compartibles si la condición está totalmente curada y
han pasado 12 meses sin mostrar ningún síntoma (benigno o
maligno), tratamiento o medicación, incluso si la causa de los
síntomas es desconocida o está mal diagnosticada. Pueden ser
solicitadas pruebas o una declaración de un doctor en medicina
con licencia para verificar el lapso de los síntomas, el
tratamiento y la medicación; como se indica en la Sección 7.A.5
a continuación.
Por favor, tenga en cuenta que: Las nuevas necesidades no son
consideradas como “resultantes de un estado que existía antes
de la afiliación” a menos que la patología previa haya causado la
nueva necesidad. Sedera podrá exigir que el miembro
proporcione una declaración escrita de un médico de que la
necesidad actual no se debe a la patología anterior. Incluso en
el caso que una necesidad pueda no ser compartible, porque
sea el resultado de una patología existente antes de la afiliación,
todavía puede ser considerada para ser compartida entre
nuestros miembros como una Necesidad Especial. Vea la
Sección 5.A.
Las necesidades derivadas de diabetes dependiente de insulina
que existían antes de la afiliación no serán compartibles,
incluso si el miembro ha pasado 12 meses sin síntomas,
tratamiento o medicación. Si hay una duda si la necesidad que
tiene un miembro es el resultado de un diabetes dependiente
de insulina, se requerirá una verificación de un médico para
confirmar la falta de conexión. Vea Sección 7.A.5.
Diabetes tipo 1 (también llamada diabetes de inicio juvenil), es
una condición donde el cuerpo produce insuficiente insulina. La
Diabetes Tipo 2 (también llamada “diabetes no dependiente de
insulina”) y la diabetes gestacional, la cual afecta a mujeres en
sus últimas etapas del embarazo, están sujetas a una limitación
de 12 meses libres de síntomas y tratamiento. La patología
comúnmente conocida como “pre-diabetes” no se considerará
una condición existente antes de la afiliación.
Para la Diabetes Tipo 2, a menos que sea dependiente de
insulina, un miembro habrá cumplido la limitación de los 12
meses si:
a. Por lo menos han pasado 12 meses sin síntomas, tratamiento, o
medicación; y
b. En el mes anterior y el mes después del periodo de 12 meses, (y en
cualquier momento que se le hagan pruebas en el medio) el análisis
del nivel de hemoglobina A1c del miembro es del siete por ciento o
inferior.
7.A.4
Excepción para
Presión Arterial
Elevada,
Versión SG20160401
La documentación con los resultados de estas pruebas deberá
ser entregada a Sedera si así lo solicita.
La presión arterial alta no se considerará una “patología
existente antes de la afiliación”, incluso si el miembro no ha
pasado 12 meses sin síntomas, siempre y cuando ellos no hayan
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Directrices para Miembros de Sedera Health
Hemorroides y
Apnea del Sueño
7.A.5
Verificación para
Ciertas Patologías
7.A.6.
Excepciones para
otras condiciones
médicas
sido hospitalizados por la presión arterial alta en el pasado, y
son capaces de controlar la patología mediante medicación o
dieta. Sin embargo, el medicamento para el tratamiento de
presión arterial elevada como enfermedad crónica no será
compartida.
El tratamiento médico para condiciones relacionadas con las
Hemorroides y/o Apnea del Sueño, dentro de los 12 meses
anteriores a la Membresía, no están sujetos a lo anteriormente
señalado en sección 7.A.1.
Para algunas patologías que se enumeran a continuación (todas
las de la Sección 8 y el Apéndice), una verificación escrita
firmada por el miembro y por el médico tratante debe ser
presentada para sustentar que la patología no existía antes de
la fecha efectiva de la membresía, o que el miembro ha estado
sin síntomas, tratamiento y/o medicación durante al menos 12
meses desde la última vez que la patología se produjo antes de
su afiliación.
Debido a que la dinámica de atención de salud varía
considerablemente de un grupo de empleador a otro, Sedera
reserva el derecho de hacer excepciones para ciertas
condiciones médicas caso por caso; siempre y cuando sirva
para beneficiar a los Miembros en su conjunto.
Por lo tanto, Sedera considerará cuidadosamente situaciones
únicas y/o condiciones de los futuros miembros, que pueden
haber recibido tratamiento en el pasado o que actualmente
están recibiendo tratamiento para una condición médica que no
está claramente definida en las Directrices. Cualquier excepción
a las Directrices, dictada por Sedera, se debe proporcionar por
escrito antes de la fecha de vigencia de membresía. Cualquiera
y todas las excepciones se harán en la única y absoluta
discreción de Sedera, y la renuncia de la exclusión para una
condición de uno o más miembros no podrá obligar a Sedera a
renunciar la exclusión para la misma condición o una similar de
cualquier otro miembro actual o futuro.
Versión SG20160401
30
Directrices para Miembros de Sedera Health
8. Necesidades Compartidas por los Miembros
Los gastos médicos son elegibles para compartir si caen dentro de las guías aprobadas por los miembros o por
el Consejo de Administración. Las Guías aprobadas ponen algunas limitaciones en los tipos de enfermedades
físicas y servicios médicos para los cuales compartimos necesidades y limitan el reparto de los gastos
incurridos debido a lesiones o enfermedades de ciertas causas cotizadas.
Esta sección está diseñada para permitir a los miembros identificar fácilmente la patología física (vea la
Sección 8.A), los servicios médicos necesitados (vea Sección 8.B), y la causa de una lesión o enfermedad, para
confirmar si es o no es compartible un particular gasto médico. Hay algunos servicios y gastos que no son
compartidos (Secciones 8.C y 8.D). Se recomienda a los Miembros que consulten con su Asesor de Miembro
Sedera si tienen alguna pregunta relacionada con la aplicación de estas Guías. Además, vea la Sección 11
respecto a Asesoría y opiniones Vinculantes.
