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originales
Rev. Esp. Med. Nuclear 22, 4 (229-237), 2003
Gammagrafía miocárdica de inervación con 123I-MIBG y enfermedad
de Parkinson. Resultados preliminares
J.M. JIMÉNEZ-HOYUELAa, A.C. REBOLLOa, V. CAMPOSb, F. RIUSc
Servicios de aMedicina Nuclear, bNeurología, y cBioestadística. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Resumen.—Objetivos: La función simpática miocárdica se
encuentra significativamente afectada en los pacientes con
enfermedad de Parkinson idiopática (EP). La gammagrafía
miocárdica con 123I-metayodobencilguanidina ( 123I-MIBG)
permite la evaluación de la función simpática cardíaca.
Material y métodos: Se estudiaron 29 pacientes
consecutivos de EP en diferentes estadíos de la enfermedad,
y 10 sujetos controles sin enfermedad neurológica. Se estudió
la función miocárdica mediante gammagrafía con 123I-MIBG.
Se adquirieron mediante técnica planar imágenes de tórax
anterior, de forma precoz a los 15 minutos postadministración
del trazador, y tardía a las 4 horas. La captación miocárdica se
valoró de manera cualitativa y semicuantitativa mediante la
obtención de índices corazón/mediastino (ICM).
Resultados: Los ICM mostraron una marcada reducción en
los pacientes de EP (I a IV en la escala de Hoehn-Yahr), en comparación con los sujetos controles (p < 0,05), independiente del
tiempo de evolución de la enfermedad, de la severidad, y del tratamiento farmacológico empleado Ninguno de los sujetos controles mostró reducción de la captación miocárdica de
123
I-MIBG.
Conclusiones: Nuestros hallazgos indican que en la EP
existe reducción en la captación miocárdica de 123I-MIBG,
pudiendo apreciarse desde estadíos precoces de la
enfermedad. La utilización de la gammagrafía con 123I-MIBG
puede ayudar en el diagnóstico precoz de la EP, y detectar
alteración autonómica cardíaca, particularmente en pacientes
presintomáticos con esta patología.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Parkinson.
Gammagrafía
miocárdica
con
123 I-metayodobencilguanidina
( 123I-MIBG).
Sistema
nervioso simpático. Función autonómica.
I-MIBG MYOCARDIAL SYMPATHETIC INNERVATION
SCINTIGRAPHY AND PARKINSON’S DISEASE.
PRELIMINARY RESULTS
123
Summary.—Objectives: Cardiac sympathetic function in
patients with Parkinson’s disease (PD) is significantly impaired.
Recibido: 05-02-02.
Aceptado: 30-07-02
Correspondencia:
J.M. JIMÉNEZ-HOYUELA GARCÍA
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
Campus Universitario de Teatinos, s/n
29010 Málaga
25
Cardiac scintigraphy with 123I-metaiodobenzylguanidine
(123I-MIBG) is used to assess cardiac sympathetic function.
Methods: A total of 29 consecutive patients with PD and
10 control subjects without neurological disease were studied.
Myocardial imaging with 123I-MIBG was performed to evaluate
cardiac sympathetic function. Early and delayed images of
the anterior view were obtained at 15 min. and 4 h. after
injection of 123I-MIBG, respectively. 123I-MIBG uptake was
quantified qualitatively and semiquantitatively by calculating a
heart-to-mediastinum (H/M) ratio.
Results: The heart/mediastinum ratio was markedly reduced
in patients with PD (I to IV on the Hoehn and Yahr scale) when
compared to the control subjects (p < 0.05). This finding was
independent of the length and severity of the disease or the
pharmacological treatment of the patients. None of the control
subjects showed decrease in myocardial 123I-MIBG uptake.
Conclusions: Our findings indicate that a decrease in
myocardial accumulation of 123I-MIBG was observed in the early
stages of PD. This suggests that the measurement of 123I-MIBG
may help the early diagnosis of PD, and can be used to detect
cardiac autonomic dysfunction, especially in patients without
typical signs and symptoms.
KEY
WORDS:
Parkinson’s
disease.
