Prevención y tratamiento de los efectos adversos agudos más

r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 4(S 1):66–74
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Artículo original
Prevención y tratamiento de los efectos adversos
agudos más frecuentes por el uso de antipsicóticos
en pacientes adultos con diagnóstico
de esquizofrenia!
Álvaro Enrique Arenas Borrero a,∗ , Carlos Gómez Restrepo b ,
Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda c , Ángela Vélez Traslaviña d ,
Sergio Mario Castro Díaz e , Luis Eduardo Jaramillo González f y Jenny García Valencia g
a
Médico psiquiatra, Magíster en Epidemiología Clínica. Profesor del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Pontificia Universidad
Javeriana. Director científico, Clínica La Inmaculada, Bogotá, D.C., Colombia
b Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica. Profesor titular y Director del Departamento
de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia
c Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
d Médica psiquiatra. Bogotá D.C. Delegada Asociación Colombiana de Psiquiatría
e Médico cirujano, Residente de Psiquiatría. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
f Médico psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
g Médica psiquiatra, Doctora en Epidemiología Clínica. Profesora asociada del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia,
Medellín, Antioquia, Colombia
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Objetivo: Determinar las estrategias más adecuadas para la prevención y tratamiento de los
Recibido el 12 de julio de 2014
efectos adversos agudos más frecuentes con el uso de Antipsicóticos.
Aceptado el 11 de diciembre de 2014
Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológica
On-line el 19 de junio de 2015
del Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidencia y
formular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultos con
Palabras clave:
diagnóstico de esquizofrenia. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura de novo.
Guías de práctica clínica
Se presentó la evidencia y su graduación al grupo desarrollador de la guía (GDG) para la
!
La Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia
completa fue desarrollada por el grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantes
del grupo que se mencionan bajo el título. La fuente principal del documento es la guía, aclaramos que algunos apartes fueron tomados
textualmente del texto de la guía pues no requerían ajustes o modificaciones. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integral
fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación
(Colciencias), mediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Convocatoria 563 de 2012 de Colciencias
(Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el
Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, en
alianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS).
∗
Autor para correspondencia: Director Científico Clínica La Inmaculada, Cra 7 No. 68-70, Bogotá, Colombia.
Correo electrónico: [email protected] (Á.E. Arenas Borrero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.009
0034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Antipsicóticos
Esquizofrenia
Efectos adversos
Seguimiento
formulación de las recomendaciones siguiendo la metodología propuesta por el abordaje
GRADE.
Resultados: Las intervenciones no farmacológicas tales como los consejos nutricionales por
nutricionista, el ejercicio y la psicoterapia son efectivas para prevenir la ganancia de peso
con el uso de antipsicóticos (disminución de peso en kg DM −3.05 [−4.16, −1.94]).
La estrategia de cambio de antipsicótico fue efectiva para demostrar disminución de peso e
IMC con el paso de olanzapina a aripiprazol (disminución del peso en kg DM −3.21 [−9.03;
−2.61]).
El uso de betabloqueadores comparado con placebo, usando como desenlace la reducción
del 50% de los síntomas de acatisia, no mostró ser efectivo en la reducción de la acatisia
inducida por antipsicóticos con un RR de 1.4 (0.59, 1.83).
Conclusión: En esta evaluación se recomienda realizar acompañamiento psicoterapéutico y
por nutrición para el manejo del sobrepeso en pacientes en tratamiento farmacológico. En
caso de que estas alternativas no sean efectivas se sugiere cambiar el antipsicótico a uno
con menor riesgo de presentar incremento de peso o considerar el inicio de metformina.
Para el manejo de acatisia inducida por medicamentos se recomienda la disminución de la
dosis del medicamento y la adición de benzodiacepinas tipo lorazepam. No se recomienda
el uso de betabloqueadores.
© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
Prevention and Treatment of Common Acute Adverse Effects With
Antipsychotic Use in Adults With Schizophrenia Diagnosis
a b s t r a c t
Keywords:
Objective: To determine the most adequate strategies for the prevention and treatment of
Clinical Practice Guidelines
the acute adverse effects of the use of antipsychotics.
