Ser donante de riñón en vida, ¿qué Significa? TRASPLANTE RENAL

Guia informatva sobre la donación de órganos en vida El riñón
Ser donante
de riñón
en vida,
¿qué significa?
TRASPLANTE
RENAL
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Editado por:
Centros participantes:
Trasplante
renal
El trasplante renal es el
mejor y más completo
tratamiento que existe para
la insuficiencia renal crónica
en el momento actual,
aunque no es el único.
Cuando la función renal
de un individuo se vuelve
definitivamente insuficiente
hay que optar por iniciar
tratamiento de sustitución
renal, ya sea con diálisis
o con trasplante. Pero
para poder realizar un
trasplante renal, es
necesario que previamente
haya la donación de un
órgano proveniente de
un donante fallecido o
de un donante vivo.
EDICIÓN: OCTUBRE 2015
Diseño y maquetación: Carme Guri
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¿PARA QUÉ SIRVEN ¿PUEDE UN
LOS RIÑONES?
PADRE DONAR
Los riñones son órganos que eliminan del cuer- UN RIÑÓN A SU
po sustancias de desecho, sales y agua. Son órganos importantes que regulan la presión de la HIJO PEQUEÑO?
sangre, el calcio del cuerpo y la formación de
glóbulos rojos. En situación normal la función
renal se reparte equitativamente entre ambos
riñones, asumiendo cada uno de ellos el 50%
del total de la función renal del individuo.
Cuando el funcionamiento de ambos riñones
falla aumenta la presión sanguínea, los huesos
pierden calcio causando osteoporosis y aparece
anemia en la sangre. Cuando la función renal
está por debajo de un valor de 10ml/min.
aproximadamente es necesario un tratamiento de diálisis o bien un trasplante para
garantizar la supervivencia del individuo.
¿QUIÉN PUEDE
SER DONANTE
VIVO DE RIÑÓN?
Cualquier persona mayor de 18 años en uso
de plenas facultades mentales que, tras haber sido adecuadamente informada de los
beneficios y riesgos inherentes al proceso de
donación, mantiene una voluntad firme para
ser considerada donante renal.
La mayoría de donantes son familiares (padres/madres, hermanos/as, hijos/as, cónyuges, otros familiares), aunque también pueden
serlo personas con vínculos afectivos con el
receptor (amigos) y mucho más raramente donantes anónimos.
La decisión de donación tiene que ser libre
de coacciones y presiones del entorno y debe
ser compartida con el receptor. El órgano donado es un regalo gratuito. La ley no permite la compra ni la venta de un órgano para
trasplante.
Los niños que nacen con enfermedades renales
graves que se acompañan de insuficiencia renal
precoz tienen muchas dificultades para sobrevivir en esta etapa. La mejor opción para ellos
es poder acceder lo antes posible a un trasplante renal, y si es posible sin llegar a hacer diálisis.
El trasplante renal con órgano procedente
de donante vivo, habitualmente uno de los
progenitores, es en estos casos una excelente
opción que suma la calidad del órgano a implantar con la similitud de los tejidos (compatibilidad) entre donante y receptor y la posibilidad de escoger el mejor momento para
realizar el trasplante. La diferencia de tamaño
entre el donante (adulto) y el receptor (niño/a)
no es habitualmente un impedimento técnico
para ello.
¿QUÉ REQUISITOS
MÉDICOS DEBE
REUNIR UN
DONANTE VIVO
DE RIÑÓN?
Es preferible que exista compatibilidad de grupo sanguíneo ABO entre donante y receptor. En
algunos casos no compatibles, puede efectuarse el trasplante tras un adecuado tratamiento
en el receptor, en otros casos de incompatibilidad se incluirá el donante y el receptor dentro
del programa de Donante Cruzado Nacional.
Desde el punto de vista médico el potencial donante no debe tener enfermedades complejas
o graves, con el fin de minimizar los riesgos
médicos, anestésicos y quirúrgicos asociados a
la donación.