123I-metaiodobenzylguanidine ( 123I-MIBG) scintigraphy of the
heart. Sympathetic nervous system. Autonomic function.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad las únicas técnicas disponibles que
permiten visualizar y cuantificar las alteraciones en la
inervación del miocardio, son las gammagrafías con
emisores de fotón único (SPECT) y la tomografía por
emisión de positrones (PET). En el caso de los
emisores
de
fotón
único,
la
123I-metayodobencilguanidina (123I-MIBG) constituirá
el objeto de nuestro estudio. Para los estudios PET
disponemos
fundamentalmente
de
la
18F-6-fluorodopamina (18F-FDA) que es un análogo
de las catecolaminas que se comporta como un
precursor de la noradrenalina, siendo convertido a
18
F-noradrenalina y sus metabolitos. La 18F-FDA es
por tanto un substrato para la captación neuronal
específica, por lo que su captación regional refleja la
síntesis de noradrenalina. También disponemos de la
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C-hidroxiefedrina (11C-HED), que es un falso
neurotransmisor que proporciona un modelo de la
captación neuronal en la terminación nerviosa
simpática, y que no es metabolizado por las enzimas
COMT (catecol-ortometil-transferasa) y MAO
(monoaminooxidasa)1,2.
La metayodobencilguanidina (MIBG) constituye
un trazador de la función e integridad de la neurona
simpática. Es un análogo estructural de la guanetidina
y la noradrenalina, que es captado por la médula
suprarrenal y los tejidos ricos en inervación
simpática. La captación de MIBG tiene lugar por dos
vías. La primera, neuronal, es un proceso ATP-asa y
Na-dependiente, de baja capacidad y alta afinidad,
saturable y sensible a la ouabaína, que se corresponde
con el mecanismo de transporte activo de captación
de aminas tipo 1 (“uptake-1”). La segunda, no
neuronal, es un mecanismo inespecífico, no
saturable, que no consume energía, de tipo difusional
(“uptake-2”), y que tiene poca importancia en la
captación miocárdica en humanos. La MIBG no se
une a los receptores postsinápticos, ni es degradada
por las enzimas COMT y MAO, que metabolizan las
catecolaminas endógenas1-3. En áreas de denervación
y de disminución de actividad simpática se ha podido
demostrar que el aclaramiento miocárdico de la
MIBG está más acelerado y presenta una distribución
más heterogénea que en los tejidos normales4,5.
La gammagrafía miocárdica de inervación con
123 I-MIBG refleja la captación noradrenérgica
neuronal específica, y es un marcador funcional de
la integridad y distribución de las terminaciones
simpáticas presinápticas postganglionares. Por lo
tanto, constituye un método de exploración de fácil
disponibilidad y de características no invasivas,
proporcionando información tanto de la función
como de la integridad del sistema neuronal
noradrenérgico cardíaco2,3. Desde hace unos años la
gammagrafía con 123I-metayodobencilguanidina
(123I-MIBG), se ha empleado para obtener
información acerca de la función simpática
miocárdica, en diferentes patologías, tanto cardíacas6
como de otra índole, cuyo ejemplo más
representativo es la diabetes7,8.
En algunas enfermedades neurodegenerativas,
entre las que se encuentra la enfermedad de
Parkinson idiopática (EP), existen alteraciones
miocárdicas que pueden estar implicadas en la
aparición de fenómenos vegetativos9. Sin embargo,
así como otras patologías (miocardiopatías,
11
230
insuficiencia cardíaca, diabetes) han sido objeto de
numerosos trabajos y están estudiadas con detalle, la
alteración miocárdica que tiene lugar en la EP es de
estudio reciente y no está aún suficientemente
caracterizada. Algunos trabajos han referido
importantes alteraciones de la captación miocárdica
de 123I-MIBG en estos pacientes10-13.
El objetivo de nuestro estudio ha sido en primer
lugar, evaluar las características de la captación
miocárdica en los pacientes con EP tras la realización
de la gammagrafía con 123I-MIBG. Ha sido objeto de
nuestro interés comprobar si existe reducción en la
captación miocárdica y hemos tratado de
cuantificarla. En segundo lugar, intentamos conocer
si la información obtenida de la gammagrafía con
123I-MIBG está relacionada con diferentes aspectos de
la enfermedad: tiempo de evolución, estadío de
severidad, y uso de fármacos.
MATERIAL Y MÉTODO
Población estudiada
29 pacientes con EP, seleccionados por orden
consecutivo entre los que acudieron a la consulta de
Trastornos del Movimiento perteneciente al Servicio de Neurología de nuestro hospital, y 10 sujetos
controles han participado en el estudio. La distribución completa por sexos fue de 20 (51,3 %) varones y 19 (48,7 %) mujeres, presentando una edad
media de 63,6 años. Los datos demográficos y los
detalles clínicos de cada uno están referidos en la
tabla 1.
