Enfermedad de Alzheimer y pérdida auditiva

Original
Enfermedad de Alzheimer y pérdida auditiva
Carlos Gimeno-Vilar, Francisco J. Cervera-Paz
Introducción. Diversos estudios epidemiológicos, neurofisiológicos y morfológicos publicados no permiten conocer con
certeza si existe una relación entre la enfermedad de Alzheimer (EA) y una pérdida auditiva periférica. En este trabajo
realizamos un estudio auditivo a pacientes con EA y a voluntarios de control para investigar esta posible relación.
Departamento de
Otorrinolaringología.
Clínica Universidad de Navarra.
Pamplona, Navarra, España.
Sujetos y métodos. Se estudiaron 14 pacientes con diagnóstico clínico de probable EA (edad: 79 ± 6 años) y 14 voluntarios
(edad: 76 ± 5 años) que consultaron en la Clínica Universidad de Navarra. Tras la aplicación de unos criterios exhaustivos
que descartaron problemas auditivos previos, a todos los participantes se les realizó una valoración auditiva subjetiva
mediante audiometría tonal liminar y logoaudiometría, y una valoración auditiva objetiva mediante estudio de timpanometría, reflejo estapedial, otoemisiones acústicas y potenciales evocados auditivos de tronco cerebral. Para el análisis se
emparejaron homogéneamente los pacientes con EA y los controles según el sexo y edad.
Correspondencia:
Dr. Francisco Javier Cervera
Paz. Departamento de
Otorrinolaringología. Clínica
Universidad de Navarra. Avda.
Pío XII, s/n. E-31008 Pamplona
(Navarra).
Resultados. El principal obstáculo para el estudio ha sido el reclutamiento de los participantes, debido a que no veían un
beneficio directo del estudio y que precisaban invertir un tiempo excesivo. La audiometría tonal liminar demostró que los
pacientes con EA tenían un patrón de mayor pérdida auditiva para las frecuencias agudas, con diferencias estadísticamente
significativas. El análisis del resto de pruebas auditivas subjetivas y objetivas no logró identificar diferencias significativas.
Conclusiones. Los hallazgos de nuestro estudio concuerdan a la vez que contradicen algunos de los trabajos previos de la
literatura, lo que sugiere la existencia de un patrón auditivo propio de los pacientes con EA.
Palabras clave. Audiometría tonal. Enfermedad de Alzheimer. Hipoacusia. Pérdida auditiva periférica.
Introducción
La sordera es una de las dolencias más comunes en
la ancianidad; su causa más frecuente es la presbiacusia, que afecta al 25% de los ancianos entre 65 y 74
años, y al 50% de los mayores de 75 años [1]. Diversos
estudios han demostrado que la pérdida auditiva influye significativamente en la situación de aislamiento de los ancianos, debido a que sólo una minoría de
ellos recibe el tratamiento adecuado. Los ancianos
que tienen sordera manifiestan más síntomas de depresión [2], tienen una menor capacidad funcional,
aquejan una menor calidad de vida [3], y tienen mayores probabilidades de ser institucionalizados.
Considerando todo lo antedicho sobre el impacto de la pérdida auditiva en los ancianos, un grupo
especialmente vulnerable es el constituido por personas que, además, padecen un trastorno cognitivo
[4]. A finales de los años ochenta, se puso de manifiesto que la asociación de enfermedad de Alzheimer (EA) y sordera parecía predisponer al padecimiento de un deterioro cognitivo más acelerado en
comparación con el sufrido por los pacientes con
EA sin pérdida auditiva [5,6]. Recientemente, se
han publicado los datos de un amplio estudio epide-
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (2): 65-71
miológico (Australian Longitudinal Study of Ageing
[7]); en el análisis de los datos, la pérdida auditiva
aparece como un factor de riesgo de demencia independiente de otros factores de confusión, por lo
que se puede concluir que la sordera se asocia con
un deterioro cognitivo superior en los ancianos.
La solidez de estos estudios epidemiológicos contrasta con la incertidumbre ocasionada por estudios neurofisiológicos y morfológicos realizados en
pacientes con EA. En uno de los escasos estudios
morfológicos realizados de las cócleas de pacientes con EA [8], se aprecia una disminución de los
elementos neurales de las regiones basales. Esto sugiere una afectación selectiva de la cóclea de los pacientes con EA, lo que debería correlacionarse con
una mayor pérdida auditiva en las frecuencias agudas, codificadas tonotópicamente en dichas regiones. Sin embargo, estos hallazgos se contraponen
con los datos de algunos estudios clínicos [9], que
muestran una mayor sordera de los pacientes con
EA para las frecuencias graves.