Las necesidades que se derivan de gastos médicos no asociados con una patología médica que el miembro
tuviera antes de la afiliación y en el rango de tratamiento que se hace constar en la sección 8.A., en general,
son compartibles.
A. Patologías Médicas cuyos Gastos son Elegibles para Compartir
La mayoría de las patologías físicas son elegibles para compartir dentro de una gama de disposiciones
especiales para ciertas condiciones medicas, como se explica a continuación:
Las solicitudes de los miembros para gastos médicos derivados de patologías específicamente mencionadas
anteriormente, y dentro de los plazos indicados antes de su afiliación, requieren una declaración de
verificación firmada por el miembro y por su médico, tal como se describe en la Sección 7.A.5. Esto es para
asegurar que la patología no existía previamente a la afiliación, o que el miembro no ha recibido tratamiento,
mostrado síntomas, o tomado medicamentos para la afección específica, durante el periodo de tiempo
requerido antes de su afiliación.
Compartibles cuando el
Mi b 12NMeses
H R ibid
Consumidores de
Tabaco de 50 años o
mayores, hasta
confirmación de 12
meses sin consumo
Limite Compartible:
$25,000 para lo
siguiente:
Los gastos para la mayoría 1. Cáncer
de patologías médicas sólo 2.Enfermedades
se pueden compartir
cardiacas
después de haber sido
3. EPOC (COPD por sus
tratadas y no presentar
siglas en ingles)
síntomas por 12 meses
4. Derrame cerebral
consecutivos, como se
describe en la sección
7.A.1.
5 años
4. Defectos genéticos
5. Enfermedades hereditarias
6. Problemas de espalda
7. Cáncer del mismo tipo que la
condición anterior (antes de la
membresía)
8. Condiciones Cardiacas
No compartible
después de ningún
periodo de tiempo si
está presente antes
de la afiliación
1. Diabetes
dependiente de
insulina
Las disposiciones
especiales para patologías
médicas existentes antes
de la afiliación se indican
en las columnas
Vea Apéndice para detalles acerca de las provisiones especiales para condiciones mencionadas en la tabla anterior.
B. Necesidades de Gastos Médicos para las cuales el Cuidado de Salud
Compartido es Limitado
Versión SG20160401
31
Directrices para Miembros de Sedera Health
Las visitas a los proveedores médicos, salas de emergencia / centros de atención de urgencia, hospitales,
servicios de laboratorio y de pruebas, así como a centros de cirugía ambulatoria autorizados, para
tratamientos prescritos por el médico para enfermedades y lesiones, son generalmente compartibles. Los
gastos por servicios prestados fuera de los Estados Unidos son compartibles siempre que la documentación
cumpla con los requisitos de la Sección 10.
Hay reglas y limitaciones especiales para ciertos servicios y algunos servicios no son compartibles como se
indica a continuación:
8.B.1
8.B.2
8.B.3
8.B.4
Tratamiento de TDA
(ADD) , TDAH
(ADHD) y TPS (SPD)
El importe máximo compartible es de $3,000 por miembro y por
diagnóstico por año, y hasta 120 días de provisión de recetas médicas por
necesidad compartible.
Tratamiento por
alcoholismo o abuso
de drogas
El tratamiento para el Alcoholismo/Abuso de Sustancias/Dependencia
Química, es compartible hasta un máximo de S3,000 por cada necesidad
por separado.
Prácticas Médicas
Alternativas
Ambulancia
8.B.5
Audiología
8.B.6
Capellanía
8.B.7
Quiropráctica
8.B.8
Colonoscopia
8.B.9
Cirugía Cosmética
8.B.10
Consejería
Versión SG20160401
Los gastos compartibles requieren la aprobación previa de Sedera por
escrito. Se requiere que el miembro demuestre el valor de la propuesta
alternativa de tratamiento; ahorros monetarios, tratamiento menos
invasivo, protocolo de tratamiento acortado.
Compartible sólo si es requerida por una patología potencialmente
mortal.
Compartible si es para corregir la pérdida auditiva, pero no para los
audífonos. Los implantes cocleares son compartibles si están prescritos
por un proveedor médico con licencia, pero el personal de Sedera debe
dar su aprobación por escrito.
No es compartible fuera de la red de beneficios complementarios de
Sedera, sin embargo el acceso a los Capellanes se proporciona como parte
del programa de beneficios secundarios de los miembros. Capellanes,
tanto hombres como mujeres, están a disposición de los miembros a
través del teléfono. Ellos son expertos en escuchar y ofrecer apoyo
espiritual y aliento.
Los servicios relacionados con el tratamiento de una lesión musculoesquelética específica o con enfermedades musculo-esqueléticas son
compartibles hasta un máximo de 25 visitas, incluyendo los productos
relacionados con el tratamiento de la lesión musculo-esquelética o
enfermedades musculo-esqueléticas, tales como suplementos
nutricionales prescritos para un máximo de 120 días y las pruebas de
rayos X. Los tratamientos de mantenimiento no son compartibles. Todos
los demás servicios quiroprácticos serán tratados como “Prácticas
Médicas Alternativas “ (Sección 8.B.1).
No compartible, a menos que sea prescrito por un médico autorizado
debido a síntomas relacionados con una necesidad compartible.
Sin embargo, si su empleador dispone de un plan de Cobertura Mínima
Esencial (MEC por sus siglas en ingles), la cobertura de la colonoscopia
puede incluirse en el cuidado preventivo.
Compartible sólo para desfiguración debida a una lesión o accidente
compartible.
