Manejo de la Vía Aérea en Trauma

4
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
Introducción
para determinar si hay movimiento de la caja torácica o
Un manejo adecuado de la vía aérea y una buena ventilación
son fundamentales para la supervivencia y pronóstico de
movimientos respiratorios.
los pacientes traumatizados. El potencial de lesión de la
columna cervical hace más compleja la valoración y manejo
de la vía aérea en estos pacientes y se debe sospechar en
todos los mecanismos de lesión traumática.1 Pacientes con
Glasgow < 15, con dolor cervical o deformidad anatómica
evidente, o cuando los mecanismos del trauma sugieran
lesión cervical, requieren inmovilización cervical inicial
y posteriormente con un collar cervical de talla adecuada,
tabla espinal y soportes laterales con cintas de sujeción
alrededor de la frente.2 Aquellos con lesiones por encima
de las clavículas están en mayor riesgo, que aumenta cuatro
YHFHVVLKD\WUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRFOtQLFDPHQWHVLJQL¿cativo (Glasgow <9). Las lesiones de la columna cervical
a menudo están ocultas, y debe evitarse la lesión secun-
Figura 1. Tracción mandibular
daria de la médula espinal. La columna cervical debe ser
inmovilizada hasta que se realice una completa evaluación
clínica y/o radiológica y se descarte algún daño3 (Figura 1).
Valoración de la vía aérea
Un paciente con un adecuado estado de conciencia es capaz
de mantener su vía aérea y no necesita de otros mecanismos para sostenerla. Sin embargo, los pacientes pueden
deteriorarse en cualquier momento. Por esto el ABC debe
ser evaluado constantemente. En presencia de un paciente
con alteración del estado de conciencia podemos evaluar su
respiración haciendo la maniobra de tracción mandibular
Procedimientos para disminuir
el riesgo de aspiración
Todo paciente de trauma inconsciente se considera con
estómago lleno y tiene un alto riesgo de broncoaspiración.
Sonda gástrica: Es un dispositivo útil para evacuar
el estómago y disminuir la presión intragástrica. Su colocación es mal tolerada por el paciente consciente y no
garantiza por completo el vaciamiento gástrico debido a
que puede obstruirse con restos alimenticios. En pacientes
con sospecha de lesión de base del cráneo, la sonda debe
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
73
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
colocarse por la boca, y puede hacerse luego de la intubación para descomprimir el estómago y proteger la vía
aérea al momento de la extubación o mientras el paciente
continúa intubado; además, se recomienda la maniobra de
Sellick para disminuir el riesgo de aspiración.4
Retiro de cuerpos extraños y aspiración
de secreciones
En primer lugar hay que despejar la vía aérea de cualquier
cuerpo extraño. La técnica del barrido digital consiste
en introducir el dedo índice a manera de gancho por la
comisura labial hasta la base de la lengua, pasando el
dedo por detrás del objeto y haciendo un movimiento
de tracción para extraerlo, evitando siempre realizar un
barrido digital a ciegas por el riesgo de introducir aun más
el objeto y empeorar el cuadro. En el caso de secreciones
como sangre, saliva y material regurgitado del estómago
se debe contar con sistemas de aspiración adecuados para
despejar la vía aérea.5
Elevación del mentón
Se colocan los dedos de la mano del examinador bajo la
Figura 2. Maniobra de tracción mandibular (Variación)
mandíbula en la línea media y después se levanta con suavidad para desplazar la mandíbula hacia adelante.
Procedimientos para mantener
ODYtDDpUHDSHUPHDEOH
'HVSOD]DPLHQWRPDQGLEXODU
La vía aérea superior en pacientes inconscientes se obstruye por la pérdida de tonicidad en los músculos que
mandíbula hacia adelante.
sostienen la lengua y en forma indirecta la epiglotis. El
desplazamiento posterior de la lengua ocluye la faringe.
Existen diferentes técnicas para abrir la vía aérea, las cuales
se describirán a continuación. Recordemos que esta es una
&iQXODRURIDUtQJHD
prioridad: siempre debemos realizar la maniobra de apertura antes de utilizar cualquier elemento accesorio. (Figura 3)
Se sujetan los ángulos del maxilar inferior y se desplaza la
Es un dispositivo para mantener abierta la vía aérea; separa la lengua de la pared posterior de la faringe. Facilita
la aspiración de secreciones y previene que el paciente
muerda y ocluya el tubo endotraqueal; son de plástico duro.
Las más conocidas son las cánulas de Guedel y Bergman
(Figura 4). Para seleccionar el tamaño adecuado basta con
medir la cánula desde el lóbulo de la oreja hasta el ángulo
mandibular o la comisura labial del paciente.
Inserción: Limpiar la boca de secreciones, sangre o
vómito con aspiración. Se introduce en la boca siguiendo
el paladar en posición invertida. Cuando nos acercamos
a la pared posterior de la faringe se rota 180 grados para
ubicarla en la posición correcta. Otros bajan la lengua con
un bajalenguas y la introducen directamente.
Complicaciones y recomendaciones: Si no está bien
ubicada o el tamaño es incorrecto puede desplazar la lengua
hacia atrás y empeorar la obstrucción.
Figura 3. Obstrucción de la vía aérea por la lengua.
74
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
En pacientes semiconscientes puede estimular el
vómito y el laringoespasmo, por lo tanto, debe usarse en
pacientes inconscientes.
Figura 6. Cánula nasal
Oxigenación
En trauma se necesita aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) por encima de 0.8, o sea, se deben administrar
concentraciones inspiradas de O2 por encima del 80-85%
y en casos graves lo más cercano al 100%. Esto se logra
FRQHOHPSOHRGHVLVWHPDVGHDOWRÀXMRFRPRODPiVFDUD
de no reinhalación con reservorio. Si el paciente tiene un
patrón respiratorio inadecuado luego de realizar las maniobras básicas iniciales, como apnea, frecuencia ventilatoria
Figura 4. Cánula de Guedel (arriba), cánula de Bergman (abajo).
