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Guía de Procedimientos Para Toma de Muestras de Gases Arteriales PREFACIO La correcta interpretación de los gases arteriales continua siendo hasta la fecha uno de los temas más críticos en los pacientes de alto riesgo. Para lograr resultados correctos es imprescindible contar con muestras optimas para este tipo de análisis. La muestra adecuada de AGA requiere de un cuidadoso tratamiento desde la fase de preparación de los materiales, pasando por la técnica de punción, hasta su análisis. En muchos casos éstas muestras deben ser tomadas bajo circunstancias de alta presión, por que de ello dependen la vida de la persona. La demora en la aplicación de las terapias correctivas daría como resultado pocas posibilidades de sobrevivencia, esto adiciona un nivel más de dificultad para obtener una buena muestra. Con el avance de la tecnología se han producido equipos de mayor precisión, con paneles más amplios de pruebas. Los analizadores actuales incluyen mediciones simultaneas de hemoglobina y saturación de oxigeno, e incluso otras mediciones como electrolitos, y los más avanzados han adicionado mediciones de las funciones del metabolismo de oxigeno como Lactato y Glucosa. Estos equipos totalmente automatizados han eliminado los errores de las calibraciones manuales, asegurando resultados precisos cuando reciben muestras óptimas. Estas nuevas tecnologías han planteado nuevos retos a los ya existentes para conseguir una muestra que podamos considerar optima. Por ello se han desarrollado métodos y procedimientos más exigentes en la toma de muestras de AGA, que aseguran a los pacientes un mejor diagnostico. Debo dejar en claro que los problemas planteados en este tratado no son consecuencia del uso de nuevas tecnologías de análisis. Estas han estado presentes desde el momento en que se inicia la medición de gases arteriales en los hospitales. Los nuevos analizadores solo han ayudado a mostrarnos que en muchos casos nuestra metodología, de toma de muestra, debe ser revisada para obtener resultados con más precisión. Este documento ha recogido la experiencia de hospitales de los Estados Unidos y Europa, así como de los más importantes de nuestra ciudad de Lima y basa sus afirmaciones en documentos emitidos por la NCCL. Sugerimos usar estas recomendaciones para establecer sus propias guías o protocolos de obtener una muestra de AGA. Atentamente, Artu ro Ca b r e r a X a m i n Tecnología Inteligente SRLtda Gerente General Tecnología Inteligente SRL Introducción ¿Que es una muestra de AGA? Es una muestra de sangre arterial tomada en forma anaeróbica. En ingles se usa el termino ABG para definir “Arterial Blood Gas” ¿ Para que se toma una muestra de AGA? Primeramente para determinar la condición respiratoria del paciente (O2 y CO2) y para evaluar el equilibrio Acido Base (pH) ¿Cuando No debe hacer un AGA? Cuando los resultados no van a influir en las decisiones del tratamiento. Cuando los riesgos involucrados sobrepasan a los beneficios. O cuando se pueden realizar otras pruebas menos complicadas u onerosas. ¿Quiénes toman una muestra de AGA? Todos aquellos profesionales de la salud calificados y entrenados en el procedimiento de extracción de sangre arterial. ¿ Cuándo se toma una muestra de AGA? Principalmente en situaciones de crisis, para evaluación general del paciente, antes y después de cirugías, y durante el manejo de la ventilación del paciente crítico. ¿Cómo se toma una muestra de AGA? En los Estados Unidos la mayor parte de los AGA (60%) son tomados invasivamente por medio de la punción arterial. Casi el total restante (40%) es tomado de líneas y catéteres arteriales. Una pequeña parte con técnicas de micromuestras ó capilares. En el Perú el 90% de las muestras de AGA son realizadas por punción arterial y el resto de líneas arteriales. ¿Cuál es la diferencia entre sangre arterial, venosa y mixta? La sangre arterial es una mezcla de la sangre que viene de todas las partes del cuerpo la cual ha pasado por los pulmones en donde se ha realizado el intercambio gaseoso. Podemos decir que la sangre arterial refleja en general la condición de todo el cuerpo. La sangre venosa la cuál es tomada de una extremidad nos da información únicamente de las condiciones de dicha extremidad. En otras palabras nos da información localizada la cual puede discrepar de la situación de otras partes del