No compartible fuera de la red de beneficios complementarios de Sedera,
sin embargo la membresía incluye acceso a servicios profesionales de
32
Directrices para Miembros de Sedera Health
8.B.11
Dental
8.B.13
Cuidado de Hospicio
8.B.12
Fertilidad
8.B.14
Hospitalización
8.B.15
Salas de Emergencia
e Instalaciones de
Cuidados Urgentes
8.B.16
8.B.17
8.B.18
8.B.19
8.B.20
8.B.21
Terapia Hiperbárica
Terapia con Masajes
Terapéuticos
Pruebas de
Laboratorio y
Revisiones
Cuidado a Largo
Plazo / Enfermería
Especializada
Compra/Alquiler de
Equipamiento
Médico
Suministros
Médicos
Versión SG20160401
asesoramiento (hasta 3 horas) por miembro por año.
Vea Problemas Dentales. Apéndice #7.
No compartible.
Compartible por un periodo de 90 días con aprobación médica o
certificación de enfermedad terminal.
Compartible a precio de habitación semi‐privada, o si un proveedor
médico con licencia prescribe UCI o cuarentena.
Generalmente compartibles para servicios médicamente necesarios que
resultan en gastos que excedan el umbral de gasto.
Compartible para el tratamiento de enfermedades o lesiones específicas.
Incluido el tratamiento ambulatorio hasta un máximo de 35 visitas por
patología.
Compartibles hasta 25 sesiones si están prescritas por un proveedor
médico autorizado.
Compartibles sólo cuando estén prescritas por un proveedor médico con
licencia debido a síntomas de una patología no existente en el momento
de la afiliación.
Sin embargo, los chequeos de rutina y las pruebas de laboratorio pueden
estar cubiertas por la Cobertura Mínima Esencial proporcionado por
medio de su empleador.
Compartible como resultado de la recuperación de una lesión o
enfermedad según lo prescrito por un médico con licencia. Reparto
limitado a 90 días por necesidad médica .
Compartible si está prescrito por un proveedor médico autorizado.
a.
Alquiler Primer Mes — Acorde con las Guías de gastos compartidos,
la eficiencia de costes para asociación es deseada en el pago para el
equipamiento médico. Con esto en mente, el alquiler del primer mes
del equipamiento médico requerido (véase el párrafo c.) será
compartido hasta un importe máximo del coste de compra del
artículo.
b. Los Alquileres Después del Primer Mes y Todas las
Compras/Alquileres de equipamiento después de un mes, o cualquier
compra de equipamiento, requieren aprobación previa por escrito
para ser compartibles.
c. Equipamiento Requerido—El equipamiento:
i.
Debe ser una parte de uso habitual o necesaria para tratar la
patología (por ejemplo, tanques de oxígeno y dispositivos
respiradores, zapatos especiales, aparatos ortopédicos, muletas,
medias de compresión, etc.). Esto no incluye cama hospitalaria; o
ii.
La compra o alquiler debe dar lugar a un ahorro general en el
costo (por ejemplo, cama del hospital que permita una salida
anterior del hospital).
d. d. Mantenimiento/Reparación/Reemplazo—El costo de mantener,
reparar o reemplazar el equipamiento no es compartible.
Generalmente compartibles dentro de los 120 días de inicio del
tratamiento prescrito por un proveedor médico autorizado
33
Directrices para Miembros de Sedera Health
8.B.22
8.B.23
8.B.24
Naturopática
Atención a Recién
Nacidos
Nutricionistas
8.B.25
Óptica
8.B.26
Trasplantes de
Órganos
8.B.27
8.B.28
8.B.29
8.B.30
8.B.31
8.B.32
8.B.33
8.B.34
Osteopática
Centros de Cirugía
Ambulatoria
Gastos médicos
fuera del país
(EEUU)
Terapia Física
Visitas a Consulta
Médica
Prescripciones
Prótesis y Aparatos
Ortopédicos
Atención
Psiquiátrica
Versión SG20160401
Compartibles pendiente de la aprobación previa por escrito de Sedera:
1. Considerada como “Prácticas de Medicina Alternativa” y
2. Compartible si está prescrita por un doctor con licencia en Naturopatía.
Vea las Guías de Maternidad Sección 9
Generalmente no compartibles a menos que sea prescrito por un
proveedor médico autorizado. Podrán aplicar las provisiones de
“Prácticas Médicas Alternativas”.
Compartible para gastos debidos a cataratas, glaucoma y otras
enfermedades o lesiones en los ojos. Terapia de la visión sujeta a un
máximo de 35 visitas por necesidad.
Generalmente compartibles. Sujeto a limitaciones para patologías previas
a la afiliación.
Compartible—hasta 25 visitas de ajustes y manipulación. Otros
tratamientos médicos quedan sujetos a cumplir con los requisitos de
necesidad médica.
Generalmente compartibles para servicios médicamente necesarios que
resultan en gastos que excedan el umbral de gasto.
Generalmente compartibles para servicios médicamente necesarios que
resultan en gastos que excedan el Umbral Mínimo Compartible de $500.
Compartible para el tratamiento hospitalario, y hasta un máximo de 35
sesiones ambulatorias por necesidad.
Generalmente compartibles para servicios médicamente necesarios que
resultan en gastos que excedan el umbral de gasto de $500.
Las prescripciones para la medicación relacionada con una patología
médica clasificada son compartibles para el costo habitual de una
provisión de 120 días. (Los tratamientos para el cáncer, anti-rechazo a
fármacos, y la inmunoterapia sublingual – un tratamiento curativo para
las alergias – no están sujetos a esta limitación.) Todo medicamento,
recetado o no, que sea administrado durante las hospitalizaciones será
compartible.
