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Editorial
EDITORIAL
La atención a la salud mental en los diferentes ámbitos
de la ejecución penal: ¿qué modelo necesitamos?
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y
calidad del Sistema Nacional de Salud, propugna el
carácter universal del derecho a la protección de la
salud y la atención sanitaria en condiciones de igualdad para todos los beneficiarios. Asimismo, plantea
la necesidad de traspasar los servicios sanitarios penitenciarios al sistema sanitario general, con el objetivo
de mejorar la continuidad asistencial, la equidad y la
gestión clínica.
El principio de equivalencia de cuidados para las
personas sometidas a la ley penal nace del hecho de
que la sentencia penal no implica en ningún caso la
suspensión del derecho a la salud, aunque para ejercerlo en la práctica se deben adecuar las peculiaridades
de la prestación sanitaria a las especiales características
del entorno penitenciario, según los diferentes ámbitos de ejecución penal.
Desde hace décadas se conoce internacionalmente
la altísima prevalencia de trastornos mentales y adicciones en el medio penitenciario, y los estudios recientes parecen confirmar que la tendencia es más bien al
incremento. El estudio EUPRIS1 de la Comisión europea (2007), a pesar de la gran heterogeneidad existente
entre los 24 países europeos participantes, así parece
constatarlo. Los dos recientes estudios realizados en
el estado español2, 3, coinciden en señalar que entre el
25 y el 27% de los internos en centros penitenciarios
españoles presentan un trastorno mental, con o sin
adicción. En el estudio de Vicens y cols3 se constata
un 4,2% de personas con diagnóstico de psicosis. Si
sumamos también la adicción activa sin otro trastorno
mental, la prevalencia total se acerca al 50% de los
internos. Además de las tasas de prevalencia citadas,
un 47% de los internos cumplen criterios de personalidad antisocial según el famoso estudio de Fazel
y Danesh4, aunque Vicens y cols. dan cifras de rasgo
significativo de trastorno de personalidad para casi el
80% y de riesgo suicida para el 35%. Estos datos sin
duda dan cuenta no sólo de la enorme frecuencia de la
enfermedad mental en las prisiones, sino también de la
gran complejidad —la comorbilidad— de los casos.
Son muchos los factores que parecen explicar
esta realidad: factores culturales como el énfasis en la
seguridad por parte de la población, factores sociales
como la relación entre la pobreza y la delincuencia o
los trastornos mentales, factores asistenciales como la
disminución de camas psiquiátricas o la falta de una
relación más integral entre la red de salud mental, la
sanidad penitenciaria, la psiquiatría forense y el sistema judicial5. En cualquier caso, no parece que el
factor principal sea atribuible a una supuesta mayor
peligrosidad de las personas con trastorno mental
grave. Dejando de lado el trastorno antisocial, estudios como el NESARC6 y otros7 han demostrado que
la relación entre enfermedad mental y violencia es
poco significativa. Solamente la asociación con abuso
de tóxicos, acontecimientos vitales estresantes y antecedentes de violencia, hace que una determinada patología mental supere la probabilidad media de cometer
un delito violento.
En cuanto a los sistemas de atención, el citado
estudio EUPRIS también pone de manifiesto la gran
heterogeneidad existente en Europa. De hecho, los
autores incluso llegan a quejarse de la imposibilidad
de convenir en la definición de cama psiquiátrica penitenciaria, un dato sobre el que, por cierto, España no
se pronuncia.
En Catalunya, los profesionales de rehabilitación
del sistema penitenciario atendieron durante el año
2009 un total de 2.938 personas diferentes (29% del
total) en tratamiento por drogodependencia. En algunos centros, casi el 20% de los internos fue atendido
por especialistas de salud mental a lo largo del año, y
se realizaron 44 interconsultas con Atención Primaria
por cada 100 internos. Durante el año se produjeron
5,8 altas de hospitalización psiquiátrica por cada 100
internos en los centros de Barcelona con camas psiquiátricas8.
En los centros educativos cerrados de Justicia
Juvenil, con 168 plazas en total, se realizaron 1.814
intervenciones desde la red de salud mental, lo que
significa casi 11 intervenciones por año y plaza, y más
de 300 jóvenes de régimen abierto fueron tratados
ambulatoriamente.
Al final de ese año, había 261 personas cumpliendo una medida de seguridad de internamiento, de
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las cuales sólo 105 lo hacían en un centro hospitalario
de media o larga estancia convencional. La evolución
del número de medidas va paralela al incremento de
sentencias de medidas penales alternativas. En el primer semestre de 2008 esta cifra fue de 4.743, y en el
mismo periodo de 2009, de 7.908, con un incremento
por tanto del 67%8.
Así vemos cómo la realidad expresada en los datos
de prevalencia se traduce también en el alto consumo
de recursos sanitarios: la prevalencia atendida puede
llegar a ser 7 veces mayor que en la población general
y la tasa de hospitalización se multiplica por 15.
Una muy dura realidad, como se ve, que hace muy
difícil el cumplimiento en términos reales del citado
principio de equivalencia. El proyecto PAIEM, de
la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias
(2009)9 trata de dar un paso adelante, constituyendo
equipos multidisciplinares funcionales por centro,
generando iniciativas de formación y estructurando
los programas de rehabilitación. También en Cataluña
se ha avanzado en la puesta en marcha de un modelo
de atención con diversos niveles, aunque aún no completado en todo el territorio. Sin embargo, en plena
crisis económica y con la atención a la salud mental
aún mal financiada en relación al conjunto del sistema sanitario, se hace difícil ser optimista respecto al
abordaje efectivo del problema penitenciario. ¿Cómo
debería ser, a nuestro juicio, dicho abordaje?
