Año 2010, Volumen 26 nº 3 Redacción: CADIME Escuela Andaluza de Salud Pública. Cuesta del Observatorio, n.º 4 Aptdo. 2070. 18080 Granada. España. Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505 www.easp.es e-mail: [email protected] ‑EN ESTE NÚMERO … 1 • Utilización de medicamentos Interrupción perioperatoria de la medicación crónica Los pacientes son actualmente más ancianos, padecen más enfermedades crónicas y utilizan más medicamentos que en épocas anteriores, sometiéndose a intervenciones quirúrgicas complejas en las que se administran múltiples fármacos. El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) es una publicación bimestral, que de forma gratuita se destina a los sanitarios de Andalucía con el fin de informar y contribuir a promover el uso racional de los medicamentos. Este boletín es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.). Utilización de medicamentos Interrupción perioperatoria de la medicación crónica RESUMEN andaluz Boletín Terapéutico Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XXVI, n.º 180 Mayo-Junio 2010, Franqueo Concertado 18/30 1 Los riesgos asociados a mantener o suspender la medicación que recibe un paciente sometido a intervenciones quirúrgicas no dependen exclusivamente de los fármacos en cuestión, sino de la gravedad de la patología y del grado de control alcanzado con el tratamiento, así como de la presencia de otras enfermedades, del procedimiento quirúrgico y de la técnica anestésica empleada. INTRODUCCIÓN Cada vez resulta más frecuente que los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas reciban tratamiento con medicamentos que no tienen relación con el problema que motiva la cirugía. Los avances en los procedimientos quirúrgicos y anestésicos, que los hacen disponibles a pacientes con patologías complejas y anteriormente no candidatos, y el envejecimiento de la población, favorecen esta situación (1,2). En un estudio se estima que aproximadamente la mitad de los pacientes quirúrgicos que se hallan en esta situación; y que, al menos el 5% de los pacientes sometidos a cirugía presentan complicaciones directamente atribuibles a la retirada de su medicación, existiendo una asociación entre el tiempo que dura la interrupción del tratamiento, especialmente con medicamentos cardiovasculares, y el riesgo de complicaciones (3,4,5). En general, se aconseja suprimir transitoriamente la medicación innecesaria de forma previa a la cirugía, durante un tiempo suficiente (normalmente, 4-5 veces su vida media) que permita eliminar el fármaco y sus metabolitos activos (2,4-8). La cuestión clave es diferenciar la medicación necesaria de la innecesaria o perjudicial, incluyendo los fármacos de venta sin receta, las plantas medicinales, los suplementos dietéticos y el posible uso de sustancias de abuso (2,9,10-12). La interrupción perioperatoria del tratamiento puede provocar un agravamiento de la enfermedad para la que estaba indicado en condiciones críticas, en las que el estrés quirúrgico aumenta la vulnerabilidad del paciente. Así, algunos medicamentos que actúan sobre mecanismos homeostáticos cardiovasculares o endocrinos, si se retiran de forma brusca, pueden provocar un síndrome de retirada o un fenómeno de rebote. Por el otro lado, mantener la medicación puede alterar la respuesta a los fármacos utilizados en la anestesia, o agravar los riesgos de la intervención (1,2,4). Con relación a la información existente en la literatura, en su mayoría, no procede de ensayos clínicos sino de opiniones de expertos, casos clínicos aislados o consideraciones teóricas a partir de la experiencia con fármacos similares. Mientras para algunos fármacos existen recomendaciones bien consensuadas, para otros la información disponible