GUíA PARA EL DIAGNóSTICO Y TRATAMIENTO DE

Guía para el diagnóstico y
tratamiento de las infecciones
del tracto respiratorio en Medicina
General/Familiar
HAPPY AUDIT 2008.
Un proyecto europeo financiado por la Unión
Europea (work package 5):
Material de intervención para profesionales
Coordinador del work package:
Unidad de Investigación de Atención Primaria
de la Universidad del Sur de Dinamarca y
Audit Project Odense
Impreso por:
Clausen Offset Aps, Cikorievej 20.
5220 Odense, Dinamarca
Number printed:
1.400
Guía para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones
del tracto respiratorio en Medicina General/Familiar
Contenido
Introducción
página 4
Faringitis aguda
página 6
Resfrío común
página 9
SINUSITIS
página10
contenido
Happy Audit
Otitis media aguda página12
Bronquitis agudapágina14
Neumonía
página15
Exacerbación aguda de EPOCpágina17
Prueba rápida de PCR página19
StrepA
página21
3
Introducción
Introducción
Aproximadamente 90% de todos los antibióticos son
prescriptos por médicos generalistas y 60% de éstos son
para pacientes con infecciones del tracto respiratorio. Se
prescriben antibióticos en aproximadamente la mitad de
las consultas referidas a infecciones respiratorias, pero la
frecuencia y el tipo de antibiótico difiere significativamente entre países. Generalmente, la Penicilina V es el
antibiótico predominante en los países nórdicos, mientras
que la amoxicilina y las combinaciones de amoxicilina
son los antibióticos preferidos en los países del sur de
Europa.
Etiología microbiológica
Las infecciones del tracto respiratorio con frecuencia son
inofensivas, autolimitadas y en la mayoría de los casos
los pacientes mejoran sin ningún tratamiento específico.
La mayoría (90%) de las infecciones del tracto respiratorio son causadas por virus y los antibióticos son, por lo
tanto, improbables de tener algún beneficio clínico.
Solamente una pequeña proporción de casos son de
gravedad y requieren un tratamiento antibiótico inmediato.
La tasa de prescripción relativamente alta de antibióticos
en la práctica general se presenta por el temor a estos
casos que son pocos, pero que revisten gravedad.
El Streptococo B hemolítico y el Neumococo son las
bacterias más importantes en las infecciones del tracto
respiratorio y están correlacionadas frecuentemente con
enfermedades graves. El Streptococo B hemolítico es
siempre sensible a la Penicilina V y en los países nórdicos la mayoría de los neumococos son susceptibles a la
Penicilina V.
4
Resistencia a los antibióticos
Un alto consumo de antibióticos conduce a un aumento
en el número de infecciones causadas por bacterias
resistentes asociadas con el incremento de la mortalidad,
hospitalización prolongada y aumento de costos. La
historia nos enseña que este problema no se resolverá con
la provisión de antibióticos más potentes por la industria
farmacéutica – sino todo lo contrario. Un consumo cada
vez mayor de antibióticos potentes inevitablemente
llevará a un aumento de la resistencia bacteriana.
Introducción
El control de la resistencia bacteriana debería ser resuelta
por otras iniciativas. Un esfuerzo fundamental en el
control de la resistencia antibiótica es mejorar la calidad
de prescripción antibiótica en la Atención Primaria de
Salud, puesto que alrededor del 90% de los antibióticos
son prescriptos por Médicos Generales/Familiares.
Objetivo
Un criterio importante para mejorar la prescripción de
antibióticos es una buena investigación diagnóstica que
brinde una mejor distinción entre infecciones virales y
bacterianas.
El objetivo de estas guías es ayudar al Médico General/
Familiar a mejorar la calidad de procedimientos diagnósticos y tratamientos de pacientes con infecciones del
tracto respiratorio.
Pormenores en el uso de antibióticos
para pacientes con infecciones del tracto
respiratorio:
• La mayoría de las infecciones del tracto respiratorio
son causadas por virus.
• La mayoría de las infecciones respiratorias no
son peligrosas.
• Muy pocas infecciones respiratorias son graves
o ponen en peligro la vida.
• Solamente pocas infecciones respiratorias necesitan tratamiento agudo.
• La mayoría de las prescripciones son hechas por
miedo a infecciones graves – “por las dudas”.
