TRABAJOS ORIGINALES
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Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):525-30 TRABAJOS ORIGINALES USO DE MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO EN DIFERENTES ÁREAS DE SALUD Germán Vergel Rivera,1 Alicia Zapata Martínez, 2 Rodolfo García Roldán, 3 Mercedes Turro Fuentes,3 Juan C. García Morales3 y Teresita Verdecia López2 RESUMEN: Para describir los motivos de prescripción, los prescriptores y la exposición a medicamentos durante el embarazo se realizó un estudio observacional, prospectivo en 8 áreas de salud (5 de Ciudad de La Habana y 3 de Santiago de Cuba). Se incluyeron las gestantes captadas (347), del 1ro. de octubre al 31 de diciembre de 1995. El Médico de Familia recogió la información. Los motivos de prescripción más frecuentes fueron: suplementación vitamineral, anemia, profilaxis del tétanos y preeclampsia, cefalea, náuseas y/o vómitos, sepsis urinaria y vaginal con variaciones en frecuencia, según trimestre del embarazo. La exposición a 2 o menos medicamentos y a 4 principios activos fue lo más frecuente. El médico de atención primaria fue el principal prescriptor. Llama la atención, la posible exposición a elevadas concentraciones de vitamina A, en todas las áreas y el uso frecuente de ácido acetilsalicílico para la profilaxis de la preeclampsia en las áreas de Santiago de Cuba. Cualquier intervención, para mejorar la prescripción en la embarazada, debe ser dirigida al médico de atención primaria. Descriptores DeCS: EMBARAZO/efectos de drogas; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICINA FAMILIAR; PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS, ATENCION INTEGRAL DE SALUD; FACTORES DE RIESGO. La contribución de los fármacos al bienestar y salud de las gestantes, y por tanto al bienestar y salud fetal es importante.1 El uso de medicamentos ha contribuido al descenso de la morbimortalidad materna y perinatal en los últimos 100 años;2 sin embargo, no puede negarse el riesgo que pueden representar.2-4 1 2 3 En nuestro país, en el Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatología5 aparecen orientaciones específicas para la atención a la embarazada y el tratamiento de enfermedades relacionadas con el embarazo; no obstante, es conocido que diferentes factores pueden influir en el uso de medicamentos Especialista de II Grado en Farmacología. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Farmacología. Profesor Auxiliar. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. 525 en la práctica médica habitual6 y por lo tanto no cumplirse lo establecido. En el presente trabajo nos propusimos describir los principales motivos de prescripción de medicamentos en las embarazadas de 8 áreas de salud, qué se prescribió, cómo fue la exposición a medicamentos durante el embarazo y quiénes fueron los prescriptores. 7,60 % 1er trimestre 14,50 % 48,80 % 17 % 5,60 % 6,50 % Vómitos Cefalea Sepsis vaginal Anemia Otros Profilaxis de la preeclampsia Métodos Se realizó un estudio de utilización de medicamentos (EUM), prospectivo, de tipo indicación-prescripción.7 Se incluyeron las embarazadas captadas en los consultorios de Médico de Familia de 8 áreas de salud (5 de Ciudad de La Habana y 3 de Santiago de Cuba) a partir del 1ro. de octubre al 31 de diciembre de 1995. Además, se utilizó un cuaderno confeccionado específicamente para la recogida de datos e igual para todas las áreas. Las variables a analizar fueron: motivo de prescripción, medicamentos prescritos (especificando el momento de la prescripción con relación a la edad gestacional 1er., 2do. y 3er. trimestre-), principios activos y prescriptor. La información la obtuvo el médico de atención primaria en cada visita de la embarazada, hasta una semana después del parto. Para cada motivo de prescripción se recogió el nombre del medicamento prescrito (preferentemente el nombre genérico) y la duración del tratamiento. En caso de visita a otro médico o autoadministración de medicamentos, la información se recogió en igual forma. Se identificó el prescriptor, médico de atención primaria (MGI), obstetra, u otros especialistas, así como la autoadministración. 3,50% 2do Trimestre 12,70 % 19,80% 37,80 % 21,80% Profilaxis de la preeclampsia Anemia 4,40% Profilaxis de tétanos Sepsis urinaria Asma Otros 13,60 % 3er semestre 3,90 % 35,90 % 6,70 % 3,50 % 36,40 % Profilaxis de la preeclampsia Anemia Infección respiratoria aguda Otros Sepsis urinaria Sepsis vaginal FIG. 1. Principales motivos de prescripción de medicamentos durante el embarazo. 526 Resultados De los medicamentos más prescritos, 326 (43,3 %) en el primer trimestre, 331 (40,4 %) en el segundo y 308 (43,9 %) en el tercero, fueron formulaciones a dosis fijas de varios principios activos. El medicamento más prescrito fue el "Prenatal", específicamente el prenatalfer (fumarato ferroso, ácido fólico) y prenatal-vit (ácido ascórbico, vitamina A), con 288 (39,1 %) prescripciones en el primer trimestre, 299 (35,5 %) en el segundo y 271 (38,6 %) en el tercer trimestre; seguido por el neovit o polivit, complejos polivitamíni-cos que también contienen vitamina A. En la tabla encontramos los principios activos más prescritos, y el número y porcentaje de mujeres expuesto a cada uno de ellos por trimestre. La exposición a principios activos fue similar entre las diferentes áreas, excepto al ácido acetilsalicílico. El 75, 97 y 85 % de las exposiciones a este medicamento por trimestre resultó de la profilaxis de la preeclampsia, realizada en las áreas de salud de la provincia Santiago de Cuba. La participación de los diferentes prescriptores y la presencia de automedicación por trimestre se muestra en la figura 3. De 347 gestantes captadas, concluyeron el estudio 297, las bajas ocurrieron en diferentes períodos del embarazo por abortos espontáneos, embarazos interrumpidos y cambios de domicilio. La suplementación vitamineral fue el motivo de prescripción más frecuente durante todo el embarazo, 309 (41,9 %) en el primer trimestre, 281 (34,3 %) en el segundo y 249 (35,5 %) en el tercer trimestre. En la figura 1 se muestran por trimestres, otros motivos de prescripción frecuentes. Excepto la profilaxis de la preeclampsia, que sólo se realizó en las áreas de salud de la provincia Santiago de Cuba, no existieron diferencias importantes en los motivos de prescripción entre las áreas. Sólo una embarazada no estuvo expuesta a medicamentos durante el embarazo. En la figura 2 puede verse el número de medicamentos a los que estuvieron expuestas las embarazadas. La media de medicamentos por embarazadas fue de 2,1; 2,6 y 2,4 en el 1er., 2do. y 3er. trimestre respectivamente. 140 125 120 embarazadas 100 120 97 96 85 80 66 60 58 No 54 55 65 58 40 17 20 3 0 FIG. 2. Número de medicamentos utilizados en cada trimestre. 0 1 2 3 más de 3 medicamentos 527 1 56 FIG. 3. Prescriptores en el embarazo. TABLA. Principios activos más utilizados y momento de prescripción en el embarazo Principio activo Número de embarazadas expuestas (%) 1er. trim 2do. trim* 3er. trim n = 326 n = 312 n = 297 Ácido fólico 287 Sales de hierro 282 Ácido ascórbico 280 Vitamina A 277 Dimenhidrinato 48 Ácido acetilsalicílico 44 Dipirona 34 Trimetoprim 14 Sulfametoxazol 14 Salbutamol 8 Metronidazol 3 Total (media) 1742 (88) 87) (86) (85) (15) 254 249 247 247 13 (81) (80) (79) (79) (5) 236 231 229 228 - (79) (77) (77) (77) (14) (6) (4) (4) (2) (1) 67 21 11 11 11 4 (22) (7) (4) (4) (4) (1) 65 13 15 15 7 10 (22) (4) (5) (5) (2) (3) (5,3) 1821 (5,8) 1636 (5,6) * 111 embarazadas estuvieron expuestas al toxoide tetánico. Discusión Muchas son las situaciones que pueden requerir el uso de medicamentos durante el embarazo.5 Es por todos conocido que su uso puede provocar efectos adver- sos.6 Las malformaciones congénitas son las más temidas,3 pero también puede producirse la muerte ovular temprana, trastornos de la maduración, retraso del crecimiento fetal y alteraciones neurológicas que ocasionan problemas conductuales posteriores al nacimiento.2 Aunque la exposición al fármaco, muchas veces no se considera condición suficiente para el desarrollo de algunas patologías,2 se impone el uso racional de medicamentos durante el embarazo, con una valoración correcta de la necesidad de su uso y la prescripción del más conveniente y seguro.6 Los motivos de prescripción encontrados (fig. 1) son semejantes a los encontrados en estudios similares, realizados en España.8,9 Aunque la profilaxis del tétanos en nuestro estudio mostró un valor elevado (19,8 %) en comparación con los reportados por ellos (0,4 %), esto se explica por el programa de vacunación vigente en nuestro país en el momento de la realización de este trabajo. La profilaxis de la preeclampsia con ácido acetilsalicílico localizada en la provincia de Santiago de Cuba, llama la atención, pues, se hace de forma rutinaria, lo que no se encuentra entre lo orientado en nuestro país en la atención a la embarazada,5 o es más frecuente este factor de riesgo10 en las mujeres de estas provincias. Los resultados de los últimos ensayos clínicos revisados, no sugieren el uso rutinario de ácido acetilsalicílico en esta indicación.11,12 La mayoría de las gestantes estuvieron expuestas a 2 o menos medicamentos durante el embarazo (fig. 2). La media de medicamentos por embarazada en el primer trimestre (2,1) fue superior a la reportada en otros estudios (0,95), e inferior en el segundo (2,6) y en el tercer trimestre (2,4), si se compara con la reportada en ellos (2,7) durante todo el embarazo.8,9 528 La mayor exposición a medicamentos en el primer trimestre en nuestra población, la explicamos por la captación precoz y dispensarización temprana de las embarazadas en nuestro medio y al programa de prevención de la anemia durante el embarazo, iniciado en 1993,13 con la prescripción de las tabletas "Prenatal". Además creemos que las diferencias metodológicas existentes entre nuestros estudios (EUM prospectivo y EUM retrospectivo),8,9 pueden contribuir a estas diferencias. Como es de esperar los principios activos más utilizados (tabla) son los presentes en el suplemento vitamínico "Prenatal". La media de principios activos, en el primer trimestre, por embarazada, fue superior a la encontrada por los españoles en su población, e inferior en el segundo y en el tercer trimestre.8,9 No consideramos que la exposición a medicamentos y principios activos en nuestra población sea excesiva, ya que depende casi sólo del suplemento vitamineral (Prenatal), como parte del programa de prevención de la anemia.13 Es cierto que existen controversias en la utilidad de suplementación vitamineral (sales de hierro y ácido fólico) de forma sistemática en la prevención de la anemia,8 pero en nuestro país se establece ya que el aporte de hierro de la dieta es insuficiente en cantidad y calidad;14,15 además existe una alta incidencia de anemia en la edad reproductiva y durante el embarazo.14 Queremos llamar la atención que por la aplicación del programa de suplementación de vitaminerales existe una posible exposición a altas concentraciones de vitamina A, presente en las tabletas Prenatal-Vit y otros preparados vitamínicos. La exposición a elevadas concentraciones de vitamina A se puede acompañar de efectos adversos en la población general,16 además su seguridad ha sido puesta en duda durante el embarazo por el poder teratogénico de sus derivados isotretinoina y etretinato. 2,4 El diseño de nuestro trabajo no permite establecer intensidad de exposición a los medicamentos, pero la posibilidad de exposición a elevados niveles de vitamina A pudo haber ocurrido. Ello se debe al uso coincidente, encontrado por nosotros, del complejo vitamínico polivit o del neovit, que contienen también vitamina A, con las tabletas "Prenatal". Por ser el médico de atención primaria el principal prescriptor de medicamentos (fig. 3), es indudable que cualquier medida para mejorar el uso de medicamentos en las embarazadas es a él a quien debe estar dirigida. La automedicación (fig. 3), que puede influir en el uso no racional de medicamentos, excepto en el primer trimestre (8,4 %), se comportó de forma similar a la encontrada en otros estudios.9 Su disminución, a medida que avanzó el embarazo, creemos se vio influida por la labor educativa del médico de atención primaria. Conclusiones Los principales problemas encontrados son la posibilidad de exposición a elevadas concentraciones de vitamina A y el uso frecuente del ácido acetilsalicílico en la profilaxis de la preeclampsia en las áreas de Santiago de Cuba. Cualquier intervención para mejorar la prescripción en las embarazadas debe dirigirse al médico de atención primaria. AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer la asesoría brindada por el Instituto Catalán de Farmacología y la colaboración de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar en la realización de este trabajo. 529 SUMMARY: An observational and descriptive study was conducted in 8 health areas (5 from Havana City and 3 from Santiago de Cuba) in order to describe the reasons for prescribing drugs, the prescribers and the exposure to drugs during pregnancy. 347 pregnant women who were recruited from October lst, to December 31st, 1995, were included. The family physician was in charge of collecting the information. The commonest reasons for prescribing were: vitamin supplementation, anemia, tetanus and preeclampsia prophylaxis, headache, nauseas and/or vomits, and urinary and vaginal sepsis with varying frequency, according to the trimester of pregnancy. The exposure to 2 or less drugs and to 4 active principles was the most frequent. The possible exposure to elevated concentrations of vitamin A in all the areas and the usual administration of acetylsalicylic acid for the prophylaxis of eclampsia in the areas of Santiago de Cuba is stressed. Any intervention to improve the prescription to pregnant women should take into account the primary health care physician. Subject headings: PREGNANCY/drug effects; PRIMARY HEALTH CARE/methods; FAMILY PRACTICE; PRESCRIPTION, DRUGS; COMPREHENSIVE HEALTH CARE; RISK FACTORS. Referencias bibliográficas 1. Stamm H. The real need for drug prophylaxis and therapy during pregnancy. En: Kuemmerle HP, Brendel K de. Clinical Pharmacology in Pregnancy. New York: Thieme, 1984;185-95. 2. Salvatierra V. Riesgo de malformación fetal y tratamiento con fármacos durante el embarazo. Med Clin (Barc) 1986;87:757-60. 3. Laporte JR, Diogenes E, Aragón C, Vidal X. Detección y cuantificación de reacciones adversas sobre el embrión y el feto; estudios y registros de malformaciones congénitas. Med Clin (Barc) 1986;36:31-5. 4. Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. N Engl J Med 1998;338:1128-37. 5. Cuba, Ministerio de Salud Pública. Manual de diagnóstico y tratamiento en obstetricia y perinatología. Ed. Ciencias Médicas, La Habana 1997:35-46. 6. Arnau JM, Laporte JR. La prescripción de medicamentos. En: Laporte JR, Tognoni G. Principios de epidemiología del medicamento. Medicina 2da. ed. Barcelona: MassonSalvat 1993:49-66. 7. Arnau JM. Medidas de contención del gasto farmacéutico e indicadores de calidad en el uso de los medicamentos: ¿prescribir menos o prescribir mejor? [editorial]. Atención Primaria (Barcelona) 1994;13(4):155-8. 8. Grupo de trabajo DUP España. Estudio multicéntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en España (II). Los fármacos utilizados durante la gestación. Med Clin (Barc) 1991;96:11-5. 9. .Estudio multicéntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en España (III). Los fármacos utilizados durante el primer trimestre de la gestación. Med Clin (Barc) 1991;96:52-7. 10. Cuba, Ministerio de Salud Pública. Manual de diagnóstico y tratamiento en obstetricia y perinatología. ed. Ciencias Médicas, La Habana 1997:239-40. 11. Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy. CLASP: a randomised trial of lowdose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994;347:619-29. 12. Estudio Colaborativo para Prevención de la pre-eclampsia con aspirina. ECPPA: randomised trial of low dose Aspirin for the prevention of maternal and fetal complications in high risk pregnant women. Br J Obstet Gyne 1996;103:39-47. 13. Gay J, Padrón M, Amador M. Prevención y control de la anemia y la deficiencia de hierro en Cuba. Rev Cubana Aliment Nutr 1995;9:52-61. 14. Padrón M, Martín I, Gracía A, Rodríguez A. Utilización del indicador hierro absorbible en la evaluación de dietas. Rev Cubana Aliment Nutr 1992;6:44-9. 15. Padrón M. El programa de suplementación con "Prenatal" para la prevención de la anemia en el embarazo. Rev Cubana Med Gen Integr 1998; 14(3):297-304. 16. Reynolds JEF, Parfitt K, Parsons A, Sweetman SC. MARTINDALE. The Extra Pharmacopoeia 31 ed. London: Pharmaceutical Society 1996:1379-81. Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 6 de noviembre del 2000. Dr. Germán Vergel Rivera. Cervantes # 83 e/ Goicuría y Destrampes, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. 530 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):531-39 EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS OSTEOMIOARTICULARES EN EL AMBIENTE LABORAL Caristina Robaina Aguirre,1 Ibia Maria León Palenzuela,2 y Déborah Sevilla Martínez3 RESUMEN: Se realiza un estudio de tipo epidemiológico en la fábrica de cemento "René Arcay"del Mariel, para conocer el comportamiento de la incapacidad laboral por patologías del sistema osteomioarticular (SOMA) en el año 1997. En este año la fábrica contó con 743 trabajadores, 596 del sexo masculino y 147 del femenino. Del total de trabajadores tuvieron alguna patología del SOMA 81, que representó una tasa de 10,9 x 100 trabajadores, correspondiendo la tasa mayor al sexo femenino. De todos los trastornos del SOMA, la sacrolumbalgia ocupó el primer lugar. Se analizaron diferentes variables de persona y lugar, y resultó ser la más significativa el antecedente de padecer de episodios del SOMA con anterioridad al diagnóstico. Descriptores DeCS: ENFERMEDADES MUSCULO ESQUELETICAS/epidemiología; DOLOR DE LA REGION LUMBAR/epidemiología; SALUD OCUPACIONAL; ENFERMEDADES OCUPACIONALES; FACTORES DE RIESGO; MEDICINA FAMILIAR; ATENCION PRIMARIA DE SALUD. La salud como derecho de todo el pueblo ha sido una de las principales conquistas desde la década de los 60 y en los momentos actuales se realizan innumerables esfuerzos para mantener estos logros. Cuba es un país en vías de desarrollo, no obstante esta realidad, cuenta con una amplia cobertura de salud que le ha permitido obtener en 1998 una tasa de mortalidad infantil de 7,1 × 1 000 nacidos vivos, comparable con países industrializados, además con la graduación de médicos de 1998 contamos con un total de 64 500 galenos, lo 1 2 3 que representa un médico por cada 170 habitantes. Otro logro lo constituye sin dudas la erradicación de la mayoría de enfermedades infectocontagiosas en nuestro país, lo que lleva a un aumento en la esperanza de vida al nacer y además a un mejoramiento de la calidad de vida de la población cubana. Ocupan entonces los primeros lugares en la morbimortalidad las enfermedades no trasmisibles, por lo que son motivo de un análisis epidemiológico para su prevención y control. Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigador Agregado. Profesor Instructor del Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores. Especialista en Medicina General Integral. Fábrica de Cemento "René Arcay" . Especialista de Pediatría. Profesor Instructor del Grupo Básico de Trabajo del Policlínico "19 de Abril" . 531 La salud ocupacional descansa para su investigación en las herramientas que le brinda la epidemiología. Hasta hace poco el concepto de la enfermedad profesional denotaba un síndrome patológico clínico causado por un riesgo específico a un tipo particular de trabajo en el ambiente laboral. Los estudios epidemiológicos han enriquecido el concepto, y la prevalencia y la incidencia de algunas enfermedades generales pueden también estar influidas por la ocupación. Estas enfermedades se caracterizan por tener una etiología multifactorial y sus manifestaciones pueden ser indistinguibles de las enfermedades generales.1 Hay autores que afirman que la patología profesional a lo largo de este siglo se ha vuelto más universal, extendiéndose a colectivos que antes estaban aparentemente a salvo de ellas, y al mismo tiempo, sus manifestaciones han devenido más sutiles, lo cual dificulta la identificación del origen laboral de sus causas;2 de ahí la importancia de utilizar las herramientas que nos brinda el método epidemiológico para prevenir y controlar los problemas de salud en la población trabajadora. Los trastornos musculoesqueléticos o del sistema osteomioarticular (SOMA) relacionados con el trabajo resultan un problema significativo a nivel mundial. La solución de estos problemas ha estado últimamente concentrada en los aspectos médicos y de rehabilitación y los costos de la compensación al trabajador. Es tiempo de formular estrategias con el objetivo de prevenir estos trastornos y localizar las causas en el ambiente de trabajo que puedan estar actuando como factores de riesgo. En el libro Work Related Musculosckeletal Disorders se plantea que los trastornos del SOMA relacionados con el trabajo son por definición un fenómeno relacionado con la ocupación, y que a esta definición se ha llegado a partir de muchos estudios de asociación causal; no obstante existen algunas lagunas en los resultados de estudios sobre el dolor lumbar que aún necesitan de más estudios de asociación.3 Estos trastornos del SOMA no son específicos de los países en vías de desarrollo, a pesar de las nuevas tecnologías y la organización del trabajo. Estos constituyen un problema de salud ocupacional en los países industrializados, existiendo numerosos estudios de tipo longitudinal que han encontrado asociación entre diferentes ocupaciones y dolencias según regiones del cuerpo y sexo.4-6 Sin embargo, la realidad para los países en desarrollo es mucho más severa si consideramos que la distribución de los empleos es diferente según el tipo de país. Ej: en Iglaterra solo el 2,5 % de la fuerza laboral está empleada en la agricultura, mientras que en África, Asia y América Latina este es el principal renglón. La estructura de la economía define mucho la carga de trabajo y los riesgos en el ambiente laboral.7 Alrededor de un 40-80 % de trabajadores en países en desarrollo y un 10-20 % en los países industrializados están expuestos a trabajo forzado especialmente en la agricultura, en la industria y algunos servicios; no solo por la carga de trabajo, sino también por las simultáneas exposiciones al calor, los riesgos de accidente, la presencia del polvo y los factores químicos en las áreas laborales, etc. Además el efecto de la carga del trabajo forzado se agrava con la malnutrición y enfermedades crónicas y parasitarias.8 En países como África, sobre todo en períodos de grandes cosechas, aumentan estos trastornos sobre todo en las mujeres por la sobrecarga a la que están sometidas. Un ejemplo claro lo muestra Sekimpi en un capítulo del libro Ocupational Health in Developing Countries donde además expresa que en ocasiones los diseños de herramientas y maquinarias no están acordes con la talla ni las características del país que las importa, unido todo esto a los problemas de la influencia cultural.9 Los trastornos musculoesqueléticos tales como el dolor lumbar y otros dolores 532 musculares debido a posiciones incómodas al sentarse y posturas de trabajo erradas son comunes en la industria, sobre todo en el personal que requiere estar sentado o de pie mucho tiempo sin poder cambiar de posición. Es frecuente encontrar que en los diseños de sillas, mesas, herramientas de trabajo y maquinarias para el ambiente laboral, no se toma en consideración la relación que estos deben tener con el cuerpo del trabajador para que no tome posturas inadecuadas que puedan provocarle fatiga y trastornos del SOMA.10 El dolor de espalda es un síntoma, no una enfermedad, tiene una etiología multifactorial y ocurre frecuentemente en toda la población, en todas las edades, en todos los estratos sociales y en todas las ocupaciones;1 no obstante, los problemas de espalda son más comunes en los trabajos pesados que en los ligeros, igualmente los accidentes y los microtraumas repetitivos son causas importantes de trastornos lumbares. El hecho de agacharse, sentarse, levantar pesos, sobre todo de cargas inesperadas, son factores que contribuyen al dolor de espalda. Se señala también que la vibración de todo el cuerpo es otra causa probable,1,4,11,12 ya que hay estudios realizados en empresas de transporte aquí en el país que reflejan el padecimiento de dolor lumbar entre los choferes (Pozo I, Robaina C. Caracterización epidemiológica de las principales alteraciones de salud de los trabajadores de la ETC # 1. Instituto de Medicina del Trabajo. Ciudad de La Habana, 1996.). Los factores de riesgo del ambiente laboral han sido descritos y estudiados por diferentes autores,6,12-14 sobre todo los relacionados con levantamiento de cargas pesadas, posturas inadecuadas, trabajo repetitivo y organización inadecuada del trabajo. Hay estudios muy serios donde se ha encontrado relación de causa efecto entre trastornos del SOMA, el estrés y factores psicosociales.4,15,16 Como se ha planteado anteriormente la magnitud de los problemas del SOMA tienen un alcance mundial y afectan tanto a países industrializados con moderna tecnología como a países en vías de desarrollo, por lo que resulta una necesidad urgente realizar estrategias para prevenir estos trastornos. Se han revisados varios artículos donde se plasman algunas de estas interesantes estrategias,6,17,18 y todos son coincidentes en el trabajo que se debe realizar para mejorar las condiciones ergonómicas en las cuales laboran los obreros. La magnitud incapacitante e invalidante en ocasiones de estos trastornos, ocasiona una serie de problemas a la salud de la población trabajadora con la consiguiente repercusión económico-social, tanto para el trabajador como para el país. Resulta objeto de análisis para los representantes de la salud ocupacional en Cuba el estudio de estas patologías multicausales, por lo que es una obligación de la epidemiología ocupacional, en estrecha relación con los médicos de empresa, llevar a cabo diferentes estudios en este sentido con el propósito de caracterizar la morbilidad con incapacidad que provocan estas afecciones para después proponer estrategias de prevención que influyan en una posterior reducción de la incidencia de estos trastornos. Es por ello que, conociendo que dentro de las principales causas de morbilidad con incapacidad de la fábrica de cemento "René Arcay" del Mariel se encuentran los trastornos del SOMA, y existiendo en la misma Médico de Familia, decidimos realizar este estudio de tipo descriptivo de corte epidemiológico para tratar de determinar el comportamiento de la incapacidad laboral por estas razones. Métodos Se lleva a cabo un estudio epidemiológico con el propósito de caracterizar el 533 comportamiento de las patologías del SOMA, específicamente la sacrolumbalgia, que como se ha descrito anteriormente se manifiesta con elevadas tasas de morbilidad con incapacidad dentro de la población trabajadora. Para acometer nuestro propósito decidimos seleccionar la fábrica de Cemento "René Arcay" del municipio Mariel, de la provincia La Habana por conocer que dentro de los problemas de salud que aqueja a su población trabajadora los trastornos del SOMA y la sacrolumbalgia ocupaban los primeros lugares. En esta fábrica laboran un Médico de Familia a tiempo completo (8 h diarias), y 3 enfermeras con turno rotativo de 8 h cada una, por lo que el consultorio brinda servicios médicos las 24 h del día pues esta fábrica así lo requiere. Esta entidad en el año 1997 contó con un promedio anual de trabajadores de 743, de ellos 596 pertenecientes al sexo masculino y 147 al femenino. Para dar respuesta a nuestros objetivos se realizó una revisión de todos los certificados médicos de la fábrica emitidos en 1997, seleccionándose aquellos con el diagnóstico de alguna patología del SOMA. Posteriormente localizamos a estos trabajadores para realizarle un cuestionario en el que entre otras interrogantes nos interesamos por los antecedentes de haber padecido alguna patología del SOMA, antes del año del diagnóstico, y resultó que 62 de estos pacientes tenían dicho antecedente y solo 19 no lo presentaban, por lo que buscamos 43 trabajadores de la fábrica que no tuvieran el antecedente ni que hubieran sido diagnosticados por esta causa, constituyendo así un grupo de casos con antecedentes patológicos del SOMA (APSOMA) = 62, y otro grupo sin dichos antecedentes = 62. De ahí que nuestro universo de estudio lo constituyeron 124 trabajadores de la fábrica. A todos ellos se les llenó el modelo de cuestionario antes mencionado con la finalidad de conocer la posible relación existente entre algunas variables como la edad, sexo, escolaridad, factores del ambiente laboral (ruido, vibraciones, esfuerzo físico, posiciones inadecuadas durante la labor que realizan), así como el antecedente de haber padecido de trastornos del SOMA para tratar de establecer alguna asociación entre estos factores y la presencia del diagnóstico. Una vez terminada esta primera etapa creamos una base de datos para lo cual se utilizó el programa computadorizado para el análisis epidemiológico Epi-Info 6. Los resultados se dan en porcentajes y tasas, utilizándose además donde fue posible medidas de asociación como el riesgo relativo (RR) y la razón de dispariedades (OR). Los resultados se muestran en tablas fundamentalmente. Resultados En el presente estudio tenemos 81 trabajadores que presentaron diagnóstico del SOMA para una tasa de incidencia en el año de 10,9 × 100 trabajadores. La tasa mayor le correspondió al sexo femenino con 12,9 × 100 trabajadores y el masculino quedó con 10,4 (tabla 1) resultado que pudiera estar influido por la pequeña cantidad de mujeres que hay en la fábrica, pues es evidente que los hombres resultan los más expuestos a posibles factores causales. No TABLA 1. Incidencia de trastornos del SOMA Sexo No. de casos No. de trabajadores Tasa × 100 trabajadores Femenino Masculino 19 62 147 596 12,9 10,4 Total 81 743 10,9 534 TABLA 1A. Distribución por sexo de pacientes con antecedente, diagnóstico de SOMA y sacrolumbalgia Diagnóstico SOMA Sacrolumbalgia No. de No. de casos % casos % Antecedentes No. de casos % Masculino Femenino 47 15 75,8 24,2 Total 62 Sexo 62 19 100 76,5 23,4 81 Grupo de edad Enfermos No. enfermos Total 9 34 62 62 Total 81 43 124 38 100 TABLA 3. Distribución por edades de trabajadores con antecedentes del SOMA TABLA 2. Relación entre la presencia de diagnóstico y antecedentes del SOMA 53 28 81,5 18,4 Con respecto a la edad y a los antecedentes notamos que en edades de 40-49 y 50-59 años es donde más se acentúa el número de casos, hecho este que está acorde con el tipo de patología en estudio y a su característica (tabla 3); sin embargo vemos que en la tabla 4 el número de casos diagnosticados comienza a aumentar a partir de los 30 años, teniendo la sacrolumbalgia el mayor porcentaje en la edad de 40-49 años con 39,5 %, hecho que puede estar relacionado con la frecuencia de trabajadores en este grupo de edad. obstante en la tabla 1A se refleja cómo los hombres tienen el mayor porcentaje en los antecedente (75,8 %), en los diagnosticados (76,5 %) y en los que presentaron sacrolumbalgia (81,5 %). Acorde con nuestros intereses quisimos conocer qué importancia o repercusión tenía el hecho de tener antecedentes, con la aparición de episodios del SOMA por lo que realizamos la tabla 2 donde podemos observar que tienen una probabilidad 7 veces mayor aquellas personas con antecedentes de haber presentado un episodio, que las que no lo tuvieron. Antecedentes No antecedentes 100 31 7 O.R: 53 × 34/28 × 9 = 7,15 No. de casos 20-29 30-39 40-49 50-59 60 y más 2 15 21 21 3 Total 62 TABLA 4. Distribución por edades del total de pacientes del SOMA y los casos de sacrolumbalgia Edades (años) No. de casos 20-29 30-39 40-49 50-59 60 y más 4 22 29 21 5 Total 81 Porcentaje 4,9 27,2 35,8 25,9 6,2 100 535 Casos de sacrolumbalgia 2 12 15 9 0 38 Porcentaje 5,3 31,5 39,5 23,6 0,0 100 Porcentaje 3,2 24,2 33,8 33,8 4,8 100 La escolaridad fue otra variable que tuvimos en consideración, observando que el grupo con mayor número de casos con antecedentes se encuentra entre los trabajadores con un nivel secundario. Al comparar esta variable con el diagnóstico vemos que el mayor número de casos también corresponde con el nivel de secundaria, encontrándose el porcentaje mayor de trabajadores con sacrolumbalgia en este grupo con un 39,4 %. Al tratar de asociar algunas variables del ambiente de trabajo que pudieran influir en el diagnóstico del SOMA encontramos una relación muy débil, y los resultados son mostrados en la tabla 5 donde realmente no podemos decir que los resultados obtenidos tienen alguna inferencia causal. lumbalgias con un 46,9 % seguida no muy de cerca de las osteoartrosis con un 17,2 %, y las bursitis y sinovitis con 11,1 %. Con respecto a los índices de días perdidos también la sacrolumbalgia fue superior con 15,9, pero esta vez seguida bastante de cerca por las poliartralgias con un 13,7 %. Las ocupaciones que se vieron más representadas fueron las de estibadores, operadores de equipos, albañiles, choferes, auxiliares de limpieza y mecánicos. Asimismo, las áreas de trabajo donde se presentaron más casos fueron la de producción con 17, seguido por el taller industrial con 15 y en tercer lugar, mantenimiento. En estas áreas también se presentan el mayor número de casos de sacrolumbalgia. TABLA 5. Relación entre diagnóstico del SOMA y la presencia de algunos factores de riesgo presentes en el ambiente laboral DiagNo diagnóstico + nóstico O.R. Actividad física Posición incómoda Tensión emocional Ruido Vibraciones 43 33 51 51 35 27 13 21 21 14 0,7 1,5 1,7 1,7 1,5 En la tabla 6 podemos observar que entre las patologías más frecuentes encontradas en primer lugar están las sacro- Discusión Los problemas osteomioarticulares afectan a la población trabajadora tanto en países desarrollados como en los en vías de desarrollo. La diferencia fundamental en ocasiones radica en qué patologías afecta más a una u otra población; en estudios transversales realizados en nuestro país hemos podido observar que entre las patologías del SOMA, la sacrolumbalgia ocupa un lugar cimero19 (Pozo I, Robaina C. Caracterización epidemiológica de las principales alteraciones de salud de los trabajado- TABLA 6. Frecuencia de diagnósticos del SOMA e índice de días perdidos No. de casos Porcentaje Índice de días perdidos Sacrolumbalgia Bursitis y sinovitis Poliartralgias Osteoartrosis Otros 38 9 7 14 13 46,9 11,1 8,6 17,2 16,0 15,9 10,8 13,7 7,8 4,5 Total 81 Diagnósticos 100 536 - res de la ECT # 1. Instituto de Medicina del Trabajo. Ciudad de La Habana, 1996). (Robaina Aguirre C. Chig D. Sistema de Información Epidemiológica en la empresa COMETAL. Ciudad de La Habana. Instituto de Medicina del Trabajo. 