es limitada o controvertida; lo que conlleva la coexistencia de diversas tendencias de práctica clínica (1,5,8,9,13). Por lo cual, resulta imprescindible valorar en cada caso la relación beneficio riesgo, siendo posible que en algún caso la decisión más adecuada no coincida con las recomendaciones generales disponibles sobre este tema (1,2). En las tablas que acompañan al presente artículo se presentan: las interacciones relevantes durante la anestesia (tabla 1); las pautas a seguir durante el perioperatorio con algunas de las medicaciones crónicas más habituales, clasificadas por grupos terapéuticos (tabla 2); y, las posibles complicaciones asociadas al uso de fitoterapia y suplementos nutricionales durante el perioperatorio (tabla 3). FACTORES QUE DETERMINAN EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES durante EL PERIOPERATORIO Interacción de la medicación crónica con la anestesia Algunos fármacos, especialmente los bloqueantes neuromusculares, presentan un elevado potencial de interacciones farmacológicas, en la tabla 1 se presentan aquellas que pueden tener consecuencias clínicamente relevantes. Interacción de la medicación crónica con el procedimiento quirúrgico La administración crónica de anticoagulantes orales o antiagregantes plaquetarios puede aumentar el riesgo de hemorragia durante la cirugía, mientras que su interrupción se asocia a un mayor riesgo de tromboembolismo tras la intervención (5,6,13-15). Los anticonceptivos orales combinados conteniendo estrógenos y progestágenos pueden aumentar también el riesgo de tromboembolismo tras la intervención (5,16). Para minimizar estos riesgos habría que ajustar el grado de coagulación (INR) en función del de hemorragia asociado a la intervención (7,14,15). La pérdida de sangre y fluidos y –en ocasiones- el efecto vasoactivo de los anestésicos producen hipotensión, que puede agravarse con los fármacos utilizados para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares: antihipertensivos, antianginosos, antiarritmicos, diuréticos (1). El delirio es una complicación frecuente tras la cirugía mayor. Los fármacos con efectos anticolinérgico (amitriptilina, difenhidramina, clorpromazina, doxepina, hidroxicina, imipramina) se asocian a un mayor riesgo de producirlo junto a los narcóticos (meperidina) y las benzodiazepinas de acción larga (diazepam). Estos fármacos deberían utilizarse a la menor dosis posible, o sustituirlos por alternativas más seguras, como el haloperidol a bajas dosis o las benzodiazepinas de acción corta (6). Respuesta al estrés producido por la anestesia y la cirugía El estrés derivado de la anestesia y la cirugía activa el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (EHHA) y el sistema reninaangiotensina, aumentando la secreción de vasopresina, catecolaminas, citoquinas, hormona del crecimiento y ACTH. Estos cambios metabólicos pueden aumentar el riesgo de complicaciones en los que reciben tratamiento crónico con corticoides y en el paciente con diabetes (4,13,17-19). El tratamiento con corticosteroides, con la excepción de los inhalados y los de uso por vía tópica, puede suprimir el EHHA, aumentando el riesgo de hipotensión, colapso circulatorio y shock (7,17); no obstante, los efectos supresores de los corticoesteroides tópicos e inhalados se consideran sin importancia clínica (5,6,17,18). La hiperglucemia persistente interfiere con la cicatrización, aumentando el riesgo 10 Bol Ter Andal 2010; 26 (3) INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS CLÍNICAMENTE RELEVANTES DURANTE LA ANESTESIA Efecto Interacción Bloqueantes neuromusculares en combinación con corticoesteroides, inmunosupresores, antiulcerosos anti-H2, antiulcerosos IBP Antagonizan el bloqueo, disminuyendo la