Prevención y tratamiento etiológico del asma por sensibilización a

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Prevención y tratamiento etiológico del asma por
sensibilización a inhalantes
C. Pedemonte Marco, F. Muñoz López1
Servicio de Alergia Pediátrica. Hospital de Nens de Barcelona. 1Ex-Jefe del Servicio de
Inmunología Alergología Pediátrica. Unidad Integrada Hospital Clínic-Sant Joan de Déu.
Barcelona
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
El asma bronquial es la enfermedad crónica infantil más frecuente, ocupa un lugar preferencial
entre las enfermedades crónicas de la infancia, siendo su prevalencia cercana al 10% según las
estadísticas más recientes. El inicio de la sintomatología asmática acontece en un elevado
porcentaje en los primeros años de la vida, mientras que el diagnóstico se retarda mucho en
estas edades. La predisposición atópica es el mayor factor de riesgo de padecer enfermedad
alérgica, como ocurre aproximadamente en el 70% de los niños asmáticos. La ausencia de un
enfoque eficaz en la prevención de la enfermedad atópica está implícito en el incremento global
de la prevalencia del asma y la alergia en los últimos 10-20 años.
Se establecen tres niveles de prevención:
1. Prevención primaria: se establecen en familiar de riesgo, antes de que aparezca la
sensibilización mediada por Ig E, pudiendo iniciarse en el embarazo.
2. Prevención secundaria: se trata de evitar la progresión de la enfermedad alérgica en niños
que ya padecen algún proceso atópico, como es la alergia a proteínas de leche o huevo
(eczema, urticaria, enteropatía).
3. Prevención terciaria: medidas encaminadas a evitar que pacientes que ya han desarrollado
asma tengan síntomas, lo que equivale a aplicar el tratamiento de la enfermedad, fuera de
las crisis de disnea.
Teniendo en cuenta el conocimiento actual sobre la patogenia del asma alérgica, se pueden
plantear diversas estrategias para su prevención y tratamiento etiológico:
1. Enfoques dietéticos y ambientales para la prevención de la enfermedad atópica.
2. Evitación de alergeno.
3. Inhibición del desarrollo de la respuesta inmune tipo Th2 e inducción de citocinas de tipo
Th1 mediante inmunoterapia.
Asma alérgica; Prevención; Control ambiental; Inmunoterapia.
PREVENTION AND ETIOLOGICAL TREATMENT OF ASTHMA DUE TO SENSITIZATION TO INHALANTS
Bronchial asthma is the most frequent chronic childhood disease. It occupies a preferential place
among chronic childhood diseases, its prevalence being close to 10% according to the most
recent statistics. Onset of the asthma symptoms occurs in a high percentage in the first years of
life, while the diagnosis is greatly delayed in these ages. Atopic predisposition is the greatest risk
factor of suffering allergic disease, as occurs in approximately 70% of asthmatic children.
Absence of an effective approach in the prevention of atopic disease is implied in the global
increase of asthma and allergy prevalence in the last 10-20 years.
Three prevention levels are established:
1. Primary prevention: they are established in at risk family member, before IgE mediated
sensitization appears, and it may begin in pregnancy.
2. Secondary prevention: an attempt is made to avoid the progression of the allergic disease in
children who already suffer an atopic condition, such as allergy to milk or egg proteins
(eczema, urticaria, enteropathy).
3. Tertiary prevention: measures aimed at preventing the patients who have already developed
asthma from having symptoms. This is equivalent to applying the disease treatment outside
of the dyspnea episode.
Considering the present knowledge on the pathogeny of allergic asthma, different strategies are
established for its prevention and etiologic treatment:
1. Dietary and environmental approaches for the prevention of atopic disease.
2. Allergen avoidance.
3. Inhibition of development of Th2 immune response and induction of Th1 like cytokines by
immunotherapy.
Allergic asthma; Prevention; Environmental control; Immunotherapy.
Pediatr Integral 2005;IX(7):515-525.
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INTRODUCCIÓN
Evitar la exposición a alergenos relevantes es una estrategia lógica para
tratar las enfermedades alérgicas, como
por ejemplo, el asma alérgica, cuando el
alergeno causal puede ser identificado,
y es posible una evitación efectiva. Ensayos clínicos aleatorizados controlados
han demostrado que las medidas de evitación alérgenica ( sobre alergenos de
ácaros del polvo y de epitelios de animales, pólenes) son eficaces, tanto en la
reducción de los niveles ambientales de
alergeno, como en la mejoría de la enfermedad (reduciendo la necesidad de
medicación).
PATOGENIA
La predisposición genética tiene gran
valor en el desencadenamiento de la enfermedad, así como determinados factores ambientales influyen de manera notable en la evolución de la misma.
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Desde un punto de vista clínico, el asma es una enfermedad crónica que se
manifiesta por crisis de dificultad respiratoria (disnea) que a veces se inician bruscamente, que son recidivantes y reversibles, ya espontáneamente o como respuesta a la medicación broncodilatadora.
La base patogénica es una reacción inflamatoria en la mucosa bronquial y, posiblemente la broncolabilidad; y como factor etiológico, en la infancia predomina la
atopia.
Landau, expone, que entre el 30 y el
40% de la población, tiene el riesgo de
atopia o asma. Se han detectado marcadores genéticos en los cromosomas 5,11
y 14, que están asociados con manifestaciones de atopia y asma, tales como niveles de IgE, alta afinidad de los receptores Ig E, hiperreactividad bronquial, interleucina 4 y otras citocinas.
Puesto que la exposición a los alergenos comporta un aumento de la reactividad bronquial, una mayor variabilidad
del PEF y un empeoramiento de los síntomas, y puesto que la eliminación o disminución de los alergenos ambientales
mejoran el asma, parece evidente que todos los esfuerzos encaminados a eliminar
dichos alergenos contribuyen de manera
eficaz a mejorar el pronóstico de la enfermedad a largo plazo.
PREVENCIÓN DEL ASMA
Las medidas específicas de evitación alergénica les corresponde el primer eslabón terapéutico en el tratamiento
específico del asma.
La predisposición atópica es el mayor
factor de riesgo de padecer enfermedad
alérgica, como ocurre aproximadamente
en el 70% de los niños asmáticos. Por esta predisposición, la prevención no es tarea fácil, si bien ciertas medidas pueden
contribuir si no a evitar la enfermedad, al
menos a retrasarla, especialmente cuando la afectación familiar no es muy marcada (alérgico sólo uno de los padres o
familiares en segundo grado). Ya desde
el embarazo pueden adoptarse ciertas
medidas, auque es a partir del nacimiento cuando pueden ser más eficaces
Se establecen tres niveles de prevención:
1. Prevención primaria: se establecen en
familias de riesgo, antes de que aparezca la sensibilización mediada por
IgE, pudiendo iniciarse en el embarazo.
2. Prevención secundaria: se trata de evitar la progresión de la enfermedad
alérgica en niños que ya padecen algún proceso atópico, como es la alergia a proteínas de leche o huevo (eccema, urticaria, enteropatía).
3. Prevención terciaria: medidas encaminadas a evitar que pacientes que
ya han desarrollado asma tengan síntomas, lo que equivale a aplicar el tratamiento de la enfermedad, fuera de
las crisis de disnea.