CiQXODQDVRIDUtQJHD
Es más maleable que la cánula orofaríngea. Para seleccionar
el tamaño adecuado se mide desde el lóbulo de la oreja
hasta el ala de la nariz (Figura 5), se lubrica y se inserta
SRUHORUL¿FLRQDVDOGHPD\RUWDPDxRKDVWDSDVDUSRUOD
parte posterior de la nasofaringe y la orofaringe. Es mejor
tolerada en pacientes conscientes. Está contraindicado su
uso en embarazadas y niños por el riesgo de sangrado y
en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo.
(Figura 6)
< 12 por minuto o frecuencia ventilatoria por encima de 30
por minuto, asociado a trastornos de la oxigenación como
alteraciones del sensorio, cianosis o saturación de oxígeno
por debajo de 90%, el paciente requiere soporte ventilatorio
con un dispositivo BVM (bolsa-válvula-mascarilla)
'LVSRVLWLYREROVDYiOYXODPDVFDULOOD(BVM)
(VWH GLVSRVLWLYR HV XQD EROVD DXWRLQÀDEOH TXH YLHQH GH
diferentes tamaños según la edad del paciente, con un
volumen para adultos de hasta 1.600 cc; para neonatos,
de 250 cc y para niños, de 450-500 cc. Se conecta a una
fuente de oxígeno con un reservorio que permite proporcionar FiO2 mayores que 90% (Figura 7). La mascarilla se
coloca de manera que cubra la boca y la nariz de la víctima,
utilizando el puente de la nariz como guía para lograr que
su posición sea correcta. El sellado se consigue aplicando
sobre la mascarilla el primer y el segundo dedo, en forma de
C, y utilizando los otros tres para mantener la elevación de
ODPDQGtEXOD&XDQGRKD\GRVUHDQLPDGRUHVXQR¿MDFRQ
ambas manos la mascarilla a la cara del paciente, mientras
TXHHORWURFRPSULPHHOEDOyQDXWRLQÀDEOHPHMRUDQORV
Figura 5. Tamaño adecuado de cánulas nasofaríngea y orofaríngea
resultados de la ventilación y se obtiene un mejor sellado
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
75
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
de la mascarilla a la cara del paciente, con lo que evitamos
fugas. (Figura 7)
VXWXUDVRGLVSRVLWLYRVFRPHUFLDOHV¿MDGRUHVGHWXER+D\
tres tipos de tubo:
‡ 7XERRURWUDTXHDO
‡ 7XERQDVRWUDTXHDO
‡ 9tDDpUHDTXLU~UJLFDFULFRWLURLGRWRPtD±WUDTXHRVWRPtD
Tabla 1. Indicaciones de intubación orotraqueal más frecuentes
Paro cardiorrespiratorio
Apnea
Obstrucción de la vía aérea
Escala de Glasgow ) 8 puntos
Choque hemorrágico grave
Figura 7. Dispositivo BVM
Se recomienda suministrar ventilación a presión positiva de un segundo y poco volumen, que apenas levante
el tórax, para evitar la distensión del estómago, a una
frecuencia de aproximadamente 8 - 10 ventilaciones por
minuto. Es conveniente aplicar maniobra de Sellick para
disminuir el riesgo de sobredistensión gástrica (Figura 8).
Protección de broncoaspiración de sangre o vómito en pacien฀ ฀
฀
฀
Fracturas faciales o heridas que puedan comprometer la vía
aérea
Inhalación de humos, como prevención ante la existencia o
sospecha de quemaduras químicas o físicas en la vía aérea
Necesidad de ventilar con presión positiva al paciente
Traumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilación
Signos de insuficiencia respiratoria grave: presencia de bradipnea (< 8 rpm) o taquipnea (> 30 rpm) que originen una
ventilación ineficaz; trabajo respiratorio excesivo
6HFXHQFLDGHLQWXEDFLyQUiSLGD
La SIR es el procedimiento de elección para lograr el acceso y el control inmediato de la vía aérea en la mayoría
de los pacientes críticos. La elección del fármaco inductor
LQÀX\HHQODVFRQGLFLRQHVGHODLQWXEDFLyQLQFOXVRFRQHO
uso simultáneo de bloqueantes neuromusculares. Además
de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas
H[LVWHQRWURVIDFWRUHVTXHSXHGHQLQÀXLUHQODHOHFFLyQGHO
fármaco. Determinados fármacos ofrecen ventajas especí¿FDVHQGLIHUHQWHVVLWXDFLRQHVFOtQLFDVSHURWRGRVWLHQHQ
efectos secundarios y contraindicaciones que se deben con-
Figura 8. Técnica de la C y la E
VtDDpUHDGHÀQLWLYD
8QDYtDDpUHDGH¿QLWLYDLPSOLFDODSUHVHQFLDHQODWUiTXHD
GHXQWXERFRQEDOyQLQÀDGRFRQHOWXERFRQHFWDGRDDOJXQD
forma de ventilación asistida y a una fuente de oxigeno
y la vía aérea asegurada en su sitio con cinta adhesiva,
76
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
siderar siempre. El uso de los bloqueantes neuromusculares
debe ser parte de la técnica de intubación.6
Valoración: Existen indicaciones precisas respecto de
TXpSDFLHQWHVUHTXLHUHQXQDYtDDpUHDGH¿QLWLYD\FXiOHVHO
momento adecuado para intubar. Como en toda situación
Manejo de v’a aŽrea en trauma
en medicina de emergencias, cuanto más precozmente
realizamos las indicaciones adecuadas sobre el paciente,
disminuye la morbimortalidad y por supuesto mejora el
pronóstico.