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En concreto, el potencial donante de riñón no
puede tener:
– Enfermedades de los riñones
o función renal alterada
– Hipertensión no controlada
– Enfermedades cardíacas,
pulmonares o metabólicas
– Enfermedades infecciosas o potencialmente
trasmisibles, incluyendo cánceres previos
– Enfermedad psiquiátrica que altere
la capacidad de consentimiento
– Obesidad
– Enfermedades sistémicas como la diabetes
Hábitos de consumo de tabaco y alcohol, si
usted tiene antecedentes de consumo de tabaco y/o alcohol es muy importante que informe
a los médicos sobre este hecho, se le aconsejará
que deje de fumar y consumir alcohol antes de
la donación y de ser posible mantenerlo después con el objetivo de fomentar hábitos de
vida saludables.
¿QUÉ IMPLICA
PARA EL
DONANTE VIVO
LA EXTRACCIÓN
DE UN RIÑÓN?
La intervención quirúrgica de extracción de un
riñón se denomina nefrectomía. Las personas
tenemos habitualmente dos riñones los cuales
realizan conjuntamente la función de depuración renal. Cuando a una persona sana se le
extrae uno de los riñones el riñón que queda
va a poder asumir, en parte, el trabajo que realizaba el órgano extraído. Por ello la función renal del individuo se verá inicialmente reducida
alrededor del 50% de los valores previos a la
intervención. No obstante el riñón remanente
presentará un proceso de adaptación paulatino que permitirá un progresivo aumento de la
función renal en los meses y años siguientes.
Tener sólo un riñón no suele aumentar el riesgo de padecer una enfermedad renal crónica en
el futuro, pero algunos estudios sugieren un
incremento de este riesgo detectado en seguimientos a largo plazo.
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¿CUÁLES SON
LOS RIESGOS
QUE ASUME EL
DONANTE VIVO
DE UN RIÑÓN?
Como cualquier otra intervención quirúrgica,
esta cirugía conlleva un riesgo asociado. La
tasa de mortalidad está estimada alrededor
del 0,03%. Las complicaciones que pueden
conducir al fallecimiento del donante son: la
hemorragia, la embolia pulmonar, el daño intestinal y el ataque al corazón. Estas complicaciones aparecen en aproximadamente un 0,52% de los casos aunque no siempre con fatales
consecuencias.
Existen otras complicaciones menos peligrosas pero más frecuentes en su presentación
(15-40% de los casos) que incluyen: infección
del tracto urinario, infección de la herida,
neumonía, daños en el sistema nervioso, problemas psicológicos, depresión, dolor postoperatorio severo, trombosis venosa, reacciones alérgicas, problemas de corazón, diarrea,
hernia y alteraciones hepáticas menores. El
dolor post-quirúrgico es la complicación más
común.
Con el fin de proteger al máximo al donante,
habitualmente se aplican medidas de prevención de dichas complicaciones y se tratan lo
más rápidamente posible si suceden.
Recientemente, un estudio español multicéntrico “Impacto psicosocial del proceso de
donación en el donante vivo de órganos para
trasplante”, cofinanciado por el Instituto Carlos III (Estudio FIS PI10/00949) mostró que
los donantes renales valoraban que antes de la
donación se les explico con claridad (9.4 sobre
10 puntos) los riesgos del procedimiento y afirmaron haber aceptado este riego habiéndolo
pensado bien (9.4 sobre 10 puntos).
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¿CUÁLES SON
LAS POSIBLES
COMPLICACIONES
A LARGO PLAZO?
Con la técnica quirúrgica abierta clásica (abordaje por lumbotomía), un pequeño porcentaje
de donantes vivos renales desarrollaba dolor
crónico. Actualmente, con la técnica de nefrectomía por vía laparoscópica, esta complicación
ha desaparecido. Transcurridos unos años tras
la donación algunos donantes pueden, ocasionalmente, desarrollar hipertensión arterial.
Aún es una cuestión por resolver si la hipertensión está causada por la donación del riñón o se
trata de un proceso independiente.
¿QUÉ VENTAJAS
PARA EL
RECEPTOR TIENE
EL TRASPLANTE
DE DONANTE
VIVO?
Existen unas ventajas evidentes que hacen referencia al receptor:
– El trasplante puede realizarse previamente
a necesitar tratamiento con diálisis,
– Se reduce el tiempo en lista de espera
o no hay tiempo en lista de espera,
– El receptor recibe un riñón
de una persona sana,
– La operación está programada y se realiza
cuando donante y receptor están en
condiciones óptimas para la cirugía,
– Los resultados de los riñones de
donante vivo a largo plazo son
mejores que los obtenidos con riñones
procedentes de donantes fallecidos.