PREVENCIÓN PRIMARIA
La prevención primaria será más eficaz cuanto más precoz se instaure. Como primera medida, evitar que la mujer
embarazada fume y tampoco lo haga durante el período de lactancia, sobre todo
si se trata de recién nacidos con un alto
riesgo de atopia.
Las medidas serán más estrictas cuanto mayores sean los factores de riesgo entre los hermanos o los padres. Se ha calculado que en parejas de padres no alérgicos (64% de las parejas), un 15% de su
descendencia padecerá enfermedad alérgica; si uno de los progenitores es alérgico (31% de las parejas), un 22% de sus
hijos tendrá alergia; con ambos padres
alérgicos (5% de las parejas) un 33% de
su descendencia padecerá alergia. De
entre todo los tipos de enfermedad alérgica en padres, el que más valor predictivo positivo tiene es el asma.
Es importante asimismo educar a la
futura madre sobre el hecho de que determinados alimentos potencialmente sensibilizantes, sobre todo durante el último
trimestre del embarazo, pueden sensibilizar al neonato a través de su paso placentario. Es importante pues, evitar ingestas significativas de huevo y derivados, frutos secos, así como leche y demás derivados lácteos.
Las medidas dietéticas (potenciar la
lactancia materna, una alimentación tardía diversificada a partir del sexto mes,
no introducir huevo y pescado antes de
los 12 meses) aunque sean estrictas, en
el período postnatal, no son suficientes
para prevenir el asma.
Las medidas ambientales (tener la casa limpia y bien ventilada, evitar los animales domésticos, los ácaros del polvo
doméstico, hongos, etc., evitar las guarderías colectivas antes del año de edad
y evitar el tabaquismo pasivo) puede conseguir una disminución de las manifestaciones otorrinolaringológicas y bronquiales de alergia. No obstante, aunque
se ha demostrado que hay una correlación entre el nivel de exposición al alergeno en niños y la sensibilización al mismo, estudios recientes indican que la evitación de la exposición precoz a los mismos puede no impedir el desarrollo de
alergia, sino todo lo contrario: la exposición precoz podría prevenir la alergia más
eficazmente que la evitación.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
La predisposición atópica en muchos
casos se manifiesta inicialmente por eccema atópico, proceso que con gran frecuencia se asocia al asma. La administración precoz, desde el 6º mes de vida, de cetirizina puede evitar o retrasar
la aparición de asma, como demostró el
estudio ETAC, y también quizás pueda
conseguirse con loratadina. Sin embargo, en estos casos, y también cuando ya
el niño tenga síntomas de rinitis con la
sospecha de que sea el primer síntoma
de alergia respiratoria, con tendencia a
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progresar, se deben tomar las siguiente
medidas:
• Control ambiental específico: reducción del nivel de alergenos del domicilio y del exterior (ácaros, hongos,
epitelios animales, pólenes).
• Control ambiental inespecífico, consistente en evitar diversas substancias
de efecto irritante (tabaquismo pasivo, etc.).
• Si el niño ya está sensibilizado, con
síntomas de rinitis, cuando la evitación del alergeno no sea posible o suficiente el tratamiento etiológico se basará en la inmunoterapia específica.
• Programa educativo.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Se refiere al tratamiento del asma ya
establecida, que se basa en lo siguiente:
• Control de los síntomas presentes (tos,
sibilancias, disnea).
• Prevención o reducción de la inflamación, que es el sustrato patogénico del asma, mediante cromonas, antileucotrienos o corticoides inhalados,
• Tratamiento etiológico, de una parte
con un mayor cuidado en el establecimiento del control ambiental (reducción de alergenos ye irritantes),
pero sobre todo mediante inmunoterapia específica con el o los alergenos responsables.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
ESPECÍFICA
Se trata del tratamiento causal del
asma, con medidas que ya deberán establecerse antes de que aparezca la enfermedad, cuando sea previsible, como
es el caso de la predisposición familiar
(control ambiental), y otras que se pondrán en marcha cuando ya estén presentes los síntomas de rinitis o asma, una
vez demostrada la implicación concreta de determinados alergenos (inmunoterapia).
Control ambiental
Aunque no sea fácil, la primera medida en el domicilio es tratar de reducir el
cúmulo de alergenos ambientales, ácaros, hongos y residuos de animales domésticos. Estos elementos abundan en el
suelo, cortinas, rincones y lugares simila-
res. Los ácaros fundamentalmente en las
camas, por alimentarse de escamas humanas. De ahí la necesidad de adoptar
las siguientes medidas encaminadas a este propósito.
a. Eliminación de elementos y limpieza
por aspiración: ante todo, es conveniente prescindir de moquetas, alfombras y cortinas de tejidos gruesos
(terciopelo y similares) con lo que se
conseguirá evitar la proliferación de
ácaros y la presencia de residuos de
animales y otros productos nocivos.
Aspirar con regularidad las alfombras,
los muebles acolchados y los colchones disminuyen el polvo y la población
de ácaros pero de forma insuficiente.
Las aspiradoras han de cumplir como
requisitos una potente capacidad de
aspiración, filtros de retención adecuados junto a un buen sellado de sus
superficies y ranuras. Si no se cumplen estos requisitos produciremos
una dispersión del alergeno.
b. Temperatura: las temperaturas elevadas también destruyen los ácaros (por
ejemplo, exponer las alfombras a la
luz solar directa). El alergeno Der p I
se destruye a 56° C y el alergeno Der
p II se destruye a una exposición durante quince minutos a 100° C. Las
temperaturas muy bajas destruyen los
ácaros (utilizando nitrógeno líquido
o congelar la ropa de la cama, etc.,
suelen ser impracticables).
c. Deshumidificadores: la influencia de
la climatología en el grado de exposición a los diferentes ácaros es un
hecho bien documentado. De entre
todas las variables, la humedad relativa parece ser uno de los condicionantes más definitivos para este
grado de exposición. La humedad relativa dentro del domicilio, lógicamente,
está condicionada por el grado de humedad en el exterior del mismo; este
hecho explica las diferencias entre las
distintas zonas geográficas. Sin embargo, es conocido que el tipo de
construcción, el mobiliario de la casa
y otras circunstancias pueden provocar una enorme variación en los niveles de exposición de diferentes domicilios situados en la misma zona geográfica y, por tanto, con idéntica climatología.
Las casas húmedas ofrecen condiciones de vida idóneas para los ácaros del polvo y para los mohos, por
contra, las habitaciones secas son pobres en número de ácaros y mohos.
Es, pues, evidente que el control ambiental de los individuos sensibles a
los ácaros debe conllevar, no sólo una
lucha específica sobre la fauna acarina, sino que debemos complementarla con un microclima (en especial
en lo referente a la humedad) adverso a la biologia del ácaro.
Algunos autores consideran que el
control de la humedad (bajo nivel de
humedad) es la pieza clave para el
control del alergeno acarino, de tal
manera que ningún otro método resulta efectivo de no estar éste controlado.
Es posible disminuir la humedad relativa, por debajo del 70%,con un acto tan simple como abrir la ventana de
una habitación; pero sólamente ante
ausencia de lluvia o neblina. La ventana semiabierta, no consigue reducción significativa de la humedad relativa y por ello no es un método a aplicar. La ventana nunca debiera estar
cerrada en la habitación de un alérgico a ácaros.
