INCORPORACIÓN DE DATOS O DOCUMENTOS A UN

INCORPORACIÓN DE DATOS O DOCUMENTOS
A UN PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO YA INICIADO
DATOS DEL
REPRESENTANTE
Nombre de la Vía Pública
C Postal
Número
Provincia
N.I.F./C.I.F.
Municipio
Teléfono
Tlf. Móvil
Escalera
Piso
Correo Electrónico
Provincia
Número
Municipio
Teléfono
Tlf. Móvil
Escalera
Piso
Correo Electrónico
Domicilio interesado/a : †
Domicilio representante: †
INDICAR:
ANTECEDENTES
Puerta
Nombre y Apellidos o Razón Social
Nombre de la Vía Pública
C Postal
Borrar
Nombre y Apellidos o Razón Social
DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES
Clave o número que identifique el
expediente al que hacen referencia los
datos, informaciones o documentos
aportados.
Clave o número de referencia indicado
por el Centro Directivo en requerimiento o
comunicación previos.
Denominación del procedimiento
iniciado
Número de registro asignado a la solicitud del
procedimiento iniciado
SOLICITUD
El solicitante, en relación con los datos consignados, EXPONE:
DOCUMENTACIÓN QUE
SE ACOMPAÑA
Código IAPA: n.º 894
Modelo: n.º 1853
DATOS DEL
TITULAR
N.I.F./C.I.F.
DOCUMENTACIÓN:
Página 1
Puerta
Modelo: n.º 1853
Código IAPA: n.º 894
De conformidad con lo establecido en el artículo 5º de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, se informa a los interesados de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento
automatizado, y que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, mediante escrito
dirigido a la CONSEJERÍA DE INTERIOR Y JUSTICIA – DIRECCIÓN GENERAL DE ADMINISTRACIÓN TERRITORIAL C/ Santiago Alba,
nº 1, 47008 Valladolid, utilizando al efecto los modelos normalizados mediante Orden PAT/175/2003.
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario electrónico, puede dirigirse al teléfono de
información administrativa 012
__________________________________, _________________de___________________ de _________
Firma:
CONSEJERÍA/OOAA/EPDP/DELEGACIÓN TERRITORIAL
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE :
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