registro de transacciones en efectivo

JUSTIFICACIÓN DE TRANSACCIONES IGUALES O SUPERIORES A US$ 10.000
Completar todos los campos obligatoriamente
Ciudad y fecha:
Oficina:
TITULAR
Nombre o Razón Social:
Actividad económica:
Nombre del Representante Legal (en caso de aplicar):
Identificación: Cédula


RUC
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
Pasaporte
Dirección:
Ciudad:
Provincia:
Teléfono Domicilio:
Telf. oficina:
Celular:
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA TRANSACCIÓN
Nombre Completo:
Identificación: Cédula

Pasaporte


Dirección:
Ciudad:
Provincia:
Relación con el Titular:
Familiar
Teléfono Domicilio:

Empleado
Es cliente de la Compañía:
Oficina:
Describir:

SÍ

Otra

Celular:
NO

TRANSACCIÓN
Tipo de moneda:
Dólares


 Describir:
Giros al/del exterior 
Valor:
Otra moneda
Depósito

Inversión
Número(s) de cuenta(s) en la(s) que se realiza(n) la(s) transacción(es):
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Abono/cancelación 
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DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Los fondos de esta transacción provienen de:
Documentos que soportan la transacción (describir y adjuntar):
Los fondos de esta transacción serán utilizados para:
A qué país transfiere el dinero (en caso que aplique):
Motivo de la transferencia (en caso que aplique):
CONOCEDOR (A) DE LAS PENAS DE PERJURIO COMO CLIENTE DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN ARRIBA INDICADA ES CORRECTA
Y VERDADERA, ENTIENDO QUE LA MISMA SERÁ LEÍDA/ REVISADA POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES, QUIENES LA PODRÁN CONSIDERAR PARA
TODOS LOS EFECTOS LEGALES QUE CONSIDEREN NECESARIOS. IGUALMENTE CERTIFICO Y DECLARO QUE LOS VALORES ENTREGADOS SON LÍCITOS Y
CONSECUENTEMENTE NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILEGAL O ILÍCITA, NI LOS FONDOS SERÁN DESTINADOS A ACCIONES
RELACIONADAS Y TIPIFICADAS EN LAS LEYES DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS VIGENTES. EL CLIENTE AUTORIZA A FIDEVAL S.A.
ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS, A REALIZAR EL ANÁLISIS Y VERIFICACIONES QUE CONSIDEREN PERTINENTES A TRAVÉS DE LOS
MEDIOS NECESARIOS, E INFORMAR DE MANERA INMEDIATA Y DOCUMENTADA A LA AUTORIDAD COMPETENTE EN CASOS DE INVESTIGACIÓN O
CUANDO SE DETECTARE INUSUALIDADES O TRANSACCIONES SOSPECHOSAS. GARANTIZA LA VERACIDAD DE LA INFORMACION PROPORCIONADA Y
RENUNCIA A EJECUTAR CUALQUIER PRETENSIÓN TANTO EN EL ÁMBITO CIVIL COMO PENAL POR ESTOS HECHOS, ACOGIENDOSE A SANCIONES QUE
POR INFORMACIÓN FALSA ESTABLEZCAN LAS LEYES ECUATORIANAS.
PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRADORA
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Firma del cliente o Persona que realiza la transacción
______________________________
Nombre completo y Sello de quien recibe la información
ESTE FORMULARIO DEBE SER COMPLETADO POR EL CLIENTE O LA PERSONA QUE REALIZA LA TRANSACCIÓN, Y TENDRÁ VALIDEZ ÚNICAMENTE CON LA
VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN Y FIRMA DEL CLIENTE O DE QUIEN REALIZA LA TRANSACCIÓN