Los deshumidificadores son aparatos
potencialmente eficaces en la terapéutica coadyuvante del tratamiento
del asma bronquial en pacientes sensibles a los ácaros del polvo doméstico.
Diferentes factores unidos a la construcción pueden ser responsables de
un aumento de la humedad relativa en
el interior del hábitat; humedad ascendente por efecto capilar ligado a
la ausencia de una baja permeabilidad intramuros, filtrados de agua de
lluvia. La estrategia de replantearse el
diseño de las casas con sistemas mecánicos de ventilación con la finalidad
de ir hacia una humedad doméstica
inferior ha sido abogado por la Sociedad Danesa de Alergia.
Medidas específicas frente a alergenos
Ácaros
Los ácaros del polvo doméstico son
los alergenos más frecuentes que hallamos en el hábitat, en nuestro ambiente
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son también los responsables de la mayoría de los casos de asma de etiología
alérgica. Un gramo de polvo de la casa
contiene 2 microgramos del antígeno mayor del Dermatophagoides pteronyssinus
(Der pI), esta mínima cantidad ya es suficiente para iniciar una sensibilización, 20
microgramos de Der pI son capaces de
desencadenar una crisis de asma.
Medidas de tipo químico:
a. Acaricidas: son sustancias químicas
que matan a los ácaros, estas sustancias químicas van de la cafeína a
otras mucho más potentes y tóxicas
para los humanos, como los organofosfatos. El alto nivel de mortalidad de
ácaros conseguido en el laboratorio
aplicando acaricidas no puede ser reproducido fácilmente en casa.
El uso de un acaricida en el hogar sólo hace una cosa, mata ácaros. Así, la
aplicación de acaricidas no sólo no
reducirá la cantidad de alergenos, sino que no provocara ningún beneficio clínico. El uso de acaricidas debe
ser seguido por una intensiva limpieza con aspiradora de las superficies
tratadas, para hacer desaparecer el
conjunto de ácaros muertos por el acaricida y su material fecal. El post-tratamiento con aspiradora es una parte esencial e integral del uso de los
acaricidas y debería ser hecho más
rigurosamente que cuando se pasa el
aspirador diariamente.
Los acaricidas no matan a los ácaros
que están en lugares de difícil acceso (zona más interior de los colchones y alfombras) lo que constituye un
reservorio para una reinfestación.
La erradicación de los ácaros con acaricida requerirá aplicaciones repetidas, lo que conducirá a una acumulación del mismo. En estos momentos
no se han realizado estudios de toxicidad a largo plazo. El nitrógeno en
forma líquida por efectos de congelación actúa como un buen acaricida,
pero no es efectivo si no va seguido
de una intensa aspiración. No es un
método apto para uso doméstico. Para su aplicación precisa de un operador plenamente entrenado en el uso
de gases líquidos.
Productos químicos acaricidas: benzil benzoato 3-5%, esbiol 0,4%, pipe-
ronil butóxido 3%, ácido benzoico, pirimiphos methyl 5%, nitrógeno líquido.
b. Desnaturalizantes proteicos: el ácido tánico es un producto natural que
se extrae de la corteza del roble; del
coco, café y té. Provoca la desactivación instantánea de la proteína alergénica Der p I de las heces del ácaro y el Fel d I del gato. No tiene acción
acaricida. Los comentarios efectuados en el apartado anterior sobre acaricidas también puede aplicarse en
los desnaturalizantes proteicos.
Productos químicos desnaturalizantes proteicos: ácido tánico 3%.
c. Fungicidas: existen algunos preparados que actúan sobre los mohos e indirectamente sobre la reproducción
de los ácaros. Algunos mohos como
el Aspergillus, se encuentran con frecuencia en el polvo doméstico y favorece la hidrólisis de las grasas de
las escamas epidérmicas humanas,
con liberación de ácidos grasos indispensables para la reproducción del
ácaro. En la práctica los resultados no
son satisfactorios.
Productos químicos fungicidas: imidazol clorofenol 0,2%, natamicina
2,2%.
d. Insecticidas: son totalmente ineficaces.
Métodos físicos: métodos de barrera (fundas de colchón y almohada).
La razón por la cual se encuentra una
gran cantidad de ácaros y sus alergenos en colchones y almohadas es debido
a que la persona mientras duerme, proporciona un grado de calor y humedad
óptimo para el crecimiento de los ácaros.
También es un lugar ideal para su alimentación debido a las escamas desprendidas por la persona.
Los métodos de barrera incluyen una
variedad de fundas de colchones. Inicialmente las fundas estaban hechas de plástico, pero más recientemente se han confeccionado con mezclas de laminados a
base de algodón-poliéster a los que se
añade una fina capa de poliuretano, lo
cual debido al pequeño tamaño de los poros (poro < 40 u impide paso de los ácaros y poro < 7 u impide paso de las heces) las hace impermeables a los ácaros y son transpirables.
La eficacia de las fundas y colchones
ha sido constatada por diversos autores
Owen y Ehnest, Murray Fergusson y Wahn
U., han observado una disminución de
la hiperreactividad bronquial en niños controlados durante 12 meses después de
haber sido instaladas fundas de colchón
y almohada. Walshaw y Sarsfield observan mejoría clínica en sus pacientes (incluyen grupo control) aplicando medidas
de limpieza junto con fundas de colchón
y almohada.
Las condiciones que deben reunir las
fundas son:
• Deben cubrir completamente el colchón y la almohada.
• Deben llevar un cierre hermético.
• El sistema de barrera, ya sea de membrana monolítica de poliuretano de capa continua o de microporos, debe
impedir el paso no sólo de los ácaros
sino de sus excrementos.
• Deben permitir el paso de sudoración
(paso vapor de agua).
• Las fundas tienen que colocarse en el
colchón completamente seco, para
prevenir los mohos, especialmente si
el niño es enurético.
• Tienen que ser resistentes, ya que, si
estas se rompen, permiten el paso de
los ácaros y la diseminación de alergenos.
• El uso de métodos de barrera y métodos de limpieza no se pueden excluir mutuamente. El uso de un solo
método no confiere ningún beneficio
clínico a largo plazo.
Animales domésticos
La exposición a gatos y perros durante
el primer año de vida, es un factor importante para el desarrollo de hipersensibilidad a estos animales. Existe un porcentaje alto de pruebas cutáneas positivas
a epitelios de gato y perro entre niños alérgicos, no siempre clínicamente reproducibles al contacto natural con el animal.
El antígeno mayor del gato Fel d1, se
encuentra en las glándulas sebáceas,
glándulas lacrimales y saliva; son partículas pequeñas inferiores a 2,5 micras,
su distribución es más amplia que los alergenos de los ácaros y se encuentra en el
polvo del suelo, muebles, paredes y en
el aire del medio ambiente del hábitat. Esto explicaría, que un paciente sensibili-
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zado pueda experimentar síntomas al entrar en una casa donde haya gatos, aunque no reciba la exposición directa del
animal.
Siete meses después del aislamiento
permanente del gato del domicilio, aún es
posible encontrar su alergeno mayor Fel dI.
El epitelio de caballo, tiene importancia por su potencia alergénica, muchas
veces no es preciso estar en contacto directo con el animal, ya que se pueden presentar síntomas respiratorios al pasar por
un establo e incluso al estar junto a personas que han estado en contacto con caballos.