cuerpo. Las muestras de sangre mixtas arterio y venosa nos dan una imagen de la cantidad de oxígeno que están recibiendo las células. La diferencia del contenido de oxígeno de la sangre arterial con la sangre venosa nos cuantifica la cantidad de oxígeno entregado a las células. ¿Qué tipo de jeringa debo usar? La jeringa y su contenido de heparina debe permitir un fácil acceso a la arteria, y el anticoagulante usado debe ser heparina en cantidad que no interfiera con los analitos a medir. Lo más recomendable, en el uso general, es usar una jeringa con 3 cm3 de capacidad y esta debe contener una cantidad máxima de 7 UI de heparina de Litio. En el mercado existen ya jeringas preparadas que facilitan mucho el proceso y aseguran mejores resultados. Las más recomendables son las de heparina reducida. Tecnología Inteligente SRL Errores de la Muestra La introducción de analizadores modernos totalmente automáticos ha eliminado los errores de calibraciones y análisis manuales, lo que ha dejado a los factores de error en el lado de la etapa pre-analítica. Es por ello que la precisión de un resultado depende casi exclusivamente de la calidad de la muestra. La muestra sangre de un AGA puede diferir de la sangre circulante del paciente por las siguientes razones: Por agua de la heparina Dilución: El agua usada en la heparina liquida diluye la muestra. Esto es especialmente notorio en muestras pequeñas. Ejemplo: si usamos 30 microlitros de heparina en una muestra de sangre de 300 microlitros habremos diluido la muestra en un 10%. Esto tendrá un efecto directo especialmente sobre la medición de hemoglobina, disminuyendo su valor en la misma proporción. La dilución tiene efecto similar sobre otros valores cuando se miden electrolitos y parámetros metabólicos. Mezcla con gas contenido en el agua El agua contiene aire el cual tiene una composición diferente a los gases de muestra. Los gases contenidos en la muestra se equilibran con los del agua de la heparina alterando al PO2 y PCO2. Por burbujas de Aire en las jeringas. El aire ambiental contiene 21% de Oxigeno y una baja cantidad de CO2. Cuando se dejan burbujas de aire en la muestra se produce un intercambio gaseoso en toda la superficie de contacto de la muestra con la burbuja. Si la jeringa es homogeneizada con la burbuja, este equilibrio se producirá en toda la muestra alterando los valores medidos de PO2 y PCO2. La cuantificación de este efecto depende de los volúmenes involucrados y las presiones de gases de la muestra. Recuerde que el aire ambiental en Lima tiene aproximadamente un PO2 de 151 mmHg, y PCO2 0.216 mmHg. Estas presiones se equilibraran con los de la muestra. Por documentación Junto con la muestra se debe incluir por lo menos los datos del paciente y también, el FiO2, y temperatura, y algún otro que sea relevante al estado clínico o que es necesario para la interpretación correcta de resultados. Por ejemplo, el no reporte del FiO2 de un paciente en oxigeno terapia asumiría 21% dando como resultado errores en los valores calculados. Caso similar ocurrirá con los valores de AGA de un paciente febril o hipotérmico al que no se le reporta su temperatura. Por coágulos y micro coágulos Los coágulos y micro coágulos disminuyen el área de contacto de los electrodos con el suero de la sangre interfiriendo con las lecturas en milivoltios, esto da como resultado mediciones erróneas. Los coágulos y fibrinas también afectan las velocidades de flujo de los reactivos y muestras en el analizador, afectando así su desempeño. Los coágulos, incluso pueden obstruir al analizador y no permitir que se emitan lecturas de la muestra. Por lisado de hematíes Un mal procedimiento de punción, manipulación o especialmente un brusco homogeneizado puede causar la ruptura de los hematíes, haciendo que la hemoglobina y los electrolitos intraheritrocitarios se mezclen en el suero. En estos casos, se afectan todos los valores, es típico observar un K+ muy elevado. Tecnología Inteligente SRL Por la calidad y cantidad de heparina En nuestro medio existen varias marcas de heparina. La heparina como sustancia química activa posee un determinado pH. Se han detectado marcas de heparina que por lo general alcalinizan la muestra, dando valores de pH falsamente elevados. El exceso de heparina influirá notoriamente en los otros valores. El exceso de heparina será muy notorio por la disminución de calcio y magnesio