1995.). Como se pone de manifiesto en las tablas presentadas los trastornos osteomioarticulares son un problema de salud para la población trabajadora de la fábrica de cemento "René Arcay" del Mariel, resultando los más afectados, en cuanto a tasa se refiere, las mujeres, aunque conocemos que este grupo no es el que se expone más a los diferentes factores de riesgo del ambiente laboral. En este aspecto pudiera estar influyendo la pequeña proporción de mujeres, no obstante si valoramos que los trabajadores más afectados fueron aquellos que tenían un antecedente de padecer de alguna patología del SOMA, podemos aceptar este resultado sin tener en cuenta dicha proporción, pues entonces los factores de riesgo laborales estarían potencializando la aparición de la crisis o morbilidad actual. Otro resultado interesante se aprecia respecto a la frecuencia de edad donde aparecen más casos de esta patología, siendo esta a partir de la 3ra. década de vida, muy particularmente en los primeros 10 años en los casos de la sacrolumbalgia, no siendo así en las otras patologías que el incremento se pone de manifiesto a partir de los 40 años de edad. Esto pudiera estar relacionado entre otras cosas, con el tipo de trabajo que realizan los trabajadores más jóvenes, como por ejemplo los estibadores. No se pudo apreciar significación alguna al asociar algunos factores del ambiente laboral con las patologías de SOMA, lo que puede ser por muchos factores, entre ellos la pequeña proporción de casos, las características del propio trabajo y factores confusores que no se controlaron durante la realización del estudio; o que realmente estos factores que consideramos no sean posibles factores de riesgo de estas patologías. Lo que sí se pudo apreciar es que los estibadores, operadores de equipos, choferes, albañiles, auxiliares de limpieza y mecánicos fueron los más afectados, resultados similares a los encontrados por otros autores. Se hizo evidente que de todas las patologías la que más afectó a esta población trabajadora fue la sacrolumbalgia, muy común de hecho, entre la población trabajadora cubana, siendo esta también la responsable del mayor número de días perdidos, por lo que se hace necesario ejecutar un plan de acción orientado a intervenir con el propósito de disminuir la frecuencia de las crisis de estos pacientes. Además, creemos oportuno recomendar a nuestro sistema nacional de salud una estrategia a seguir la promoción de salud para esta patología crónica que tanto incapacita a nuestros obreros. Conclusiones 1. La sacrolumbalgia representó, dentro de las patologías del SOMA, la principal causa de morbilidad con incapacidad. 2. Los antecedentes patológicos del SOMA fue la variable que más se relacionó con la presencia del diagnóstico de estas patologías. 3. Según los resultados de nuestro estudio el comportamiento de las variables de edad, sexo y escolaridad pudieron influir en la proporción de trabajadores en cada uno de esos grupos, y no porque guarden una verdadera relación. 4. No se pudo evidenciar asociación entre los factores observados presentes en el ambiente laboral y la aparición de estos trastornos. 537 5. Se observó una mayor proporción de trabajadores afectados entre los que realizan mayor esfuerzo físico como los estibadores y operadores de equipos; siendo también afectadas, pero en menor proporción, las auxiliares de limpieza tecnológica. Las áreas de trabajo más representadas fueron la de producción y el taller industrial. Recomendaciones Se recomienda realizar un estudio de intervención en este centro que tenga las fundamentales acciones de salud sobre el trabajador, sobre todo aquellos que se quejan de haber padecido de trastornos osteomioarticulares. SUMMARY: An epidemiological study was conducted at "René Arcay" cement factory, in Mariel, aimed at knowing the behaviour of working disability due to pathologies of the osteomyoarticular system (OMAS) in 1997, when the factory had 743 workers, 596 males and 147 females. Of the total of workers, 8l had some OMAS pathology, which represented a rate of 10,9 x 100 workers. The highest rate was that of females. Of all the OMAS disorders, low back pain occupied the first place. Different variables of person and age were analyzed. The most significant variable was the history of OMAS episodes previous to the diagnosis. Subject headings: MUSCULOSKELETAL DISEASES/epidmiology; LOW BACK PAIN/epidemiology; OCCUPATIONAL HEALTH; OCCUPATIONAL DISEASES/epidemiology; RISK FACTORS; FAMILY PRACTICE; PRIMARY HEALTH CARE. Referencias bibliográficas 1. Herberg S. Introducción a la epidemiología ocupacional. Madrid: Editorial. Díaz Santos, 1995:1-19, 205-56. 2. Castellon Vilella E. 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Prospective study on the role of psichosocial factors in neeck-shoulders and low back pain. Spine 1993;16(9):1056-61. 17. Smolander J, Louhevara V. Muscular work manuscript for the ILO Encyclopedic (in press 1996). 18. Murumbasi J. Heavy physical work in Kenya. African newslett. on occup. health and safety 1996 (Suppl 2):105-7. 19. Robaina Aguirre C, Pozo Carbó L. La sacrolumbalgia y su repercusión en el ambiente laboral. Rev Med Seg Trab 1998;(176):1-10. Recibido: 21 de junio del 2000. Aprobado: 14 de septiembre del 2000. Dra. Caristina Robaina Aguirre. Oeste # 9108 e/ J Y K, reparto Miraflores Viejo, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba. 539 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):540-44 COMPORTAMIENTO DEL DESARROLLO SICOMOTOR EN EL MENOR DE 1 AÑO, EN RELACIÓN CON EL MANEJO Y FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Gloria Robaina Suárez1 y Vania Rodríguez2 RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo prospectivo del desarrollo sicomotor (DSM) hasta el año de edad, de una muestra de 51 recién nacidos sanos, relacionándolo con el manejo y funcionamiento familiar. El DSM se evaluó por la observación trimestral en la puericultura de las habilidades adquiridas y la aplicación al año de la prueba Brunet-Lezine. Para conocer el manejo familiar se utilizó una encuesta de preguntas cerradas, evaluando como adecuado o inadecuado, según parámetros previamente establecidos. Para el funcionamiento familiar aplicamos la prueba de Smilkstein, que mide el adgar familiar y expresa cualitativamente el funcionamiento como: funcional, moderadamente funcional y disfuncional. El 84,3 % de los niños presentó DSM normal al año, el 15,7 % retardo ligero a partir del tercer trimestre, siendo el lenguaje la esfera afectada; de ellos el 75 % vivía con familias disfuncionales y el 100 % con un manejo inadecuado. Descriptores DeCS: DESARROLLO INFANTIL; DESEMPEÑO PSICOMOTOR; PSICOLOGIA INFANTIL; RECIEN NACIDO/psicología; CONDUCTA INFANTIL; CUIDADO DEL LACTANTE/métodos; CUIDADO DEL NIÑO/métodos; FAMILIA; ATENCION INTEGRAL DE SALUD. El niño no nace con la capacidad del pensamiento desarrollada, esta, en edad temprana, se forma por la comunicación con las personas adultas en el proceso de aprendizaje. El primer año es una etapa caracterizada por grandes cambios: crecimiento, diferenciación, adquisición y perfeccionamiento de funciones, incluidas las sociales. Estas están sometidas desde el nacimiento a la acción de factores biológicos y sociales 1 2 que pueden alterar el desarrollo, e incluso retrasarlo.1,2 El niño tiene necesidades psicológicas que la familia debe satisfacer; de no ser así, se compromete el desarrollo intelectual y afectivo, entonces el desarrollo será opuesto a las expectativas y esperanzas que tiene la sociedad en general y la familia en particular.2-4 Si la familia vive en tensión, el niño recoge las experiencias negativas y frustra- Especialista de I Grado en Pediatría. Instructor de Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. 540 ciones que más tarde se traducen en desconfianza, inseguridad, anomalías en la conducta, desarrollo inadecuado y trastornos en la esfera de las relaciones humanas.2-4 Motivados por la influencia que sobre la evolución del niño ejercen los factores sicosociales adversos, decidimos realizar este estudio del DSM de niños sanos en su primer año de vida, en relación con los factores de manejo y funcionamiento familiar. del DSM en relación con el funcionamiento y manejo familiar. Resultados La tabla 1 muestra la valoración del DSM por trimestre, incluyéndose en el cuarto trimestre los resultados del test, por coincidir exactamente con los de la puericultura. En ese momento, como vemos en el primer semestre, todos los niños se evalúan como normales, mientras que en el tercer y cuarto trimestre, 8 niños (15,7 %), 2 hembras y 6 varones, presentan retardo ligero. Al analizar las esferas afectadas para este retardo, se apreció que los 8 niños presentaron dificultades en el área del lenguaje, y mantuvieron normales el desarrollo de la esfera coordinadora motriz y social. La tabla 2 permite ver la relación entre el manejo familiar y el DSM, evideciándose que los 8 niños (100 %) con diagnóstico de retardo ligero, tienen un manejo familiar inadecuado, contra solo 7 (16,8 %) de los que tienen un DSM normal. El 83,7 % de los niños con desarrollo normal tienen un manejo familiar adecuado. La tabla 3 a su vez nos muestra que de los niños con retardo del DSM, el 75 % vive con familias disfuncionales y solo el 12,5 % convive con familias funcionales, mientras que entre los niños con DSM normal, la mayoría (65 %) vive con familias funcionales y solo el 4,7 % lo hace con familias disfuncionales. Métodos Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de 51 recién nacidos sanos, del grupo básico de trabajo no. 1 del Policlínico Docente "Dr. Mario Escalona Reguera", de Alamar, evaluándose su DSM trimestralmente en consulta de puericultura y aplicándose la prueba de Brunet-Lezine al año de edad. Se preestablecen los parámetros de normalidad para la puericultura, basada en el texto del doctor J. Pascual, para evaluar DSM en cada una de las áreas, y para el test, los valores establecidos por el instrumento. Se establece el manejo familiar como adecuado e inadecuado, previa aplicación de la encuesta en visitas a familiares según los parámetros previamente establecidos, y se aplica la prueba de Smilkstein que mide el adgar familiar y con él, el funcionamiento familiar, ambos al año de edad. Se procesan los resultados y se compara la evolución TABLA 1. Evaluación del DSM hasta el año de edad. Test Brunet-Lezine DSM Normal Retardo ligero 1er trimestre F M N % N % 2do trimestre F N M % N 2 1 41,2 3 0 58,8 2 1 41,2 3 0 % 3er trimestre F M N % N % 58,8 1 9 37,3 2 4 4 7 2 541 3,9 4to trimestre F M N % N % 19 6 11,8 2 37,7 2 4 4 7 3,9 6 11,8 Total N % 4 3 84,3 8 15,7 TABLA 2. Comportamiento del DSM con relación al manejo familiar DSM Manejo familiar adecuado N % Manejo familiar inadecuado N % Total N % Retardo DSM DSM normal 0 36 83,7 8 7 100 16,8 8 43 100 100 Total 36 70,6 15 29,4 51 100 Fuente: Encuesta. TABLA 3. Comparación del DSM con el funcionamiento familiar. Test Smilkstein DSM Funcional N % Moderadamente funcional N % Disfuncional N % Total N % 15,7 84,3 Retardo en DSM DSM normal 1 28 12,5 65,1 1 13 12,5 30,2 6 2 75,5 4,7 8 43 Total 29 56,8 14 27,4 8 15,8 51 100 TABLA 4. Comportamiento del manejo en relación con el funcionamiento familiar (niños con retardo del DSM) Manejo/funcionamiento Funcional N % Moderadamente funcional N % Disfuncional N % Total N % Adecuado Inadecuado 0 1 12,5 0 1 12,5 0 6 75 0 8 100 Total 1 12,5 1 12,5 6 75 8 100 Existe una estrecha relación entre el manejo y el funcionamiento. La mayoría de las familias con manejo adecuado, a su vez son funcionales; y a la inversa, la mayoría de las familias disfuncionales tiene un manejo inadecuado. Por lo tanto, la tabla 4 nos evidencia esta relación en torno a los 8 niños con retardo expresado, que de los 8 niños, 6 (75 %) viven con familias disfuncionales de manejo inadecuado y solo 1 vive con familia funcional aunque con manejo inadecuado. La tabla 5 evidencia que entre los niños con DSM normal, la mayoría (60,4 %) vive con familias funcionales de buen manejo; un 23 %, aunque el manejo es adecuado, la familia es moderadamente funcional, y solo 2 (4,7 %) lo hacen con familias disfuncionales de mal manejo. 542 TABLA 5. Comportamiento del manejo en relación con el funcionamiento familiar (niños con DSM normal) Manejo/Funcionamiento Funcional N % Moderadamente funcional N % Disfuncional N % Total N Adecuado Inadecuado 26 2 60,4 4,7 10 3 23,3 7 0 2 4,7 36 7 Total 28 65,1 13 30,2 2 4,7 43 Discusión Durante el primer semestre el niño mantiene un vínculo mucho más directo con la madre, la que satisface sus necesidades, y por lo que raramente se evidencian trastornos de su desarrollo, a no ser que exista algún daño orgánico.1,2 A los 6 meses comienza la etapa de socialización, donde mantienen el vínculo materno, pero la familia adquiere mayor importancia en la colaboración del desarrollo de habilidades, fundamentalmente el lenguaje. Esta es la esfera más afectada en niños normales con influencias externas negativas.2,5,6 Frente a un manejo familiar inadecuado, menos de la mitad de los niños logran un DSM normal, lo que se evidencia en nuestro estudio, mientras que ningún niño con un manejo adecuado presenta retardo DSM, lo que da a la familia una importante función.2,5,7 Es bueno recordar que el manejo inadecuado no solo es que no satisfagan las necesidades primarias, o sea maltratado, o que incumplan sus horarios; sino también que es necesario que estimulen las habilidades que le permitan tener patrones adecuados a imitar.2,7 En un estudio anterior en Cuba, el 42 % de hijos con padres de mala actitud tienen retardo en el DSM. Igualmente influye el % 83,6 16,4 100 funcionamiento familiar, evidenciando que entre niños con retardo ligero, las 2/3 partes viven con familias disfuncionales, es decir, con mal ajuste matrimonial, inestabilidad emocional, sentido restrictivo, sobreprotección y falta de organización en el hogar. Esto lleva a la inseguridad, que se expresa a través de trastornos del lenguaje.8 En estudios en Inglaterra, el 63 % de los niños con retardo, viven con familias disfuncionales. El niño centra su atención en esa situación, en satisfacer sus carencias, sin lograr encontrar los parámetros satisfactorios a imitar entre quienes convive y así pierde sus potencialidades. Conclusiones El DSM en el primer año de vida en nuestros niños está influido por el manejo y funcionamiento familiar. La mayoría de los niños con retardo ligero lo son a expensas del lenguaje, y conviven con familias disfuncionales de manejo inadecuado. Ello refleja la necesidad de que el niño crezca en una familia capaz de satisfacer no solo sus necesidades biológicas, sino también las sicosociales: afecto, juego, confianza y seguridad. SUMMARY: A descriptive and prospective study of the psychomotor development (SMD) up to the first year of life in relation to family management and functioning was conducted in a sample 543 of 51 sound newborn infants. The SMD was evaluated by the trimestral observation in child care of the adquired abilities and the application of the Brunet-Lezine test at one year of age. To know the family management it was used a survey of closed questions. Adequate and inadequate evaluations were given according to previously established parameters. In order to determine the family functioning we applied the Smilkstein´s test that measures the family Apgar and expresses qualitatively the functioning as: functional, moderately functional and dysfunctional. 84,3 % of the children had a normal SMD at one year of age, whereas 15,7% had mild retardation from the third trimester on, being speech the most affected sphere. Of them 75 % lived with dysfunctional families and 100 % with an inadequate management. Subject headings: CHILD DEVELOPMENT; PSYCHOMOTOR PERFORMANCE; CHILD PSYCHOLOGY; INFANT, NEWBORN/psychology; CHILD BEHAVIOUR; INFANT CARE/methods; CHILD CARE/methods; FAMILY; COMPREHENSIVE HEALTH CARE. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. bibliográficas Svetlana L. El desarrollo del pensamiento en la edad temprana. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1987:1-4. Martínez Gómez, C. La familia y las necesidades psicológicas del niño. Rev Cubana Med Gen Integr 1993;9(1):67-78. Martínez Torrez E. La estimulación temprana. Un punto de partida. 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Estrada Palma No. 701, esquina a Goss, Santos Suárez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. 544 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):545-50 TENDENCIA DE LOS COSTOS POR GRUPOS BÁSICOS DE TRABAJO Y CONSULTORIOS EN UN ÁREA DE SALUD Lourdes de la Caridad Borges Oquendo1 y Miguel Mukodsi Caran2 RESUMEN: Se presenta la experiencia de la implantación de un sistema de costos por área de responsabilidad y su uso como herramienta de dirección en 54 consultorios de población agrupados en 3 GBT del Policlínico "Luis Pasteur" de Ciudad de La Habana. Se constata una franca tendencia a la disminución de los costos por consulta, tanto en consultorios como en GBT, alcanzando 20 de ellos un costo unitario menor de $ 2. 00, así como 2 de los 3 GBT. El costo por consulta del consultorio ($1.93) es inferior al del policlínico ($3.16), debido esto último a las áreas de consulta especializada e interconsulta, donde el aprovechamiento del recurso médico no es el óptimo. Los datos obtenidos permiten ir creando series históricas, a la vez que las experiencias comentadas del trabajo realizado, en favor de la reducción de costo y mejorar positivamente la eficiencia médica y social. Es factible que de forma mediata las consultas en Plan Familia sean inferiores a $2.00 demostrando fehacientemente su viabilidad económica. Descriptores DeCS: MEDICINA FAMILIAR/economía; ATENCION PRIMARIA DE SALUD/economía; ECONOMIA DE LA SALUD; ANALISIS DE COSTO-EFICIENCIA; COSTOS Y ANALISIS DE COSTO/tendencias. En el centro de las estrategias de la salud cubana aparece el Médico de la Familia y el equipo del policlínico, los cuales atienden a la comunidad. Este brinda la atención primaria de salud.1 La aplicación de la economía a la práctica médica significa que los recursos deben usarse de forma eficiente,2 primando el concepto de costos sobre el gasto de dinero.3 El Policlínico Pasteur, del capitalino municipio de 10 de Octubre, cubre a toda su población con este modelo de atención desde 1986 y hace más de 5 años tiene im- 1 2 plantado el sistema de costos, según la metodología establecida por el MINSAP. Si importante es contar con un sistema de costos, más aún lo es su utilización como una herramienta de dirección, que sin afectar la cantidad y calidad de los servicios (todo lo contrario), presenta a su vez una marcada tendencia a ser más barato.4 El análisis de los costos en los consultorios de población y GBT mensualmente en las reuniones durante 4 años constituye una rica experiencia y una fehaciente demostración de que no solo es posible Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Administración de Salud. Profesor Asistente. 545 contenerlos, sino mantener una franca tendencia a su disminución, todo lo cual tenemos el propósito de exponerles. A ello se le suma otro aporte importante, y es ir creando una serie histórica que permita la comparación y evaluación más objetiva, así como crear la base de datos que nos permita establecer el propósito que se debe alcanzar. Entre las claves del éxito está tener en cuenta 2 premisas básicas: El gasto fijo es el que no se vincula al nivel de actividad y el variable el que su monto está en correspondencia con este. Así tenemos, por ejemplo, que el salario de un técnico de laboratorio es independiente del número de análisis realizados y los pacientes atendidos (se mantiene fijo); sin embargo, el gasto de recursos materiales, sí está directamente relacionado y varía según los análisis realizados. − El sistema de costo se hace para el ejecutor de gastos, en este caso el Médico de la Familia, y no contra él. − Existen reservas de eficiencia económica potenciales que deben utilizarse.5 El objetivo es que se logre conocer la importancia que tiene para los policlínicos la implantación de un sistema de costos, su comportamiento en el tiempo en consultorio y GBT, caracterizando su comportamiento y tendencia en 4 años; así como establecer valores referenciales históricos, todo ello a partir de costo como una herramienta de dirección. Métodos Se realiza un estudio de la evolución de los costos del Policlínico Pasteur durante 4 años, ubicado en el capitalino municipio 10 de Octubre. Se realizaron cortes anuales, a partir de resultados y análisis mensuales. Se obtuvieron los costos totales, suma de directo e indirecto, de la consulta del policlínico en general y del Plan Familia y sus 3 GBT. Se construye una escala de costos, y se registra el número de consultorios que cada año clasifica en las distintas frecuencias. El método utilizado es descriptivo. Por no existir un valor referencial de costo por consulta en el Plan Familia se toma menos de $ 2.00 como el propósito a alcanzar en todo el período. Resultados El costo unitario de consulta de todo el policlínico creció de $ 3.16, cifra del segundo año (la más baja) a $3.42 en el último período estudiado, con marcada tendencia a seguir aumentando; sin embargo, no ocurre así con los 54 consultorios de población del Plan Familia, todo lo contrario, decreció de $ 2.33 al inicio, a $ 1.93 en el tercer año con un ligero aumento de 5 centavos al final. La actividad consultas de toda la unidad se incrementó de 6,0 a 7,8 por habitantes, incidiendo las realizadas por el Médico de Familia en el terreno, que fue de 1,6 por habitante a 3,8 (tabla 1). En el análisis del costo por grupo básico de trabajo (GBT) resultó el más elevado el grupo III. Durante el cuatrienio que se analiza los 3 grupos presentaron franca tendencia al abaratamiento de los costos, alcanzando los grupos I y II cifras inferiores a los $ 2.00 y siendo significativo el monto de $1.86 logrado por BGT I (tabla 2). La comparación entre el GBT I (menor costo) y el III, muestra una diferencia de 23 centavos más en cada consulta. En lo referente al comportamiento de los costos por consulta de los consultorios del Plan, se observa que al final del período estudiado 20, para un 37 %, alcanzan valores inferiores a $2.00, seguidos de 19, cuyos costos están entre $2.01 y $2.50; o sea, que 39 consultorios (72,2 %) no rebasan la cifra de $2.50 por paciente atendido. Así mismo, 546 TABLA 1. Costos por consulta Años Costo policlínico ($) 1 2 3 4 3,18 3,16 3,32 3,42 Costo plan familia ($) 2,33 2,21 1,93 1,98 solo 1 consultorio cuesta más de $3.00. Estos resultados se muestran en la tabla 3, junto a la dinámica que presenta en el tiempo, y su tendencia al decrecimiento de forma progresiva. En la tabla 4 se muestra el costo de determinados servicios del policlínico, vinculado de forma muy directa al Médico de la Familia. Se aprecia el alto costo de las interconsultas básicas ($8.31); en el 4to. año fue el menor, pues se había iniciado con $10.74. Los de psicología se comenzaron con un costo de $12.73 y aunque se redujo a $8.67 aún es caro. La docencia de postgrado rebasa los $2 500.00 anuales (costo por residente), lo que guarda relación con el número de estos, sin embargo la cantidad de profesores y su gasto se mantiene fijo. Por su parte, el costo de una investigación de laboratorio fue ascendiendo desde 41 centavos a 48. El costo por paciente atendido en el laboratorio también creció de $1.53 a $1.95. TABLA 2. Costos unitarios por GBT Años GBT 1 ($) 2 ($) 3 ($) 4 ($) I II III Plan 2,22 2,33 2,44 2,33 1,99 2,30 2,39 2,21 1,83 1,94 2,04 1,93 1,86 1,98 2,09 1,98 Total de consultas por habitante Consultas de terreno por habitante 6,0 6,8 7,7 7,8 1,6 2,0 3,0 3,8 TABLA 3. Costos unitarios de los 54 consultorios de población Costos ($) Cantidad de consultorios por año 1 2 3 4 % - 2.00 2.01 a 2.50 2.51 a 3.00 3.01 a 3.50 + 3.50 9 26 13 3 3 15 22 15 1 1 21 23 9 1 - 20 19 14 1 - 37 35,2 26,1 1,7 - Discusión El costo obtenido por la relación gastos/consultas médicas realizadas4 nos indica cómo fueron utilizados los recursos, tanto en el policlínico como en los consultorios de población del Plan Familia; o sea, se aplica el costo por área de responsabilidad.6 El costo unitario por consulta de toda la institución presenta una tendencia creciente, contraria a la del subsistema del Médico de la Familia, que presenta franca disminución, en este último caso como consecuencia del incremento de las consultas, principalmente las de terreno, pues al usarse el costo como herramienta de dirección, hacia allí se indicó trabajar, ya que con ello se conseguía una mayor eficiencia económica, menor costo, y a la vez se resolvía un problema identificado, tanto por la parte asistencial y su consecuencia en la prevención de salud, 547 TABLA 4. Costo unitario por centros de costos seleccionados Años Centros de costo Interconsultas básicas Psicología Docencia de postgrado Laboratorio clínico por: - Investigaciones - Pacientes 1 ($) 2 ($) 3 ($) 4 ($) 10.74 12.73 2467.21 8.91 11.95 2538.22 9.40 8.89 2402.65 8.31 8.67 2803.71 0.41 1.53 0.42 1.52 0.43 1.80 0.48 1.95 como para dar respuesta a demandas no satisfechas de la población. Esta medida repercutió a su vez en la atención a los pacientes con patologías crónicas al realizárseles visitas al hogar como control a dispensarizados. Estos resultados fueron fruto de una discusión mensual del trabajo de costo en las reuniones de grupo, indicando hacia dónde dirigir los esfuerzos para alcanzar los propósitos de mejorar el estado de salud de la población, lo que demuestra que el análisis sistemático de los costos con el ejecutor de gastos (médico y enfermera del consultorio en este caso) permitió conducir las acciones de salud a fines específicos, bien determinados, que producen cambios positivos en los indicadores médicos, con mayor grado de satisfacción de la población, partiendo de medir la eficiencia económica con que laboró cada consultorio en función de una mayor eficiencia médica y social. Esto es una forma práctica y concreta de cómo utilizando los resultados de costos se puede elevar la eficiencia en sus 3 componentes.7 En cuanto al policlínico, como veremos más adelante, inciden los costos de especialidades no básicas con médicos plantillas del centro, así como las interconsultas básicas y el servicio de psicología, entre otros, sobre los que se trabajó para reducir. Los costos de la docencia son decisivos en este resultado. El cálculo de los costos por grupo básico de trabajo (GBT) permitió conocer que aunque la tendencia entre los 3 grupos fue decreciente, hay marcadas diferencias entre ellos. El factor determinante de esta situación fue el número de consultas, que dependió exclusivamente del uso de la fuerza de trabajo, pues entre los 3 grupos no existen diferencias significativas socioeconómicas, geográficas, ni de mortalidad; así como tampoco de número de consultorios y cantidad de médicos y enfermeros. Otro aspecto que incidió fue el uso de medios diagnósticos, que es parte del costo indirecto, y no se comportó igual para los grupos que analizamos, ni en todos los consultorios; al analizar sus causas, se identificaron necesidades de aprendizaje. Mejorar la eficiencia económica de los GBT aporta a su vez beneficio de mayor calidad en la atención médica y la docencia a partir de un uso más racional del personal especializado de perfil estrecho en las interconsultas.8 Esta comparación en 4 años y entre los GBT demuestra fehacientemente que hay reservas de eficiencia económica que es necesario explotar, para lo que están llamadas todas las direcciones que manejan recursos. 9 El abaratamiento de los costos de cada consultorio, analizado a través de una tabla 548 de frecuencia, denota la factibilidad de conseguirlo, resultado de un trabajo progresivo, que debe continuar. Profundizando en las causas que produjeron esta positiva modificación del número de consultorios con costos bajos, encontramos 2 enseñanzas relevantes: − Su uso como herramienta de dirección. − No utilizar los resultados de costos contra el ejecutor de gastos, sino como información útil que le permite evaluar su trabajo y proponerse acciones que a la vez que disminuyan costos, mejoren el estado de salud de la población que atienden. Los resultados alcanzados por los consultorios tienen la importancia de refutar los señalamientos que plantean que el subsistema del Médico de Familia es muy caro, demostrando que no es así y su viabilidad en países subdesarrollados. Es obvio también señalar que estos resultados sirven para ir creando una historia y una referencia, además de aportar la experiencia para que la disminución de los costos se realice en un período más corto. Las interconsultas básicas presentan un alto costo, por bajo rendimiento de los especialistas y pobre aprovechamiento del fondo de tiempo, que de utilizarse correctamente redundaría en una mayor calidad de la atención médica, y por vía indirecta en un control e identificación de problemas en varios aspectos, entre ellos: examen médico y terapéutica, además de su valor docente. Las principales causas están en la espontaneidad de la demanda, su dependencia al criterio individual de cada médico del consultorio, reducido número de terreno y visitas a ingresados en el hogar. La situación más crítica la presenta medicina, pues los otros 2 (pediatría y ginecoobstetricia) tienen establecido un número de interconsultas por el propio Programa Atención Materno Infantil. Igual sucede con psicología, con la diferencia que en su nivel de actividad se incluyen también las reconsultas que se realizan en el policlínico. Es necesario ampliar el universo de trabajo. El alto costo de la docencia de postgrado (residentes de MGI) se debe a la desproporción entre el número de profesores y la cantidad de alumnos, pues el gasto de salario es fijo. El costo de una investigación de laboratorio, así como por cada paciente, fue ascendiendo fundamentalmente por incremento de los gastos por subsidios de certificados médicos pagadas a técnicos, el no uso de microtécnicas, indicaciones de urgencia que no son tales, alto número de análisis por paciente, que también fue creciendo; expresión esto último de no estar estrictamente aplicado el criterio médico en todo su rigor. Conclusiones Queda claro, por los resultados aquí mostrados y las causas que le originaron, así como la tendencia general a la disminución de los costos, lo útil que resultaría implantar y mantener en el tiempo y analizar sus resultados con el ejecutor de gasto del sistema de costos para los policlínicos. SUMMARY: The experience obtained with the implementation of a cost system by area of responsibility and its use as a management tool in 54 family physicians offices grouped in 3 Basic Working Groups (WBGs) at "Luis Pasteur" Polyclinic, in Havana City, is presented. An open trend 549 toward the decrease of the costs by consultation, both in family physicians offices and in WBGs is observed. 20 of them as well as 2 of the 3 WBGs reached a unitary cost under $2.00. The cost by consultation of the family physicians office (1.93) is lower than that of the polyclinic (3.16), due to the existance of areas of specialized consultation and interconsultation, where the utilization of the medical resource is not optimal. The data obtained allow to create historical series in conjunction with the commented experiences of the work carried out in favor of the reduction of costs and to improve positively the medical and social efficiency. In a near future it will be possible that the consultations of the Family Physician Plan be lower than $2.00, which convincingly shows its economic viabilty. Subject headings: FAMILY PRACTICE/economy; PRIMARY HEALTH CARE/economy; HEALTH ECONOMICS; COST EFFICIENCY ANALYSIS; COSTS AND COST ANALYSIS/trends. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. bibliográficas 6. Ersen G. La atención primaria en Cuba. Rev Cubana Salud Pública 1966;22(2):117. Department of Family Medicine Jefferson. Cost-effectiveness and cost containment a physician´s. Philadelphia: University, 1996: 31-3. Samuelson PA, Nordhaus WD. Economía. 15 ed. Madrid: MC Grow Hill, Interamericana, 1996:98-100. Creese Andrew Parker David. Cost analysis in primary health care. Geneva: OMS, 1994:36-8. Drummoond MF. Principios de evaluación económica en asistencia sanitaria. Servicio de Publicaciones Ministerio de Trabajo y Seguridad Social Madrid 14 (1) 1996; 123-6. 7. 8. 9. Rubio Cebrian S. Glosario de economía de la salud. Madrid: Editorial Díaz Santos, 1996:6-8. Frenk J. Economía y salud. Observatorio de la salud. México, DF: Fundación Mexicana para la Salud, 1996:91-3. Drummoond MF, Stoddart G, Torrence G. Método para la evaluación económica de los programas de atención de la salud. Madrid: Editorial Díaz Santos, 1995:68-70. Partido Comunista de Cuba. Resolución económica. V Congreso. La Habana: Editoria Política, 1997:20-1. Recibido: 5 de junio del 2000. Aprobado: 6 de noviembre del 2000. Dra. Lourdes de la Caridad Borges Oquendo. Pasaje Infanta No. 13 e/ Mayía Rodríguez y Goicuría, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. 