Actitud terapéutica en la insuficiencia respiratoria aguda y crónica

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ACTUALIZACIÓN
Actitud
terapéutica
en la insuficiencia
respiratoria aguda
y crónica
J. Fernández-Bujarrabal Villoslada
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz (área de Cantoblanco).
Madrid.
Introducción
La función principal del aparato respiratorio es mantener el
intercambio gaseoso (hematosis), cuya finalidad es aportar a
los tejidos la cantidad adecuada de oxígeno (O2) y permitir
que, de forma simultánea, se elimine el anhídrido carbónico
(CO2) que se genera en el metabolismo celular. La ventilación alveolar, la difusión alveolo-capilar, la perfusión pulmonar y la distribución o equilibrio entre la ventilación y la perfusión son los pilares fisiológicos en los que asienta la
hematosis. Una anomalía en cualquiera de estos fenómenos
provoca una alteración en el intercambio gaseoso, que si adquiere un grado o intensidad suficiente da lugar a una insuficiencia respiratoria.
En atención a la causa o enfermedad que la produce, la
insuficiencia respiratoria puede instaurarse de forma aguda o
desarrollarse como un déficit funcional de evolución crónica,
que es secundario a la progresión de un trastorno bien establecido. El estudio diagnóstico y el tratamiento de estas dos
formas de insuficiencia respiratoria deben realizarse desde
perspectivas diferentes, si bien existen elementos patogénicos y fisiopatológicos comunes. En ambos casos, el objetivo
se cifra en conseguir que se recupere la máxima función respiratoria posible, por lo que la oxigenoterapia siempre es un
aspecto fundamental en cualquier tratamiento. Sin embargo,
el enfoque diagnóstico y terapéutico puede ser muy distinto
según se trate de un episodio agudo, recortado y potencialmente reversible (insuficiencia respiratoria aguda) o, por el
contrario, de una pérdida funcional establecida y más o menos fija (insuficiencia respiratoria crónica). En los próximos
apartados se revisan las medidas terapéuticas en las que descansa el tratamiento de estas dos formas de insuficiencia respiratoria.
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PUNTOS CLAVE
Gasometría arterial. Es la prueba complementaria
imprescindible para diagnosticar cualquier
insuficiencia respiratoria, para valorar su
gravedad y para seguir su evolución, tanto en los
enfermos que padecen una forma aguda como en
los que tienen una forma crónica. Su correcta
realización e interpretación debe ajustarse a
protocolos bien establecidos.
Oxigenoterapia. Es el tratamiento básico de la
insuficiencia respiratoria. Con ella se busca el
suplir las consecuencias que se derivan de la
incapacidad funcional que es secundaria a la
hipoxia tisular. Debe aplicarse conforme a unas
normas e indicaciones que están perfectamente
bien establecidas. Sus efectos y consecuencias
han de seguirse a través de nuevas gasometrías
arteriales o, en algunos casos, pulsioximetrías. No
debe administrarse de manera arbitraria o con el
único objeto de mitigar algún síntoma determinado.
Tratamiento causal. Ante cualquier insuficiencia
respiratoria debe establecerse el correspondiente
diagnóstico etiológico para que, una vez
establecida la causa desencadenante, pueda
procederse, lo antes posible, al obligado
tratamiento causal. Ello es aún más acuciante en
la insuficiencia respiratoria aguda, que no es fácil
que se resuelva si no desaparece la causa
precipitante. También es necesario para controlar
adecuadamente las formas crónicas.
Ventilación mecánica no invasiva. Es un modo de
ventilación que se ha desarrollado mucho en los
últimos años. Es, sin duda, una importante ayuda
en el tratamiento de los enfermos que padecen
una insuficiencia respiratoria, tanto si es una
forma aguda como si se trata de una forma
crónica en un paciente estable. Para su aplicación
es importante, en todos los casos, conocer bien la
técnica, sus indicaciones y sus limitaciones.
Lucha contra el tabaquismo. El abandono del
consumo de tabaco es una medida absolutamente
imprescindible y primordial en todos los enfermos
que padecen una insuficiencia respiratoria. Esta
medida es, sin lugar a dudas, la actuación con un
balance coste-beneficio más favorable. En estos
enfermos la deshabituación tabáquica debe
llevarse a cabo, de forma protocolizada, en una
unidad especializada de tabaquismo, en un
servicio de neumología.