Nota: Los miembros Sedera no comparten el costo de las recetas para el
mantenimiento de las patologías crónicas o recurrentes (por ejemplo,
diabetes, eczema, control de la presión arterial) más allá de un periodo de
120 días. El posterior compartimiento de gasto de una receta médica
para el mantenimiento de la misma patología se producirá sólo cuando
haya una nueva necesidad. Los miembros de Sedera no comparten gastos
de los medicamentos psicotrópicos para los desequilibrios químicos que
no puedan verificarse mediante pruebas de laboratorio.
Generalmente compartibles, pero no para propósitos sólo estéticos.
Compartible de la siguiente manera: la atención psiquiátrica para
pacientes hospitalizados de un ingreso involuntaria, y el tratamiento de
lesiones y agentes orgánicos detectables que causan discapacidades
cognitivas, son compartibles hasta $10,000 por patología. Los
34
Directrices para Miembros de Sedera Health
8.B.35
8.B.36
Servicios
Psicológicos
Terapia del Habla
8.B.37
Esterilización
8.B.38
Pruebas de
Laboratorio y
Revisiones
8.B.39
Terapia
8.B.40
Trasplantes
8.B.42
Visitas de
Enfermería
8.B.41
8.B.43
Gastos de Viaje
Reducción de Peso
medicamentos psicotrópicos para tratar los desequilibrios químicos no
demostrables por pruebas de laboratorio no son compartibles, excepto
como parte de un ingreso involuntario. Otros tipos de atención
psiquiátrica o servicios se pueden compartir hasta un máximo de $3,000
por cada necesidad por separado.
No compartibles, sin embargo la membresía incluye el acceso a servicios
profesionales de asesoramiento (Vea Sección 8.B.10).
Compartible si está relacionada con una enfermedad, lesión o accidente.
Sujeto a un máximo de 35 visitas ambulatorias por patología.
La esterilización optativa, como la ligadura de trompas y la vasectomía o
la reversión de la misma, no son compartibles. Las reversiones pueden
ser compartibles como Necesidades Especiales Compartibles (Special
Needs Sharing).
Compartibles cuando son prescritas por un proveedor médico autorizado
debido a síntomas de una patología no existente antes de la afiliación.
Nota: Para las chequeos de rutina y las pruebas de laboratorio se
requiere la cobertura del empleador provista por la Cobertura Mínima
Esencial (MEC).
Compartible para varias terapias relacionadas con lesiones o
enfermedades. No para los problemas del desarrollo y/o las terapias
psicológicas. Sujeto a un máximo de 35 sesiones ambulatorias por
necesidad.
Vea Trasplantes de Órganos (Sección 8.B.25)
Compartibles sólo cuando den lugar a un ahorro significativo y se pueda
demostrar. Póngase en contacto con su Asesor de Miembro Sedera para
más información.
Compartibles hasta un máximo de 45 días siguientes a una estancia
hospitalaria.
Compartible sólo si está prescrito por un proveedor médico autorizado.
Máxima cantidad compartible $3,000 por miembro.
C. Lesiones por Vehículos Motorizados
La mayoría de las necesidades de las lesiones relacionadas con vehículos motorizados son compartibles. Un
“vehículo motorizado” es cualquier vehículo con un motor usado para el transporte, el trabajo o recreación.
Las facturas médicas deben presentarse a cualquier entidad de seguros u otra parte responsable antes que
sean considerados como compartibles. Vea la Sección 6.B.1.
8.C.1
Gastos Compartibles
con requerimientos
Versión SG20160401
Las necesidades resultantes de las lesiones de un accidente en el que el
miembro es un conductor o pasajero (en, sobre, o siendo remolcado por
el vehículo) de vehículos motorizados de carretera o de montaña, tales
como motos de nieve, karts, motocicletas de trial, karts de cuatro ruedas,
tractores, maquinaria agrícola, equipos de construcción, karts de seis
ruedas, carritos de golf, aparatos de movilidad personal, embarcaciones
motorizadas de todo tipo, y todas las aeronaves, serán compartibles por
el importe de la necesidad que no es responsabilidad de cualquier
entidad de seguros u otra parte responsable, y si todas las siguientes
condiciones se cumplen. El conductor y cualquier piloto:
35
Directrices para Miembros de Sedera Health
a. Estaba conduciendo u operando el vehículo fuera de la vía
pública, o estaban legalmente en la carretera, y
b. No estaba participando en una carrera o competición
peligrosa, y
8.C.2
Gastos Compartibles
c. No estaba conduciendo el vehículo imprudentemente, o bajo la
influencia del alcohol o cualquier sustancia ilegal.
Las necesidades de las heridas sufridas en un accidente automovilístico
en el que el miembro no es un conductor o pasajero (dentro, sobre, o sea
remolcado por el vehículo), sino un peatón, ciclista, espectador, etc., es
compartible por el importe de la necesidad que no sea responsabilidad de
cualquier entidad de seguros u otra parte responsable.
D. Miscelánea de Aspectos No Compartidos
8.D.1
Aborto
8.D.2
Abuso de drogas o
alcohol
8.D.3
8.D.4
Accidentes en los
dientes al masticar
Conflictos armados
8.D.5
Gastos de
Infertilidad
8.D.6
Lesiones derivadas
de ciertos actos
8.D.7
Interés Monetario /
Cargos por Demora
8.D.8
Gastos no-Médicos
8.D.9
Productos sin receta
médica
Versión SG20160401
Las necesidades resultantes en gastos por aborto de un bebé vivo no
nacido no serán compartidas.
Las lesiones o enfermedades que directamente resulten del abuso de
drogas o alcohol por un miembro no serán compartidas.
Las necesidades derivadas de la rotura o daño de dientes naturales por
accidente mientras se está masticando no son compartibles.