Al no establecerse una correlación morfológica,
algunos autores han propuesto que la asociación
entre EA y sordera se debe a un deterioro de la vía
auditiva central [10], debido al hallazgo en estudios
Fax:
+34 948 296 634
E-mail:
[email protected]
Financiación:
Departamento de Salud
del Gobierno de Navarra.
Agradecimientos:
A S. San Bruno, P. Martínez,
A. Rodríguez y B. Berrenechea,
del Departamento de ORL, y a
la Unidad de Trastornos de la
Memoria, en particular a
I. Lamet y al Dr. P. Martínez-Lage
(en la actualidad, en la Unidad
de Diagnóstico de la Fundació
Alzheimer Centre Educacional, del
Institut Català de Neurociències
Aplicades).
Aceptado tras revisión externa:
04.11.09.
Cómo citar este artículo:
Gimeno-Vilar C, Cervera-Paz
FJ. Enfermedad de Alzheimer
y pérdida auditiva. Rev Neurol
2010; 50: 65-71.
© 2010 Revista de Neurología
65
C. Gimeno-Vilar, et al
morfológicos, donde se demostró la presencia de
las lesiones neuropatológicas típicas de EA (ovillos
neurofibrilares, placas neuríticas o placas seniles)
en la vía auditiva de pacientes con EA, ausentes en
pacientes ancianos con presbiacusia [8]. Otros trabajos [11] lo atribuyen al trastorno de las vías de
asociación del lenguaje, y sugieren la integridad de
la vía auditiva primaria.
Como se ha expuesto, los estudios de la bibliografía no permiten conocer con certeza si existe
una relación entre la EA y una disfunción auditiva
periférica. No obstante, los datos epidemiológicos
confirman una asociación –no meramente estadística– entre la pérdida auditiva y la demencia por
EA. El objetivo primordial de este trabajo es comprobar si existen patrones auditivos específicos
de los pacientes con EA en estadios iniciales de la
enfermedad (grados I y II) en comparación con los
ancianos sin deterioro cognitivo. La caracterización
de la situación auditiva de los sujetos se realizará
mediante una batería de pruebas auditivas subjetivas y objetivas, de validez clínica probada.
Valoración cognitiva
Todos los participantes fueron evaluados por un
neurólogo en la Unidad de Trastornos de la Memoria, que realizó la historia clínica, una exploración
clínica neurológica y solicitó una resonancia magnética cerebral. Además, se realizó una evaluación
neuropsicológica, que incluyó las siguientes pruebas: test minimental (MMSE), Blessed Dementia
Scale (BDS), SCFRT Buschke, lista de palabras del
Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s
Disease, Wechsler, test de retención visual de Benton, y copia y recuerdo de formas geométricas.
En el caso de los pacientes con EA, todos ellos se
encontraban en estadios iniciales de la enfermedad
(grados I y II), con una puntuación entre 18 y 22 sobre 30 en el MMSE, y menor de 14/37 en la BDS.
Sujetos y métodos
Valoración auditiva
Muestra
A todos los participantes se les realizó una valoración auditiva subjetiva, mediante una audiometría
tonal liminar, y una logoaudiometría. También se les
realizó una valoración auditiva objetiva mediante
un estudio timpanométrico, estudio del reflejo estapedial, estudio de las otoemisiones acústicas (OEA)
transitorias, y un estudio electrofisiológico de los
potenciales auditivos troncoencefálicos (PEATC).
Se estudiaron 14 pacientes, cinco varones y nueve
mujeres, con una edad media de 79 ± 6 años, con un
diagnóstico clínico de probable EA según los criterios NINCDS-ADRDA [12], seleccionados de forma
consecutiva en la Unidad de Trastornos de la Memoria de nuestro centro. Igualmente, se estudiaron
14 voluntarios consecutivos, cinco varones y nueve
mujeres, con una edad media de 76 ± 5 años, que
consultaron en nuestro departamento por pérdida
auditiva u otros síntomas no auditivos. Fueron remitidos a la Unidad de Trastornos de la Memoria,
donde se valoró su capacidad cognitiva.
Todos los participantes eran mayores de 65 años,
con una exploración otomicroscópica normal. Co­
mo criterios de exclusión para el estudio, se aplicaron los siguientes:
– Hipoacusia conductiva, congénita o adquirida,
uni o bilateral.
– Hipoacusia neurosensorial, congénita o adquirida de etiología conocida, uni o bilateral, excluida
la presbiacusia en el grupo de control.
– Patología del ángulo pontocerebeloso, evidenciada en el estudio de resonancia magnética.