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ACTITUD TERAPÉUTICA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA
Insuficiencia respiratoria aguda
La insuficiencia respiratoria aguda se define como la incapacidad del sistema respiratorio para mantener el intercambio
gaseoso adecuado entre la sangre y el gas alveolar, pero siempre y cuando la sucesión de los acontecimientos fisipatológicos que conducen a ella se desencadenen en un corto período de tiempo. La insuficiencia respiratoria aguda puede ser
consecuencia de una enfermedad adquirida por primera vez
por el enfermo que la padece y que es lo suficientemente intensa o grave como para determinar el fallo respiratorio (por
ejemplo, la broncoaspiración de un cuerpo extraño, una neumonía, un tromboembolismo pulmonar, un neumotórax,
etc.). Pero también puede ser la complicación de un trastorno crónico ya conocido que se agudiza por algún motivo. En
este último supuesto se estaría ante una insuficiencia respiratoria crónica agudizada, en cuyo caso se contaría con la ventaja de conocer la enfermedad causal y, por tanto, con la
facilidad de que posiblemente se conozcan mejor los acontecimientos fisiopatológicos que han producido la insuficiencia
respiratoria. Como consecuencia, quizá sea factible corregirlos de manera rápida y adecuada.
Una forma especialmente aguda y grave de insuficiencia
respiratoria es la que tiene lugar tras la instauración de un
síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA), en el que la
insuficiencia respiratoria cursa con infiltrados pulmonares
difusos, un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y
lesiones alveolares (“daño” alveolar en la terminología anglosajona). Se trata de una entidad específica, que si bien tiene a la insuficiencia respiratoria aguda como un elemento
común con el de otros cuadros clínicos, requiere una estrategia terapéutica muy específica y muy ligada al ámbito de
los cuidados intensivos, por lo que se escapa a los objetivos
de este artículo1.
El diagnóstico de la insuficiencia respiratoria, tanto aguda
como crónica, requiere inevitablemente la realización de una
gasometría arterial. Esta prueba es fundamental para diagnosticar y seguir el curso evolutivo de cualquier tipo de insuficiencia respiratoria. La gasometría aporta información acerca
de si existe o no una hipercapnia y sobre cuál es el estado del
equilibrio ácido-base. Se acepta que existe una insuficiencia
respiratoria cuando la presión arterial de oxígeno (PaO2) es
inferior, respirando aire ambiente, a 60 mmHg, lo que puede
asociarse o no a una elevación de la presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2), es decir, a una hipercapnia (PaCO2
> 45 mmHg). La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha elaborado una normativa específica
sobre la gasometría arterial, en la que se establecen los criterios técnicos sobre cómo debe llevarse a cabo, así como todo
lo que concierne a su interpretación y valoración2. Esta normativa está disponible para su consulta en el portal que la Sociedad tiene en internet (www.separ.es). En la tabla 1 se reseñan los valores normales de los parámetros más importantes
que se obtienen al efectuar una gasometría arterial.
La pulsioximetría es una técnica desarrollada en los últimos años, que permite conocer de forma no invasiva la oxigenación arterial. Actualmente existen ya pulsioxímetros a un
precio muy asequible, que resultan suficientemente fiables y
de fácil manejo por su pequeño tamaño. La saturación de oxí-
TABLA 1
Valores normales básicos en una gasometría arterial
Presión arterial de oxígeno (PaO2)
80-105 mmHg
Presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2)
pH arterial
38-44 mmHg
7,38-7,45
Saturación de oxígeno de la hemoglobina (SaO2)
94-98%
Bicarbonato sérico (CO3H–)
22-26 mmol/litro
geno obtenida con un pulsioxímetro es una medida muy útil
en muchos casos, aunque hay que saber que no puede sustituir
a los datos que proporciona una gasometría arterial. Factores
tales como la hipotermia, la vasoconstricción, la pigmentación
cutánea, la ictericia o la hipercarboxihemoglobinemia (por
ejemplo, en los individuos fumadores) son circunstancias que
limitan la utilidad de la pulsioximetría. Además de esto, es necesario conocer que, dada la forma sigmoide de la curva de disociación de la hemoglobina, caídas de la PaO2 que sucedan
entre los 100 y los 60 mmHg apenas modifican el valor de la
saturación de oxígeno. Por el contrario, descensos de la PaO2
de una magnitud similar pero que sucedan entre los 60 y los
30 mmHg disminuyen notablemente dicho valor. Por tanto,
la determinación de la saturación de oxígeno, aunque útil en
el seguimiento de muchos enfermos, tiene claras limitaciones,
por lo que no puede sustituir a la gasometría arterial. La oximetría en registro continuo tiene, sin embargo, importantes
aplicaciones en el estudio de las desaturaciones de oxígeno
que se observan en los pacientes que padecen una apnea obstructiva del sueño o una enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), entre otros.