duración del mismo Bloqueantes neuromusculares en combinación con aminoglucósidos, polimixinas, lincosaminas, magnesio, agonistas a2-adrenérgicos, agonistas ß-adrenérgicos, bloqueantes de los canales del calcio, donepezilo Potencian el bloqueo, aumentando la duración del mismo Dextrometorfano en combinación con antidepresivos IMAO Reacciones excitatorias Enflurano en combinación con antidepresivos tricíclicos Convulsiones Halotano en combinación con imipramina Potencia las arritmias inducidas por adrenalina y pancuronio Isoflurano o succinilcolina en combinación con anfetaminas Hipertermia y rabdomiolisis Petidina en combinación con antidepresivos IMAO Reacciones excitatorias Petidina en combinación con antidepresivos ISRS Síndrome serotoninérgico IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa; antiulcerosos anti-H2: bloqueantes de los receptores H2 de la histamina; antiulcerosos IBP: inhibidores de la bomba de protones; antidepresivos ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Tabla 1. Tomada de 1. de infección local; asimismo, puede producir complicaciones como la cetosis, acidosis y alteraciones electrolíticas (15,17). Desestabilización de la enfermedad de base La interrupción de algunos tratamientos farmacológicos pueden provocar la reaparición de la enfermedad de base, o bien un síndrome de retirada (1,2). Entre los fármacos que pueden producir este efecto se encuentran la betabloqueantes, agonistas-adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), benzodiazepinas, antiepilépticos y los antiparkinsonianos (4,8,13). CAMBIOS EN LA FUNCIÓN GASTRO‑ INTESTINAL Tras la intervención la vía oral puede estar inutilizada por la aparición de náuseas, vómitos y retraso en el vaciado gástrico, por efecto de la medicación administrada durante la anestesia (opioides). Esto también puede deberse al propio procedimiento (cirugía intestinal, de cabeza y cuello) o ser secuela del mismo (intubación y/o ventilación mecánica, íleo) (7,9,13). En general, los medicamentos que presentan una larga vida media, pueden suprimirse durante varias dosis si es necesario, sin provocar efectos indeseables para el paciente (por ejemplo, la levotiroxina cuya vida media es de 7 días, o la digoxina con una vida media de 36-48 horas). En los pacientes de edad avanzada la vida media puede prolongarse, al disminuir su capacidad para metabolizar y eliminar los fármacos. Sin embargo, cuando esta situación se alarga más de 1 ó 2 días se han de utilizar vías de administración alternativas a la vía oral como son la vía intravenosa, rectal, transdérmica o administrarlos por sonda nasogástrica (20). CONCLUSIONES – El tratamiento con la mayor parte de las medicaciones crónicas no relacionadas con la cirugía puede continuarse durante el período perioperatorio sin suponer ningún riesgo adicional para el paciente. – En algunos casos, el beneficio de suspender el tratamiento supera el riesgo de continuarlo como ocurriría con los anticoagulantes orales, los IMAO; o bien, los antidiabéticos orales del grupo de las biguanidas en pacientes con insuficiencia renal. Asimismo, las plantas medicinales y suplementos nutricionales, cuyo uso se ha hecho muy popular, deberían suprimirse antes de la cirugía al ser sus efectos perjudiciales o desconocidos. – Para algunos fármacos, el riesgo sigue siendo incierto, lo cual conduce a decisiones individuales, valorando en cada paciente el beneficio-riesgo de continuar o suprimir la medicación. – La rapidez con que se comercializan nuevos fármacos agrava en parte esta situación, al desconocerse las consecuencias derivadas de la suspensión brusca de los mismos. RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DURANTE EL PERIOPERATORIO DE ALGUNOS DE LOS tratamientos