planilla de solicitud de pasaporte datos personales como aparecen

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Ministerio del Poder Popular para Relaciones Exteriores
Web: http://www.embavenez-us.org
PLANILLA DE SOLICITUD DE PASAPORTE
Para uso del Consulado
FECHA: ____ / _____ / _____
Día
Mes
EXPEDIENTE No.:___________________________________________
Año
PASAPORTE EXPEDIDO TROQUEL ____________________________
FECHA DE VENCIMIENTO____________________________________
DATOS PERSONALES COMO APARECEN EN LA CEDULA DE IDENTIDAD
PRIMER APELLIDO:
FECHA:
Día
SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
DATOS DEL NACIMIENTO:
Mes
Año
NACIONALIDAD VENEZOLANA :
ORIGINARIA (
LUGAR
(Ciudad/Estado)
SEGUNDO NOMBRE:
)
:
ADQUIRIDA (
)
GACETA OFICIAL* No __________
DE FECHA:________________
(*) Debe presentar copia de la referida Gaceta
EDAD
PROFESION
OCUPACION
PAIS:
CEDULA DE IDENTIDAD Nº
ESTADO CIVIL
:
DIRECCION DE HABITACION EN LOS ESTADOS UNIDOS:
TELEFONO:
E- MAIL:
DIRECCION EN VENEZUELA:
TELEFONO:
DATOS DEL PASAPORTE:
MOTIVO DE LA SOLICITUD:
[ ] Expedición primera vez
[ ] Renovación
NUMERO TROQUEL/SERIAL:
[ ] Extensión fecha vencimiento (prorroga)
[ ] Extravío o Robo
[ ] Otro
FECHA DE VENCIMIENTO
LUGAR DE EXPEDICIÓN:
FECHA DE EXPEDICIÓN:
TIPO DE VISA DE EE.UU. QUE POSEE
FECHA DE VENCIMIENTO
ES RESIDENTE LEGAL EN LOS EE.UU.?
SI ( )
NO ( )
EN TRAMITE ( ) OTRO ( )
SEÑAS PERSONALES:
FORMA DEL ROSTRO:
COLOR DE LOS OJOS:
COLOR DEL CABELLO:
SEÑAS PARTICULARES VISIBLES:
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A
NOMBRE Y APELLIDO:
(Esta información se transcribe directamente en el pasaporte):
DIRECCION:
TELEFONO:
Bajo Juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.
FIRMA DEL SOLICITANTE:
________________________________________