pelvis - ClaseV
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PELVIS HIPOGÁSTRICO Uno de los componentes del plexo hipogástrico, el componente motor-visceral sale de S2,S3 y S4. A esos nervios los llamábamos nervios esplácnicos pélvicos que llevan el componente parasimpático y la sensibilidad visceral de las vísceras pélvicas más el colon izquierdo incluyendo el colon sigmoide. Por esa vía ascendente que había ahí hasta el plexo mesentérico inferior. De esos ramos nerviosos que son los ramos anteriores de S2, S3 y S4 además de salir esos nervios motores viscerales vegetativos, salen unas fibras nerviosas pequeñas que van a constituir el plexo pudendo. Ese plexo es motor somático y tiene alguna sensibilidad. De ese plexo pudendo se desprenden algunas fibras que son los nervios esplácnicos pélvicos. Podemos ver las fibras que van a formar el nervio coccígeo que va al musculo elevador del ano, es decir, a los músculos que están formando el suelo de la pelvis. Y además un nervio que es el nervio rectal inferior que va al musculo esfínter externo del ano. Este esfínter externo del ano es uno de los dos esfínteres que tiene el ano y no lo vemos en la imagen porque está por debajo, es como un añadido. - Esfínter externo: voluntario Esfínter interno: involuntario Además de eso lleva nervios como el perineal y el dorsal del pene o del clítoris, que va a tener funciones sensitivas. Finalmente queda una fibra nerviosa que es el nervio sacrococcígeo y que es sensitivo. Va desde S4 hasta las coccígeas que haya que son un número variable. En la imagen podemos ver los nervios ciáticos mayor y menor que están ligados al miembro inferior. Esos nervios están formando parte de las paredes de la pelvis. Están saliendo por el agujero que se formaba por debajo del músculo piramidal inmediatamente por encima de la espina ciática. Si una estructura pélvica como un nódulo linfático o cualquiera de las vísceras pueden comprimir esos nervios y la primera clínica que se manifestaría sería un dolor o una falta de movimiento ligado al ciático mayor y menor. Salen desde dentro de la pelvis y van ligado al musculo piramidal. El plexo prevertebral entra en la pelvis en forma de dos nervios hipogástricos, uno a cada lado, que cruzan la abertura superior medialmente a los vasos ilíacos internos. Los nervios iliacos se forman mediante la separación de las fibras del plexo hipogástrico superior (nervio presacro) en los ramos izquiedo y derecho. El plexo hipogástrico superior se sitúa por delante de la vértebra L5 entre el promontorio del sacro y la bifurcación de la aorta. Vemos como el plexo hipogástrico se va formando en torno a la curvatura vertebral, que en esa zona es convexa hacia delante y las raíces media y lateral del plexo hipogástrico mayor subirán por ésta. Los nervios hipogástricos están pegados al promontorio, desde donde se separan y se abren hacia ambos lados. Cuando esta situado justamente por delante de la confluencia de los nervios para formar el ciático mayor, esos nervios hipogástricos se van a desplegar, a incorporarse por el orificio medio esplácnico y se van a conformar como una malla nerviosa que irá a uno y otro lado de la pelvis . En la imagen vemos una pelvis masculina y observamos que en la última porción del recto, la parte final de la ampolla rectal y después la próstata por encima del plano perineal. Cuando lo vemos de perfil, el plexo hipogástrico, en la imagen de la pelvis femenina, observamos que se está distribuyendo a ambos lados de las vísceras y va formando una malla. Cuando los nervios hipogástricos se unen con los nervios esplácnicos pélvicos que transportan las fibras parasimpáticas preganglionares de S2 a S4 se forman los plexos hipogástricos inferiores (plexo pélvico). Esta malla lleva un componente simpático, parasimpático y ligada al parasimpático, la sensibilidad visceral, cambia de nombre y dependiendo de la víscera en la que nos encontremos. De este modo podríamos hablar de plexo rectal, ureteral, vesical, diferencial (conducto deferente), prostático, uterino, vaginal y cavernoso. Todos estos plexos forman parte del plexo hipogástrico inferior. PUDENDO Lo más importante es saber de dónde sale que es de S2, S3 y S4 donde tenemos un componente motor que ira desde el musculo coccígeo hacia el músculo esfínter externo del ano. Un nervio que va a llegar al musculo que en la imagen veríamos por transparencia que es el músculo esfínter del ano. El componente sensitivo lo llevan el nervio perineal y el nervio dorsal del pene o del clítoris (exactamente igual que el dorsal del clítoris pero más corto). En ese trayecto final del periné el nervio pudendo va