CRÓNICOS MÁS HABITUALES Grupo Terapéutico / Medicamento Recomendación / Observaciones Antiinflamatorios no esteroídicos (AINES) y terapia antirreumática AINES tradicionales (Inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 1 (COX-1)) INTERRUMPIR Pueden producir complicaciones hemorrágicas y alterar la función renal potenciando la nefrotoxicidad de otros fármacos. Los de vida media corta (2-5 h) se suspenden 1 día antes de la cirugía y los de vida media larga (>12 h) 2-3 días antes de la misma (4,5,8,9). Inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2) (Coxibs: celecoxib, etoricoxib) CONTINUAR Reducido o nulo efecto sobre la agregación plaquetaria. Al igual que los inhibidores de la COX-1 pueden alterar la función renal y potenciar la nefrotoxicidad de otros fármacos. En pacientes con insuficiencia renal deberían suprimirse 2-3 días antes de la cirugía (4,5,8,9). Metotrexato CONTINUAR En pacientes con insuficiencia renal debería suspenderse 2 semanas antes de la cirugía (5). Ciclofosfamida INTERRUMPIR Para evitar complicaciones renales o alteraciones de la vejiga (9). Azatioprina INTERRUMPIR Dificultad de cicatrización de las heridas (9). Riesgo potencial de supresión de la médula ósea. Terapia cardiovascular Antianginosos y antihipertensivos (Betabloqueantes, calcioantagonistas) CONTINUAR Contribuyen al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica. La interrupción brusca del tratamiento con betabloqueantes puede provocar hipertensión, arritmias o isquemia de rebote. En pacientes tratados con betabloqueantes se debe vigilar al hidratación, ya que suprimen la respuesta refleja a la hipovolemia (4,5,8,9). Digoxina CONTINUAR Vigilar los niveles (8) Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina, CONTINUAR. disopiramida) Reducen el riesgo de aparición de nuevas arritmias. Deben mantenerse en pacientes con arritmia grave (4,8,13). La amiodarona requiere un control estricto ya que puede producir bradicardia resistente a la atropina, toxicidad pulmonar y hepática y vasodilatación intensa (7,8,14) Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) SEGÚN CRITERIO CLÍNICO La mayoría de las fuentes recomiendan la interrupción. El uso perioperatorio de estos fármacos resulta controvertido: aunque su uso mejora el flujo sanguíneo, el aporte de oxígeno y la función renal en pacientes con disfunción ventricular izquierda (5,7,14); sin embargo, se han asociado con respuestas anómalas a la anestesia y con episodios de hipotensión grave (11,23,24). Los de vida media corta se suspenden 12-24 h antes de la cirugía; los de vida media larga se suspenden 24-48 h antes (2,5). Agonistas a-adrenérgicos (clonidina) CONTINUAR Contribuyen al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y reducen la respuesta al estrés. Reducen las dosis de anestésicos y tienen propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas. Su retirada repentina se ha asociado con hipertensión de rebote (5-9). Diuréticos INTERRUMPIR Suspender 24 horas antes para prevenir la aparición de hipocalemia (diuréticos tiazídicos o del asa) o hipercalemia (diuréticos ahorradores de potasio), taquicardia e hipotensión grave (2,5). Hipolipemiantes: estatinas CONTINUAR Aunque el tratamiento de estatinas puede aumentar el riesgo de miopatías, su utilización proporciona protección cardiovascular en el periodo perioperatorio (5,25,26). Hipolipemiantes: fibratos, niacina y resinas INTERRUMPIR de intercambio iónico. Suspender el día antes de la cirugía. Los fibratos y las estatinas pueden producir rabdiomiólisis y miopatía. Las resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol) pueden unirse a algunos medicamentos, disminuyendo su biodisponibilidad (5,8). Nitratos CONTINUAR Las formulaciones