Antipsychotics
Methods: A clinical practice guideline was elaborated under the parameters of the Met-
Schizophrenia
hodological Guide of the Ministerio de Salud y Protección Social to identify, synthesize and
Adverse effects
evaluate the evidence and make recommendations about the treatment and follow-up of
Follow-up
adult patients with schizophrenia. A systematic literature search was carried out. The evidence was presented to the Guideline Developing Group and recommendations, employing
the GRADE system, were produced.
Results: The non-pharmacological interventions such as nutritional counseling by a nutritionist, exercise and psychotherapy are effective in preventing weight gain with the use of
antipsychotics. (Kg Weight reduction in DM of −3.05 (−4.16, −1.94)).
The antipsychotic change from olanzapine to aripiprazole showed weight loss and
decreased BMI (decreased weight in KG DM −3.21 (−9.03, −2.61).
The use of beta blockers was ineffective in reducing akathisia induced by antipsychotic;
using as outcome the 50% reduction of symptoms of akathisia comparing beta-blockers
with placebo RR was 1.4 (0.59, 1.83).
Conclusion: It is recommended to make psychotherapeutic accompaniment and nutrition
management of overweight for patients with weight gain. If these alternatives are ineffective
is suggested to change the antipsychotic or consider starting metformin.
For the management of drug-induced akathisia it is recommended to decrease the dose
of the drug and the addition of lorazepam. It is recommended using 5 mg biperiden IM or
trihexyphenidyl 5 mg orally in case of secondary acute dystonia and for the treatment of
antipsychotic-induced parkinsonism to decrease the dose of antipsychotic or consider using
2 - 4 mg/day of biperiden or diphenhydramine 50 mg once daily.
© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.U. All
rights reserved.
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Introducción
Los antipsicóticos (AP) ofrecen un gran beneficio en la disminución de los síntomas agudos de esquizofrenia y en prevenir
las recaídas de la enfermedad1,2 , sin embargo se presenta con
frecuencia efectos adversos relacionados con el uso de estos
medicamentos, efectos que a la vez son un factor importante
en la aceptación y adherencia al tratamiento3 .
Hay un amplio rango de efectos adversos observados
con el uso de AP, dentro de los que se encuentran: Síntomas extrapiramidales (SEP) agudos (como distonía, acatisia,
parkinsonismo y aquinesia), SEP crónicos (como disquinesia tardía), síndrome neuroléptico maligno, convulsiones,
sedación, alteraciones cognitivas, hipotensión arterial, hipotensión ortostática, hiperprolactinemia, aumento de peso,
xerostomía, estreñimiento, leucocitosis o leucopenia, elevación transitoria de enzimas hepáticas, reacciones alérgicas
dermatológicas, fotosensibilidad de la piel, urticaria, cambios
corneales, glaucoma de ángulo estrecho, retinopatía pigmentaria, disfunción sexual, entre otros4
Existe intervenciones que permitirían prevenir y tratar los
efectos secundarios más frecuentes asociaciados al uso de
antipsicóticos y de esta manera mejorar la adherencia al tratamiento, por lo que resulta relevante revisar cuáles de estas
intervenciones son más efectivas.
Sobre el manejo de los efectos secundarios agudos con el
uso de antipsicóticos, se formularon las siguientes preguntas para el desarrollo de las recomendaciones: ¿Cuáles son las
estrategias de tratamiento más adecuadas para prevenir los efectos
adversos agudos más frecuentes (acatisia, distonía, parkinsonismo,
somnolencia y aumento de peso) por el uso de los antipsicóticos?
¿Cuáles son las estrategias de tratamiento más adecuadas para tratar los efectos adversos agudos (acatisia, distonía, parkinsonismo y
aumento de peso) más frecuentes de los antipsicóticos?
Metodología
Para la realización de la GPC se utilizaron los pasos propuestos en el documento Guía Metodológica para la elaboración de
Guías de Práctica Clínica en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud colombiano. La metodología detallada de la
elaboración de la guía se encuentra en el documento completo
disponible la página web del Ministerio de Salud y Protección
Social (http://www.minsalud.gov.co)5 .
Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en la
evidencia sobre prevención y tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos se elaboró un protocolo de revisión
sistemática de la literatura que se detalla a continuación.