Preparación: Preparar todos los elementos necesarios.
Si estamos en el servicio de urgencias o en la ambulancia,
debemos controlar que estén y que funcionen los elementos
para vía aérea: oxígeno, aspiración, accesos endovenosos,
monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara, laringoscopio, hojas, luz y pilas, distintos tamaños de tubos
HQGRWUDTXHDOHVYHUL¿FDUTXHQRHVWpSLQFKDGRHOEDOyQLQÀDEOHPDQGULOFRQWDUFRQHOSHUVRQDOTXHYD\DDFRODERUDU
(Q¿QWRGRHOHPHQWRDX[LOLDUSDUDODR[LJHQDFLyQ\SDUD
la permeabilización de la vía aérea. Bioseguridad: guantes,
tapabocas y lentes. Retirar objetos del paciente (dentadura
SRVWL]DSUyWHVLVPyYLOHVTXHSXHGDQGL¿FXOWDUOD,279HU
Tabla 2). Se llenan y se dejan preparadas las jeringas con
la medicación para premedicar, inducir y relajar.
Tabla 2. Lista de chequeo para intubación
1. Asegurar disponibilidad y funcionamiento del siguiente equipo:
a. Fuente de oxígeno.
b. BVM del tipo y tamaño adecuados.
c. Mascarilla de no reinhalación en el paciente.
d. Laringoscopio funcionando y con valvas adecuadas.
e. Cánulas orofaríngeas del tamaño adecuado.
f. Tubos endotraqueales en los diámetros requeridos, manguito
probado.
g. Equipo de vía aérea para manejo alterno si falla la vía aérea
definitiva.
h. Medicamentos, conociendo sus dosis y efectos adversos.
i. Equipos de succión funcionando.
j. Materiales para fijación de la vía aérea definitiva.
k. Monitores de presión arterial, pulso, oximetría y EKG conectados
al paciente.
l. Servicio de anestesiología presente o en camino.
฀
฀
฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀
3. Preoxigenación durante tres minutos.
4. Considerar uso de sedantes y relajantes musculares en pacientes
conscientes.
฀
฀
฀ ฀
฀
฀
฀
฀ ฀
฀ ฀
฀
฀
฀ ฀
7. En caso de dificultad para la intubación considerar planes alternos.
8. Completar ABCD primario y secundario.
9. Disponibilidad de líquidos y vasopresores.
10. Traslado para manejo definitivo.
SEBASTIçN ALBA O..
Posición (Del operador y del paciente). Posición de
quien va a realizar la IOT: detrás de la cabeza del paciente.
Colocarse alineado en la cabecera del paciente; asegurarse
de que dispone de un espacio adecuado para realizar las
maniobras. Comprobar que conductos de suero, cabecera
GHODFDPDXRWURVREMHWRVQRLQWHU¿HUDQVXDFWXDU3RVLFLyQ
del cuello y la cabeza del paciente: cuello en posición neutra
\¿MRFRQD\XGDGHXQDX[LOLDUHQFDVRGHWUDXPDFXHOOR
no hiperextendido en niños pequeños.
Preoxigenación: Con BVM y oxígeno al 100% a 12
l/min, de 3 a 5 minutos para optimizar su saturación en la
sangre, antes de realizar la IOT cuando por unos segundos
no se aportará O2.
Coadyuvantes
Utilizados para atenuar la respuesta simpática a la laringoscopia e intubación. Los más usuales son:
Fentanil: 2-10 µg por kg intravenoso. Agente analgésico opioide. Provee una acción analgésica durante 30 a 40
minutos. Inicia su acción a los 90 segundos. Disminuye el
ÀXMRVDQJXtQHRFHUHEUDOODSUHVLyQLQWUDFUDQHDQDHOFRQsumo de oxígeno; produce hipotensión leve y bradicardia.
Se debe tener especial cuidado con la velocidad de administración, ya que si se administra demasiado rápido puede
producir complicaciones como rigidez torácica, conocida
como tórax leñoso, la cual generalmente es mortal. Es el
más utilizado actualmente.
Inductores
Encargados de inducir pérdida de la conciencia. Deben ser
usados de manera juiciosa y titulada para evitar efectos adversos, en especial colapso hemodinámico y paro cardiaco.
Los más usados en orden de frecuencia y disponibilidad
son:
Tiopental sódico: 3 – 5 mg por kg, intravenoso.
Barbitúrico de acción ultracorta (5 a 10 minutos), sin
propiedades analgésicas ni amnésicas; inicia su acción a
los 30 segundos. Recomendado en pacientes con TCE sin
hipotensión. Puede causar hipotensión grave, depresión
respiratoria, laringoespasmo y broncoconstricción con
aumento de secreciones. No se recomienda en pacientes
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
77
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
FRQDVPDRUHDFFLyQDQD¿OiFWLFD6HGHEHXVDUFRQPXFKD
precaución en pacientes hipovolémicos, disminuyendo la
dosis a 0.5 a 1 mg/kg IV.