Uno de los problemas que se plantean con frecuencia, es la dificultad que
tienen algunos familiares o los propios pacientes para desprenderse de los animales de compañía, prefiriendo continuar con
su sintomatología, antes de retirar el animal. En dicho caso aconsejaremos que el
animal no entre en el dormitorio y bañarlo una vez por semana para reducir la cantidad de alergenos en su piel.
Hongos
Los hongos pueden estar presentes
en el domicilio y también en el exterior. En
aquellas situaciones en las que existe
un grado de humedad relativa superior al
60% se facilita el desarrollo fúngico. En
estas circunstancias el empleo de deshumidificadores sería beneficioso para reducir de forma significativa su concentración. Los aparatos son los mismos citados el apartado de la lucha contra los ácaros.
Consejos para pacientes alérgicos:
• Vivienda soleada, lejanas de zonas
costeras, ríos, lagos y bosque, evitar
formación de humedad en paredes
y ventanas.
• Evitar vegetación muerta o en descomposición en el exterior de la vivienda.
• No visitar graneros, bodegas ni sótanos.
• No mover montones de hojarasca en
el suelo.
• Evitar salidas en días húmedos y lluviosos.
• Evitar acondicionadores y humidificadores.
• Controlar el grado de humedad relativa con deshumidificadores.
Control químico: fungicidas. Existen
dos formas de utilización de los fungicidas aplicación directa y fumigación.
Dentro de los fungicidas de aplicación
directa disponemos de los desinfectantes
fenolados, halogenados y el cloruro de
benzalconio. La fumigación ambiental
se realiza con formaldehido cristalino.
Pólenes
Los pólenes constituyen otro problema de eliminación, por la gran abundancia existente en el aire, sobre todo en determinadas zonas geográficas y, como es
lógico, en el medio rural.
Consejos para pacientes alérgicos:
• Información fecha probable polinización.
• Filtros antipólen ventanas, mosquiteras especiales con porosidad suficiente (20 micras) que impide la entrada de pólen.
• Filtros antipólen automóviles.
• Gafas y mascarillas con diseño especial.
• Purificadores de aire con filtros especiales.
Inmunoterapia
Los objetivos de la inmunoterapia
son disminuir la respuesta frente a alergenos, la respuesta inflamatoria y el desarrollo de una enfermedad crónica. El
tratamiento de las enfermedades alérgicas combina terapia inmunológica y farmacológica. Los fármacos producen un
alivio sintomático. La eliminación de alergenos y la inmunoterapia modifican el
curso natural de la enfermedad. Se ha
propuesto que la inmunoterapia se aplique a los pacientes desde la etapa inicial de la enfermedad alérgica para modificar el curso natural del trastorno alérgico antes de que se desarrollen nuevas
sensibilizaciones.
MECANISMOS DE ACCIÓN,
INDICACIONES Y BENEFICIOS
En la práctica diaria, por lo general, la
eficacia de la inmunoterapia (IT) se comprueba por la reducción de los síntomas
de la enfermedad que precisó el tratamiento específico (asma, rinitis, rinoconjuntivitis) y/o por haber disminuido la necesidad de utilizar medicamentos para
combatir los síntomas. Para ambos con-
troles se dispone de cartillas de seguimiento en las que la evaluación se basa
en un criterio numérico, relacionado con
la intensidad de los síntomas o la frecuencia del uso de la medicación. La respuesta a la reexposición al alergeno es el
criterio válido en los casos de alergia a picadura de himenópteros, y para los neumoalergenos lo sería la reprovocación tras
un tiempo de tratamiento específico, en el
caso de que con anterioridad se hubiese efectuado la misma prueba, controlándose así la menor respuesta a la inhalación o instilación del alergeno.
Sin embargo, muy diversas circunstancias pueden influir en la apreciación
de esos criterios empleados para controlar la eficacia, como la valoración subjetiva de los síntomas, el olvido de las anotaciones o diversos factores ambientales,
como son la reducción de alergenos, clima, grado de polinización, etc. De ahí que
sólo las modificaciones de la respuesta
inmunológica que pueda inducir la IT tengan validez para conocer la efectividad
de la misma, dándole credibilidad a esta
modalidad terapéutica, tan cuestionada
en no pocas ocasiones.
No es de extrañar que la IT induzca
cambios en la respuesta inmunitaria de
los sujetos atópicos que difieran con arreglo a la vía de administración de la misma, según se analiza a continuación.
Vías de administración
La IT específica administrada por vía
subcutánea, con la que se tiene mayor experiencia por ser la que se emplea desde el inicio de esta modalidad terapéutica, se basa en la administración de un extracto alergénico a dosis crecientes y progresivas, con la finalidad de modificar la
respuesta inmune del paciente frente a un
alergeno e inducir su tolerancia y la desaparición de la respuesta clínica sintomática por la exposición al mismo. Su eficacia, seguridad, indicaciones y contraindicaciones serán tratadas en los apartados siguientes.
La inmunoterapia local se refiere a las
vías de administración no parenteral (oral,
sublingual-deglutida, sublingual-escupida,
nasal y bronquial). El propósito global de
las formas de inmunoterapia no inyectable
es disminuir el riesgo de efectos adversos
y proporcionar un tratamiento aceptable y
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bien tolerado por los pacientes. Estudios
controlados evidencian que la inmunoterapia sublingual-deglutida y la intranasal
son alternativas viables a la inmunoterapia
subcutánea. En estos casos deberán determinarse las indicaciones, las dosis óptimas y la eficacia en comparación con la
inmunoterapia convencional.
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Mecanismo de acción
Vía subcutánea
Iniciada por Noon y Friedman en 1911
con sólo una base empírica, hasta 1922
no se sospechó la producción de unos supuestos "anticuerpos bloqueantes" (Cooke), que más tarde se identificaron con la
IgG y luego con la subclase IgG4, que impedirían la unión de la reagina a la superficie de los mastocitos. Si bien el aumento de esta inmunoglobulina es un hecho
comprobado, no parece que sea el principal mecanismo por el que actúa la IT.
Del mismo modo, la conocida disminución
del nivel sérico de IgE total y específica,
tras sufrir un discreto aumento al comienzo del tratamiento, no es sino un hecho
derivado de lo que por ahora parece ser
la principal modificación de la respuesta
inmunológica que tiene lugar con este tratamiento, supuesta manera por la que se
obtiene el beneficio deseado.
La producción de IgE se reduce como consecuencia de la corrección del desequilibrio que existe en el sujeto atópico en la respuesta de las subclases de linfocitos Th0 (Th1/Th2), a favor de los Th2.
De los linfocitos Th1 derivan citocinas que
van a contribuir a la defensa antibacteriana (IL-2, IL-12, IFN-γ), dando lugar a la producción de anticuerpos IgM e IgG por linfocitos B específicos. Por el contrario, los
Th2 producen citocinas que estimulan la
producción de IgE por linfocitos B (IL-4,
IL-13) y la atracción y activación de los eosinófilos por la IL-5 fundamentalmente. De
este modo, los Th2 se encargan de la defensa antiparasitaria, pero anómalamente
dan lugar a la producción de anticuerpos
(reaginas IgE) frente a alergenos y contribuyen a la inflamación alérgica (eosinofilia), siendo ésta la característica inmunológica de los pacientes atópicos.