transdérmicas y de liberación prolongada pueden ser más convenientes en pacientes quirúrgicos (8,9,13). Antitrombóticos Antiagregantes plaquetarios (acetilsalicíli- según criterio clínico co ácido, ticlopidina, clopidogrel) Puede continuarse el tratamiento en pacientes con elevado riesgo de eventos trombóticos sometidos a procedimientos con bajo riesgo de hemorragias (27). En caso de que se decida interrumpir el tratamiento, éste deberá suspenderse 7-9 días antes de la cirugía para evitar complicaciones hemorrágicas. En pacientes con angina inestable o pacientes sometidos a cirugía cardiaca puede resultar beneficioso continuar el tratamiento (5,7-9,14,15,21). Anticoagulantes orales (warfarina, ace- SEGÚN CRITERIO CLÍNICO nocumarol) Ajustar el nivel de anticoagulación (INR) en función de la intervención. Los anticoagulantes orales se suspenden 3-4 días antes de la cirugía reemplazándolos por heparina o heparinas de bajo peso molecular, en función del riesgo (4,5,7,9,14,15,21,28,29). Terapia respiratoria Teofilina según criterio clínico De forma potencial el tratamiento con teofilina puede causar arritmias graves y neurotoxicidad, viéndose afectado su metabolismo, por diversos fármacos utilizados en el preoperatorio. Vigilar los niveles plasmáticos (8). Bol Ter Andal 2010; 26 (3) 10/I RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DURANTE EL PERIOPERATORIO DE ALGUNAS DE LOS tratamientos CRÓNICOS MÁS HABITUALES (Cont.). Grupo Terapéutico / Medicamento Recomendación / Observaciones Terapia respiratoria (Cont.) Agonistas b-adrenérgicos, bromuro de CONTINUAR ipratropio y corticosteroides inhalados Permiten la estabilidad respiratoria en pacientes con patologías crónicas (8). Sustituir por nebulizaciones si el paciente no puede hacer las inhalaciones correctamente (5,8,13). Prevención y tratamiento de la osteoporosis Terapéutica Hormonal Sustitutiva y modu- INTERRUMPIR ladores estrogénicos (tamoxifeno, raloxi- Se recomienda interrumpir el tratamiento de 4 a 6 semanas antes de la intervención para reducir el riesgo de tromboembolismo (5,8,9,13). feno) Calcitonina CONTINUAR Bifosfonatos (alendronato) INTERRUMPIR Su administración requiere mantener al paciente erguido 30 minutos (9). Anticonceptivos orales Anticonceptivos hormonales sistémicos INTERRUMPIR (estrógenos, progestágenos) Interrumpir el tratamiento de 4 a 6 semanas antes de la cirugía, para reducir el riesgo de tromboembolismo (5,8,16). Terapia tiroidea Levotiroxina y antitiroideos (propiltiouracilo, CONTINUAR metimazol) En pacientes con alteraciones tiroideas el control del tiroides es fundamental para una cirugía segura (8,9). Terapia antidiabética Antidiabéticos orales CONTINUAR Algunos autores recomiendan suspender la metformina 48-72 h antes para prevenir el desarrollo de acidosis láctica (30). Otros recomiendan sustituir las sulfonilureas de larga duración por las de corta duración entre 48 y 72 horas antes de la cirugía. Así mismo, pueden interrumpirse el día anterior y sustituirse por insulina (SC ó IV) de acuerdo con la glucemia (2). Insulina CONTINUAR En cirugía menor se puede administrar la mitad o dos tercios de la dosis usual de insulina subcutánea (SC). En cirugía mayor se utiliza una infusión de insulina intravenosa (IV) ajustada al procedimiento y las necesidades del paciente, vigilando la glucemia (8,9,19). Fármacos con acción sobre el sistema nervioso Antiepilépticos y anticonvulsivantes (feni- CONTINUAR toina, carbamazepina, valproico ácido) Se han descrito múltiples interacciones entre los antiepilépticos y los fármacos utilizados en la anestesia pero, en general, el beneficio de continuar el tratamiento supera el riesgo de suspenderlo (13). Sus efectos depresores del sistema nervioso central pueden