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TITULO:
Síndrome espinal post quirúrgico cervical.
Pisani I. Médico Adjunto Servicio de Anestesiología y Dolor. Hospital Comarcal Alt Penedes. Vilafranca del
Penedes. Barcelona
Italo Pisani Zambrano. Medico Anestesiólogo. Servicio de Anestesia y Dolor. HCAP
Antecedentes:
Paciente masculino de 40 años, diabético conocido desde los 15 años en tratamiento con insulina, llevando
controles irregulares, con múltiples descompensaciones.
Fumador de 15 cigarros al día, alcohol ocasional. (Actualmente no fuma)
Sin constancia de complicaciones crónicas de la diabetes.
Sin antecedentes familiares de importancia.
Enfermedad actual:
Inicia enfermedad actual en febrero 2013 con accidente de tráfico con latigazo cervical, presentando de
manera inmediata dolor de cuello y parestesia y disestesia en 1ere y 2do de mano izq. La Rayos X (Rx)
demuestran rectificación de columna cervical sin otros hallazgos visibles. Se indica collarín cervical y
AINES.
Por persistencia y aumento del dolor cervical, asociado a mareos y dolores lancinantes en miembro
superior izquierdo (MSI) y ser un tráfico, es derivado a la consulta de traumatología, donde posterior a
valoración clínica y radiológica, constatan fisura de pedículo izquierdo de C6 con anterolistesis y un
compromiso foraminal de C6-C7 izquierdo, así como una estenosis foraminal del espacio C4-C5 derecho en
concomitancia con siringomélia de C5 a C7. Motivo por el cual el 10 mayo de 2013 se realizó
ARTRODESIS POSTERIOR C6-C7 e INJERTO DE HUESO TRICORTICAL, los días siguientes a la
intervención el paciente presenta una evolución tórpida caracterizada por dolor de características
neuropáticas en MSI de muy fuerte intensidad. EVA de dolor 7-9 pts., siendo necesario la colocación de
bomba PCA con tramadol y AINES, a lo que se suma al difícil control glucémico. 10 días después es
reintervenido por infección de herida quirúrgica.
Persiste dolor y aparece alodinea en 4to dedo de MSI y más dolor en la región cervical. Se intensifica la
clínica de radiculopatia de C7 izquierdo incapacitante.
A los 5 meses se realiza artrodesis anterior de C6-C7 con injerto de cresta iliaca, con buena evolución
clínica, persistiendo síntomas negativos y positivos neuropáticos en territorio de C7 aunque menos intensos,
caracterizada por (corrientazos) a todo el MSI y persistencia de la alodinea y disestesia, parestesia en 1ere
y 2do dedos de mano izq. Por persistencia de la sintomatología dolorosa en MSI y cervicales es remitido a
la Unidad de Dolor (UD).
Valoración inicial Unidad de dolor:
Masculino 40 años, pensionista.
Paciente con cuadro de ansiedad y depresión manifiesta, asociado a insomnio, con actitud demandante
porque “quedó mal de la cirugía” con persistencia del dolor en MSI. (lo que más le importa al momento de la
valoración)
Con factores de riesgo psicológico. (Bandera amarilla)
EVA dolor inicial: reposo 6/10 puntos
Dolor incidental: 8-9/10 puntos 2-3 episodios al día.
Pruebas complementarias:
Imágenes:
11/03/2013
RMN
COLUMNA
CERVICAL
Rotoescoliosis cervical.
Espóndilo-discartrosis C6-C7 con mínima anterolistesis
de C6 y estenosis foraminal izquierda. Edema óseo del
cuerpo
vertebral
y
del
pedículo
izquierdo,
probablemente por fractura. No se consigue objetivar.
Estenosis foraminal derecha por impronta osteofítica en
C4-C5. Cavidades hidrosiringomiélicas C5 y C6-C7.
No imagen disponible
15/04/2013
TAC
COLUMNA
CERVICAL
Línea de fractura a través del proceso transverso y
faceta articular superior izquierdas de C7, con extensión
a través del foramen transverso. Moderada estenosis
foraminal secundaria a la fractura. Cuerpo vertebral de
altura conservada.
20/05/2013
TAC
COLUMNA
CERVICAL
Material de artrodesis y alambre de fijación transcortical
a través de la base de la apófisis espinosa de C7 y de
C6, aunque ésta última rompe la cortical con una
trayectoria tangencial sobre el espacio epidural anterior
de C6. Existen imágenes de burbujas áreas alrededor
del sitios quirúrgico y en su línea media aunque sin
objetivar colecciones ni líquido libre en cantidad
significativa. probable infección de herida quirúrgica.
08/10/2013
TAC
COLUMNA
CERVICAL
Restos de injerto óseo sin fusión asociada
Artrodesis posterior en las apófisis espinosas de C6-C7
en relación a la resolución de la fractura previa, con
mínima espondilolistesis de C6 con disminución del
espacio articular. Cambios degenerativos generalizados
de mediana intensidad
Tratamiento que recibe:
Pregabalina: 150 mg 1-0-1;Ibuprofeno a demanda; Stinox 10 mg 0-0-1; Diazepam 10 mg 0-0-1; Insulina
lantus 22, NR 5-9-4-5
Examen físico: Peso 68 Kg, Altura: 178 cm.