La IT por vía subcutánea, la más habitual, parece corregir este desequilibrio.
El modo como esto ocurre está por dilucidar. Muy probablemente, la IL-10 sea
un elemento fundamental, como se deduce de los estudios efectuados con veneno de abeja (fosfolipasa A2), por ser un
antígeno puro, confirmado también con
diversos neumoalergenos. La IL-10 se produce en diversas células mononucleares,
incluidos los linfocitos Th2, como consecuencia del estímulo antigénico con el extracto del alergeno. El exceso de IL-10 inhibe la actividad de los Th2 pero también
de los Th1, dando lugar así a la anergia o
inactividad celular, al mismo tiempo que
potencia la producción de IgG4 específica. Al parecer, la actividad de las células
Th1 se recupera gracias a la producción
microambiental de IL-2 y/o IL-15. Este papel de la IL-10 se ve reforzado por haberse
sugerido su utilización terapéutica para
reducir la inflamación alérgica.
Puede que la desviación que la IT ocasiona potenciando la actividad de los Th1
se produzca de otro modo, aún no dilucidado, pero nada se opone a que intervenga conjuntamente más de un mecanismo. Tampoco se descarta el concurso
de los linfocitos T supresores (CD8+),
inhibiendo la actividad Th2, al haberse
comprobado el incremento de los mismos
en el curso del tratamiento.
La efectividad del tratamiento puede
comprobarse también al reducirse el contenido de eosinófilos en sangre periférica,
pero sobre todo en el producto del lavado bronquial o en la mucosa respiratoria, igual que ocurre con los mastocitos.
También en pacientes con rinitis polínica se ha comprobado que tras 2 años
de tratamiento, al mismo tiempo que se
observa una mejoría evidente, en la mucosa nasal durante la estación polínica es
notablemente menor el aumento tanto de
los eosinófilos como de su activador, el
IL-5 (IL-5 mRNA), en comparación con
quienes sólo recibieron un placebo, lo que
pone en evidencia la actividad inmunorreguladora de la inmunoterapia sobre la
mucosa como mecanismo de acción de
la misma en los casos de rinitis alérgica.
Vía sublingual
De más reciente introducción, esta vía
de administración de la IT simplifica el tratamiento ya que puede efectuarse en el domicilio por el propio paciente y los efectos
adversos se limitan casi exclusivamente al
ámbito local, estando exenta de reaccio-
nes anafilácticas graves. Diversos estudios
avalan su eficacia, pero faltan trabajos que
demuestren la acción sobre la respuesta
inmunitaria anómala de los pacientes. La
variación de los niveles séricos de IgE total y específica y de IgG4 tras un tiempo de
tratamiento ha sido evaluada por diversos
autores, pero los resultados son contradictorios y, por consiguiente, no definitivos.
Igualmente algunos autores han valorado
el contenido de triptasa (mediador mastocitario) y de proteína catiónica de los eosinófilos (PCE) en mucosa sublingual y nasal, encontrando una disminución de ambos mediadores tras el tratamiento, aunque
su significado es incierto.
Vía tópica nasal
Iniciada esta modalidad de IT en la
década de 1970 como tratamiento específico cuando sólo existe rinitis o rinoconjuntivitis alérgica, su eficacia está confirmada por diversos estudios, comprobándose tanto la mejoría clínica como la disminución de la reacción local a la provocación con el alergeno correspondiente.
En cuanto al mecanismo de acción, parece circunscribirse a la mucosa nasal, al
ser contradictorios y poco evidentes los
cambios de los niveles séricos de IgG,
IgG4, IgA o IgE.
Diversos trabajos con diferentes alergenos han comprobado la disminución en
la mucosa nasal de la IgE total y específica, y el aumento de IgA secretora y de
IgG4 específica. Por último, en comparación con pacientes que recibieron placebo, se ha constatado la reducción de
ICAM-1, eosinófilos y neutrófilos, indicadores de la reacción inflamatoria, tras la
IT tópica con extracto de Parietaria. Todos estos hechos parecen confirmar que
la IT tópica nasal modifica la respuesta inmunológica de la mucosa, disminuyendo
la posibilidad de reaccionar frente al estímulo con alergenos.
Eficacia
El tratamiento de rinitis y asma alérgica con IT subcutánea de extractos alergénicos se ha demostrado eficaz en diversos estudios realizados a doble ciego o abiertos comparados con controles,
tanto en niños como en adultos, al menos
para ácaros del polvo, pólenes, hongos y
productos dérmicos de gato y perro.
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Diversas organizaciones y sociedades científicas internacionales, como por
ejemplo el grupo de trabajo en IT de la EAACI (European Academy of Allergology
and Clinical Immunology), el informe de
la Organización Mundial de la Salud como la normativa española sobre la IT, han
publicado diferentes informes sobre IT
donde se recoge que la eficacia de esta
es incuestionable, llegando incluso a salvar al paciente de una muerte potencialmente segura en el caso de la hipersensibilidad a veneno de himenópteros.
La eficacia de la IT es mayor en niños
que en adultos, y así se refleja en el Consenso Internacional. Teóricamente, la IT
específica debería ser aplicada precozmente en el curso de la enfermedad alérgica para prevenir la destrucción y remodelación bronquial observada en el asma
de larga evolución. Una enfermedad de
larga duración, grave e irreversible no responde a la IT.
El estudio Preventive Allergy Treatment
(PAT) se ha iniciado como estudio multicéntrico en Europa en niños de 5 a 13 años
con alergia al polen de abedul o de hierba timotea y clínica de rinoconjuntivitis sin
síntomas de asma ni alergia perenne clínicamente importante. El estudio PAT es
un ensayo clínico prospectivo, controlado
y aleatorio, utilizando extractos alergénicos de alta calidad, con el propósito de investigar el posible efecto preventivo sobre
el desarrollo de asma. Los resultados del
estudio muestran que la IT tiene un efecto preventivo sobre el desarrollo de asma en niños afectos de rinitis alérgica por
polen de abedul o hierba timotea. Este concepto fue también respaldado recientemente por el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología, que informó que
"una revisión extensa de la IT para la rinitis alérgica en niños mostraba que ésta era
el único tratamiento capaz de afectar el
curso natural de la enfermedad y que la IT
puede prevenir el inicio de asma".
M.J. Abramson y cols., publicaron un
meta-análisis en el que se analizan los estudios publicados sobre la eficacia de la
IT en el tratamiento del asma bronquial,
que se realizaron a doble ciego, con selección aleatoria de los pacientes. Este
metaanálisis incluye control de síntomas,
medicación, estudio de la función pulmonar y de la hiperreactividad bronquial.
¿Qué conclusiones, desde el punto
de vista pediátrico, se pueden extraer de
este meta-análisis?
Siete estudios incluyen pacientes desde los 15 años, diez incluyen desde los
12 años, en cinco participan niños desde
los 10 años, en cuatro estudios la población abarca desde los 7 años, población
infantil desde los 5 años se evalúa en 6
estudios, en dos la población pediátrica
abarca desde los 3 años y en tres estudios tan solo se refleja el concepto niños.