Ionico, además la heparina sódica aumentará artificialmente el Sodio. Por ello, es imperativo controlar su concentración final. Las formulas de heparina balanceada agregan calcio para cubrir la perdida de calcio ionico. Esto adiciona otro factor de error a la muestra alterando otros parámetros. La calificación de las marcas de heparina en nuestro medio está fuera del alcance de esta guía. Sugerimos evaluar el efecto comparando resultados obtenidos usando marcas diferentes para determinar cuales influyen menos sobre el valor real de pH, electrolitos y metabolitos de la muestra. Técnicas de Punción. La habilidad del personal encargado en la toma influyen no solo traumatizando al paciente si no que además puede llevar a errores por contaminación con otros fluidos corporales, e incluso tomar sangre venosa o una mezcla de estas. El tiempo de la toma produce ansiedad en el paciente, el cual puede hiperventilar, disminuyendo el valor de PCO2 de su estado estable. Tiempo de almacenaje La sangre como todo elemento orgánico mantiene un metabolismo aún después de su extracción. Una vez retirada la sangre del torrente sanguíneo su metabolismo continúa pero en forma diferente, esto hará cambiar sus valores en función al tiempo. Es fuertemente recomendado el análisis inmediato de una muestra de AGA. Todas y cada una de estas razones o factores de error están documentadas en estudios específicos. Se recomienda la revisión minuciosa de la AARC Clinical Practice Guideline In-Vitro pH and Blood Gas Analysis and Hemoximetry Puede solicitar una copia a Tecnología Inteligente SRL Investigaciones de los Doctores Richard A. Marlar y David C. Kressin2 En las investigaciones realizadas por los Doctores Richard A. Marlar y David C. Kressin2, se determina la cantidad mínima de heparina requerida para asegurar la anticoagulación de la muestra. En dicho trabajo los doctores concluyen que tan solo es necesario el equivalente de una unidad por mililitro (1 UI/mL) de heparina para garantizar la anticoagulación de la muestra. Debe tomarse en cuenta que, para obtener el correcto resultado de anticoagulación debemos de seguir cuidadosamente los procedimientos de mezclado de la heparina con la muestra. Tecnología Inteligente SRL Punción Arterial Lugares de toma de muestra Las partes del cuerpo de donde frecuentemente se realiza la punción arterial son las siguientes: Arteria radial 80% ó más Arteria braquial 15% Arteria femoral 5% Métodos de toma de muestras Aspiración de catéter de la línea arterial En pacientes que requieren frecuente muestreo de sangre y/o monitoreo es común el uso de líneas arteriales. Para tomar una muestra de la línea arterial, debe primero conectar una jeringa de desperdicio para aspirar la solución salina que se encuentre en el catéter. Luego coloque una jeringan aspiradora previamente heparinizada para aspirar la muestra de la línea arterial. Actualmente existen numerosos sistemas de líneas arteriales en el mercado que requieren una cánula de acceso directo. Método de punción arterial Es el método más usado. Entre ellos la punción de la arteria radial es el común y recomendado. Los Análisis de Gases en Sangre y Electrolitos Durante mucho tiempo se han utilizado las muestras de gases arteriales para el análisis de los electrolitos. Este procedimiento es ampliamente usado en todo el mundo y también en los Hospitales de nuestro país. Los estudios realizados por Tecnología Inteligente en cuatro importantes Hospitales de nuestra capital: - Hospital de Apoyo María Auxiliadora, - Hospital Arzobispo Loayza, - Hospital Edgardo Rebagliati Martins, - Hospital Guillermo Almenara Irigoyen Han concluido en que de todas las muestras solicitadas para gases y/o electrolitos: - El 80% de ellas solicitan gases y electrolitos en conjunto - El 10% sólo gases y; - El 10% solo electrolitos. Conclusión De los estudios se concluye que el tipo de material que se usará para la extracción de la muestra de AGA deberá ser idóneo para gases y electrolitos. Tecnología Inteligente SRL Punción de la arteria radial El siguiente es el procedimiento más usado y recomendado para una punción de la arterial radial. Antes de realizar la punción se recomienda haber leído el “Manual de Procedimientos Para la Toma de Muestras de Gases Arteriales” y hacer la prueba o test de Allen al paciente. (ver Test de Allen). En las siguientes líneas se describe paso a paso y en forma