– Cualquier antecedente de cirugía ótica, independientemente de su resultado.
– Cualquier afección neurodegenerativa acompa-
66
ñada de un deterioro cognitivo clínico, excluida
la EA en el grupo de pacientes.
– Ausencia de una motivación del sujeto para participar en el estudio, o desinterés de sus familiares o cuidadores.
Pruebas subjetivas
– Audiometría tonal. Se utilizó un audiómetro generador de frecuencias para determinar los umbrales auditivos, un Audiotest 330 y un Audiotest
340 (Interacoustics, Assens, Dinamarca), calibrados y ubicados en cabinas insonorizadas, según
los estándares del American National Standards
Institute (ANSI). El orden estandarizado en el
que se presentan los distintos tonos para las frecuencias empieza en 1 kHz, seguido después por
2, 3, 4, 0,25 y 0,5 kHz. Para el cálcu­lo del umbral
tonal medio (UTM) por la vía ósea y la aérea,
se promediaron los valores en dB HL de las frecuencias 0,5, 1, 2 y 4 kHz. Complementariamente, y siguiendo la metodología de Strouse et al
[9], para el cálculo del UTM de graves, se promediaron los valores en dB HL de las frecuencias
0,25, 0,5 y 1 kHz, y para el UTM de agudos los
valores en dB HL de las frecuencias 2, 4 y 6 kHz.
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (2): 65-71
Enfermedad de Alzheimer y pérdida auditiva
Atendiendo a la intensidad de la pérdida auditiva, siguiendo las recomendaciones del Bureau
International d’Audiophonologie, las hipoacusias
se consideraron leves (pérdidas entre 20 y 40 dB
HL), moderadas (entre 40 y 70 dB HL), graves
(entre 70 y 90 dB HL) o profundas (superiores a
90 dB HL). El tiempo empleado en la realización
de esta prueba fue de unos 15-20 minutos.
– Logoaudiometría (audiometría vocal). Se utilizó un audiómetro Interacoustics ACS (Assens,
Dinamarca), con un disco compacto Sony CDP
297 acoplado, calibrado y ubicado en una cabina
insonorizada, según los estándares de la ANSI,
para establecer la capacidad de comprensión de
palabras a cada nivel de intensidad, presentando
el material sonoro. En esta prueba se emplearon
listas de vocablos monosilábicos, equilibrados
fonéticamente, determinando el umbral de percepción, el de inteligibilidad, el de discriminación máxima y el porcentaje de discriminación.
El tiempo empleado en la realización de esta prueba fue de unos 15-20 minutos.
Pruebas objetivas
– Timpanometría. Se estudió la variación de la com­
plianza de la membrana timpánica y oído medio
en función de las alteraciones inducidas artificialmente en el sistema timpanoosicular. Para
ello se empleó un impedanciómetro AZ 26 (Interacoustics, Assens, Dinamarca), calibrado con­
forme a las normas ANSI. Para agrupar a los pacientes se empleó la clásica clasificación de los
patrones timpanométricos de Jerger [13].
– Reflejo estapedial. Permite obtener datos del funcionamiento del oído interno y del mesencéfalo.
En nuestro estudio realizamos una medición del
reflejo estapedial ipsilateral y contralateral. Para
ello se empleó un impedanciómetro AZ 26 (Interacoustics, Assens, Dinamarca), calibrado conforme a las normas ANSI. Los reflejos se clasificaron en normales, ausentes o patológicos (cuando
existía un aumento del umbral en relación con el
grado de pérdida auditiva) [14].
– OEA. Se usó un analizador otodinámico (Echoport Otodynamics ILO 292 Otodynamics Ltd.,
Londres). Es un sistema que estimula la cóclea
con un estímulo acústico y analiza los sonidos
que se pueden registrar en el conducto auditivo
externo, determinando el estado dinámico de los
mecanismos periféricos de la audición.
– PEATC. Mediante esta prueba se puede obtener
una medida objetiva de la función neurológica
de la vía auditiva, y se pueden poner en evidencia diferentes alteraciones en las sucesivas esta-
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (2): 65-71
ciones vía ascendente [7]. Se empleó un equipo
comercial de potenciales evocados Medelec Synergy (Oxford, RU). De cada uno de los registros
del PEATC se estudiaron las latencias de las ondas I, II, III, IV y V, y se midieron también las latencias interpicos de las ondas I-III, III-V y I-V.