550 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):551-55 ELEMENTOS PARA LA IMPLANTACIÓN Y USO DEL SISTEMA DE COSTOS EN SALUD Miguel Mukodsi Caran1 y Lourdes de la Caridad Borges Oquendo2 RESUMEN: Se aborda el tema de eficiencia económica en la atención primaria, con énfasis en los costos por área de responsabilidad, conceptualizándolo y reseñando los principios básicos en el marco conceptual predominante en el sistema de salud cubano, así como los requisitos necesarios para su implantación. Se plantean sus beneficios y se señala la necesidad de aplicar costos en todos los policlínicos, acorde con la metodología aprobada por el MINSAP y su uso como herramienta de dirección en la consecución de una mayor eficiencia en el subsistema del Médico de Familia. Descriptores DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD/economía; MEDICINA FAMILIAR/economía; ECONOMIA DE LA SALUD; ANALISIS DE COSTO-EFICIENCIA; COSTOS Y ANALISIS DE COSTO/métodos. Nuestro país ha desarrollado un sistema de salud amplio y fuerte, estando actualmente enfrascados en un proceso de transformaciones profundas, sin recurrir a programas de privatizaciones ni otras medidas de corte neoliberal. La política neoliberal afecta grandemente todas las actividades que generan gastos sociales, y dentro de ellas se encuentra el sector de la salud, con una reducción notoria del presupuesto al incorporarse la privatización al sistema sanitario. Los gobiernos que aplican el neoliberalismo aprovechan cualquier circunstancia para introducir recortes en los fondos para este sector.1 1 2 Desarrollo En nuestro país el estado asume como una responsabilidad los servicios de salud, financiándolos a través del presupuesto. El sector salud trabaja en un conjunto de medidas dirigidas a lograr mayor eficiencia en la prestación de servicios y la docencia, preservando la equidad, efectividad y accesibilidad, en una situación de recursos limitados. Recordemos que equidad no es lo mismo que igualdad, pues supone aportar a cada cual proporcionalmente con sus intereses (Colectivo de autores. Compilación de temas para la asignatura filosofía y salud. 2da parte. MINSAP; 1994.). Especialista de I Grado en Administración de Salud. Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesora Asistente. 551 En sus estrategias de trabajo está la municipalización, que conlleva a una mayor descentralización y autonomía de los sistemas locales (SILO) en la búsqueda de mayor poder resolutivo de la atención primaria, elemento básico de nuestro sistema nacional de salud. Para la materialización de esa municipalización están trazados una serie de lineamientos entre los que se destaca el perfeccionamiento del sistema gerencial a tal nivel y el desarrollo de la economía de la salud, íntimamente vinculado a lo anterior. En las condiciones actuales, tanto la infraestructura como las potencialidades acumuladas en los profesionales, técnicos y gerentes, apenas se utilizan eficientemente en función de incrementar calidad y eficiencia a un menor costo de los servicios de salud. Por otra parte está presente la necesidad de privilegiar la atención primaria de salud para hacer realidad el propósito de Salud para Todos, por ello el país trabaja en su fortalecimiento, demostrando una voluntad política para los cambios favorables que se continúan ejecutando. Consideramos la calidad en su acepción más simplificada, como la atención media que produce la mayor mejoría prevista en el estado de salud sin derroche de recursos y con alta eficiencia. Determinar eficiencia implica analizarla en sus 3 componentes: social, médico y económico de manera integral. A fin de coadyuvar al fin antes expresado, nos propusimos como objetivo en este trabajo exponer los elementos fundamentales para evaluar los resultados económicos de una unidad de salud, así como los principios y requisitos para implantar un sistema de costos, que permita su utilización como una herramienta de dirección. Los criterios fundamentales2 sobre los cuales se puede llegar a eficiencia económica en la actividad de salud, son: Utilización de capacidades instaladas Nos referimos a su aprovechamiento. Su uso óptimo disminuye la demanda de inversiones y a la vez incrementa servicios a la población. En este caso hay ejemplos negativos (consultorios cerrados, no está el médico en su consultorio, no hay agua destilada para autoclaves, etcétera) que atentan contra el servicio que merece el paciente. Recursos materiales y equipos no utilizados Es imposible lograr una adecuada eficiencia económica si hay adquisiciones en exceso, equipos no explotados por falta de instalación o la falta de agilización en su reparación. Control interno de los recursos humanos, materiales y financieros. Es el basamento para alcanzar eficiencia económica que se manifiesta en el cumplimiento estricto de normas y procedimientos en todo lo relativo a bienes materiales, financieros y recursos humanos. La contabilidad confiable es un aspecto vital en este sentido. El pago del salario es el gasto más importante de salud y de mayor monto, por ello es determinante controlar aspectos de la disciplina laboral, aprovechamiento de la jornada, personal en exceso y rendimiento. Como ejemplos negativos citamos no controlar la asistencia al consultorio, profesores con alta carga de actividades en la facultad, la reincorporación tardía de vacaciones, el uso de horarios de consulta y/o terreno para otras actividades, así como también la no permanencia del profesor en el consultorio y/o no asistencia según cronograma. Análisis de la ejecución del presupuesto El control del presupuesto por epígrafe y partidas es un elemento decisivo en la disciplina financiera. Debemos recordar que 552 el presupuesto es una Ley, y por tanto sus violaciones han de ser penalizadas. No debe existir sobregiro del mismo, se debe contar con disponibilidad bancaria, es decir, fondos; y no podemos olvidar qué importante es el control del gasto de salario y lo que se deriva de él porque es la contribución a la seguridad social a largo y corto plazos. Implantación de sistemas de costos Mide cómo se utilizaron los recursos, se expresa en pesos su implantación constituye un imperativo de todos los directivos del sistema de salud, en la búsqueda de la eficiencia, pues resulta una herramienta importante para las decisiones. El costo resume la contabilidad y la vincula con la actividad médica y otras más (docencia, investigaciones, etc.) (MINSAP. Sistema de costos. Dirección de contabilidad; 1995.). Permite conocer por unidad de medida el gasto, o sea, cuánto cuesta (en pesos) la actividad escogida, partiendo de la fórmula de que costo es igual a gastos, dividido entre nivel de actividad. Entiéndase por esta última, la cantidad de lo que se desea medir (consultas, altas, kilómetros, raciones, número de análisis, etcétera.) El hecho de contar con un sistema de costos aporta un conjunto de beneficios: • Obliga a que el resto de los subsistemas contables trabajen bien. • Indica si es aconsejable iniciar o continuar con una actividad desde el punto de vista económico. • Mide la eficiencia económica y señala dónde hay reservas sin explotar.3 • Permite ahorro de manera ágil y científica. • Conduce al aprovechamiento óptimo de los recursos. • Su análisis permite mejorar la eficiencia médica y social. • Señala los recursos potenciales de racionalizar, sin afectar indicadores de salud, ni la calidad de la atención médica. Existen principios para un sistema de costos en salud en Cuba. El primero es conocido como principio rector, que es cuando el paciente recibe todo cuanto sea necesario para restituir su salud con el aprovechamiento máximo de los recursos. Los otros son los llamados básicos, y son los siguientes: 1. El costo se hace para el ejecutor de gastos (el médico), no contra él. 2. Vincula gastos a nivel de actividad (consultas). 3. Iguales recursos pueden ser utilizados con eficiencia desigual. 4. Se trata de una relación consecuente entre el gasto incurrido y el servicio prestado. 5. Conductas médicas pueden ser modificadas sin afectar la calidad de la atención, con mayor beneficio social y con menos costo. 6. La calidad de la atención médica es la que produce la mayor mejoría prevista en el estado de salud sin derrochar recursos, y con una alta eficiencia. 7. El costo mide simplemente el beneficio que no se obtiene. 8. La contención y reducción de costos debe tener presente y muy en cuenta los preceptos éticos. 9. Prima el concepto de costo sobre el de gasto en dinero. 10. El verdadero costo del tratamiento de un paciente es el beneficio que podía haber gozado si esos mismos recursos se hubieran usado para el tratamiento a otros pacientes. 11. Hay recursos potenciales que se pueden racionalizar sin afectar indicadores de salud ni calidad de la atención médica. 12. Un factor decisivo en la reducción de costos es el análisis y discusión sistemática mensual con el ejecutor de gastos, indicando y dirigiendo hacia dónde 553 deben ir las acciones de salud. Un marco propicio es la reunión del GBT. 13. El aprendizaje de los elementos básicos de costo por el ejecutor de gastos, se gana de forma práctica con la discusión viva de sus resultados, avanzándose al universo teóricamente, sin que esto último constituya una condición previa. 14. Atención preferente al médico en todo lo relativo a costos, pues es el que genera el mayor número de gastos. 15. A partir de los resultados de costos es factible establecer líneas de intervención y políticas de tratamiento. Además de todo lo que se ha ido planteando, existen otras esferas en este sentido que no se pueden soslayar para lograr una verdadera eficiencia. Ahora nos referiremos a los requisitos para implantar el costo por área de responsabilidad, considerando a cada consultorio del Médico de la Familia como tal: 1. Que el policlínico sea centro de pago. 2. El director aprueba los centros de costos acordes con el organigrama de la unidad. 3. Puede realizarse de forma manual o automatizada, no requiriendo una computadora exclusiva para este fin. 4. El director debe velar porque se entregue mensualmente al encargado de costos, los gastos por contabilidad y los niveles de actividad por cada una de las llamadas áreas de responsabilidad. 5. No es necesario modelaje, se trabaja con hojas de trabajo (HT). HT 1: Medios de rotación. HT 2: Nóminas. HT 3: Servicios, depreciación y otros gastos. HT 4: Cálculo del costo unitario (directo e indirecto). HT 5: Acumulado de costos. 6. Utilizar el sistema de costos aprobado y vigente del MINSAP, siendo flexible en la selección de los centros de costos según las áreas de responsabilidad de cada lugar. 7. No es condición indispensable crear una plaza para implantar el sistema. 8. En el análisis de los resultados de costo se requiere correlacionarlos con indicadores de salud y grado de satisfacción de la población, lo que permite medir la eficiencia. 9. Costo es contrapartida de la contabilidad, por lo tanto los gastos de ambos deben cuadrar. 10. Las salidas del almacén y las nóminas deben confeccionarse y reportarse por los centros de costos aprobados. 11. Todos los años deben revisarse los centros de costos a utilizar en ese período. 12. Usarlo como herramienta de dirección y de evaluación (en la aplicación del tridente y el pago de estimulación). Conclusiones La estrategia del MINSAP concibe incrementar el poder resolutivo de la atención primaria y alcanzar una mayor eficiencia, efectividad y calidad en acciones del sistema, con mayor nivel de satisfacción de la población. De esta forma queda definido el marco conceptual para la implantación y uso como herramienta de dirección del sistema de costos aprobado por la dirección nacional de contabilidad, en la búsqueda de aprovechar las reservas de eficiencia que existen en el policlínico. 554 SUMMARY: The topic of economic efficiency in the primary health care field is approached making emphasis on the costs by area of responsibility. Its concept is given and the basic principles within the conceptual framework predominating in the Cuban health system, as well as the requirements necessary for its implementation are stressed. Its benefits are set forth and it is explained the need to apply costs in all the polyclinics, according to the methodology approved by the Ministry of Public Health, and to use them as a management tool to attain a greater efficiency in the subsystem of the Family Physician. Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE/economy; FAMILY PRACTICE/economy; HEALTH ECONOMICS; COST EFFICIENCY ANALYSIS; COST AND COST ANALYSIS/methods. Referencias 1. 2. bibliográficas Lázaro Rafael y otros. Desigualdad pobreza y salud de Méjico. Consejo consultivo del programa nacional de salubridad. El Nacional. Méjico D.F.; 1995:35. Ramos Domínguez N. Aldereguía Henríquez J. Medicina social y salud pública en Cuba. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1990:36-41. 3. Partido Comunista de Cuba. V Congreso. Resolución económica. La Habana: Editora Política, 1997. Recibido: 5 de julio del 2000. Aprobado: 6 de noviembre del 2000. Dr. Miguel Mukodsi Caran. General Lee No. 306 e/ Paz y Gómez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. 555 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):556-63 ASPECTOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN CONTINUADA A LOS PACIENTES EN UN ÁREA DE SALUD Félix J. Sansó Soberats,1 Luis C. Silva Ayçaguer2 y Julio Suárez Jiménez3 RESUMEN: Con vistas a identificar las experiencias más relevantes de la población en materia de atención continuada a los pacientes, así como para conocer el criterio de los profesionales de la APS en relación con el papel que desempeñan en el proceso de referencia de pacientes y el apoyo que reciben (para su gestión) de las otras unidades con las cuales interrelacionan, se realizó un estudio descriptivo de índole retrospectiva en el área de salud " Plaza de la Revolución" en la Ciudad de La Habana. A través de una encuesta se exploraron los criterios de Médicos de Familia y la población que recibe el servicio. Nuestro universo estuvo constituido por los 32 médicos que laboran en el policlínico y que atienden a la población residente en el área. El universo de destinatarios de los servicios lo constituyeron todas las familias que pertenecen a esta área de salud (5 895). Se realizó un muestreo por conglomerados bietápico con selección de consultorios con probabilidad proporcional al número de familias y selección sistemática de familias dentro del consultorio (196 en total). Se identificó que, si bien es aceptable el acceso de la población a los servicios del policlínico, la regionalización de los servicios entre los niveles primario y secundario presenta dificultades apreciables. Además se evidencia que a pesar de que la inmensa mayoría de los pacientes accedió a la atención secundaria por mecanismos colaterales, la accesibilidad de la población al sistema (en última instancia) estuvo garantizada. Descriptores DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD/métodos; ATENCION SECUNDARIA DE SALUD/ métodos; MEDICOS DE FAMILIA; REMISION Y CONSULTA; ENCUESTAS DE ATENCION DE LA SALUD; CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD; ATENCION PROGRESIVA AL PACIENTE; RELACIONES INTERINSTITUCIONALES/métodos; RELACIONES COMUNIDAD-INSTITUCION. Uno de los principios inherentes a nuestro sistema nacional de salud (SNS) es el de la atención continuada a los pacien- 1 2 3 tes. La organizadora de la atención médica por niveles, según la complejidad de los problemas de salud y la disponibilidad de Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Médico de Familia. Policlínico "Plaza de la Revolución". Profesor Asistente ISCM-H. Doctor en Ciencias. Investigador Titular del ISCM-H. Especialista de I Grado en Psiquiatría. Funcionario de la Organización Panamericana de la Salud. 556 recursos para su solución, posibilita en teoría una atención diferenciada a los pacientes atendiendo a estos criterios. Por ser el nivel primario de atención la puerta de entrada al sistema, resulta primordial su papel en la determinación del grado de complejidad y nivel de atención en el que se debe solucionar un problema de salud concreto. Por otra parte, siendo el nuestro un sistema de salud abierto, existe la posibilidad de que algunos pacientes acudan directamente a los hospitales en busca de atención. En este caso, para asegurar el carácter sistémico de nuestra salud pública y garantizar el cumplimiento del principio de la atención continuada a los pacientes, desde la atención secundaria se debería enviar comunicación al nivel primario sobre los resultados de la atención brindada; sin embargo tal retroalimentación no se produce, lo cual constituye, en cierta forma, una transgresión a los propios presupuestos del sistema.1,2 A este problema ya identificado, se suman algunas incógnitas: ¿en qué medida los Médicos de Familia están remitiendo a sus pacientes a la atención secundaria?, ¿qué apoyo reciben de las unidades del sistema para el estudio de sus casos?, ¿qué porcentaje de pacientes acude al hospital espontáneamente sin una remisión desde la atención primaria?, ¿a través de qué mecanismos acceden a sus servicios? El presente trabajo procura arrojar luz sobre estos temas y concretamente se propone identificar las experiencias más relevantes de la población del área de salud en materia de atención continuada a los pacientes, así como conocer el criterio de los profesionales de la APS en relación con el papel que desempeñan en el proceso de referencia de pacientes y el apoyo que reciben (para su gestión) de las otras unidades con las cuales se interrelacionan. Métodos Se realizó un estudio descriptivo de índole retrospectiva por conducto del cual se exploraron los criterios de Médicos de Familia y la población que recibe el servicio acerca del tema que nos ocupa. Para el estudio se escogió el área de salud "Plaza de la Revolución", en el municipio del mismo nombre, por tratarse de una pionera en la puesta en marcha del nuevo programa del Médico y Enfermera de la Familia y ser el centro nacional de referencia para la atención primaria de salud en Cuba, de donde egresaron los primeros especialistas en Medicina General Integral. En relación con los médicos de la atención primaria, nuestro universo estuvo constituido por los 32 que laboran en el policlínico y que atienden a la población residente en el área; consideramos que estos deben tener un nivel de interrelación similar con sus 3 hospitales base, además de utilizar los servicios que ofrece el policlínico. Consecuentemente, estos profesionales estaban en condiciones de testimoniar sus experiencias en materia de interrelación con el policlínico y los hospitales, desde el punto de vista asistencial. A través de una encuesta se indagó acerca de los mecanismos utilizados para la remisión, las vías a través de las cuales se garantiza el acceso de los pacientes a las diferentes unidades y el apoyo que el Médico de Familia percibe tener de éstas para complementar su labor asistencial. El universo de destinatarios de los servicios lo constituyeron todas las familias que pertenecen a esta área de salud. Se realizó un muestreo por conglomerados bietápico con selección de consultorios con probabilidad proporcional al número de familias y selección sistemática de familias dentro del consultorio, realizada esta últi- 557 ma con una fracción adecuada de manera que la muestra final resultara equiprobabilística. Del total de 5 895 familias que atiende el policlínico se decidió seleccionar alrededor de 200. Esto equivalía a tomar alrededor de 900 sujetos (4,5 como promedio por familia), partiendo de que aproximadamente entre el 10 y el 15 % de ellos hubiese tenido contacto con el hospital o el policlínico; tal procedimiento aseguraría no menos de 100 sujetos con experiencias susceptibles de ser comunicadas en materia de interrelación. Se decidió tomar 8 consultorios de los 32 existentes, como se explicó, con probabilidad proporcional al número de familias en cada cual, y luego seleccionar sistemáticamente alrededor de 15 familias dentro de cada consultorio elegido. El tamaño de la muestra elegida respondió básicamente a los recursos humanos y de tiempo disponibles, pero cuidando que fuera aceptable a los efectos de las estimaciones previstas y acorde con estudios similares en la literatura. En cada núcleo familiar seleccionado se identificaron a aquellas personas que hubiesen acudido a recibir atención médica (interconsulta, cuerpo de guardia, laboratorio clínico, departamento de radiodiagnóstico, fisioterapia o ingresos) al policlínico o al hospital, en el período comprendido entre enero de 1996 y febrero de 1997. A cada persona que hubiese tenido estas experiencias se le aplicó una encuesta. En el caso de que una misma persona hubiese acudido en más de una ocasión al policlínico o al hospital, se tomó como referencia la última visita realizada. Si una misma persona había acudido al policlínico y al hospital en el período señalado se le aplicaron sendas encuestas, en relación con las últimas visitas. Al aplicar la encuesta a la población se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de exclusión: personas que no asistieron al policlínico o a los hospitales en el período determinado para el estudio, personas que acudieron al policlínico o a los hospitales, pero en una fecha anterior a la determinada para el estudio, y familias que residieran fuera del área o se hubieran radicado en ella recientemente. Para la aplicación de las encuestas contamos con la colaboración de 4 internos de medicina, los cuales fueron previamente entrenados. Toda la información recopilada se introdujo en una base de datos para su análisis por medio, básicamente, de distribuciones de frecuencias. Resultados Se encuestaron 32 Médicos de Familia que laboran en los consultorios que atienden a la población que reside en el área de salud, de ellos 15 eran especialistas en MGI y 17 residentes de la especialidad. Del total de 196 familias seleccionadas en la muestra fueron encuestadas 169, que representan un 86,2 %. No se pudieron encuestar a 27 familias (13,8 %) por no encontrarse persona alguna en el momento de la visita, u otras que fueron albergadas en otros sitios ante el peligro de derrumbe de sus casas. En 23 familias (11,7 %) ningún miembro requirió de atención médica en el período. En 146 familias (88,3 %) se recogieron 228 experiencias de pacientes que acudieron al policlínico o a los hospitales; de ellas, 106 (46,5 %) fueron en el policlínico, y 122 (53,5 %) a los hospitales. I. Mecanismos a través de los cuales se remite a los pacientes: Los métodos empleados para la remisión de casos al policlínico se diferencian de los utilizados para remitir a los hospitales. Los Médicos de Familia prefieren enviar a sus pacientes al policlínico con la 558 propia. En general, los servicios más demandados a este nivel también fueron los de cuerpo de guardia y consulta externa (fig. 1). historia clínica individual y, en menor medida, utilizan una hoja de remisión, aunque con frecuencia un miembro del equipo de salud los acompaña a las consultas en ese centro. Sin embargo, para remitir pacientes a los hospitales el procedimiento difiere, ya que los Médicos de la Familia prefieren utilizar para esos casos la hoja de remisión, o en menor medida, la historia clínica individual; la práctica de acompañar a los pacientes al hospital, es ocasional. En ambos casos, tanto al policlínico como a los hospitales, algunos médicos admitieron remitir verbalmente y de forma ocasional a algunos pacientes. Al policlínico acudieron con una remisión médica 83 pacientes (78,3 %) aproximadamente 8 de cada 10; los 23 restantes (21,7 %), lo hicieron por voluntad propia, y de estos, el mayor porcentaje fue directamente al cuerpo de guardia, y en menor medida a la consulta externa. Sin embargo, a los hospitales acudió remitido por el Médico de Familia sólo el 13,9 % de los pacientes, mientras que el 55 % decidió acudir por voluntad II. Formas de acceder a las instituciones de salud: Los Médicos de Familia refirieron que a los pacientes que necesitan de los servicios que se ofrecen en el policlínico se les facilita el acceso a partir de una remisión y, en dependencia del tipo de servicio, a partir de un turno que obtiene en el propio consultorio o en el policlínico. La opinión de los médicos es favorable en relación con el apoyo que reciben de los diferentes servicios del policlínico para su desempeño (fig. 2). Este resultado se confirma cuando se advierte que, de los 83 pacientes que acudieron remitidos a este centro, 4 (4,8 %) fueron valorados el mismo día, 75 (90,4 %) fueron atendidos en los primeros 7 días y 3 (3,6 %) dentro de los 15 días posteriores a la remisión. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Seguimiento Otros médicos 559 To tal In gr es o tra so ni do Ul Ot s e r os rv ic ios Co ex nsu t er lt na a FIG. 1. Distribución de pacientes según mecanismos a través de los cuales acuden al hospital. Cu gu erp ar o di de a 0 Médico de familia Voluntad propia Rayos x ECG Medicina natural y tradicional Laboratorio clínico Planificación familiar Podología Interconsulta 10 90 100 % 20 30 40 50 80 0 60 70 FIG. 2. Porcentaje de Médicos de Familia que consideran favorable el apoyo recibido del policlínico según servicios. FIG. 3. Porcentaje de Médicos de Familia que consideran favorable su nivel de acceso al hospital según servicios. Para garantizar el acceso de los pacientes remitidos al hospital los Médicos de Familia están utilizando 2 canales diferentes: el 78,1 % (25) envía a sus pacientes con frecuencia o siempre a través de los mecanismos establecidos por el sistema de salud, mientras que el 50 % (16) admite que, además, busca con frecuencia la ayuda de un trabajador de la salud conocido por ellos o el paciente para garantizar un rápido acceso. Los Médicos de Familia de esta área expresaron criterios predominantemente desfavorables en relación con el acceso que perciben tener a los servicios que se ofrecen en sus hospitales base (fig. 3). Lo anterior se corrobora con lo recogido en la encuesta a los pacientes. Para consultas de seguimiento, acudieron a la atención secundaria 21 pacientes. De los 101 restantes que accedieron a los servicios hospitalarios, 42 (41,6 %) fueron por voluntad propia, 39 (38,6 %) aseguraron su entrada a través de un trabajador de la salud conocido de ellos o de su médico, mientras que 20 (19,8 %) acudió directamente con la remisión u obtuvo su turno previamente a 560 partir de ella. Llama poderosamente la atención que todos los pacientes que accedieron al segundo nivel de atención por propia iniciativa o a través de un conocido fueron atendidos en el mismo día, mientras que de los que acudieron remitidos, algunos debieron esperar hasta 4 meses para la consulta (fig. 4). 30 días (29 %) 1-15 días (57 %) 15-30días (14 %) FIG. 4. Distribución de pacientes según lapsos de demora para ser valorados en el hospital. Discusión Es obvio que no existe una definición completamente acertada en los mecanismos que han de emplearse para la remisión de pacientes, y llama la atención que la mayoría de los médicos aún continúa utilizando la historia clínica individual para remitir pacientes al policlínico o a los hospitales. Este resultado sorprende si se tiene en cuenta que, desde la implementación de la carpeta metodológica del MINSAP, en febrero de 1996, se estableció que las historias clínicas en atención primaria dejarían de ser ambulatorias. Esta irregularidad se favorece porque esta disposición no siempre ha estado aparejada a la orientación de la revitalización de los archivos hospitalarios. Desde nuestro puesto de trabajo percibimos la presión que ejercen sobre el pa- ciente algunos profesionales de la salud del policlínico o de los hospitales, para que él acuda con su historia clínica como requisito indispensable para ser consultado. Esta disposición no se ajusta a lo establecido y genera contraindicaciones en el estilo de trabajo de los médicos y con los pacientes, sobre todo en el nivel primario. A su vez contrasta con el elevado porcentaje de pacientes que acude por voluntad propia (fundamentalmente a los hospitales) y son atendidos sin remisión alguna y sin historia clínica. En relación con las remisiones verbales, no consideramos que esta práctica sea correcta dentro del modo de actuación profesional de ningún médico; en el empeño por establecer una efectiva comunicación entre los profesionales del sistema nacional de salud, deben erradicarse tales actuaciones. Sería útil al SNS investigar las razones por las cuales ocurre este fenómeno, reflejo de que los mecanismos establecidos para garantizar la atención continuada del paciente a través del SNS, partiendo desde el Médico de la Familia, no son eficaces y en cierta medida cuestionan el carácter sistémico de la salud pública en cuanto a atención continuada se refiere. Si bien el acceso al policlínico se produce básicamente según lo concebido, no ocurre lo mismo en el caso de los hospitales donde, como se vio, el acceso de los pacientes no se garantiza fundamentalmente por los procedimientos propios del sistema. La explicación pudiera estar en el bajo nivel de acceso que los Médicos de Familia de esta área tienen a los hospitales para la solución de los problemas de salud de sus pacientes (fig. 3), lo cual a nuestro juicio se deriva de una organización inadecuada de los servicios hospitalarios en función de satisfacer las necesidades de las áreas de salud con las cuales deben interrelacionarse. Son evidentes las limitaciones que existen para la indicación, por parte los Médicos de Familia, de rayos X, tanto en el policlínico como en el hospi- 561 tal, o de ultrasonidos en el caso de los hospitales. No existe una comunicación efectiva entre las instituciones de ambos niveles de atención que posibilite el uso óptimo de los recursos disponibles, los cuales aunque limitados, no deben ser exclusivos para el nivel secundario de atención. Cualquier persona que en un contacto con el Médico de Familia perciba las limitaciones que (oficialmente) tiene la solución de su problema concreto, difícilmente acudirá de nuevo a él para solucionarlo. Esto puede favorecer el hecho de que médicos y pacientes estén utilizando con frecuencia la vía de acceder al hospital a través de un trabajador de la salud conocido, buscando la inmediatez, la confianza, el compromiso personal con la atención médica que se solicita y la seguridad en la contrarreferencia, que por la falta de una adecuada regionalización no se está garantizando. Si asumimos que "una atención efectiva depende principalmente de la continuidad y de la comprensión global del paciente en su contexto, a partir de una estrecha vinculación hospital-Médico de Familia",4 es fácil advertir que la eficacia en la comunicación para el logro de este objetivo resulta crucial, ya que en este proceso intervienen las relaciones entre los profesionales y entre las instituciones de ambos niveles de atención. ción a los servicios del policlínico se ve objetivamente facilitado; sin embargo, la regionalización de los servicios entre los niveles primario y secundario presenta dificultades apreciables, la más relevante identificada fue la baja accesibilidad de los Médicos de Familia a los servicios de los hospitales base. La accesibilidad de la población al sistema (en última instancia) estuvo garantizada, pero este proceso no tiene lugar según lo establecido, porque el acceso de los pacientes a la atención secundaria, en su inmensa mayoría, se garantizó por mecanismos colaterales, mientras que el papel de la atención primaria en este sentido fue marginado. Recomendaciones Partiendo del hospital deben establecerse nuevos y mejores vínculos de trabajo con las áreas de salud, definir los mecanismos para la remisión y recepción de pacientes, e incorporar un modelo único para la transferencia de pacientes a través del sistema de salud que garantice una comunicación mucho más efectiva y asegure el cumplimiento del principio de la atención continuada a los pacientes. AGRADECIMIENTOS Conclusiones El principio de la atención continuada a los pacientes en esta área no se cumple según lo establecido. El acceso de la pobla- Queremos expresar nuestro agradecimiento a los doctores María Elena Astraín Rodríguez, Nereyda Rojo López, Eduardo Vergara Fabián, Aidelís Hernández Pérez y a todos aquellos que brindaron su colaboración para realizar este trabajo. SUMMARY: In order to identify the most significant experiences of the population concerning the continuing attention to the patients and to know the criteria of the primary health care professionals in relation to the role they played in the process of patient referral and to the support they received (for their management) from other units with which they are interrelated,a descriptive 562 and retrospective study was conducted in the health area of Plaza de la Revolución, in Havana City. A survey was done to know the criteria of the family physicians and of the population receiving the medical services. Our universe was composed of 32 physicians who worked at the polyclinic and attended the population living in the area and of all the families (5 895) from this health area that recieved the medical services. A two-stage cluster sampling was performed by selecting the family physicians offices with a probability proportional to the number of families and by systematic selection of families within the family physicians office (l96 in total). It was observed that though the access of the population to the services of the polyclinic is acceptable, the health care delivery by regions at the primary and secondary levels have considerable difficulties. It was also proved that in spite of the fact that most of the patients had access to secondary health care by collateral mechanisms, the accessibility of the population to the system was guaranteed. Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE/methods; SECONDARY HEALTH CARE/methods; PHYSICIANS, FAMILY; REFERRAL AND CONSULTATION; HEALTH CARE SURVEYS; QUALITY OF HEALTH CARE; PROGRESSIVE CARE PATIENT; INTERINSTITUTIONAL RELATIONS/methods; COMMUNITYINSTITUTIONAL RELATIONS. Referencias 1. 2. 3. bibliográficas Sansó F. Una interrelación efectiva: el gran reto para funcionar como sistema. Rev Cubana Med Gen Interg 1999;15(1):5-6. Sansó F, Silva LC, Suárez J. Aspectos formativos del médico de familia y su relación con el policlínico y el hospital. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(4):357-63. Ramos BN. Egresos hospitalarios en la población del municipio "Plaza de la Revolución". Rev Cubana Salud Pública 1995;21(1):19-26. 4. Turabian JL. Cuadernos de medicina familiar y comunitaria, una introducción a los principios de medicina de familia Madrid: Díaz de Santos, 1995. Recibido: 25 de septiembre del 2000. Aprobado: 6 de noviembre del 2000. Dr. Félix J. Sansó Soberats. Mariano No. 415 e/ Lombillo y Piñera, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. 563 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):564-7 CONOCIMIENTOS DE LOS MÉDICOS DE FAMILIA SOBRE GRUPOS DE RIESGO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Denis Berdasquera Corcho1 RESUMEN: Se realizó un estudio observacional, descriptivo en 20 consultorios del Médico de la Familia del Policlínico Docente Comunitario del municipio de Guanajay en la segunda quincena del mes de Mayo de 1998. Se aplicaron técnicas rápidas de vigilancia en salud como la entrevista semiestructurada, la observación no participativa y la revisión documental. Se concluyó que los Médicos de Familia tienen los conocimientos teóricos sobre los grupos de riesgo de las enfermedades de transmisión sexual, pero su trabajo en el terreno con estos pacientes es deficiente, además de tener escaso conocimiento sobre aspectos del programa de control de estas enfermedades relacionados con la vigilancia, promoción y prevención. Descriptores DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA/educación; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES/epidemiología; GRUPOS VULNERABLES; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA. El incremento de la morbilidad por enfermedades de transmisión sexual (ETS) tiene un alcance universal y continúa en ascenso a pesar de las técnicas modernas de diagnóstico y los tratamientos eficaces de que se disponen en la actualidad.1 En Cuba con la creación del plan del Médico de la Familia y de los logros obtenidos por este personal en otros programas de control, a partir de 1988 se comienza a incrementar la participación del médico en las acciones establecidas en el programa de control de las ETS definiendo su partici- 1 pación en las actividades: notificación y tratamiento, investigación epidemiológica, localización y control de personas de riesgos, así como la toma de muestras para estudios bacteriológicos (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Cuadro epidemiológico. 1988 y 1989). El presente estudio se realizó con el objetivo de identificar si los conocimientos adquiridos por los Médicos de Familia sobre las ETS le permitirían proyectar un trabajo y búsqueda activa con los grupos de riesgo de estas enfermedades en su área de salud. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Jefe del Departamento de Enfermedades Transmisibles. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología de Guanajay. 564 Métodos Se realizó un estudio observacional, descriptivo en 20 consultorios del Médico de la Familia del Policlínico Docente Comunitario de Guanajay en la segunda quincena del mes de Mayo de 1998. Se confeccionó una guía de entrevista semiestructurada para los médicos en la que se indagó acerca de sus conocimientos sobre los grupos de riesgos de las ETS lo cual permitió proyectar una correcta búsqueda de casos en la población. Por último se utilizó la técnica de revisión documental de las historias clínicas individuales de los pacientes y la dispensarización de las familias registradas en los consultorios. Resultados El 100 % de los médicos entrevistados tienen conocimientos teóricos de la importancia de la pesquisa y búsqueda activa de sus grupos de riesgo para las ETS, igualmente el mayor porcentaje (80 %) considera que estas enfermedades constituyen un problema de salud en su área. Se vio también que conocen cuáles son los agentes etiológicos causantes de las ETS estudiadas (SIDA, blenorragia, sífilis, condiloma acuminado, herpes simple y pediculosis pubis); sin embargo, sólo el 60 % de los médicos conocen que la sífilis es transmitida por relaciones sexuales desprotegidas, por vía sanguínea y por vía placentaria. Los 8 médicos restantes plantean indistintamente una u otra vía. Con relación a la blenorragia, el 70 % reconoce que esta puede ser transmitida de madre a hijo en los partos transpelvianos ocasionando una oftalmía neonatal gonocóccica. Reconocen igualmente como las medidas fundamentales para la prevención de estas enfermedades la monogamia sexual y el uso del preservativo o condón, pero se realizan muy pocas actividades de promoción en la comunidad y no se busca apoyo en el personal de salud capacitado ni en la propia comunidad. Estas actividades se sustentan solamente en las charlas educativas a los pacientes que acuden a consulta. El 100 % de los médicos tienen conocimiento sobre los pasos a seguir cuando tienen en su población un paciente con exudados uretrales o endocervicales positivos y serologías reactivas; sin embargo, solo el 15 % identifica las actividades que deben realizar ante un VIH positivo, y las formas de interpretación de este complementario. Aunque los médicos conocen teóricamente qué es en un grupo de riesgo, solo un 55 % identifica a las embarazadas, contactos sospechosos asociados y casos de otras ETS como los 3 principales grupos de pesquisa y búsqueda activa en su comunidad. Indistintamente refieren otros grupos, dentro de los que se encuentran: − Un 70 % identifica a los casos de tuberculosis. − Un 70 % a los donantes de sangre. − Un 80 % a las personas con conductas sexuales de riesgos. − Un 65 % a los reclusos. − Un 55 % a los nefrópatas y hemópatas en tratamiento. Es llamativo que solo un 30 % de los médicos tiene identificada en su dispensarización y las historias clínicas individuales, su población de riesgo así como el seguimiento anual que se les debe realizar, no constatándose en el resto el control que debe llevarse en el área de salud de aquellos pacientes que por sus conductas constituyan personas a pesquisar. 565 TABLA. Información recibida por los Médicos de Familia sobre aspectos relacionados con las ETS Sífilis Blenorragia SIDA Condiloma Aspectos No. Diagnóstico Tratamiento Complicaciones Programa Vigilancia Prevención Promoción 20 20 20 15 14 12 5 % 100 100 100 75 70 60 25 No. 20 20 20 15 14 12 5 % 100 100 100 75 70 60 25 No. 20 20 20 10 14 12 6 % 100 100 100 50 70 60 30 No. 8 8 7 0 2 6 3 % 40 40 35 0 10 30 15 Herpes simple No. % Otras ETS No. % 5 4 4 0 2 6 3 10 10 10 0 2 6 3 25 20 20 0 10 30 15 50 50 50 0 10 30 15 Fuente: Entrevista semiestructurada. El 100 % de los médicos refiere haber recibido durante su residencia información sobre diagnóstico, tratamiento y complicaciones sobre sífilis, blenorragia y SIDA, no así sobre herpes simple, condilomas acuminados y otras ETS de las que la información recibida es deficiente. Como se muestra en la tabla se presentaron dificultades además en la docencia o capacitación recibida sobre aspectos relacionados con los programas de control de estas enfermedades, así como en actividades tan importantes como la vigilancia epidemiológica, prevención y promoción. Discusión El control de los grupos de riesgos para las ETS no solo requiere de conocimientos teóricos por parte del personal médico. La implementación del programa de control de estas enfermedades ha constituido, sin dudas, un manual para el trabajo del Médico de Familia en la atención primaria de salud; le ha brindado la posibilidad de participar en sus actividades, fundamentalmente en la búsqueda activa, notificación y tratamiento de los casos, así como en su investigación epidemiológica. Por tales motivos, hay que reforzar el trabajo a nivel de consultorios y en ellos juegan un papel importante los grupos básicos de trabajo, las encuestadoras, el personal de psicología y de educación para la salud. El control de las ETS comienza en el consultorio y es el Médico de Familia el máximo responsable de su cumplimiento. En su formación como integralista, hay elementos del programa relacionados con la vigilancia en salud, prevención y promoción que no están a su alcance; no obstante, el estudio de las enfermedades que tienen como vía de transmisión la sexual, forma parte de la autopreparación del propio médico. Le corresponde al personal calificado en cada área el adiestramiento y capacitación, y posteriormente la supervisión para controlar el cumplimiento de estos aspectos. Conclusiones Teóricamente, el Médico de Familia conoce los grupos de riesgo de las ETS pero su trabajo en la práctica no es satisfactorio. El conocimiento sobre aspectos relacionados con la vigilancia, prevención y promoción son deficientes en los consultorios visitados. 566 SUMMARY: An observational descriptive study was conducted in 20 family physicians offices of the Community Teaching Polyclinic, in the municipality of Guanajay, during the second fortnight of May, 1998. Rapid health surveillance techniques such as the semistructured interview, the participative observation and the documentary review were applied. It was concluded that the family physicians have theoretical knowledge about the groups at risk for sexually transmitted diseases, but that their field work is deficient and that they have little knowledge of the aspects related to surveillance, prevention and promotion within the program for controlling these diseases. Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; PHYSICIANS, FAMILY/education; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES/epidemiology; RISK GROUPS; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE. Referencias 1. bibliográficas Gil SR. Aspectos epidemiológicos de las enfermedades de transmisión sexual. Rev Cubana Hig Epidemiol 1992;18(2):45-8. Recibido: 25 de julio del 2000. Aprobado: 15 de septiembre del 2000. Dr. Denis Berdasquera Corcho. Calle 88 s/n e/ 57 y 61, Guanajay, La Habana, Cuba. 567 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):568-73 TRABAJOS DE REVISIÓN ROL DE GÉNERO Y FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Patricia Herrera Santi1 RESUMEN: En este trabajo se realiza un breve bosquejo del surgimiento y significación del rol de género y se relaciona con algunos de los indicadores de funcionamiento familiar, analizando en qué medida puede afectar la expresión favorable del mismo, alterar la dinámica interna de las relaciones familiares y actuar como factor patógeno en la salud familiar. Descriptores DeCS: IDENTIDAD SEXUAL; SALUD DE LA FAMILIA; RELACIONES FAMILIARES; SOCIALIZACION. En el desarrollo histórico de la humanidad se han ido transmitiendo valores a través de la cultura, la religión, las costumbres, etc., relacionadas con el papel y rol que deben asumir los diferentes sexos en la sociedad. Por lo general la mujer se destinaba a la procreación, el cuidado de los hijos y del hogar, mientras que del hombre se esperaba que fuera capaz de garantizar la satisfacción de las necesidades de su familia y su subsistencia. La mujer, por tanto, era relegada al ámbito doméstico, y el hombre era el que mantenía un vínculo con el exterior del sistema familiar. 1 Desarrollo Con el surgimiento de las clases sociales aparece también la discriminación de la mujer y su conversión, por parte del hombre, en un objeto de placer y procreación.1 A lo largo del desarrollo de la sociedad los individuos fueron aprendiendo, a través del proceso de socialización, el comportamiento que cada uno debe asumir según fuera hombre o mujer. Esta diferenciación, que abarca normas de comportamiento, actitudes, valores, tareas, etc., y donde lo femenino se debe supeditar a lo masculino, trasciende Licenciada en Psicología. Especialista Principal. Profesora Asistente. 568 a todas las esferas de la vida y provoca una relación de poder donde el hombre es el dominante mientras que la mujer, su papel y tareas, son devaluadas socialmente. Como dice AZ Manfred,2 "Hablar de mujer desde una perspectiva de género, es referirnos a una historia de supeditación que nace con la implantación del patriarcado en las comunidades primitivas y no ha dejado de ser así en las comunidades contemporáneas". Sin embargo, esta diferenciación de normas y valores no afecta solo a la mujer, ya que el hombre también es víctima de las expectativas sociales que se tienen sobre su comportamiento y desempeño, del cual se espera siempre fortaleza, valentía, control emocional e independencia, entre otras cosas. Esta diferenciación entre los sexos se conoce como rol de género, considerándose el género aquella categoría en la que se agrupan todos los aspectos psicológicos, sociales y culturales de la femineidad-masculinidad, y que es producto de un proceso histórico de construcción social.3 Al analizar este concepto vemos que el género va más allá del sexo, dado que este se limita a las características biológicas y anatómicas, mientras que en el género se integran características económicas, sociales, políticas, jurídicas y psicológicas, además de las sexuales. Hay 3 elementos básicos en cuanto al género, que son: Asignación de género: Se da desde el momento del nacimiento por los órganos genitales. Identidad de género: Son los aspectos biológicos y psicológicos que se establecen desde los primeros años de vida. Rol de género: Conjunto de normas establecidas socialmente para cada sexo. La familia constituye el espacio prima- rio para la socialización de sus miembros, siendo en primera instancia el lugar donde se lleva a cabo la transmisión de los sistemas de normas y valores que rigen a los individuos y a la sociedad como un todo.4 De esta manera, desde muy temprano, la familia va estimulando el sistema de diferenciación de valores y normas entre ambos sexos, asentando así tanto la identidad como el rol de género. Las reglas sociales van deslindando de manera clara las expectativas relacionadas con los roles que las personas deben asumir. Igualmente, la idea que se tiene sobre el rol de padre, madre, esposa o esposo, está condicionada en gran medida por la sociedad de la cual somos resultado (Fernández L. Roles de género. Femineidad vs masculinidad. Tema No.5. Marzo 1996. pág.18.). El contexto familiar refuerza la diferenciación genérica, dando actividades diferentes a niños y a niñas; a las niñas se les destinan aquellas relacionadas con el hogar, servir, atender a otros; mientras que a los niños se reservan actividades de competencia que les permiten tener un mayor control sobre el medio externo, lo cual es una forma muy importante de ir delimitando las normas de comportamiento y dejando claras las expectativas sociales hacia cada sexo. La familia, por tanto, es el principal eslabón del proceso de tipificación sexual dado que es formadora por excelencia y de difícil sustitución.5 Este proceso de tipificación sexual se observa en las familias, no solo en el proceso de transmisión de estos valores a las nuevas generaciones, sino como parte intrínseca, importante e indiscutible de las pautas relacionales que se establecen entre sus miembros, que conlleva, en no pocas ocasiones, a alteraciones en las relaciones familiares y en el funcionamiento familiar. De ahí que nos propongamos en este trabajo hacer un análisis de su efecto en los 569 diferentes indicadores del funcionamiento familiar, y cómo puede afectar el mismo, e incidir de esta manera en la salud familiar. Dentro de los elementos que interfieren considerablemente en la salud familiar está la dinámica interna de las relaciones o funcionamiento familiar. Cuando estas son armónicas, hay cohesión familiar, una adecuada comunicación, flexibilidad, claridad de reglas y roles, en fin, un adecuado funcionamiento familiar, hay una predisposición favorable a la salud en la familia como sistema; sin embargo, cuando hay un funcionamiento inadecuado este se constituye en un factor de riesgo para la salud familiar.6 Como indicadores de un funcionamiento familiar adecuado puede considerarse la flexibilidad en las reglas y roles familiares, es decir que estas no sean rígidas, que no se impongan, sino que sean claras y que se asuman conscientemente por los miembros existiendo complementariedad entre los integrantes del sistema familiar para su cumplimiento, con el objetivo de evitar la sobrecarga y sobreexigencia en algún miembro. Sin embargo, cuando analizamos este indicador desde el concepto de género nos damos cuenta que están indiscutiblemente relacionados y que las problemáticas del rol de género, en cuanto a las normas establecidas para cada sexo, imposibilita en muchos hogares su comportamiento adecuado, manteniéndose, por lo general, un modelo tradicional de distribución de las tareas domésticas que da a la mujer la mayor responsabilidad ante ellas y mantiene el hombre un rol periférico. Al unirse a esto la creciente independencia e incorporación de la mujer a las actividades sociales, se provoca inevitablemente una sobrecarga y sobreexigencia en ella, dinámica que se hace aún más compleja al tratar la familia, y el propio hombre, de incorporarse cada vez más a estas tareas, para tratar de asumir un rol diferente en aras de lograr mayor complementariedad, pero al no cambiar sus valores aparecen conflictos en la relación asignación-asunción del rol, lo que afecta necesariamente los procesos de interrelación familiar. Esta situación se convierte en un espiral, dado que las madres educan, en la mayoría de los casos, a sus hijos en patrones sexistas, mientras que exigen que el padre participe más en las tareas del hogar, con lo que provocan que no queden claros los roles y valores en la familia. Según P. Arés se hace muy difícil cambiar porque aún persisten influencias sociales muy poderosas que son las generaciones precedentes, los medios de comunicación y la propia sociedad, que en ocasiones promueven nuevos valores y a la vez preservan los de la familia patriarcal. 8 Otro indicador importante del funcionamiento familiar viene dado por la jerarquía, donde debe quedar clara la posición de poder, siendo más favorable en la medida en que se logre un sistema jerárquico horizontal entre ambos miembros de la pareja, lo que es decir, un mismo nivel de poder en el subsistema conyugal con relación a los otros subsistemas familiares; sin embargo aquí interviene también de manera negativa el rol de género, dado que en Cuba todavía persiste el modelo de familia tradicional patriarcal, caracterizada por vínculos de dependencia y jerarquía rígidos en la que la mujer debe supeditarse al hombre, no lográndose el nivel horizontal ya que ellos responden también a su asignación genérica que les crea la expectativa de que deben ejercer poder y autoridad sobre otros. Para que exista una jerarquía adecuada y un adecuado funcionamiento familiar debe haber igualdad, por esto la primacía del hombre de una forma rígida conlleva a una disfunción familiar. 570 Muy relacionado con este indicador está otro que viene dado por las características de la relación autonomía-dependencia, considerándose como favorecedor de un funcionamiento adecuado el hecho de que el sistema familiar permita el desarrollo de la identidad personal y la autonomía de sus miembros. El papel de la mujer y la maternidad, tal y como es concebida en la estructura patriarcal, demanda de ésta instinto, entrega total y una negación de su ser como persona, obstaculizando su autonomía e independencia, lo cual constituye un factor patógeno del funcionamiento y la salud familiar. Según Arce M, al centrar la identidad femenina en una matriz relacional, donde se le exige a la mujer una actitud de servicio y atención en forma incondicional a las demandas y necesidades de los otros, se inhiben sus posibilidades de autoafirmación y autonomía.4 No se podrían dejar de analizar 2 indicadores muy importantes de funcionamiento familiar que son la comunicación y la afectividad en la familia, y que también se ven afectados por lo asignado socialmente en el rol de género interfiriendo en muchos hogares en la adecuada dinámica interna del sistema familiar. La comunicación para que sea efectiva y favorable a la salud familiar debe darse de forma clara, coherente y afectiva; sin embargo, cualquier alteración de los procesos de interrelación familiar la afecta y da lugar a dobles mensajes, mensajes indirectos y comunicaciones incongruentes que tienen como principal causa dilemas no resueltos y que se pueden poner de manifiesto, por ejemplo, en los conflictos ante la asignación-asunción de roles, ante la necesidad de realización personal y autonomía de la mujer, y las limitaciones impuestas por la familia. Se afecta también la comunicación en tanto que la sobrecarga de roles, la sobre- exigencia en la mujer, unido al papel periférico en que se mantiene el hombre, limitan las posibilidades de comunicación con los hijos y entre ellos como pareja, limitándola en ocasiones a las cuestiones referentes a la vida escolar o laboral. Según P. Arés, "si los roles, los límites, las jerarquías y los espacios están distorsionados, lo más probable es que ello altere todo el proceso de comunicación e interacción familiar; por tal motivo el tema de la comunicación no puede ser visto desligado de estos procesos".7 La afectividad o forma de expresar los sentimientos se ve marcada también, indiscutiblemente, por los patrones de comportamiento y valores asignados por el rol de género y la dinámica interna de la familia. Para que esta sea funcional y promueva la salud de sus miembros debe permitir y fomentar la expresión libre de la afectividad, ser capaz de expresar las emociones positivas y negativas, y transmitir afecto. Varios autores señalan que el proceso de entrenamiento a que es sometido el hombre, estimula en ellos el uso de la violencia para dominar a otros, para ejercer el poder y para resolver conflictos, mientras por otra parte se les restringe el contacto con el mundo de los afectos, y se le obliga no solo a inhibir sus sentimientos, sino también a no sentir.4 La forma de expresar los sentimientos para los hombres y las mujeres se refuerza continuamente de manera que se llega a tomar como normal la actitud que encierra contenidos discriminantes para ambos; como por ejemplo, el considerar que la mujer debe ser más emotiva, y asociar a los hombres a la rudeza y la agresividad. Evidentemente esto afecta la expresión libre de los sentimientos y la transmisión de afecto dentro de la familia. Por lo que hemos podido ver, la problemática de la asignación de un rol de género a hombres y a mujeres va más allá de 571 una significación social vista de manera abstracta, ya que interfiere de manera palpable y ostensible en la vida cotidiana, en las pautas de interrelación familiar y en la dinámica interna de la familia, afectando, en muchas ocasiones su funcionamiento y sobre la base de ello, a la salud familiar. No se puede negar que la familia cubana ha cambiado, y aunque se mantiene el tipo de familia patriarcal y la estructura de poder sigue siendo masculina, hay elementos que favorecen la modificación de algunos valores, normas y principios que apuntan hacia una posibilidad cada vez mayor para que se facilite la transición de una nueva identidad cultural a las futuras generaciones, en la cual se reduzca en cierta medida la afectación que esta asignación genérica provoca en la dinámica familiar. En las 2 últimas décadas se ha venido produciendo una ruptura progresiva con la familia típica tradicional caracterizada por la jerarquía rígida entre el hombre y la mujer, y entre padres e hijos, en papeles polarizados para lo masculino y lo femenino, en la dicotomía de mundo público para el hombre-mundo privado para la mujer, y en el modelo de la madre caracterizada por la entrega y abnegación, y el padre proveedor y representante de la autoridad suprema (Arés MP. Hacia la búsqueda de nuevos modelos de interacción individuo-familia-sociedad. En: Hogar dulce hogar ¿mito o realidad? Facultad de Psicología. Universidad de La Habana. 1998 pág. 2-4). Como ejemplo de estos cambios operados en la familia tradicional cubana podemos ver las amplias posibilidades dadas a la mujer para su integración plena a la sociedad y un mayor reconocimiento social, lo cual favorece su independencia económica y su autonomía. Hay también un rompimiento de las asignaciones culturales que han producido cambios en las formas tradicionales de asumir los roles y en la distribución de las responsabilidades domésticas, siendo este uno de los cambios más importantes de la familia, aunque, como refiere P. Arés esta tendencia provoca un aumento de los conflictos entre lo asignado y lo asumido en los roles sexuales y parentales, ya que en tiempos pasados lo asignado al rol de hombre, mujer, padre y madre se asumía sin conflicto, mientras que en la actualidad se vivencian de manera conflictiva (Arés MP. Abriendo las puertas a las familias del 2000. En: Hogar dulce hogar ¿ mito o realidad? Facultad de Psicología. Universidad de La Habana. 1998. pág. 18-36). Otro cambio muy importante viene dado en los conceptos de autoridad y obediencia, lo cual posibilita que las jerarquías se hagan más flexibles y los vínculos de dependencia se vayan disolviendo, lográndose cada vez más uniones sustentadas en motivos afectivos, y no por necesidades económicas, así como un mayor nivel de realización personal de la mujer. Conclusiones Persisten sobrecargas para la mujer en cuanto a las tareas del hogar, la educación y crianza de los hijos, así como prejuicios y concepciones erróneas sobre el papel de cada miembro de la familia. Todas estas transformaciones sociales que, indiscutiblemente han generado cambios en los valores y patrones asignados genéricamente, y por tanto presuponen también cambios en las pautas de relación interna familiar, están avaladas por legislaciones sociales como el Código de la Familia y el Código de la Niñez y la Juventud, lo cual contribuye a que nuestra sociedad se vaya perfilando cada vez más hacia un equilibrio y flexibilidad adecuados en cuanto al rol de género que favorezca la armonía y la salud familiar. 572 SUMMARY: A brief sketch of the appearance and significance of the gender role is made in this paper. It is also related to some indicators of family functioning and it is analyzed to what extent this relationship may affect its favorable expression, alter the internal dynamics of the family relations and act as a pathogenic factor in family health. Subject headings: GENDER IDENTITY; FAMILY HEALTH; FAMILY RELATIONS; SOCIALIZATION. Referencias 1. 2. 3. 4. bibliográficas Peñate A. La mujer joven en Cuba, Reflexiones a las puertas del tercer milenio. En: Jóvenes en los 90. 1 ed. La Habana: Editorial Abril, 1999:225-43. Manfred AZ. Historia Universal. Moscú: Editorial Progreso, 1977; t1: 9-14. Bustos O. Antología de la sexualidad humana. México, D.F: Conapo, 1994; tI:406. Arce ML. El proceso de socialización y los roles en la familia. En: Teoría y metodología para la intervención en familias. San José: Universidad Nacional de Costa Rica, 1995:32-5. 5. 6. 7. Artiles LI de. Violencia y sexualidad. 1 ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1998: 113-33. Herrera SP. Familia funcional y disfuncional: un indicador de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(6):591-5. Ares MP. Mi familia es así. 1ra ed. La Habana: Editorial Ciencias Sociales, 1990:18-36. Recibido: 5 de octubre del 2000. Aprobado: 6 de noviembre del 2000. Lic. Patricia Herrera Santi. Edificio 685, apto 24, zona 19, Alamar, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba. 573 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):574-85 ACTUALIZACIÓN SOBRE HEPATITIS VIRAL: ETIOLOGÍA, PATOGENIA, DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Y PREVENCIÓN Carmen Rodríguez Acosta1 Descriptores DeCS: HEPATITIS VIRAL HUMANA/diagnóstico; HEPATITIS VIRAL HUMANA/etiología; HEPATITIS VIRAL HUMANA/microbiología; HEPATITIS VIRAL HUMANA/prevención & control; VIRUS DE LA HEPATITIS/patogenicidad. Los virus de la hepatitis producen una inflamación aguda del hígado que trae como consecuencia una enfermedad clínicamente caracterizada por fiebre y síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos e ictericia. Independientemente del tipo de virus, durante la enfermedad aguda se observan lesiones histopatológicas idénticas. Por tanto, la hepatitis viral se define como una infección hepática causada por un grupo de virus hepatotróficos que se han denominado A, B, C, D y E. Recientemente se han detectado los virus GB-A, GB-B, GB-C, G, F y X. La hepatitis viral constituye uno de los problemas de salud que con mayor frecuencia ataca a la población mundial, notificándose actualmente entre 10 000 y 20 000 casos, y en nuestro país figura como la quinta causa de morbilidad.1 1 Desarrollo ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LOS VIRUS DE LA HEPATITIS Virus de la hepatitis A (VHA) La hepatitis A es una enfermedad que ha sido documentada desde el siglo XVII, especialmente durante la guerra; sin embargo, la etiología viral fue postulada en 1940 y confirmada en 1944 cuando se demostró que puede ser transmitida por la ingestión de un infiltrado fecal libre de bacterias. Es una enfermedad benigna autolimitada, con un período de incubación de 14 a 15 días y que afecta preferentemente a los niños en una forma anictérica y frecuentemente subclínica. Especialista de I Grado en Microbiología Clínica. Máster en Bacteriología-Micología. Profesora Asistente. 574 La enfermedad clínica suele ser leve o asintomática y rara después de la infancia. El VHA no produce hepatitis crónica ni estado de portador, y solo en raras ocasiones causa una hepatitis fulminante, de ahí que la tasa de mortalidad asociada sea de 0,1 %.2,3 Existe por todo el mundo y es endémico en países con higiene y salubridad deficientes, de manera que la mayoría de la población nativa tiene anti-VHA, detectable hacia los 10 años de edad. En los países desarrollados la enfermedad tiende a ser esporádica y ligeramente febril, además en esos países la prevalencia de seropositivos aumenta gradualmente con la edad, alcanzando 50 % hacia los 50 años en los Estados Unidos. Por lo general, el VHA es responsable de cerca del 25 % de los casos mundiales de hepatitis aguda clínicamente manifiesta.3 Se transmite por la ingestión de agua y alimentos contaminados (especialmente mariscos), y se vierte en las heces fecales durante 2 semanas antes y después de 1 semana del inicio de la ictericia, por lo tanto un contacto íntimo con una persona infectada, o la contaminación fecal-oral durante este período da cuenta de la mayor parte de los casos, y explica la aparición de brotes en ámbitos institucionales como escuelas y círculos infantiles. Dado que la viremia es transitoria (durante el relativamente corto período de incubación, y los primeros días tras la aparición de los síntomas) este agente en raras ocasiones está implicado en la hepatitis postransfusional.4 El VHA es un virus pequeño, que mide de 25-28 nm, posee una simetría icosaédrica. Pertenece a la familia Picornaviridae, contiene un genoma de tipo RNA. El virión contiene 3 polipéptidos de 22 000 a 33 000 daltones y probablemente un cuarto polipéptido pequeño de un peso molecular de 2 500 aproximadamente. Estos polipéptidos unidos forman la cápside icosaédrica que contiene al virión y mide 27 nm de diámetro.3,5 El VHA es estable al tratamiento con éter, ácido y calor (60 °C), y su infectividad puede preservarse durante un mes, al menos, después de haberse secado y almacenado a 25 °C y 42 % de humedad relativa y durante años a-20 °C. Este virus es destruido por autoclave (121 °C durante 20 min), por agua hirviente durante 5 min, por calor seco (180 °C durante 1 h), por radiación ultravioleta (1 min a 1,1 wats), por tratamiento con formalina (1: 4000 por 3 días a 37 °C) o por tratamiento con cloro (10 a 15 ppm durante 30 min). La relativa resistencia ante los procedimientos de desinfección evidencia la necesidad de precauciones extras al tratar pacientes con hepatitis y a sus productos patológicos, El VHA es particularmente ácido, estable y sobrevive al tránsito a través del tracto gastrointestinal, se replica en el intestino para ser transportado por sangre al hígado, donde vuelve a replicarse en el citoplasma; el daño celular es mediado por otros mecanismos presumiblemente inmunológicos.3,5,6 Virus de la hepatitis B (VHB) La hepatitis B (HB) es considerada un importante problema de salud pública mundial, por su distribución geográfica, por el número de portadores crónicos (alrededor de 400 millones), y por su relación con enfermedades hepáticas crónicas y hepatocarcinomas, que causan más de 1 millón de muertes anuales. La piedra fundamental en la historia de la HB la constituye el descubrimiento del antígeno australiano (AU) descrito por Blumberg y otros en 1965. En la actualidad se sabe que el AU corresponde a la cubierta externa del virus denominado antígeno de superficie del virus B (HBs Ag).2 El VHB es la causa de la hepatitis 575 sérica, es el más versátil de los virus hepatotróficos y puede producir: 1. Hepatitis aguda. 2. Hepatitis crónica no progresiva. 3. Hepatitis crónica progresiva que finaliza en cirrosis. 4. Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva. 5. Estado de portador asintomático con o sin enfermedad progresiva. Además, desempeña un papel importante en el desarrollo del carcinoma hepatocelular y proporciona el telón de fondo para el virus defectuoso de la hepatitis delta. El VHB se encuentra presente en la sangre durante los últimos estadios del período de incubación (entre 30 y 180 días), y durante los episodios activos de la hepatitis aguda y crónica, y está presente en todos los líquidos corporales y patológicos excepto en las heces. Es un virus resistente y puede soportar grados extremos de temperatura y humedad; por tanto, los líquidos corporales y la sangre son los vehículos primarios de la infección, aunque no los únicos, ya que el virus se puede transmitir también por el contacto de secreciones corporales como el semen, saliva, sudor, lágrimas, leche materna y derrames patológicos. Naturalmente la transfusión, producto sanguíneo, diálisis, accidentes por punción con agujas entre profesionales de la salud, drogadicción intravenosa y actividad homosexual, constituyen las principales categorías de riesgo para la infección por VHB. En 1/3 de los pacientes la fuente de infección es desconocida, y en regiones endémicas como África y el sudeste asiático, la transmisión desde una madre infectada al recién nacido durante el nacimiento (transmisión vertical) es común. Estas infecciones neonatales conducen a un estado de portador de por vida.2,7 El VHB mide 42 nm y tiene forma circular. Pertenece a la familia Hepadnavirus, un grupo de virus que contienen ADN con cepas que producen hepatitis en el hombre y otras especies. La microscopia electrónica de sueros reactivos a HBs Ag revela 3 tipos morfológicos. Los más numerosos son las partículas esféricas que miden 22 nm de diámetro y están constituidas exclusivamente por HBs Ag, como las formas tubulares o filamentosas, que tienen el mismo diámetro, pero pueden tener más de 200 nm de longitud, y son el resultado de la sobreproducción de HBs Ag. Con menos frecuencia, se observan viriones esféricos más grandes, de 42 nm, conocidos originalmente como partículas Dane. La superficie exterior, a manera de envoltura, contiene HBs Ag y rodea una porción central de núcleo-cápside de 27 nm que contiene HBc Ag. El genoma viral está constituido por DNA circular de doble tira con un peso molecular de 2 x 106 y 3200 pb de longitud. Diferentes virus de VHB que se han aislado comparten un 90 a 98 % de homología en secuencia del nucleótido. Hay 4 estructuras de lecturas abiertas que codifican 7 polipéptidos: estas incluyen proteínas estructurales de la superficie, porción central del virión, un transactivador transcripcional pequeño (X), y una proteína de polimerasa grande (P) que incluye polimerasa DNA, transcriptasa reversa, y actividades de RNAsa (H). El gen s tiene 3 codones de iniciación en la estructura y codifica los HBs Ag principales, así como a polipéptidos que contienen, además, secuencias pre-s2 o pre-s1. El gen c tiene 2 codones de iniciación en la estructura y codifica HBc Ag, además de proteína HBe, que es transformada para producir HBe Ag soluble. La estabilidad de HBs Ag no siempre coincide con la del agente infectante; sin embargo, ambos son estables a-20 °C du- 576 rante más de 20 años, y a la congelación y descongelación repetidas. El virus también es estable a 37 °C por 60 min y se conserva viable después de ser desecado y almacenado a 25 °C por 1 semana cuando menos. El VHB (pero no el HBs Ag) es sensible a temperaturas más altas (100 °C x 1 min), o a períodos de exposición más prolongados (60 °C x 10 h), dependiendo de la masa de virus presentes en la muestra. El HBs Ag es estable a pH de 2,4 durante 6 h, pero se pierde la infectividad del VHB. El hipoclorito de sodio a 0,5 % destruye la antigenicidad en menos de 3 min en soluciones con bajas concentraciones proteínicas, pero las muestras no diluidas del suero requieren concentraciones mayores (5 %). El HBs Ag no es destruido por la irradiación ultravioleta del plasma o de otros productos sanguíneos. Tras la exposición al virus hay un período de incubación asintomático relativamente largo, de unas 6 a 8 semanas como promedio (oscilando entre 4 y 26 semanas), seguido por una enfermedad aguda que dura varias semanas o meses.8-10 Virus de la hepatitis C (VHC) Durante casi 20 años se ha sabido que la hepatitis no A, no B, de transmisión parenteral, causa entre el 90 y el 95 % de los casos de hepatitis asociados a transfusiones. La larga búsqueda del agente causal fue recompensada en 1989 con la clonación del virus de la hepatitis C (VHC) y es considerada como una de las nuevas enfermedades (emergentes). Los métodos serológicos han establecido hoy día que el VHC es el principal causante de la enfermedad hepática en todo el mundo.2,7 Se calcula que en Estados Unidos anualmente se dan de 150 000 a 170 000 nuevos casos de VHC. Las vías principales de transmisión son las inoculaciones y las transfusiones sanguíneas. Se ha comprobado la transmisión vertical, mientras que la transmisión por contacto sexual parece ser extremadamente baja. La hepatitis esporádica de causa desconocida da cuenta del 40 % de los casos. La seroprevalencia en la población de Estados Unidos es de 0,2 al 0,6 %, y de un 8 % en homosexuales y en contactos domiciliarios con niveles más altos en pacientes sometidos a hemodiálisis (8-24 %), hemofílicos (55-85 %) y drogadictos por vía intravenosa (50-90 %).7 A su vez, los pacientes con cirrosis no explicada y carcinoma hepatocelular tienen unas tasas de prevalencia de VHC que superan en 50 %. En contraste con VHB, el VHC tiene una frecuencia elevada de progresión a enfermedad crónica y a cirrosis, excediendo al 50 %. Por tanto, mientras se calcula que el VHB causa 30 000 nuevos casos de hepatitis crónica al año en Estados Unidos, esta cifra es de 85 000 para el VHC. De hecho el VHC puede ser la causa principal de enfermedad hepática crónica en el mundo occidental.2,7,11 El VHC es un virus RNA, pequeño, monocateráneo y recubierto, con un diámetro de 30-60 nm, clasificado hoy en día como un Flavivirus. Los viriones VHC aún han de identificarse dentro de los hepatocitos y el mecanismo de lesión hepática no se ha establecido. Se ha implicado tanto a la replicación citocida de VHC, como los acontecimientos mediados por mecanismos inmunológicos.3 El período de incubación para la HVC varía entre 2 y 26 semanas con una media entre 6 y 12 semanas. El RNA del VHC se detecta en la sangre durante 1 a 3 semanas, coincidiendo las elevaciones de las transaminasas séricas. El ARN circulante persiste en muchos pacientes a pesar de la presencia de anticuerpos neutralizantes incluyendo a más del 90 % de los pacientes con enfermedad crónica. El curso clínico de la hepatitis aguda por VHC probablemente 577 sea más leve que el VHB, pero pueden existir casos concretos más graves e indistinguibles de la hepatitis por VHA y VHB. Un rasgo clínico bastante característico lo constituyen las elevaciones episódicas en las transaminasas séricas, con períodos interrecurrentes normales o cercanos a la normalidad. Por otra parte, las transaminasas séricas pueden estar elevadas de forma persistente o permanecer normales.2,8 La infección persistente y la hepatitis crónica son los signos característicos de la infección por VHC a pesar de la naturaleza generalmente asintomática de la enfermedad aguda. La cirrosis puede estar presente en el momento del diagnóstico o puede desarrollarse de 5 a 10 años después. De interés particular es el hallazgo de que los títulos elevados de inmunoglobulina G(IgG) anti-VHC tras una infección activa no parecen conferir una inmunidad efectiva a una infección posterior por VHC, ya sea por reactivación de una cepa endógena, o por infección por una nueva cepa. Esto puede entorpecer los esfuerzos de realizar una vacuna eficaz contra el VHC, especialmente porque el VHC parece ser un virus relativamente inestable con alteración continuada en la expresión del Ag de cubierta.3,9,11 Virus de la hepatitis D (VHD) También llamado "agente delta" y virus de la hepatitis delta, el virus de la hepatitis D (VHD) es un virus RNA simple, de replicación defectuosa, que causa infección solo cuando es encapsulado por HBs Ag, por consiguiente aunque taxonómicamente distinto del VHB, el VHD es absolutamente dependiente de la información genética proporcionada por el VHB para su multiplicación, y produce hepatitis solo en presencia de VHB. El VHD es el virus más pequeño que se conoce, mide de 35 a 37 nm, tiene una densidad de flotación de 1,24 a 1,25 g/mL, y contiene el genoma del virus D y el antígeno D (AgD) dentro de una cubierta formada por AgsVB. El virus D inhibe la síntesis del genoma del virus B y sus productos.3 El HDAg se ha sometido a tratamiento químico y enzimático. No muestra pérdida de actividad después de tratamiento con ácido etilendiaminotetraacético, detergentes, éter, nucleasas, glucosidasas o ácidos; pero se detectó pérdida parcial o completa de su actividad con alcalitiocianato, clorhidrato de guanidina, ácido tricloroacético y enzimas proteolíticas.3 El virus D afecta únicamente a personas portadoras del virus B. La infección puede ser de nuevo por ambos virus, en cuyo caso recibe el nombre de coinfección, o bien un portador crónico del virus B se infecta con el virus D, calificándolo como sobreinfección.4,7 La coinfección simultánea por VHB y VHD dan lugar a una hepatitis que varía entre leve y fulminante, siendo menos probable la enfermedad fulminante (cerca del 3 al 4 %), que con el VHD solamente. Cuando se sobreañade a una infección crónica por VHB, surgen 3 posibilidades: 1. Una hepatitis aguda grave puede aparecer en un portador de VHB permanente sano. 2. Una hepatitis leve por VHB puede convertirse en una enfermedad fulminante. 3. Puede desarrollarse una enfermedad crónica progresiva (80 % de los pacientes) que a menudo termina en cirrosis. La entidad que se presente en un momento dado, dependerá del estado previo del individuo con relación a la presencia o no de hepatopatía, la capacidad de su respuesta inmune, el tipo de infección y otros factores aún no determinados.7 578 La infección por agente delta es de distribución mundial, pero la prevalencia varía enormemente. En África, Oriente Medio y el sur de Italia, en 20 a 40 % de los portadores de HBs Ag, tienen anti-VHD. En Estados Unidos la infección delta es infrecuente y es restringida a drogadictos y hemofílicos, que muestran una tasa de prevalencia del 1 al 10 %. Otros grupos de riesgo para el VHD como varones homosexuales y profesionales de la salud, tienen un bajo riesgo de infección por el VHD por razones poco claras. La infección delta es infrecuente también en la población de portadores de HBs Ag del sudeste de Asia y China.4,9,10 Virus de la hepatitis E (VHE) El virus de la hepatitis E (VHE) fue descrito recientemente, es una infección de origen hídrico, trasmitida por vía enteral, que se presenta principalmente en adultos jóvenes y de mediana edad. Se han descrito epidemias en la India, Asia Central y del Sur, el Medio Oriente, África del Norte y Occidental y México. La fuente de infección, por lo general, es agua contaminada, por lo que las epidemias aparecen después de la época de lluvia. La infección esporádica parece ser infrecuente y se observa principalmente en viajeros. El cuadro clínico es autolimitado, como en la hepatitis A, se presenta con ictericia, malestar general, anorexia, molestias abdominales, y hepatomegalia. Existen formas subclínicas, aunque aún no se han caracterizado bien; no se ha observado viremia persistente, ni progresión a la cronicidad. Un rasgo característico de la infección es la elevada tasa de mortalidad entre mujeres embarazadas, que se aproxima al 20 %, principalmente durante el 3er. trimestre.2,4 El VHE no se asocia con enfermedad hepática crónica o viremia per- sistente. Se ha reportado coagulación intravascular diseminada (CID) en asociación con esta enfermedad; su período de incubación medio tras la exposición es de 6 semanas.2 El VHE es un virus RNA monocatenario, no recubierto, que se caracteriza mejor como un calicivirus. Las partículas virales son de 32 a 34 nm de diámetro y el genoma de ARN es de aproximadamente 7,6 kd de tamaño. Puede identificarse un Ag específico (VHE Ag) en el citoplasma de los hepatocitos durante la infección activa. Los nuevos virus de la hepatitis GB y G Desde comienzos de la década de los 90, se disponen de pruebas de laboratorio que permiten en forma confiable el diagnóstico etiológico de la hepatitis provocada por 5 virus (A-E); sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes con cuadros correspondientes a hepatitis viral tanto aguda como crónica, no se detectan los virus hepatotropos conocidos. Resulta evidente la necesidad de continuar la búsqueda de nuevos virus responsables de las hepatitis no-A, no-B, no-C, no-D, no-E, (no A-E). Refiere Carassinis,12 que la historia de la hepatitis GB comienza en el año 1967, cuando un médico cirujano de 34 años, de Chicago, con iniciales GB, presenta un cuadro de hepatitis aguda. Al tercer día de la aparición del íctero, la sangre del paciente fue inoculada a monos de la selva tropical americana de la familia Callithricidae que comprende los géneros a los cuales pertenecen los monos tamarín y los monos titi. Una vez inoculados, los animales desarrollaron la hepatitis, y fue esta la primera vez que se logra inocular con éxito a un animal con un virus hepatotropo humano. Estos primates fueron seleccionados por se muy ariscos y tener poco contacto con el hombre, con lo cual se disminuía la 579 posibilidad de que estuviesen infectados con un virus del ser humano. El agente que se logró inocular fue denominado agente GB por las iniciales del médico del que provenía y se postuló su naturaleza viral. Los estudios iniciales con el agente GB, se vieron llenos de controversia, surgieron diversas conjeturas sobre si se trataba realmente de un virus humano transmitido experimentalmente al mono tomarín, o era un virus latente del propio animal. La caracterización en años subsiguientes de los virus de la hepatitis A y B, permitió establecer que el agente GB era distinto a estos 2 virus, y comenzó a pensarse que podía ser un agente etiológico de la hepatitis no-A, noB; sin embargo, posteriormente se demuestra que animales previamente inoculados e inmunes al virus de la hepatitis no-A, no-B postransfusional, podían ser infectados con el agente GB. Durante un tiempo el agente GB dejó de ser foco de atención de los investigadores, pero fueron guardadas congeladas mezclas de sueros provenientes de monos afectados. En el año 1995, 28 años después de las primeras investigaciones, utilizando sueros guardados, se logra infectar nuevamente a monos tamarín, y mediante técnicas de biología molecular se detectan en estos animales 2 nuevos virus pertenecientes a la familia de los Flavivirus. De esta forma pasan en ser de los primeros virus en ser detectados, a los últimos en ser caracterizados. Fragmentos correspondientes al genoma de los virus GB fueron aislados mediante amplificación selectiva de ácidos nucleicos presentes en el suero de un mono infectado. Para ello se compararon los ácidos nucleicos presentes en un mono tamarín antes de ser inoculado con el suero obtenido luego de ser infectado. Se trabajó bajo la hipótesis de que los ácidos nucleicos que solo estuvieran presentes en la mues- tra del suero infectado deberían corresponder al virus; se utilizó el análisis diferencial representacional (RDA), metodología que permite amplificar secuencias de ácidos nucleicos presentes en una determinada fuente, en este caso el suero infectado. Una vez aisladas las moléculas de ácidos nucleicos, el análisis genómico por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) determinó que no estaban presentes en el ser humano, ni en el mono tamarín, ni tampoco en la levadura y la bacteria (E. coli) utilizado durante algún momento de la metodología con fines de clonación. Mediante extensión y análisis de secuencias de los ácidos nucleicos obtenidos se pudo mostrar la presencia de 2 moléculas distintas de RNA de naturaleza viral y que fueron denominados virus GB-A y virus GB-B. Utilizando la información y algunos marcadores correspondientes a los virus GB-A y GB-B, estudios posteriores, ya no en primates sino en humanos, permitieron caracterizar un tercer virus inductor de hepatitis, distinto de los 2 anteriores, pero que guardaban similitud con ellos, se le denominó virus GB-C. Los estudios hasta ahora mencionados fueron realizados en Chicago por un grupo investigador de biología experimental dedicado al descubrimiento de nuevos virus dependientes de laboratorios Abbott. En forma casi simultánea, investigadores de una firma de bioingeniería, Genelabs Techno-logies Inc, de California, aísla en suero proveniente de pacientes con hepatitis un Flavivirus que denomina virus de la hepatitis G, que resulta ser muy parecido y probablemente similar al virus GB-C antes mencionado. Las características del genoma de estos virus los coloca en la familia Flavivirus, con mucha semejanza pero distintos al virus de la hepatitis C, y filogenéticamente más distante de otros virus de la misma familia como el de la fiebre amarilla 580 y el dengue. Los estudios hasta ahora realizados comienzan a establecer algunas características de los nuevos virus, así como los modos de transmisión y las afecciones que provocan en el hombre. El virus GB-B constituye con toda probabilidad el agente causal de la hepatitis GB, las evidencias hasta ahora obtenidas indican que es un virus de origen humano, inoculado a los monos tamarín. Es capaz de replicarse en el hígado y provoca inflamación hepática tanto en el mono como en el hombre, y puede ser transmitido por transfusiones de sangre. Aunque existe evidencia experimental previa de transmisión oral del agente GB entre monos tamarín, en los mismos estudiados no se ha logrado transmitir la infección a través de las heces. El virus GB-C está estrechamente relacionado y posiblemente se trata del mismo virus de la hepatitis G. Se ha detectado en pacientes con hepatitis aguda y crónica, en ocasiones asociado al virus de la hepatitis C, y llama la atención su detección en pacientes con anemia aplástica asociada a hepatitis. El virus de la hepatitis G ha sido encontrado en pacientes con hepatitis aguda y crónica, tanto en niños como en adultos, asociado en algunos casos a hepatitis con aplasia medular o anemia aplástica idiopática. Se ha comprobado su persistencia hasta por 7 años en una hepatitis adquirida en la comunidad y hasta por 4 años en hepatitis postransfusional. El genoma virus de la hepatitis G ha sido secuenciado, estudiando los sueros de pacientes provenientes de diversas áreas geográficas y se han podido comprobar variaciones en la secuencia de nucleótidos de las regiones que codifican las proteínas estructurales y no estructurales; pero en cambio, la región inicial 5 no codificada no muestra variaciones, indicando que constituye una región altamente conservada, ideal para el desarrollo de pruebas diagnósticas. El virus tiene una distribución global, es transmisible por transfusiones y está presente en donantes voluntarios en Estados Unidos y en Japón. Al traducir diversas áreas del genoma se han obtenido proteínas virales específicas que se han utilizado como antígenos para detectar anticuerpos mediante ensayo inmunoenzimático (ELISA). El RNA específico viral también ha podido ser detectado mediante hibridización, previa amplificación con técnicas de PCR. Ambos procedimientos se han comenzado a utilizar para estudiar la prevalencia de la infección por estos virus. Al analizar los datos expuestos surgen las siguientes observaciones: 1. Los nuevos virus tienen una distribución mundial con variaciones regionales con relación a su prevalencia. 2. Se encuentran presentes en donantes voluntarios de sangre. 3. Los sujetos multitransfundidos muestran una alta prevalencia de infección. 4. Con frecuencia coexisten con infección, por virus de la hepatitis B y C, lo cual sugiere que estos virus comparten algunos modos de transmisión. 5. La infección con estos virus se ha asociado con hepatitis aguda y crónica. 6. Existe una aparente asociación entre los virus GB y G y la anemia aplástica. 7. Pacientes con hepatitis no-A-E, muestran porcentajes bajos de infección por estos virus, lo que plantea la existencia de hepatitis no-A-G y, por tanto, de otros agentes aún no descubiertos. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Hepatitis aguda por virus A El diagnóstico de la hepatitis aguda A se hace al detectar en el suero el anticuerpo 581 de tipo IgM contra este virus (anti-VHAIgM). Existen varios métodos para su identificación, pero se deben utilizar los más sensibles o de tercera generación, como el radio inmunoensayo (RIE), o el inmunoensayo enzimático (ELISA). El antiVHA-IgM se encuentra circulante en la sangre, al tiempo que el paciente se presenta con los síntomas de la hepatitis aguda, y permanece en el suero de 4 a 6 meses, y en ocasiones hasta 1 año. Cuando disminuyen los títulos del anti-VHA-IgM, aumentan progresivamente los títulos de anticuerpo IgG y este probablemente persiste de por vida.5,13 Hepatitis aguda por virus B El AgsVB es uno de los primeros marcadores serológicos que aparecen en un sujeto con infección aguda por HVB. Cuando el paciente manifiesta los síntomas de la fase prodrómica de la hepatitis, ya se detectan en el suero el AgsVB y el anticuerpo contra el antígeno central o anticore de tipo IgM. El diagnóstico de la hepatitis B aguda se hace con el hallazgo de estos 2 marcadores. El tiempo que permanece en el suero el AgsVB es aproximadamente 4 ó 5 meses, y el anticore IgM de 2 a 4, durante la infección aguda. La persistencia en el suero del AgsVB por más de 6 meses, nos indica que el sujeto se ha convertido en un portador crónico del virus B, en cuyo caso coexiste el anticore total (principalmente de tipo IgG); mientras que el anticore IgM puede en ocasiones, permanecer circulante por algunos años. Cuando se ha diagnosticado hepatitis aguda B, se debe buscar en qué fase de replicación se encuentra el virus B. Esto se hace al estudiar el sistema (Age y anticuerpo contra el Age-Anti-Age), el DNA-viral (DNA-VHB) y la polimerasa del DNA. El Age se encuentra presente durante aproxi- madamente los primeros 3 meses de la infección y siempre se asocia al AgsVB en suero; su presencia nos indica que el virus está en fase de replicación alta. Cuando desaparece el Age se puede detectar AntiAge, inmediatamente o al cabo de algunas semanas (fase de ventana), lo que indica que el virus está en fase de replicación baja, y por ende, el suero es menos infeccioso, situación que prevalece por 2 ó 3 años. Por otra parte, el DNA-VHB puede detectarse en suero por técnicas de hibridización y aún antes de la aparición del Age o después de que haya desaparecido; mientras tanto, su presencia indica que el virus B se replica en forma activa. Sin embargo, y por lo general, su presencia coincide con la del Age aproximadamente 8 semanas después del inicio de los síntomas, de lo que se desprende que la persistencia de ambos por más de 10 semanas puede ser el indicativo de persistencia de infección viral. La polimerasa del DNA permanece en el suero por períodos similares al DNA-VHB. En la actualidad es menos utilizada como marcador de replicación viral. El seguimiento de la hepatitis aguda B con marcadores serológicos debe ser mensual, junto con la investigación del AgsVB anticore IgM y Age. Al negativizarse el AgsVB, se buscará el Ac correspondiente anti-AgsVB, que por lo general, se encuentra en el suero al 5to mes de infección y sólo al detectarlo se puede afirmar que el sujeto está curado y hasta entonces debe ser dado de alta. En ocasiones la aparición del antiAgsVB tarda algunas semanas o meses después de la desaparición del AgsVB (fase de ventana). Pese a lo anterior no se sabe con precisión el tiempo, que permanece en el suero el anti-AgsVB después de una infección aguda; probablemente sea de varios años, pero después de la inmunización activa, la persistencia de este anticuerpo a títulos altos es de 4 a 6 años. 582 El 90 % de las hepatitis agudas B en el adulto se resuelven. Todos los eventos serológicos de marcadores virales se suceden durante los primeros 6 meses después de la infección, de tal modo que al cabo de este período los únicos marcadores que se encuentran son el anti-AgsVB, anticore total y anti-Age, que indican la curación de la infección. Si por el contrario, a 6 meses de detectado AgsVB en combinación con el anticore total en un sujeto sintomático o no, independientemente del estado de replicación viral, el sujeto se ha convertido en un portador crónico del virus B, y se recomienda hacer una biopsia hepática.2,13 Hepatitis crónica por virus B El diagnóstico del estado de un portador crónico de virus B se hace con la detección sérica del AgsVB y el anticore total. El portador crónico puede o no padecer una hepatopatía crónica, que se establece con los estudios clínicos, bioquímicos y biopsia hepática. La presencia de Age-DNAVHB y polimerasa del DNA en el suero, indica fase de replicación viral alta que perdura por varios años. El DNA viral también puede detectarse en el tejido hepático y coincide por lo general con los hallazgos serológicos. En ocasiones puede detectarse DNA-VHB en suero y/o tejido en ausencia de Age y con anti-Age, indicando replicación viral alta; estos pacientes tienen una enfermedad hepática activa. La seroconversión de Age a Anti-Age junto con la desaparición del DNA viral en la hepatopatía crónica, a diferencia de la hepatitis aguda, indica que el virus se ha integrado al genoma del hepatocito del huésped y puede acompañarlo una recaída de hepatopatía con manifestaciones clínicas, bioquímicas e histológicas. La integración del virus B conlleva alto riesgo de desarrollar hepatocarcinoma.9,10,13,14 Hepatitis por virus D El antígeno del VHD se expresa en el hígado durante aproximadamente 4 semanas y en el suero por un período más corto. La antigenemia D se correlaciona con la severidad del daño hepático que se detecta cuando la necrosis hepática es importante. Aparece brevemente en el suero y para identificarlo debe tratársele con detergentes, por eso no tiene mucha aplicación clínica. El anticuerpo IgM contra el VHD (anti-VHDIgM) puede detectarse en el suero durante aproximadamente 1 mes. El hallazgo de este anticuerpo en conjunto con el AgsVB y el anticore IgM, establecen el diagnóstico de coinfección. El anticuerpo contra el VHD de tipo IgG (anti-VHD-IgG) aparece en el suero tempranamente y está presente por varios meses. En el mercado existen reactivos para la detección de solo este anticuerpo, de tal modo que la detección de elevaciones importantes de sus títulos puede ser utilizada como criterio diagnóstico de infección por VHD. La curación de la hepatitis D aguda se establece al igual que en la hepatitis B por aparición en el suero del anti-AgsVB. En la hepatitis aguda no complicada secundaria a coinfección por virus B y D, el VHD sólo se expresa en el hígado por un período más corto (1-2 semanas) y no hay antigenemia. El AntiVHD-IgM aparece en el suero durante un período de aproximadamente 3 semanas y raramente la coinfección por virus B y D conlleva al desarrollo de una hepatopatía crónica. Cuando ocurre la coinfección por el VHD en un portador crónico del virus B, el diagnóstico se establece con la presencia del anti-VHD-IgG en conjunto con AgsVB y anticore total. El antígeno del VHD se presenta en el suero en la etapa preclínica, o muy temprano cuando aparecen los síntomas, por lo que puede pasar inadvertido. 13 583 Hepatitis aguda por virus C Hepatitis crónica por virus C A partir de 1989 en que se identificó al virus C, se han desarrollado una serie de pruebas serológicas para identificar los anticuerpos contra este virus (Anti-VHC). El ELISA de primera generación detecta anticuerpos contra proteínas no estructurales (NS4), a pesar de que la seroconversión contra este antígeno (c100-3) se da en el 80 a 95 % de los casos con hepatitis aguda postransfusional; la positividad de este ELISA puede aparecer en 3 meses, y en ocasiones hasta 1 año después del cuadro agudo. El ELISA de segunda generación detecta anticuerpos dirigidos contra la proteína c22-3 del core recombinante y c200 que representa un compuesto de c33c (NS3) y c100-3 (NS4). Este ELISA se introdujo en 1991 y detecta del 10 al 20 % más de los pacientes con hepatitis aguda postransfusional o esporádicos, comparado con el ELISA de primera generación. Además, acorta el período de ventana entre el inicio de la enfermedad y la seroconversión, con la posibilidad de ser positivo dentro de las primeras 4 semanas iniciales de la enfermedad. Las pruebas confirmatorias son el RIBA de primera y segunda generación (inmunoblot); el segundo es el más sensible por incluir 4 antígenos recombinantes. Solamente se detectan anticuerpos de tipo IgG, los anticuerpos de tipo IgM aparentemente no preceden a los IgG. La detección de RNA-VHC por PCR en suero correlaciona directamente con el RIBA de segunda generación, por lo que su aplicación clínica será la de mejorar la detección en casos seronegativos con hepatitis aguda, por ende, probablemente permanezca como prueba diagnóstica secundaria al tamizaje con serología.2,8 La prueba serológica de elección en la hepatitis crónica C, es el anti-VHC de segunda generación con la prueba confirmatoria que puede ser RIBA de segunda generación o PCR. Aunque ya existe un ELISA de tercera generación, aún no se cuenta con experiencia clínica. 9,11 Hepatitis aguda por virus E Por medio de ELISA con antígenos del VHE recombinantes se han identificado 2 tipos de anticuerpos IgG e IgM (anti-VHEIgM); (Ami-VHE-IgG 918). El antígeno más sensible fue el 3-2 (M), ya que detectó anticuerpo IgG por períodos más largos y fue el único de los 4 antígenos utilizados en detectar anti-VHE-IgM.13 Conclusiones En las hepatitis víricas se agrupan varias infecciones bien definidas, similares en muchas maneras, pero diferentes en cuanto a etiología y ciertas características epidemiológicas, inmunológicas, clínicas y patológicas. Su prevención y control varía considerablemente. Sin dudas, los conocimientos alcanzados durante los últimos años han permitido un mejor manejo de estos enfermos, aun cuando quedan interrogantes que la ciencia se encargará de dilucidar. AGRADECIMIENTOS A la estudiante Liz Álvarez González por su desinteresada colaboración en la confección de este trabajo. 584 Referencias bibliográficas 1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 1997. 2. Robins MD. Patología estructural y funcional. 5a ed. Edison, 23. Polígono San Marcos, España. 1995. 3. Jawetz MD. Microbiología médica. 15a ed. México, D.F: El Manual Moderno. 1996. 4. Benenson AS. Manual para el control de los enfermedades transmisibles. Washington, DC: OPS,1997 (Publicación Científica; 564). 5. Nataria R, Caput D, Gee I. Primary structure and gene organization of human hepatitis A virus. Proc Nat Acad Sci, 1997. 6. Tombazzi C. Hepatitis por virus A. Bifásicos y colistáticos asociadas a vasculitis leucoblástica, artritis y cairoglobulinemia. Reporte de un caso. Rev Venez Gastroenterol 1996;50: 39-41. 7. Carassinis MA, Gen. 1996;50:26-28. 8. Bare BB, Suddarth S. Test book of medical surgical nursing, 7a ed. 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Victoria García-Viniegras1 e Idarmis González Benítez 2 RESUMEN: Desde los tiempos más remotos los pensadores, poetas y científicos han intenta- do reflexionar y postular principios de diversa índole acerca del bienestar o felicidad del ser humano, constituyendo en la actualidad un tema de estudio importante para la psicología y en general para las ciencias sociales. Numerosos esfuerzos se han dirigido hacia el establecimiento de los componentes del bienestar, creándose para ellos distintos modelos para su estudio desde las perspectivas de muy variadas disciplinas. El bienestar colinda con una serie de otras categorías psico-sociológicas y sociológicas, siendo su delimitación conceptual y metodológica uno de los retos más grandes que tienen ante sí estas ciencias. El presente trabajo pretende realizar un análisis de la categoría bienestar desde un ángulo psicológico, estableciendo puntos de contacto con otras categorías sociales, tales como: desarrollo económico, nivel de vida, condiciones materiales de vida, modo de vida y estilo de vida. Descriptores DeCS: BIENESTAR SOCIAL; SALUD MENTAL; FELICIDAD; CALIDAD DE VIDA; ESTILO DE VIDA; SATISFACCION PERSONAL. El estudio del bienestar humano es sin duda, un tema complejo y sobre el cual los científicos sociales no logran un consenso. La falta de acuerdo en su delimitación conceptual se debe, entre otras razones, a la complejidad de su estudio, determinada en mucho por su carácter temporal, su naturaleza plurideterminada, donde intervienen factores objetivos y subjetivos. En torno al bienestar humano existe una diversidad de enfoques, lo que no ha permitido aún, llegar a un consenso en cuanto a su 1 2 conceptualización y medición. Uno de los componentes fundamentales del bienestar es la satisfacción personal con la vida. Esa satisfacción surge a punto de partida de una transacción entre el individuo y su entorno micro y macrosocial, con sus elementos actuales e históricos, donde se incluyen las condiciones objetivas materiales y sociales, que brindan al hombre determinadas oportunidades para la realización personal. Estudiar el bienestar resulta vital, pues a nivel social toca puntos tan neurálgicos Especialista en Psicología de la Salud. Investigadora Titular. Facultad de Ciencias Médicas "Miguel Enríquez". Especialista en Psicología de la Salud. Profesora Asistente. Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García". 