Búsqueda y selección de la literatura
Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de práctica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto con
diagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsqueda
exhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización y
una evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guía completa se tomó como base la guías NICE 826 . Para esta pregunta
clínica se realizó búsqueda de novo y se realizó una selección
pareada de los títulos para apreciar críticamente. La fecha de
la última búsqueda fue Julio de 2013.
Los criterios de inclusión de los estudios fueron estudios
de pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia u otras
psicosis en las que recibieran manejo con AP, los desenlaces críticos fueron prevención o control de acatisia, distonía
aguda, parkinsonismo, aumento de peso, somnolencia. Se
incluyeron revisiones sistemáticas de la literatura. Los artículos revisados estaban escritos en español o inglés o francés. No se incluyeron estudios en pacientes con delirium,
demencia, trastornos cognitivos, trastornos mentales secundarios; mujeres embarazadas; esquizofrenia de inicio muy
tardío (mayores de 65) y artículos que traten específicamente
sobre esquizofrenia y consumo de sustancias.
Evaluación y selección de estudios individuales
Una vez seleccionados los estudios relevantes, teniendo en
cuenta los criterios de inclusión descritos anteriormente, cada
documento fue sometido a una evaluación del riesgo de sesgo
utilizando el instrumento SIGN de apreciación crítica7 . Dicha
evaluación fue realizada por dos evaluadores de manera independiente, y los desacuerdos fueron resueltos por consenso o
por un tercer revisor. Solamente fueron incluidos los estudios
con calificaciones de “aceptable” o “alta calidad”.
Evaluación de la calidad de la evidencia y formulación
de recomendaciones
Una vez se seleccionaron los artículos que deberían ser incluidos para hacer la formulación de las recomendaciones, se
dio paso a la síntesis de la información y a la consolidación del cuerpo de la evidencia disponible para cada uno de
los desenlaces considerados como críticos por el grupo desarrollador (GDG); posteriormente, se pasó a evaluar la calidad
de la evidencia para cada desenlace utilizando el abordaje
GRADE, y teniendo en cuenta los siguientes criterios: Diseño
del estudio y riesgo de sesgo, inconsistencia, presencia de evidencia indirecta, imprecisión en los estimativos y sesgo de
publicación8 .
La evidencia fue presentada en una reunión al GDG, en
conjunto con un borrador de las recomendaciones. Las cuales fueron definidas y graduadas en fortaleza a partir de las
siguientes consideraciones: calidad de la evidencia, balance
entre beneficios y riesgos, consumo de recursos y valores y
preferencias de los pacientes (el grupo contaba con delegados
de Asociación Colombiana de Personas con Esquizofrenia y
sus Familiares). En caso de no contar con evidencia se establecieron las recomendaciones y su fortaleza por consenso.
Para facilitar la lectura del artículo e interpretación de las
recomendaciones, se utilizarán las siguientes convenciones:
Recomendación fuerte a favor de la intervención
Recomendación débil a favor de la intervención
Recomendación débil en contra de la intervención
Recomendación fuerte en contra de la intervención
Punto de buena práctica
Por consenso de expertos
↑↑
↑
↓
↓↓
√
CE
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Tabla 1 – Resumen de la evidencia sobre prevención de ganancia de peso con el uso de AP
Referencia/
Tipo de estudio
Comparación
Número de
estudios
Número de
participantes
Desenlaces
Tamaño del efecto
(IC 95%)
Calidad
Álvarez-Jiménez
200810
Metaanálisis
de ensayos
clínicos
aleatorizados
Intervenciones
para manejo
de pesoa
frente a
terapia usual
4
Intervención:
95
Control: 87
Disminución
de peso en kg
DMP: −3,05
(−4,16; −1,94)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DMP: Disminución de peso en kg.
a
Consejos nutricionales por nutricionistas, ejercicio, psicoterapia.
Resultados en negrilla son significativos.
aumento del IMC. La duración de las intervenciones estuvo
entre ocho semanas y seis meses con seguimientos hasta de
72 semanas (tablas 1 y 2).
429 títulos
de la
búsqueda
Pérdida de peso con cambio de antipsicótico
16
preseleccionados
para evaluación de
calidad con SIGN
6 artículos
incluidos
10 articulos
excluidos
Figura 1 – Resultados del proceso de búsqueda y selección
de estudios.