Análisis estadístico
Utilizando el programa Samples del paquete estadístico PEPI 4.0, se estimó el tamaño muestral
mínimo necesario en 13 parejas, asumiendo normalidad de las variables a estudiar. Para conseguir
la mayor potencia estadística posible, se realizó un
emparejamiento de 14 casos con EA y 14 controles, por sexo y edad, excluyéndose el resto de las
variables para el análisis estadístico. Los datos se
analizaron con el paquete estadístico SPSS 15.0. En
las variables con distribución normal se usó el test
de la t de Student para muestras pareadas; en las
que no seguían una distribución normal se realizó
la prueba de Wilcoxon; en las variables cualitativas
dicotómicas (como las OEA) se realizó el test de
McNemar para muestras pareadas. Se obtuvieron
los intervalos de confianza para estimadores no paramétricos, como medianas y diferencias de medianas, mediante MACROS programadas en SPSS.
Resultados
Desde el inicio del proyecto hemos detectado que
el mayor problema que afrontábamos era la leva de
participantes, tanto sujetos control como pacientes
con EA. En nuestro caso, la mayoría de los sujetos
control y de los pacientes con trastornos de la memoria o sus familiares nos indicaba que el beneficio
potencial del estudio no les compensaba el tiempo
que tenían que dedicarle.
Valoración auditiva subjetiva
En la tabla se resumen los datos del estudio de audiometría tonal. Todos los participantes mostraban
unas curvas audiométricas tonales descendentes,
propias de la edad avanzada. Los UTM por vía
aérea se encontraban dentro del rango de pérdida
moderada de audición (con unos 40 dB de pérdida media). No existían diferencias significativas en
los valores del oído derecho con respecto a los del
izquierdo, ni de los UTM de pacientes con EA con
respecto a los de los controles. Cuando realizamos
el análisis de los UTM de graves y agudos siguiendo
la metodología propuesta por Strouse et al [9], ha-
67
C. Gimeno-Vilar, et al
Tabla. Valoración auditiva subjetiva mediante audiometría tonal liminar (± desviación estándar). Se presentan por separado los resultados del
oído derecho y del oído izquierdo.
Oído derecho
Oído izquierdo
EA
Control
p
EA
Control
p
UTM VA
40,9 ± 17,6
38,6 ± 18,4
0,616
40,2 ± 16,3
38,6 ± 14,5
0,678
UTM VO
32,2 ± 15,5
29,5 ± 14,5
0,517
33,0 ± 18,5
31,5 ± 13,5
0,746
UTM VA de graves
33,2 ± 16,6
33,3 ± 16,7
0,981
31,1 ± 18,2
32,3 ± 15,5
0,815
UTM VO de graves
13,5 ± 12,8
15,8 ± 14,5
0,599
12,0 ± 13,0
17,0 ± 14,0
0,228
UTM VA de agudos
55,3 ± 20,3
49,5 ± 22,7
0,322
57,3 ± 18,0
51,2 ± 19,3
0,236
UTM VO de agudos
50,7 ± 19,7
39,7 ± 16,7
0,048
43,2 ± 17,0
43,2 ± 17,3
0,979
VA 3 kHz
50,7 ± 19,2
43,9 ± 24,5
0,230
49,0 ± 17,0
44,3 ± 17,5
0,271
VO 3 kHz
54,3 ± 24,8
40,4 ± 20,8
0,061
53,6 ± 23,8
45,3 ± 17,4
0,197
VA 4 kHz
58,6 ± 23,9
47,85 ± 24,6
0,165
58,6 ± 17,0
47,8 ± 22,0
0,129
VO 4 kHz
53,6 ± 25,2
39,6 ± 17,4
0,068
55,35 ± 23,4
40,0 ± 20,0
0,036
EA: Enfermedad de Alzheimer; UTM: umbral tonal medio; VA: vía aérea; VO: vía ósea.
llamos una diferencia significativa en los UTM por
vía ósea para las frecuencias agudas en el oído derecho, que están peores en los pacientes con EA. El
análisis frecuencia por frecuencia reveló que en las
frecuencias de 3 y 4 kHz los pacientes con EA tenían una pérdida significativamente mayor por vía
ósea que los controles en el oído derecho, y también
en la frecuencia de 4 kHz en el oído izquierdo.
En la logoaudiometría, todos los participantes
mostraban una disminución de los valores de inteligibilidad propios de la pérdida de audición debida
a la edad avanzada. En el umbral de percepción y
en el umbral de inteligibilidad no existían diferencias significativas en los valores del oído derecho
con respecto a los del izquierdo, ni en los valores de
pacientes con EA con respecto a los de los controles.
Los valores de discriminación máxima se encontraban alrededor del 88% en ambos grupos, y mostraban
unos valores con tendencia a la significación estadística peores en el oído izquierdo de los pacientes
con EA con respecto a los de los controles.
