7.6.tratamiento_fisoterapeutico de los tendonesextensores

Rehabilitación y fisioterapia
Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo
7.6. Tratamiento fisioterapéutico de las secciones de
los tendores extensores
Introducción
Igual que en los tendones flexores, se han definido 9 zonas para clasificar
las lesiones de los tendones extensores (5 para el pulgar).
Los resultados del tratamiento médico con inmovilización de 3 a 4 semanas
no han sido siempre los esperados debido a las abundantes
adherencias
que se producen en el sistema extensor. Por el contrario, la movilización
precoz controlada ha mejorado espectacularmente la recuperación de dichas
lesiones. Con solo un desplazamiento tendinoso de 3 a 5mm se consigue
estimular el deslizamiento y la actividad celular sin causar rotura o
distensión de la sutura tendinosa.
Este movimiento activo de corto recorrido se realizará según tipo y
localización de la lesión (protocolo de Duran, Evans, etc.). Así por ejemplo,
para conseguir un deslizamiento de 5mm en las zonas III a VII es suficiente
con la movilización
pasiva de 30-40º de la MTCF. Estos grados variarán
según zona y tendón afecto.
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Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
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Este tipo de protocolo solo se aplica a aquellos pacientes que tenemos la
certeza que pueden cumplir con las exigencias del mismo, cumpliendo con
las indicaciones del fisioterapeuta en cada momento. Los beneficios de los
mismos son muy elevados comparados con los del tratamiento clásico.
En los protocolos de movimiento activo de corto recorrido se debe aplicar la
tensión activa de forma CONTROLADA Y CONSCIENTE, controlar las
posiciones de seguridad de las diferentes articulaciones y no movilizar a
amplitudes máximas o de forma rápida. Por lo tanto, siempre debe ser
aplicado por personal experto.
Tratamiento de fisioterapia según el nivel de lesión
Distinguiremos cuatro niveles:
-
Carpo (zona VII)
-
Entre el carpo y la articulación MTCF (zonas V y VI)
-
Entre la articulación MTCF y la IF proximal (zonas III y IV)
-
Entre la articulación IF proximal y la IF distal (zonas I y II)
LESIÓN EN LA ZONA DEL CARPO: ZONA VII
En esta zona el tendón reparado es muy propenso a adherirse a los otros
así como al sistema retinacular y a la piel y a menudo las cicatrices son
importantes, restringiendo todavía más la movilidad.
Podemos observar dos situaciones:
•
Si la lesión es de los extensores de muñeca:
–
Inmovilización 5 semanas con una férula que mantiene la
muñeca a 40- 5º de extensión con dedos libres para moverse.
–
Durante estas 5 semanas se deben realizar ejercicios libres de
todas las articulaciones no inmovilizadas.
–
•
Flexión activa de muñeca a partir 5ª semana
Si la lesión es de los extensores de dedos: el tratamiento se realizará
como el de las zonas V-VI
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Lesión entre el carpo y la articulación MTCF: zonas V y VI
Este tipo de lesiones
se tratan con férulas que inmovilizan la MTCF en
posición neutra durante 4 a 6 semanas. Debemos tener en cuenta que en
esta posición y en esta zona el
recorrido de los tendones extensores es
mínimo al movilizar las IF.
Es una zona muy propensa al edema, dando lugar a rigidez en extensión de
MTCF y acortamiento musculatura intrínseca. Dicho edema debe ser tratado
de forma precoz con vendaje, compresión suave y movimiento activo de
corto recorrido para minimizar los efectos negativos del mismo.
Existen dos modos de afrontar las lesiones en esta zona: la inmovilización
con férulas estáticas y movimiento de corto recorrido o mediante las férulas
dinámicas con movilización precoz controlada.
En ambos casos se debe controlar la tendencia a la instauración de
deformidades de los dedos, tipo cuello de cisne, butoniere, etc.
A - INMOVILIZACIÓN CON FÉRULAS ESTÁTICAS Y MOVIMIENTO DE CORTO
RECORRIDO
Tras el tercer día, el yeso se substituye por una férula palmar de
termoplástico que mantiene la muñeca a 45º de extensión, y las MTCF a 020º flexión. Se acopla un suplemento extensor para las IF que se quitará
para realizar los ejercicios. El paciente llevará la férula durante 6 semanas y
durante este periodo deberá realizar el siguiente esquema de ejercicios.
Del tercer día al 24: Durante las tres primeras semanas el paciente realizará
-
10 repeticiones de flexión activa de IFs cada 2 horas seguido de
extensión pasiva. Recordemos que en esta zona el recorrido de los
tendones extensores es mínimo al movilizar las IF. Al finalizar,
colocar de nuevo el suplemento de extensión de dedos.
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-
Masaje SUAVE partes blandas (con
precaución), una vez se han
retirado los puntos, así como baños de contraste si no existen
contraindicaciones.