29 pacientes, 14 (48,7 %) varones y 15 (51,3 %)
mujeres, fueron diagnosticados de EP basados en los
datos de la historia clínica, exploración general y
neurológica, y los resultados de las determinaciones
analíticas rutinarias y técnicas de imagen
complementaria (Tomografia Computarizada y/o
Resonancia Magnética de cráneo). Todos los casos
cumplieron los criterios de la clasificación de
Calne14. Ninguno de los pacientes presentó datos de
exposición previa a neurolépticos, ni otras causas de
parkinsonismo secundario. Tampoco existió en
ninguno de ellos, evidencia clínica de fallo
autonómico. La severidad de la EP fue clasificada
en base a los criterios establecidos por Hoehn y
Yahr15. Básicamente, esta escala divide a los
pacientes según la gravedad de la enfermedad, donde
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Tabla 1
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
Caso n.º Sexo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
M
F
M
F
F
F
M
M
F
F
F
M
M
F
F
F
M
M
F
F
F
F
F
M
M
M
M
M
M
Edad
Tiempo evol
H-Y
Fármacos
CAP. M
ICM-P
ICM
Lavado
70
64
50
74
78
67
71
67
74
64
80
61
77
72
74
52
84
65
73
67
82
65
66
70
67
70
60
63
74
7
20
19
7
11
4
9
13
8
8
9
7
6
4
11
5
12
4
4
10
5
13
4
6
3
10
4
1
3
2
4
2
3
2
3
3
2
1
3
3
2
2
2
3
1
3
2
2
2
2
4
2
2
1
1
1
2
1
12
12
6
8
7
5
2
7
9
10
11
13
12
5
11
3
14
7
4
7
2
11
2
7
2
4
4
7
1
Nula
Nula
Nula
Nula
Nula
DISM
Nula
DISM
DISM
Nula
DISM
DISM
Nula
DISM
Nula
Nula
Nula
DISM
Nula
DISM
Nula
DISM
DISM
DISM
Nula
Nula
Nula
Nula
DISM
1,31
1,39
1,23
1,24
1,39
1,55
1,53
1,37
1,49
1,26
1,53
1,85
1,32
1,56
1,26
1,26
1,42
1,73
1,45
1,88
1,50
1,39
1,56
1,58
1,52
1,47
1,08
1,32
1,87
1,19
1,37
1,15
1,14
1,19
1,36
1,33
1,39
1,27
1,24
1,25
1,83
1,22
1,63
1,09
1,04
1,33
1,28
1,37
1,82
1,25
1,30
1,35
1,31
1,30
1,27
1,09
1,20
1,79
0,31
0,20
0,31
0,39
0,48
0,49
0,34
0,47
0,52
0,33
0,48
0,28
0,43
0,16
0,37
0,45
0,39
0,58
0,40
0,28
0,23
0,45
0,24
0,51
0,45
0,53
0,41
0,45
0,37
SEXO: M: masculino; F: femenino; EDAD: años; TIEMPO EVOL: tiempo de evolución de la enfermedad en años; H-Y: escala de Hoehn-Yahr;
FÁRMACOS: tipo de tratamiento farmacológico empleado, 1: LD (levodopa); 2: LD y AD (agonistas dopaminérgicos); 3: AD y SL (selegilina);
4: LD y SL, 5: LD y ICOMT (inhibidores de la COMT); 6: LD, AD y BP (biperideno); 7: LD, AD y SL; 8: LD, ICOMT y SL; 9: LD, SL y AM
(amantadine); 10: LD, AD y AM; 11: LD, AD y ICOMT; 12: LD, ICOMT, SL y AD; 13: LD, ICOMT, AD y OLZ (olanzapina); 14: LD, ICOMT,
AM y AD, CAP; M: captación miocárdica de 123I-MIBG a las 4 horas; DISM: disminuida; ICM-P: índice corazón-mediastino precoz a las
15 minutos; ICM: índice corazón-mediastino a las 4 horas; LAVADO: valor de lavado o “washout”.