Es decir, que a pesar de que en 37 trabajos se hallan pacientes en edad pediátrica (niños y adolescentes) entre la población evaluada, en la mayoría de ellos
este grupo no es exclusivo ya que comparten estudio con población adulta, y tan
sólo 13 de ellos podrían ser considerados
como exclusivamente pediátricos.
Los resultados globales muestran una
reducción significativa de la puntuación
de síntomas cuando la IT se realizó con
extractos de pólenes y ácaros. Sin embargo, esta significación no se detecta
cuando la IT es con epitelios o con vacunas multiantigénicas.
En aquellos trabajos en los que la evaluación se realizaba en función de la mejoría o tendencia hacia el deterioro, el estudio estadístico muestra que los individuos tratados con IT presentaron un menor deterioro que los que habían recibido
placebo. Esta tendencia era válida para
extractos de pólenes y epitelios; pero cuando se trataba de ácaros, esta mejoría era
menos evidente.
Los parámetros farmacológicos son
también analizados en diversos estudios,
en alguno de ellos en el sentido de utilización de medicación de alivio y en otros
como necesidad de mantener o incrementar la medicación de base. La conclusión es que se aprecia una disminución más significativa de la utilización de
fármacos de alivio en aquellos individuos
que recibieron IT con ácaros y pólenes
que en los que recibieron placebo; así mismo, los que fueron tratados con principio activo tuvieron menos necesidad de
aumentar la medicación que tomaban de
base.
En diez estudios en los que se incluían niños y/o adolescentes (tan solo cuatro incluían exclusivamente población pediátrica, de 5-17 años), los estudios de se-
1. La IT específica es eficaz para
controlar la sintomatología clínica
2. La IT se ha mostrado beneficiosa en
el sentido de evitar el deterioro de la
enfermedad
3. La IT ahorra tanto medicación de
alivio como medicación de base en
el sentido de tener que incrementar
ésta para el control clínico
4. La IT ha demostrado que es capaz
de reducir el grado de
hiperreactividad bronquial tanto
específica como inespecífica
5. Los autores consideran que, aunque
los efectos de la IT podrían estar
sobrevalorados por la falta de
publicación de los estudios
negativos, serían necesarios 33
estudios negativos adicionales para
rebatir dichos trabajos
guimiento de la función pulmonar bien por
medida del pico flujo o por el FEV1 mostraron que estos parámetros no se modificaban significativamente durante el transcurso de la IT, tanto desde el punto de vista de mejoría como de deterioro.
El estudio de la hiperreactividad bronquial tanto específica como inespecífica
es un parámetro valorado en algunos estudios. Respecto a la respuesta inespecífica, se evalúan 12 trabajos de los cuales
tan sólo uno de ellos es exclusivamente
pediátrico (5-14 años). La conclusión es
que globalmente se aprecia una disminución de la respuesta inespecífica tras
el tratamiento con IT. Cuando se evalúa
el comportamiento de la hiperreactividad
específica en función de la variabilidad
del FEV1 en relación con la PD20 de los
14 trabajos en los que se refleja este parámetro, tan sólo en seis se hallan incluidos niños sin que ninguno de ellos sea exclusivamente con esta edad; el tratamiento
estadístico evidencia una disminución significativa de la respuesta al test de provocación con el alergeno en todos aquellos que habían recibido IT activa con pólenes, ácaros y epitelio de animales. La
valoración global de la respuesta específica sin pormenorizar parámetros ventilatorios se analiza en ocho estudios que incluyen niños, y de ellos tres exclusivamente niños, la conclusión es que la IT
protege frente al deterioro dela hiperreactividad específica.
Las conclusiones de este meta-análisis (Tabla I), aunque se trate de población heterogénea, las hacen extensivas
TABLA I.
Conclusiones
meta-análisis de
Abramson
y cols.
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TABLA II.
Tipos de
reacciones
TABLA III.
Indicación de
la IT en el
tratamiento de la
rinoconjuntivitis
alérgica
TABLA IV.
Indicación de
la IT en el
tratamiento del
asma alérgica
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Locales
• Inmediata y tardía
Sistémicas
• Malestar, artralgias, cefaleas
• Leves: prurito, rinitis y/o asma leve
• Moderadas: urticaria, angioedema,
asma severo
• Severo: shock anafiláctico
1. Cuando los antihistamínicos y los
fármacos tópicos son insuficientes
para el control de los síntomas
2. En pacientes que no desean recibir
farmacoterapia
3. En aquellos que presentan efectos
indeseables con la farmacoterapia
4. Si se prolonga la estación o los
pacientes polisensibilizados se ven
expuestos a diversas polinizaciones
consecutivas
5. Cuando el paciente está preocupado
por la larga duración del tratamiento
farmacológico
1. Aquellos que no presentan una forma
grave de la enfermedad: cuyo FEV1
sea superior al 70% del teórico
2. Aquellos en quienes los síntomas no
puedan controlarse con la evitación
de alergenos o con tratamiento
farmacológico
3. Pacientes que tienen síntomas
nasales y bronquiales
4. Aquéllos que no quieren realizar un
tratamiento farmacológico a largo
plazo
5. Pacientes que tienen efectos
secundarios adversos con la
farmacoterapia
tanto a adultos como a niños y/o adolescentes y cobran mayor trascendencia
teniendo en cuenta que la población pediátrica era mucho más uniforme que la
adulta.
Estos mismos autores siguieron realizando revisiones sistemáticas de este
tema, cuyos resultados se hicieron públicos en la Cochrane Library Document.
Hay que decir además que desde el año
1990 hasta la actualidad se han publicado al menos otros 22 estudios controlados más que valoran los efectos de la IT
sobre los tres parámetros mencionados
(síntomas clínicos, hiperreactividad bronquial y consumo de medicación), y que
refuerzan las conclusiones del meta-análisis.
Seguridad
Existe acuerdo general en que es un
tratamiento bastante seguro cuando se
administra adecuadamente y en las condiciones apropiadas. El mayor riesgo de
la IT es la reacción anafiláctica. Las reacciones sistémicas se caracterizan por
síntomas generalizados que se presentan
a distancia del lugar de inyección. Pueden presentarse inmediatamente después
de la inyección y muy pocas veces después de los 30 minutos. El asma ha mostrado ser un factor de riesgo significativo
para las reacciones sistémicas. En este
sentido, el Consenso Internacional recomienda no iniciar IT si el FEV1 es inferior
al 70% del valor teórico. Cuando se produce una reacción sistémica, se debe reevaluar la pauta de IT en este paciente.
La pauta de mantenimiento se asocia con
menor número de reacciones sistémicas
que durante el período de aumento de
la dosis. Las reacciones locales no se asocian con un riesgo aumentado de anafilaxia. Por lo tanto, la IT debería ser administrada bajo la estrecha supervisión de
un médico entrenado que pueda reconocer los síntomas y signos precoces de la
reacción anafiláctica y administre el tratamiento de urgencia (Tabla II).