Valoración auditiva objetiva
Todos los participantes tenían timpanogramas de
tipo A (normales) según el patrón de Jerger. No
hubo diferencias significativas en el análisis de los
resultados de los reflejos estapediales, que mostraban las alteraciones propias de la pérdida de audición por la edad en ambos grupos del estudio.
68
El análisis de las OEA transitorias no mostró
diferencias significativas en los pacientes con EA
frente a los controles pareados, mostrando el perfil propio de pérdida de OEA asociado al grado de
pérdida de audición por la edad en ambos grupos.
En cuanto al estudio de los PEATC, el análisis de
las latencias de las ondas I, III y V, y de los intervalos clínicamente más relevantes (I-III, III-V, I-V),
se encontraron valores dentro de la normalidad, excepto para el valor de la latencia de la onda I del
oído derecho en los pacientes con EA, que mostró
una disminución con tendencia a la significación
estadística en comparación con los controles.
Discusión
Consideraciones generales
La investigación clínica con ancianos supone estar
dispuesto a afrontar retos singulares, aunque se
ofrezca la posibilidad de beneficios tanto para el sujeto como para el investigador [15]. Nuestro estudio,
basado en un diseño de riesgo mínimo para los participantes –en realidad de riesgo nulo, ya que ninguna de las exploraciones era de naturaleza invasiva–,
y con un beneficio potencial de tipo indirecto, es
éticamente aceptable e incluso aconsejable para los
pacientes con EA [16]. Sin embargo, desde el inicio
del proyecto hemos detectado que el mayor proble-
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (2): 65-71
Enfermedad de Alzheimer y pérdida auditiva
ma que afrontábamos era la leva de participantes,
tanto sujetos control como pacientes con EA o sus
familiares: un gran número de personas a las que
se ofrecía enrolarse en el estudio rechazaba la participación, ya que no parecían dispuestos a invertir
su tiempo. Este hecho puede parecer sorprendente,
pero existen estudios que abordan el rechazo a la
participación en programas gratuitos de detección
precoz de enfermedades potencialmente mortales
(como el cáncer de próstata), que ofrecen el mismo
resultado: la causa más frecuente para no participar
es ‘no disponer de tiempo’ [17]. En nuestro caso, la
mayoría de los sujetos control y de los pacientes con
trastornos de la memoria o sus familiares indicaba
que el beneficio potencial del estudio no les compensaba el tiempo que tenían que dedicarle.
Los datos de la cohorte de más de 2.000 ancianos del Australian Longitudinal Study of Ageing [7]
no ofrecen dudas: la pérdida auditiva se asocia con
un declive cognitivo superior en los ancianos. A la
luz de nuestros resultados y de lo recogido en la
literatura, la pérdida auditiva se puede vislumbrar
como un potencial ‘marcador clínico de fragilidad’
en la tercera edad, y en particular en los pacientes
con EA.
Diseño del estudio
Siendo nuestro principal objetivo caracterizar la
pérdida auditiva en los pacientes con EA, se hizo
gran énfasis en los criterios de exclusión, a fin de
que cualquier alteración conocida del receptor auditivo no sesgara los resultados. También ello llevó a
no considerar como una variable válida para el emparejamiento de casos y controles el grado de pérdida auditiva media, como hicieron Strouse et al [9].
A fin de optimizar los recursos, y con la dificultad referida en la leva de los sujetos del estudio, se
tomó como modelo para nuestro trabajo el estudio de
Strouse et al [9]. En dicho trabajo se analiza la audición de 10 casos de EA y 10 controles, que fueron emparejados por edad, sexo y grado de pérdida auditiva
media. La ventaja del emparejamiento es la de aportar una alta eficiencia (por la reducción de la varianza
al retirar la heterogeneidad interparejas), que permite
obtener conclusiones estadísticamente fiables con un
número relativamente reducido de sujetos. En nuestro estudio sólo hemos considerado como factores
válidos para el emparejamiento el sexo y la edad.
Valoración de los resultados
A pesar de que partimos de un modelo similar de
estudio, resulta llamativo que tanto los pacientes
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (2): 65-71
con EA como los controles del estudio de Strouse et
al [9] tengan mejores valores en los diferentes UTM
estudiados –aproximadamente 20 dB mejor– que
los de nuestro estudio. Los valores de nuestros sujetos del estudio están mucho más próximos a los valores hallados por otros autores, tanto para los pacientes con EA como para los sujetos control [18].
Esto nos hace sospechar que introducir el grado de
hipoacusia como criterio de emparejamiento puede
inducir un sesgo, lo que podría conducir a extraer
conclusiones erróneas sobre la pérdida auditiva en
los pacientes con EA.