En el ámbito penitenciario, distinguimos un primer
nivel situado en cada centro penitenciario, que incluye
la atención primaria sanitaria y la atención especializada
de salud mental y adicciones. La interrelación de los
profesionales de uno y otro ámbito debe ser enfocada,
como ocurre en la red pública convencional, a mejorar
la capacidad resolutiva de los médicos y enfermeras de
familia en relación a los trastornos mentales.
Atendiendo a la necesidad de adecuación al
entorno concreto de un centro penitenciario, el equipo
especializado multidisciplinar debe además, ocuparse
del seguimiento de los casos graves (incluidas las adicciones), generar espacios de rehabilitación para los
pacientes con trastorno mental severo y coordinarse
con la red de servicios comunitaria para el seguimiento
y la gestión del caso. A nuestro juicio, el equipo especializado debería contar con unas pocas camas de crisis, incluidas en la enfermería general, para casos que
requieran una especial y breve vigilancia.
El segundo nivel, la atención hospitalaria especializada, debe dar servicio a un conjunto de centros, y
debe constar de urgencias psiquiátricas centralizadas,
tratamientos intensivos para hospitalización de agudos y para desintoxicación y situaciones de comorbi-
lidad orgánica. Este nivel debería incluir una Unidad
pericial para valoración psiquiátrica forense.
Las unidades de rehabilitación intensiva, como
tercer nivel del sistema, aunque no estuvieran en todos
los centros, deben plantearse como servicios realmente sanitarios alternativos a las obsoletas enfermerías psiquiátricas tradicionales. También de este modo
podrían hacerse cargo de las medidas de seguridad que
requirieran de una mayor contención.
En cuanto a las medidas de seguridad, la red
pública de salud mental y adicciones es el primer referente asistencial, tanto en las medidas de internamiento
como en las de control ambulatorio, reservándose por
los servicios sanitarios penitenciarios los casos que,
mediante autorización judicial, requieran de medidas
de muy alta seguridad.
Pero en contraste con la norma, nos hallamos aquí
frente a una realidad enormemente contradictoria,
pues mientras en la práctica judicial se sigue optando
por tratar de agotar los períodos máximos de las sentencias, en el campo sanitario se lucha por evitar las
largas institucionalizaciones de antaño. En este contexto es necesario un golpe de timón y un ejercicio de
realismo entre el poder judicial y el mundo sanitario.
Hace falta una mayor solidez y amplitud del tratamiento ambulatorio como substitutivo de las largas
hospitalizaciones, y una estandarización que garantice
una mayor seguridad en el proceso terapéutico.
Igualmente, se hace necesario mejorar la valoración psiquiátrica forense de las personas que, teniendo
un trastorno mental significativo, han cometido un
delito.
Con estos componentes fundamentales, el modelo
organizativo debe basarse necesariamente en las necesidades clínicas del paciente y en los requerimientos de
seguridad que cada caso necesite. El papel de los delegados de ejecución de medidas y la colaboración de
los jueces resultan esenciales para el éxito del modelo.
En el ámbito de Justicia Juvenil es necesario
incluir el apoyo a los servicios de asesoramiento y una
adecuada oferta terapéutica para los adolescentes y
jóvenes en régimen abierto que lo requieran.
Asimismo la red pública de salud mental y adicciones debe dar apoyo a los centros educativos de
justicia juvenil, desplazando profesionales para las
intervenciones necesarias.
La Unidad Terapéutica debe plantearse como un
servicio de gestión estrictamente sanitaria y es fundamental para aquellos casos más complejos que requieran una atención en régimen residencial temporal del
tipo de las comunidades terapéuticas.
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A modo de conclusión, es necesario insistir en
que la materialización del principio de equivalencia10,
debido a las altas tasas de morbilidad presentes en los
centros, implica un reto extraordinario para el sistema
penitenciario y para el propio sistema de salud que
debería ser, en definitiva, quien sin demasiada tardanza se hiciera cargo de la situación. De igual modo,
deberían ser las mismas entidades proveedoras de
salud quienes se ocuparan de la atención sanitaria de
los centros. Se entiende que la atención del enfermo
mental o de la persona con una dependencia crónica
a sustancias tiene como último objetivo la integración
del paciente en la comunidad y evitar la exclusión,
y por tanto será siempre fundamental la coordinación con la red convencional extrapenitenciaria. Sea
como fuere, y con las garantías judiciales adecuadas,
la gestión de estos pacientes debería ser eminentemente clínica, incorporando la valoración continuada
del riesgo y siguiendo un criterio de continuidad.
Hay que impulsar dinámicas de integración asistencial mediante la coordinación y la articulación de los
servicios que participan en la atención a la población
penitenciaria. También las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) pueden prestar un gran
servicio en el entorno penitenciario.
Dr. Josep Ramos Montes
Director de Planificación de Salud
Mental y Adicciones.
Parc Sanitari Sant Joan de Déu.
Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
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Disponible en: www.iipp.es/web/export/sites/
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