• El uso excesivo de antibióticos pueden conducir a
un aumento de la resistencia bacteriana.
5
Faringitis aguda
Faringitis aguda
Definición
Infección de amígdalas causada por virus o bacteria.
Síntomas y hallazgos
Los síntomas están caracterizados por dolor de garganta,
dolor al tragar, decaimiento del estado general y
pueden estar acompañados de fiebre.
Los hallazgos varían desde cambios casi no visibles a un
agrandamiento tonsilar pronunciado, eritema faríngeo,
adenomegalia dolorosa cervical anterior.
Diagnóstico
Alrededor de 2/3 de los casos son causados por virus y
1/3 por bacterias.
El propósito del procedimiento es identificar y tratar
pacientes con una etiología bacteriana. Streptococo del
Grupo A (Streptococcus pyogenes, S.p.) es la única
bacteria que requiere tratamiento antibiótico. En países
con endemia de Difteria (ej. Kaliningrado) el estudio bacteriológico de fauces es obligatorio.
Pacientes mayores de 4 años
En pacientes de más de 4 años el examen clínico debería
centrarse en la presencia de los criterios diagnósticos
“Centor”:
• Fiebre >= 38.5 grados C
• Ganglios cervicales sensibles
• Exudado en amígdalas
• Ausencia de tos
6
Probable infección viral
Los pacientes con dolor de garganta, acompañado de
síntomas que indican una infección viral (por ejemplo:
tos, coriza, ronquidos, linfoadenopatía generalizada,
vesículas en el paladar) y/o la presencia de solamente uno
de los criterios de Centor, con más probabilidad tendrán
una infección viral. En estos pacientes no se recomienda
una prueba de Strep A por el riesgo aumentado de
resultados falsos positivos.
Faringitis aguda
Probable infección bacteriana
Los pacientes que presentan 2 a más Criterios de
Centor pueden, probablemente, tener una infección
bacteriana, pero el examen clínico por sí sólo no puede
determinar la etiología. Por lo tanto, estos pacientes
deberían ser examinados con una prueba de Strep A y los
antibióticos deberían ser indicados únicamente si el
resultado fuera positivo. La prueba de Strep A tiene una
sensibilidad de alrededor de 95% y una especificidad de
alrededor de 98%. Una buena técnica del test es crucial y
el hisopo debería frotar ambas amígdalas.
Criterios diagnósticos (criterios de Centor)
en pacientes mayores de 4 años
•
•
•
•
Fiebre ≥ 38,5ºC
Adenopatías laterocervicales dolorosas
Exudado amigdalar
Ausencia de tos
1 de 4 criterios diagnósticos o
presencia simultánea de tos, coriza
o ronquera
≥ 2 de 4 criterios diagnósticos
Probable infección viral
Probable infección bacteriana
No test
Prueba de Strep A
Criterios suplementarios:
1. S. pyogenes en el medio
ambiente
2. Paroniquia
3. Impétigo
4. Lengua en frambuesa
5. Rash escarlatiniforme
Neg
Pos
No tratamiento
antibiótico
Tratamiento
antibiótico:
Penicilina V
7
Faringitis aguda
Pacientes hasta 4 años
En niños de hasta 4 años la etiología viral es muy común.
Los síntomas que indican un origen viral típicamente
incluyen rinorrea, tos y dificultades para comer; en
estos pacientes no hay necesidad de una investigación
bacteriológica. La prevalencia de portador de streptococo
es alta entre niños pequeños y la identificación de
streptococos por una prueba de Strep A puede carecer de
significado etiológico. Si se presentan los criterios
suplementarios (de Centor) la prueba de Strep A debiera
ser considerada.
Tratamiento de faringitis
Recomendación de tratamiento antibiótico
en infección primaria
Antibiótico
Dosis
Duración
>=12 años:
1,5 millones UI 7 días
Penicilina V
x2
7 días
<12 años:
50.000 UI/Kg/
Penicilina V
día x 3 dosis
Recomendación de tratamiento antibiótico en
caso de alergia a penicilina
Antibiótico
Dosis
Duración
Eritromicina
500 mg PO x 4
7 días
Roxitromicina
150 mg PO x 2
7 días
Claritromicina
250 mg PO x 2
7 días
Niños:
Eritromicina
40 mg/kg/día x 4 7 días
8
Recomendación en caso de falla
o reincidencia
El fracaso del tratamiento puede deberse a: problemas de
cumplimiento, re-infección o presencia de bacterias
productoras de ß-lactamasa. El fracaso del tratamiento
nunca depende de la resistencia a la penicilina.
