2011R135 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 135/11
VISTOS:
El reclamo presentado por Doña … contra …, correspondiente a la PÓLIZA DE
SEGURO DE PROTECCIÓN FAMILIAR Nº …, por el fallecimiento de su
hermano Don ….
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal
efecto por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de
… fue emitida con fecha 31 de marzo de 2011, y el reclamo se presentó el 06 de junio
del 2011.
Que, notificada … con la denuncia de la reclamante, ésta no cumplió con entregar la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento, por cuanto no
acompañó la respectiva póliza de seguros.
Que ambas partes fueron invitadas ante esta Defensoría a exponer sus posiciones el día
04 de julio de 2011, concurriendo únicamente la aseguradora.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: (1) reclama por la cobertura prevista en
el rubro de Desamparo Súbito Familiar, por cuanto en el Certificado de Seguro
Continental Protección de la Póliza de las coberturas Sin Limite de Edad se señalan tres
rubros: 1. Muerte Accidental, 2. Desamparo Súbito Familiar y 3. Gastos de Sepelio por
muerte accidental; (2) el único sostén de su familia fue su hermano … fallecido por
hechos naturales, al ser los dos solteros y sin hijos; (3) el grado familiar de acuerdo a
ley es la relación existente entre personas que descienden una de otra o de un tronco
común, y no comprende únicamente cónyuge e hijos como expresa la aseguradora,
cuando esta relación no existe, por haber sido su hermano soltero y sin hijos, y su única
y universal heredera es la reclamante; (4) el 31 de marzo de 2011 le deniegan cobertura
alegando que la cobertura contratada era para muerte accidental lo que desdice el
contrato suscrito; (5) el 11 de abril de 2011 le aclara la aseguradora que la familia
comprende sólo cónyuge e hijos.
Que también en resumen, … expresa que: (1) el siniestro no tiene cobertura bajo las
condiciones de la póliza, de acuerdo a que las coberturas brindadas hasta los 65 años de
edad son: *Renta Familiar garantizada por 12 meses por muerte natural o muerte
accidental del asegurado, así como por Invalidez Total Permanente causada por
accidente o enfermedad, US$300 mensuales por 12 meses, *Adelanto de la suma
asegurada de Renta Familiar, por enfermedades graves en etapa terminal y/o gastos de
sepelio por muerte natural, US$1,800, * Invalidez Total Permanente a causa de
accidente, 6 veces el saldo promedio de los últimos seis meses, máximo US$30,000; (2)
el deceso del asegurado fue cuando tenía 69 años de edad, por lo tanto contaba con las
coberturas Sin Limite de Edad que son: * Muerte Accidental, 6 veces el saldo promedio
de los últimos seis meses máximo US$30,000, * Desamparo Súbito Familiar, 12 veces
el saldo promedio de los últimos seis meses, máximo US$ 30,000, * Gastos de Sepelio
por muerte Accidental US$1,500; (3) si bien las últimas coberturas enunciadas serían
las potenciales en reclamación, el deceso fue por hechos naturales (SOC Séptico,
Infección partes blandas, insuficiencia renal, cirrosis hepática) por lo que el siniestro no
se encuentra cubierto; (4) si bien la reclamante figura como beneficiaria del asegurado,
el alcance y definición de la cobertura de Desamparo Súbito Familiar es “Se entiende
por Desamparo Súbito Familiar la indemnización otorgada al o los hijos menores de
edad del titular, a causa del fallecimiento por accidente del mismo y de su cónyuge en
un mismo evento”; (5) las coberturas sin límite de edad se activan a consecuencia de un
supuesto de fallecimiento accidental del asegurado que no ha ocurrido; (6) respecto del
Desamparo Familiar aclara que no es cierto que haya quedado totalmente desatendida
ni en la orfandad, ya que existe un segundo hermano Armando Pedro Amaro Huaynate,
quien no ha fallecido; (7) el fallecimiento no fue causa de un hecho imprevisto o súbito,
como un accidente sino por causas naturales, enfermedades que venía padeciendo con
mucha anterioridad, como la cirrosis por más de 7 años, enfermedad crónica, progresiva
e irreversible.
Con fecha 13 de setiembre de 2011, la reclamante presentó un escrito, mediante el cual
se excusa por la inasistencia a la audiencia de vista y presenta su sustento por escrito,
indicando que las coberturas son independientes una de la otra, el desamparo está
acreditado al ser nombrada como única y total beneficiaria, tal como ha sido reconocida
en virtud de ser declarada la única y universal heredera de su hermano, luego del
proceso se Sucesión Intestada.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos en
base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, el artículo 1361 del Código Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado
corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se
regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
TERCERO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley
Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica
de la Superintendencia de Banca y Seguros.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio
básico en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su
absolución, como a lo expresado durante la audiencia de vista, se ha verificado que la
solución de la presente controversia radica en determinar si se han cumplido los
supuestos previstos en la póliza para la cobertura por Desamparo Familiar.
SEXTO: Que, a este efecto, cabe tener en cuenta las siguientes previsiones
contractuales:
“CERTIFICADO DE SEGURO CONTINENTAL PROTECCIÓN
COBERTURAS SIN LÍMITE DE EDAD
-Desamparo Súbito Familiar: 12 veces el saldo promedio de los últimos seis
(6) meses, máximo US$30,000
El ASEGURADO tiene derecho a solicitar copia de la Póliza de Seguro, la
cual será entregada en un plazo máximo de 15 días calendarios desde la
recepción de este Certificado, el cual deberá ser presentado por el Asegurado.
La entrega del presente Certificado implica la aceptación del riesgo asegurado
por parte de LA COMPAÑÍA en los términos y condiciones de la póliza.
DEFINICIONES
Definición de Accidente (…)
Definición de Invalidez Total Permanente (…)
Definición de Enfermedad Grave en Etapa Terminal (…)
Definición de Pre Existencia (…)
De acuerdo al resumen de las condiciones contractuales de la póliza que obra contenido
en el citado Certificado, no es posible comprobar que la cobertura de Desamparo Súbito
Familiar está condicionada a un siniestro por muerte accidental. Tampoco resulta
posible verificar si los alcances de dicha cobertura están limitados a los hijos menores
de edad y al cónyuge.
Si bien los términos de la Póliza en su totalidad le son oponibles al asegurado, por
cuanto no podría alegar desconocimiento de los mismos, ya que tuvo la oportunidad de
solicitar una copia de la misma, en el presente caso la aseguradora no ha presentado
copia del Contrato de Seguro con todas sus Condiciones.
SÉTIMO: Que, de acuerdo a las pruebas que obran en autos, la aseguradora no ha
probado el sustento contractual que fundamenta su rechazo, por lo que en esta instancia
el reclamo resulta fundado.
OCTAVO: Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del Asegurado
concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido por su
Reglamento, encontrando fundamentos para la interposición del presente reclamo.
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por Doña … contra …, respecto a la
PÓLIZA DE SEGURO DE PROTECCIÓN FAMILIAR Nº …, por el fallecimiento
de su hermano Don …, debiendo la aseguradora a otorgar la indemnización
correspondiente a la cobertura reclamada.
Lima, 21 de noviembre de 2011