Temperatura simétrica, hipoestesia y disestesia en manos y dedos territorio (C6, C7, C8, T1, T2) . Alodinia
en región, (T2) con disminución de fuerza muscular global. EVA dolor 6/10 en cara interna de brazo izq.
Dolor y contractura en trapecio (suprescapular) derecho e izq. Disminución de masa muscular de brazo
izquierdo a predominio proximal.
Reflejos osteotendinosos de difícil valoración por dolor. Uñas y vellos, comparables al miembro contralateral.
No alteraciones vasomotoras en miembro superior izquierdo. Cicatriz cervical posterior y anterior de buen
aspecto sin signos de flogosis.
Evolución de Electromiograma:
EMG
7 MAYO 2013: Moderada lesión radicular C7 izq.
10 JUNIO 2013: Ausencia de actividad espontánea y PUMS polifásicos, correspondiente con buena
evolución de la lesión radicular.
27 SEPT 2013: signos de reinervación sin signos de denervación activa lo que confirma buena evolución de
la lesión axonal C7.
Diagnóstico sospecha:
Latigazo cervical complicado con fractura vertebral
Post operatorio complicado de artrodesis cervical
Diabetes Mellitus insulinodependiente
Diagnóstico diferencial:
Síndrome doloroso regional complejo tipo 2
Síndrome espinal post quirúrgico
Plexopatía cervical secundaria a traumatimo cervical.
Diagnóstico definitivo:
Síndrome espinal post quirúrgico de la región cervical 722.81 (ICD-9)
Síndrome de plexo braquial 353.0 (ICD-9); G.54.0 (ICD-10)
Diabetes Mellitus insulinodependiente E10 (ICD-10)
Evolución dentro de la unidad de dolor (UD)
1ra valoración:
EVA reposo 6/10 puntos; Dolor incidental: 8-9/10 pts (2-3 episodios al día)
Se indica Tapentadol 25 mg cada 12 en pauta ascendente hasta obtener un 50% de alivio del dolor de base.
Esquema de ascenso:
Tapentadol: vía oral 25 mg
1-0-1 por 5 días;
2-0-1 por 5 días
2-0-2 por 5 días
3-0-3 mantener y valoración
Se explica los síntomas y signos de toxicidad, que en caso de aparición avisar a la unidad de dolor y
suspender.
Duloxetina 30 mg vía oral en las mañanas y subir a 60 mg a los 15 días.
Valoración por medicina física y rehabilitación.
2da valoración por UD a los 15 días.
EVA reposo MSI 5/10; Dolor episódico: 7/10, 2-3 episodios al día.
Se aumenta Tapentadol 100 mg cada 12 horas.
Se anexa Rivotril 5 gotas en las noches.
Se explica la dificultad de realizar intervencionismo en su columna por el antecedente de múltiples cirugías e
infecciones y de las posibles complicaciones por el uso de corticoides y su enfermedad de base.
Se proponen infiltraciones selectivas de las raíces de C7 o plexo braquial (guiada por ecografía) y acepta
(firma consentimiento)
Se realizan 3 infiltraciones de plexo braquial vía interescalénica guiada por ecografía en un periodo de 6
semanas. Mezclas utilizadas lidocaína 0,5% y bupivacaína 0,125% (9 ml) más dexametasona 4 mg en cada
intervención.
Desde la primera infiltración el paciente comentó mejoría importante del dolor MSI.
4ta valoración por UD
EVA reposo MSI 2/10 puntos; Dolor episódico MSI 2-4/10 puntos 2-3 episodios a la semana.
Actualmente el paciente comenta que persiste el dolor cervical sobre el MSI.
Discusión:
Se trata de un paciente con antecedentes de 3 cirugías cervicales con evolución tórpida durante su
hospitalización, donde la diabetes ha sido un factor importante en las complicaciones infecciosas y hasta
cierto punto en la aparición, persistencia y cronificación de las radiculopatías cervicales.
El síndrome espinal post quirúrgico o síndrome post laminectomía, se refiere al dolor crónico, persistente o
recurrente, posterior a uno o más procedimientos quirúrgicos de columna. Su prevalencia es superior al
25% y es proporcional al número de intervenciones quirúrgicas realizadas sobre la columna. La etiología
más frecuente es la selección incorrecta de los pacientes, seguida por el dolor debido a daño irreversible del
nervio antes de la intervención, una técnica quirúrgica mal realizada y la presencia de fibrosis postquirúrgica
periradicular, entre otras. En este caso la causa traumática, la diabetes, y las múltiples cirugías eran
indicadores predictivos para la aparición de dolor crónico en la región cervical. (1)
El control del dolor en estos pacientes es complejo, donde la atención de un equipo multidiciplinario es el
mejor abordaje posible y la relación medico-paciente debe ser basada en la confianza, donde debe
informarse que se usaran todas las estrategias terapéuticas posibles a nuestro alcance para mejorar sus
síntomas, ser sincero y explicar que su padecimiento es crónico y sin posible curación, dejando claro las
metas y alcances del tratamiento en nuestra unidad y sus posibles complicaciones.