En los pacientes con reincidencia es importante identificar algunas posibles fuentes de infección en el ambiente
y eliminar casos sospechosos. La familia entera debería
ser examinada.
La tonsilectomía debería ser considerada en infecciones
recurrentes.
Nótese que la prueba de Strep A puede dar un resultado
falso positivo después del tratamiento antibiótico debido
a antígenos bacterianos remanentes, es por eso que el
cultivo es preferible en estos casos.
Recomendaciones de tratamiento antibiótico en
pacientes con fallo en el tratamiento o reincidencia
Antibiótico
Dosis
Duración
Amoxicilina/Ac.
500mg/125mg 7-10 días
clavulánico
1x 3
Clindamicina
600 mg x 2
7 días
Definición:
Infección localizada en la cavidad nasal (rinitis), la
mayoría de las veces es causada por virus, usualmente
rinovirus.
La etiología bacteriana es menos frecuente pero la
portación en niños es común.
Síntomas:
Secreción nasal y estornudo, seguido frecuentemente de
hinchazón rinofaríngea y dolor de garganta de pocos días
de duración. Las membranas mucosas en los senos
estarán también inflamadas causando dolor facial,
malestar al inclinarse y secreción mucosa. La secreción
se tornará amarilla, algunas veces verde después de unos
pocos días debido a la respuesta inflamatoria, sin tener en
cuenta el agente etiológico. A un resfrío común puede
seguir una otitis media aguda en niños o una rinosinusitis
aguda en adultos.
Resfrío común
Resfrío común
Diagnóstico:
El diagnóstico está basado primariamente en los síntomas, signos y antecedentes.
Tratamiento:
En general, un resfrío común se resuelve espontáneamente en una semana, pero puede durar más tiempo.
Los antibióticos no afectan la duración o gravedad de los
síntomas en niños. En adultos, éstos tienden a
tener más efectos negativos que positivos, debido a los
efectos colaterales. Las gotas astringentes, analgésicos
o corticoides locales pueden reducir los síntomas, pero no
afectan la causa natural del resfrío.
9
SINUSITIS
Rinosinusitis aguda
Definición
Inflamación de los senos paranasales causada por virus,
bacteria o alergia. Las bacterias predominantes son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Moraxella catarrhalis.
El diagnóstico puede estar dividido en Sinusitis
Maxilar Aguda, Sinusitis Etmoidal, Sinusitis Esfenoidal
o Sinusitis Frontal dependiendo del sitio más prominente
de inflamación.
Sinusitis maxilar
bacteriana
Diagnóstico
En la práctica general el diagnóstico está primariamente
basado en los síntomas, signos y antecedentes. Sin
embargo, no hay síntomas o hallazgos que establezcan o
excluyan el diagnóstico con alguna certeza.
El punto de referencia para establecer el agente etiológico
es la punción del seno y cultivo del aspirado, pero este
método no está recomendado para su uso en Atención
Primaria. Una radiografía de senos maxilares indica un
nivel líquido prominente, o senos totalmente llenos que
se muestran en hallazgos bacterianos de aproximadamente 60 % de casos. Algunos Centros de Atención Primaria
usan Ultrasonido para detectar líquido en los senos
maxilares.
Eritrosedimentación elevada o PCR alta después de 10
días de síntomas sugiere Sinusitis purulenta. VSG normal
(Hombres <10 mm, Mujeres <20 mm) o PCR < 10 mg/l
en pacientes con una historia de 10 días de sospecha de
Sinusitis aguda descarta una etiología bacteriana.
Definición
La rinosinusitis está localizada en los senos maxilares.
Síntomas y hallazgos
Los síntomas típicos son dolor facial, dolor unilateral,
dolor en los dientes superiores, secreción purulenta de la
nariz, cambio en el sentido del olfato, sensación de
malestar general y algunas veces fiebre. Una Sinusitis
Maxilar Aguda puede continuar a un Resfrío Común,
algunas veces con dos fases de comienzo, pero usualmente tiene 7 a 10 días de evolución. El hallazgo clínico
asociado con Sinusitis bacteriana es secreción purulenta
en el meato medio o en la nasofaringe.