-
Termoterapia como técnica de soporte
A partir de la tercera semana: Se inicia el movimiento activo suave de las
MTCF. Se recomiendan simplemente tres ejercicios partiendo siempre de la
misma posición de partida: MTCF con muñeca a 20-30º de flexión y dedos
en extensión total. Se escoge dicha posición por la sinergia que existe entre
la flexión de muñeca y la extensión de dedos lo que permite reducir la
tensión pasiva que ofrecen los flexores extrínsecos.
Los ejercicios son los siguientes:
1. El paciente debe mantener activamente la posición de partida durante
varios segundos y seguidamente se le solicita flexión activa MTCF
hasta
30º
que
también
Posteriormente debe hacer
deberá
mantener
varios
segundos.
extensión activa de MTCF hasta la
posición neutra. Se recomiendan de 10-20 repeticiones cada 1-2
horas.
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2. Extensión pasiva de muñeca de 45º. Pediremos al paciente flexión
activa de MTCF hasta 40-60º manteniendo las IFs en extensión
(intrínseco plus).
3. Muñeca
a
20-30º
de
Extensión
y
MTCF
a
0º:
manteniendo
activamente dicha posición, solicitaremos flexo-extensión activa
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IMPORTANTE: Todas estas maniobras (y las que se expliquen posteriormente) se
deben probar antes con la otra mano para asegurarnos que el paciente lo ha entendido
bien y las hace correctamente
A partir de la cuarta semana: se inicia la flexión total de los dedos con
muñeca a 45º de extensión.
A partir de la sexta semana:
–
Extensión extrínseca: Extensión MTCF con máxima flexión IF y
muñeca en posición neutra.
–
Reincorporación a AVD sin resistencia
Recordemos que la férula se debe mantener entre les sesiones de ejercicios
hasta esta semana y se irá retirando de forma progresiva a partir de la 6ª.
A partir de la doceava semana se permitirán las AVD con resistencia,
aumentando progresivamente la intensidad.
B – INMOVILIZACIÓN CON FÉRULAS DINÁMICAS Y MOVILIZACIÓN PRECOZ
CONTROLADA
Se utiliza una férula dinámica tipo
KLEINERT INVERSA, que mantiene la
muñeca a 40-45º de extensión y la
tracción
dinámica
de
los
elásticos
mantiene las MTCF e IFs en posición
neutra. Dicha férula limita la flexión
máxima y evita la extensión activa,
ambas situaciones podrían interferir en
la correcta resolución de la sutura. La
férula se mantendrá también hasta la
sexta semana.
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Ejercicios para las articulaciones MTCF:
•
1ª semana: flexión activa suave MTCF hasta 30º manteniendo las IF
en extensión. 20 repeticiones cada hora.
•
2ª semana: flexión activa suave MTCF hasta 45º (extensión IF).
•
3-4 sem: flexión activa suave MTCF hasta 60º (extensión IF).
Ejercicios para las IF: flexión activa suave manteniendo las MTCF y muñeca
en extensión, seguido de extensión pasiva. Es importante que muñeca y
MTCF se mantengan en esta posición, porque en ella el desplazamiento
tendón extensor es mínimo para las zonas V y VI. Se realizarán de 5 a10
repeticiones, 4-6 veces al día. Está prohibido realizar flexión total de todas
las articulaciones a la vez.
Estos ejercicios se realizarán siempre en el plano estricto del movimiento de
flexo-extensión (evitando componentes de rotación anormales para cada
articulación), sin provocar dolor y previa demostración con la otra mano.
A las 6 semanas se retira la férula y se permite la flexo-extensión completa
(MTCF
+ IF).
Se
realizarán
ejercicios
en
extensión
activa
MTCF
manteniendo las IF en flexión. A partir de la 12ª semana se autorizarán las
actividades contra resistencia.
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LESIÓN ENTRE LA ARTICULACIÓN MTCF Y LA IF PROXIMAL: ZONAS III Y IV
La lesión del tendón extensor en zonas III y IV puede dar lugar a rigidez en
extensión de IFp y deformidad en Boutonnière, por anteriorización de las
bandeletas laterales del tendón más allá del centro de rotación de la
articulación IFp, convirtiéndose en flexores de dicha articulación. Toda la
acción extensora recae entonces en la IFd.
Para las lesiones de las zonas III y IV con tratamiento quirúrgico se ha
demostrado (Evans 94, y Boscheinene J y Conolly W 2004) que el protocolo
de movimiento activo de corto recorrido es más eficaz que el protocolo
tradicional (6 semanas de inmovilización de la IFp).