Relajación neuromuscular
Se realiza luego de la inducción. En esta fase se pueden
utilizar los siguientes medicamentos:
Midazolam: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Ben-
Succinilcolina: 1–2 mg por kg. Relajante despolari-
zodiacepina de corta acción (30 minutos) con inicio a
zante de corta acción (5 a 10 minutos). Es el relajante por
los 2 o 4 minutos; produce depresión respiratoria e hi-
excelencia en los protocolos de inducción de secuencia
potensión especialmente en pacientes ancianos. No tiene
rápida, ya que si la intubación no es exitosa se tendrá
propiedades analgésicas. Recomendado en pacientes con
control voluntario de la respiración en 5 a 10 minutos. Su
TCE sin hipotensión en las dosis más bajas. Inicio tardío.
efecto clínico se inicia en 35 a 60 segundos. Puede producir
No se recomienda como agente único para inducción de
aumento de la presión intracraneana y efectos hemodiná-
secuencia rápida.
micos diversos, pero principalmente la hiperkalemia hace
Etomidato: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Agente
que sea controvertido su uso en quemados y en aquellos
hipnótico y sedante no barbitúrico de corta acción (2 a 4
con síndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia y
minutos). Tiene mínimo efecto hemodinámico y puede
enfermedad renal. La lidocaína y la atropina, junto con la
ser de elección en pacientes hipotensos. Se recomienda en
dosis despolarizante, pueden minimizar sus efectos secun-
pacientes con TCE, falla cardiaca, edema agudo de pulmón.
darios. Existe un efecto adverso que ocurre en uno de cada
3XHGH SURYRFDU LQVX¿FLHQFLD VXSUDUUHQDO FRQ XQD VROD
15.000 pacientes manejados con este medicamento, y es la
dosis. Importante conocer este efecto para diagnosticarlo
³KLSHUWHUPLDPDOLJQD´TXHVHPDQL¿HVWDFRQKLSHUWHUPLD
y suplementar al paciente con corticoesteroides en caso de
acidosis metabólica, rabdomiolisis y coagulación intravas-
que se
presente.7
cular diseminada. La mortalidad es casi del 100% en estos
Propofol: 1 mg - 4 mg por kg, intravenoso. Tiene
casos en ausencia del dantroleno, que sería el medicamento
aspecto blanco lechoso. Es de acción ultracorta. Después
de elección para tratar esta entidad. Necesita refrigeración.
de 30 segundos produce apnea. Es un agente anestésico e
Bromuro de rocuronio: 0,6-1,2 mg por kg, intrave-
hipnótico de corta acción (10 a 20 minutos); inicia su acción
noso. Relajante no despolarizante de acción corta (15 a 20
a los 20 segundos, se metaboliza en el hígado y su excreción
minutos). Su efecto clínico se inicia en 45-60 segundos.
es renal. Debe tenerse cuidado en su administración, ya que
Tiene efectos cardiovasculares mínimos y es el relajante de
produce dolor en el área e hipotensión marcada y depresión
elección cuando hay contraindicación para la succinilcolina.
miocárdica. No produce analgesia.
Los siguientes relajantes neuromusculares no están
Ketamina: 1–2 mg por kg, intravenosa. Agente
indicados para intubación endotraqueal y su uso está
neuroléptico y anestésico disociativo (el paciente puede
reservado para mantenimiento de la relajación durante el
estar despierto con amnesia y analgesia) de corta acción
transporte, especialmente en pacientes agitados y com-
(10 a 15 minutos). Inicia su acción antes de 60 segundos.
bativos en los cuales las dosis adicionales de sedantes y
Aumenta la presión arterial y la presión intracraneana. Es
analgésicos pueden comprometer su estado hemodinámico;
broncodilatador y puede aumentar las secreciones. No se
en caso de requerirse para intubación deben ser usados con
recomienda en TCE. Puede usarse en pacientes hipoten-
VRV\HVGHHOHFFLyQHQDVPiWLFRV\FRQDQD¿OD[LD'HEH
el concepto de secuencia inversa (aplicación del relajante
usarse con precaución en IAM y en pacientes intoxicados
Bromuro de vecuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.
con sicoactivos (en especial cocaína). Es el único agente
Relajante no despolarizante de acción media (30 a 45
inductor analgésico.
minutos). Inicia su efecto clínico en 3 a 5 minutos. Tiene
78
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
neuromuscular tres minutos antes del agente inductor).
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
efectos cardiovasculares mínimos. Es una buena alternativa
para relajación luego de intubar con succinilcolina. En caso
de requerir una relajación prolongada puede mantenerse a
dosis de 0,01 - 0,1 mg por kg.
Bromuro de pancuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.
Relajante no despolarizante de acción larga (45 a 90 minutos). Su efecto clínico se inicia en 3 a 6 minutos y tiene
efectos hemodinámicos como taquicardia e hipertensión.
Por su larga duración se recomienda en estos protocolos
como relajante de mantenimiento en transportes prolongados. La dosis de mantenimiento es de 0,1 mg por kg;
necesita refrigeración.
Besilato de atracurio: 0,6 mg por kg, intravenoso.
Relajante no despolarizante de corta acción (25 a 30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee efectos
cardiovasculares mínimos y llega a liberar histamina.
Necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de
0,4 mg por kg.
Besilato de cisatracurio: 0,2 mg por kg, intravenoso. Relajante no despolarizante de duración intermedia
(30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee
efectos cardiovasculares mínimos; no libera histamina;
necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de
0,05 mg por kg.
Diferentes estudios informaron que el etomidato combinado con midazolam fue lo más usado en protocolos de
sedación con una buena tolerancia hemodinámica. La succinilcolina ofrece una ventaja por su rápida y corta acción.11
Figura 9. Maniobra de Sellick
,QWXEDFLyQRURWUDTXHDO
Es la colocación de un tubo en la tráquea. Permite el manejo
GH¿QLWLYRGHODYtDDpUHD\GHEHVHUUHDOL]DGDSRUSHUVRQDO
entrenado. Los tubos traqueales son de PVC, de forma
curvada para facilitar la maniobra, disponibles en varias
medidas. Los laringoscopios pueden ser de rama curva
(Mackintosh) o recta (Miller). Se utilizan para realizar la
laringoscopia directa con el objetivo de visualizar la glotis.