Las lesiones o enfermedades causadas por la participación activa de un
miembro como combatiente en un conflicto armado, pero sin incluir la
actuación en legítima defensa o en defensa del hogar o la vivienda, no son
compartibles.
Las necesidades derivadas de los gastos de recetas médicas, pruebas,
tratamiento, fertilización in vitro u otros procedimientos relacionados
con la infertilidad no son compartibles. Sin embargo, los gastos médicos
para una adopción de embriones e implantación serán elegibles como
Necesidades Especiales Compartibles.
Las lesiones o enfermedades causadas como consecuencia de la
participación en un disturbio público, acto criminal, suicidio asistido o
eutanasia no serán compartibles.
Las cargas financieras contraídas por pago con demora o cargos de
intereses de cualquier proveedor de atención o intereses o cargas
financieras de cualquier institución de crédito que un miembro deba del
pago de las facturas médicas que no son compartibles, a menos que el
resultado sea un ahorro sustancial por pronto pago (40% o más).
Las llamadas telefónicas, cunas y/o comidas para los visitantes y otros
gastos no relacionados directamente con los servicios médicamente
necesarios no son compartibles.
Las hierbas, suplementos vitamínicos, tés, etc., no son compartibles a
menos que sean prescritos por un miembro del personal del hospital
para un paciente hospitalizado, o prescrito por un médico. Las Guías de
“Prácticas Médicas Alternativas” también pueden ser de aplicación en
algunos casos. Véase la Sección 8.B.2.
36
Directrices para Miembros de Sedera Health
8.D.10
Atención Médica de
Rutina
8.D.11
Lesiones AutoInfringidas
8.D.12
8.D.13
Maternidad de
Alquiler
Gastos de Viaje
Versión SG20160401
Tales como los exámenes físicos de rutina, chequeos, vacunas, vacunas
contra la gripe, prescripciones de mantenimiento a largo plazo, y otros
gastos médicos de rutina no son compartibles. Los exámenes físicos de
rutina, chequeos, vacunas, etc., son susceptibles de ser considerados bajo
el plan MEC. Por favor, póngase en contacto con su Asesor de Miembro
Sedera en el 1-855-973-3372 para más información.
Las lesiones no accidentales o auto-infringidas por miembros de más de
12 años de edad no son compartibles.
Los gastos relacionados con la maternidad de alquiler, sea o no miembro
la persona de alquiler, no son compartibles
Los gastos de viaje y alojamiento normalmente no son compartibles. Sin
embargo, gastos razonables de viaje, transporte, alimentación y
hospedaje serán objeto de gasto compartible si dan lugar a un ahorro
sustancial de 40% o más (Vea Sección 8.B.40).
37
Directrices para Miembros de Sedera Health
9. Necesidades por Maternidad
En general, las necesidades por maternidad incluyen los gastos para la atención prenatal, parto, atención
postnatal y aborto involuntario, y son tratados como cualquier otro gasto médico.
Las Guías específicas para las necesidades de maternidad que son compartibles son enumeradas a
continuación en las secciones A, B y C:
A. Necesidades por Maternidad que son Compartibles
9.A.1.
Regla General
9.A.2.
Necesidades
Separadas
9.A.3.
Adopción de Niños
9.A.4.
Solicitud de Gasto
Compartido
Temprano
Las necesidades por maternidad compartibles incluyen los
gastos para la atención prenatal, el parto, atención postnatal,
aborto involuntario, y patologías congénitas. Los servicios
que se pueden compartir también incluyen los asistentes
postparto (hasta 500$). Existen criterios especiales para las
necesidades compartibles del niño con defectos genéticos y
enfermedades hereditarias. Véase la Sección 8.A y el
Apéndice.
Las facturas por todas las complicaciones relacionadas con
el embarazo o el nacimiento del niño serán compartidas
como parte de las necesidades por maternidad. La atención
postnatal de rutina del niño, incluyendo no más de una visita
ambulatoria de rutina al médico, será parte de la necesidad
de maternidad de la madre. Cualquier necesidad del niño
previa o posterior al nacimiento más allá de la atención
prenatal de rutina se considera una necesidad separada de
la necesidad de maternidad de la madre.
Los gastos médicos de la madre biológica y de un niño
adoptado, por el que los padres adoptivos son responsables
y que no son una “patología médica existente antes de su
afiliación”, son compartibles lo mismo que otras
necesidades de maternidad, a excepción de cualquier
cantidad de crédito a la que el miembro tenga derecho en
virtud del crédito federal por adopción debido únicamente a
los gastos médicos. Sin embargo, cualquier patología física
que el niño adoptado tuviera antes de que los padres
adoptivos fueran legalmente responsables de los gastos del
niño, o antes de la fecha efectiva de afiliación de sus padres,
se considerará una “condición médica existente antes de la
afiliación” acorde con lo estipulado en la Sección 7.
Si un proveedor de atención de maternidad reduce los
gastos normales si un miembro paga por adelantado parte o
la totalidad de la factura, Sedera considerará compartir las
necesidades antes del nacimiento. El miembro debe solicitar
un presupuesto y presentarlo junto con el Formulario de
Procesamiento de Necesidad. Si las facturas resultantes son
menos que la cantidad pre-pagada, el miembro debe
ponerse en contacto con los Servicios para los Miembros
que asesorarán a dónde enviar los excedentes.
B. Aplicación y Excepciones al Umbral Mínimo Compartible
Versión SG20160401
38
Directrices para Miembros de Sedera Health
9.B.1.
9.B.2.
9.B.3.
Maternidad como
cualquier otra
necesidad médica
Como cualquier otra necesidad, sólo la porción de los gastos
de maternidad que excedan el umbral de gasto de 500$
serán elegibles para compartir. Ver 6.A.1 y 2.