el grado I corresponde a enfermedad exclusivamente
unilateral, el II a enfermedad bilateral sin
alteraciones del equilibrio, el III a enfermedad
bilateral con alteraciones del equilibrio, y el IV a
enfermedad bilateral incapacitante. Según esta
clasificación, en nuestro estudio 6 (20,7 %) pacientes
fueron clasificados en estadio I, 14 (48,3 %) en el II,
7 (24,1 %) en el III, y 2 (6,9 %) en el IV. La edad
media de los pacientes fue de 69.4 años, siendo el
más joven de 51 años y el de más edad de 84. La
duración media de la enfermedad fue de 7,8 años,
siendo el tiempo de evolución más corto de 1 año y el
más largo de 20 años. Todos los pacientes se
encontraban bajo tratamiento farmacológico
habitual, no suspendiéndose la administración del
mismo durante la realización del estudio. De entre
los pacientes, 2 (6,9 %) estaban bajo tratamiento con
27
un único fármaco, 10 (34,5 %) con dos, 12 (41,4 %)
con tres, y 5 (17,2 %) con cuatro (tabla 1). Ninguno
de los pacientes con EP mostró signos de padecer
enfermedad cardíaca o diabetes mellitus.
El grupo control estuvo formado por 10 sujetos,
seleccionados entre pacientes que fueron enviados al
servicio de Medicina Nuclear de nuestro Hospital por
sospecha de feocromocitoma y que tras diferentes
exploraciones y completarse el estudio, no
padecieron evidencia de enfermedad. Pese a todo, se
excluyeron los sujetos que presentaron
sintomatología clínica persistente o alteración de
alguna prueba complementaria. En ninguno de los
integrantes del grupo control, existió clínica de fallo
autonómico ni datos que hicieran sospechar la
existencia de enfermedad cardíaca, tiroidea ni
diabetes. En relación a la distribución por sexos,
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Tabla 2
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS CONTROLES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sexo
Edad
Cap. M
ICM-P
ICM
Lavado
F
F
F
M
M
M
M
M
F
M
56
52
26
53
53
53
51
32
44
61
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
1,91
1,67
1,91
1,86
2,55
1,97
2,45
1,90
1,71
2,01
1,97
2,18
2,17
1,69
2,56
2,06
2,01
2,09
1,80
2,11
0,38
0,32
0,34
0,36
0,22
0,34
0,15
0,25
0,31
0,29
Sexo: M: masculino; F: femenino; EDAD: años; CAP. M: captación miocárdica de 123I-MIBG a las 4 horas; ICM-P: índice corazón-mediastino
precoz a las 15 minutos; ICM: índice corazón-mediastino a las 4 horas; Lavado: valor de lavado o “washout”.
6 (60 %) fueron varones y 4 (40 %) mujeres, siendo la
media de edad de 48,1 años, con 26 años el más joven
y 61 el de mayor edad. En la tabla 2 están recogidas
las características generales de los integrantes del
grupo control.
Gammagrafía miocárdica con 123I-MIBG
El día de la realización del estudio gammagráfico,
se recomendó a los pacientes no comer hasta la finalización del mismo. En ninguno de los casos, tanto de
los pacientes como de los sujetos controles, habían recibido sustancias que pudieran afectar a la captación
de 123I-MIBG. Numerosos fármacos pueden interferir
en la distribución normal de la MIBG, inhibiendo su
captación, transporte o almacenamiento. Entre éstos
se encuentran los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina), antihipertensivos (reserpina, labetalol, otros bloqueantes alfa y beta adrenérgicos, calcioantagonistas), simpaticomiméticos (efedrina,
fenilefrina, fenilpropanolamina, dopamina, dobutamina, anfetaminas), cocaína16. Con el paciente en reposo, se le administró intravenosamente una dosis de
111 MBq de 123I-MIBG. El fotopico de energía estuvo
centrado en 159 KeV, con una ventana del 20 %. Se
utilizó un colimador propósito general, equipado para
baja energía.
Se adquirieron imágenes planares en proyección
anterior de tórax, tanto en tiempo precoz a los
15 minutos postinyección (pi.), como tardías a las
4 horas pi. La gammagrafía miocárdica con
123
I-MIBG durante los primeros 15 minutos se
corresponde con la entrada del radiofármaco en los
espacios extraneuronales del tejido miocárdico. La
232
acumulación neuronal de MIBG alcanza su valor
máximo a las 3-4 horas. Por lo tanto, la imagen
cardíaca de MIBG a las 3-4 horas pi es más específica
de la captación neuronal. Tras su administración
endovenosa, la distribución normal de la 123I-MIBG
incluye captación en hígado y bazo, miocardio,
glándulas salivares, intestino delgado y colon. La
principal vía de eliminación es renal (60 % en 24 h),
lo que origina actividad en cálices renales y vejiga
urinaria1-3. El equipo empleado fue en todos los casos
una gammacámara con doble cabezal, marca General
Electric, modelo Millennium. La adquisición se
realizó durante 10 minutos en cada imagen,
empleando una matriz de 256 × 256.