Técnica: Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la comisura
labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por
ese sitio a la cavidad bucal y desplaza la lengua hacia el
lado izquierdo; se introduce un poco más, y si la hoja es
de rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta; si
es de rama curva, la punta se coloca en la vallécula.9 Una
Presión cricoideaRPDQLREUDGH6HOOLFN
vez posicionado, sin quebrar la muñeca, se eleva y si lo
Estando el paciente en decúbito dorsal, se presiona el
hacemos correctamente veremos la glotis. La maniobra
cartílago cricoides contra el esófago, ligeramente hacia la
derecha y arriba, con la intención de comprimir el esófago y
no debe durar más de 30 segundos y debe ser realizada
bien y rápido, no con fuerza sino con técnica. El tubo
disminuir el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Por
supuesto, si el paciente en ese momento presenta amenaza
endotraqueal que utilizamos es, en general, el Nº 7 para la
de vómito debemos dejar de presionar inmediatamente
ya que se podría desgarrar el esófago por la presión del
vómito contenida con la maniobra; y girarle la cabeza, o
sin ella. El tubo queda queda aproximadamente a 2 cm de
rotarlo en bloque hacia el decúbito lateral en caso de trauma
cervical.8 (Figura 9)
cha por arriba del balón, para poder direccionarlo mejor,
mujer, y Nº 8 para el hombre. Puede colocarse con guía o
la punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo
como un palo de hockey, y sostenerlo con la mano derever las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
79
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
WXERHQWUHHOODV\TXHHOEDOyQTXHGHLQÀDGRGHEDMRGHODV
FXHUGDVYRFDOHVGHPDQHUDGHQRSHUPLWLUIXJDV1RLQÀDU
excesivamente (Figura 10).
Figura 11. Dispositivo comercial para fijar el tubo
Figura 10. Técnica de intubación orotraqueal
&RPELWXER
Posición del tubo9HUL¿FDFLyQSULPDULD\VHFXQGDULD
de la adecuada ubicación del tubo según protocolos ACLS.
Provee ventilación cuando se lo coloca tanto en posición
esofágica como en posición traqueal. El ETC puede ser
insertado a ciegas. Puede ser usado como un dispositivo
Que se haya controlado el correcto pasaje del tubo a través
de rescate urgente en el ámbito prehospitalario, al igual
de las cuerdas vocales; ver que se empañan las paredes del
tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire cuando
que en el hospital. También se utiliza en los quirófanos en
cirugía electiva.10 En la posición esofágica el aire pasa a
WUDYpVGHORVRUL¿FLRVKDFLDODKLSRIDULQJH\GHDTXtKDFLD
auscultamos el epigastrio, y que ingrese adecuadamente en
los campos pulmonares. Utilizar detector de CO2 si disponemos de él y posteriormente tomar radiografía de tórax.
la tráquea, mientras que la boca, la nariz y el esófago permanecen sellados por los globos orofaríngeo y distal. Está
Protección del tubo: Corroborar que el balón esté
DGHFXDGDPHQWHLQÀDGR\UHDOL]DUODVPDQLREUDVGH¿MDción del tubo para evitar desplazamientos. Rechequear
inmediatamente los signos vitales del paciente. Existen
GLVSRVLWLYRVFRPHUFLDOHVSDUD¿MDUHOWXER\HQVXGHIHFWRVH
disponible en dos tamaños: 37F (adulto pequeño), para ser
utilizado en pacientes con talla de 1,20m a 2,0 m, y 41F,
que se utiliza en pacientes de talla superior a los 2,00 m.
puede utilizar esparadrapo. Cuando se tiene una adecuada
estabilización manual de la columna cervical para realizar
el procedimiento y se acompaña de preoxigenación, manio-
HQHOEDOyQIDUtQJHRPOGHDLUH9ROXPHQDLQÀDUHQ
el balón distal: 10 ml de aire.11 El combitubo actualmente
bra de Sellick, coadyuvantes farmacológicos e intubación
endotraqueal, se completa el estándar de manejo de la vía
aérea en trauma (Figura 11).
Dispositivos alternos: Tener listos los elementos
tiene una indicación IIa en los pacientes en paro cardiorrespiratorio en el manejo prehospitalario de la vía aérea12
(Figura 12).
adecuados para una vía aérea alternativa en caso que
7XERODUtQJHR
falle la IOT. Videolaringoscopia, máscara laríngea, tubo
laríngeo, set para cricotiroidotomía, set para ventilación
jet transtraqueal, u otra.
Es un dispositivo supraglótico para control de la vía aérea
que se coloca a ciegas. Tiene las mismas indicaciones del
combitubo y también tiene puerto accesorio para aspiración
80
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
Se inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la
marca de líneas negras (anillos) en la parte proximal. Estas
deben quedar a la altura de los dientes. 9ROXPHQDLQÀDU
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja
presión en torno a la glotis. Viene en diferentes tamaños
de acuerdo con la edad, desde 1 hasta 6.
Ventajas:
‡ ,QWURGXFFLyQDFLHJDVVLQDSDUDWRVHVSHFLDOHVQLQHFHsidad de visualizar la glotis.
‡ 1RKD\QHFHVLGDGGHFRORFDUODFDEH]DHQXQDSRVLFLyQ
particular.
Figura 12. Combitubo
y descompresión gástrica, pero presenta algunas ventajas
VREUHHOFRPELWXERODPLVPDMHULQJDLQÀDORVGRVEDORQHV
\WLHQHVyORXQGLVSRVLWLYRGHFRQH[LyQORTXHVLPSOL¿FD
HO SURWRFROR GH YHUL¿FDFLyQ 9LHQH GLVSRQLEOH HQ FLQFR
tamaños, inclusive tamaños pediátricos, población en la
cual no sirve el combitubo (Figura 13).
