FORMULARIO DE RECLAMO DE MIEMBRO N.º de caso de SCAN:

FORMULARIO DE RECLAMO DE MIEMBRO
N.º de caso de SCAN:
INFORMACIÓN DEL MIEMBRO:
Nombre:
ID de miembro de SCAN:
Dirección:
Teléfono:
Sexo:
Hombre
Fecha de nacimiento:
Mujer
Otro seguro (si tiene alguno):
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR
Nombre del proveedor/centro
Dirección:
Fecha(s) del servicio:
Lugar del tratamiento:
Monto previsto:
Consultorio
Hospital/Sala de emergencias
Atención urgente
Clínica
Servicios prestados fuera de los EE. UU.
Otro:
TIPO DE REEMBOLSO
Marque una opción y proporcione los documentos necesarios mencionados
Cualquier información faltante se le devolverá como incompleta.
Miembro: Reembólsenme por el pago que he
Proveedor: Paguen a mi proveedor por la factura
realizado
que he recibido
Si se solicita el pago al proveedor por la factura
Si se solicita el reembolso del miembro, proporcione
recibida, proporciona los siguientes documentos
los siguientes documentos necesarios:
necesarios:
 Prueba de pago* (consulte el dorso)
 Factura o cuenta detallada de su proveedor
 Poder notarial o nombramiento de representante
 Poder notarial o nombramiento de representante
si se presenta un reclamo en nombre de un
si se presenta un reclamo en nombre de un
miembro
miembro
 Cualquier documentación de apoyo disponible
 Cualquier documentación de apoyo disponible
(expedientes médicos, notas del médico,
(expedientes médicos, notas del médico,
autorización, receta, etc.)
autorización, receta, etc.)
INFORMACIÓN DEL RECLAMO**
IMPORTANTE: Describa en detalle la enfermedad o lesión por la que recibió tratamiento y el motivo por el que
acudió a este proveedor (adjunte una página separada, en caso necesario – consulte el dorso para ver
ejemplos**):
FIRMA DEL MIEMBRO O EL REPRESENTANTE*
Nombre en letra de imprenta:
Relación:
Firma:
Fecha:
Y0057_SCAN_8605_2014_SP IA 06052015
FORMULARIO DE RECLAMO DE MIEMBRO
IMPORTANTE – CONSULTE EL OTRO LADO PARA OBTENER INSTRUCCIONES
INSTRUCCIONES




Use este formulario para presentar el estado de cuenta de su proveedor o su solicitud de reembolso de los
pagos que realizó con SCAN. Debe enviar estos documentos en el plazo de un año desde la prestación de
los servicios.
Envíenos su Formulario de reclamo de miembro rellenado con todas las facturas y la documentación de
apoyo lo antes posible. Un Formulario de reclamo de miembro incompleto o documentación faltante le
serán devueltos con una carta que detalle la información necesaria.
o Para el reembolso del pago realizado:
 *Copias de todos los recibos oficiales, como:
 Declaración del proveedor que indique que se ha realizado un pago
 Recibo oficial que muestre la información del proveedor
 Extractos de la tarjeta de crédito (por seguridad, oculte su información de cuenta)
o Para facturas recibidas de un proveedor
 Una factura detallada de su proveedor que incluya la siguiente información:
 Nombre y dirección de la persona u organización que proporciona los servicios
 Nombre completo del paciente que recibe el servicio o realiza la compra
 Fecha de cada servicio o compra
 Descripción de cada servicio o compra
 Cargo de cada servicio o compra
Los servicios prestados por más de un proveedor no pueden combinarse en un formulario de reclamo.
Debe enviarse un formulario de reclamo separado por cada proveedor. Conserve fotocopias de sus
facturas y de la documentación de apoyo para sus archivos personales.
Tenga en cuenta que este proceso puede requerir un máximo de 60 días hasta que reciba una
determinación de su solicitud.
Si tiene preguntas o preocupaciones respecto a este asunto, puede llamar al Departamento de Servicios para
Miembros al 1-800-559-3500 (Usuarios de TTY: 711). Estamos disponibles para asistirle de 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los siete días de la semana. Nota: Entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, los mensajes recibidos
durante los fines de semana y feriados se contestarán en el plazo de un día laborable.
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Este formulario rellenado, junto con la factura o facturas detalladas y la documentación de apoyo (incluida una
prueba de pago, si corresponde) deben enviarse por correo o fax a:
SCAN Health Plan
P.O. Box 22698
Long Beach, CA 90801-5616
Fax: (562) 426-2150
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**Ejemplos de información sobre el reclamo (Debe responder a quién/qué/cuándo/dónde/por
qué/cómo):
 El 2/1/15, mientras estaba en un crucero, me caí en la cubierta y me hice un esguince en el tobillo
derecho. Acudí al médico del barco que me dio una férula y le pagué $175 con mi tarjeta de crédito.
 El 2/1/15 me apareció una llaga dolorosa en el párpado inferior izquierdo. Me pareció urgente y acudí a un
oftalmólogo, el Dr. Smith. El médico me vendó el ojo y me dio una pomada. He recibido una factura suya
pero pensaba que lo cubriría mi seguro.
Y0057_SCAN_8605_2014_SP IA 06052015