detallada el procedimiento. Preparación del paciente El paciente debe estar en posición sentado ó acostado para minimizar el riesgo de mareo ó desvanecimiento. La muñeca del brazo elegido debe estar extendida aproximadamente en 30º colocándole una pequeña almohadilla debajo de la muñeca (ver figura). Evite extender demasiado la muñeca por que podría dificultar la palpación del pulso. Limpie y desinfecte la zona de punción con alcohol. Preparación del Doctor ó Enfermera Debe lavarse las manos y usar guantes. Asegúrese de tener alcohol, una gasa u algodón estéril y la jeringa de gases previamente heparinizada. Preparación de la Jeringa AGA Abra el envoltorio y retire la jeringa, cubo y tapón Presetee la jeringa al volumen de muestra deseado. Para ello empuje el pistón de la jeringa hasta el fondo y luego jálelo hasta el nivel elegido. En caso de usar jeringas comunes, heparinizarla y asegurarse de no usar más de 20UI/mL. (ver Heparinización de jeringa) Preparación del lugar de punción Coloque el dedo índice y medio sobre la arteria radial a la altura de la muñeca presionando suavemente para sentir las pulsaciones en la arteria. No realice la punción si no se puede palpar el pulso del paciente, a menos que la situación y las condiciones del paciente lo requiera. Después de identificar el pulso y la posición de la arteria asegúrese que el lugar de la punción esté previamente desinfectado. Tecnología Inteligente SRL Realización de la punción Teniendo listos los preparativos previos, proceda con los siguientes pasos: 1. Palpe el pulso del paciente. 2. Usando su mano dominante tome la jeringa como un lápiz ó dardo. 3. Coloque el chaflán de la aguja mirando hacia arriba ó en dirección del codo del paciente. 4. Incline la jeringa en un ángulo de 45º con respecto a la horizontal. 5. Mientras mantiene palpando el pulso introduzca la aguja con dicha inclinación en dirección al codo. 6. Introdúzcala suavemente hasta notar el flujo de sangre en la jeringa. Debe introducir la aguja de manera suave y lenta para evitar perforar de lado a lado la arteria. − Si la aguja se ha introducido demasiado se recomienda retirarla lentamente hasta observar el flujo de sangre. − En caso de necesitar redireccionar la aguja por no haberse encontrado la arteria, retire la aguja hasta el nivel de la piel y recién allí redirecciónela. NOTA: Nunca redireccione la aguja introducida en la muñeca del paciente por que esto puede resultar en un severo daño de los tejidos del paciente. Recuerde retirar casi por completo la aguja antes de redireccionarla. 7. Observe el proceso de llenado hasta que la sangre ha completado todo el volumen pre determinado. Si usa jeringas comunes aspirar la muestra. 8. Una vez llena la jeringa el flujo de sangre a la jeringa se detendrá. 9. Retire la aguja. 10. Cubra el lugar de la punción con una gasa ó algodón con alcohol. 11. Manténgalo presionado ligeramente y coloque una cinta adhesiva para dejarlo en la posición, ó instruya al paciente para sostenerlo 12. Usando solo la mano con que sostiene la jeringa, clave la aguja en el cubo protector para evitar pinchazos. 13. Retire la aguja de la jeringa y descártela en forma apropiada. 14. Coloque el tapón a la jeringa 15. Inmediatamente role la jeringa entre sus manos durante 10 a 15 segundos para homogenizar la muestra y la heparina. 16. Coloque la etiqueta o identificación del paciente a la muestra. 17. Envíela de inmediato al laboratorio para su análisis. Heparinización de Jeringa. Después de haber evaluado las heparinas del mercado para determinar la que interfiere menos con los parámetros de la muestra. Introduzca la aguja en un vial de heparina liquida (1000 UI/mL). Aspire 0.5 mL aproximadamente. Retire la aguja. Hale el pistón hasta 1 mL. Role la jeringa unos 15 segundos asegurándose mojar todo el espacio interno. Extraiga el aire de la jeringa. Introduzca la aguja en el vial e inyecte la heparina de vuelta. Debe dejar aproximadamente 20 µL de heparina por cada mL de muestra. Cambie de aguja con una nueva para realizar con ella la punción arterial. Tecnología Inteligente SRL Test de Allen Objetivo El test de Allen sirve para el verificar el correcto flujo de sangre a través de la arteria cubital. Se recomienda realizar ésta prueba antes de proceder a la punción de la arteria radial. Procedimiento Instruya al paciente a cerrar fuertemente el puño del brazo elegido, de ésta