Recordemos que tras lesión abierta el tratamiento debe ser quirúrgico y
puede incluir injerto cutáneo además de la reconstrucción del tendón y
otros tejidos. Existe un alto riesgo de infección de la herida y de rigidez por
adherencias. El tratamiento de fisioterapia incluirá pues tratamiento de la
cicatriz.
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PROTOCOLO DE MOVIMIENTO ACTIVO DE CORTO RECORRIDO
Tras la intervención quirúrgica (primer y segundo día) se mantienen las IF
proximal y distal en extensión mediante una férula de termoplástico.
Posteriormente, y entre las sesiones de ejercicios, se mantendrá dicha
férula dorsal durante 6 semanas, que sólo se retirará para hacer los
ejercicios. Ello evitará la elongación del tendón. También se colocará un
vendaje tipo Coban en todos los dedos para minimizar el edema.
Durante el día se realizaran ejercicios cada hora con una férula palmar que
permita
30º flexión activa IF proximal y 25º flexión activa IF distal. Los
ejercicios se realizarán con la muñeca a 30º de flexión i las MTCF en
posición neutra o ligera flexión
Ejercicios:
-
Flexión activa de ambas IF hasta el límite que te permite la férula
seguido de extensión activa solo hasta posición neutra. Mantener
cada posición varios segundos. Realizar 20 repeticiones cada hora.
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-
Flexión activa IF distal (30º) con IF proximal fijada en
extensión,
seguido de extensión activa. 10-15 repeticiones
Si no se observan alteraciones que hicieran contraindicar la evolución de
dicho tratamiento, la progresión que se espera conseguir de estos dos
ejercicios es la siguiente:
-
2ª semana: 40º flexión activa IF distal*
-
3ª semana: 50º flexión activa IFd*
-
4ª semana: 70-80º flexión activa IFd*
-
5ª semana: flexión completa activa sin férula
-
10ª semana: inicio progresivo de la actividad contrarresistencia
* La férula se adaptará a que pueda hacer estos grados.
LESIÓN ENTRE LA ARTICULACIÓN IF PROXIMAL Y LA IF DISTAL: ZONAS I Y
II
Las lesiones en esta zona dan lugar a deformidad en flexión de la IF distal o
dedo en martillo. Estas lesiones pueden ser abiertas o cerradas y se asocian
a menudo a fracturas por avulsión en la base de la falange distal, justo en
la inserción del extensor.
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Podemos diferenciar tres situaciones clínicas:
1.- Lesión aislada tendón extensor distal con tratamiento
Lesión
cerrada:
se
tratará
de
forma
conservadora
con
férula
en
hiperextensión de la IF distal durante 6-8 semanas. Es importante que la
extensión de la IF distal sea completa ya que unos pocos grados en flexión
pueden llevar a provocar posteriormente falta de extensión. Durante este
periodo de inmovilización se tomarán medidas antiedema y se mantendrá la
movilidad de la IF proximal.
Para el tratamiento del edema de las lesiones en esta zona, sobretodo si
van asociadas a fractura, se complementan con el uso de vendaje tipo
Coban por debajo de la férula.
Después del periodo de inmovilización se iniciará la movilización suave de la
IF distal en flexión hasta 30º (aumentar 10º cada semana). También se
iniciará la flexión conjunta de las dos IF así como la extensión total de los
dedos (5-10 repeticiones de cada ejercicio cada 2 horas). No se permitirán
actividades contra resistencia hasta la décima semana después de la lesión.
Mantener férula de forma intermitente 2 semanas más (por la noche y a
ratos durante el día)
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Lesión abierta: Tratamiento Quirúrgico con agujas de Kirchsner que fijan la
articulación IF distal durante 2-3 semanas. Pasado este tiempo se retira el
material quirúrgico y se mantiene férula en extensión 3 o 4 semanas más.
El tratamiento de fisioterapia es similar al realizado en el tratamiento
conservador
2 - Lesión tendinosa no tratada
En este caso se observará falta de extensión de la articulación debido a una
cicatriz tendinosa excesivamente larga, lo que propiciará las deformidades
en martillo y cuello de cisne.
El tratamiento aconsejado es una nueva inmovilización durante 2-4
semanas y trabajo analítico del tendón extensor terminal para recuperar el
movimiento de extensión.
3 - Arrancamiento óseo de la base de la falange distal
En este caso el tratamiento es quirúrgico y a menudo va asociado a rigidez
en extensión de la IF distal posteriormente. Deberemos prevenir las
deformidades y aplicar el mismo tratamiento de fisioterapia anteriormente
explicado.
En todos los casos la Recuperación funcional se complementará con
ejercicios para trabajar las actividades de la vida diaria y ejercicios de
ergoterapia,
psicomotricidad
recuperación
sensitiva,
fina,
elastificación
trabajo
partes
propioceptivo
blandas
y
intenso,
estiramiento
musculatura intrínseca.
http://www.secpre.org/documentos%20manual%2055.html
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