Metodología e interpretación
La evaluación de las imágenes se realizó tanto de
forma cualitativa como semicuantitativa. En sujetos
normales, la captación miocárdica regional de MIBG
es algo hetereogénea, siendo un 20 % menor en el
apex que en otros segmentos miocárdicos, en relación
con el gradiente normal de distribución del tejido
noradrenérgico que disminuye desde la base hacia la
punta del corazón. Igualmente, la captación en cara
inferior puede presentar mínimas variaciones
dependiendo de la edad y el sexo3.
Para analizarlas cualitativamente, la captación
cardíaca a las 4 horas fue clasificada en tres
categorías: captación normal, captación disminuida, y
ausencia de captación (fig. 1). La discreta
heterogeneidad en la distribución miocárdica de la
MIBG, limita la valoración cualitativa de las
imágenes y ha originado el desarrollo de parámetros
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Jiménez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafía miocárdica de inervación con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
A
B
C
FIG. 1.—Captación miocárdica de 123I-MIBG a las 4 horas. Ejemplos de captación normal (A), captación disminuida (B), y ausencia de captación (C).
semicuantitativos. Habitualmente, la relación de
cuentas entre corazón y mediastino se utiliza como un
índice de la captación global de MIBG (ICM, índice
corazón/mediastino) que es la medida que hemos
utilizado. Estos ICM se obtuvieron dibujando
regiones de interés en la imagen anterior de tórax
adquirida a las 4 horas, tanto sobre el mediastino
(10 × 10 mm) como sobre todo el territorio cardíaco.
Se puso especial cuidado a la hora de dibujar la
región miocárdica de no incluir tejido pulmonar o
hepático, así como de no incluir pulmón o grandes
vasos al obtener la región de interés mediastínica.
Para la obtención del ICM, se dividió la media de
cuentas por pixel del miocardio entre la media de
cuentas por pixel del mediastino.
El índice de lavado o valor de “washout” se calculó
mediante la siguiente fórmula: (cuentas por pixel en el
miocardio a los 15 minutos-cuentas por pixel en el
miocardio a las 4 horas)/ cuentas por pixel en el
miocardio a los 15 minutos.
Análisis estadístico
Se ha efectuado un análisis descriptivo de los datos
de la muestra, en la que se han calculado las
distribuciones de frecuencia para las variables de tipo
cualitativo, y los estadísticos usuales para las
variables cuantitativas: media, mediana, desviación
típica, mínimo y máximo.
Para contrastar las posibles diferencias significativas
entre los grupos de estudio y los parámetros (ICM,
“washout”, etc), se ha utilizado el contraste t-Student.
Para el análisis de estos mismos parámetros con la escala de Hoehn y Yahr, se ha llevado a cabo un análisis
de la varianza (ANOVA). En ambas situaciones se ha
contrastado previamente la normalidad y homocedasti29
Tabla 3
CAPTACIÓN CARDÍACA DE 123I-MIBG
Ausente
Disminuida
Enf. Parkinson 17 (58,6 %) 12 (41,4 %)
Controles
Total
0 (0,0 %)
0 (0,0 %)
Normal
Total
0 (0,0 %)
29 (100 %)
10 (100 %) 10 (100 %)
17 (43,6 %) 12 (30,8 %) 10 (25,6 %) 39 (100 %)
cidad (igualdad de varianzas) de los datos de la muestra.
La significación estadística se definió como
p < 0,05.
RESULTADOS
Análisis cualitativo
Nosotros hemos utilizado las imágenes tardías, adquiridas a las 4 horas postadministración del trazador
para el estudio cualitativo. En todos los casos, tanto
en los pacientes de EP como en los sujetos del grupo control, las imágenes obtenidas mostraron buena
calidad y se pudo realizar satisfactoriamente tanto la
valoración cualitativa como semicuantitativa, siendo
realizadas ambas por 2 médicos nucleares. Los resultados del análisis cualitativo se muestran en la tabla 3. Todos los sujetos del grupo control mostraron
una captación cardíaca de 123I-MIBG de características normales, presentando una distribución fundamentalmente homogénea por todo el miocardio y con
mínima hipocaptación apical, tal como se ha reseñado que tiene lugar en la población normal 3. De los
pacientes con EP, 17 (58,6 %) presentaron ausencia
completa de captación cardíaca de 123I-MIBG, y los
12 restantes (41,4 %), la tenían disminuida (tabla 3).