manera se fuerza a la sangre hacia fuera de la mano. Si el paciente no está en condiciones de cerrar el puño en forma activa, el especialista puede hacerlo cerrándole el puño y ajustándolo ligeramente. Usando sus dedos índice y medio de cada mano el clínico deberá de ejercer una presión externa sobre las zonas de ambas arterias, de éste modo obstruir el flujo de sangre hacia la mano (ver figura A). Ejerciendo presión sobre las arterias pedir al paciente que abra la mano, usted podrá notar el color pálido blanquecino en la palma de la mano y especialmente en las yemas de los dedos por falta de irrigación sanguínea (ver figura B). Libere la presión sobre la arteria cubital y deberá observar el flujo de sangre hacia la mano en un lapso entre 5 y 15 segundos (ver figura C). Éste flujo de sangre es considerado normal y adecuado. Si observa el normal flujo de sangre liberando la arteria cubital mientras mantiene presionada la arteria radial se considerará que el resultado es positivo y el paciente está apto para continuar con la punción de la arteria radial. Una respuesta negativa del test de Allen nos indica que la circulación del flujo de sangre por al arteria cubital está comprometida y por lo tanto es recomendable evitar la punción de la arteria radial. Tecnología Inteligente SRL Muestras para Gases Arteriales Las muestras de Gases Arteriales deben de cumplir con un mínimo requerimientos para proveer correctos valores de AGA durante su análisis. Mínimos requerimientos 1. La muestra debe ser tomada directamente de una arteria permitiéndole a la sangre fluir libremente, o ser aspirada en forma continua. 2. El tiempo de extracción no debe ser mayor de 15 segundos. 3. La jeringa no debe contener espacios ni burbujas de aire, la sangre debe llenar completamente el volumen requerido de muestra. 4. Cuando se usa heparina líquida el volumen de la heparina debe ser inferior al 2% del total de la muestra. 5. La jeringa debe estar completamente cerrada para evitar la contaminación con aire externo. 6. La jeringa debe ser previamente heparinizada para evitar la coagulación. (máximo 20UI/mL). Lo recomendable es una cantidad total de 7 UI de heparina de Litio. 7. La cantidad recomendada es 1.6 mL. Y las cantidades mínimas son: 1.0 mL para niños y adultos 0.5 mL para neonatos y bebes Las muestras que no cumplen con esas cantidades deberán ser desechadas. 8. La muestra debe ser homogeneizada con la heparina inmediatamente después de ser extraída, para ello debe rolarse la jeringa entre las manos durante 10 a 15 segundos e invertir varias veces. (ver procedimientos básicos para evitar la formación de coágulos) 9. La cantidad y calidad de heparina debe ser controlada para evitar alteraciones de los valores medidos con respecto a los valores reales de la sangre en el paciente. Se recomienda una concentración final menor de 20 UI/ml. La cantidad mínima requerida para asegura la anticoagulación es de 1UI/ml. 10. La muestra debe ser etiquetada Etiquetas recomendadas para la muestra de AGA Verde.para muestras de control de pacientes estables Roja.para muestras de pacientes inestables en riesgo Paciente: Estado: Temperatura: Ubicación: Hora: FiO2: 11. La muestra debe ser inmediatamente enviada al laboratorio y éste a su vez debe analizarla tan pronto llegue. Se recomienda analizar la muestra en un tiempo no mayor a 15 minutos después de su extracción. Solo en el caso de saber a priori que la muestra va hacer analizada en un tiempo mayor de 20 minutos se recomienda ponerla en hielo entre 3 y 7ºC. 12. Finalmente, los resultados deben ser enviados al usuario inmediatamente después de ser obtenidos. Tecnología Inteligente SRL Jeringas de AGA Gas-Lyte Las jeringas Gas-Lyte están especialmente diseñadas para la extracción de una muestra de sangre arterial en forma sencilla segura y precisa. Además, nos aseguran una correcta medición de otros valores como electrolitos y metabolitos. Características generales de las jeringas: 1. El cilindro está hecho de polipropileno de alta densidad lo que elimina el intercambio gaseoso a través del material de la jeringa. 2. Poseen un cabezal de pistón con un filtro especial el cual permite la salida de aire, el cual se sella al contacto de la sangre. 3. Estas jeringas contienen pellets (esferas) de heparina de litio liofilizada seca en forma de algodón. El total de heparina contenida debe ser considerada en la concentración final. 