Resultados
En la figura 1 se ilustran los resultados del proceso de búsqueda y selección de los estudios para actualizar el cuerpo
de la evidencia que sirvió de base para la formulación de
recomendaciones. El detalle de los artículos incluidos y excluidos puede ser consultado en el documento completo de la
guía en la página del Ministerio de Salud y Protección Social
(gpc.minsalud.gov.co)9 .
Descripción de los hallazgos y calidad de la evidencia
Se encontró evidencia sobre la prevención y el manejo de
la ganancia de peso con medidas farmacológicas, no farmacológicas y con estrategias de cambio de antipsicótico.
Adicionalmente, se encontró información sobre el manejo farmacológico de la acatisia.
Prevención de ganancia de peso
Para la prevención de ganancia de peso inducida por AP se
obtuvo evidencia de dos metaanálisis10,11 . Concluyeron que
estrategias basadas en terapia cognitivocomportamental, la
consejería nutricional y la combinación de estrategias nutricionales con ejercicio comparadas con el manejo usual son
más efectivas para la prevención de ganancia de peso y el
Otra estrategia para el manejo de la ganancia de peso con el
uso de AP en pacientes con esquizofrenia consiste en el cambio de manejo de AP con riesgo conocido de incremento de
peso a otros más seguros desde el punto de vista metabólico.
Un metaanálisis12 evaluó esta alternativa y encontró disminución estadísticamente significativa del tanto del peso como
del IMC al cambiar olanzapina por aripiprazol. No se encontró efecto al cambiar olanzapina por quetiapina. La calidad de
la evidencia fue baja para la mayoría de las comparaciones,
excepto para el resultado del IMC obtenido en el cambio de la
olanzapina por aripiprazol que fue moderada (tabla 3).
Se evaluaron estrategias para lograr pérdida de peso en
pacientes que se encuentran en tratamiento con AP. Se demostró que las intervenciones para el manejo del peso, los
abordajes psicoterapéuticos y la asesoría nutricional son más
eficaces que el manejo usual10 . Se tuvieron en cuenta como
desenlaces tanto la disminución en el peso como la disminución del IMC. La calidad de la evidencia en este estudio se
calificó entre moderada y alta (tabla 4).
Pérdida de peso con otras estrategias farmacológicas
El incremento de peso producido por los AP con frecuencia
se acompaña de incremento en la resistencia a la insulina,
hiperglicemia y disfunción metabólica. Se ha planteado que
la metformina, gracias a su capacidad para inhibir la síntesis
hepática de glucosa y disminuir la resistencia a la insulina,
podría ser útil para contrarrestar los efectos metabólicos de
los AP en pacientes sin diabetes.
Dos metaanálisis buscaron evaluar la efectividad de esta
estrategia farmacológica para la pérdida de peso inducida por
AP11,13 . En ellos se demostró que la pérdida de peso en promedio con el uso de la medicación puede estar alrededor del
4,8% del peso inicial. Este es un efecto moderado que puede
lograrse con cambios en el estilo de vida, a pesar de que la
metformina no está aprobada para pacientes sin diabetes y
no está exenta de producir efectos secundarios.
Uno de los metaanálisis evaluó el efecto de la metformina
en pacientes que específicamente estuvieran en manejo con
olanzapina14 , comparó el efecto del medicamento con placebo y encontró una pérdida de peso del 5% del peso inicial
70
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Tabla 2 – Resumen de la evidencia sobre uso de terapias no farmacológicas comparadas con tratamiento usual o no
tratamiento para la prevención de la ganancia de peso secundario a AP
Referencia/
Tipo de estudio
Comparación
Número de
estudios
Número de
participantes
Desenlaces
Tamaño del
efecto
(IC 95%)
Calidad
Caemmerer
201211
Metaanálisis
de ensayos
clínicos
aleatorizados
Terapias no
farmacológicasa
frente a
tratamiento
usual o no
tratamiento
6
Intervención: 168
Control: 156
Cambio de
peso en kg
con respecto
al basal
DM: −3.23
(−4.41; −2.04)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
5
Intervención: 158
Control: 148
Diferencia en
el IMC
DM: −0.96
(−1.62; −0.31)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: Diferencia de medias.
a
Terapia cognitivo conductual, consejería nutricional, nutrición más ejercicio, nutrición y psicoeducación.