No aplicación para
(VBAC)
No aplica el umbral de gasto de 500$ para los partos
vaginales después de cesárea (VBAC).
Nacimientos en casa
A los partos en el hogar no les aplica el umbral de gasto de
500 dólares y no están sujetos a prorrateo, ya que reducen
los costos generales de maternidad.
C. Límites de Maternidad para Patologías Existentes Antes de la Membresía
9.C.1.
Reglas Generales
9.C.2.
Gastos previos a la
afiliación
9.C.3.
Gastos rutinarios de
maternidad después
de la afiliación
9.C.4.
Complicaciones y
patologías asociadas
al nacimiento
9.C.5.
Complicaciones y
patologías después
del nacimiento
9.C.6.
Partos prematuros
Versión SG20160401
Si una miembro se quedó embarazada antes de su afiliación,
la cantidad elegible a compartible por sus necesidades de
maternidad del embarazo será igual a la cantidad total que
la miembro ha enviado en cuotas mensuales desde el inicio
de su afiliación o de cuando haya sido añadida a una
afiliación existente. La misma cantidad también estará
disponible para las necesidades de maternidad del niño. Si
un miembro abandona la afiliación o la deja extinguirse por
cualquier razón, y más tarde vuelve a unirse, la cantidad
disponible para las necesidades de maternidad se calculará
a partir de su fecha más reciente de afiliación.
Todos los gastos de maternidad en los que se incurra
mientras que la madre no es miembro no son compartibles,
excepto como una Necesidad Compartible. Véase la Sección
5.
Todos los cuidados de rutina pre y postnatales de la madre y
del niño efectuados a partir de la fecha de vigencia de la
afiliación serán compartibles como parte del límite de
necesidades por maternidad de la madre.
Las complicaciones de la madre o el niño que son tratadas,
descubiertas, o que producen síntomas durante la gestación,
serán consideradas una patología existente antes de la
afiliación y los gastos no serán compartibles excepto como
una Necesidad Especial hasta que haya transcurrido el
período de espera aplicable. Véase 8.A para defectos
genéticos y enfermedades hereditarias y 7.A.1-4 para todas
las demás patologías.
Cualquier complicación de la madre que produzca síntomas
por primera vez o que sea descubierta por primera vez
después del nacimiento, se considerará parte de las
necesidades de maternidad compartibles de la madre.
Cualquier complicación o defectos en el niño que produzca
síntomas por primera vez o sea descubierta por primera vez
después del nacimiento, serán una necesidad regular del
niño si el niño es miembro en el momento del nacimiento.
La necesidad de la madre es totalmente compartible para un
bebé nacido prematuro que requiere atención médica
extraordinaria.
39
Directrices para Miembros de Sedera Health
10. Presentación de Necesidades Médicas
Los gastos médicos elegibles serán compartidos por todos los miembros de la familia que cumplan con los
requisitos para ser miembro de acuerdo a los requisitos de la Sección 1. Para una necesidad ser compartida, el
miembro de la familia debe estar al día con su verificación de continuación de afiliación anual y todas las
cuotas mensuales pagadas hasta la fecha. Se recomienda a los miembros seguir cuidadosamente las
instrucciones para la presentación de sus solicitudes de necesidades.
El siguiente diagrama muestra el proceso general para la tramitación de una necesidad de un miembro:
1.
2.
3.
4.
5.
Tan pronto como un miembro anticipa la probabilidad de una necesidad médica (no urgente), debe
ponerse en contacto con su Asesor de Miembro Sedera con el fin de que podamos ayudarle a través
del proceso. Nota: las necesidades médicas de urgencias deben abordarse de inmediato por el
profesional de urgencias especializado más cercano.
Los miembros que han experimentado una necesidad médica que supere el umbral mínimo
compartible (MST) deben contactar a su Asesor de Miembro Sedera tan pronto como sea
razonablemente posible para recibir un Formulario de Necesidad.
Después de que el miembro complete el Formulario de Necesidad, debe enviarlo a Sedera junto con
todas las facturas relacionadas. Como parte del proceso, en el Formulario de Necesidad se le exigirá al
miembro que reafirme su aceptación de las guías, así como la autorización a Sedera para facilitar el
pago a los proveedores de servicios médicos utilizando fondos del programa de reparto de ayudas
proporcionados por otros miembros.
Una vez que se reciba el Formulario de Necesidad, Sedera lo revisará versus las Directrices. Si se
determina que la necesidad es compartible, se coloca en el grupo mensual de necesidades
autorizadas.
Después de ser aprobados como necesidades compartibles, se inicia de inmediatamente el proceso
de negociación. Si las necesidades compartibles son menos que los ingresos mensuales disponibles, se
pagaran las facturas tan pronto se haya completado el proceso de negociación. En caso de que se
Versión SG20160401
40
Directrices para Miembros de Sedera Health
6.
tenga que prorratear cualquiera de las necesidades por falta de recursos, el pago de las facturas se
realizara hasta que se haya evaluado la cantidad de prorrateo y la negociación de las facturas se haya
completado.
Negociaciones para Reducciones - Uno de los principales contribuyentes a mantener bajas cantidades
de cuotas mensuales es el éxito histórico logrado por Sedera mediante la reducción de la cuantía de
las facturas originales a través de nuestros expertos negociadores. Sedera anima a los miembros a
pagar sólo su Cantidad No Compartible Inicial (IUA), de manera que nuestro equipo puede negociar
las facturas pendientes en nombre del miembro. Cuando los miembros presentan sus necesidades, se
comprometen a cooperar con el personal y los agentes de Sedera para buscar precios equitativos de
los proveedores y a documentar las cantidades que el miembro ha pagado a los proveedores, si ello
fuera necesario.
