Client Employed In Home Services Provider Enrollment

Inscripción de proveedores de servicios en el hogar
empleados por clientes (Client Employed In Home Services Provider Enrollment)
Seniors and People with Disabilities
SÓLO SPD DEBE LLENAR LAS ÁREAS SOMBREADAS, A MÁQUINA O EN LETRA DE IMPRENTA
1. Apellido, 1er nombre, inicial
Provider Number
Name Ind.
2. Domicilio, ciudad, estado, código postal
3. Dirección postal (si es diferente) ciudad, estado, código postal
4. Número de teléfono
(
)
FIPS
-
5. Número de Seguro Social
_
_
Prov. Type
6. Fecha nacim. (aaaa/m/d)
/
/
7. Fecha en que comenzó a trabajar
ACUERDO:
Este Acuerdo de Inscripción describe la relación entre la División de Ancianos y
Discapacitados (Seniors and People with Disabilities Division o SPD) y la División de
Programas de Asistencia Médica (Division of Medical Assistance Programs o DMAP) del
Departamento de Servicios Humanos del Estado de Oregón (State of Oregon Department of
Human Services o DHS), y __________________
______________________________________________ (Proveedor) con respecto al pago
por parte de DHS de servicios en el hogar previamente autorizados y pagados con fondos
públicos según se define en las Reglas Administrativas de Oregón 411-030-0002 a 411-0300090 (Servicios de apoyo en el hogar), OAR 411-031-0020 a 411-031-0050 (Trabajadores de
cuidado en el hogar inscriptos en el Programa CEP), OAR 411-032-0000 a 411-032-0044
(Proyecto Independencia de Oregón), y OAR 411-034-0000 a 411-034-0090 (Plan Estatal de
Cuidado Personal), prestados por el Proveedor a personas elegibles ("Beneficiarios") para
recibir servicios de asistencia de DHS, SPD o una Agencia del Área para Ancianos (AAA) u
otro contratista de DHS.
A.
Cumplimiento de las leyes aplicables: El proveedor se compromete a respetar las
leyes y reglamentos federales, estatales y locales, incluyendo las reglas
administrativas descritas en el párrafo anterior. De aquí en adelante, toda referencia a
DHS también incluye y representa a cualquiera de sus Divisiones, oficinas locales,
Agencias del Área para Ancianos u otros contratistas que inscriben a Proveedores que
prestan servicios a los Beneficiarios de los programas de DHS. El proveedor se
compromete a respetar las disposiciones de la guía del proveedor apropiadas para la
categoría de servicio del Proveedor, incluyendo la Guía para Trabajadores de Cuidado
en el Hogar (publicación 9046a) del Programa de Proveedores Empleados por Clientes
(Client-Employed Provider Program o CEP).
B.
Términos: El Proveedor entiende que los términos y condiciones de esta inscripción
se aplican sólo a los servicios prestados a los Beneficiarios de asistencia pública del
Departamento de Servicios Humanos de Oregón. DHS efectuará pagos al Proveedor
en nombre del Beneficiario (empleador) por todos los servicios en el hogar cubiertos
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por fondos públicos. Este pago se considerará el pago completo por los servicios
prestados bajo los programas de DHS. El Proveedor no podrá exigir ni recibir más
pago por estos servicios cubiertos por DHS del Beneficiario, de la familia del
Beneficiario ni de ninguna otra fuente.
C.
Pago y procesamiento de las reclamaciones: DHS se compromete a procesar las
reclamaciones debidamente completadas que reciba para servicios prestados con
autorización previa. De acuerdo con OAR 410-120-1300 y 411-031-0040, todas las
reclamaciones por servicios prestados se deben presentar dentro de los 12 meses
siguientes a la fecha de prestación del servicio. No se efectuarán pagos después de
este plazo. Todas las reclamaciones (vales) de pago deben llevar la firma del
Beneficiario (empleador) o de su representante. El Proveedor no debe solicitar pago
por servicios no prestados ni por servicios prestados por otra persona.
D.
Elegibilidad del Beneficiario: El Proveedor es responsable de todo pago por
servicios prestados a Beneficiarios no elegibles. DHS no efectuará pagos en nombre
de Beneficiarios no elegibles.
E.
Mantenimiento de registros; acceso; confidencialidad de los registros del
Beneficiario: El Proveedor es responsable de completar con exactitud (1) los registros
financieros y de tiempo y todos los demás documentos tocantes a los servicios
específicos para los cuales solicita pago, y (2) todas las reclamaciones presentadas
por el Proveedor. El Proveedor deberá entregar a DHS, a la oficina local de SPD/AAA,
a la Unidad de Fraude de Medicaid del Departamento de Justicia de Oregón, a la
Oficina del Secretario de Estado de Oregón y al gobierno federal, y a sus
representantes debidamente autorizados, toda la información que éstos soliciten para
examinar, auditar y hacer copias. Los registros de un Beneficiario son confidenciales y
sólo se pueden entregar al Beneficiario, o a otras personas previa autorización escrita
del Beneficiario, o para fines directamente conectados con la administración de las
leyes de asistencia pública.