Echechipía y cols., evaluaron prospectivamente la seguridad de la IT en los
1.016 niños a los que durante los 11 últimos años indicaron IT siguiendo las guías de la EACCI. De estos pacientes, 820
tenían asma, 190 rinitis y 6 alergia a himenópteros. Administraron 31.180 dosis
(21.742 de ácaros, 6.809 de pólenes, 2.057
de alternaria, 162 de epitelios y 160 de venenos), de las cuales el 31,3% fueron administradas en fase de inicio. Registraron
195 reacciones adversas (0,62% de dosis y 19% de pacientes), de las cuales 136
fueron sistémicas (0,43% de dosis y 13%
de pacientes); 56 de las reacciones sistémicas fueron inmediatas (RSI), correspondiendo a un 0,17% de dosis y 5% de
pacientes. El 89% de las RSI (50) fueron
graduadas como leves (grados 1 y 2). Solamente 6 RSI (0,019% de dosis) fueron
graduadas como RSI 3. Las conclusiones
fueron.
1. La IT en niños es definitivamente un
tratamiento seguro. Solamente es capaz de producir efectos adversos de
consideración (RSI 3) en dos de ca-
da 10.000 dosis (seis de cada 1.000
pacientes).
2. En 11 años de estudio, con 1.016 pacientes y 31.180 dosis, la IT no ha producido reacciones que comprometan
la vida del niño alérgico.
Alvarez Cuesta y cols. efectuaron un
estudio con pacientes afectos de asma
por epitelio de gato, utilizando extractos
de caspa de gato estandarizado con anticuerpos monoclonales. A pesar de alcanzar dosis de mantenimiento de 12
µg/mL de Fel d 1, aparecieron reacciones
adversas en el 1,91% del total de las dosis administradas (1,5% correspondieron
a reacciones locales y el 0,41% a reacciones sistémicas), aunque en ningún paciente fue necesario interrumpir el tratamiento inmunoterápico.
En un metaanálisis publicado en el año
1995, en relación con la seguridad de la IT,
Abraamson y cols. observaron que las reacciones adversas frente a la misma no son
significativamente mayores en el grupo tratado con ella frente al grupo control (placebo). Igualmente comprobaron que estas
reacciones adversas aparecieron mayoritariamente en relación con el empleo de
extractos alergénicos cuya estandarización
no se encontraba bien definida.
Indicaciones y contraindicaciones
Los estudios controlados han demostrado que la IT es eficaz en pacientes
con rinitis, conjuntivitis, asma bronquial
y reacciones alérgicas a picaduras de himenópteros. Cualquier otra enfermedad
no es subsidiaria de este tratamiento. Sin
embargo, siempre hay que observar una
serie de condicionantes para su aplicación, así como las indicaciones y contraindicaciones sintetizadas en las tablas
III a VII.
La IT administrada a niños con síntomas únicamente de rinoconjuntivitis puede prevenir el desarrollo ulterior de asma.
En el asma alérgica, la IT está indicada en los siguientes pacientes (Tabla IV).
Deben tenerse en cuenta los siguientes factores para la indicación de la IT (Tabla V).
Contraindicaciones
En el informe de la OMS figuran contraindicaciones absolutas y relativas (Tablas VI y VII).
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A pesar de esta recomendación de la
OMS, no debe olvidarse que el inicio precoz del tratamiento adecuado, en este caso la IT, en el niño asmático es la mejor garantía de la buena evolución de la enfermedad, previniendo la prolongación durante la edad adulta, aunque en todo caso se requiere un diagnóstico muy preciso y experiencia en el uso de la inmunoterapia. Paniagua y cols. trataron a 22 niños diagnosticados de asma bronquial con
hipersensibilidad a ácaros domésticos con
un extracto de ácaros estandarizado biológicamente (Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae)
bajo control hospitalario. La edad correspondiente de los niños era: cuatro menores de 3 años, once de 3 años y siete de
4 años. La conclusión del estudio es que
la IT puede ser iniciada precozmente en
el asma bronquial infantil con ausencia de
reacciones adversas graves, observándose también una mejoría en la sintomatología tras un año de tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Evidencia demostrable de anticuerpos IgE específicos para alergenos relevantes
2. Existencia de una sintomatología en clara relación con la exposición al antígeno
3. Que, tras la correcta instauración de las medidas profilácticas de control
ambiental, el niño persista con síntomas que podemos etiquetar, al menos, de
episodios frecuentes o persistentes
4. Valoración de la gravedad potencial de la enfermedad a tratar
5. Eficacia de otras modalidades de tratamiento
6. Extractos de alta calidad, estandarizados en unidades biológicas o unidades masa
y con los que se haya demostrado eficacia clínica en estudios a doble ciego
controlado con placebo (pólenes, ácaros, epitelios, hongos, veneno de
himenópteros, harinas). En el caso de los epitelios, puede indicarse sólo cuando
no es posible la evitación (profesionales, el paciente o sus familiares se niegan a
evitarlo, problemas de convivencia social, exposición indirecta)
7. Adecuado esquema del tratamiento y administración del extracto alergénico
8. Personal entrenado, con cumplimiento de las pautas recomendadas por la OMS
9. El niño y la familia deben estar motivados para la realización de IT específica
10. Evaluar los beneficios, riesgos e inconvenientes de este tratamiento
11. Sin contraindicaciones para IT
1. Enfermedades malignas o inmunológicas asociadas
2. Contraindicaciones de la adrenalina. Al ser el tratamiento de elección de las
posibles reacciones adversas sitémicas que pudiesen presentarse durante el
tratamiento, no se debe usar la IT en aquellos pacientes en quienes la adrenalina
pueda ser potencialmente peligrosa (hipertiroidismo, cardiopatía isquémica,
hipertensión arterial) o poco eficaz (tratamiento concomitante con betabloqueantes)
3. Difícil administración de forma correcta (paciente psiquiátrico y/o de dudosa
colaboración)
TABLA V.
Factores a
tenerse en
cuenta para la
indicación de
la IT
TABLA VI.
Contraindicaciones
absolutas para la
administración
de IT
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.***
Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Is
allergen immunotherapy effective in asthma? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med
1995; 151: 969-74.
2.*** Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The
Cochrane Library, 200; Issue 4.
Ambos meta-análisis analizan los estudios publicados sobre la eficacia de la IT en el tratamiento del asma bronquial, que se realizaron
a doble ciego. Los resultados globales muestran una reducción significativa de la puntuación de síntomas cuando la IT se realizó con
extracto de pólenes y ácaros. Este estudio también valora la seguridad de la IT
3.*
Chivato T, Montoro A, Gil P, de Barrio M,
Laguna R, Baeza ML, Zubeldia J. Tolerancia clínica y eficacia parasitológica de los deshumidificadores en asmáticos estables sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico. XVIII Congreso Nacional de la SEA. e Inmunología
Clínica; 1994.
4.*
Pascual Izaola A, Sánchez Milla JJ, Mateo Gamilla JI, Atepara I. Humedad relativa y ácaros. Estudio de intervención.
Allergol et Immunopathol 1995; 23 (5):
231-4.
Ambos artículos relacionan la disminución de
la flora acarina con la disminución de la humedad relativa. Se valora la mejoría clínica en
aquellos pacientes que utilizan aparatos deshumidificadores en su vivienda.
1. Dermatitis atópica grave. La IT puede agravar los brotes cutáneos en estos
pacientes. Si ello ocurriese, debe ser suspendida
2. Embarazo de la adolescente. No en caso de iniciación, pero sí en el de
mantenimiento
3. En cuanto a la edad de inicio, la OMS incluye como contraindicación relativa a los
niños menores de 5 años de edad, excepto en el caso de alergia a veneno de
himenópteros
5.**
Echechipia S, Tabar AI, Olaguibel JM,
et al. Monitorización de la inmunoterapia (IT) con extractos estandarizados.