Es importante que el donante conozca previamente a la donación cuales son los resultados esperables con el trasplante de su
riñón en el receptor. Habitualmente los resultados de los trasplantes de riñón procedentes
de donante vivo son muy buenos, mostrando la
mayoría un buen funcionamiento a los 10 años
del trasplante. Aún así, existen casos de rechazo y otras complicaciones en el receptor que
pueden hacer fracasar el trasplante de forma
precoz o tardía. El donante renal en vida debe
ser conocedor de esta posibilidad de fracaso.
Además, la donación de vivo beneficia indirectamente a otros pacientes en lista de espera
para trasplante, aumentando sus posibilidades
de recibir un riñón de donante fallecido.
¿QUÉ OPINAN
LOS DONANTES
DESPUÉS
QUE HAYAN
REALIZADO LA
DONACIÓN?
En España, el estudio antes mencionado (FIS
PI10/00949) mostró que los donantes renales
se sienten satisfechos (9.5 sobre 10 puntos) y
alegres (9.1 sobre 10 puntos) tras la donación.
Previo a la donación la motivación más consistente para donar es detener el sufrimiento y
ayudar a salvar la vida del receptor.
En dicho estudio, se demostró que la calidad de
vida de los donantes que participaron no fue
afectada por el proceso de la donación, es decir,
no hay cambios al comparar antes y 1 año después de la donación, tanto en el componente
físico como en el mental.
El 99% de los donantes de riñón recomienda la
donación en vida a otras personas y consideran
que su recuperación es completa (9.4 sobre 10
puntos).
El acto de donar un órgano en vida debe ser
siempre una decisión personal, tomada por
una persona adulta, autónoma, capacitada
para ello y libre de cualquier presión. En ese
sentido una mínima, pero no despreciable,
proporción de donantes renales (2.1%) refieren haberse sentido presionados por el entorno durante el proceso de donación. Si en algún
momento del proceso de estudio el donante
presentara la menor duda sobre la decisión,
ésta debería ser comunicada al nefrólogo o al
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coordinador de trasplantes quienes, bajo la debida confidencialidad, reconsiderarán la donación. El potencial donante puede, unilateral y
libremente, revocar su decisión de donar en
cualquier momento del proceso sin que ello
le perjudique, ni afecte la situación del receptor en la lista de espera.
El 98% de los donante afirmó su convencimiento en ser de nuevo donante ante la hipotética situación de poder repetir la donación
en vida, cerca de un 2% de los donantes se lamentan de su decisión tras la donación y este
arrepentimiento puede deberse a múltiples
factores (como por ejemplo: complicaciones
en la recuperación postoperatoria), por ello es
importante recordar que la donación ha de
ser personal, libre y voluntaria.
¿EL DONANTE
VIVO DE RIÑÓN
HA DE CAMBIAR
SU ESTILO DE
VIDA DESPUÉS DE
LA DONACIÓN?
Es importante recordar que el individuo que
es valorado como idóneo para ser donante
es un individuo sano desde el punto de vista
médico antes de la nefrectomía, por lo que
seguirá siéndolo después de la donación.
A pesar de ello y como medidas de prevención
y de seguridad futura hacia el donante se hacen
una serie de recomendaciones y entre ellas un
seguimiento médico anual.
Tras la donación se puede retomar la práctica
regular de ejercicio físico pasado un pequeño
periodo de convalecencia.
¿EN QUÉ CONSISTE
EL ESTUDIO DE
VALORACIÓN PARA
SER DONANTE
VIVO RENAL?
El estudio de valoración para ser donante renal
en vida inicia con una primera entrevista informativa en la que el potencial donante va a
ser informado de los riesgos y beneficios inherentes al procedimiento de donación renal en
vida, así como de los potenciales beneficios y
riesgos que conllevará el trasplante de dicho riñón para el receptor, se explorarán las motivaciones que presenta el donante y su capacidad
de entender el alcance de sus decisiones.
En los resultados del estudio FIS PI10/00949,
se observó que un porcentaje mayoritario de
los participantes (76%) es el mismo donante
que plantea la posibilidad de iniciar el estudio
de valoración, mientras que en el 13% la decisión surge tras la sugerencia realizada por un
profesional médico
Inicialmente se recogerán datos médicos del
donante (cirugías y enfermedades previas y
actuales) y se procederá a realizar una exploración física general.