Versión SG20160401
41
Directrices para Miembros de Sedera Health
11. Decisiones Vinculantes
Aunque los miembros del personal de Sedera están capacitados para ser francos en las
conversaciones telefónicas, las opiniones orales ofrecidas por cualquier empleado de Sedera no
constituye ni garantiza una decisión vinculante. A los miembros que llaman para informarnos de sus
circunstancias con el fin de averiguar si una necesidad es elegible, se les dará una opinión, no una
decisión vinculante. Las resoluciones escritas se expedirán únicamente a los miembros que presenten
solicitudes por escrito. La solicitud escrita debe explicar las circunstancias y los procedimientos
médicos implicados y especificar que una decisión por escrito se devuelva por escrito. Tal respuesta
por escrito de Sedera constituirá una decisión que compromete a Sedera a compartir la factura a
través de su proceso normal de necesidades compartibles.
Versión SG20160401
42
Directrices para Miembros de Sedera Health
12. Disputas y Reconciliaciones
Sedera Health es una comunidad de miembros empresariales y sus empleados, que desean ayudarse
unos a otros. Los miembros resuelven manejar en buena fe las disputas entre sí o con Sedera, en
privado o dentro de la comunidad. Un miembro que opte por violar esta creencia y el pacto común y
lleve una disputa a los tribunales, degrada a todos los miembros de Sedera y somete una tensión
indebida a la comunidad. Los miembros de Sedera que inicien un litigio en los tribunales contra
Sedera, sus miembros o sus afiliados, entienden y aceptan que su pertenencia será terminada en
consecuencia.
Por lo tanto, al convertirse en un miembro o reafirmar su pertenencia, los miembros están de acuerdo
en que cualquier reclamo o disputa con o contra Sedera, sus empleados, directores, otros miembros o
miembros asociados, que estén relacionados con Sedera y su programa en cualquier manera, se
resolverá por mediación no-sesgada o, si la mediación no tiene éxito, por medio de arbitraje
vinculante. Sedera está de acuerdo y acepta actuar de forma similar con respecto a cualquier asunto
que pueda tener en contra de un miembro. Dicha mediación y/o arbitraje se llevará a cabo en Austin,
Condado de Travis, Texas. El procedimiento a utilizar depende de la naturaleza de la cuestión, como
se explica en los apartados A y B.
A. Cuestiones Sobre si una Necesidad es Compartible
Casi todas las necesidades pueden ser clasificadas como compartibles o no compartibles de
acuerdo con las Guías de la asociación. En asuntos en los que las Guías no pueden proporcionar
una claridad absoluta, Sedera tendrá discreción para determinar si la necesidad se debe compartir.
Sedera podrá, pero no estará obligado a ello, considerar procedimientos previos y precedentes en
la toma de esta determinación. Dicha determinación será final y vinculante. Si Sedera no puede
determinar si la necesidad es compartible, o si el miembro cree que estamos malinterpretando las
Guías o sus circunstancias, previa solicitud por escrito del miembro, la necesidad puede ser
sometida a un panel de siete miembros elegidos al azar, que han accedido a revisar la necesidad
para la que se requiera determinar si es compartible. Si cualesquiera dos de los miembros del
número total están de acuerdo en que la necesidad debe ser compartible, entonces Sedera tratará
la necesidad como compartible de la manera habitual.
B. Resolución del Resto de Casos
Cualquier cuestión no incluida en el apartado A para ser resuelta por el panel de miembros, podrá
ser resuelta de conformidad con la mediación, y si dicha mediación no tiene éxito, por medio de
arbitraje vinculante. Dicha mediación y/o arbitraje se llevarán a cabo únicamente en Austin,
Condado de Travis, Texas. El arbitraje se llevará a cabo de conformidad con las reglas de arbitraje
publicadas periódicamente por la Asociación Americana de Arbitraje. Sin embargo, si ambos,
Sedera y el miembro, están de acuerdo, la controversia podrá ser sometida a un panel de siete
miembros seleccionado al azar.
C. Acuerdo de No Acudir a los Tribunales
Los miembros entienden y aceptan que estos métodos serán el único procedimiento para
cualquier controversia o reclamo que surja de su relación con Sedera y, en la medida permitida
por la ley, renuncian expresamente a su derecho a presentar una demanda en un tribunal civil
contra Sedera, sus empleados, miembros, miembros asociados y directores, para tales disputas,
salvo en ejecución de una decisión de arbitraje obtenido conforme a los apartados A o B. Esto
también incluye cualquier determinación en cuanto a si el objeto de la controversia viene dentro
de este acuerdo de arbitraje o puede ser obligado a ser arbitrado. La sentencia mediante laudo
arbitral al amparo del apartado A o B sólo se puede hacer efectiva en los Tribunales del Condado
de Travis, Texas Distrito. En la mayor medida permitida por la ley, cada miembro y cada empresa
empleando cualquier miembro, por el presente, renuncia al derecho a un juicio con jurado.
Versión SG20160401
43
Directrices para Miembros de Sedera Health
13. Enmienda de Directrices
A. Procedimientos.
Estas Guías pueden ser modificadas por el Consejo de Administración de Sedera Health. El Consejo
tiene la opción de una votación consultiva previa a los miembros empresariales.
B. Fecha Efectiva
Las modificaciones de las Guías entrarán en vigor tan pronto como sea posible
administrativamente o como sea designado por el Consejo de Administración. Si los miembros
tienen una necesidad que se inició antes de una modificación aprobada, la compartición de las
facturas relacionadas con esa necesidad será determinada por las Guías tal como existían en el
momento de incurrir en el gasto. Los gastos médicos relacionados con la necesidad de un miembro
que hubiera sido compartible bajo las Guías en vigor cuando una necesidad se inició,
permanecerán compartibles independientemente de los cambios de orientación posteriores.