10
El drenaje entre el
seno y la cavidad
nasal está obstruido
Infección en el seno
maxilar
Sinusitis localizada en el seno maxilar.
Indicación de tratamiento
antibiótico
Mirar el texto
Los vasoconstrictores locales y buches salinos proveen
alivio sintomático pero no influyen en la curación.
No hay evidencia ni documentación adecuada que
justifique el uso de los descongestivos orales y los
corticoides tópicos.
Evaluación de efectos
La respuesta al tratamiento es más lenta en otras infecciones del tracto respiratorio superior (Faringitis y Otitis)
y la evaluación de los efectos del tratamiento debería
retrasarse por lo menos cinco días. Ante el fracaso del
tratamiento se debería realizar rápidamente una re-evaluación del diagnóstico. Si el diagnóstico se confirma, el
antibiótico se debería cambiar. El dolor severo puede
requerir una derivación para la punción del seno afectado.
SINUSITIS
Tratamiento
Generalmente, el efecto de los antibióticos es limitado y
las complicaciones de la Sinusitis Maxilares son muy
raras y no pueden ser prevenidas por el tratamiento
antibiótico. Los pacientes con < 10 días de síntomas,
rinorrea purulenta y dolor leve a moderado en el área
maxilar se benefician muy poco con antibióticos y
debería ser recomendado únicamente el tratamiento
sintomático.
Los antibióticos pueden ser prescriptos en pacientes con:
• Secreción purulenta en el meato medio o nasofaringe.
• 10 días de rinitis purulenta o antecedente de evolución en dos etapas.
• Dolor pronunciado en los dientes superiores y cara y hallazgos de secreción purulenta en la cavidad nasal.
• Ultrasonido o hallazgos radiográficos de opacidad en la cavidad sinusal o niveles de líquido.
Elección de antibiótico, dosis y duración
Tratamiento de primera elección
Adultos: Amoxicilina 500 PO x 3 diarios por 7 días
Niños: Amoxicilina 75 mg/kg/día PO por 7 días
Si hay alergia a la Penicilina
Eritromicina 500 mg PO x 4 por 7 días
Roxitromicina 150 mg x 2 por 7 días
Claritromicina 250 mg x 2 por 7 días
Fallo en el tratamiento o recurrencia
Amoxicilina/Acido clavulánico 500/125 mg x 3 por 10 días
Los pacientes con un comienzo repentino de dolor agudo
severo en los senos, hinchazón y congestión alrededor de
los ojos, edema facial y fiebre alta deberían ser evaluados
inmediatamente para lograr un diagnóstico correcto,
tratamiento antibiótico o derivación.
11
Otitis media aguda
Otitis Media Aguda
Definición
Infección del oído medio causado por bacterias o virus.
Síntomas y hallazgos
Los síntomas están caracterizados por dolor de oído
repentino, frecuentemente asociado con una infección del
tracto respiratorio. Durante los primeros días son
comunes el dolor de oídos, la fiebre, mialgias, irritabilidad e insomnio. Los síntomas pueden estar acompañados
de fiebre. La supuración del oído indica que el tímpano se
ha perforado.
La Otitis Aguda usualmente afecta a niños y es más
común en menores de 2 años.
Diagnóstico
El diagnóstico está basado en los antecedentes y examen
clínico incluyendo otoscopia.
El dolor de oídos tiene un alto valor predictivo positivo
para Otitis Aguda, particularmente en niños menores de
2 años.
El hallazgo de un tímpano rojo y abombado confirma el
diagnóstico. La movilidad del martillo puede evaluarse
con un otoscopio neumático o una timpanometría para
establecer si hay líquido en el oído medio. Un martillo
móvil sugiere que hay aire en el oído medio y confirma
la ausencia de infección.
En pacientes con Otitis Media Aguda los virus se hallan
en el oído medio en hasta el 50% y las bacterias, en el
50-70%. Los virus predominantes son Virus Sincicial
Respiratorio e Influenza. Las bacterias predominantes
son neumococo, Streptococco Grupo A, H. influenzae y
Moraxella catarrhalis.
