FICHA INFLUENZA A H1N1 PARA PACIENTE TRASPLANTADO DE
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FICHA INFLUENZA A H1N1 PARA PACIENTE TRASPLANTADO DE ÓRGANOS SÓLIDOS Nombre de quien realiza el reporte Institución Fecha del llenado Paciente: nombre y apellido Fecha de nacimiento ( d / m / a ) País de residencia Ciudad de residencia Género Órgano trasplantado Fecha del trasplante (d / m / a ) Fecha del diagnóstico ( d / m / a ) Cómo se realizó el diagnóstico Recibió el paciente vacunación antigripal en esa temporada Qué síntomas presentó el paciente Temperatura máxima Hipoxia ( saturación O2 < 90% con aire ambiental) Estaba el paciente recibiendo profilaxis con Oseltamivir Recibió tratamiento antiviral Especificar el tratamiento antiviral Estuvo el paciente hospitalizado Estuvo el paciente internado en UTI Tuvo el paciente neumonía viral Requirió ARM Se efectuó diagnóstico de Influenza Estacional Presentó otros cultivos (+) Que tratamiento inmunosupresor estaba recibiendo Recibió anticuerpos antilinfocíticos en los 6 meses pasados Cuál fue la evolución final (1 mes después del diagnóstico) La función del órgano trasplantado, estuvo comprometida Otros comentarios e-mail _____/_____/_______ M F riñón hígado corazón pulmón páncreas otro (especificar):___________ _____/_____/_______ _____/_____/_______ no se pudo efectuar diagnóstico virológico cultivo rt-PCR diagnóstico rápido otros : ___________ SÍ NO Se ignora fiebre > 38° tos dolor de garganta cefalea disnea diarrea rinorrea ___________° C SI NO SI NO Se ignora SI NO Oseltamivir Amantadina Rimantidina Zanamivir Otros: ___________ SI NO SI NO SI NO Unilateral Bilateral SI NO SI NO SI NO Especificar: ___________ prednisona cyclosporina tacrolimus mycofenolato m rapamicina azatioprina otros (especificar): ___________ SI NO Se ignora Recuperación total Recuperado parcial ( todavía continúa enfermo ) Persiste seriamente enfermo Falleció SI NO Se ignora