F.
Inscripción activa: Mediante su firma en esta inscripción, el Proveedor afirma que él o
ella está disponible y es capaz de prestar servicios a uno o más Beneficiarios elegibles
para recibir servicios en el hogar cubiertos por fondos públicos. La inscripción del
Proveedor se inactivará si no se autorizan o pagan servicios durante un período de 12
meses. Luego de la inactivación, el Proveedor puede volver a solicitar la inscripción en
el Programa de Proveedores Empleados por Clientes si desea prestar servicios a
Beneficiarios de DHS.
G.
Relación de empleo: El Proveedor es consciente de que se está inscribiendo como
Trabajador de Cuidado en el Hogar, Asistente de Cuidado Personal o Proveedor de
Servicios de Cuidado Personal para prestar servicios a uno o más Beneficiarios
elegibles para recibir servicios a través de DHS. El Proveedor entiende que no es
empleado de ninguna División de DHS ni de ninguna AAA y que no se lo considerará
empleado del Estado de Oregón ni de AAA aunque DHS ayude al Beneficiario
(empleador) en la selección del Proveedor o ejerza cualquier tipo de dirección o control
sobre los servicios autorizados o sobre la inscripción del proveedor. El Beneficiario
(empleador) es el principal responsable de localizar, entrevistar, y contratar sus propios
empleados. La inscripción del Proveedor no constituye garantía de trabajo. El
Beneficiario (empleador) es responsable de establecer los términos de la relación de
empleo en el momento de efectuar el contrato. Los Proveedores empleados por el
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Beneficiario para prestar servicios en el hogar son empleados de servicio doméstico, y
por lo tanto no gozan de protección en lo referente al salario mínimo u horas extra bajo
las leyes estatales y federales. Tales proveedores son trabajadores no-sujetos según
ORS 656.027 (1) y ORS 411.590.
H.
Terminación: DHS puede terminar este Acuerdo de Inscripción en cualquier momento
mediante aviso escrito al Proveedor. El Proveedor debe enviar cualquier aviso de
terminación a la oficina local de SPD/AAA donde se inscribió, o a SPD Provider
Payments Unit, 500 Summer Street NE, E12, Salem, Oregon 97301-1079.
I.
Elegibilidad y participación continua: Para ser elegible y continuar participando en
el Programa de Proveedores Empleados por Clientes, el Proveedor debe ejecutar y
presentar su solicitud con la certificación requerida, y la información provista debe
seguir siendo exacta. El Proveedor debe seguir cumpliendo con los requisitos de
inscripción y cooperar con los procedimientos de renovación de inscripción, entre los
que se encuentran las verificaciones de antecedentes delictivos cuando DHS las
solicite. La información presentada por el Proveedor está sujeta a verificación por DHS.
Esta información se usará para fines relacionados con la administración del Programa
de Proveedores Empleados por Clientes.
J.
Sanciones a los proveedores y recuperación de pagos: Los Proveedores deben
cumplir con los términos de este Acuerdo de Inscripción, las reglas de SPD y las reglas
de la División de Programas de Asistencia Médica, y su solicitud y certificados deben
ser exactos en todo respecto. De lo contrario, quedarán sujetos a sanciones,
terminación del acuerdo, o recuperación de pagos según lo dispuesto en OAR 411031-0020, OAR 411-031-0040 a 411-031-0050, OAR 411-034-0050 y 411-034-0055,
OAR 411-020-0000 a OAR 411-020- 0130, OAR 411-021-0000 a OAR 411-021-0025,
410-120-1397 a 410-120-1700, sujeto a los derechos de apelación del Proveedor
descritos en OAR 411-031-0050 para Trabajadores de Cuidado en el Hogar, OAR 411034-0055 para Asistentes de Cuidado Personal, y OAR 410-007-0200 a 410-007-0380
cuando la sanción es el resultado de una verificación de antecedentes delictivos.
K.
Sistema estatal de registro y referencias:
La Comisión de Cuidado en el Hogar de Oregón tiene un Sistema de Registro y
Referencias (Registry and Referral System o RRS) que funciona en la Internet para
todo el estado. Este sistema tiene por objeto ayudar a los ancianos y discapacitados a
encontrar proveedores de servicios en el hogar calificados. Entiendo que si doy mi
consentimiento para se dé mi información a posibles clientes-empleadores a través del
RRS, mis datos de contacto (nombre, número de teléfono y número de proveedor) se
darán a cualquier persona que esté tratando de conseguir servicios en el hogar.
Autorizo al RRS a divulgar mis datos de contacto: (Elija una) Sí
No
PROVEEDOR: Mediante su firma en este Acuerdo de Inscripción, usted reconoce que lo
leyó, que entiende los términos del Acuerdo y que acuerda quedar obligado a cumplir los
términos y condiciones del Acuerdo.
8. Firma (debe estar firmado por el proveedor)
Distribution:
9. Fecha
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