a estar ligado a las paredes de la pelvis. Va a estar en un desdoblamiento que hay en la aponeurosis que hay en el músculo obturador interno. Podemos ver la fascia que está ligada al obturador interno. En ella estamos viendo como se inserta el músculo elevador el ano. Esta fascia en la parte de abajo se nos abre y luego se une a las demás fascias que hay. En el espacio que está por debajo de la fascia vemos tres componentes que son el nervio pudendo interno, la arteria pudenda interna y las dos venas pudendas internas. Ese es el paquete vasculonervioso pudendo que llega al nervio dorsal del pene o del clítoris. Está el trayecto inmediatamente por encima del plano perineal. En la imagen podemos ver el espacio perivisceral, que es una línea blanca. También observamos la fosa isquiorectal. Vemos el musculo obturador interno y el elevador del ano. EL RECTO Está situado en el segmento posterior de la pelvis. Una parte queda en la concavidad del sacro, tanto en el sexo femenino como en el masculino. Otra parte queda por debajo del coccis. Está colocada por delante del triangulo posterior del periné que viene inclinado. Para poder desembocar en el triangulo posterior del perine tiene que tener un conducto de drenaje que se abra al exterior pero que esté formando un ángulo. Importante. Cuando exploramos la próstata lo hacemos a través del recto con un guante y podemos tocarla. Lo que ocurre es que tenemos que saber cómo está situado ese ángulo, ya que si no lo sabemos podemos hacer daño al paciente y hacerle un agujero. Sabemos que está recubierto parcialmente por peritoneo y que este peritoneo forma un fondo de saco tanto el varones como en mujeres. El fondo de saco rectouterino está llegando hasta el extremo superior de la vagina. PARTES Tiene una parte grande que es cóncava hacia delante y se adapta a la curvatura del sacro. Ese nivel empieza en S3, donde se divide la arteria rectal superior de la mesentérica superior. Este también es el punto donde empieza la ampolla rectal, que es como se llama la parte superior dilatada del recto. La zona donde empieza el recto, por tanto también es la zona donde termina el colon sigmoide. Es el nivel de terminación del mesocolon sigmoide. De esa porción que es vertical y está dispuesta sagitalmente del colon sigmoide. A continuación de esa porción viene otra que es la porción anal. Es una porción angosta y estrecha. Esta una vez que hemos atravesado el plano del musculo elevador del ano y por fuera de éste encontramos el músculo esfínter externo del ano. Entre ambas partes está el ángulo anorectal, ya descrito, que es de 90º abierto hacia atrás. Ese ángulo se forma por la tracción del musculo puborrectal, que es uno de los fascículos que hemos explicado de la porción profunda del elevador del ano. Por fuera de esta fascículo describimos otro por fuera de la porción profunda que es pubococcigeo que esta conteniendo lateralmente a la porción inferior de la ampolla rectal. Las relaciones de la ampolla rectal son: - En las mujeres está relacionada con la vagina, separada de la parte alta de la vagina separada de ella por el fondo de saco de la vagina. En los varones está relacionada con la próstata y un poco por encima de las vesículas seminales. Es importante saber esto ya que al hacer una exploración de la próstata podemos tocar las vesículas seminales por detrás y provocar una eyaculación. Por delante del músculo esfínter del ano vemos una zona azul donde se juntan todas las fascias que están compartimentando el periné y donde se insertan también muchos músculos del periné. Es lo que llamamos centro tendinoso de periné, que queda inmediatamente por delante de la porción anal. Internamente es una sección coronal de la ampolla rectal y del conducto anal que queda muy bien diferenciada porque la ampolla rectal está por encima del musculo elevador del ano. Forma un ángulo con ambos fascículos anterior y posterior dando lugar al fascículo puborrectal. Este fascículo poborrectal viene desde delante del pubis. La imagen que vemos es una visión anterior. Esto podemos saberlo porque en el fondo estamos viendo el sacro y el promontorio. También observamos el hueso de la cadera y la cabeza del fémur. Sabemos que es la cabeza del fémur y el musculo elevador del ano porque es una buena referencia para realizar los cortes. Cuando veamos en un corte la cabeza del fémur ya sabemos dónde estamos. Internamente el recto no tiene los pliegues que encontrábamos antes en el colon ascendente, transverso, descendente y sigmoide. Lo que hay son tres pliegues que se llaman válvulas de Houston. Tampoco encontramos haustras ni tenias. En el colon sigmoide