disminuir los requerimientos de anestésicos (5,7,8,13,31). Antiparkinsonianos CONTINUAR La suspensión del tratamiento puede hacer reaparecer o agravar los síntomas de parkinsonismo, complicando la rigidez la ventilación del paciente (1,2,5,8). El tratamiento con bromocriptina y pergolida pueden producir vasodilatación y exacerbar la hipotensión producida por los anestésicos inhalados por lo que no deberían administrarse el día de la cirugía (8). La interacción entre selegilina y meperidina que puede ocasionar rigidez, alucinaciones, fiebre, confusión, coma y muerte; así, debería evitarse su uso concomitantemente y monitorizar el uso de otros narcóticos (9). Antidepresivos tricíclicos CONTINUAR La supresión brusca puede producir el síndrome de retirada (2,4). Debido a sus efectos anticolinérgicos se debe tener especial cuidado cuando se administración otros medicamentos con dicho efecto (4,7-9,15). Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) CONTINUAR La supresión brusca puede producir síndrome de retirada (2). Se han descrito algunos casos de síndrome serotoninérgico tras la administración concomitante de un ISRS y meperidina y tramadol (4,8,9). También pueden disminuir la agregación plaquetaria (7,15), por lo que pueden aumentar las necesidades de transfusión en cirugía ortopédica (5). Antidepresivos inhibidores de la monoami- INTERRUMPIR nooxidasa (IMAO) Los irreversibles (fenelzina, tranilcipromina, isocarboxacida) se deben suspender como mínimo 2 semanas antes de la cirugía, se pueden sustituir por IMAO reversibles de corta duración como meclobemina, que se puede administrar hasta la noche antes de la intervención quirúrgica (7-9,15). Antipsicóticos CONTINUAR La supresión brusca puede producir el síndrome de retirada, especialmente cuando se usan a dosis altas (8,9,13). Benzodiazepinas CONTINUAR La supresión brusca puede producir el síndrome de retirada (6,8,9,13). Deberían utilizarse a la menor dosis posible, o sustituirlos por alternativas más seguras, como el haloperidol a bajas dosis o las benzodiazepinas de acción corta (4). Fármacos contra la Miastenia Gravis (piri- CONTINUAR dostigmina, neostigmina) Previenen la debilidad muscular que pudiera alterar la recuperación postquirúrgica (8). 10/II Bol Ter Andal 2010; 26 (3) RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DURANTE EL PERIOPERATORIO DE ALGUNAS DE LOS TRATAMIENTOS CRÓNICOS MÁS HABITUALES (Cont.). Grupo Terapéutico / Medicamento Recomendación / Observaciones Otros Terapia con corticoesteroides CONTINUAR Los pacientes que se hallan en tratamiento con una dosis igual o inferior a 5 mg/d de prednisona u otro corticoesteroide a dosis equivalente deben continuar la dosis habitual (17); en caso de dosis superiores a 5 mg/d de prednisona se administrarán dosis suplementarias variables según el tipo de cirugía (5,7,13,15,17,18). Inmunosupresores CONTINUAR Para minimizar los problemas de rechazo. Se deben monitorizar los niveles (32). Antirretrovirales del VIH CONTINUAR Para minimizar la aparición de resistencias (8,9). Fitoterapia (ver tabla 3) INTERRUMPIR La creencia popular de la inocuidad de las plantas medicinales y otros productos de la medicina alternativa contrasta con la creciente comunicación de interacciones. Ante la posibilidad de interacciones y efectos desconocidos se recomienda discontinuarlos 1-2 semanas antes de la cirugía (4,5,8-10). Tabla 2. (Fuentes: 2,4-9,11,13-18,21-32). POSIBLES COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE FITOTERAPIA Y SUPLEMENTOS NUTRICIONALES DURANTE EL PERIOPERATORIO Sustancia / preparado (*) 1,4 butanediol (BD) butirolactona (GBL) Cimifuga racemosa Efedra (Ephedra) Gammahidroxibutirato (GHB) (DCI: oxibato sódico) Ginseng Hipérico (Hierba de San