‡ ÒWLOHQOHVLRQHVFHUYLFDOHVLQHVWDEOHV
‡ 3XHGHXWLOL]DUVHSDUDYHQWLODFLyQHVSRQWiQHDPDQXDOR
mecánica.
‡ 'LVSRQLEOHHQYDULRVWDPDxRV6HSXHGHXVDUHQQHRnatos.
Desventajas:
‡ 1RSURWHJHODYtDDpUHDGHODEURQFRDVSLUDFLyQ
‡ 1RVHSXHGHYHQWLODUFRQSUHVLRQHVLQVSLUDWRULDVPD\RUHV
a 20 cm H2O por el riesgo de distensión gástrica.
‡ 1RSHUPLWHDYDQ]DUXQDVRQGDSDUDDVSLUDU\GHVFRPprimir la cámara gástrica (Figura 14).
Figura 13. Tubo laríngeo
Máscaras laríngeas
Máscara laríngea convencional: Componente laríngeo de
VLOLFRQDURGHDGRGHXQERUGHRDQLOORLQÀDEOH(VWiXQLGD
a un tubo estándar de 15 mm con adaptador compatible a
sistemas de ventilación BVM o circuitos de ventilación
mecánica. Se introduce en la faringe hasta percibir una resistencia que indica que el extremo distal se encuentra en la
hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorio
Figura 14. Mascara laríngea convencional
Actualmente se dispone de modelos más evolucionados de máscaras laríngeas que brindan protección de la
aspiración del contenido gástrico y se colocan de la misma
manera que la máscara laríngea común:
ML Fastrach: Está diseñada con un armazón de acero
y mango para facilitar la inserción en la faringe con mínima
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
81
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
movilización del cuello, y además de la ventilación permite
la intubación orotraqueal a ciegas a través del conducto de
la máscara (Figura 15a).
sellado de la vía aérea y tiene incorporado un mordillo en
su estructura (Figura 16).
Figura 15a. ML Fastrach.
Figura 16. ML Supreme.
ML Proseal: Se diferencia de la máscara laríngea
común por poseer un conducto adicional que termina en
la punta de la máscara, a través del cual se puede avanzar
una sonda hasta la cámara gástrica, lo que la hace útil en
pacientes con estómago lleno para disminuir el riesgo de
aspiración al permitir evacuar el estómago.
Esta máscara también permite la ventilación con presiones más elevadas (hasta de 30 cm H20), lo que la hace útil
en pacientes difíciles de ventilar por obesidad, embarazo o
disminución de la distensibilidad pulmonar (Figura 15b).
ML i-gel: Es un dispositivo supraglótico sin almohaGLOODLQÀDEOH7LHQHQXPHURVDVYHQWDMDVLQFOXLGDXQDPiV
fácil inserción, un mínimo riesgo de compresión en los
tejidos y una mayor estabilidad tras su inserción (no puede
FDPELDUGHSRVLFLyQDOQRKDEHULQÀDGRGHODDOPRKDGLOOD
La cánula i-gel se ha diseñado como dispositivo de un
solo uso, libre de látex. El dispositivo está provisto de un
canal gástrico integrado para la succión de los contenidos
gástricos o para permitir el paso de un tubo nasogástrico
que vacíe el estómago (excepto en el tamaño 1). Hasta la
fecha i-gel no ha sido evaluado en aplicaciones alternativas
y por lo tanto actualmente no hay datos que apoyen su uso
en tales circunstancias.13 (Figura 17)
Figura 15b. Máscara laríngea proseal
ML Supreme: Comparte algunas características con la
proseal, como el tubo de drenaje gástrico, pero a diferencia
GHODVRWUDV0/SHUPLWHUHDOL]DUSUXHEDVSDUDYHUL¿FDUHO
82
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
Figura 17. ML i-gel
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
$,54
Ventajas
El AIR-Q es otro dispositivo supraglótico con un diseño
moderno y su forma de uso es similar al de una máscara
laríngea. Tiene un conector con rosca que permite un
mejor sellado del tubo. El tubo tiene forma curva oval que
disminuye la torsión de la vía aérea. Una de sus grandes
ventajas es que es un dispositivo reutilizable. Cuenta con
XQ RUL¿FLR DX[LOLDU GH OD YtD DpUHD SRU HO TXH VH SXHGH
Es de silicona, blando, no tiene necesidad de ser removido
para ser sustituido con un tubo orotraqueal, es más fácil de
avanzar una sonda de aspiración gástrica. Es 100% libre
de látex. Similar a la máscara laríngea Fastrach, permite
pasar un tubo a través de la máscara para dejar una vía
DpUHDGH¿QLWLYDHQHOSDFLHQWH14
VtDDpUHDTXLU~UJLFD
Contraindicaciones:
‡
‡
‡
‡
$OWRULHVJRGHUHJXUJLWDFLyQRDVSLUDFLyQ
&LUXJtDWRUiFLFDRDEGRPLQDOGHJUDQPDJQLWXG
3DFLHQWHVTXHVHHQFXHQWUHQFRQHVWDGRQDXVHRVR
2EHVRVPyUELGRV
‡ (PEDUD]DGDGHPiVGHVHPDQDV
‡ 5HWDUGRGHOYDFLDPLHQWRJiVWULFR
‡ 5HÀXMRHVRIiJLFR
Para avanzar un tubo orotraqueal a través de la máscara
AIR- Q se recomienda que la musculatura laríngea y de las
cuerdas vocales esté relajada. Se puede usar un anestésico
local o relajante muscular. Como en todo procedimiento de
insertar, funciona bien con tubos estándar.