recordamos que las tenias iban empezando a desaparecer. Tampoco encontraremos los pliegues omentales que eran esas bolitas de grasa porque solo hay peritoneo en el tercio superior del recto, tercio superior de la ampolla rectal y está subiendo lateralmente y por delante al recto, por detrás no, ya que está pegado a la pared posterior. El tercio medio del recto solo está cubierto por delante, lateralmente se encuentra pegado a la pared posterior. El tercio inferior del recto todo es una estructura infraperitoneal, lo que quiere decir que si el recto desciende por esa zona lo que tenemos es lateralmente hasta el tercio medio una fosa laterorrectal a cada lado en el tercio superior. Tambien sabemos que por delante del recto hay un fondo de saco que es el fondo de saco rectouterino o fondo de saco de Douglas que baja 1/3 más por delante que lateralmente. El recto, por dentro lo vemos según la imagen de la endoscopia, con unos pliegues semilunares que ni siquiera llegan al cuarto de luna, estos pliegues se denominan válvulas de Houston. Estas válvulas son importantes en la endoscopia ya que podemos chocar con ellas y nos pueden ocultar lo que hay detrás. Es importante saber que son tres, dos en el lado izquierdo y una en el lado derecho. Es importante saber el número porque cuando estemos haciendo una endoscopia debemos de saber cómo meter el tubo para no chocar con los pliegues. En esta imagen estamos mirando desde arriba. Es la pelvis de una mujer vista desde arriba y desde atrás.. Podemos ver la vejiga, un trozo de vagina, el útero con las trompas que van hacia atrás, el ligamento redondo que va hacia delante buscando el conducto inguinal, por detrás el recto con las fosas laterorrectales izquierda y derecha y vemos que se está continuando con el colon sigmoide. Esta imagen es para que veamos que el recto está peritonizado y que está peritonización desciende más por delante que lateralmente. CONDUCTO ANAL No es un conducto cilíndrico sino que es alargado y con forma de hendidura anteroposterior ondulada, fruncida, pero siempre hendidura desde delante hacia atrás, no transversalmente . Está orientada hacia abajo y hacia atrás, que es la orientación que tiene el triángulo posterior del periné. Vemos que por delante está ligado al centro tendinoso del periné y por detrás está ligado al ligamento anococcigeo, que es lo que le mantiene en posición junto con la relación con el músculo puborrectal y la disposición lateral del músculo pobucoccigeo que fija lateralmente al segmento interior de la ampolla recta, inmediatamente por encima de la porción media del músculo elevador del ano, que es como una V. El fascículo pobucoccigeo viene a los lados donde esta conteniendo lateralmente, evitando el cabeceo de la ampolla rectal. Esos músculos son los que mantienen el ángulo y son los que fijan en su posición el fascículo pouborrectal al canal anal. El canal anal queda fijado por delante al centro tendinoso del periné y hacia atrás va unido al coccis mediante el ligamento anococcigeo. La musculatura del recto es la misma que la del intestino. Tenemos unas fibras circulares que se van a engrosar en la parte baja. Aquí sucede exactamente igual que con la formación del píloro, se va a engrosar la musculatura y se va a formar un esfínter que es el musculo esfínter interno del ano. Ese musculo esfínter interno del ano esta inervado por el simpático y es por tanto un esfínter de contracción involuntaria. Se debe a la musculatura circular propia del intestino. Por fuera hay otro esfínter que es el externo que tiene características de musculatura voluntaria. Esto quiere decir que podemos contraer y dilatar esas fibras cuando queramos. Esto depende del nervio rectal que depende selectivamente de la raíz S4. Muchas veces se crean incontinencias que a veces tienen su origen ahí, ya que la médula sacra está a nivel lumbar alto y una presión ahí puede afectar a la salida de la médula a nivel S4. El esfínter voluntario está por debajo del músculo elevador del ano. En la imagen de la sección coronal podemos ver el músculo elevador del ano, la musculatura propia del ano tenemos el esfínter externo del ano que tiene tres partes: - - - Subcutánea: se está insertando por delante en el centro tendinoso del periné y por delante y por detrás manda extensiones hasta el músculo puborrectal que es la parte del elevador del ano que está contorneando más íntimamente al recto. Superficial: no es superficial de verdad ya que la más superficial es la subcutánea. Está insertándose en el coccis por el ligamento anococcigeo y por detrás queda fijada al centro tendinoso del periné. El centro tendinoso del periné es