El estudio se desarrolla a lo largo de varias
semanas con la realización de analíticas de
sangre y orina y otras pruebas más complejas. El objetivo final del estudio es realizar una
evaluación exhaustiva del estado de salud en general con énfasis en el funcionamiento de los riñones, para descartar la presencia de cualquier
indicio de enfermedad renal por incipiente que
sea. Además, se descartará la presencia en el donante de otras enfermedades que son potencialmente dañinas para los riñones a largo plazo,
como son la diabetes o la hipertensión arterial.
También se recoge información del entorno
social y laboral para evaluar los aspectos socio-económicos y las posibles consecuencias
que puede ocasionarle al donante la baja médica tras la cirugía.
El proceso de estudio y de donación renal no
debería ser motivo de perjuicio económico
para el donante.
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A continuación se especifican las pruebas que
son básicas en el estudio:
Historial médico y exploración
física del donante
Analíticas sanguíneas
Pruebas de función
hepática y renal
Pruebas en orina (recogida de
24 horas y muestra en fresco):
– Para detectar presencia de azúcar,
sangre o proteínas.
Estudio de los riñones (las
pruebas más frecuentes):
– Ecografía de los riñones. Es una
prueba simple para determinar el
tamaño de los riñones, la presencia
de cambios anormales o quistes.
– Angio-TC (Tomografía Computarizada)
de los riñones. Esta es una de las últimas
pruebas para describir el número de vasos
sanguíneos, tanto arterias y venas de los dos
riñones. Se realiza en el departamento de
Radiología. Los resultados son importantes
para los cirujanos para decidir cuál de
los riñones se extraerá y la técnica de
nefrectomía que realizarán. La prueba
también da información sobre ambos
uréteres, la vejiga y el flujo urinario.
Valoración de otros riesgos
– Electrocardiograma (ECG). Describe el
ritmo y funcionamiento del corazón.
– Radiografía de tórax
– Prueba de glucosa oral. Esta prueba sirve
para detectar si tiene diabetes o tendencia
a ella. Se administra una bebida dulce
de azúcar y se determina la glucosa en
sangre a ciertos intervalos de tiempo.
– Prueba de esfuerzo. Se realiza en
personas mayores de 50 años a las que
se somete a un esfuerzo físico (pedalear
en una bicicleta) para comprobar cómo
reacciona el corazón en situación de
esfuerzo intenso con escasez de oxígeno.
– Examen de capacidad pulmonar:
para detectar la enfermedad pulmonar
obstructiva. Es importante realizarla
en fumadores y ex-fumadores.
Además, será visitado por diferentes profesionales involucrados en el proceso de donación:
Evaluación quirúrgica Urológica
Una vez el potencial donante recibe el visto
bueno por parte del nefrólogo, es visitado en
la consulta externa para la valoración quirúrgica. En esta consulta se confirman los antecedentes, sobre todo los quirúrgicos que puedan
dificultar la intervención, se realiza una exploración física y se valoran los resultados de las
pruebas realizadas, con especial interés en el
angio-TC, para poder realizar una planificación
cuidadosa de la cirugía. En esta visita se informa al donante de la intervención y sus efectos
secundarios.
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Evaluación anestésica
Se realiza en la consulta de preanestesia. En
el donante rara vez hay una contraindicación
anestésica puesto que son personas con poca
o nula patología. Se realiza una evaluación clínica y de las pruebas preoperatorias realizadas.
Se le explica el procedimiento anestésico y se
le aclararán todas sus dudas. En el receptor se
actúa igual con especial hincapié en la historia
renal y en el riesgo cardiovascular.
Evaluación psicológica
La evaluación psicológica del candidato a ser
donante permite conocer las condiciones vitales del donante y su entorno.
Se trata de una evaluación psicológica integral
del potencial donante, realizada por expertos,
que permite tener una valoración de su salud
mental, estado emocional, calidad de vida y
comprender su motivación para la donación.
Mediante esta entrevista se asegura que el donante se sienta seguro de su decisión de donar.
Evaluación del Coordinador
de Trasplantes (médico
independiente del equipo
de trasplantes):
En todos los casos se efectúa una entrevista
con el fin de evaluar la realidad social y económica del donante y revisar que el proceso cumpla con todos los requisitos establecidos por la
legislación vigente.