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(4):229-37
233
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Jiménez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafía miocárdica de inervación con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
2,5
0,40
0,35
2,0
0,30
0,25
1,5
0,20
1,0
0,15
0,10
0,5
0,05
0
Controles
E. Parkinson
0
ICM
Controles
E. Parkinson
Lavado
FIG. 2.—Valor medio de los ICM (índices corazón-mediastino) en
pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP) y en los sujetos
controles.
FIG. 3.—Valor medio de lavado o “washout” cardíaco en pacientes
con Enfermedad de Parkinson (EP) y en los sujetos controles.
Al comparar la captación cardíaca de 123I-MIBG, con
cada grupo de severidad de los pacientes con EP
(clasificación de Hoehn-Yahr), no se encontraron diferencias significativas (p > 0.05). Distribuidos según la escala de Hoehn y Yahr, de los 6 pacientes
pertenecientes al estadío I, 2 (33,3 %) presentaron
captación cardíaca disminuida y 4 (66,7 %) ausencia
de captación. De los 14 pacientes en el estadío II,
7 (50 %) tenían captación cardíaca disminuida y
7 (50 %) ausencia de captación. Entre los 7 del estadío III, 2 (28,6 %) presentaron captación cardíaca
disminuida y 5 (71,4 %) ausencia de captación. En
el estadío IV en el que se encontraban 2 pacientes,
1 (50 %) tuvo captación cardíaca disminuida y el otro
restante (50 %) ausencia de captación.
con EP (clasificación de Hoehn-Yahr), no se
encontraron diferencias significativas (p > 0,05). El
valor medio del ICM de los 6 pacientes en estadío I
fue de 1,29, de los 14 en estadío II fue de 1,37, de los
7 en estadío III fue de 1,24, y de los 2 en estadío IV
de 1,33.
No existieron diferencias estadísticamente
significativas entre el ICM en los pacientes con EP y
el tiempo de duración de la enfermedad (p > 0.05).
Tampoco ha habido diferencias significativas, cuando
relacionamos el ICM de los sujetos afectos de EP y el
número de fármacos empleados en el tratamiento de
la enfermedad (p > 0,05).
Los valores de “washout” cardíaco fueron
significativamente más altos (p < 0,05) en los
pacientes de EP que en los sujetos del grupo control
(fig. 3), siendo sus valores respectivos de 0,39 y 0,29.
Los valores de “washout” cardíaco no se
correlacionaron significativamente con los grados de
severidad de la enfermedad (p > 0,05). El valor
medio del “washout” de los 6 pacientes en estadío I
fue de 0,45, de los 14 en estadío II fue de 0,36, de los
7 en estadío III fue de 0,39, y de los 2 en estadío IV
de 0,32. Tampoco se establecieron diferencias
significativas con el tiempo de duración de la
enfermedad (p > 0,05), ni con el número de fármacos
empleados en el tratamiento de los pacientes de EP
(p > 0,05).
Análisis semicuantitativo
Todos los valores de los ICM y los de lavado o
“washout” cardíaco, están recogidos en las tablas 1
y 2. La tabla 1 expresa los de los pacientes con EP, y
la tabla 2, las de los sujetos del grupo control.
El ICM en los pacientes con EP fue
significativamente más bajo (p < 0.05) que en los
sujetos del grupo control (fig. 2). El valor medio del
ICM en los pacientes con EP fue de 1,32, mientras
que en el grupo control fue de 2,06. Al comparar el
ICM con cada grupo de severidad de los pacientes
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Jiménez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafía miocárdica de inervación con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
DISCUSIÓN
Este estudio demuestra que la captación miocárdica
de 123I-MIBG en los pacientes con EP está reducida de
manera muy importante, incluso en pacientes que se
encuentran en estadíos tempranos y con grados de
severidad no avanzados.
La MIBG actúa mediante el mismo mecanismo que
la noradrenalina y se acumula en los gránulos de
almacenamiento existentes en la terminal
presináptica. La utilidad de este trazador para el
estudio de la inervación simpática radica
principalmente en que no es metabolizado por la
monoaminaoxidasa o catecol-O-metiltranferasa, lo
que condiciona su imposibilidad de actuación como
un mero transmisor de los receptores postsinápticos2,3.
El marcaje de la MIBG con el 123I, de lo que resulta
el trazador denominado 123I-MIBG, nos permite
mediante la utilización de un sistema de detección
externa como es una gammacámara, el examen y
visualización de la inervación simpática en órganos
ricamente inervados como es el caso del corazón.