Tratamiento de la enfermedad desencadenante
En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda es primordial que, al mismo tiempo que se inician de inmediato las
medidas terapéuticas encaminadas a corregir las anomalías fisiopatológicas que puedan existir, se establezca un diagnóstico etiológico que permita abordar el tratamiento del proceso
o enfermedad causal. El conocer con rapidez cuál es el motivo de la insuficiencia respiratoria es especialmente importante en algunas situaciones en las que puede actuarse con eficacia en un corto periodo de tiempo. Tal es el caso, por ejemplo,
en la broncoaspiración de un cuerpo extraño, cuya extracción
puede provocar un alivio inmediato. También en el neumotórax a tensión o en el edema laríngeo, situaciones en las que
una toracocentesis descompresiva o una traqueostomía pueden ser, respectivamente, no sólo efectivas, sino a veces salvadoras. En la tabla 2 se esquematizan, en grandes grupos, las
causas que más frecuentemente subyacen en el origen de una
insuficiencia respiratoria aguda. Siempre es interesante recordarlas, ya que ello condiciona el enfoque terapéutico.
Tratamiento de las alteraciones fisiopatológicas
En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda lo
más importante es lograr, cuanto antes, un apropiado aporte
de oxígeno a los tejidos, al objeto de evitar el rosario de efecMedicine. 2006;9(68):4368-4375
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TABLA 2
no, pero ésta hay que hacerla a través de unos procedimientos que se adecúen a cada situación específica y valorando
siempre las circunstancias que se indican a continuación.
Detectada la hipoxemia y asumida la necesidad de sumiAlteraciones neurológicas
nistrar oxígeno suplementario, como medida terapéutica
Accidente cerebrovascular
esencial, cabe plantearse cuál es el objetivo y cuál el nivel de
Poliomielitis bulbar
PaO2 que debe alcanzarse en la sangre arterial. La respuesta
Sobredosis de drogas o de algunos fármacos
es
fácil si se recuerda que basta con superar los valores que se
Traumatismos craneoencefálicos
corresponden
con el umbral crítico a partir del cual surge la
Tétanos
hipoxia tisular. En la insuficiencia respiratoria aguda estos
Síndrome de Guillain-Barré
niveles se logran si la PaO2 supera, tal y como se ha señalado
Difteria
anteriormente, los 60 mmHg. Se considera que por encima
Botulismo
de ese valor, que coincide más o menos con una saturación
Miastenia gravis
de oxígeno del 90 ó 92%, la oxigenoterapia es adecuada y
Envenenamientos
útil. Obviamente, no debe caerse tampoco, por las razones
Alteraciones de la caja torácica o estructuras relacionadas
que más adelante se describen, en la hiperoxigenación, que
Traumatismos torácicos (volet costal, rotura diafragmática)
puede ser nociva y peligrosa. Cuando el enfermo tiene fiebre
Neumotórax
alta o si existe una anemia marcada, los niveles de la PaO2
Derrames pleurales masivos
que deben alcanzarse pueden ser algo mayores.
Hemotórax traumáticos
Inicialmente el oxígeno puede administrarse, de manera
Colapsoterapia antituberculosa
muy simple, mediante unas gafas nasales (fig.1), aunque
Obstrucción de la vía aérea superior
siempre es mucho mejor, en las situaciones agudas, hacerlo
Aspiración de un cuerpo extraño
a través de una mascarilla tipo Venturi (fig.2). Esta última
Edema o espasmo de la glotis
permite fijar con exactitud, a diferencia de las primeras, la
Parálisis de las cuerdas vocales
fracción inspiratoria de oxígeno que quiere establecerse.
Hemoptisis masiva
Siempre es necesario asegurarse de que el paciente mantieObstrucción y alteración de las vías aéreas inferiores y del parénquima pulmonar
ne, en el transcurso de su evolución, una ventilación alveoAsma
lar adecuada. Ésta puede estimarse a través de los cambios
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
que sucesivamente se producen en el valor de la PaCO2 de la
Neumonías y atelectasias
gasometría arterial. La retención de CO2 (PaCO2 > 45
Cáncer broncopulmonar
mmHg) indica la existencia de una hipoventilación, que a
Tuberculosis pulmonar residual
veces también se asocia con alteraciones en el equilibrio áciTromboembolismo pulmonar
do-base. Ambas situaciones posiblemente deben poner en
Edema pulmonar
marcha las correspondientes medidas terapéuticas (véase
Síndrome del distrés respiratorio
más adelante).
