fitxa mèdica - Ajuntament de Vinaròs

ESCOLA D’ESTIU “L’ILLA” 2013 – DOCUMENT 3
FITXA MÈDICA
FICHA MÉDICA
És molt important que emplene la part davantera i posterior d'aquest formulari, prestant-li la màxima atenció.
Explicite tot quant pugue. Així mateix, li recordem que el seu caràcter és estrictament confidencial. Emplenar
amb lletra clara i majúscules. No doblegar. Gràcies per la seua col·laboració.
Es muy importante que rellene l a p a r t e d e l a n t e r a y t r a s e r a d e este formulario, prestándole la máxima atención. Explicite todo
cuanto pueda. Asimismo, l e recordamos que su carácter es estrictamente confidencial. Rellenar con letra clara y mayúsculas. No doblar. Gracias
por su colaboración.
1.- DADES PERSONALS
1. DATOS PERSONALES
Cognoms
Nom
Apellidos
Nombre
Data de naixement
Telèfons de contacte
Edat en l'activitat
Fecha de nacimiento
Teléfonos de contacto
Edad en la actividad
2.- DADES FACULTATIVES (Complete totes les caselles encara que la resposta siga negativa. Marca amb una “X”).
2. DATOS FACULTATIVOS (Complete todas las casillas aunque la respuesta sea negativa. Marca con una “X”).
SÍ
NO
ESPECIFICA TIPUS (utilitze un altre fulla en blanc si necessita més espai).
ESPECIFICA TIPO ((utilice otro hoja en blanco si necesita más espacio).
Al·lèrgic als ANTIBIÒTICS.
Alérgico a los ANTIBIÓTICOS.
Al·lèrgic a altres MEDICAMENTS.
Alérgico a otros MEDICAMENTOS.
AL·LÈRGIES comunes.
ALERGIAS comunes.
AFECCIONS freqüents.
AFECCIONES frecuentes.
Segueix TRACTAMENT en l'activitat.
Sigue TRATAMIENTO en la actividad.
MALALTIES passades rellevants. Tipus i data.
ENFERMEDADES pasadas relevantes. Tipo y fecha.
Vacuna ANTITETÀNICA. Data última presa.
Vacuna ANTITETÁNICA. Fecha última toma.
ALTRES DADES D'INTERÈS que desitges constatar (utilitze un altre fulla en blanc si necessita més espai).
OTROS DATOS de INTERÉS que desees constatar (utilice otro hoja en blanco si necesita más espacio).
CONTINUA PER DARRERE 
CONTINÚA POR DETRÁS 
ALCALDIA D L’AJUNTAMENT DE VINARÒS
1
ESCOLA D’ESTIU “L’ILLA” 2013 – DOCUMENT 3
3.- ASPECTES NUTRICIONALS
3. ASPECTOS NUTRICIONALES
SÍ
ESPECIFICA els ALIMENTS que NO POT PRENDRE, i els seus possibles
alternatives (utilitze un altre fulla en blanc si necessita més espai)
NO
ESPECIFICA los ALIMENTOS que NO PUEDE TOMAR, y sus posibles
alternativas (utilice otro hoja en blanco si necesita más espacio)
CELÍAC.
CELIACO.
DIETES ESPECÍFIQUES.
DIETAS ESPECÍFICAS.
4.- ASPECTES FÍSICS
3.- ASPECTOS FÍSICOS
SÍ
NO
ESPECIFICA quin i la seua CAUSA (utilitze un altre fulla en blanc si
necessita més espai)
Especifica cuál y su causa (utilice otro hoja en blanco si necesita más espacio)
Pot realitzar qualsevol ACTIVITAT
FÍSICA amb NORMALITAT.
Puede realizar cualquier ACTIVIDAD
FÍSICA con NORMALIDAD.
SÍ
REGULAR
NO
SÍ
Sap NADAR correctament
Es MAREJA en l'AUTOCAR
Sabe NADAR correctamente
Se MAREA en el AUTOCAR
NO
5.- ANNEX
5.- ANEXO
SÍ
NO
El menor al que pertany la present fitxa mèdica, té un grau de DISFUNCIÓ FUNCIONAL igual o major
de 33% , amb necessitats d'atenció individualitzada per a una correcta adaptació en l'activitat, aportant
per açò la documentació que ho certifica.
El menor al que pertenece la presente ficha médica, tiene un grado de DISFUNCIÓN FUNCIONAL igual o mayor de
33% , con necesidades de atención individualizada para una correcta adaptación en la actividad, aportando por ello
la documentación que lo certifica.
L'Ajuntament de Vinaròs no respondrà per la inexactitud o omissió de les dades que poguera
afectar a l'efectivitat del servei prestat, sent la responsabilitat de l'usuari comunicar la veracitat i
exactitud dels mateixos. De no ser així, podrà ser motiu de la pèrdua de la plaça.
El Ayuntamiento de Vinaròs no responderá por la inexactitud u omisión de los datos que pudiera afectar a la efectividad del
servicio prestado, siendo la responsabilidad del usuario comunicar la veracidad y exactitud de los mismos. De no ser así,
podrá ser motivo de la pérdida de la plaza.
4.- Data i signatura del PARE/MARE/TUTOR/TUTORA
Fecha y firma del PADRE/MADRE/TUTOR/TUTORA
Les dades de caràcter personal que conté l’imprès podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per part d’aquest òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l’ús
de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l’àmbit de les seues competències. Així mateix, s’informa de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot
això de conformitat amb el que disposa l’art. 5 de la Llei Orgànica.
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrían ser incluídos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que
tiene atribuídas y en el ámbito de sus competencias. Así mismo, se informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de
la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº298, de 14/12/99).
ALCALDIA D L’AJUNTAMENT DE VINARÒS
2