solicitud para permitir la entrada de personal instructivo privado a

(Spanish)
SOLICITUD PARA PERMITIR LA ENTRADA DE PERSONAL INSTRUCTIVO
PRIVADO A UNA ESCUELA PÚBLICA DEL CONDADO DE BROWARD
(“Application to Allow Private Instructional Personnel into a Broward County Public School”)
A ser completado por el padre del estudiante:
Nombre del estudiante en letra de imprenta
Escuela a la que asiste
Grado actual
Elegibilidad primaria
Fecha de nacimiento
Yo solicito que el siguiente Personal Instructivo Privado (“Private Instructional Personnel”, PIP) sea
autorizado a proveer el siguiente servicio para mi hijo:
□ Consulta
□
Observación
□
Instrucción directa
Nombre del proveedor privado en letra de imprenta
Dirección
Teléfono
Ciudad, Estado, Código Postal
Correo Electrónico
Este PIP posee las siguientes credenciales: (Marque todas las que apliquen)
□
Certificado para proveer servicios de Análisis de Comportamiento Aplicado (“Applied Behavior
Analysis”) bajo el Estatuto de Florida § 393.17; o el capítulo 490 o el 491. (Si está certificado bajo el
Estatuto de Florida § 393.17, el individuo deberá poseer una certificación de la organización nacional
Behavior Analyst Certification Board, Inc.
□
Patólogo del Habla-Lenguaje, licenciado bajo el Estatuto de Florida § 468.1185
□
Terapista Ocupacional, licenciado bajo la Parte III del capítulo 468 del Estatuto de Florida.
□
Terapista Físico, licenciado bajo el capítulo 486 del Estatuto de Florida.
□
Psicólogo, licenciado bajo el capítulo 490 del Estatuto de Florida
□
Trabajador Social Clínico, licenciado bajo el capítulo 491 del Estatuto de Florida.
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ED<SP#123/ls/10/13>
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SOLICITUD PARA PERMITIR LA ENTRADA DE PERSONAL INSTRUCTIVO PRIVADO
A UNA ESCUELA PÚBLICA DEL CONDADO DE BROWARD
(Spanish)
Nombre del estudiante en letra de imprenta
Como padre del estudiante arriba mencionado y el PIP, nosotros entendemos que al PIP se le requiere:
•
•
•
•
•
Someterse a una investigación de antecedentes personales y huellas dactilares realizada por los
funcionarios del distrito escolar, pagado por la persona que solicita el acceso, o proveer
documentación que indique explícitamente que al PIP ya se le había hecho una investigación
previa de antecedentes bajo los Estatutos de Florida 393.0655 o 402.305, que la misma cumple
con los estándares de investigación de Nivel 2 del Estatuto de Florida 435.04 y que la
investigación ocurrió dentro de los pasados 5 años. Esta autorización se debe obtener antes de
comenzar a prestar servicios;
Presentar evidencia de licenciatura en una de las profesiones mencionadas, tal como se indica
arriba;
Firmar una declaración de confidencialidad;
Firmar este acuerdo con el padre, y
Cumplir con las Normas de la Junta Escolar y con cualquier procedimiento escolar incluyendo,
pero no limitándose a obedecer los procedimientos de la escuela mientras se esté en sus
predios, sus horas de entrada y de salida y las horas y lugares para proveer los servicios.
Como padre del estudiante arriba indicado, yo entiendo que:
•
•
•
•
•
•
•
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La colaboración entre el personal escolar y el PIP no cambia la responsabilidad del Distrito de
proveer al estudiante una educación pública gratis y apropiada bajo la Ley de Educación de
Personas con Impedimentos y que la escuela continuará siendo la única responsable de
implementar el Programa Educativo Individualizado del estudiante, así como otros planes,
incluyendo pero no limitándose a los planes para el comportamiento y la salud.
El personal instructivo público y el director escolar de mi hijo deberán dar su consentimiento a
las horas y lugares donde se prestarán los servicios. En su determinación de las horas y lugares
para proveer servicios, el director deberá ceñirse a los acuerdos del convenio colectivo de los
empleados instructivos.
Los servicios no se brindarán en el salón de clases de mi hijo a menos que el director escolar y el
maestro determinen que dichos servicios se podrán brindar en el salón de clases sin interrumpir
el proceso educativo o a los demás estudiantes. Si el director da su permiso inicialmente para
que el PIP dé sus servicios en el salón de clases, tal permiso podrá ser revocado si luego se
determina que los servicios ocasionan una interrupción al proceso educativo del estudiante en
cuestión y/ o de los demás estudiantes.
Los servicios se proveerán durante la clase electiva y/ o especial y no durante las horas de
instrucción de las asignaturas académicas.
Se me requerirá firmar un formulario de relevo de información para que el personal escolar de
mi hijo y el PIP se puedan comunicar acerca de los servicios brindados a mi hijo.
Si el PIP viola cualquier norma y/ o procedimiento, se le podrá pedir que no regrese a proveer
servicios en las facilidades de la escuela; y
El padre notificará inmediatamente a la escuela si el PIP ya no continuará dando sus servicios al
estudiante
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SOLICITUD PARA PERMITIR LA ENTRADA DE PERSONAL INSTRUCTIVO PRIVADO
A UNA ESCUELA PÚBLICA DEL CONDADO DE BROWARD
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Nombre del estudiante en letra de imprenta
Los padres/ tutores legales del menor y el PIP firmante reconocen por la presente que el PIP no es un
empleado, agente o asignado de la Junta Escolar del Distrito del Condado de Broward (Junta Escolar).