Síndromes hemorrágicos alveolares
Si pese al tratamiento instaurado la mala oxigenación del
enfermo se mantiene en el tiempo
o si aparecen complicaciones nuevas (menor nivel de consciencia,
acidosis, deterioro clínico global,
etc.), debe replantearse la estrategia terapéutica seguida hasta ese
momento. Hay que tener en cuenta que en los pacientes crónicos
que se agudizan la tolerancia a las
alteraciones gaseosas es mucho
mayor que la que se observa en los
enfermos agudos, en los que, ante
una situación similar, sería imprescindible recurrir a la ventilación
asistida. En todo caso, debe suprimirse la oxigenoterapia simple y
Fig.1. Esquema en el que se muestra la forma de colocar las denominadas gafas nasales, normalmente indicapasar a la ventilación mecánica si
das para administrar oxígeno en situaciones de insuficiencia respiratoria crónica.
aparece alguna de las siguientes
circunstancias: a) si tras la oxigenoterapia administrada a la concentración adecuada no se supetos nocivos que desencadena la hipoxia. Estos efectos pueden
ran los niveles críticos para la PaO2 antes mencionados; b) si
llevar al fallo de otros órganos vitales (corazón, riñón, sistema nervioso central, etc.). La corrección de la hipoxemia
la PaCO2 aumenta en 10 ó 15 mmHg; c) si se produce un
puede conseguirse, a priori, con la administración de oxígedescenso en el pH arterial a valores inferiores a 7,30; o d) si
Principales causas de insuficiencia respiratoria aguda, como expresión
de que un adecuado enfoque etiológico conduce a un correcto abordaje
terapéutico
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ACTITUD TERAPÉUTICA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA
TABLA 3
Criterios evolutivos desfavorables que deben hacer que se considere
la necesidad de una ventilación mecánica en la insuficiencia respiratoria
Frecuencia respiratoria persistentemente alta (> 35 respiraciones/minuto)
pH arterial persistentemente acidótico (< 7,30)
Presión arterial de oxígeno (PaO2) inferior a 45 mmHg pese a administrar oxígeno
a la máxima concentración posible
Disnea intensa
Confusión leve o moderada
Fig.2. Mascarilla tipo Venturi normalmente indicada para la administración convencional de oxígeno en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda o de insuficiencia respiratoria crónica agudizada
se detectan signos que expresan el deterioro clínico y neurológico del enfermo. En la tabla 3 se reflejan, resumidamente, cuáles son estos criterios de alarma.
La máxima fracción inspiratoria de oxígeno que puede
suministrarse de forma simple se encuentra, para algunos
modelos de mascarillas tipo Venturi, en torno al 50%, si bien
precisándose para ello flujos muy altos. El oxígeno administrado a concentraciones superiores al 50% puede producir,
sobre todo si se mantiene en el tiempo, efectos orgánicos no
deseados. Por ello, cuando a pesar de utilizar concentraciones de oxígeno altas no se consigue una buena oxigenación,
debe plantearse la posibilidad de oxigenar al enfermo con
métodos mecánicos más eficientes, gracias a los cuales puede
mejorarse la PaO2 recurriendo a unas concentraciones de
oxígeno menos nocivas.
Ventilación asistida: ventilación mecánica no
invasiva y ventilación mecánica convencional
Las técnicas de ventilación mecánica permiten superar situaciones en las que, con los medios básicos, no se alcanzan los
niveles de mejoría deseados, ni se corrigen las alteraciones fisiopatológicas que se derivan de una insuficiencia respiratora aguda. El enfermo ha llegado a una situación en la que o
se le “asiste” con medios extraordinarios o difícilmente sale
de la crisis.
Sentada la necesidad de asistir la ventilación de un paciente debe decidirse de qué manera ha de hacerse. Tradicionalmente se ha recurrido a la ventilación mecánica convencional, en la que el enfermo intubado está conectado a un
respirador. Sin embargo, en los últimos años se ha desarrollado mucho la denominada ventilación mecánica no invasiva (VMNI), que ha ocupado un lugar importante en el
manejo de este tipo de situaciones. Esto es particularmente
cierto en los pacientes crónicos agudizados que precisan una
asistencia ventilatoria para superar un episodio agudo, pero
que, por otra parte, pueden tener criterios que contraindican
su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
(edad avanzada, estancia presumiblemente prolongada, dificultad de extubación, etc.).