Estudio prospectivo de seguridad en niños. Alergol Inmunol Clin 2000; 15 (3):
34-5.
Estudio de tolerancia y seguridad de la IT administrada a una población de 1.016 niños.
6.***
EAACI position paper: Immunotherapy
with hymenoptera venoms. Müller U,
Mosbech H, eds. Allergy 1993; 48 suppl:
37-44.
Artículo de opinión que tiene como meta alcanzar un consenso para la mayoría de los países europeos, equilibrando ciencia, teoría y
práctica diaria, a la vez que intenta mejorar el
valor científico del Artículo de Opinión de la EAACI revisado en 1992.
7.*
ETAC Study Group. Allergic factors associated with the development of asthma and the influence of cetirizina in a
double-blind, randomised, placebo-controlled trials: first results of ETAC. Pediatr
Allergy Immunol 1998; 9: 116-24.
TABLA VII.
Contraindicaciones
relativas para la
administración
de IT
Estudio internacional y multicéntrico sobre la
prevención de asma en niños menores de dos
años, con dermatitis atópica, con resultados
estadísticamente válidos.
8.**
Lombardero Vega M. Control ambiental
de alergenos de ácaros y asma. Congreso nacional de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica.
Tenerife 1994.
Articulo que expone la cuantificación de alergenos de acaros y evaluación de la exposición
alergénica.
9.**
Lleonart R, Muñoz F, Eseverri JL, Martínez-Cañabate A, Tabar AI, Pedemonte
C (Comité de Inmunoterapia de SEICAP).
Inmunoterapia sublingual en niños. Allergol et Immunopathol 2003; 31: 244-9.
Revisión crítica y actualizada sobre la eficacia
y seguridad de la inmunoterapia por vía sublingual en edad pediátrica, así como de los posibles mecanismos inmunológicos implicados.
10.** Murray AB, Ferguson ASL. Dust freebedrooms in the trectment of asthmatic
children. With house dust or house dust
523
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Página 524
mite allergy a controlled trial. Pediatrics
1983; 71: 418-22.
11.** Wahn U. Allergen exposure, sensitization and bronchial hyperreactivity. XVI
European Congress of Allergology and
Clinical Immunology EAACI. Allergy 95:
281-9.
Ambos estudios valoran la mejoría clínica (disminución de la hiperreactividad bronquial),
en aquellos paciente alérgicos a los ácaros de
polvo que usan fundas de colchón y de almohada anti ácaros.
12.*** Martín Muñoz MF. Eficacia de la inmunoterapia en el tratamiento del asma.
Allergol Immunopathol 2004; 32:133-41.
Estudio doble ciego vs placebo de eficacia de
la inmunoterapia con un extracto de lolium perenne estandarizado, en niños de 6 a 14 años
con asma estacional a pólenes de gramíne-
Caso clínico
Anamnesis. Paciente varón de 7
años 6 meses de edad. A los 4 años de
edad fue diagnosticado de asma bronquial extrínseca a los ácaros D. Farinae
y D. Pteronyssinus, le aconsejaron normas ambientales contra los ácaros y tratamiento de base con nedocromil sódico durante un año. Asintomático desde
los 5 años a los 7 años de edad. A los
7 años 4 meses de edad presenta dos
crisis de asma bronquial que le obligan
a acudir a urgencias hospitalarias, desde hace dos meses lleva tratamiento de
524
as. La eficacia de la inmunoterapia es optima
por encima de los tres años de su administración. La autora hace una revisión bibliográfica de la eficacia de la inmunoterapia y su mecanismo de acción.
13.** Paniagua MJ, Bosque M, Asensio O, Larramona H, Marco MT. Inmunoterapia
con un extracto de ácaros en niños menores de cinco años. Allergol Immunopathol 2002; 30 (1): 20-4.
Los autores han iniciado la inmunoterapia en
niños menores de 5 años en contraposición de
lo que recomienda la OMS, quien considera la
edad inferior de 5 años como una contraindicación relativa. Los autores aprecian buena tolerancia y mejoría clínica.
14.** Valovirta E. Capacity of specific immunotherapy in prevention of allergic asth-
base con budesónida inhalada. 400
mg/12 horas.
Exploración. Rinoscopia anterior pasiva mucosa pálida. Resto exploración
normal.
Pruebas complementarias. Test cutáneos a neumoalergenos, negativos. Laboratorio: eosinofilia periférica 1.045/mcl,
Ig E 656 UI/mL (VN hasta 90 UI/mL), no
inmunodeficiencia humoral, CAP system
negativo frente a D. Farinae < 0,35 KU/L,
D. Pteronyssinus < 0,35 KU/L. Test broncodinámico: espirometría basal normal,
test broncodilatador con salbutamol, negativo.
Anamnesis (reinterrogatorio). Los
días que presentó las crisis de asma ha-
ma in children: the preventive allergy treatment study (PAT). J Investig Allergol
Clin Immunol 1997; 7 (5): 369-70.
Ensayo clínico, prospectivo, controlado y aleatorio que llega a la conclucion de que la inmunoterapia es el único tratamiento que puede alterar el curso natural de las enfermedades
alérgicas y tambien pueden impedir el desarrollo de asma en los pacientes con rinitis alérgica.
15.** Who Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Bousquet J, Lockey RF,
Malling HJ. Allergy 1998; 53: 1-42.
Artículo de opinión en el que se afirma la eficacia de la IT en la rinoconjuntivitis, en el asma bronquial alérgico y en la alergia a las picadas de himenópteros.
bía acudido a casa de una tía que tenía un conejo en la galería.
Se practica test cutáneo a epitelio de
conejo siendo positivo con una pápula
de 6 x 6 mm, controles: suero fisiológico
negativo, histamina de 3 x 3 mm.
Tratamiento. Suprimir budesónida
inhalada y prohibir contacto con conejos.
Evolución. Asintomático en controles posteriores.
Comentario. El caso clínico nos obliga a destacar: 1) la importancia que tiene la anamnesis; 2) no instaurar tratamiento de base agresivos sin tener un
buen diagnóstico etiológico; 3) destacar
el cumplimiento de las normas ambientales.
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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ASMA ALÉRGICA EN LA EDAD PEDIÁTRICA
Predisposición atópica
Alergenos e irritantes ambientales
Prevención primaria
Prevención secundaria
Embarazo
• Evitar tabaquismo materno
• Dieta embarazada
(¿no huevo y otros?)
Lactante no sensibilizado
• Lactancia materna
• Control ambiental
• Evitar tabaquismo pasivo
Niños sensibilizados
sin clínica alérgica
• Control ambiental
Niños sensibilizados
con clínica alérgica
inicial
Eccema
Al. alimentaria
-Dietético
-Tópico
-¿Cetirizina?
Prevención terciaria (tratamiento del asma)
• Control ambiental
• Antiinflamatorio (corticoides inhalados, antileucotrienos)
• Inmunoterapia
• Sintomático intercrisis
• Crisis
ALGORITMO:
PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO
DEL ASMA
ALÉRGICA EN
LA EDAD
PEDIÁTRICA
Rinitis
-Control ambiental
-Tópico
-Inmunoterapia
Clínica de asma
525