586 como la movilización de las masas para el cambio social y la responsabilidad común ante hechos ambientales y ecológicos. A nivel individual, toma en cuenta aspectos cualitativos y cotidianos del hombre vinculados a su felicidad que categorías sociales tales como el desarrollo económico no pueden por sí solas explicar. Por otra parte, el desarrollo evidenciado por el concepto de salud en las últimas décadas y la realización de innumerables investigaciones clínico-epidemiológicas han demostrado el vínculo de la salud con un conjunto de factores que trascienden lo biológico. Muchas de estas categorías psicosociales han contribuido de una forma u otra al creciente auge y desarrollo de los estudios acerca del bienestar subjetivo. En la búsqueda del aspecto positivo de la salud, dicha categoría se hace necesaria, junto con otras, para abordar los factores psicológicos y sociales influyentes en el proceso salud-enfermedad. El bienestar subjetivo es parte de la salud en su sentido más general y se manifiesta en todas las esferas de la actividad humana. Es de todos conocido que cuando un individuo se siente bien es más productivo, sociable y creativo, posee una proyección de futuro positiva, infunde felicidad y la felicidad implica capacidad de amar, trabajar, relacionarse socialmente y controlar el medio.1 Está demostrada la asociación entre algunos estados emocionales y respuestas de enfrentamiento al estrés de un tipo u otro.2 Todo esto explica por sí solo la relación del bienestar psicológico con los niveles de salud. La investigación del bienestar subjetivo, sin embargo, ha sido abordada por los investigadores de manera difusa y poco clara, manejándose indistintamente conceptos tales como bienestar subjetivo, bienestar psicológico, salud mental y felicidad. Además, tampoco está claramente definida su vinculación con otras categorías de corte sociológico y sociopsicológico, tales como calidad de vida, desarrollo económico y nivel de vida, condiciones de vida, modo de vida y estilo de vida. Desarrollo El bienestar subjetivo es parte integrante de la calidad de vida que tiene un carácter temporal y plurideterminado. Algunos autores defienden la medición del bienestar mediante sus diferentes componentes, o sea, la satisfacción por áreas más que mediante una medición única del bienestar subjetivo, mientras que otros proponen una valoración global.3 Otros autores han considerado el bienestar subjetivo como expresión de la afectividad.4 Para Lawton, el bienestar es visto como una valoración cognitiva, como la evaluación de la congruencia entre las metas deseadas y las obtenidas en la vida,5 mientras que Diener y otros6 brindan una concepción más integradora del bienestar subjetivo considerándolo como la evaluación que hacen las personas de su vida, que incluye tanto juicios cognitivos como reacciones afectivas (estados de ánimo y emociones). El término bienestar lleva implícita la experiencia personal, y por tanto hablar de bienestar subjetivo puede considerarse una redundancia. Existe una íntima relación de lo afectivo y lo cognitivo por lo que el bienestar es definido por la mayoría de los autores como la valoración subjetiva que expresa la satisfacción de las personas y su grado de complacencia con aspectos específicos o globales de su vida, en los que predominan los estados de ánimo positivos. El bienestar subjetivo enfatiza un carácter vivencial en su sentido más amplio, aunque resulta imprescindible esclarecer su 587 vínculo con otras categorías de carácter más social. El término bienestar psicológico ha sido utilizado como sinónimo de bienestar subjetivo; de hecho ambos términos están estrechamente relacionados. El bienestar psicológico puede ser considerado como la parte del bienestar que compone el nivel psicológico, siendo el bienestar general o bienestar subjetivo el que está compuesto por otras influencias, como por ejemplo la satisfacción de necesidades fisiológicas. El bienestar psicológico trasciende la reacción emocional inmediata, el estado de ánimo como tal. La controversia entre los aspectos estables y transitorios del bienestar ha caracterizado su abordaje por los diferentes autores. Aunque hay una fuerte evidencia a favor de la existencia tanto de aspectos estables como de aspectos transitorios del bienestar subjetivo, los aspectos estables parecen tener efectos significativamente más fuertes que los aspectos transitorios. El bienestar psicológico es un constructo que expresa el sentir positivo y el pensar constructivo del ser humano acerca de sí mismo, que se define por su naturaleza subjetiva vivencial y que se relaciona estrechamente con aspectos particulares del funcionamiento físico, psíquico y social. El bienestar posee elementos reactivos, transitorios, vinculados a la esfera emocional, y elementos estables que son expresión de lo cognitivo, de lo valorativo; ambos estrechamente vinculados entre sí y muy influidos por la personalidad como sistema de interacciones complejas, y por las circunstancias medioambientales, especialmente las más estables. Las diferencias sociodemográficas, no sólo pueden producir diferentes niveles de bienestar y de salud7 (Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo Humano. New York. Informe 1994), sino también diferentes formas de encontrar el bienestar psico- lógico. Puede esperarse que las causas del bienestar difieran según el ciclo vital, las condiciones de vida, el nivel educacional, la ocupación o el grupo social. El bienestar es una experiencia humana vinculada al presente, pero también con proyección al futuro, pues se produce justamente por el logro de bienes. Es en este sentido que el bienestar surge del balance entre las expectativas (proyección de futuro) y los logros (valoración del presente), lo que muchos autores llaman satisfacción, en las áreas de mayor interés para el ser humano y que son el trabajo, la familia, la salud, las condiciones materiales de vida, las relaciones interpersonales, y las relaciones sexuales y afectivas con la pareja. Esa satisfacción con la vida surge a punto de partida de una transacción entre el individuo y su entorno micro y macrosocial, donde se incluyen las condiciones objetivas materiales y sociales, que brindan al hombre determinadas oportunidades para la realización personal. Las condiciones materiales de vida, por constituir las condiciones reales en que los hombres producen y reproducen su existencia social e individual, aporta elementos decisivos al bienestar humano, sin embargo, ellas constituyen sólo un aspecto en su naturaleza plurideterminada. Las condiciones de vida no son más que aquellas condiciones materiales, espirituales y de actividad en las que transcurre la vida de las personas. Entre las condiciones de vida están la disponibilidad de fuentes de trabajo, condiciones de vivienda, servicios de atención médica, disponibilidad de alimentos, existencia de centros culturales y deportivos, saneamiento ambiental, transporte, comunicaciones, etcétera. Las condiciones de vida, como es obvio, tienen en su base el desarrollo económico alcanzado por una sociedad en un tiempo y lugar determinados. El desarrollo 588 económico se encuentra fuertemente relacionado con el concepto de nivel de vida cuyos indicadores giran básicamente alrededor de los ingresos y el consumo. Esto forma parte de los componentes de la calidad de vida y el bienestar humano, pero no siempre el alto nivel de vida y de desarrollo se traducen en iguales índices de calidad de vida, pues ella pueda verse deteriorada por el aumento de las desigualdades sociales, la producción ilimitada y el consumismo, etc. Asimismo, no siempre implican un sistema más democrático y participativo por solo mencionar 2 aspectos importantes que deben tomarse en cuenta en el análisis de la calidad de vida. El nivel de vida es el grado en que se satisfacen las necesidades humanas expresadas a través de un conjunto de indicadores cuantitativos; son aquellas características cuantitativas del consumo de los grupos. El desarrollo de los indicadores ha evolucionado desde la vertiente de las condiciones de vida, hasta la experienciación (percepción, interpretación, valoración) de estas situaciones y condiciones, desde los indicadores materiales y objetivos hasta los indicadores de satisfacción a través de medidas psicosociales subjetivas, elaborándose cada día más el concepto de calidad de vida que desarrollaremos más adelante. Por otra parte, el modo de vida, es una categoría también estrechamente relacionada con la calidad de vida y el bienestar. Este es ante todo un concepto sociológico que se conceptualiza como la expresión integrada de la influencia socioeconómica en el conjunto de formas de la actividad vital, en la vida cotidiana de los individuos, grupos y clases sociales. Él sintetiza en la actividad vital del hombre lo biológico y lo social. 8 El modo de vida caracteriza las principales propiedades existentes en una determinada sociedad.9 Cada sociedad, en cada momento histórico, tiene un modo de vida correspondiente. Por ello, el modo de vida se manifiesta de forma específica en cada pueblo o nación. El carácter común de la economía, el territorio, la lengua, la cultura, las tradiciones y las costumbres hace que el modo de vida tenga un carácter nacional. El modo de vida significa el modo por el que los miembros de la sociedad utilizan y desarrollan las condiciones de vida, y a su vez estas condiciones de vida lo modifican. Es necesario tener en cuenta la actitud subjetiva del hombre hacia su modo de vida, porque la satisfacción o la insatisfacción son los inspiradores más importantes de su modificación. El modo de vida está también determinado por las cualidades biológicas, psicológicas y sociales de cada persona en particular, las que determinan un estilo de vida específico para cada individuo. Ese estilo de vida refleja el comportamiento del sujeto en su contexto social y su especificidad psicológica en la realización de su actividad vital. Tiene un carácter activo y está regulado por la personalidad, y representa el conjunto de conductas del individuo en su medio social, cultural y económico. El estilo de vida abarca los hábitos y la realización personal en todas las esferas de la vida del hombre, el área laboral, la cultura material (manera de vestir, útiles domésticos), higiene personal, cultura sanitaria, actividad cultural y sociopolítica, así como las relaciones sociales y sexualidad. La situación de salud de una población está estrechamente vinculada al modo de vida de la sociedad como un todo, a las condiciones de vida de la sociedad en cuestión y al estilo de vida personal de los individuos que integran esa sociedad. Para ganar claridad en el análisis de estas categorías hay que partir de un presupuesto teórico importante: el hecho de 589 que todas ellas se encuentran determinadas por las formas de organización socioeconómicas que caracterizan un sistema dado, lo que no impide que cada una de ellas tenga sus particularidades. A diferencia de otras categorías existentes en el campo de las ciencias sociales, cuyos orígenes pueden remontarse a principios de siglo e incluso en el siglo pasado, el término calidad de vida surge hace poco más de 2 décadas, aunque como concepción puede situarse desde la antigüedad, vinculada a conceptos tales como bienestar, salud, felicidad, entre otros. La calidad de vida se ha definido como un equivalente de bienestar en el ámbito social, de estado de salud en el terreno médico, llamada también calidad de vida de salud y de satisfacción vital en el campo psicológico. En los modelos planteados para la evaluación de la calidad de vida prevalecen 2 tendencias fundamentales: La primera está centrada en variables objetivas externas al sujeto, correspondiéndose con un enfoque sociológico y económico, que ha tratado de medir la calidad de vida utilizando preferiblemente la metodología de los indicadores de corte sociodemográfico. Dentro de estos estudios se encuentran los realizados por J Breilh,10 EF Futratt-Kloep,11 así como los de diversos organismos internacionales como las Naciones Unidas, en su Programa para el Desarrollo (PNUD). Entre los factores objetivos se encuentran entre los más recurridos los relacionados con la salud, tales como esperanza de vida, mortalidad infantil, nutrición, servicios de salud entre otros; los educacionales donde se toma en consideración el índice de alfabetismo y el acceso a los servicios educacionales. También en algunos de estos trabajos se destaca el valor de los ingresos per cápita, el producto nacional bruto, el índice de delincuencia, etcétera. La segunda tendencia, considera a la calidad de vida como una dimensión subjetiva determinada por la valoración que hace el sujeto de su propia vida, concepción a partir de la cual se han realizado innumerables esfuerzos en la elaboración de metodologías e instrumentos que permitan la apreciación subjetiva y el nivel de satisfacción global o parcial en áreas importantes de la vida del sujeto. Algunos de sus autores como García Riaño llegan a plantear que algunos indicadores objetivos como son el ingreso y el consumo de bienes y servicios, no son más que medidas parcializadas de la calidad de vida.12 Según este autor, lo más importante en la calidad de vida es la percepción que el sujeto tiene de su realidad exterior. Si bien las medidas subjetivas de la calidad de vida podrían resultar peligrosas, no es menos cierto que también puede resultarlo el simple uso de los indicadores sociales y las medidas objetivas. Ambos enfoques parcializados son negativos. La definición que adoptamos con relación a la calidad de vida es la siguiente: El resultado de la compleja interacción entre factores objetivos y subjetivos; los primeros constituyen las condiciones externas (económicas, sociopolíticas, culturales, ambientales, etc.), que facilitan o entorpecen el pleno desarrollo del hombre, de su personalidad. Los factores subjetivos están determinados en última instancia por la valoración que el sujeto hace de su propia vida en función del nivel de satisfacción que alcanza en las esferas o dominios más importantes de su vida. Los factores objetivos que forman parte de la calidad de vida están determinados, sin lugar a dudas por el modo, las relaciones de producción y las formas de 590 organización de una sociedad dada, y por los patrones de trabajo y consumo que caracterizan a los distintos grupos sociales, en un período histórico determinado. En cuanto a los factores subjetivos, resulta determinante el grado de satisfaccióninsatisfacción que el sujeto alcanza en su vida, el cual está determinado por el nivel de correspondencia entre las aspiraciones y expectativas trazadas y los logros, que en relación con ellas, va obteniendo a lo largo de su existencia. Para nosotros esto no es más que el bienestar psicológico, aunque en el bienestar psicológico consideramos también la vida afectiva, o como pudiéramos decir el componente afectivo del bienestar. Existe una interacción entre lo social y lo psicológico, donde lo social influye en lo psicológico a través del sentido que tenga para el sujeto, y lo psicológico influye en lo social de acuerdo con la postura que el individuo asume.10 Esto es un presupuesto teórico básico para la conceptualización, estudio y evaluación de la calidad de vida y su dimensión subjetiva que identificamos con el bienestar. Los niveles de satisfacción que el hombre alcanza, no solo dependen de las condicionantes externas, sino también de las internas, es decir de su autovaloración y la jerarquía motivacional. En la estructura del área subjetiva de la calidad de vida tenemos, pues, como núcleo central, una dimensión psicológica la cual expresa el nivel de correspondencia entre las aspiraciones y expectativas trazadas por el sujeto y los logros que ha alcanzado o puede alcanzar a corto o mediano plazo. Conclusiones En el abordaje de la calidad de vida, los indicadores de corte objetivo resultan necesarios, pero requieren de un complemento indispensable: el distinguir cómo se expresan estos valores sociales en el individuo y cuán importantes resultan para él. SUMMARY: Thinkers, poets and scientists have tried to reflect and postulate principles of diverse nature about the welfare or happiness of the human beign since very remote times. It is at present an important topic of study for psychology and for social sciences in general. Numerous efforts have been made to establish the components of welfare and different models have been created for its study from the perspectives of very varied disciplines. Welfare lies on the border of a series of other psychosociological and sociological categories and its conceptual and methodological delimitation is one of the greatest challenges these sciences have to face. The present paper pretends to make an analysis of welfare as a category from a psychological point of view, establishing points of contact with other social categories, such as: economic development, living standard, material living conditions, way of life and life style. Subject headings: SOCIAL WELFARE; MENTAL HEALTH; HAPPINESS; QUALITY OF LIFE; LIFE STYLE; PERSONAL SATISFACTION. Referencias bibliográficas 2. Lloret Segura S, Tomás Marco I. La medición del bienestar psicológico. En: González Romá V. La medición del bienestar psicológico y otros aspectos de la salud mental. 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Victoria García-Viniegras Calle San José No. 20715 e/3ra y San Antonio, reparto Carolina, municipio San Miguel del Padrón, Ciudad de La Habana, Cuba. 592 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):593-7 ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES: FACTORES CAUSALES Y VIGILANCIA Carmen Luisa Suárez Larreinaga1 y Denis Berdasquera Corcho2 RESUMEN: Este artículo tiene como objetivo exponer los conceptos y algunos de los factores causales más importantes en la aparición y diseminación de las enfermedades emergentes y reemergentes, así como presentar brevemente algunas de las actividades de vigilancia epidemiológica y su importancia en la detección y control de estas enfermedades. Descriptores DeCS: CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES; BROTES DE ENFERMEDADES; INFECCIONES BACTERIANAS/etiología; INFECCIONES BACTERIANAS/prevención&control; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; INFECCIONES POR PROTOZOARIOS/etiología; INFECCIONES POR PROTOZOARIOS/prevención&control; VIROSIS. En los últimos años ha tenido lugar en el mundo la emergencia o reemergencia de muchos eventos epidemiológicos, dentro de los que se encuentra el descubrimiento de nuevas enfermedades infecciosas, sus agentes etiológicos y su fisiopatogenia, así como otras enfermedades que tuvieron determinados niveles de control y ahora se muestran con incidencias cada vez más altas convirtiéndose en problemas sanitarios de primera magnitud, tanto en los países en vías de desarrollo como en los desarrollados. Las enfermedades emergentes y reemergentes son un reflejo de la incesante lucha de los microorganismos por sobrevi- 1 2 vir, buscando brechas en las barreras que protegen al ser humano contra la infección. Estas brechas sanitarias, que se han venido agrandando desde hace algunas décadas, pueden obedecer a comportamientos de alto riesgo como fallas en los sistemas de vigilancia epidemiológica, control insuficiente de la población de mosquitos portadores de enfermedades, paralización de los sistemas de abastecimientos de agua y saneamiento, acercamiento de la fauna silvestre a los asentamientos humanos por la deforestación, entre otros. En los últimos 25 años han aparecido más de 30 nuevos microorganismos, Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Directora de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología de Guanajay. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Jefe del Departamento de Enfermedades Transmisibles de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología de Guanajay. 593 algunos de ellos causantes de enfermedades espectaculares y mortíferas, entre tanto muchas enfermedades comunes han reaparecido y se han propagado con rapidez después de períodos en que ya no se consideraban problemas de salud pública (García Gómez V. Información para la elaboración del anexo al plan de medidas para casos de catástrofes correspondientes a riesgos de graves epidemias. La Habana: MINSAP, 1998:2). ENFERMEDADES EMERGENTES En 1992 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos definió como enfermedades emergentes aquellas cuya incidencia se ha incrementado desde las pasadas 2 décadas o amenaza incrementarse en un futuro.1 Dentro de ellas podemos encontrar: Por virus: - Infección por VIH/SIDA. Fiebre hemorrágica de ébola. Hepatitis C, Delta, E, GB. Influenza A (H5N1) virus. Neumonía por morbillivirus. Síndrome pulmonar por hantavirus. Enfermedad diarreica aguda por Rotavirus. - Fiebres hemorrágicas por arenavirus (fiebre hemorrágica argentina, venezolana, boliviana). - Eritema infeccioso. Por protozoos: - Cryptosporidiasis. Por espiroquetas: - Enfermedad de Lyne. ENFERMEDADES REEMERGENTES Las enfermedades reemergentes se refieren al resurgimiento de enfermedades que ya habían sido aparentemente erradicadas o su incidencia disminuida.2 Son todas aquellas enfermedades infecciosas conocidas, que después de no constituir un problema de salud, aparecen a menudo cobrando proporciones epidémicas. Son ejemplos bien conocidos los siguientes: Por virus: - Dengue. - Enfermedad rábica. - Fiebre amarilla. Por bacterias: - Cólera. - Difteria. - Fascitis necrotizante. - Leptospirosis. - Peste. - Tuberculosis. Por parásitos: Por bacterias: - Ehrlichiosis. - Enfermedad diarreica aguda por Campilobacter yeyuni y Escherichia coli 0157 H7. - Legionelosis. - Gastritis por Helicobacter pylori. - Síndrome de shock tóxico por estafilococo áureo. - Paludismo. Los factores causales relacionados con la emergencia de las infecciones pueden clasificarse en:3 1. Factores demográficos y de comportamiento. 594 2. Factores tecnológicos e industriales. 3. Factores derivados del desarrollo económico y utlización de la tierra. 4. Comercio internacional. 5. Adaptación y cambio de los microorganismos. 6. Políticas de Salud Pública. 1. Factores demográficos y de comportamiento: El crecimiento demográfico junto al aumento de la urbanización mundial ocasionan una mayor interacción humana, con el consiguiente aumento del contagio. Con las migraciones hacia las ciudades o hacia los países desarrollados no solo se van creando comunidades de inmigrantes con condiciones higiénicas y de vidas inadecuadas, sino que también se generan situaciones epidemiológicas nuevas, pues arriban personas que representan reservorios (enfermos o portadores) de agentes que no existían o habían sido eliminados hacía mucho tiempo, y por lo tanto la comunidad nativa de los territorios receptivos no cuenta con una inmunidad comunitaria para estos nuevos agentes. El comportamiento humano y sus hábitos, también influyen en la introducción y diseminación de infecciones.4 El inicio de las relaciones sexuales a edades más tempranas ha promovido el aumento de las ETS/SIDA. De igual forma el fenómeno de la drogadicción también ha condicionado en muchos países el aumento de enfermedades como la hepatitis B y la infección por VIH (Valdés García L, Carbonell García I, Delgado Bustillo J, Santín Peña M. Enfermedades emergentes y reemergentes. La Habana: MINSAP, 1998:32). 2. Factores tecnológicos e industriales: Entre los muchos factores que pueden estar englobados bajo este acápite pueden citarse la contaminación del suelo, el aire y el agua con el subsecuente desequilibrio que el hombre está provocando sobre la biosfera, y la migración de la fauna hacia nuevos biotipos por la tala indiscriminada de los bosques, ocasión en que el hombre puede ser un eslabón intermedio de agentes patógenos que afectan a los animales y que pueden ser nuevos para él. 3. Factores derivados del desarrollo económico y utilización de la tierra: Las presiones comerciales y poblacionales han conducido a la invasión de los bosques y selvas, exponiendo a las poblaciones a agentes exóticos y enfermedades enzoóticas como la fiebre amarilla, la rabia transmitida por murciélagos, las fiebres hemorrágicas por Arenavirus, entre otras.4 4. Comercio internacional: El impacto de las migraciones y el comercio internacional en la diseminación de las enfermedades infecciosas aumenta conforme un número mayor de personas se mueven en el mundo, ya sean, inmigrantes, comerciantes, turistas o empresarios que llevan padecimientos de un país a otro. El comercio de productos alimenticios también aumenta el riesgo de transmisión de enfermedades. Por ejemplo, muchos casos severos de cólera en los Estados Unidos, han sido provocados por el consumo de alimentos introducidos por visitantes procedentes de Centro y Suramérica.3 5. Adaptación y cambio de los microorganismos: La drogoresistencia es quizás uno de los factores más preocupantes para la comunidad médica hoy en día. En años recientes, nueva o creciente resistencia a medicamentos se ha descubierto en microorganismos que causan paludismo, tuberculosis, blenorragia, meningitis, entre otras. Entre los factores asociados a este fenómeno se citan la automedicación, el uso de dosis insuficientes, 595 ciclos incompletos de tratamientos, las inadecuadas políticas en el uso de antibióticos en los hospitales, la escasa documentación de los resultados de ensayos clínicos para nuevos antibióticos y la no existencia de vigilancia y notificación de patrones de resistencia antimicrobiana (Valdés García L, Carbonell García I, Delgado Bustillo J, Santín Peña M. Enfermedades emergentes y reemergentes. La Habana: MINSAP, 1998:32). 6. Políticas de salud pública: Factores claves en el resurgimiento de estas enfermedades son el debilitamiento en general de las actividades de salud pública, especialmente la vigilancia, y el deterioro de las condiciones de los laboratorios encargados de identificar rápidamente los problemas emergentes.5 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA El primer paso para controlar las enfermedades transmisibles y reconocer la aparición de nuevas enfermedades corresponde a la detección e identificación inmediata. Para ello es esencial contar con un sistema organizado de vigilancia de las enfermedades prevalentes, conocidas y diagnosticadas, y de las nuevas y desconocidas. Nuestro sistema nacional de salud cuenta con un subsistema de vigilancia estructurado desde el nivel de atención primario donde existe y funciona la integración de Médicos y Enfermeras de la Familia, policlínicos, centros o unidades municipales de higiene y epidemiología a la vigilancia en salud. Este sistema ha permitido el perfeccionamiento de los programas de prevención y control, convirtiéndose en un pilar fundamental que garantiza una eficiente y rápida vigilancia que detecta y señala riesgos y brinda información a todos los que deben conocerla para la toma oportuna y adecuada de decisiones. En los últimos años se ha incrementado la probabilidad de introducción de diferentes enfermedades en nuestro país. Predecir en qué momento sucederá resulta bastante difícil. El monitoreo permanente de lo que ocurre en el ámbito internacional, así como la superación permanente, nos permite en gran medida estar preparados para enfrentar estas contingencias. Como parte de la vigilancia de estas enfermedades se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: • Vigilancia epidemiológica de viajeros internacionales cubanos o extranjeros con cuadros clínicos sospechosos de enfermedades exóticas o no presentes en Cuba. • Vigilancia epidemiológica universal de todas las personas, no importa la edad, en todas las unidades de salud, con cuadro clínico sospechoso de padecer una enfermedad no habitual o desconocida. • Vigilancia clínico epidemiológica de síndromes más que de enfermedades. Tener siempre presente ante síndromes febriles asociados a manifestaciones hemorrágicas, daño renal, pulmonar, neurológico, hepático y lesiones dermatológicas, entre otros, la vigilancia del dengue, fiebre amarilla, peste, enfermedad de ébola o infecciones por Arenavirus. • Estricta vigilancia de cuadros diarreicos con fiebre o sin ella, que causen deshidratación o la muerte, o brote de enfermedades diarreicas agudas como parte de la vigilancia del cólera y otras enterobacterias. • Cumplimiento de toma de gota gruesa palúdica para la vigilancia de malaria y de monosueros al sexto día de fiebre para dengue, otras arbovirosis y otros procesos de etiología viral que se sospeche. 596 • Exigir el monitoreo y control de residuales líquidos, sólidos, vectores, alimentos y agua para el consumo humano. Consideraciones finales En la actualidad el mundo se enfrenta al riesgo de expansión de nuevas y viejas enfermedades como resultado de la combinación microorganismo-hombre-medio ambiente. La lucha contra las enfermedades infectocontagiosas dista mucho de culminar con éxito, y a pesar de los avances alcanzados en materia de antibióticos y vacunas, las enfermedades infecciosas continúan siendo una de las primeras causas de muerte a nivel mundial. Solamente una respuesta rápida reduce la morbilidad y mortalidad en la población afectada y limita el poder de diseminación de la enfermedad en cuestión. La vigilancia epidemiológica es la clave de una respuesta oportuna y eficiente. SUMMARY: The objective of this paper is to expound the concepts and some of the most important causal factors in the appearance and spreading of emergent and reemergent diseases, as well as to make a brief presentation of some of the epidemiological surveillance activities and their importance in the detection and control of these diseases. Subject headings: COMMUNICABLE DISEASES CONTROL; DISEASE OUTBREAKS; BACTERIAL INFECTIONS/etiology; BACTERIAL INFECTIONS/prevention & control; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; PROTOZOAN INFECTIONS/etiology; PROTOZOAN INFECTIONS/prevention & control; VIRUS DISEASES. Referencias 1. 2. 3. 4. bibliográficas Emerging infections. Microbial threats to health in the Unites States. Washington, DC: National Academy, 1992. Emerging and re-emerging infections diseases: who responds to a global threat? Washington, DC: OPS,1994;vol 4:26-37. Regional plan of action for combating new emerging and re-emerging infections diseases in the Americas. Washington, DC:PAHO, 1995;vol 5:14-5. Brandling Bennett AD, Pinheiro F. Infectious diseases in Latin America and the Caribbean: 5. are they really emerging and increasing? Washington, DC: Emerging Infections Diseases,1990;2(1):59-61. Programa de enfermedades transmisibles, enfermedades infecciosas nuevas, emergentes y reemergentes. Washington, DC: OPS,1995;16(13):1-7. Recibido: 13 de septiembre del 2000. Aprobado: 6 de noviembre del 2000. Dra. Carmen Luisa Suárez Larreinaga. Calle No. 88 s/n e/ 57 y 61, municipio Guanajay, La Habana, Cuba. 597 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):598-605 EXPERIENCIA MÉDICA MANEJO DE LA ANGINA DE PECHO EN EL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE FAMILIA Héctor Conde Cerdeira,1 Luis A. Céspedes Lantigua,2 Ángel G. Obregón Santos3 y Mileidys Miranda Santana4 RESUMEN: Se realiza una revisión sobre los aspectos clínicos de la angina de pecho hacien- do énfasis en el dolor típico que se presenta con los esfuerzos y estrés, con características de ser opresivo, retroesternal, difuso, con irradiación al cuello, mandíbula, hombros y brazo izquierdo, y que se alivia con el reposo y/o la nitroglicerina. Se enuncian los resultados más relevantes del electrocardiograma, el ecocardiograma, la prueba ergométrica y se menciona la utilidad de la angiografía coronaria en estos casos. Por último se brinda la conducta a seguir desde el consultorio del Médico de Familia, referente al tratamiento general y farmacológico, empleando los nitratos, bloqueadores beta, los anticálcicos y los nuevos medicamentos utilizados. Descriptores DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA; ANGINA PECTORIS/ diagnóstico; ANGINA PECTORIS/quimioterapia. La cardiopatía isquémica (CI) es la primera causa de muerte en la población de los países desarrollados y en el nuestro,1 dentro de ella el síntoma cardinal es la angina de pecho (AP). Conociendo la alta incidencia y prevalencia de esta enfermedad en nuestra población, así como la presencia en individuos cada vez más jóvenes, es que el Médico de Familia debe estar prepa- rado y calificado para enfrentar este problema de salud en su área. Con el objetivo de ampliar los conocimientos y brindar una guía para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad al alcance de nuestros médicos de atención primara se realiza esta revisión. Para ello haremos énfasis en los datos más importantes recogidos en el interrogatorio, examen físico, 1 Especialista de I Grado en Cardiología. Hospital CIMEQ. Especialista en MGI. Colaborador del Servicio de Rehabilitación Cardiovascular, Hospital CIMEQ. 3 Especialista de II Grado en Cardiología. Hospital CIMEQ. 4 Residente de 3er. año en MGI. Policlínico Docente de Playa. 2 598 los estudios complementarios más útiles para corroborar el diagnóstico, y luego trazar una conducta terapéutica adecuada. INTERROGATORIO La anamnesis es en esta entidad probablemente lo más importante para establecer el diagnóstico e incluso para emitir un pronóstico. Teniendo en cuenta que los enfermos de CI pueden presentar una amplia gama de síntomas, es sin lugar a dudas el dolor del pecho el más común de todos. Para lograr una correcta evaluación del dolor precordial es importante prestarle especial atención a su cualidad, aunque esta característica solamente no sea suficiente, por lo que también es necesario conocer la localización, duración, irradiación, modo de comienzo y factores desencadenantes, así como la forma en que se alivia. Características de la angina de pecho 1. Cualidad Opresión en el pecho Opresión en el cuello Aparece y desaparece lentamente Sensación de ahogo o angustia 2. Localización Retroesternal Irradiado a la mandíbula o el cuello Limitado al brazo izquierdo o derecho 3. Síntomas asociados Falta de aire Palpitaciones Debilidad 4. Factores precipitantes El ejercicio Las emociones El clima frío 5. Alivio con nitroglicerina Entre 45 s y 5 min después de tomarla 6. Radiación Región ventro-medial del brazo izquierdo Hacia la mandíbula brazo derecho 7. Duración De 0,5 a 30 min El dolor anginoso típico es de cualidad opresivo, en ocasiones se describe como una angustia, de localización difusa, frecuentemente retroesternal, de comienzo gradual, llegando a una intensidad máxima en un período de 2 a 3 min. Si el dolor está relacionado con el esfuerzo este desaparece de 2 a 5 min después de suspendido el ejercicio, la irradiación es generalmente al cuello, la mandíbula, hombros y brazo izquierdo. El dolor torácico de tipo punzante, como una puñalada, calambre o cosquilleo, que dura horas o incluso días, o por el contrario es fugaz, con una localización en una pequeña zona del precordio, sin tener relación alguna con los esfuerzos, o que se modifica con cambios posturales, que se incremente con la digitopresión y/o los movimientos del tórax, no es sugestivo de isquemia cardíaca. Una vez establecido que se trata de una AP se debe estratificar al paciente en 4 clases diferentes en dependencia del esfuerzo que tiene que hacer para que le aparezca el dolor. Con relación a este aspecto existe una clasificación sencilla y práctica hecha por la Sociedad Cardiovascular Canadiense2 que plantea que la actividad ordinaria no causa angina, puede aparecer tras largos y prolongados esfuerzos, angina al caminar más de 2 cuadras o subir más de un piso de escalera, angina al caminar 1 ó 2 cuadras o al subir un piso de escalera y angina con esfuerzo mínimo o de reposo. Una vez estratificado el paciente se debe conocer si el patrón de la angina es estable o inestable. Si el dolor aparece siempre 599 a una intensidad de esfuerzo similar, con una duración más o menos parecida, y con una demanda de nitroglicerina (NTG) semejante, se considera que la angina es estable. Por otro lado, estaremos frente a una angina inestable, si esta comenzó recientemente (en los últimos 30 días), si aparece en reposo o con esfuerzos ligeros, o si el angor se ha incrementado en cuanto a severidad, duración y necesidad de NTG sublingual en una angina de esfuerzo estable previa. Para una completa evolución de un paciente que se queja de dolor en el pecho es importante conocer los antecedentes personales y familiares, su estilo de vida, hábitos tóxicos e ingestión de medicamentos. También es importante identificar los factores de riesgo coronarios tales como la hipertensión arterial (HTA), hábito de fumar, dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus y la edad.3,4 EXAMEN FÍSICO El examen físico de un paciente con enfermedad isquémica del corazón puede ser normal, pero en ocasiones podemos encontrar a la inspección signos que nos sugieran la presencia de esta en el individuo, tales como los xantomas y arcos seniles, que sugieren la presencia de hipercolesterolemia. A la palpación podemos encontrar los pulsos periféricos disminuidos como expresión de una insuficiencia arterial periférica y muestra de arteriosclerosis generalizada. Al palpar la región precordial izquierda puede hallarse un latido de la punta desplazado hacia abajo y a la izquierda sugestivo de cardiomegalia, así como un impulso fuerte, poderoso, que denota hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) por una HTA no controlada. La auscultación generalmente revela un primer y segundo ruidos normales, en ocasiones podemos encontrar este último desdoblado en espiración durante el episodio de isquemia. También podemos encontrar soplos cardíacos, así como la presencia de tercer y cuarto ruido lo que denota una gran afectación cardíaca. Debemos enfatizar que estos hallazgos no son específicos de la enfermedad isquémica del corazón. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Haremos énfasis en aquellos estudios que han demostrado una mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y que a su vez se encuentren disponibles para la mayoría de nuestros pacientes, pero que deben ser indicados de forma racional, teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio y los criterios para cada prueba. Radiografía de tórax: Este examen es normal en muchos pacientes con enfermedad isquémica de las arterias coronarias, en ocasiones puede revelar aumento del índice cardiotorácico por cardiomegalia, menos frecuentes son la presencia de calcificaciones en la aorta y las coronarias, lo que aumenta el índice diagnóstico de CI fundamentalmente en individuos menores de 65 años, no así en los ancianos.5,6 Electrocardiograma (ECG): El ECG es normal entre el 25 -30 % de los pacientes que se presentan para una evaluación por sospecha de CI.7 Las alteraciones más frecuentemente encontradas en este tipo de enfermos son los trastornos inespecíficos de la repolarización ventricular, dados por desviaciones menores del 600 segmento ST y aplanamiento de la onda T. Otras alteraciones que podemos encontrar son: a) Onda T anormalmente alta (acuminada) b) Onda T invertida, simétrica y profunda c) Infradesnivel horizontal del segmento ST d) Normalización de una onda T previamente invertida e) Inversión de onda U. El hallazgo de ondas Q patológicas son indicativas de infartos cardíacos antiguos, la presencia de bloqueo de rama izquierda es altamente sospechoso. Prueba de esfuerzo (PE): Una vez obtenida la historia clínica, los resultados del ECG y ecocardiograma, el médico se encuentra en condiciones de evaluar si su paciente tiene una baja, moderada o alta probabilidad de padecer una CI. En los individuos en quienes no está definido todavía, la PE se torna muy útil. La sensibilidad promedio de esta es del 44, 71 y 85 % para pacientes con enfermedad de 1, 2 ó 3 arterias respectivamente.8 La Asociación Americana del Corazón (AHA)9 establece los siguientes criterios para indicar una PE: Ecocardiograma: Este estudio también puede ser normal en muchos de los pacientes con CI, no obstante las alteraciones más específicas son los trastornos de motilidad segmentarias del VI, provocadas por infartos antiguos o zonas isquémicas. Podemos ver además dilatación de cavidades en individuos con cardiopatía isquémica dilatada. Por doppler podemos encontrar signos de insuficiencia valvular mitral y patrones de relajación anormal del VI. En ocasiones es posible observar calcificaciones en las porciones proximales de las arterias coronarias. Debemos señalar que en las últimas décadas se ha desarrollado la ecocardiografía de estrés (donde se comparan las imágenes basales con las producidas por un estrés ya sea farmacológico o con ejercicio), lo que aumenta la sensibilidad y especificidad de este método en el diagnóstico y el seguimiento de la isquemia cardíaca, pero que en nuestro país está disponible en centros altamente especializados. Un estimado de la fracción de eyección (FE) del VI calculado por este examen nos brinda un elemento de valor pronóstico, pues cuanto más baja esta sea, peor será el mismo. 1. Como prueba diagnóstica en individuos con sospecha de CI. 2. Pacientes con enfermedad de las coronarias de alto riesgo. 3. Para evaluar los enfermos después de una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), y cirugía de revascularización coronaria. 4. Para valorar la capacidad funcional o respuesta al tratamiento. Los criterios de positividad de una PE son varios, los más utilizados son: aparición de angina durante el esfuerzo, depresión de 1 mm o más del segmento ST durante la prueba, así como la hipotensión arterial y/o caída de frecuencia cardíaca durante el esfuerzo. En dependencia de la intensidad, el momento de ocurrencia, el tiempo en que aparecen y desaparecen los síntomas y signos se estratificará al paciente en bajo, moderado o alto riesgo. El tiempo que el paciente resiste la prueba es una medida de su capacidad funcional, dato este que quizás es el más importante derivado de la misma, pues se ha demostrado que los pacientes que logran alcanzar la etapa 4 del protocolo de Bruce, su pronóstico es excelente con una alta tasa de supervivencia a los 5 años.10,11 601 Debemos mencionar la existencia de la gammagrafía de perfusión miocárdica basada en la obtención de imágenes del corazón luego de administrar un radiofármaco (talio o tecnecio); ofrece una valiosa información fundamentalmente cuando los estudios anteriores no son concluyentes, pero tiene como inconveniente su alto costo por lo que queda limitada su utilización a los especialistas pertinentes. Angiografía coronaria: El diagnóstico definitivo de CI se establece con esta prueba, la que tiene una alta tasa de sensibilidad y especificidad,12 no obstante, debemos reconocer que se trata de un estudio invasivo con una mortalidad de 0,1-0,5 %, en dependencia de la experiencia del grupo ejecutor. Es por ello que también existen reglas establecidas para seleccionar a los pacientes que deben ser sometidos a ella.13 Mediante esta prueba podemos conocer cuán grave es la enfermedad coronaria, en virtud del número, la localización, el tipo, las características de las lesiones coronarias, y el grado de estenosis, lo que permite al médico emitir un diagnóstico, un pronóstico y establecer una conducta terapéutica ya sea tratamiento médico, ACTP o cirugía de revascularización coronaria.14,15 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE CON ANGINA DE ESFUERZO ESTABLE: Cuando un paciente se presenta a la consulta aquejado de angina de pecho el tratamiento debe ser dirigido a reducir la mortalidad y lograr alivio de los síntomas. Con el objetivo de reducir mortalidad se hace extremadamente necesario el control de los factores de riesgo coronarios, de estos el más sencillo y beneficioso es el abandono del hábito de fumar. A todo paciente con enfermedad isquémica del corazón se le debe indicar un perfil lipídico y mantener las cifras de colesterol y triglicérido en los límites aceptados como normales. Es importante el control de la HTA y la diabetes mellitus, así como mantener el peso ideal. Además de lo antes mencionado es recomendable ingerir una dieta baja en grasa saturadas (consumir preferiblemente pescados, pollo o pavo, eliminando el pellejo), reducir el contenido de sal, y aumentar el de potasio presentes en los vegetales y frutas naturales, igualmente se debe disminuir al máximo la leche y sus derivados. Existen evidencias de que en pacientes con AP la aspirina reduce la mortalidad y la incidencia de infartos cardíacos,17 por lo tanto es razonable recomendarla a todos los pacientes 1 dosis de 160 a 325 mg al día. Disponemos de varios medicamentos dirigidos al alivio de los síntomas, estos se dividen en 3 grupos: los nitratos, los betabloqueadores y los anticálcicos (tabla). TABLA. Medicamentos más utilizados en el alivio de la angina de pecho Medicamentos Vida media Dosis 16 Datos del estudio Framingham, plantea que 1 de cada 4 hombres con angina de pecho sufre un infarto miocárdico en los próximos 5 años, aproximadamente el 30 % de las personas con angina por encima de 55 años mueren en 8 años, y la mitad de esos decesos es por muerte súbita. MNI Propranolol Atenolol Nifedipina Verapamilo Diltiazem 6-10 h 3-6 h 6-10 h 5 h 3-7 h 4h 30-240 mg/día 10-240 mg/día 50-100 mg/día 10-30 mg/dosis 80-160 mg/dosis 90 mg/dosis MNI: Mononitratato de isosorbide. 602 Los nitratos son los más antiguos en el tratamiento de esta enfermedad, su efecto está basado en que producen relajación del músculo liso con la consiguiente venodilatación y reducción de la precarga, vasodilatación arterial periférica con reducción de la poscarga, disminución de la tensión parietal con aumento del flujo diastólico coronario, y relajación de los vasos colaterales, en particular los coronarios. Los efectos indeseables más frecuentes son la cefalea, el enrojecimiento y la taquicardia ligera. La NTG sublingual es el tratamiento central de la AP, la cual debe ser utilizada de manera profiláctica, es decir, antes de realizar un esfuerzo que se sabe provoca angina. Los nitratos de acción prolongada como el mononitrato de isosorbide (MNI) son efectivos entre 4-6 h, con la precaución de tener un período no menor de 12 h entre la última y la primera dosis para evitar el fenómeno de tolerancia, lo que provocaría una reducción o anulación de su efecto debido a una inadecuada administración,18 pues tiende a la depleción de los grupos sulfidrilos a nivel del músculo liso vascular por exposición continua al medicamento,19 o por pérdida de los efectos hemodinámicos de la vasodilatación por disminución del volumen plasmático o por mecanismos neurohormonales.20 Los betabloqueadores son extraordinariamente útiles en el tratamiento de esta entidad debido a sus numerosos efectos, de ellos los más importantes son la disminución de tensión arterial y la frecuencia cardíaca con la consiguiente reducción del consumo de oxígeno miocárdico. Estos efectos se mantienen durante el ejercicio, por lo que aumentan la tolerancia a estos. Sus reacciones adversas más frecuentes son, la bradicardia sintomática, bloqueos auriculoventriculares y los broncoespasmos, por lo que no deben administrarse a pacientes con insuficiencia cardíaca, trastornos de conducción, asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y deben indicarse con cautela en pacientes diabéticos y portadores de insuficiencia arterial periférica. En nuestro país los betabloqueadores más conocidos son el propranolol y el atenolol. El primero tiene una vida media de 3-6 h, su dosis fluctúa entre 10-240 mg. El atenolol permanece en sangre de 6-10 h, y su dosis está entre 50-100 mg al día. En general se desea una frecuencia cardíaca de 60 latidos/minutos en reposo. La introducción de los anticálcicos ha agregado un importante beneficio al tratamiento de la AP, ellos producen vasodilatación y disminuyen el consumo de oxígeno cardíaco. Los agentes más empleados son: nifedipina, diltizem y verapamilo, que difieren en algunos aspectos en relación con su efecto sobre el aparato cardiovascular. Por ejemplo, la nifedipina produce mayor efecto vasodilatador y puede provocar cefalea, edema periférico y rubor; el verapamilo afecta más al sistema de conducción y puede llegar a producir bradicardia e incluso bloqueos (debe tenerse cautela al administrar este asociado a un betabloqueador); el diltiazem, por su parte, ocupa un lugar intermedio entre ambos con un mayor efecto depresor del mio-cardio. La vida media de la nifedipina es alrededor de 5 h con una dosis entre 10-30 mg 3-4 veces/día, el verapamilo permanece en sangre entre 3-7 h con una dosis que fluctúa entre 80-160 mg 3 veces al día, y el diltiazem tiene una vida media de 4 h con una dosis de 90 mg 1 ó 3 veces/día. Recientemente se han incorporado nuevos medicamentos, entre ellos los derivados de investigaciones a nivel molecular con efecto en el músculo cardiaco como es 603 la molsidomina, que disminuye sostenida y gradualmente la precarga dando lugar a reducción de la tensión parietal miocárdica con la consiguiente disminución del consumo de oxígeno, mejora la perfusión endocárdica y aumenta la fracción de eyección (FE). La dosis varía desde 4-6 mg/día, y sus efectos indeseables más frecuentes son la cefalea y la hipotensión arterial. Otro nuevo medicamento es la trimetazidina21 con efecto antianginoso y citoprotector debido a que conservan las estructuras y funciones celulares de los efectos de la isquemia y la hipoxia, o las perturbaciones metabólicas que derivan de ellas. La dosis es de 20 mg 2-3 veces al día, y los efectos adversos más frecuentes son náuseas y vómitos. SUMMARY: A review is made on the clinical aspect of angina pectoris, making emphasis on the typical pain that occurs on effort and stress. This pain is oppressive, retrosternal, diffuse and radiates into the neck, jaw, shoulders and left arm. It relieves by rest and/or nitroglycerine. The most significant results of the electrocardiogram, the echocardiogram and the ergometric test are shown. The usefulness of coronary angiography in these cases is also mentioned. Finally, it is explained the conduct to be followed from the family physicians office in relation to the general and pharmacological treatment by using nitrates, beta blockers, calcium antagonists and new drugs. Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; PHYSICIANS, FAMILY; ANGINA PECTORIS/diagnosis; ANGINA PECTORIS/drug therapy. Referencias bibliográficas 1. Anuario estadístico. Ministerio de Salud Pública de Cuba. 1997:29. 2. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522. 3. Kannel WB, Castelli WR, Gordon T. 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Se plantean los requisitos necesarios para realizar un ingreso en el hogar, así como las funciones de cada miembro del equipo de salud interrrelacionados con otras instituciones de la atención primaria. Descriptores DeCS: ADMISION DEL PACIENTE; ATENCION PRIMARIA DE SALUD/métodos; MEDICINA FAMILIAR; CUIDADOS DOMICILIARIOS DE SALUD/métodos; ATENCION INTEGRAL DE SALUD/métodos; CUIDADOS AMBULATORIOS. El desarrollo de la salud pública en Cuba y en especial de la atención primaria, ha permitido el rescate de algunas modalidades antiguas de atención médica entre las que se encuentran el ingreso en el hogar, proceder este que tiene sus orígenes desde tiempos inmemoriales pero con características distintivas dependientes de la forma de actuación médica, carácter de la medicina, sistema social, recursos económicos, entre otros.1,2 Con la implantación y desarrollo del subsistema del Médico y la Enfermera de 1 2 3 4 la Familia, surge la posibilidad de ingresar en su domicilio a aquellos pacientes que necesitan un seguimiento diario de su enfermedad sin que sea necesario su ingreso en el hospital, pero que sí requieren guardar cama, aislamiento o reposo.3 Esto a su vez permite un estado psicológico positivo del paciente y sus familiares, disminuyendo el estrés porque permanece en su hogar y se le permite a la familia participar activamente en el proceso del enfermo, elevándose así el grado de satisfacción. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Vice-director Docente del Policlínico "Turcios Lima". Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Jefe de Grupo Básico de Trabajo. Policlínico "Turcios Lima". Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Jefe de Grupo Básico de Trabajo. Policlínico "Turcios Lima". Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Vice-Director Docente del Policlínico "Hermanos Cruz". 606 En la práctica diaria se observa que aún persisten dificultades por parte de los médicos y enfermeras para la realización del ingreso en el hogar, pero al ser una estrategia priorizada en la atención primaria de salud, hemos decidido profundizar en esta temática. Para hacer más comprensible este proceder hemos dividido didácticamente el ingreso en el hogar en 3 etapas o fases: 1. Valoración. 2. Intervención. 3. Alta o egreso. La primera fase incluye la valoración médica integral por parte del equipo de salud, y la valoración del paciente y su familia sobre la aceptabilidad de que se realice este tipo de ingreso, pues tiene un carácter voluntario. En la valoración médica integral se deben tener presentes varios aspectos, dentro de los que se encuentran las características propias de la enfermedad como es su gravedad, medios diagnósticos necesarios (laboratorio clínico, electrocardiograma, etc.) al alcance del paciente, disponibilidad de medicamentos para el tratamiento y de los recursos necesarios para la rehabilitación. Las características del medio familiar son un elemento esencial al realizar esta valoración, por lo que es necesario analizar el funcionamiento de la familia haciendo énfasis en el desenvolvimiento de los roles intrafamiliares y el grado de comunicación y preocupación mutua entre sus miembros, lo que permitirá que la familia como tal participe activamente en la atención al paciente para lograr una atmósfera adecuada que facilite la evolución satisfactoria. Conjuntamente con esto hay que evaluar las características higienicoambientales del hogar, que deben ser óptimas para que no afecten la evolución del enfermo. Las condiciones socioeconómicas son otro elemento a analizar pues los medicamentos que utilizará el paciente deben ser comprados por él o sus familiares, aunque esto no significa que los enfermos bajo la asistencia social los pueden adquirir gratuitamente. También se deben tener presentes los gastos de una alimentación diferenciada durante el ingreso; así como los días laborales perdidos por el familiar que va a atender al enfermo. Una vez analizados todos estos aspectos es que se decide la posibilidad del ingreso en el hogar, lo cual es facultad únicamente del Médico de la Familia y que debe ser consultado con el paciente y sus familiares para corroborar su voluntariedad. La segunda fase o intervención incluye el conjunto de actividades médicas y de enfermería que van dirigidas directamente a la atención del paciente, y que contempla la confección de la historia clínica que puede ser en la propia historia clínica individual del paciente, el pase de visita diario por el médico y la enfermera al menos una vez al día, o tantas veces como lo requiera el paciente, y en el cual se analiza la evolución clínica y terapéutica del enfermo, decidiéndose además el momento adecuado para la interconsulta con otras especialidades. Todo eso se complementa con las acciones propias de enfermería dirigidas al paciente. En esta forma no se puede obviar la atención psicológica al paciente y su familia; y en ocasiones, y siempre que el caso lo requiera, se debe lograr una adecuada intersectorialidad con el objetivo de obtener el apoyo de las organizaciones políticas y de masas, así como de otros sectores del área. La última fase con la que finaliza este proceder es el alta o egreso del paciente, caracterizado por 3 posibilidades: - el paciente evoluciona satisfactoriamente y se le da el alta del ingreso en el hogar 607 con su reincorporación paulatina a la vida social y laboral. - el paciente evoluciona desfavorablemente y es necesario su traslado a otra unidad médica para su valoración y tratamiento. - el paciente fallece en su hogar. Durante el tiempo que realice el ingreso domiciliario el médico lo reportará en su hoja de consulta y especificará la causa que lo motivó y al terminarlo aclarará la evolución final del paciente. Para realizar este proceder se hace necesario mantener una estrecha relación con el policlínico base, el cual brindará los recursos necesarios (diagnósticos y terapéuticos), también con la farmacia principal municipal que suministra medicamentos diferenciados necesarios para la atención de estos pacientes, y en el caso de que sea necesario su traslado a otra institución de salud, se deben establecer las coordinaciones necesarias con el policlínico principal de urgencias. Los jefes de equipos básicos en su condición de administrativos son los encargados de monitorear y evaluar el desarrollo de esta actividad, verificando y controlando la metodología y calidad con que se realiza; además participarán en la valoración médica y terapéutica de los pacientes, lo que desarrollarán desde su perfil docente asistencial, además de proponer y realizar investigaciones sobre esta temática. Los profesores interconsultores participarán directamente en la evaluación y seguimiento de los pacientes y controlarán el desempeño profesional del médico y la enfermera. Por todo lo anteriormente expuesto, podemos concluir que el ingreso domiciliario es un proceder que facilita el desarrollo de la cirugía mayor ambulatoria, así como el alta hospitalaria precoz. Para ello debe existir una adecuada interrelación entre ambos niveles de atención, pues el Médico de la Familia es el conocedor de las particularidades del paciente y de su familia, y por tanto el único capaz de decir acertadamente su realización. SUMMARY: A methodological analysis of domiciliary hospitalization is made by structuring it into 3 stages: evaluation, intervention and discharge, which allows its implementation in a more pedagogical and didactic way by the family physician. The requirements for home hospitalization as well as the functions of each member of the health team interrelated with other primary care institutions are stated. Subject heradings: PATIENT ADMISSION; PRIMARY HEALTH CARE/methods; FAMILY PRACTICE; HOME NURSING/methods; COMPREHENSIVE HEALTH CARE/methods; AMBULATORY CARE. Referencias 1. 2. bibliográficas González Montalve JJ. Primary care at home. Domiciliary hospitalization geriatric care at home. Med Clin (Bare) 1992;98(1):p38. López Benito I, Baydal R. Hospitalization at home in the rural environment. Med Clin (Bare)1993;100 (11):p415-6. 3. Moya MA, Garrido E, Rodríguez Abuines J, Foyo L, Moya R. Lineamientos generales para el ingreso en el hogar. Rev Cubana Med Gen Integr 1988;4(1):p72-7. Recibido: 30 de marzo de 1998. Aprobado: 1ro. de octubre de 1998. Dr. Jorge A. Naranjo Ferregut. Pedro Téllez No. 368 e/Capitán San Luis y Luis Pérez, Pinar del Río, Cuba. 608 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):609-20 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS CASOS DE ADULTOS FALLECIDOS EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD Justo Senado Dumoy1 RESUMEN: Con el propósito de satisfacer la necesidad pedagógica determinada por la inexistencia de una metodología, para el adecuado cumplimiento de las reuniones docentes de "Discusión de Fallecidos Adultos", lo cual repercute negativamente en la formación docente-educativa de los profesionales en el nivel primario de salud y en la calidad de los servicios que prestan a la población que atienden, desarrollamos una investigación en el Policlínico Docente "13 de Marzo", donde aplicamos una "Metodología para el Análisis en el Nivel Primario de Salud de Casos Adultos Fallecidos"en un total de 30 de estas reuniones docentes para organizar y conducir el desarrollo de estas actividades y evaluar la competencia y el desempeño de los profesionales. Esta metodología estimuló la realización y sistematización de estas reuniones y contribuyó a elevar la calidad y por tanto su eficiencia. Por su integralidad, su objetividad y su contribución al desarrollo del pensamiento científico y la aplicación del método clínico y de los principios didácticos, la metodología que proponemos se presenta como un valioso instrumento para la docencia, la asistencia médica y la investigación y como un complemento del sistema evaluativo en Medicina General Integral; en síntesis: un instrumento para el perfeccionamiento de la competencia y el desempeño de los profesionales. Descriptores DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD/métodos; ANALISIS Y DESEMPEÑO DE TAREAS; COMPETENCIA CLINICA; CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD; MORTALIDAD. La Educación en el Trabajo adquiere una importancia relevante entre las formas de organización de la enseñanza puestas en práctica en la formación del especialista de Medicina General Integral, donde constituyen objeto de estudio-trabajo: el individuo, la familia y la comunidad. Con el propósito de conservar y mejorar su estado de 1 salud y una de sus formas de expresión es la reunión docente de Presentación y Discusión Diagnóstica que tiene como objetivo estimular en los profesionales el desarrollo de los raciocinios necesarios para integrar y evaluar los datos encontrados en la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios a la luz de los Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García". 609 conocimientos teóricos y la información pertinente, y llegar a un juicio de tipo diagnóstico que le permita establecer o evaluar el plan terapéutico y los juicios pronósticos o retroactivos correspondientes, enmarcando dentro de un proceso y una estrategia lógicos del pensamiento, a un enfermo en el contexto de su estado de salud. Dentro de sus modalidades se ubica la Reunión Clínico-Patológica, que debe dar respuesta a objetivos docentes de la asignatura, previamente establecidos, cumple objetivos relacionados con el diagnóstico y análisis de la evolución clínica y terapéutica seguidos con un paciente, y los resultados obtenidos en los estudios anatomopatológicos diagnósticos, lo cual permite la imprescindible retroalimentación al pensamiento clínico, pudiendo tratarse de un caso post-mortem. Su evaluación debe tener en cuenta la habilidad del estudiante para emplear los procedimientos lógicos del pensamiento científico, sin limitarse solamente a los diagnósticos finales (artículos 49, 51 y 53 del Reglamento para la Organización del Proceso Docente-Educativo en los Centros de Educación Médica Superior, de 1988, vigente aún). A pesar de la orientación de que se realice en los policlínicos la reunión docente de Análisis de Casos Fallecidos Adultos, no existe hasta el momento una metodología adecuada que facilite el logro del objetivo pedagógico de esta actividad docente. Estamos entonces ante un problema pedagógico, pues el incumplimiento o mal cumplimiento de dicha actividad docente repercutirá negativamente en el proceso de enseñanza-aprendizaje, en la información docente educativa del futuro especialista, y en su proyección hacia el sector poblacional cuya atención médica estará bajo su responsabilidad, y habrá también una repercusión negativa en la calidad de los servicios de salud ofrecidos por este profesional. Es decir, la falta de una metodología adecuada influye negativamente en la calidad de los servicios en el nivel primario de salud. El análisis de la salud y el estado de la situación de salud han tenido una evolución paralela, pero se le ha dado mayor énfasis a la situación que a su análisis, y es por eso que se ha puesto mayor interés en describir y cuantificar las enfermedades, que en mostrar herramientas útiles para su abordaje.1 La muerte como destino final e inevitable del hombre, trasciende más allá de un mero hecho biológico, pues trae consigo importantes repercusiones desde los puntos de vista antropológico, moral, social, filosófico, religioso, etc. (Machado C. Una nueva definición de la muerte humana. Cuadernos de información y debate. Instituto de Neurología y Neurocirugía. CUCAIBA. Centro Unido Coordinador de Ablación e Implante. Provincia de Buenos Aires. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 1994, p 5). En la actividad laboral que desarrolla el egresado de cualquier especialidad, obviamente se pone de manifiesto en alguna medida la preparación que él adquirió dentro del sistema educacional que le otorgó determinada calificación para desarrollar su tarea.2 La aptitud o capacidad para desarrollar de forma idónea esa actividad o tarea, o sea, lo que el profesional debe saber y saber hacer, es a lo que se le llama competencia,3 y a la capacidad para desarrollar completamente los deberes u obligaciones inherentes a su cargo o responsabilidad, es decir, la conducta, la aptitud del profesional durante su participación en las actividades o tareas de su profesión se le llama desempeño. Esta es una categoría que constituye el centro del proceso de atención médica, pues garantiza el cumplimiento de todo el proceso técnico e interpersonal, incluyendo la aplicación de la tecnología 610 necesaria y disponible y la adecuada interpretación de sus resultados, lo que se expresa en términos de eficiencia diagnóstica y terapéutica. Nuestro sistema nacional de salud tiene como base de su organización el nivel primario de atención a través del programa del Médico y la Enfermera de la Familia, y su estrategia de desarrollo exige el perfeccionamiento de la atención primaria de salud para dar respuesta a los requerimientos de la salud pública contemporánea. Este Médico de Familia, profesional dotado de potencialidades transformadoras de los estilos de vida, formador de cultura sanitaria, capaz de detectar y orientar el enfrentamiento a los factores de riesgo, dispone de conocimientos y enfoques clínicoepidemiológicos, sociales y administrativos, que le permiten una proyección biopsicosocial hacia el individuo, la familia y la comunidad, con resultados traducidos en accesibilidad, aceptabilidad, integridad y equidad.2-5 Por ello, las necesidades de aprendizaje o de adiestramiento conducen a la búsqueda de solución pedagógica capacitante para lograr la transformación cualitativa de los servicios de salud, y el monitoreo de la competencia y el desempeño de los profesionales de la salud tiene implicaciones estratégicas, pues progresivamente genera nuevas demandas y acciones capacitantes, al tiempo que orienta el reordenamiento constante de la formación de recursos humanos (Riemont ER, Hernández H, Rojo N, Otero J. Evaluación del desempeño profesional a graduados de la maestría en Atención Primaria de Salud. Cuba. 1993-1995. Trabajo de curso para optar por el título de Máster en Atención Primaria de Salud. Ministerio de Salud Pública. Instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad de Salud Pública. Págs. 3-4 y 24-25. Ciudad de La Habana, 1996). De lo dicho hasta aquí es preciso definir 2 situaciones: Por una parte, la muerte, cuyo análisis evidencia necesidades de competencia y desempeño de los profesionales de la salud, quienes en su práctica diaria tratan incesantemente de evitar su ocurrencia; y por otra parte, el proceso docente-educativo, que forma y capacita estos profesionales, para integrar eficientemente el sistema nacional de salud y que se nutre, se retroalimenta, se fortalece, con las nuevas experiencias que resultan de cada ocasión en que se analiza científicamente un caso que falleció, una vida que se perdió. Por tanto, el análisis de un caso fallecido con una metodología adecuada, pudiera resultar una valiosa oportunidad para integrar estas 2 situaciones mencionadas: ¿qué necesidades de competencia y desempeño se detectaron?, ¿cuál es la estrategia docente-educativa para superarlas? Proponemos una metodología, que por su objetividad, su aplicabilidad en el nivel primario de salud y su posibilidad de utilización generalizada y sistemática, supera los beneficios de otras orientadas actualmente, como instrumento para el perfeccionamiento de la competencia y el desempeño de los profesionales, que favorece el adecuado desarrollo de estas reuniones docentes, el control estadístico y la investigación, y contribuye al mejoramiento de la atención al adulto. Al confeccionar esta metodología, hemos tenido en cuenta los siguientes aspectos que pudiéramos llamar "ingredientes": atiende factores que afectan la salud; tiene en cuenta al individuo, la familia y la comunidad; integra aspectos preventivo-curativos, psicológicos y sociales, e individuales y ambientales; tiene en cuenta los pilares del trabajo en atención primaria de salud como son la promoción de salud, prevención y curación de enfermedades y rehabilitación 611 de enfermos; contribuye al desarrollo del pensamiento científico; orienta y guía la aplicación del método científico; estimula la relación interniveles de salud; integra la discusión con la evaluación; integra el proceso salud-enfermedad con el proceso de enseñanza-aprendizaje; permite la observación de los principios didácticos; contribuye al adiestramiento en el llenado del certificado de defunción; ofrece un documento de utilidad estadística; facilita la autoevaluación y la evaluación colectiva; y por último, ofrece un instrumento para medir la eficiencia de los servicios de salud en el nivel primario de atención. Esta metodología fue presentada por primera vez en 1994, después de procesar los resultados del análisis en los policlínicos del municipio Habana del Este, de 14 casos fallecidos analizados durante 1993.6 