C. Comunicación de las Modificaciones.
Los miembros serán informados de los cambios de las Directrices mediante publicaciones en el
sitio web de Sedera, o mediante la provisión de folletos actualizados de las Directrices cuando los
miembros son notificados de la necesidad de actualizar su Formulario de Continuación de
Afiliación.
Versión SG20160401
44
Directrices para Miembros de Sedera Health
Apéndice
Detalles de necesidades compartibles en relación con patologías médicas existentes antes de la afiliación.
Continuación de la Sección 7 por orden alfabético:
Patología Médica
Estado de Compartimiento
1. Problemas de
Espalda
Compartible
2. Cáncer
Compartible
3. Complicaciones de
Maternidad
Compartible
4. Complicaciones
consecuencia de
Procedimientos
Médicos no
Compartibles
5. Problemas Dentales
Versión SG20160401
Si surgen complicaciones de un
procedimiento médico que no es
elegible para compartir servicios
de salud (por ejemplo, una
colonoscopia de rutina o una
cirugía estética), los gastos para el
tratamiento de las complicaciones
se pueden compartir a menos que
el procedimiento que causó el
incidente no fuera compartible
debido a un estilo de vida en
violación de las guías (por ejemplo,
aborto), o que la propia
complicación no es compartible
(por ejemplo, un problema dental
que surge del tratamiento de un
problema dental).
Los miembros Sedera comparten:
a. La ruptura o el deterioro de los
dientes naturales y coronas (pero
no reparaciones de dentaduras
postizas o placas parciales) por
accidentes que no sean el acto de
comer y algunos accidentes
automovilísticos.
b. Operaciones de huesos bucales
(no dientes).
c. Problemas dentales que suponen
un riesgo para la vida.
Los miembros Sedera no
comparten los gastos de
tratamientos dentales en los
dientes, ya sea por encima o por
debajo de la superficie de las
encías, y/o tratamientos dentales
de rutina, tales como (pero no
limitados a): limpiezas, empastes,
Excepción
Durante los primeros cinco años de
afiliación se debe proporcionar la
declaración descrita en 7.A.5.
A excepción de cáncer de un tipo que el
miembro ya tenía antes de ser miembro.
Durante los primeros cinco años de
afiliación se debe proporcionar la
declaración descrita en 7.A.5.
Las facturas por complicaciones de la
madre se consideran parte de la
necesidad de la maternidad.
Un ejemplo podría ser una reacción
alérgica a los materiales de un previo
trabajo dental, a un nivel de vida o
muerte. Las facturas compartibles se
limitan sólo a ayudar al problema
inmediato de riesgo de vida. No incluiría
el trabajo dental de rutina posterior.
Excepto lo provisto en 7.a a 7.c
anteriores.
45
Directrices para Miembros de Sedera Health
6. Diabetes
7. Defectos Genéticos
8. Patologías Cardiacas
coronas, extracción de muelas del
juicio, dentaduras, tratamiento de
enfermedad periodontal, etc.
Compartible
Compartible cuando la patología se
puede mejorar o curarse de forma
permanente mediante cirugía u
otro tratamiento de duración
determinada (en oposición a un
periodo de tiempo indefinido de
tratamiento), y se da al menos uno
de los siguientes supuestos:
a. Ni la patología, ni ningún síntoma
de la enfermedad fue descubierto
hasta después de comenzada la
afiliación;
b. La patología no ha requerido
tratamiento o producido síntomas
durante al menos cinco años;
c. La patología existe en una
persona que ha sido incluida en
calidad de miembro desde el
nacimiento y la madre se incluyó
como miembro antes del parto; o
d. Si la patología existe en una
persona que fue adoptada, la
persona fue incluida como
miembro desde la adopción, y los
padres adoptivos no eran
conscientes de la patología en el
momento que la adopción fue
finalizada.
Compartible
9. Enfermedades
Hereditarias
10. Presión Arterial
Elevada
Compartible
11.
Compartible
Versión SG20160401
Compartible
Excepto relacionado con diabetes de
cualquier tipo que el miembro tuviera
antes de ser miembro.
A menos que esté relacionada con una
enfermedad cardíaca de cualquier tipo
que el miembro tenía antes de
convertirse en miembro y hasta que
hayan transcurrido cinco años desde la
fecha de afiliación a la membresía. Vea la
Sección 7.A.2., y la excepción de la
presión arterial alta a continuación (ver
# 15).
Bajo las mismas condiciones descritas
en Defectos Genéticos (ver #10).
Siempre que el miembro no haya sido
hospitalizado por presión arterial alta en
el pasado, y haya sido capaz de controlar
esta patología mediante medicación o
dieta. Un incidente que se inicia después
del momento de la afiliación es
compartible y tendría derecho a un
período de 120 días para compartir los
gastos de medicamentos recetados (ver
Sección
8.B.29). La medicación a partir de
entonces para el tratamiento de una
patología crónica no es compartible.
Ver Sección 9 para provisiones
46
Directrices para Miembros de Sedera Health
Gestación/Maternidad
12. Enfermedades de
Transmisión Sexual
(ETS)
13. Síndrome de
Trastornos de la
Articulación
Temporomandibular
(TMJ).
Versión SG20160401
VIH, SIDA, o otras ETS contraídas
inocentemente (por ejemplo, por
transfusiones sanguíneas o
procedimientos médicos) serán
compartidas.
Compartible
especiales.
Los gastos de las enfermedades de
transmisión sexual, incluido el virus VIH
son de otra manera no compartibles. Es
responsabilidad del miembro el
demostrar que la enfermedad fue
contraída inocentemente.
Sujeto a un limite máximo compartible
de una sola vez de $3,000.
47