Con toda la información recibida, el potencial
donante firmará el documento de consentimiento informado de autorización de extracción del órgano. Este documento contiene
toda la información posible sobre las circunstancias en que se efectúa la donación, los posibles efectos que puede ocasionar y los riesgos
esperados en el receptor.
el correspondiente Comité de Ética Asistencial, órgano hospitalario independiente que
certifica que el procedimiento seguido para la
toma de decisiones se ha realizado conforme
a los principios éticos. De manera específica el
Comité constata la ausencia de cualquier indicio
de coacción a la libertad personal de donar y por
otra parte que la donación es un acto altruista,
sin ningún tipo de recompensa material y que a
su vez presenta con un balance favorable entre
los derechos del donante y del receptor.
Finalmente el donante, acompañado por el cirujano, el nefrólogo responsable del estudio y
el coordinador de trasplantes, acude al Juzgado de Primera Instancia a ratificar su voluntad de donación ante el juez y firmar el acta de
consentimiento de la donación.
Por lo general, el donante será ingresado en el
hospital el mismo día de la cirugía, pero en algunos casos puede ser necesario que el donante ingrese la noche previa a la donación.
¿CÓMO SE EXTRAE
EL RIÑÓN DEL
DONANTE VIVO?
Existen fundamentalmente dos técnicas para
extraer el riñón, nefrectomía por vía laparoscópica y nefrectomía por vía abierta.
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
En los últimos años se está extendiendo su uso
de manera universal porque ofrece ventajas
respecto a la técnica abierta: tiene una menor
morbilidad con una reducción importante del
dolor post-operatorio y ofrece mejores resultados estéticos.
Los datos recopilados del estudio del donante
(informes de nefrólogo, cirujano, anestesiólogo, inmunólogo, psicólogo y coordinador de
trasplante) se debaten en una reunión conjunta
(Comité de Donante Vivo) donde se decide si
ese donante es apto para la donación y posterior
trasplante y en esta decisión se considera prioritario el bienestar y seguridad del donante.
El primer paso de esta cirugía consiste en la
introducción de gas (CO₂) dentro del abdomen con el fin de obtener una cámara de aire
para poder realizar la intervención. Posteriormente se realizan unas pequeñas incisiones en
el abdomen por donde se introducen los instrumentos que van a permitir la disección del
riñón. Finalmente éste se extrae del cuerpo a
través de una de estas incisiones iniciales que
habrá sido ampliada.
Según la legislación vigente, previa a la autorización definitiva, el caso debe ser evaluado por
Como variantes de esta técnica tenemos que,
en determinados donantes, se puede realizar
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la cirugía a través de una única incisión por la
que pasan todos los instrumentos, y en algunas mujeres la extracción final del riñón puede
realizarse por vía transvaginal.
Si durante la intervención existe algún contratiempo se procederá a cambiar la técnica
laparoscópica a cirugía abierta convencional,
queriendo evitar con ello y en todo momento,
cualquier efecto negativo sobre el donante y
sobre el órgano a trasplantar.
TÉCNICA ABIERTA.
Puede realizarse utilizando diferentes vías:
lumbotomía y vía anterior. La lumbotomía es
una cirugía clásica en la que se accede al riñón
a través de una incisión a nivel de la última
costilla. Actualmente se ha abandonado por
sus efectos secundarios, ya que es la que causa
mayor dolor post-operatorio y presenta un elevado riesgo de hernia incisional.
La vía anterior consiste en el acceso al riñón
a través de una incisión en la pared anterior
del abdomen. Si el equipo quirúrgico tiene
experiencia, se puede realizar mediante una
incisión de tamaño pequeño y es considerada
como alternativa a la laparoscopia. Dicha incisión ofrece muy buenos resultados tanto funcionales como estéticos.
Una vez extraído el riñón del cuerpo del donante se procede a su lavado con suero frío
(Ringer lactato) y se traslada al quirófano en
donde el receptor ya está preparado para poder
recibir dicho injerto.
¿CÓMO SERÁ
EL POSTOPERATORIO?
EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN
DE UROLOGÍA
Al finalizar la intervención el donante será
despertado y trasladado a reanimación. Tras
una breve estancia en la zona de Reanimación
post-anestésica el donante pasará a la planta
de hospitalización. Tras la cirugía, el donante
llevará varias vías venosas para la administración de medicaciones y líquidos para que esté
correctamente hidratado. También tendrá colocada una sonda urinaria para el control de la
diuresis, la cual habitualmente se retira a las 24
horas.