Estudios experimentales17,18 han demostrado que la
captación de MIBG refleja la función neuronal
adrenérgica in vivo del miocardio. En esos estudios,
disminuciones importantes de la captación cardíaca de
MIBG, coinciden claramente con áreas denervadas de
nervios simpáticos miocárdicos. Más recientemente,
en varias patologías se ha podido demostrar con
claridad la existencia de disminución de la captación
miocárdica de MIBG: miocardio infartado19,
cardiomiopatías20,
corazón
trasplantado21,
insuficiencia cardíaca22, y polineuropatía amiloidótica
familiar23. Entre los pacientes de EP de nuestro
estudio ninguno presentaba datos clínicos de
cardiopatía isquémica ni cardiomiopatía, ni hallazgos
sugestivos de cardiopatía en la placa radiográfica de
tórax ni en el ECG que se les practicó.
Estos hallazgos sugieren que en la EP podrían
acontecer dos situaciones hasta ahora casi
desconocidas. Por una parte, podría existir una
disminución de la capacidad del tejido simpático para
almacenar MIBG, y por otra, la existencia de una
reducción en la cantidad del tejido simpático existente
en el miocardio de estos pacientes. Por otro lado, el
valor del índice de washout miocárdico fue
significativamente más alto en nuestros pacientes con
EP. Este hecho puede estar manifestando también, la
existencia de alteraciones en el proceso de retención
de la MIBG, al mismo tiempo que existe una
31
disminución en la captación12,24. En nuestro estudio no
hemos encontrado correlación entre el ICM y la
duración de la enfermedad, así como tampoco entre
el “washout” y la duración, lo que sugiere que la
afectación de la captación cardíaca de 123I-MIBG
ocurre desde estadíos precoces de la enfermedad, lo
que coincide con lo apuntado en trabajos recientes10-13.
Los fármacos habitualmente empleados en el
tratamiento de la EP, no han sido identificados como
causantes de disminución en la captación cardíaca de
123 I-MIBG 16 . En la actualidad no existen estudios
amplios en pacientes con EP “de novo” sin
tratamiento farmacológico. No obstante, dados
nuestros resultados en los que no ha existido relación
entre la captación cardíaca de 123I-MIBG y los
fármacos usados, y los de otros grupos10,12,13,25, no
pensamos que la terapéutica al uso influya en la
alteración de la captación cardíaca de 123I-MIBG. Por
otro lado, Kanzaki et al26 describen una mejoría
gammagráfica tras iniciar tratamiento con agonistas
dopaminérgicos, proponiendo a ésta exploración
como control en la eficacia terapéutica.
La disminución de la captación cardíaca de
123I-MIBG es independiente de la duración de la EP,
apareciendo incluso en pacientes con historia de
reciente comienzo, no tiene relación con la presencia
o ausencia de síntomas y signos de disfunción
autonómica simpática y tampoco se corresponde con
el estadio de la enfermedad según la escala de
Hoehn-Yahr10,12,13,24. La importante reducción o
ausencia completa de la captación cardíaca de MIBG
que hemos encontrado en los pacientes con EP, tuvo
lugar tanto en pacientes con menor severidad (estadíos
I y II en la escala de Hoehn-Yahr), como en los que
presentaron mayor grado de afectación (estadíos III y
IV). Igualmente, fue manifiesta la importante
reducción de la captación miocárdica a pesar de la
ausencia en nuestros pacientes de EP de signos o
síntomas de disfunción autonómica. Como ya hemos
mencionado, estos hallazgos indican que la
denervación simpática cardíaca que ocurre en los
pacientes con EP, tiene lugar desde estadíos precoces
del proceso, donde los signos y síntomas de la
enfermedad son aún mínimos.
Consecuentemente, la gammagrafía miocárdica
con 123I-MIBG proporciona una valiosa ayuda y es un
método sensible para detectar la denervación
simpática cardíaca que acontece, ya desde estadíos
iniciales del proceso, en los pacientes con EP. El
mecanismo último causante de la significativa
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Jiménez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafía miocárdica de inervación con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
reducción o ausencia de captación de este trazador a
nivel miocárdico en la EP es desconocido,
sugiriéndose una alteración en los receptores
cardíacos beta-adrenérgicos, por aparición de cuerpos
de Lewy en estructuras del sistema nervioso
autónomo, que no aparecen en los sujetos
normales27,28.