una zona que hay que salvar en los partos, si se desgarra llega hasta la porción superficial del musculo esfínter externo del ano. Profunda: es una parte que no se está insertando en nada. Además de este mecanismo ligado a estos dos esfínteres también existe autores que dicen que hay un mecanismo vascular que influye en estos procesos. Y es que en el canal anal vemos que hay como unos pliegues que se forman porque hay una especie de glomérulo o dilatación vascular, que defecto está lleno. Esto quiere decir que lo que está haciendo es bloquear la salida del recto y se vacía cuando tenemos que abrir el ano para la expulsión. Lo que llega ese glomérulo es la arteria rectal superior, que es precisamente la arteria que deriva de la mesentérica inferior. El parasimpático y el simpático del final del tubo digestivo van siempre ligados a esta arteria. En la imagen vemos como se están constituyendo las columnas rectales y viene una rama de la mesentérica inferior que es la arteria rectal superior y tiene una salida que va a drenar a la vena mesentérica inferior. Todo eso está por dentro de la musculatura rectal, que es musculatura lisa, con control del vegetativo. Inmediatamente por dentro y cerca de la luz es donde está ese glomérulo rectal que levanta la mucosa para formarnos las columnas rectales. Las hemorroides se pueden curar mediante cremas y pomadas que se dan para las arterias rectales superiores pero también hay procedimientos por laser u otras formas que son capaces de eliminar esas hemorroides internas. Esas varices rectales internas se están generando en esa zona y se forman con más facilidad en mujeres embarazadas. Ya que un embarazo es casi una causa justificada para que aparezcan hemorroides en la zona interna del recto. Cualquier mecanismo que dificulte el retorno venoso de la sangre, las venas se van a dilatar en esa zona. MORFOLOGIA En el canal anal tenemos varias zonas bien diferenciadas. Hay una zona que tiene como unas columnas que coinciden con lo que antes se describía como los glomérulos rectales. A esa zona se la llama zona columnar y esas columnas están unidas por abajo por unas válvulas que tienen importancia clínica. Debajo de esto podemos ver una banda blanquecina que se llama pecten anal o zona alba. Ahí aparece una línea azulada que se llama línea anocutánea. Es importante por varias cosas, pro encima de ella lo que tenemos es o mucosa o epitelio de transición. Por debajo lo que hay es piel. Además la línea anocutánea lo que nos marca es la separación entre el esfínter interno y la porción más superficial del esfínter externo que es el subcutáneo. La separación entre ambos esfínteres la establece la línea ano-cutánea. Eso es importante cara a saber delimitar posible lesiones desde fuera. En la imagen vemos las columnas anales (el número es variable aunque suelen encontrarse de 5 a 10). Se denominan columnas de Morgagni. Entre ellas hay unas válvulas (verde) que son como unos pliegues. Se denominan válvulas anales. En la parte interior del pliegue si introducimos el dedo, nos encontraremos con los senos anales. Son importantes esos pliegues porque por ahí se pueden quedar anclados los residuos que expulsamos, ya que es una zona anfractuosa (el seno anal). Ahí una contaminación puede producir una infección que puede formar un acceso que fistulice hacia el exterior y entonces nos encontramos con las fístulas anales que son muy dolorosas y se tardan mucho en limpiar. En la base de las válvulas anales y de las columnas está la línea pectínea (flecha, no es la línea azul de la imagen anterior). Es importante porque: - - Marca la transición entre el ectodermo y el endodermo. No es el mismo tejido el que cubre a ambas zonas. En el ectodermo es posible que nos aparezca un melanoma porque es casi piel (epitelio de transición). Si ese melanoma es además apigmentario (no es un punto negro, que aparece como si fuera una herida) y va creciendo, cuando el enfermo se dé cuenta de que tiene una ulcera ahí a lo mejor es un melanoma que no tiene solución. Marca la transición entre las zonas de irrigación que tenemos. La línea anocutánea es de color azulado y a partir de ahí viene la zona cutánea, que al principio no tiene pelo y más tarde, cuandolllegamos a la zona de piel si lo tiene. Esto tiene importancia porque debemos saber que a partir de esa zona van apareciendo glándulas sebáceas, sudoríparas y al final en la parte de fuera aparecen los pelos. Eso coincide con otro plexo venoso superficial en la zona cutánea que vemos ahí que es el plexo venoso rectal externo, que es el que causa las hemorroides externas. A diferencia de las internas que salen de dentro.