Este paciente comenta que realmente lo que limita su vida diaria es la radiculopatía de miembro superior
izquierdo, ya que el dolor cervical es secundario y llevadero.
Por el antecedente de múltiples cirugías en cuello, 2 vía posterior y 1 vía anterior, se le explica la
complejidad de realizarle técnicas intervencionistas y las posibles complicaciones derivadas del uso de
corticoides y las propias de la técnica.
El tapentadol es un analgésico opioide potente con propiedades agonistas del receptor mu y por actuar
sobre los receptores alfa 2 agonistas adrenérgicos, inhibe la recaptación de noradrenalina y por su buen
perfil terapéutico en diabéticos nos pareció una buena opción. Se inicia con dosis de 25 mg. cada 12 horas
y después pautas de ascenso de 25 mg. por toma cada 3 días, hasta obtener alivio de al menos el 50% del
dolor de base o aparezcan síntomas adversos por su uso. (2)
Se inicia Duloxetina, que por sus propiedades de inhibir la recaptación de serotonina y noradrenalina y por
su probado perfil terapéutico en neuropatías diabéticas, se decide usar, iniciando a dosis de 30 mg en las
mañanas y subir a 60 mg a los 15 días y 120 mg al mes. (3)
Paciente ya viene tomando Pregabalina de 150 mg cada 12 horas antes de venir a la consulta.
A las 3 semanas viene al control y comenta que el dolor cervical va muy bien, ya casi no le molesta pero la
radiculopatía de MSI persiste y lo incapacita.
Se cita a quirófano y se realizan 3 infiltraciones de plexo braquial vía anterior, guiada por ecografía,
haciendo énfasis en tronco medio e inferior. Se administra lidocaína 0.5% y dexametasona 4 mg volumen
total 10 ml. En cada ocasión.
Comenta el paciente que presentó descompensación importante de la diabetes días después de las
infiltraciones con glicemias de 350 y 400 mg/dl que necesito valoración por servicio de urgencias. En cuanto
al dolor, después de tercera infiltración del plexo braquial, el paciente comenta mejoría importante del dolor
del brazo izquierdo que incluso casi no lo tiene.
Los paciente con síndrome de espalda fallida post quirúrgico cervical, son pacientes complejos sobre todo
cuando la causa es traumática asociándose a una enfermedad metabólica (1) , que predispone al daño
nervioso. Este paciente presentó fractura del proceso transverso y faceta articular superior izquierdas de C7,
con extensión a través del foramen transverso, lo que condicionó a moderada estenosis foraminal
secundaria a la fractura, estos hallazgos aunados a las múltiples intervenciones con las consecuentes
fibrosis postquirúrgica, prácticamente contraindicaba un abordaje axial y de las raíces nerviosas a nivel
transforaminal. La infiltración del plexo braquial con fines terapéuticos para dolor radicular cervical no es un
abordaje típico para este tipo de patologías. Iwata T y colaboradores, utilizaron en pacientes con
radiculopatía cervical aguda, bloqueos interescalénicos ecoguiados a bajas dosis, con dexametasona y
mepivacaina 1%, con una frecuencia de 1 infiltración semanal por 4 semanas y los resultados fueron
alentadores, con reducción significativa del dolor severo y moderado con aumento de la escala de
satisfacción. Por lo que nos pareció un abordaje valido en este paciente en particular (4)
Conclusión:
El bloqueo interescalénico para radiculopatía cervical es una opción terapéutica cuando el abordaje
transforaminal o epidural están contraindicado, en especial en los pacientes con múltiples operaciones.
El tapentadol en conjunto con la duloxetina son opciones terapéuticas válidas para el manejo de dolor
cervical post quirúrgico.
Referencias Bibliográficas:
1.- Browne JA1, Cook C, Pietrobon R, Bethel MA, Richardson Diabetes and early postoperative outcomes
following lumbar fusión. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Sep 15;32(20):2214-9
2.- Games G, Hutchison A. Tapentadol-ER for the treatment of diabetic peripheral neuropathy.. Consult
Pharm. 2013 Oct;28(10):672-5.
3.- Lunn M, Hughes R, Wiffen P. Duloxetina para el tratamiento de la neuropatía dolorosa, el dolor crónico o
la fibromialgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 2.
4.- Iwata T, Mitoro M, Kuzomoto N. Feasibility of early and repeated Low-dose
interscalene block for residual pain in acute cervical radiculopathy treated with NSAIDS. Korean J Pain. 2014
Apr; 27 (2): 125-32.