En una segunda etapa se hizo un estudio más amplio, procesando los resultados del análisis de 60 casos adultos fallecidos analizados en estos policlínicos en el período de un año (entre 1995 y 1996); pero pensamos que independientemente de sus aciertos, esta metodología debe perfeccionarse para lograr resultados de mayor calidad, y por ello en esta oportunidad nos disponemos a presentar nuestra experiencia con su aplicación en la tercera fase de nuestra investigación, con el propósito de mostrar sus beneficios y lograr su validación. Nos trazamos como objetivo validar una metodología para el análisis de los casos de adultos fallecidos, que sea útil como instrumento docente-educativo del personal de pregrado y postgrado que labora en el plan del Médico de la Familia. Métodos Se aplicó nuestra metodología en un total de 30 reuniones docentes de Discu- sión de Fallecidos Adultos en el Policlínico Docente "13 de Marzo" del municipio Habana del Este realizadas por los grupos básicos de trabajo en el tiempo que comprenden 18 meses, dividido en 2 períodos: el primero, de enero a junio de 1998 y el segundo, en los meses de noviembre de 1998 y de marzo a julio de 1999 (6 meses cada uno). Al final de cada reunión los jefes de grupos básicos de trabajo, entregaban a la vicedirectora de asistencia médica la metodología en cuestión con los datos recogidos. La información recibida permitió evaluar la calidad de la atención brindada en cada uno de los casos mediante la aplicación de un sistema evaluativo destinado para este propósito (anexo 1). Estos datos fueron luego analizados y expresados porcentualmente. Nuestro instrumento metodológico fue sometido a la consideración de 30 expertos, 10 de ellos en representación de los profesionales (residentes y especialistas) que protagonizaron esta investigación, atendiendo a su asistencia y participación en estas reuniones (grupo de los ejecutores); otros 10 representando al personal administrativo y docente que conduce y evalúa acorde con sus requerimientos (directores, vicedirectores, especialistas de medicina interna y jefes de grupos básicos de trabajo) de los centros de nuestro municipio con experiencia en esta activiadad docente y en la aplicación de nuestra metodología (grupo de los evaluadores); y finalmente otros 10, en representación de profesionales de niveles superiores con conocimientos y experiencia del desenvolvimiento docente asistencial en el nivel primario de atención (docentes, administrativos, metodólogos e investigadores) de distintas facultades de ciencias médicas, así como prestigiosos centros docente-asistenciales de nuestra provincia Ciudad de La Habana (grupo de 612 los observadores). A todos se les aplicó un cuestionario para evaluar cada uno de los 16 items de la metodología propuesta (anexo 2), atendiendo a los criterios evaluativos señalados, con una puntuación de mucho: 3 puntos, poco: 2 puntos y nada: 1 punto (anexo 3). Estos datos fueron luego analizados porcentualmente según la participación de expertos por criterios, y de items por criterios, definiendo así la validez del documento. Finalmente tuvimos en cuenta las sugerencias de los expertos para mejorar la calidad del documento y luego una comisión municipal evaluativa certificó las modificaciones realizadas y dio su aprobación final para su utilización oficial. Este documento se muestra en el anexo 4. También se hizo un análisis estadístico con el propósito de demostrar la superación pedagógica lograda del primero al segundo períodos, comparando los resultados cualitativos de la evaluación de la información recibida en cada uno de los items (catalogados de bien, regular y mal) del primer período, comparado con su homólogo del segundo período, para lo cual utilizamos las pruebas no paramétricas de X2 y exacta de Fisher, con un nivel de significación prefijado para controlar la probabilidad de señalar diferencias de alfa = 0,05. Resultados Luego de la aplicación de nuestro instrumento metodológico, se facilitó el conocimiento de características individuales de los miembros de la población atendida, que constituyen factores de interés en el análisis del proceso salud-enfermedad, como son los predominios de edad (50-59 años, 33,3 %), sexo (masculino 53,3 %), color de la piel (blanco 53,3 %), estado civil (casa- dos 50 %) y ocupación (jubilados y amas de casa 50 %). Igualmente, posibilitó la evaluación de la atención brindada en vida a esas personas (en 73,3 % la evaluación fue de mal) y permitió detectar deficiencias teórico-prácticas en relación con: motivo de consulta, interrogatorio, examen físico, utilización de interconsultas y medios diagnósticos, y las acciones de salud. Hay que señalar también que se estimuló la reflexión sobre la relación médicopaciente y la necesaria correspondencia entre la categoría dispensarial y la frecuencia de los encuentros (93,3 % clasificados dispensarialmente, en un 36,6 % los encuentros no se produjeron con la frecuencia requerida). Enseñó a valorar con objetividad y evaluar la calidad de la historia clínica como documento de información científica para el estudio del proceso salud-enfermedad (deficiente en un 23,3 %). Permitió conocer detalles sobre la protección médica a la población en situaciones críticas (en 53,3 % el episodio final ocurrió en el domicilio, también en el 46,6 % , el personal médico estuvo a la cabecera del enfermo). Asimismo, facilitó el ejercicio diagnóstico y permitió conocer la distribución casuística de la mortalidad en el área de salud, y por tanto sus principales problemas de salud, siendo esta la motivación principal del proceso de enseñanza-aprendizaje (predominaron las enfermedades cardiovasculares con un 43,3 % y le siguieron las enfermedades neoplásicas con un 20,0 %). Como otro elemento positivo señalamos que contribuyó al adiestramiento en la expresión diagnóstica del certificado de defunción, y a la vez destacó la correspondencia clínico-necrópsica (en 3 casos, 10 % del total de 5 en que pudo determinarse, la correspondencia fue parcial o ausente). Estimuló el desarrollo de la autoevaluación y la evaluación colectiva, senalándose al final 613 TABLA 1. Criterios de expertos. Distribución por items Items Representativo No. % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 26 28 28 29 22 27 30 28 29 23 28 28 23 28 28 30 87 93 93 97 73 90 100 93 97 77 93 93 77 93 93 100 Criterio de expertos Adecuado y útil Comprensible No. % No % 25 25 28 29 24 28 30 27 24 25 24 28 24 28 29 30 83 83 93 97 80 93 100 90 80 83 80 93 80 93 97 100 29 27 25 26 24 24 30 27 23 26 24 26 25 28 27 27 Práctico No. % 97 90 83 87 80 80 100 90 77 87 80 87 83 93 90 90 29 24 27 27 25 25 30 28 25 24 26 28 26 29 27 30 97 80 90 90 83 83 100 93 83 80 87 93 87 97 90 100 Cualitativo No. % 28 24 28 28 26 29 30 27 26 25 26 29 25 29 28 30 Criterios por items con 80 % o más No. % 93 80 93 93 87 97 100 90 87 83 87 97 83 97 93 100 5 5 5 5 4 5 5 5 4 4 5 5 4 5 5 5 100 100 100 100 80 100 100 100 80 80 100 100 80 100 100 100 Fuente: Encuestas aplicadas a expertos (se tuvieron en cuenta solo los expertos que calificaron con mucho: 3 puntos). las necesidades de aprendizaje y adiestramiento que debían ser satisfechas. En solo 15 (50 %) de las reuniones se hizo la valoración concluyente; de este grupo, la deficiente calidad de la historia clínica y el deficiente conocimiento y práctica de acciones de salud (53,3 %), y los controles deficientes en cantidad y calidad (40,0 %) fueron los detalles principales. Logramos también que se estimulara la realización y sistematización de estas reuniones, y contribuyó a elevar la calidad y por tanto su eficiencia (esto quedó evidenciado de manera general en los resultados antes expuestos, y de manera particular en los saltos cualitativos mostrados del primero al segundo períodos en lo referente a: análisis de la atención de la salud brindada, evaluación de la calidad de la historia clínica, correspondencia clínico-necrópsica y valoración concluyente). Se confirmó la validez de nuestra metodología al mostrar que el 80 % o más de los expertos otorgó la calificación de mucho (3 puntos) a los criterios presentados como representativo en 13 items (81 %), como comprensible en 15 items (94 %) y como adecuado y útil, práctico y cualitativo en 16 items (100 %). Esto se muestra en las tablas 1 y 2. TABLA 2. Distribución de items por criterios evaluativos Criterios Representativo Adecuado y útil Comprensible Práctico Cualitativo No. de items % 13 16 15 16 16 81 100 94 100 100 Fuente: Encuestas aplicadas a expertos (se tuvieron en cuenta solo los ítems que acumularon 80 % o más de aprobación con la calificación de mcuho: 3 puntos). 614 Comprobamos que nuestra metodología es capaz de controlar el desarrollo del proceso docente-educativo al presentar los progresos experimentados en este sentido ítems 4, 11, 12 y 16), y se evidenció mejoría de la calidad de la información aportada por los profesionales acorde con sus requerimientos, y por tanto en la eficiencia de estas reuniones docentes (en los 3 últimos, la diferencia alcanzó la significación estadística). En ninguna de las comparaciones se señaló retroceso. Discusión Los datos relacionados con características individuales son útiles para caracterizar el caso analizado y conducir cualquier investigación de mortalidad en un área de salud determinada. Igualmente, la aplicación del método clínico fue útil tanto para ordenar la información extraída, como para orientar la preparación de la exposición por parte de los profesionales, así como para hacer más objetivo el trabajo de los evaluadores. La autoevaluación y autodefensa que se logran con esta metodología se hace válida en función de la calidad de la historia clínica (determinada por el evaluador), esto estimula su adecuada utilización, además contribuye a mejorar su calidad en la medida en que refleje el pensamiento científico de los profesionales de la salud. Nuestra metodología también facilita el análisis de las condiciones en que se presentaron y las características de los cuadros clínicos finales, y orienta la valoración sobre la disponibilidad y la efectividad de la protección médica comunitaria en situaciones de urgencia, así como la efectividad de la relación interniveles de salud en estas situaciones, aspecto este que le otorga un carácter más integral. La aplicación del método clínico adecuadamente favorece la mayor posibilidad de la certeza del diagnóstico presuntivo final, lo cual tiene gran importancia para el llenado del certificado de defunción, pero lo más importante es que el ejercicio diagnóstico estimula el desarrollo de la expresión oral y del pensamiento científico, permite a los profesores explorar el aprendizaje (individual y colectivo) de los alumnos, y brinda información sobre los principales problemas de salud, motivo este de futuras actividades docentes, todo lo cual confirma las utilidades pedagógicas de este documento. Uno de los principales logros de nuestra metodología es que constituyó un estímulo para la realización de estas reuniones docentes, así como su objetividad, pues con ella se hicieron las conclusiones de las reuniones (valoraciones concluyentes) que evidenciaron las deficiencias a superar en futuras actividades docentes académicas y de educación en el trabajo, acorde con los conocimientos y habilidades propuestos en el programa de la especialización en Medicina General Integral, por lo que podemos afirmar que contribuye al perfeccionamiento de la competencia y el desempeño de los profesionales de la salud en el nivel primario de atención. Los expertos corroboraron las virtudes atribuidas a este instrumento metodológico, pues señalaron que estaba confeccionado adecuadamente en relación con los aspectos que debía medir y capacitado para explorarlos, lo que validó los propósitos para los que fue creado. Los progresos logrados con su aplicación fueron evidentes, y no fueron más llamativos pues se comparó contra sí misma (2 períodos), y no contra otra de su tipo, inexistente antes; pero los ítems que mostraron mejoría señalan superación en aspectos tan importantes como la calidad de la información básica (interrogatorio 615 do por su integralidad otras metodologías de aplicación limitada o nula en este nivel de atención, y constituyendo un valioso complemento del sistema evaluativo en Medicina General Integral. y examen físico), participación del paciente y su familia en la gestión de salud, calidad de la historia clínica individual, y conclusiones de estas reuniones docentes, motivaciones estas del proceso docente-educativo. En ninguna comparación se mostró retroceso. Comentario Conclusiones La metodología para análisis en el nivel primario de salud de casos adultos fallecidos, como instrumento para el perfeccionamiento de la competencia y el desempeño, mostró su validez para: Esta metodología se utiliza desde hace casi 6 años en nuestro municipio, y cuenta con el aval favorable de los representantes de los policlínicos que la utilizan y que ya suman 6 de los 8 existentes. AGRADECIMIENTOS 1. Orientar la organización y conducción de estas reuniones docentes para elevar su calidad y eficiencia. 2. Contribuir al desarrollo del pensamiento científico y la aplicación del método clínico y de los principios didácticos, por lo que se presenta como un valioso instrumento para estimular la docencia, la asistencia médica y la investigación. 3. Evaluar en cantidad y calidad la eficiencia de los servicios de salud prestados en el nivel primario de atención, superan- Mi agradecimiento a la doctora Helena González Sjostrom, Dra. en Ciencias y Profesora Titular de Anatomía Patológica del Hospital General "Calixto García", al doctor Alberto Hatim Ricardo, Dr. en Ciencias y Profesor Titular de Medicina Interna del Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico y a la Licenciada Carmen Valenzuela, Licenciada en Matemática, del Centro de Investigaciones Biológicas, por sus oportunas y valiosas orientaciones. Mi agradecimiento también a los profesionales del Policlínico Docente "13 de Marzo", quienes con voluntad y actitud científica, protagonizaron el desarrollo de esta investigación. SUMMARY: In order to meet the pedagogical need determined by the non-existance of a methodology that guarantees the adecuate fulfilment of the teaching meetings where the cases of dead adults are discussed, and taking into consideration that this influences negatively on the teaching and educative training of the professionals at the primary health care level and on the quality of the services they render to the population, we made an investigation at the "13 de Marzo" Teaching Polyclinic, where we applied the "Methodology for the Analysis at the Primary Health Care Level of the Dead Adult Cases" to a total of 30 of these meetings so as to organize and direct the development of these activities and to evaluate the competence and performance of the professionals. This methodology encouraged the accomplishment and systematization of these meetings and contributed to improve their quality and efficiency. Due to its integrality, objectivity and contribution to the scientific thought and to the application of the clinical method and of the didactic principles, the methodology we propose is considered as a valuable tool for teaching, medical assistance and research and as a complement of 616 the evaluative system in Comprehensive General Medicine. This is, in short, a tool for improving the competence and performance of professionals. Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE/methods; TASK PERFORMANCE AND ANALYSIS; CLINICAL COMPETENCE; QUALITY OF HEALTH CARE; MORTALITY. ANEXO 1 Sistema evaluativo Información – Detección del problema (motivo de consulta) 10 ptos. .(40 puntos) – Información Interrogatorio 10 ptos. Examen físico 10 ptos. Medios diagnósticos 10 ptos. e interconsultas Diagnóstico – Impresión diagnóstica 5 ptos. (20 puntos) – Diagnóstico Positivo 5 ptos. Diferencial 10 ptos. y de complicaciones Acciones – Promoción 10 ptos. de salud – Prevención 10 ptos. (40 puntos) – Curación 10 ptos. – Rehabilitación 10 ptos. Para el cálculo de la puntuación correspondiente a los aspectos antes mencionados se tendrán en cuenta los parámetros siguientes: Excelente: Si domina el aspecto analizado demostrado por escrito. Bien: Si al menos señala lo indispensable. Regular: Si no señala lo indispensable. Mal: Si presenta datos escasos, sin valor o inadecuados. Se otorgarán los puntos siguiendo esta guía: Sobre 40 E – 33-40 B – 25-32 R – 17-24 M – 1-16 puntos puntos puntos puntos Sobre 20 17-20 puntos 13-16 puntos 9-12 puntos 1-8 puntos Sobre 10 9-10 puntos 7-8 puntos 5-6 puntos 1-4 puntos Sobre 5 5 puntos 4 puntos 3 puntos 1-2 puntos La calidad de la atención médica se medirá en relación con la puntuación otorgada, de manera que podrá clasificarse como: Excelente: Cuando se otorguen entre 90 y 100 puntos. Bien: Cuando se otorguen entre 70 y 89 puntos. Regular: Cuando se otorguen entre 50 y 69 puntos. Mal: Cuando se otorguen hasta 49 puntos. 617 ANEXO 2 items 1 . Área de salud Historia clínica Estado civil Dirección APF APP Criterios para evaluación Nombre y apellidos Edad Sexo Escolaridad R Raza Ocupación 2 . Motivos principales de consulta 3 . Factores de riesgo influyentes del Individuo Hogar Centro de trabajo Comunidad 4 . Síntomas y signos de interés 5 . Datos útiles de medios diagnósticos 6 . Detalles fundamentales de interconsultas 7 . Diagnóstico clínico principal Tiempo de padecimiento Clasificación Otros diagnósticos o complicaciones 8. Grupo dispensarial Regularidad de la relación médico-paciente acorde con su grupo dispensarial (No. de consultas en el último año) En el consultorio En el hogar 9. Acciones de salud realizadas 10. Asistencia a Cuerpos de Guardia, motivado por su (s) enfermedad (es) en ocasiones frecuentes Estuvo hospitalizado en una varias múltiples ocasiones, señalándose al alta los siguientes diagnósticos 11. Criterio médico sobre la participación del paciente y su familia en la gestión de salud (cumplimiento de medidas preventivo-curativas) 12. La historia clínica ofrece información adecuada o deficiente sobre el estado de salud y la atención brindada 13. Fue esperada o sorpresiva la muerte Dónde y en qué circunstancias se produjo el episodio final Fue atendido en domicilio Policlínico Hospital Otro (Especifique) 14. Diagnósticos clínicos propuestos como causa de muerte: Básica: Intermedia: Directa: 15. Los diagnósticos clínicos propuestos coinciden parcialmente totalmente o no coinciden con los diagnósticos necrópsicos 16. Valoración final y experiencias producto del análisis Nombres y apellidos: Categoría profesional: Función administrativa: Ubicación laboral: 618 AU CP P CL ANEXO 3 Cuestionario para validación por expertos de un instrumento metodológico para la discusión de fallecidos adultos en atención primaria de salud. Instrucciones El documento que sometemos a su consideración está destinado a orientar y guiar la preparación y desarrollo de reuniones docentes de Discusión de Fallecidos Adultos en Atención Primaria de Salud. Presenta una serie de items que lo estructuran. Deseamos que usted evalúe cada items según los criterios siguientes: Representativo (R): El items representa y satisface un requerimiento de la atención primaria de salud en una persona adulta. Adecuado y útil (AU): El items es adecuado y útil para medir el resultado deseado. Comprensible (CP): El items está confeccionado de manera que puede ser de fácil comprensión el requerimiento señalado, sin lugar a confusiones. Práctico (P): El items se presenta de manera que familiariza al profesional con el requerimiento, haciendo viable la obtención de la información. Cualitativo (CL): El items facilita la obtención de respuestas que brinden información de calidad para los propósitos del documento. Después de leer estas instrucciones, otorgue a cada items una calificación acorde con los criterios siguientes: Mucho: 3 puntos Poco: 2 puntos Nada: 1 punto Si usted desea expresar alguna sugerencia u opinión adicional en relación con la conformación y presentación de los items expuestos, puede hacerlo en la parte posterior de esta página. ANEXO 4 Metodología para análisis en el nivel primario de salud de casos adultos fallecidos 1. Fecha de fallecimiento Área de salud Nombre y apellidos Dirección Edad Sexo Estado civil APF APP Raza Ocupación 2 2 a. Motivos relevantes de consulta (por su reiteración y/o impacto) 2 b. Factores de riesgo destacados (por su reiteración y/o impacto): del individuo (estilo de vida) de la familia (modo de vida familiar) del centro de trabajo (condiciones laborales) de la comunidad (modo de vida comunitario) 2 c. Síntomas y signos de interés 619 Escolaridad 3 3 a.Comentarios o informaciones sobre impresiones diagnósticas 3 b.Información aportada por la utilización de medios diagnósticos 3 c.Información diagnóstico-terapéutica como resultado de interconsultas 3 d.Diagnóstico clínico principal Tiempo de fallecimiento Clasificación Complicaciones u otros diagnósticos 4 4a. Grupo dispensarial 4b. Los encuentros realizaron en el consultorio y el hogar con la periodicidad y la calidad requeridas. Sí No 5 5a. Sintetice las "acciones de salud" de promoción de salud, prevención y curación de enfermedades y de rehabilitación que le fueron realizadas 5b. Por su(s) enfermedad(es) asistió a Cuerpos de Guardia o estuvo hospitalizado en una o varias ocasiones , señalándose al final de la atención, el (los) siguiente(s) diagnóstico(s) 5c. Criterio médico sobre la relación interniveles de salud 6 6a. Su familia es funcional o disfuncional 6b. Criterio médico sobre la participación de la persona y su familia en la gestión de salud (cumplimiento de orientaciones preventivo-curativas) 7. La historia clínica ofrece información adecuada o deficiente sobre el estado de salud y la atención brindada 8 8a. Fue esperada o sorpresiva la muerte 8b.Dónde y cómo se describe el cuadro clínico final 8c. Fue atendido en domicilio policlínico hospital otro Especifíque: 9 9a. Diagnóstico(s) clínico(s) propuesto(s) como causa de muerte Directa Básica Contribuyentes 9b. Los diagnósticos clínicos propuestos y los diagnósticos necrópsicos coinciden totalmente parcialmente o no coinciden 10. Valoración final y experiencias como resultado del análisis Referencias 1. 2. 3. 4. bibliográficas Martínez S. El análisis de la situación de salud, su historicidad en los servicios. Rev Cubana Salud Pública 1997;23(1-2):47-54. Sierra EC. La evaluación del desempeño profesional en los procesos pedagógicos del perfeccionamiento. Educ Méd Sup 1992;6(2): 75-91. Salas R, Aneiros R, Hatim A. La evaluación de la competencia clínica de los educandos mediante las inspecciones integrales en la Educación Médica Superior. Educ Méd Sup 1996;10(1):19-27. Salas R, Hatim A, Ray R. Sistema de monitoreo y control de la calidad de la competencia y el desarrollo profesional. Educ Méd Sup 1997; 11(1):17-30. 5. 6. 7. Hadad H, Ramírez A, Ochoa D. Nuevos escenarios, tendencias y enfoques en la garantía de la calidad de la atención médica en Cuba. Rev Cubana Salud Pública 1993;19(1):57-67. Senado J, Mendizabal M. Proposición de un modelo para la discusión de fallecidos adultos como instrumento de evaluación del trabajo en Atención Primaria de Salud. Rev Cubana Med Gen Integr 1994;10(4):393-402. Moriyama IM. Indicators of social charge problems in the measurements of health status. New York: Russel Sage Fundation; 1968:593. Recibido: 18 de agosto del 2000. Aprobado: 18 de agosto del 2000. Dr. Justo Senado Dumoy. Edificio Gran Panel 38A, apartamento 3, zona Micro 10, reparto Alamar, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba. 620 Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):621-4 PÁGINA CULTURAL UNA JOYA DE LA BIBLIOGRAFÍA MÉDICA CUBANA José Antonio López Espinosa1 Charles E. Maggon, Gobernador Provisional de la Isla de Cuba durante la segunda intervención de los Estados Unidos, dispuso en la Resolución tercera del Decreto No. 1130 del 30 de noviembre de 1908, publicado en la Gaceta Oficial de la República No. 131 del 4 de diciembre de ese año, la publicación de un volumen, en el cual se compilaran los trabajos más importantes del doctor Carlos J. Finlay Barrés, reveladores de la originalidad de su genio, de su extraordinaria actividad y de su asombrosa tenacidad; que hasta entonces permanecían inéditos o dispersos en varias publicaciones nacionales y extranjeras.1 Tiempo después, el Presidente de la República, General José Miguel Gómez, dictó al efecto el Decreto No. 912 del 29 de septiembre de 1910, publicado en la Gaceta Oficial No. 80 del 1ro. de octubre siguiente, donde encargó al Secretario de Sanidad y Beneficencia, doctor Manuel Varona Suárez, la tarea de dar cumplimiento a la antes mencionada Resolución gubernamental, que estableció además un límite de producción de la obra de 1 000 ejemplares, un máximo de 500 páginas por ejemplar y su costo a cargo de los fondos del Tesoro no afec- 1 to de otras obligaciones. Acerca de este último aspecto, el Presidente Gómez dispuso que el costo del libro no debía exceder los 3 000 pesos, cuya cantidad se abonaría con cargo a los sobrantes del presupuesto de la Secretaría de Sanidad y Beneficencia.2 El 30 de octubre de 1910, el doctor Varona Suárez dio a conocer la Resolución, en la cual nombró una comisión que, en un plazo no mayor de 15 meses, debía realizar el trabajo de recopilación, selección y publicación del libro, sin recibir remuneración alguna por ello. El titular de Sanidad y Beneficencia escogió para integrar dicha comisión a los doctores Juan Guiteras Gener, Enrique B. Barnet Roque de Escobar, José Antonio López del Valle y Jorge Le Roy Cassá, sobre la base de su reconocida competencia, las relaciones cotidianas mantenidas por ellos con Finlay, su incesante colaboración para mantener en la práctica los beneficios de la teoría del sabio cubano, así como su actividad y pericia en las tareas de publicación.3 El libro, publicado en definitiva en 1912 con un total de 658 páginas bajo el título de Trabajos selectos del Dr. Carlos J. Finlay, consta de un prefacio en español y en inglés, Licneciado en Información Científico-Técnica y Bibliotecología. Departamento Procesamiento de la Documentación. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. 621 donde el doctor Varona Suárez, además de elogiar con encomio los méritos del ilustre médico y de indicar que la obra es una compilación de sus trabajos más importantes y un fiel exponente de sus ideas, atribuye a su contenido un indiscutible valor histórico y un admirable interés científico. Después aparece una sección bautizada con el nombre de Datos Preliminares, donde están los textos completos de los 3 documentos legales que apoyaron la salida del libro y unos apuntes biográficos de Finlay redactados por el doctor Guiteras. Las 2 partes que siguen a continuación constituyen el cuerpo principal de la obra. La primera de ellas tiene 55 trabajos relacionados con la fiebre amarilla, producidos por Finlay entre 1881 y 1907. La segunda comprende otras 3 contribuciones del inmortal benefactor de la humanidad, 2 con el tema del cólera y 1 con el de la filariasis. La tercera y última parte es un apéndice con una bibliografía comentada del doctor Le Roy acerca de la producción impresa de Finlay entre 1865 y 1909 sobre fiebre amarilla y otras materias. En el contenido de Trabajos selectos del Dr. Carlos J. Finlay se demuestra de modo fehaciente que una de las cuestiones que más interesa al hombre de ciencias en todo progreso intelectual es el desarrollo de una idea, el proceso evolutivo que conduce a una verdad y que luego queda establecida. La obra es en su conjunto reveladora de que si esa verdad se aplica de modo directo en beneficio del hombre, es mucho más meritoria la labor realizada. Por tal motivo se ha querido traer a las páginas de esta revista la breve reseña de un documento que, a pesar de su aspecto polvoriento y descolorido por el decursar del tiempo, tiene el maravilloso encanto de conservar una permanente vigencia. En él se pueden encontrar los elementos fundamentales que sirvieron para erradicar de modo definitivo el terrible azote de la fiebre amarilla en las Américas, brindados por su principal protagonista (anexo). En virtud de los aspectos que abarca, sobre todo los de carácter epidemiológico de la enfermedad, este primer antecedente de las Obras Completas de Finlay, comenzadas a publicar a partir de 1965, debe ser de interés y utilidad a los Médicos de Familia amantes de la investigación en este campo tan vinculado a la historia de la medicina preventiva y comunitaria. ANEXO Trabajos selectos del Dr. Carlos J. Finlay. La Habana: Secretaría de Sanidad y Beneficencia, 1912. 658 p. Tabla de contenido Prefacio Dr. Manuel Varona Suárez Preface Dr. Manuel Varona Suárez III-V VII-IX Datos preliminares Decree Decretos El Dr. Carlos J. Finlay. Apuntes biográficos Dr. Juan Guiteras Dr. Carlos J. Finlay. Biographical notes Dr. Juan Guiteras XIII-XIV XV-XVIII XIX-XXVI XXVII-XXXIV 622 Primera parte: fiebre amarilla y mosquitos International Sanitary Conference of Washington Conferencia Sanitaria Internacional de Washington El mosquito hipotéticamente considerado como agente de transmisión de la fiebre amarilla El mosquito y la fiebre amarilla The mosquito hypothetically considered as the agent of transmission of yellow fever Patogenia de la fiebre amarilla Hemoglobina y su medición con un espectro-fotómetro Nuevos datos acerca de la relación entre la fiebre amarilla y el mosquito Fiebre amarilla experimental comparada con la natural en sus formas benignas Apuntes sobre la historia primitiva de la fiebre amarilla Nuevas consideraciones acerca de la historia de la fiebre amarilla Estado sanitario de La Habana con relación a la fiebre amarilla Hematimetría de la fiebre amarilla Yellow fever: its transmission by means of the Culex mosquito Colonias de tetrágenos sembrados por mosquitos Relación entre los factores etiológicos y la evolución de la fiebre amarilla Estadística de las inoculaciones con mosquitos contaminados en enfermos de fiebre amarilla Inoculations for yellow fever by means of contaminated mosquitoes Yellow fever, before and after the discovery of America Comunicación acerca de un nuevo recurso terapéutico en el tratamiento de la fiebre amarilla Yellow fever immunity. Modes of propagation. Mosquito theory Fiebre amarilla en los criollos Yellow fever Fiebre amarilla. Estudio clínico, patológico y etiológico El tetragonococo o tetracoco versátil y la fiebre amarilla The tetragonococcus or tetracoccus versatilis and the yellow fever Concordancia entre la filología y la historia en la epidemiología primitiva de la fiebre amarilla A plausible method of vaccination against yellow fever Los mosquitos considerados como agentes de la transmisión de la fiebre amarilla y de la malaria Mosquitoes considered as transmitters of yellow fever and malaria Etiología de la infección hemogástrica de la fiebre amarilla Transmisión de la fiebre amarilla Yellow fever and its transmission Reseña de los progresos realizados en el siglo XIX en el estudio de la propagación de la fiebre amarilla Finlay’s mosquito theory before and after its official investigation Dos maneras distintas de transmitirse la fiebre amarilla Two different ways in which yellow fever may be transmitted Is the mosquito the only agent through which yello fever is transmitted? ¿Es el mosquito el único agente de transmisión de la fiebre amarilla? Agreement between the history of yellow fever and its transmission Method of stamping out yellow fever suggested since 1899 Método para extirpar la fiebre amarilla recomendado desde 1989 Concepto probable de la naturaleza y el ciclo vital del germen de la fiebre amarilla Probable nature and life cycle of the yellow fever germ Yellow fever. An inedited manuscript by Dr. Carlos J. Finlay, with a preliminary note by Dr. Juan Guiteras Fiebre amarilla. Un trabajo inédito del Dr. Carlos J. Finlay, traducido del inglés con una nota preliminar del Dr. Juan Guiteras New aspects of yellow fever etiology arising from the experimental findings of the last three years 623 3-4 5-6 7-23 24-25 27-43 45-58 59-61 63-70 71-105 107-125 127-141 143-144 145-153 155-170 171-175 177-183 185-204 205-209 211-219 221-225 227-232 233-234 235-258 259-287 289-305 307-322 323-337 339-341 343-347 349-354 355-360 361-364 365-368 369-382 383-385 387-392 393-398 399-404 405-410 411-419 421-427 429-436 437-441 443-447 449-458 459-468 469-471 Nuevo aspecto de la etiología de la fiebre amarilla con motivo de los descubrimientos experimentados en los tres últimos años Profilaxis de la fiebre amarilla Fiebre amarilla experimental según la técnica moderna Del mosquito como factor etiológico de la fiebre amarilla Estado sanitario de la isla de Cuba después de la proclamación de la República Informe general sobre la reciente epidemia de fiebre amarilla que experimentó La Habana desde el 17 de octubre hasta el 31 de diciembre de 1905 Casos, al parecer típicos, de íctero catarral simple como secuela posible de ataques benignos o ignorados de fiebre amarilla Atmospheric temperature as an essential factor in the propagation of yellow fever 473-475 477-489 491-517 519-523 525-531 533-541 543-549 551-571 Segunda parte: Otras materias Carta remitida al Diario de la Marina sobre el cólera en el Cerro Transmisión del cólera por medio de las aguas corrientes cargadas de principios específicos Consideraciones acerca de algunos casos de filariasis observados en La Habana 575-576 578-609 611-619 Tercera parte: Apéndice Bibliografía del Dr. Carlos J. Finlay Dr. Jorge Le Roy y Cassá Referencias 1. 2. 3. 623-654 bibliográficas Magoon CE. Decreto No. 1130 del 30 de noviembre de 1908. Gac Of Rep Cuba 1908; 7(131):4661-2. Gómez JM, Varona M. Decreto No. 912 del 29 de septiembre de 1910. Gac Of Rep Cuba 1910;9(80):3740-1. Varona Suárez M. Resolución del 30 de octubre de 1910. En: Trabajos selectos del Dr. Carlos J. Finlay. La Habana: Secretaría de Sanidad y Beneficencia, 1912:XVII-XVIII. Recibido: 17 de octubre del 2000. Aprobado: 6 de noviembre del 2000. Lic. José Antonio López Espinosa. Calle E No. 452 e/ 19 y 21, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. 624