La ventilación mecánica convencional debe llevarse a
cabo en el ámbito de una UCI. Por el contrario, la VMNI se
ha desarrollado y se está aplicando en unidades de neumología especialmente preparadas a este respecto, con las consiguientes ventajas para los pacientes y sus familiares. Enfermos afectos de una insuficiencia respiratoria crónica
hipercápnica secundaria a la agudización de una EPOC que
antaño estaban sometidos al albur de la evolución espontánea, al ser rechazados en la UCI, han encontrado en esta técnica una salida terapéutica para su crisis y una posibilidad
para mejorar su calidad de vida y su supervivencia3-6. En ocasiones se trata de una cuestión “de grado”. De este modo, un
paciente grave y con criterios claros se lleva a la UCI para
que sea ventilado convencionalmente, mientras que otro con
el mismo proceso, pero menos grave o con criterios menos
contundentes, se decide que puede ser tributario de una
VMNI. Como procedimiento terapéutico, esta última ya se
quiso poner en marcha, a través de complejos artilugios, a
principios del siglo XX, aunque la técnica se abandonó pronto ante los fracasos que se cosechaban. Ha sido de nuevo a finales de ese siglo, aprovechando la experiencia obtenida al
tratar la apnea obstructiva del sueño con equipos de presión
positiva continua en la vía aérea (CPAP), cuando se retomó
la idea de que una ventilación por presión aplicada con una
mascarilla que descansase sobre el macizo facial superior (la
nariz) o sobre el superior y el inferior (la nariz y la boca) podría ser una alternativa razonable a la intubación orotraqueal en algunos casos. Y ello en particular en los pacientes que
padecen una EPOC hipercápnica y que son, por tanto, hipoventiladores.
No es el propósito de este capítulo describir con detalle
las técnicas de soporte respiratorio, que rozan el ámbito de
la superespecialidad en la formación de los neumólogos y
los intensivistas. Sin embargo, sí es necesario insistir en la
necesidad de conocer que la VMNI es una alternativa o, a
veces, un escalón previo a la ventilación mecánica convencional o invasiva a través de una intubación orotraqueal. De
ahí que se haya considerado oportuno el mencionarla de
manera más detallada7,8. No obstante, también debe quedar
claro que algunas insuficiencias respiratorias agudas requieren de una intubación inmediata, tal y como se indica en la
tabla 4.
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TABLA 4
Criterios de gravedad en la insuficiencia respiratoria aguda que deben
hacer que se valore la posibilidad de una intubación orotraqueal
inmediata para iniciar una ventilación mecánica invasiva
Sospecha clínica de insuficiencia respiratoria aguda
Parada respiratoria o cardíaca
Insuficiencia respiratoria muy grave con riesgo vital inmediato
Confirmación diagnóstica mediante una gasometría arterial
Pausas respiratorias con pérdida de la consciencia o signos de “gasping”
Aspiración broncopulmonar masiva
Oxigenoterapia convencional
Bradicardia extrema (< 50 latidos/minuto) con pérdida del estado de alerta
Imposibilidad para manejar las secreciones respiratorias
Inestabilidad hemodinámica grave sin respuesta a los fármacos vasoactivos
Tratamiento causal precoz
Disminución grave del nivel de consciencia
Mejoría
Mala respuesta
Medidas generales
¿Ventilación mecánica?
En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda debe
actuarse, además de sobre la enfermedad causal y la hipoxia,
con o sin recurrir a la ventilación mecánica, en una tercera línea de acción, que puede ser tan importante como las dos
primeras. Ha de procurarse que las vías aéreas permanezcan
permeables en todo momento, por lo que debe favorecerse la
eliminación de las secreciones respiratorias mediante el drenaje postural, las sesiones de fisioterapia o la aspiración mecánica, a veces incluso a través del fibrobroncoscopio.
Los episodios de broncospasmo no son infrecuentes y su
origen puede estar tanto en la enfermedad causal como en una
complicación que aparece en el curso de la insuficiencia respiratoria. En caso preciso debe recurrirse a los broncodilatadores y, para disminuir la reacción inflamatoria bronquial, a los
corticosteroides. A veces puede ser necesario tratar una insuficiencia cardíaca o un shock concomitantes, lo que dificulta
aún más el manejo de estos enfermos y requiere un abordaje
terapéutico específico. No obstante, conviene recordar que la
mayoría de las complicaciones que surgen en la insuficiencia
respiratoria aguda dependen directamente de la hipoxia, por lo
que, una vez corregida ésta, suelen remitir espontáneamente.