Los pacientes con EA estudiados por Strouse et
al [9] muestran una pérdida auditiva mayor en las
frecuencias graves, mientras que en los de nuestro
estudio la pérdida es superior en el UTM de las frecuencias agudas. En el único estudio de la bibliografía donde se exponen los hallazgos histopatológicos en el hueso temporal de pacientes con EA [8],
se muestra que existe una pérdida selectiva de elementos neurales en el área correspondiente a la espira basal coclear, que codifica las frecuencias agudas. Este fenómeno histopatológico es congruente
con nuestros resultados del estudio audiométrico.
Nuestros pacientes con EA tienen un UTM en agudos mayor que los sujetos de control, diferencias que
son significativas o con tendencia a la significación.
Estas diferencias son sutiles, puesto que no repercuten en el UTM de los sujetos de nuestro estudio,
considerando las frecuencias de 0,5 a 2 kHz. Este
hallazgo es concordante con el de trabajos como el
de Gates et al [10], que no lograron identificar diferencias entre la valoración del receptor periférico
de los pacientes con EA y de sujetos control. Los resultados de nuestro estudio indican que el receptor
auditivo del paciente con EA no tiene exactamente
las mismas características que el de los ancianos de
control. Esto podría explicar el fenómeno de que, a
mayor grado de pérdida sensorial, auditiva o visual,
se aprecia mayor deterioro cognitivo [7,18].
El estudio de OEA permitiría en teoría diferenciar lesiones neurales frente a las sensoriales (preneurales). Las OEA evocadas sólo están presentes
en sujetos con audición normal o con pérdidas inferiores a unos 40 dB. Por ello, en nuestro estudio
hay pacientes con EA y sujetos de control con pérdidas de audición superiores a 40 dB HL que tenían
una ausencia de OEA. El análisis de esta prueba no
ofrece diferencias estadísticamente significativas.
El envejecimiento causa una lesión del órgano de
Corti, que induce una degeneración de las células
del ganglio espiral de la cóclea; estas neuronas envían sus proyecciones hacia el complejo de los núcleos cocleares, primera estación de relé del proce-
69
C. Gimeno-Vilar, et al
samiento auditivo central. Por ello puede apreciarse
una disminución del volumen neuronal de distintas
regiones del complejo de los núcleos cocleares inducida por la pérdida de frecuencias agudas. El envejecimiento también puede afectar directamente al
sistema nervioso auditivo central. Diversos estudios
concluyen que los trastornos de inteligibilidad del
lenguaje en la EA se deben a trastornos centrales.
No obstante, algunos de ellos tienen evidentes fallos metodológicos, pues no realizan un estudio audiométrico a fin de presentar las pruebas verbales
en los niveles auditivos corregidos para la pérdida
auditiva de cada paciente [19], por lo que probablemente las conclusiones se hayan visto de algún
modo afectadas. Sin embargo, la mayoría de los estudios revisados pone de manifiesto la peor capacidad de procesamiento lingüístico en los pacientes
con EA, que puede preceder en años al propio diagnóstico de EA [10]. No obstante, estos hallazgos no
contradicen los nuestros (la ausencia de diferencias
estadísticamente significativas en la valoración logoaudiométrica), ya que para la prueba vocal empleada en nuestro estudio se emplearon palabras
o morfemas sencillos, equilibrados fonéticamente
[20]. En un estudio sobre procesamiento léxico realizado en pacientes españoles con probable EA [21],
se comprobó que los pacientes con EA tenían una
disminución de sus capacidades lingüísticas cuando se empleaban frases o tareas de cierta complejidad auditivoverbal, pero no presentaban una disminución de la capacidad de repetición de palabras
sencillas o de morfemas sin significación, que son
la base de las listas de palabras empleadas en la logoaudiometría.
Se han realizado varios trabajos que analizan el
estado de la vía auditiva mediante estudios electrofisiológicos, como los PEATC. En la práctica, se
suelen considerar las cinco primeras ondas de los
potenciales de latencia media, que son constantes
–excepto la onda I– en los sujetos normales, como
un reflejo del funcionalismo del nervio auditivo y
de la vía central a lo largo del tronco cerebral [22].
Los PEATC poseen una alta sensibilidad para el
diagnóstico de patología retrococlear, pero su especificidad es baja. En el estudio de Grimes et al [23]
se analizaron los PEATC de latencia media de pacientes con EA y deterioro cognitivo moderado o
grave en comparación con un grupo de pacientes
de control, emparejados según sexo y edad. Dichos
autores no encontraron diferencias significativas
en los potenciales de latencia media. Este hallazgo,
confirmado también en nuestro estudio, no debe
resultar sorprendente, debido a que la EA se trata
fundamentalmente de una enfermedad cortical.