Posibilita mejor manejo de la vía aérea durante
emergencias y extubación. Es más rápido de sacar y más
FRQ¿DEOHTXHHO)DVWUDFK
Si no se puede oxigenar ni ventilar pese a todas las medidas para permeabilizar una vía aérea, como posicionar
correctamente la cabeza y el cuello, barrido digital de la
orofaringe, aspiración con cánulas gruesas, colocación
de cánulas faríngeas o intento de ventilación con bolsa
y máscara; si se usan dispositivos supraglóticos como el
combitubo o la máscara laríngea y no se puede ventilar, y
aún el paciente continúa en apnea o intenta respiraciones
LQIUXFWXRVDVHLQVX¿FLHQWHVFRQXQDREVWUXFFLyQSDUFLDOR
total ya sea de tipo orgánica como edema de glotis total,
colgajos de tejidos, lesiones nerviosas, impactación de
tejidos óseos, coágulos; o por cuerpos extraños alojados en
algún nivel de la vía aérea, el paso siguiente es el abordaje
cervical de la vía aérea, que podrá ser por cricotiroidotomía
percutánea con aguja, cricotiroidotomía quirúrgica o por
traqueostomía.
intubación se debe realizar preoxigenación. El tubo debe
HVWDUOXEULFDGR\ODPiVFDUDFRPSOHWDPHQWHGHVLQÀDGD6H
Cricotiroidotomía percutánea con aguja
debe remover el conector Air-Q e insertar el tubo orotraqueal a través del Air- Q unos 12 a 15 cm (Ver Figura 18).
cricotiroidea en un ángulo de 45º dentro de la tráquea y se
suministra oxígeno por una fuente que arroje 15 L/4min,
\DVHDFRQXQFRQHFWRUHQ<RXQDPDQJXHUDFRQRUL¿FLR
ODWHUDORFOX\HQGRHORUL¿FLRXQVHJXQGR\GHMiQGRORVLQ
Técnica: Se inserta una aguja calibre 14 en la membrana
ocluir durante cuatro segundos; esto permite oxigenar durante 30 a 40 minutos pero lleva a retención importante de
CO21RVHFRQVLGHUDXQDYtDDpUHDGH¿QLWLYD
Cricotiroidotomía por dilatación
Se realiza una pequeña incisión con bisturí en la membrana
cricotiroidea y con movimientos rotatorios se introduce la
Figura 18. Dispositivo Air- Q
cánula de cricotiroidotomía montada sobre un dilatador.
$OLQWURGXFLUODHQYtDDpUHDVHORUHWLUD\VH¿MDODFiQXOD
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
83
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Cricotiroidotomía percutánea con técnica
de Seldinger
Es la técnica de elección en situaciones en que no se ha
podido intubar y ventilar al paciente por obstrucción total
de la vía aérea; particularmente útil en personal no cirujano
por ser una técnica fácil y rápida (Figura 19).
Técnica: Se punza la membrana cricotiroidea en
sentido perpendicular con la aguja del set conectada a
una jeringa de 5 ml que contiene 3 ml de lidocaína. En la
medida en que se avanza, se aspira hasta obtener burbujas, lo que indica que llegó a la luz de la vía aérea. Se
retira la jeringa. A través de la aguja se avanza una guía
de alambre atraumática (cuerda de piano) en sentido
caudal; esta guía sirve como tutor. Se avanza un equipo
percutáneo de cricotiroidotomía por dilatación, previa
incisión vertical en la piel de unos 0.5 cm. Los set tienen
FiQXODVFRQEDOyQLQÀDEOHSDUDHYLWDUSpUGLGDV\SURWHJHU
contra la aspiración.
Figura 19. Cricotiroidotomía percutánea con técnica de Seldinger
&ULFRWLURLGRWRPtDTXLU~UJLFD
Se usa en obstrucciones totales. Se utilizan tubos endotraqueales desde 4.5 hasta 6.5 (diámetro interno), incluso
algunos con balón para aislar la vía aérea.
Técnica: A través de la membrana cricotiroidea se realiza una incisión medial y transversal de aproximadamente
5 mm. Luego se coloca el borde romo del mango del bisturí
sobre la incisión, y se gira 180° con el propósito de dilatar
HORUL¿FLRGHVSXpVVHLQVHUWDHOWXERHQGRWUDTXHDOVHLQ-
la adecuada exposición de los anillos traqueales, lo que
pondría en riesgo al paciente de potenciales secuelas por
compromiso cervical. Se procederá siempre posteriormente
a la cricotirotomía quirúrgica o por punción para brindarle
al cirujano un paciente bien oxigenado.
Como recomendación general, siempre se indica la
cricotiroidotomía, no la traqueostomía. Existen situaciones
especiales como rotura de vía aérea, fractura de cartílagos
VXÀDHOPDQJXLWR\VHSURFHGHFRQHOVRSRUWHUHVSLUDWRULR
laríngeos o tumores que impiden la realización de la cricotiroidotomía, pero son casos excepcionales.