Organigrama de diagnóstico de Otitis Media Aguda
Secreción purulenta
Tímpano perforado
Sí
Sí
Otitis aguda media
confirmada
Sí
Probable otitis
media aguda
Tímpano abombado
Tímpano inflamado
e inmóvil
No
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Ausencia de otitis
aguda media
Prescripción tardía:
Como la mayoría de los pacientes con Otitis Aguda se
recupera espontáneamente en pocos días, y los antibióticos tienen solamente un efecto relativo, al paciente sin
tratamiento antibiótico se lo puede seguir por unos días.
En muchos casos los síntomas desaparecerán espontáneamente. Una prescripción tardía puede efectuarse si el
niño presenta malestar general. Si los síntomas persisten
dos días después del comienzo de los mismos, el paciente
puede comenzar el tratamiento sin un nuevo examen.
Si el niño empeora debería ser examinado con más
celeridad.
Acumulación de líquido
en el oído medio.
Otitis media aguda
Tratamiento
Tratamiento sintomático: Analgésicos (paracetamol) y
elevación de la cabeza. Las gotas nasales no son beneficiosas pero pueden aliviar la congestión nasal.
Aproximadamente un 80% de los pacientes se curan
espontáneamente sin necesidad de dar antibióticos en los
primeros 3 días y los antibióticos sólo tienen un efecto
relativo en los niños.
La membrana timpánica
es abultada.
Recomendaciones de tratamiento antibiótico:
Indicación de tratamiento antibiótico
Elección de antibiótico, dosis y duración
• Todos los niños < 6 meses
Tratamiento de primera elección
• Todos los niños < 2 años con infección • Amoxicilina 500 PO x 3 diarios por 7 días
bilateral
• Todos los niños con secreción ótica sin Si hay alergia a penicilina
tener en cuenta la edad
• Eritromicina (40 mg/kg/día) divida en 4 dosis por 7-10 días.
• Todos los pacientes con síntomas
• Roxitromicina (6 mg/kg/día) divida en 2 dosis por 7 días
severos y generalizados.
• Claritromicina (15 mg/kg/día) dividida en 2 dosis por 7 días
Ante el fallo de tratamiento o recurrencia
• Amoxicilina/Ac. clavulánico (60/15 mg/kg/día) dividida en 3 dosis
por 10 días (niños < 2 años solamente 40/10 mg/kg/día)
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Bronquitis aguda
Bronquitis aguda
Definición
Inflamación aguda en la tráquea, más frecuentemente
causada por virus.
Síntomas y hallazgos
Los síntomas están caracterizados por tos seca o húmeda
posiblemente acompañada de fiebre.
Diagnóstico
La mayoría de los casos son causados por virus, pero las
sobreinfecciones bacterianas pueden ser vistas en
pacientes con síntomas prolongados.
La PCR puede ayudar para hacer el diagnóstico diferencial entre bronquitis y neumonía.
Tratamiento
Como la infección es causada por virus, los antibióticos
no beneficiarán al paciente.
El tratamiento antibiótico puede iniciarse en aquellos
enfermos con síntomas prolongados.
14
Definición
La Neumonía es una infección en el alvéolo pulmonar. La
enfermedad puede poner en peligro la vida. La mortalidad de pacientes adultos internados con Neumonía es
del 5-10%.
En la práctica general la Neumonía es más frecuente en
pacientes < 5 años y > 65 años.
Las causas bacterianas de Neumonía en adultos son los
neumococos, mientras que en niños < 3 años la causa
predominante son los virus, en particular el VSR.
Síntomas y hallazgos
Los síntomas pueden aparecer en forma aguda o desarrollarse gradualmente en varios días e incluyen fiebre,
tos, expectoración, disnea y posiblemente dolor punzante
en el tórax.
Los hallazgos típicos incluyen frecuencia respiratoria
aumentada (adultos > 20/min), crepitación o dolor en el
pulmón afectado, aleteo nasal (en niños) y fiebre (puede
estar ausente en las personas mayores).
Diagnóstico
El diagnóstico en la práctica general está basado en la
historia y examen clínico. Los síntomas severos requieren tratamiento antibiótico de inmediato (nunca esperar
por los resultados de las pruebas diagnósticas).
La Rx de tórax es útil para ratificar el diagnóstico.