4. La cantidad y tipo de heparina debe evitar las interferencias por acción de aditivos a la muestra. Muy recomendado en análisis de muchos parámetros en conjunto. La cantidad máxima para una jeringa de adulto debe ser de 7 UI. 5. Incluye el kit una aguja de calibre 23G de pared ultradelgada y filo con bisel diamantado. La pared ultradelgada resulta en un mayor diámetro interior el cual permite un flujo de sangre más fácil y rápida. El filo diamantado nos asegura una fácil penetración de los tejidos y el mínimo trauma al paciente. 6. Cubo de gel de seguridad. Es un dispositivo de seguridad para evitar pinchazos accidentales. En el se debe clavar la aguja inmediatamente después de la extracción. 7. Tapón de jeringa. Esta tapa de jebe está diseñada con un perfil interior de canales para evitar la introducción de aire durante su colocación. Se recomienda inmediatamente después de la extracción y colocación de la aguja dentro del cubo de gel retirar la aguja y eliminarla adecuadamente para colocar inmediatamente el tapón de jebe a la jeringa. 8. DOCUMENTACION ADJUNTA A LA MUESTRA: Debe contener al menos los datos del paciente como, Identificación del paciente, Lugar, FiO2, Temperatura, Hora de extracción, e indicación si se trata de un paciente estable o de alto riesgo. Se recomienda el uso de etiquetas con estos datos. Diferenciando el color según la urgencia que se requieren los resultados. Los Coágulos en las muestras de AGA Introducción La muestra de AGA es sangre total, la cual es introducida en el analizador sin ninguna preparación previa. Los actuales analizadores de pruebas criticas y AGA realizan hasta 14 análisis y 15 resultados calculados, un total de 29 reportes. Aun más, las exigencias de trabajar con muestras muy pequeñas obligan a usar micro electrodos y vías de flujo de calibres muy finos, 0.1mm. Esto representa una alta posibilidad de obstrucción en caso de existir coágulos y/o fibrinas. Los procesos de coagulación de la sangre se activan inmediatamente de producida la injuria en la arteria en el momento de la punción por la aguja, toma solo unos pocos segundos para que se inicie la formación de fibrinas y coágulos, por ello es imprescindible que el anticoagulante contenido en las jeringas de recolección sea mezclado y homogeneizado en todo el volumen de la muestra tan pronto como sea posible. Los coágulos en las muestras de AGA es el problema más común. De producirse coágulos y/o fibrinas en su muestra será fatal para sus resultados, y además obstruye las vías del analizador. Esta situación será un grave problema para usted, por que obtendrá resultados erróneos o no podrá ser analizada su muestra, además creará problemas al laboratorio para eliminar la obstrucción, perjudicando a las siguientes muestras. Tecnología Inteligente SRL Procedimientos básicos para evitar la formación de coágulos. 1. Si usa jeringas especiales de AGA debe presetear la jeringa al volumen de muestra deseado (1ml) y dejar fluir la sangre libremente hasta llenar completamente el volumen. Si usa jeringas comunes de aspiración, heparinize previamente (20 UI de heparina por mL de muestra), aspirar la sangre asegurando no contaminar la muestra con otros fluidos como liquido intersticial o sangre venosa. La aspiración debe ser continua y no debe tardar más de 10 segundos. 2. Al retirar la aguja coloque una gasa o paño en el lugar de la punción, aplique una ligera presión y asegúrelo con cinta autoadhesiva, o instruya al paciente para que con su otra mano mantenga la presión sobre el lugar. 3. Usando solo una mano, clave la aguja en el cubo protector. (Ver figura 1) 4. Con cuidado retire la aguja y descártela adecuadamente. 5. Coloque el tapón en la jeringa. (Ver figura 2) 6. Inmediatamente después, homegenize la muestra rolando la jeringa entre sus manos e invirtiéndola varias veces por un lapso de 10 segundos. (Ver figuras 3 y 4) Asegure una completa mezcla de la muestra con la heparina antes de cumplir 15 segundos de haber extraído la aguja de la arteria. Figura 1 El rolado de la jeringa debe ser realizado antes de cumplir los 15 segundos de haber sido extraída la aguja de la arteria. Recuerde que la coagulación se inicio en el momento de pinchar la arteria. Realice el homogeneizado en forma suave para evitar lisar los hematíes. 7. Envíe su muestra al laboratorio. Figura 3 Role la jeringa Figura 2 Figura 4 Invierta la jeringa