Los padres/ tutores legales del menor y el PIP acuerdan además que el PIP firmante no tiene
expectativas de empleo con la Junta Escolar. El padre y el PIP están de acuerdo con que el PIP firmante
no tiene derechos o expectativas en cuanto a los beneficios, derechos o protecciones que los empleados
de la Junta Escolar ya tienen, incluyendo pero sin limitarse a salarios, seguro de compensación por
accidentes, seguros de salud, seguros de incapacidad, beneficios marginales, o cualesquiera otros
beneficios, derechos o protecciones concedidas, por contrato o por ley, a los empleados de la Junta
Escolar.
Los padres/ tutores legales del menor y el PIP, por este medio están de acuerdo y reconocen que la
Junta Escolar de ninguna manera será responsable por daños de cualquier tipo que el PIP firmante
ocasione o a los que este contribuya significativamente por su negligencia, malas prácticas, actos ilícitos,
irresponsabilidad, actos intencionales o accidentales o cualesquiera otros. Más aun, los padres/ tutores
legales del menor, por este medio liberan de toda responsabilidad a la Junta Escolar por cualquier tipo y
por todo tipo de daño relacionado con, causado por, o al que el PIP firmante contribuya
significativamente con su negligencia directa o indirecta, malas prácticas, actos ilícitos,
irresponsabilidad, actos intencionales o accidentales o cualesquiera otros actos. Este relevo de
responsabilidad incluye específicamente, pero no se limita a, cualquier y a todos los reclamos que
tengan que ver con la supervisión, dirección o control que la Junta Escolar ejerza sobre el PIP firmante,
así como con la autorización para que el PIP esté presente o actúe en lugares que son propiedad de la
Junta Escolar.
Los padres/ tutores legales del menor y el PIP están de acuerdo y reconocen que el PIP firmante
indemnizará, protegerá y liberará de toda responsabilidad a la Junta Escolar por cualquier y por todos
los daños de cualquier tipo que sean causados por el PIP firmante o a los que este contribuya
significativamente con su negligencia, malas prácticas, actos ilícitos, irresponsabilidad, actos
intencionales o accidentales o cualesquiera otros actos. En el caso de que la Junta Escolar incurra en
costos, gastos legales, o pérdidas por causa de reclamos o decisiones judiciales que surjan a raíz de la
negligencia, malas prácticas, actos ilícitos, irresponsabilidad, actos intencionales o accidentales, o
cualquier otro acto del PIP firmante, entonces dicho PIP accede a reembolsar a la Junta Escolar la
totalidad de tales costos dentro de treinta (30) días a partir del momento en que la Junta Escolar
presente al PIP tales costos, gastos o pérdidas. El PIP firmante está de acuerdo con que las cantidades
no reembolsadas dentro del período contractual de treinta (30) días, acumularán interés mensual a la
tasa reglamentaria aplicable para las decisiones judiciales en el momento en que tales costos, gastos
legales o pérdidas se presenten al PIP.
La Junta Escolar se reserva específicamente cualquier y todos los derechos, beneficios y protecciones
concedidas por la Ley de Florida, ya sea por medio de estatutos, derecho administrativo,
reglamentación, ley general o por derecho común. Estas protecciones incluyen específicamente, pero
no se limitan a aquellas concedidas por la Sección 768.28 de los Estatutos de Florida, la inmunidad
soberana y cualquier otro precedente legal predominante. Los padres/ tutores legales del menor y el
PIP están de acuerdo con que las disposiciones de este acuerdo y la aplicación de cualquier ley
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SOLICITUD PARA PERMITIR LA ENTRADA DE PERSONAL INSTRUCTIVO PRIVADO
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Nombre del estudiante en letra de imprenta
relevante, se entenderán en la manera que sea más favorable para la Junta Escolar y de ese modo
proveer protección, indemnización y relevo de responsabilidad a la Junta Escolar.
El PIP firmante, accede a mantener un sólido conocimiento de, y a acatar todas las normas, reglas y
procedimientos de la Junta Escolar mientras esté en alguna de las facilidades de la Junta Escolar. El PIP
firmante comprende además que cualquier observación, colaboración o prestación de servicios privados
bajo este acuerdo está sujeto al consentimiento del director escolar y del personal instructivo público en
lo pertinente a hora y lugar en que se darán los servicios.
Hemos leído la información anterior y estamos de acuerdo con nuestras responsabilidades y
reconocemos la sección en este acuerdo que tiene que ver con la indemnización.
Los siguientes formularios se incluyen con este acuerdo. Entendemos que el acuerdo no será procesado
hasta que todos los formularios se completen y se entreguen al director.
□
□
□
□
□
Solicitud
Evidencia de licenciatura
Documentación que indique explícitamente que al PIP se le ha completado una investigación de
antecedentes personales según los Estatutos de Florida 393.0655 o 402.305, que cumple con el
Nivel 2 de los estándares de investigación del Estatuto de Florida 435.04 y que la investigación
ocurrió dentro de los pasados 5 años.
Formulario de relevo de información firmado
Acuerdo de confidencialidad firmado
O
El PIP firmante ya había sido autorizado a proveer servicios en la escuela
. Se incluyen los siguientes formularios requeridos:
□
□
□
Solicitud
Formulario de relevo de información firmado
Acuerdo de confidencialidad firmado
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Firma del Padre
Fecha
Nombre del padre en letra de imprenta
Firma del personal instructivo privado
Fecha
Nombre del personal instructivo privado en letra de imprenta
Solo para uso del director escolar / For Principal’s Use Only
Received
Application
Signed Release of Information Form
Signed Confidentiality Statement
Documentation of Licensure
Documentation of Level 2 Clearance
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Date Issued
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Date of Expiration
(Principal: Attach email received from School Police regarding clearance under previously
obtained background screening or copy of Vendor ID Badge indicating the PIP was cleared
through the District to Application.)
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