Juan) Serenoa repens Triiodotiroacético ácido (DCI: Tiratricol) Vitamina E (tocoferol) Zinc Ácidos grasos omega 3 (aceite de pescado) (doconexento + icosapento) Arándano rojo (Cranberry) Ajo (Allium sativum) Cimifuga racemosa Coenzima Q10 Ginkgo biloba Ginseng Kava (Piper methysticum) Soja Serenoa repens Vitamina E (tocoferol) Zinc Ginseng Hipérico (Hierba de San Juan) Kava (Piper methysticum) Soja Valeriana (Valeriana officinalis) Soja Triiodotiroacético ácido (DCI: Tiratricol) Vitamina E (tocoferol) Zinc Cardo mariano (Sylibum marianum) Cimifuga racemosa Creatina Efedra (Ephedra) Equinácea Soja Complicación potencial Efectos adversos cardiovasculares Potencial hemorrágico Interacción con agentes anestésicos Alteración de la función tiroidea Alteración renal o toxicidad hepática Bol Ter Andal 2010; 26 (3) 11 POSIBLES COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE FITOTERAPIA Y SUPLEMENTOS NUTRICIONALES DURANTE EL PERIOPERATORIO (Cont.) Sustancia / preparado (*) Complicación potencial Cardo mariano (Sylibum marianum) Soja Alteración del metabolismo de la glucosa Arándano rojo (Cranberry) Zinc Alteración del metabolismo del cobre Cardo mariano (Sylibum marianum) Hipérico (Hierba de San Juan) Disminución efectividad de antiretrovirales Cimifuga racemosa Dexametasona Efectos adversos neurológicos (convulsiones) Cimifuga Racemosa Serenoa Repens Soja Cefalea/migraña (*) Se incluyen sinónimos de uso común. Tabla 3. (Fuentes: 1,4,5,10-12). BIBLIOGRAFIA 1-Juvany R et al. Manejo perioperatorio de la medicación crónica no relacionada con la cirugía. An Med Interna 2004; 21(6): 291-300. 2-Roure C. Interrupción de la medicación crónica un riesgo innecesariamente prolongado y probablemente infravalorado. Notas Farmacoter 2003; 35: 1-4. 3-Kennedy JM et al. Polipharmacy in a general surgical unit and consequences of drug withdrawal. Br J Pharmacol 2000; 49: 353-62. 4-Pass SE et al. 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Jefe de servicio de Anestesiología y Reanimación. Directora de la Unidad de Gestión Clínica Bloque Quirúrgico. Hospital de Valme. Sevilla. FE DE ERRATAS En el Boletín Terapéutico Andaluz nº 2 de 2010 en el artículo titulado “Bifosfonatos: actualización sobre su seguridad” dentro de la figura 1 de la página 2 aparecen cambiados los cuadritos que contestan los dos recuadros de “Valorar riesgo de fractura ¿existe riesgo elevado?”, siendo lo correcto sustituir el SÍ por el NO en ambos casos. Esta corrección ya ha quedado incorporada al documento electrónico correspondiente, disponible en nuestra edición electrónica, a la que se puede acceder a través de la dirección de Internet http://www.easp.es Centro Andaluz de Información de Medicamentos. CADIME Programa de la Consejería de Salud dirigido por la Escuela Andaluza de Salud Pública Consejo de redacción Redactor Jefe: José María Recalde Manrique. S ecret . R edacción : Antonio Matas Hoces. Redacción CADIME: Victoria Jiménez Espínola, María del Mar Láinez Sánchez, Estrella Martínez Sáez, Antonio Matas Hoces, María Teresa Nieto Rodríguez, José María Recalde Manrique. 12 Bol Ter Andal 2010; 26 (3) Consejo de Redacción: Joaquín Alanís López, Emilio Alegre del Rey, Carmen Beltrán Calvo, Víctor Bolívar Galiano, Juan R. Castillo Ferrando, Rafael Gálvez Mateos, Fernando Gamboa Antiñolo, Pablo García López, Gonzalo García Molina, M.ª Isabel Lucena González, Miguel Marqués de Torres, Teresa Molina López, M.ª Dolores Murillo Fernández, José María Navarro Marí, Pablo Panero Hidaldo, Julio Romero González, Mónica Saldaña Valderas, José Sánchez Morcillo, Javier Sepúlveda García de la Torre y Juan Tormo Molina. Diseño Gráfico: Pablo Gallego. Córdoba. Fotocomposición: Portada, S. L. Granada. Impresión: Gráficas Alhambra. Granada.