70
La única prueba de las empleadas en la que hemos
hallado diferencias significativas entre los dos grupos
es la audiometría tonal. Nos parece que éste es un
hallazgo relevante del estudio, ya que la audiometría
es una prueba de fácil realización, de una sencilla interpretación, de bajo coste, y disponible en la mayoría de los servicios médicos y consultas de otorrinolaringología y gabinetes de adaptación protésica. Su
valoración está al alcance de cualquier profesional
médico que atienda a los ancianos. Nuestros resultados corroboran la opinión previa de otros autores
[24], y sugieren incorporar la audiometría como una
prueba diagnóstica en la valoración de los trastornos
cognitivos, debido a la gran prevalencia de pérdida
auditiva en esta población. Para su correcta interpretación en el entorno clínico se requeriría, no obstante, contar con un estudio normativo de la audición
de los ancianos en nuestro entorno geográfico.
En la actualidad desconocemos qué cambios
pueden acontecer a largo plazo en la situación clínica de los pacientes con EA y en la situación de sus
cuidadores cuando se corrigen sus deficiencias auditivas. Es probable que no se pueda atribuir la disfunción auditiva de los pacientes con EA sólo a una
única causa, sea ésta la mayor afectación del órgano
auditivo periférico en algunas frecuencias, como la
detectada en nuestro estudio, la afectación de la vía
auditiva ascendente [9] o la afectación de las vías de
asociación del lenguaje [11].
En conclusión, el principal obstáculo para el desa­
rrollo del estudio ha sido el reclutamiento tanto
de los pacientes con EA como de los ancianos de
control, debido a que los cuidadores principales no
veían un beneficio directo del estudio y que se precisaba invertir un tiempo excesivo. No obstante, se
ha identificado que los pacientes con EA tienen una
mayor pérdida auditiva en las frecuencias agudas en
comparación con los ancianos de control, con significación o tendencia a la significación estadística,
sin que ello se acompañe de una disminución de la
inteligibilidad vocal. La metodología empleada, en la
que se ha empleado un conjunto exhaustivo de pruebas para el estudio del órgano auditivo periférico,
parece corroborar los datos epidemiológicos de la
literatura, que indican que el patrón auditivo de los
pacientes con EA no es igual que el de los ancianos
de control. La única prueba que mostró diferencias
significativas fue la audiometría tonal, que probablemente sea una prueba que deba incorporarse a la rutina diagnóstica del paciente son sospecha de EA.
Debido al envejecimiento que sufre nuestra población, al incremento de las tasas de pacientes con
discapacidad auditiva y de pacientes con EA, se
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (2): 65-71
Enfermedad de Alzheimer y pérdida auditiva
hace necesario un esfuerzo de sensibilización de los
agentes sociales y sanitarios y de los investigadores
para avanzar en el conocimiento de los efectos de la
hipoacusia en la etapa final de la vida, así como de
los mecanismos de plasticidad cerebral [25] y de los
efectos de un tratamiento audioprotésico adecuado.
Bibliografía
1. Smeeth L, Fletcher A, Ng ES, Stirling S, Nunes M, Breeze
E, et al. Reduced hearing, ownership, and use of hearing aids
in elderly people in the UK –the MRC trial of the assessment
and management of older people in the community: a crosssectional survey. Lancet 2002; 359: 1466-70.
2. Tsuruoka H, Masuda S, Ukai K, Sakakura Y, Harada T,
Majima Y. Hearing impairment and quality of life for the
elderly in nursing homes. Auris Nasus Larynx 2001; 28: 45-54.
3. Carabellese C, Appollonio I, Rozzini R, Bianchetti A, Frisoni
G, Frattola L, et al. Sensory impairment and quality of life in
a community elderly population. J Am Geriatr Soc 1993; 41:
401-7.
4. Gold M, Lightfoot LA, Hnath-Chisolm T. Hearing loss in a
memory disorders clinic. A specially vulnerable population.
Arch Neurol 1996; 53: 922-8.
5. Hewitt KE, Carter G, Jancar J. Ageing in Down’s syndrome.
Br J Psychiatry 1985; 47: 58-62.
6. Peters CA, Potter JF, Scholer SG. Hearing impairment as a
predictor of cognitive decline in dementia. J Am Geriatr Soc
1988; 36: 981-6.
7. Tay T, Wang JJ, Kifley A, Lindley R, Newall P, Mitchell P. Sensory
and cognitive association in older persons: findings from an
older Australian population. Gerontology 2006; 52: 386-94.