Como ocurre en cualquier procedimiento quirúrgico, durante los primeros días el donante
puede tener dolor y necesitará analgésicos. Estas molestias irán mejorando progresivamente
en los días siguientes, lo que permitirá ir reduciendo la cantidad de analgésicos que precise.
Se realizan controles analíticos y de la presión
sanguínea durante los primeros días. El alta
hospitalaria suele darse a las 48-72 horas de la
cirugía cuando el donante ya se moviliza, alimenta adecuadamente, tiene el dolor controlado con analgésicos orales convencionales y no
precisa de ningún cuidado o vigilancia especial.
EN CASA
Las suturas/grapas de la piel habitualmente
pueden extraerse a los 10 días de la cirugía,
pero la cicatrización completa de la herida tarda
2-3 semanas. Durante este tiempo, el donante
debe evitar levantar objetos, abstenerse de tener relaciones sexuales y realizar actividades
que requieran mucho esfuerzo, pero pueden
mantener actividades como el paseo diario. Si
el donante se encuentra bien después de este
tiempo y no ha sufrido ninguna complicación,
podrá volver a sus actividades normales (por
ejemplo natación, tener relaciones sexuales,
ir en bicicleta…) reiniciando el ejercicio de una
forma lenta y aumentando progresivamente.
La gran mayoría de donantes se sienten inicialmente muy cansados, incluso tras pequeños
esfuerzos. Esto es, en gran parte, debido a la
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adaptación que hace el cuerpo a la falta de un
riñón. Esta adaptación requiere de varios meses para llevarse a cabo, pero a nivel físico el
donante nota una mejoría franca a partir de las
6-8 semanas.
Durante las primeras dos o tres semanas después de la donación podrá requerir control
ambulatorio. También, deberá volver si experimenta algún problema en el periodo de recuperación.
Se recomienda abstenerse de quedarse embarazada durante un mínimo de 3 meses y en el
caso de desear un embarazo deberá antes consultar con los profesionales que la visitan y hacer un control médico más estrecho.
El tiempo de baja laboral puede variar mucho
entre individuos, pero la duración habitual en
la mayoría de casos es de 2-3 semanas.
Seguimiento a largo plazo
El donante vivo renal debe realizar un seguimiento durante el primer año con controles
médicos que incluyan un examen físico y analíticas sanguíneas con pruebas de funcionamiento renal. Normalmente estos controles se
realizan al mes de la donación, a los 3 meses, a
los 6 meses y posteriormente, es recomendable
realizar seguimientos anuales.
Tenga en cuenta, antes de tomar la decisión de
donar un riñón, que no podrá donar otro órgano en vida.
¿DÓNDE SE PUEDE
OBTENER MÁS
INFORMACIÓN
FIABLE SOBRE
EL TRASPLANTE
DE RIÑÓN CON
DONANTE VIVO?
Es esencial que se tome todo el tiempo necesario para asimilar toda la información proporcionada en este folleto, además de la información adicional que se le irá proporcionando en
cada visita.
Los equipos médicos vinculados al trasplante
renal disponen de mucha información médica
destinada a informar al potencial donante y
pueden proporcionarle fuentes fiables dónde
consultar.
En el entorno web existen multitud de fuentes que tratan el tema del trasplante pero es
recomendable que sea muy restrictivo en la
selección de las mismas ya que no todas son
estrictas y veraces en sus contenidos. Las más
recomendables son las que están soportadas
por sociedades científicas o por hospitales en
sus secciones de “información para el paciente”. Muchas de ellas, lamentablemente, están
exclusivamente en inglés.
ESPACIO DÓNDE ANOTAR SUS PREGUNTAS SOBRE LA DONACIÓN EN VIDA
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ESPACIO Guia
DÓNDE
ANOTAR SUS
PREGUNTAS
SOBRE de
LA órganos
DONACIÓNen
ENvida
VIDAEl riñón
informatva
sobre
la donación
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Este trabajo ha sido financiado
por el proyecto, PI10/00949 integrado en el Plan Nacional de I+D+I
y cofinanciado por el ISCIII-Subdirección General de Evaluación y
el Fondo Europeo de Desarrollo
Regional (FEDER)