Así sucede con la oliguria, las arritmias cardíacas y los síntomas que denotan afectación del sistema nervioso central. En la
figura 3 se expone un esquema general que permite enfocar el
tratamiento de una insuficiencia respiratoria aguda.
Insuficiencia respiratoria crónica
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica descansa en tres aspectos fundamentales. El primero se cifra en
considerar que el tratamiento básico es la oxigenoterapia, a
veces en asociación con otros soportes respiratorios como la
VMNI. El segundo es el tratamiento óptimo de la enfermedad causal. Finalmente, el tercero se refiere a la adopción de
las medidas complementarias de carácter general y sintomáticas que sean necesarias.
Ventilación mecánica no invasiva o ventilación
mecánica convencional
Mala respuesta
Replanteamiento global de la situación clínica
del enfermo
Fig.3. Esquema general para enfocar el tratamiento de una insuficiencia respiratoria aguda
hipoxemia, a conseguir que el enfermo se encuentre en el mejor estado clínico y funcional posible. En los últimos años se
han publicado muchas recomendaciones y normativas al respecto, todas ellas encaminadas a unificar y racionalizar los protocolos terapéuticos de esta enfermedad desde la perspectiva
de la eficiencia y la evidencia científica9-15. La vía inhalatoria es
la de primera elección para la administración de los fármacos
que se prescriban en cada caso (agonistas beta-2 adrenérgicos
y anticolinérgicos, de acción inmediata o sostenida), que deben indicarse de forma escalonada y progresiva en función de
los estadios y la gravedad de la enfermedad. En algunas ocasiones tiene que recurrirse a los corticosteroides, que también
pueden administrarse por vía inhalatoria, pero que a veces deben darse por vía oral o parenteral (EPOC agudizada).
También las neumopatías intersticiales, además de la
EPOC, pueden ser la causa, sobre todo en sus etapas finales,
de una insuficiencia respiratoria crónica. En su tratamiento
se emplean, asimismo, los glucocorticoides sistémicos o, incluso, los inmunosupresores, que suelen pautarse en ciclos
coincidiendo con los brotes inflamatorios, para luego prescribirlos a más largo plazo y a dosis más bajas.
Tratamiento óptimo de la enfermedad causal
Tratamiento específico de la insuficiencia
respiratoria crónica
En nuestro medio la EPOC es responsable de la mayor parte
de los casos de insuficiencia respiratoria crónica. En estos pacientes el tratamiento debe dirigirse, además de a corregir la
Oxigenoterapia continua domiciliaria
Una vez establecido el diagnóstico de insuficiencia respiratoria crónica y optimizado el tratamiento farmacológico y no
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ACTITUD TERAPÉUTICA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA
TABLA 5
TABLA 6
Criterios de indicación de la oxigenoterapia continua domiciliaria
Enfermedades causantes de una insuficiencia respiratoria en las que
el uso de la ventilación mecánica no invasiva puede estar especialmente
recomendado
Condiciones que deben darse previamente a la indicación
Abandono del tabaco
Estabilidad clínica
Tratamiento óptimo de la enfermedad causal
Actitud colaboradora del enfermo
Criterios de indicación
Presión arterial de oxígeno (PaO2) < 55 mmHg
Presión arterial de oxígeno (PaO2) entre 55 y 60 mmHg si se asocia
alguna de las circunstancias siguientes:
Deformidades anatómicas torácicas
Toracoplastias
Fibrotórax
Cifoescoliosis
Enfermedades neuromusculares de instauración lenta
Lesiones medulares
Poliomielitis
Hipertensión pulmonar
Miopatías metabólicas y congénitas
Cor pulmonale crónico
Atrofia muscular espinal
Insuficiencia cardíaca
Enfermedades neuromusculares de instauración rápida
Arritmias cardíacas
Enfermedades de la motoneurona
Poliglobulia secundaria (índice hematocrito < 55%)
Distrofia muscular de Duchenne
Síndromes de hipoventilación alveolar central
Hipoventilación alveolar primaria (síndrome de Ondina)
farmacológico de la enfermedad causal, debe ponerse en
marcha la oxigenoterapia. La utilidad de esta medida se conoce desde hace décadas, cuando se realizaron los primeros
estudios que demostraron que el oxígeno, administrado adecuadamente, es capaz de aumentar la supervivencia de los enfermos. En realidad, la oxigenoterapia no sólo prolonga la
vida, sino que también disminuye el número de ingresos por
agudizaciones, desciende la presión de la arteria pulmonar y
mejora las funciones neuropsíquicas de estos pacientes16-21.