Una PCR elevada puede confirmar el diagnóstico y una
PRC menor a 50 mg/l indica que no hay etiología
bateriana. El resultado de PCR nunca debería anular los
hallazgos clínicos.
Tratamiento
El tratamiento antibiótico iniciado tempranamente
(< 4 horas) en pacientes añosos reduce la mortalidad y
acorta la internación hospitalaria.
Como los Neumococos son los más serios causantes de
neumonía bacteriana, la primera droga de elección debe
ser efectiva. La primera dosis puede ser por vía parenteral.
Neumonía
Neumonía
Bronquitis
Inflamación pulmonar
15
Neumonía
su hogar.
Recomendaciones de tratamiento antibiótico para Neumonía
Antibiótico, dosis y duración
Tratamiento de primera elección:
• < 65 años: Amoxicilina 1000 mg PO x 3 diarios por 7 días
• > 65 años: Amoxicilina /Clavulánico 875/125 mg PO 2 diarios por 7 días
o Amoxicilina/Sulbactam 875/125 mg PO 2 diarios por 7 días
• Niños: Amoxicilina 75 mg/ Kg/ día PO x 3 diarios por 7 días
Si hay alergia a penicilina o infección verificada de Micoplasma:
• Eritromicina 500 mg PO x 4 por 7 días*
• Roxitromicina 150 mg x 2 por 7 días* o
• Claritromicina 250 mg x 2 por 7 días* o
En caso de fallo de tratamiento/recurrencia: debería realizarse la internación hospitalaria y el diagnóstico microbiológico.
*Las infecciones por Legionella y Chlamydia deberían ser tratadas por 10 a 14 días.
En casos severos y en adultos con un riesgo de pobre absorción enteral, el tratamiento puede iniciarse por vía intramuscular.
La internación hospitalaria debería ser considerada.
Control
El efecto y el plan de tratamiento deberían ser re-evaluados después de 3 días. En caso de Neumonía neumocócia
con un tratamiento satisfactorio con penicilina, la
temperatura debería descender en el curso de 2 a 4 días,
pero el aumento de la temperatura secundaria se presenta
frecuentemente. Neumonías virales pueden durar varias
semanas.
Derivación al hospital:
Pacientes muy debilitados en forma aguda
(signos de alerta).
Indicación de terapia de Oxígeno, antibiótico intravenoso
y tratamiento líquido.
Si el paciente se deteriora durante el inicio del tratamiento antibiótico.
Si el paciente no puede ser cuidado satisfactoriamente en
16
Signos de alerta en Neumonía:
• Frecuencia respiratoria > 30/minute
• Presión arterial diastólica < 60 mmHg
• Presión arterial sistólica < 90 mmHg
• Septicemia, meningitis, fallo orgánico
• Confusión y trastornos de conciencia
Definición
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
es una enfermedad pulmonar caracterizada por una
obstrucción crónica al flujo de aire que interfiere con una
respiración normal y no es completamente reversible. Los
pacientes con EPOC pueden experimentar un rápido,
algunas veces repentino y prolongado empeoramiento de
los síntomas (disnea aumentada, expectoración purulenta
y tos). Esto lo conocemos como EPOC reagudizado.
Los pacientes con EPOC tienen un promedio de 2 a 4
episodios de exacerbación aguda por año.
Más de la mitad de todas las exacerbaciones son debidas
a infecciones virales. La infección viral del tracto
respiratorio puede predisponer a desarrollar posteriormente una exacerbación bacteriana.
Síntomas
Los síntomas de EPOC reagudizado son los síntomas
comunes, pero agravados e incluyen una mayor falta de
aire y chillido, tos aumentada con o sin esputo y un
cambio en el color o cantidad del mismo. Además se
podrían presentar fiebre, insomnio, fatiga, depresión y
confusión.
Diagnóstico
Está dado por la combinación de disnea aumentada,
expectoración y purulencia en un paciente con EPOC.
Secreción sonora, crepitación y ronquidos son comunes,
pero no hallazgos específicos. La auscultación frecuentemente refleja el cuadro clínico.
embargo, PCR elevada y leucocitosis son indicadores de
una infección bacteriana. La Rx de tórax puede ayudar a
diferenciar entre un EPOC reagudizado y neumonía.
Tratamiento
En casos leves que no afectan el estado general, los
pacientes no se beneficiarán con tratamiento antibiótico.