7UDTXHRVWRPtD
&RQÀUPDFLyQGHODYtDDpUHDGHÀQLWLYD
La apertura quirúrgica de la tráquea y la introducción del
Lo que verdaderamente asegura que un paciente quedó
tubo traqueal debe ser realizada por personal entrenado,
debidamente intubado es ver que el tubo pasa a través de
las cuerdas vocales, pero cuando no es posible visualizar
preferiblemente cirujano o anestesiólogo, ya que si el personal no está familiarizado con la técnica aumenta el riesgo
de complicaciones y de lesiones.15 Este procedimiento no
se considera urgente, ya que requiere disección por planos
hasta llegar a la tráquea, además de hiperextensión para
84
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
la vía aérea, ya sea por secreciones como sangre, es posible utilizar otros métodos complementarios, los cuales se
describirán a continuación:
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
Detectores de CO2 espirado: Hoy día para determinar el CO2 espirado se cuenta con medios cuantitativos
y cualitativos. Un medio cuantitativo es la capnografía
Bulbo autoinflable: Este dispositivo consiste en una
SHUDDXWRLQÀDEOHTXHHQVXH[WUHPRWLHQHXQFRQHFWRUSDUD
instalarlo al tubo orotraqueal; este genera una fuerza de as-
tradicional, que representa numéricamente y a través de
trazados el C02 espirado. Sin embargo, no siempre se
piración en el extremo traqueal del tubo cuando el operador
FRPSULPHFRPSOHWDPHQWHODSHUDGHJRPDÀH[LEOH/DSHUD
dispone de este recurso. Para detectar cualitativamente el
CO2 se dispone actualmente de equipos que conectados al
WXERRURWUDTXHDOSHUPLWHQLGHQWL¿FDUVLHVWHVHHQFXHQWUD
en la vía aérea o en el esófago. Se basan en el principio
de detección con un papel químico, que cuando entra en
contacto con el CO2 cambia de coloración. Si se torna de
color amarillo indica que está en la vía aérea y si es color
púrpura está en el esófago (Figura 20).
Figura 20. Detector colorimétrico de CO2.
XQDYH]FRPSULPLGDVHXQH¿UPHPHQWHDOH[WUHPRGHOWXER
que sale por la boca y después se libera la presión. Si el tubo
está en el esófago, se aspirará mucosa esofágica contra el
extremo distal del detector, que impedirá la reexpansión de
la pera. Si el tubo está en la tráquea, los anillos traqueales
no dejan colapsar la pera, y por tanto esta se reexpande y
FRQ¿UPDODLQWXEDFLyQWUDTXHDO)LJXUD
Figura 21. Bulbo autoinflable
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
85
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
%LEOLRJUDItD
1
Rodríguez Serra M, Chaves Vinagre, Vicent Perales C.
0DQHMRGHODYtDDpUHD\YHQWLODFLyQ(Q0DQXDOGHVRSRUWH
vital avanzado en trauma. Elsevier Masson. 2006; 5:77-95.
4XLQWHUR%DUUHUD/DXUHDQR0'7UDXPDDERUGDMHLQLFLDOHQ
los servicios de urgencias. Cuarta edición, 2009.
3. Airway management of the Trauma Victim, Airway assessment & management techniques for trauma, Editor,
November 24, 2006.
)HUQDQGR,WXUUL&ODYHUR$OEHUWR*RQ]iOH]8ULDUWH\*RQ]DOR
7DPD\R0HGHO*XtDVGHPDQHMRGHOHVLyQFHUHEUDOWUDXPiWLca Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Cruces.
Baracaldo. Bilbao. España, publicaciones, 2009.
5. López Mesa J, Perales, Rodríguez de Viguri N, Ruano Campos M, RCP Manuel de soporte vital avanzado 4ª edición,
Madrid Masson 2007.
6. Seupaul RA, Jones JH. Evidence-based emergency medicine.
Does succinylcholine maximize intubating conditions better
than rocuronium for rapid sequence intubation? Ann Emerg
Med. 2011 Mar;57(3):301-2.
7. Warner, Keir J. BS; Cuschieri, Joseph MD; Jurkovich, Gregory J. MD; Bulger, Eileen M. MD, Single-Dose Etomidate
for Rapid Sequence Intubation May Impact Outcome After
6HYHUH,QMXU\-RXUQDORI7UDXPD,QMXU\,QIHFWLRQ&ULWLFDO
Care. 67(1):45-50, July 2009.
6DORPp$OHMDQGUD2ULRO/ySH]0DULVRO+HUQiQGH]0HQGRza, Clara Elena Hernández-Bernal, Armando Adolfo Álvarez-
86
Manejo de v’a aŽrea en trauma
SEBASTIçN ALBA O.
9.
12.
13.
15.
Flores. Valoración, predicción y presencia de intubación
difícil, revista mexicana de anestesiología, Vol. 32. No. 1
Enero-Marzo 2009.
LeGrand, Scott, Hindman, Bradley, Dexter, Franklin, Weeks,
Julie, Todd, Michael, Craniocervical Motion during Direct
Laryngoscopy and Orotracheal Intubation with the MacinWRVKDQG0LOOHU%ODGHV$Q,Q9LYR&LQHÁXRURVFRSLF6WXG\
Anesthesiology. 107(6):884-891, December 2007.
3UDFWLFH*XLGHOLQHVIRU0DQDJHPHQWRIWKH'LIÀFXOW$LUZD\
An updated report by the American Society of AnesthesioORJLVWV7DVN )RUFH RQ PDQDJHPHQW RI WKH GLIÀFXOW DLUZD\
Anesthesiology 98:1269-1277, 2003.
/DQJHURQ %LUHQEDXP M$PRXU$LUZD\ PDQDJHPHQW LQ
trauma, MINERVA ANESTESIOL;75:307-11, 2009.
Kevin T. Collopy, BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P,
WEMT, Scott R. Snyder, BS, NREMT-P, American Military
8QLYHUVLW\$SULO
Janakiraman C, Chethan DB, Wilkes AR, Stacey MR,
Goodwin N. A randomised crossover trial comparing the
i-gel supraglottic airway and classic laryngeal mask airway.
Anaesthesia 2009;64: 674-678.
)LDGMRH-6WULFNHU37KHDLU4LQLQIDQWLQWXEDWLRQ3DHGLDWU
Anaesth. 2012 Jun;22(6):588-9.
Tordiglione, Paolo; Magni, Giuseppina; Imperiale, Carmela;
Baisi, Floriana; De Blasiis, Nicola; Manganozzi, Valentina;
Rosa, Giovanni, Dedicated endotracheal tube for percutaneous tracheostomy, European Journal of Anaesthesiology,
20 June 2009.