Es cierto, no obstante, que la mayoría de los trabajos mencionados hacen referencia a la insuficiencia respiratoria crónica propia de los individuos que padecen una EPOC. Son
escasas las investigaciones que se han centrado en analizar lo
que ocurre en otras enfermedades broncopulmonares, quizás
como consecuencia de que se trata de procesos mucho menos frecuentes, en los que es más difícil hacer estudios válidos y con el suficiente rigor científico. No obstante, en la
práctica clínica habitual se asume que los beneficios que proporciona la oxigenoterapia continua en la insuficiencia respiratoria crónica de la EPOC deben ser similares a los que
aporta en las insuficiencias respiratorias crónicas de otro
origen.
La oxigenoterapia que se aplica al enfermo que tiene una
insuficiencia respiratoria crónica debe indicarse de acuerdo
con unas normas que están muy bien establecidas y que se recogen con detalle en las recomendaciones publicadas al respecto. En nuestro ámbito es muy útil y esclarecedora la que
ha elaborado la SEPAR22. Como punto de partida conviene
saber que, antes de sentar la indicación de la oxigenoterapia
continua domiciliaria (OCD), deben darse unas premisas
muy determinadas y cumplirse unos criterios concretos, tal y
como se señala en la tabla 5. En todo caso, el objetivo es
mantener una PaO2 ligeramente por encima de 60 mmHg.
De esa manera se consigue una saturación arterial de oxígeno que está en torno al 90 ó 92%, con lo que se asegura la
oxigenación tisular.
En los enfermos crónicos el oxígeno suele administrarse
a bajo flujo, es decir, a unos 2 litros/minuto, y mediante las
denominadas gafas nasales (fig.1). De esta forma suelen alcanzarse los objetivos de oxigenación antes referidos. También pueden emplearse mascarillas de tipo Venturi, que aun-
Hipoventilación alveolar secundaria
Síndrome de obesidad-hipoventilación
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con insuficiencia respiratoria crónica
hipercápnica
que aportan un flujo que se determina con más exactitud, tienen el inconveniente de que agobian más al paciente y de que
gastan más cantidad de oxígeno. Efectivamente, para alcanzar una fracción inspiratoria que alcance el 24 o el 28% se requiere que el flujo llegue a los 3 ó 4 litros/minuto. La OCD
también puede suministrarse mediante un catéter transtraqueal, que tiene la doble ventaja de evitar el espacio muerto
anatómico y de ahorrar un 50% del oxígeno que se consume.
El catéter transtraqueal puede ser útil en los enfermos que
usan equipos portátiles (oxígeno líquido), de menor capacidad, o cuando se necesitan flujos muy altos. Sin embargo,
este procedimiento tiene el inconveniente de que a veces no
se tolera bien, además de que, para instalarlo, se requiere de
una técnica algo invasiva (punción transtraqueal).
Ventilación mecánica no invasiva
Entre los avances más notorios que se han producido en los
últimos años en el tratamiento de los enfermos que padecen
una insuficiencia respiratoria crónica está la ventilación mecánica no invasiva. Esta técnica es eficaz en pacientes que, de
otra manera, podrían estar condenados a recibir una ventilación convencional mediante una intubación orotraqueal, circunstancia que, además, no siempre es posible en las UCI
ante la demanda existente y la eventualidad de que dicha ventilación deba perpeturarse indefinidamente, al no ser factible
la extubación. Sin embargo, la VMNI es un método que, una
vez que el enfermo se ha adaptado, puede aplicarse incluso
en el ámbito domiciliario23-26. En la tabla 6 se indican las
principales causas de insuficiencia respiratoria crónica en las
que la VMNI es una alternativa a valorar por su especial rentabilidad terapéutica. Los pacientes que tienen estas enfermedades consiguen gracias a ella una importante mejoría clínica y funcional y evitan el pasar largos períodos de tiempo
en el hospital.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI)
La indicación de la VMNI precisa de un diagnóstico bien
establecido y que existan síntomas de hipoventilación alveolar, que han de reflejarse en la gasometría arterial (PaCO2
diurna mayor de 45 mmHg). Para instaurarla normalmente
se requiere que el enfermo ingrese unos días en el servicio de
neumología del hospital, al objeto de que se adapte a la mascarilla y al ventilador. En el caso de la insuficiencia respiratoria crónica que acompaña a las enfermedades neuromusculares los beneficios que se derivan de esta técnica están fuera de
dudas. Sin embargo, en la que se asocia con la EPOC estable
los resultados son más discutibles y son motivo de controversia en el momento actual. Los últimos trabajos publicados
apuntan a que esta técnica podría ser útil en un determinado
subgrupo de pacientes, en concreto en los que cursan con una
hipoventilación alveolar marcada27-30.