El tratamiento con antibióticos debería ser considerado
en pacientes con los siguientes 3 síntomas:
4) disnea aumentada
5) expectoración aumentada con alto volumen de esputo
6) purulencia de esputo aumentada
Anthoniessen et al. halló que en un 68% de pacientes
tratados con antibióticos los 3 criterios estaban presentes
(criterios de Anthoniessen) comparado con un 55% del
grupo placebo. Los antibióticos podrían
aumentar el intervalo de la próxima exacerbación.
La internación debería ser considerada si el paciente tiene
un severo o muy severo EPOC y si está al borde de una
insuficiencia respiratoria.
No existe un fundamento para la elección del antibiótico
pues no hay evidencia del efecto relevante de los antibióticos. En los países nórdicos, los neumococos son casi
siempre penicilina sensibles (< 2% han reducido la
sensibilidad a la penicilina) mientras que se ha encontrado una prevalencia aumentada de cepas resistentes en
otros países. Haemophilus influenzae es “in vitro”
sensible a la penicilina, pero se requieren altas concentraciones en vivo para contener la infección bacteriana.
La Moraxella catarrhalis es casi siempre es resistente a la
penicilina debido a la producción de B-lactamasa.
Exacerbación aguda de EPOC
Exacerbación aguda
de EPOC
La prueba rápida de PCR no puede contribuir con certeza
a identificar pacientes con una etiología bacteriana. Sin
17
Exacerbación aguda de EPOC
18
Recomendaciones para el tratamiento antibiótico
Indicación de tratamiento antibiótico
Elección de antibiótico, dosis y duración
Disnea, volumen y purulencia del esputo
Tratamiento de primera elección:
aumentados.
• Amoxicilin/Ac. clavulánico 500/125 mg x 3 por 7 días
Si hay alergia a Penicilina:
• Levofloxacina 500 mg PO x 1 por 7 días
Ante fallo del tratamiento/recurrencia
Levofloxacina 500 mg PO x 1 por 7 días
En el caso de que el tratamiento no sea efectivo dentro
de los 2 días, la continuidad del tratamiento antibiótico
debería ser precedida por cultivo de esputo o secreción
traqueal.
La derivación al hospital debería ser considerada si se
presenta:
• disnea pronunciada y sospecha de fallo cardíaco
• taquipnea (> 20/min)
• labios apretados durante la espiración
• confusión aguda
• aparición de cianosis
• marcado descenso del nivel funcional respiratorio
Qué es la prueba de PCR?
• PCR es una proteína de fase aguda formada en el hígado por cualquier tipo de daño tisular,
por ej.: inflamación, infección, necrosis o cáncer.
•PCR es la proteína de fase aguda más sensible.
• PCR es un indicador de inflamación y el aumento en la concentración sanguínea corresponde a la actividad del proceso de la enfermedad.
• La respuesta de la PCR comienza dentro de las 6 a 12 horas y usualmente alcanza su máximo después de 48 a 72 horas.
• La concentración de PCR se duplica cada 8 horas
y puede alcanzar un nivel hasta 1000 veces la
concentración normal.
• La PCR tiene un período corto de vida media
(20 horas) y se puede normalizar en 7 a 8 días
posteriores al comienzo de la infección aguda.
• Cuando el estímulo se detiene, la PCR cae
rápidamente y es, por lo tanto, apropiada para el seguimiento del efecto del tratamiento.
• Las infecciones bacterianas están típicamente asociadas con más inflamación y niveles más
altos de PCR comparado con las
infecciones virales.
• La concentración de PCR en suero es normalmente
< 10 mg/l.
Por qué medir PCR?
La medición de PCR puede ser relevante en casos
clínicos cuando hay dudas si se trata de una infección
bacteriana o viral y cuando ya no existen otras pruebas
más específicas. En caso de una PCR baja en un paciente
no muy afectado es aconsejable esperar y no recetar
antibióticos. La prueba puede repetirse después de
algunos días y un incremento puede indicar una infección
bacteriana.
La medición de PCR es una herramienta diagnóstica, la
cual por sí sola no tiene valor, pero puede ayudar a
respaldar el proceso de decisión clínica.