Trabajos recientes han comunicado que los
pacientes con otras enfermedades neurodegenerativas
y parkinsonismo, entre las que se incluyen la atrofia
de múltiples sistemas (AMS), parálisis supranuclear
progresiva (PSP), degeneración estrionígrica, y
degeneración corticobasal, no presentan una
reducción significativa en la captación miocárdica de
123I-MIBG13,24,29,30. Aunque nuestro estudio ha incluido
únicamente pacientes con EP, y no disponemos por
tanto de esos datos, en las series publicadas existe
acuerdo generalizado que la hipocaptación miocárdica
de MIBG en pacientes de EP, es muy sensible y
altamente específica. Este hecho no acontece en las
demás patologías neurodegenerativas referidas, y
permite establecer un correcto diagnóstico diferencial,
que a veces es dificil obtener mediante la información
clínica y otras técnicas diagnósticas31-34.
En este trabajo exponemos los resultados
preliminares, por lo que una serie más numerosa de
pacientes con EP y con otros sujetos afectos de
parkinsonismos, deben ser incluidas en posteriores
análisis. A pesar de esta limitación y en base a los
hallazgos obtenidos que son básicamente coincidentes
con trabajos publicados3,24,29,30, podemos sugerir la
utilidad de la realización de la gammagrafía
miocárdica con 123I-MIBG en pacientes de EP. Sería
de utilidad tanto por la información aportada, como
sobre todo por su papel de método complementario de
diagnóstico precoz, especialmente en pacientes
presintomáticos que no presentan aún la clínica típica
de la enfermedad, como también en las circunstancias
que se planteen dudas en el diagnóstico diferencial
con otros parkinsonismos. Esto podría permitirnos un
mejor y más eficaz control de la enfermedad, así como
un abordaje más precoz.
Utilizando 18F-6-fluorodopamina (18F-FDA) en
estudios PET es posible también de una manera
precisa, visualizar la inervación simpática cardíaca,
tanto desde el punto de vista funcional como
anatómico. Los pacientes con EP presentan
disminución de la captación cardíaca de 18F-FDA, lo
que refleja pérdida funcional de las terminaciones
simpáticas cardíacas, hecho que no ocurre en otras
236
patologías neurodegenerativas como AMS, PSP, etc, y
que pone de manifiesto la cardioselectividad de la
denervación simpática que acontece en la EP35. No
obstante, su limitada disponibilidad y elevado coste
económico, no permite la utilización rutinaria de ésta
técnica.
CONCLUSIONES
La gammagrafía con 123I-MIBG es un método
sensible para la demostración de la denervación
simpática cardíaca en pacientes con EP, que ya puede
existir en estadios precoces de la enfermedad, y
precede a los síntomas de fallo autonómico, no
habiéndose detectado con otras técnicas. A la luz de
los hallazgos de este trabajo, pensamos que tanto la
marcada reducción de la captación miocárdica de
123 I-MIBG así como el aumento de los valores del
washout cardíaco encontrados en los pacientes con
EP, reflejan la significativa afectación de la función
simpática miocárdica que acontece en estos pacientes.
La severa disminución cardíaca de MIBG podría
constituir un fenómeno específico de la EP. Dos
posibles mecanismos contribuirían a los cambios en la
captación y en el “washout”: pérdida de las
terminaciones nerviosas simpáticas cardíacas
(denervación), y por otra parte, la existencia de
disfunción simpática con disminución de la
recaptación de MIBG, con reducción en la captación o
aumento en la liberación (o ambas) por los gránulos
de almacenamiento. En pacientes con EP sin fallo
autonómico o de reciente aparición, la disminución de
la captación de MIBG ocurre de forma selectiva en el
corazón, lo que es de marcada utilidad para el
diagnóstico diferencial de los síndromes
parkinsonianos, sobre todo en casos iniciales en los
que el diagnóstico es dudoso o pacientes que no
presentan los síntomas y signos típicos.
Se expresan aquí los resultados preliminares
obtenidos, por lo que la especificidad de estos
hallazgos debe ser evaluados en series más numerosas
y significativas, incluyendo también a pacientes con
otros síndromes parkinsonianos, los cuales presentan
dificultades para ser diferenciados de la EP
especialmente en estadíos iniciales. Sin olvidar estas
limitaciones, pensamos que el hallazgo de la
hipocaptación cardíaca con 123I-MIBG, puede ser de
gran utilidad para obtener un diagnóstico más precoz
y completo.
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