cientes que están adscritos a un programa de esta naturaleza
tienen menos síntomas y muestran un menor grado de incapacidad o, lo que es igual, disfrutan de una mayor autonomía. En los programas de rehabilitación se incluyen no sólo
acciones específicas, como el entrenamiento de la musculatura respiratoria o la enseñanza de técnicas para eliminar las
secreciones respiratorias, sino otros aspectos complementarios muy importantes, como la lucha contra la obesidad o la
desnutrición. Estas dos últimas circunstancias contribuyen,
según los casos, a acrecentar los problemas respiratorios de
determinados enfermos. La obesidad suele observarse en los
individuos hipoventiladores crónicos, mientras que la desnutrición es muy característica de los pacientes enfisematosos.
En el contexto de un programa de rehabilitación han de establecerse acciones encaminadas a corregir la desviación que
pueda existir en uno u otro sentido, ya que con ello se consigue una mejoría global de la enfermedad33-36.
Medidas de carácter general
Abandono del tabaco
La medida de mayor valor y que ha demostrado ser más eficaz, entre todas las de carácter general que pueden tomarse
en un enfermo que padece una insuficiencia respiratoria crónica, es la que se refiere al abandono del consumo de tabaco.
Como ya se ha indicado antes, la EPOC, prácticamente siempre debida al tabaquismo, es la causa de insuficiencia respiratoria crónica más frecuente en nuestro medio. Dejar de fumar
es siempre una medida beneficiosa, incluso en las fases más
avanzadas de la EPOC, ya que aminora la progresión de la
enfermedad, alivia los síntomas, disminuye el número de agudizaciones y aumenta la supervivencia. Se acepta que el abandono del tabaquismo es la acción más eficaz y coste-efectiva
que puede ponerse en marcha para evitar el desarrollo y la
progresión de la EPOC31. Sin embargo, tanto la comunidad
médica como el conjunto de la sociedad han tardado mucho
en abordar decididamente y de forma directa el problema del
tabaquismo y sus consecuencias y en afrontar la deshabituación tabáquica como una parte fundamental del tratamiento
del enfermo respiratorio crónico. Hoy en día existen protocolos bien establecidos para vencer esta dependencia con un
nivel de éxito estimable. Es más, muchos servicios de neumología disponen de unidades dedicadas a este problema, que
debe integrarse, sin duda alguna, en el conjunto de las acciones terapéuticas que han de ponerse en marcha si quiere manejarse correctamente esta enfermedad32.
Exposición a agentes causales ambientales
Los pacientes que sufren una insuficiencia respiratoria crónica deben alejarse de los focos de polución existentes. Y esto
tanto en todos los casos como, de forma más imperativa, en
los que esa exposición ha tenido un papel causal directo en el
desarrollo de la enfermedad de base (por ejemplo, en las neumoconiosis, las alveolitis extrínsecas profesionales, etc.). Es
obvio que carece de sentido instaurar las medidas antedichas
si el enfermo continúa expuesto al agente causal.
Rehabilitación respiratoria
La rehabilitación respiratoria es una faceta importante en el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica. Los pa4374
Medicine. 2006;9(68):4368-4375
Vacunación antigripal y antineumocócica
Todas las normativas referidas a las enfermedades respiratorias crónicas recomiendan la vacunación antigripal por su
eficacia para reducir las agudizaciones que pueden aparecer
durante los períodos epidémicos de la infección gripal. También la vacunación antineumocócica, que disminuye el riesgo de padecer neumonías o infecciones neumocócicas37,38.
Fármacos estimulantes respiratorios
Son fármacos que, como la acetazolamida, el doxapram, la
medroxiprogesterona o, más recientemente, la almitrina, se
han utilizado en distintos momentos históricos. Con algunos
de ellos se han conseguido mejorías transitorias en los parámetros gasométricos, pero la carencia de estudios metodológicamente bien diseñados, que demuestren su eficacia con
seguridad, no permite que hoy en día pueda recomendarse su
uso en la práctica clínica habitual.
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