Prueba rápida de PCR
Prueba rápida de PCR en
el diagnóstico de infecciones del tracto respiratorio
”Modelo Velocímetro” para interpretar
resultados de la PCR:
Zona roja: Más probable virus - No indicar antibiótico
Zona roja/verde:Esperar y ver / Nuevo control
Zona verde: Más probable bacteria - Antibiótico
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Prueba rápida de PCR
Cuándo puede la PCR ser útil?
Sinusitis aguda
• La PCR está significativamente asociada con secreción purulenta en los senos maxilares.
• Una PCR baja (< 10 mg/l) después de 7 a 10 días de síntomas indica una infección no bacteriana
• Los Médicos Generales/Familiares con acceso a PCR, prescriben cada vez con menos frecuencia antibióti-
cos a pacientes con Sinusitis que aquéllos que no la usan.
Infecciones respiratorias bajas
• Hay una relación entre valores altos de PCR y cambios en la radiografía torácica en adultos con síntomas de infección del tracto respiratorio bajo
• Las infecciones bacterianas en adultos resultan típica
mente en valores de PCR > 50 mg/l
• Un valor de PCR <20 mg/l indica la ausencia de una infección bacteriana
• La implementación de la prueba de PCR en la práctica general puede reducir considerablemente la pres-
cripción injustificada de antibiótico
• En la práctica general la PCR es la prueba más sensible para identificar pacientes con neumonía.
• La utilidad de la PCR en la exacerbación de EPOC
no está documentada
La PCR no está indicada en casos de:
Faringitis aguda
• La Strep A es una prueba más sensible y específica
para distinguir entre infecciones virales y
bacterianas
Otitis media
• Falta de estudios relevantes
• Pobre valor diagnóstico en estudios de pacientes hospitalarios
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Qué es la prueba de antígeno
Streptococco A?
• Strep A es una prueba rápida usada para diagnosticar Streptococco del Grupo A (Streptococcus pyogenes)
Por qué medir Strep A?
• Strep A es usado en pacientes con dolor de garganta para determinar la causa microbiológica de la infección.
• Un cultivo de fauces es básico para el diagnóstico de una infección por Streptococco del Grupo A, pero el resultado tarda de 24 a 48 horas.
• Una prueba de Strep A tarda pocos minutos en
realizarse.
• Los Streptococcos son sensibles a Penicilina y el tratamiento antibiótico puede ser iniciado
inmediatamente cuando la prueba es positiva.
Prueba de Strep A
Prueba de Strep A
Cuándo se debería realizarse la prueba
de Strep A?
Posible infección bacteriana:
• Pacientes con dolor de garganta que presenten 2 a
más criterios de Centor pueden tener probablemente
una infección bacteriana y deberían ser examinados por una prueba de Strep A.
• Criterios de Centor
- Fiebre >= 38.5 grados
- Ganglios cervicales sensibles
- Amígdala purulenta
- Ausencia de tos
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Prueba de Strep A
Cuándo no se debería hacer la prueba de
Strep A?
Probable infección viral:
• Es más probable que tengan una infección viral aquellos pacientes con dolor de garganta
acompañado de síntomas que indican una infección viral (e.j. tos, coriza, ronquera, linfoadenopatía generalizada, vesícu las en el paladar) y/o la presencia de uno solo de los criterios de Centor.
• No debería realizarse una prueba de Strep A en estos pacientes por el alto riesgo de obtener resultados falsos positivos.
Probable infección bacteriana:
Los pacientes con la presencia de >=2 criterios de Centor
probablemente tengan una infección bacteriana, pero sólo
el examen clínico no puede determinar la etiología. Por lo
tanto, estos pacientes deberían ser examinados con una
prueba de Strep A y los antibióticos deberían ser indicados sólo si el resultado es positivo.
Cuál es la importancia de la prueba de Strep A?
• Strep A tiene una sensibilidad de alrededor de 95% y una especificidad de alrededor de 98%.
• Pueden ocurrir resultados falsos negativos si el
material (antígeno) obtenido de un
exudado de fauces es insufi
ciente.
• Pueden ocurrir falsos positivos si la garganta del paciente contiene un alto crecimiento de
Staphylococcus aureus.
Cómo hacer una prueba de Strep A?
• Una prueba de Strep A requiere una muestra de la garganta infectada del paciente.
• Una buena técnica es crucial y el hisopo siempre debería frotarse sobre ambas amígdalas.
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