8. Sinha UK, Hollen KM, Rodriguez R, Miller CA. Auditory
system degeneration in Alzheimer’s disease. Neurology
1993; 43: 779-85.
9. Strouse AL, Hall JW III, Burger C. Central auditory processing
in Alzheimer’s disease. Ear Hearing 1995; 16: 230-8.
10. Gates GA, Karzon RK, Garcia P, Peterein J, Storandt M, Morris
JC, et al. Auditory dysfunction in aging and senile dementia
of the Alzheimer’s type. Arch Neurol 1995; 52: 626-34.
11. Kurylo DD, Corkin S, Allard T, Zatorre RJ, Growdon JH.
Auditory function in Alzheimer’s disease. Neurology 1993;
43: 1893-9.
12. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price
D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease:
report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task
Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984; 34: 939-44.
13. Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry.
Arch Otolaryngol 1970; 92: 411-24.
14. Silman S, Gelfand SA. The relationship between magnitude
of hearing loss and acoustic reflex threshold levels. J Speech
Hear Disord 1981; 46: 312-6.
15. Jacelon CS. Older adults’ participation in research. Nurse
Res 2007; 14: 64-73.
16. Slaughter S, Cole D, Jennings E, Reimer MA. Consent and
assent to participate in research from people with dementia.
Nurs Ethics 2007; 14: 27-40.
17. Weinrich SP, Weinrich MC, Priest J, Fodi C. Self-reported
reasons men decide not to participate in free prostate
cancer screening. Oncol Nurs Forum 2003; 30: 12-6.
18. Wang NY, Yang HJ, Su JF, Kong F, Zhang MX, Yan B, et al.
Hearing impairment in senile dementia of Alzheimer’s type
[abstract]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2003; 38:
198-201.
19. Grossman M, White-Devine T. Sentence comprehension in
Alzheimer’s disease. Brain Lang 1998; 62: 186-201.
20. Lafon JC. Test phonétique et cochlée. Le test phonétique et
la mesure de l’audition. Eindhoven: Centrex; 1964.
21. Cuetos F, Martínez T, Martínez C, Izura C, Ellis AW. Lexical
processing in Spanish patients with probable Alzheimer’s
disease. Cogn Brain Res 2003; 17: 549-61.
22. Huarte A, Artieda J, Pérez N. Exploración auditiva y vestibular.
In Manrique M, Huarte A, eds. Implantes cocleares. Barcelona:
Masson; 2002. p. 105-26.
23. Grimes AM, Grady CL, Pikus A. Auditory evoked potentials
in patients with dementia of the Alzheimer type. Ear Hear
1987; 8: 157-61.
24. Gold M, Lightfoot LA, Hnath-Chisolm T. Hearing loss in a
memory disorders clinic. A specially vulnerable population.
Arch Neurol 1996; 53: 922-8.
25. Izquierdo MA, Oliver DL, Malmierca MS. Mecanismos de
plasticidad (funcional y dependiente de actividad) en el cerebro
auditivo adulto y en desarrollo. Rev Neurol 2009; 48: 421-9.
Alzheimer’s disease and hearing loss
Introduction. Despite the different epidemiological, neurophysiological and morphological studies published in the literature,
it is still not known for sure whether there is a relation between Alzheimer’s disease (AD) and peripheral hearing loss. In
this work we conduct an auditory study in patients with AD and in volunteer controls in order to investigate this possible
relationship.
Subjects and methods. The sample studied consisted of 14 patients with a clinical diagnosis of probable AD (age: 79 ±
6 years) and 14 volunteers (age: 76 ± 5 years) who visited the Clínica Universidad de Navarra. After applying a set of
thorough criteria to preclude any previous hearing problems, all the participants underwent a subjective hearing
assessment by means of pure-tone threshold audiometry and vocal audiometry and an objective auditory assessment
using a tympanometry study, stapedial reflex, otoacoustic emissions and brainstem auditory evoked potentials. For the
analysis, patients with AD and controls were paired homogenously by sex and age.
Results. The main obstacle hindering the study was to recruit the participants, due to the fact that they did not see any
direct benefit from the study and it demanded an excessive amount of their time. Pure-tone threshold audiometry showed
that patients with AD had a pattern of greater hearing loss for acute frequencies, with statistically significant differences.
No significant differences were found in the analysis of the rest of the subjective and objective hearing tests.
Conclusions. The findings of our study both agree and disagree with some earlier works from the literature, which suggests
that patients with AD may have their own auditory pattern.
Key words. Alzheimer’s disease. Hypoacusis. Peripheral hearing loss. Pure tone audiometry.
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (2): 65-71
71