Resultados en negrilla son significativos.
con el uso de metformina y una reducción estadísticamente
significativa del 1,8% en el IMC (tabla 5). No se encontraron diferencias significativas en el perímetro abdominal con
la intervención. Este estudio está limitado por el pequeño
número de estudios incluidos que no permitió la evaluación
de sesgo de publicación.
Acatisia inducida por neurolépticos
La acatisia es uno de los más comunes y molestos efectos
adversos de los AP que se pueden presentar en la fase aguda
del tratamiento. Su prevalencia está entre el 20% y el 75% de los
pacientes que reciben neurolépticos. La acatisia se caracteriza
por una sensación subjetiva de inquietud, disforia y la imposibilidad del paciente para permanecer quieto. Se presume que
su origen está relacionado con disminución en la transmisión
dopaminérgica causada por bloqueo dopaminérgico D215 .
Una de las medidas terapéuticas propuestas para su
manejo es el uso de betabloqueadores de acción central bajo
la hipótesis de que estos antagonizan los efectos inhibitorios en el área tegmental ventral, que es el origen de las vías
mesolímbica y mesocortical, lo que mejoraría la transmisión
dopaminérgica. Un metaanálisis buscó evaluar la efectividad clínica de los betabloqueadores de acción central para el
manejo de la acatisia inducida por neurolépticos15 .
Cumplieron los criterios de inclusión tres ensayos clínicos
con seguimiento entre 48 y 72 horas, en los que se comparó
el uso de betabloqueadores frente a placebo para el control
de la acatisia. Como se observa en la tabla 6, no se encontró
Tabla 3 – Resumen de la evidencia sobre pérdida de peso con cambio de antipsicótico
Referencia/
Tipo de estudio
Comparación
Número de
estudios
Número de
participantes en
cada brazo
Desenlaces
Tamaño del
efecto
(IC 95%)
Calidad
Mukundan
200812
Uso de
aripiprazol
frente a uso
de
olanzapina
1
Intervención: 81
Control: 77
Disminución de peso
en kg
DM: −3,21
(−9.03; −2,61)
⊕⊕⃝
−⃝
− Baja
1
Intervención: 8
Control: 28
RR: 0,28
(0,13; 0,57)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
1
Intervención: 60
Control: 63
RR: 0.92
(0,76; 1,11)
⊕⊕⃝
−⃝
− Baja
1
Intervención: 61
Control: 68
Número de personas
con aumento del
IMC
Número de personas
con aumento de
circunferencia
abdominal
Disminución de peso
en kg
DM: −1,77
(−3,93; 0,39)
⊕⊕⃝
−⃝
− Baja
1
Intervención: 61
Control: 68
Promedio de cambio
del IMC
DM: −0.52
(−1,26; 0,22)
⊕⊕⃝
−⃝
− Baja
Metaanálisis
de ensayos
clínicos
aleatorizados
Uso de
quetiapina
frente a uso
de
olanzapina
Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: Diferencia de medias. RR: Riesgo relativo.
Resultados en negrilla son significativos.
71
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Tabla 4 – Resumen de la evidencia sobre manejo no farmacológico frente a manejo usual para pérdida de peso
Referencia/
Tipo de estudio
Comparación
Número
de
estudios
Número de
participantes
Desenlaces
Tamaño del
efecto
(IC 95%)
Calidad
Álvarez-Jiménez
200810
Metaanálisis de
ensayos clínicos
aleatorizados
Intervenciones
para el manejo
del pesoa frente a
terapia usual
6
Intervención: 158
Control: 142
Disminución de
peso en kg
DMP: −2,32
(−3,10; −1,54)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
9
Intervención: 225
Control: 196
DMP: −2,54
(−3,20; −1,87)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
1
Intervención: 28
Control: 33
DMP: −2,80
(−4,93; −0,67)
⊕⊕⊕⊕ Alta
5
Intervención: 117
Control: 91
Disminución de
peso en kg en
sujetos con
esquizofrenia
crónica
Disminución de
peso en kg en
sujetos con
psicosis de incio
reciente
Disminución de
peso en kg con
terapia
individual
DMP: −2,94
(−3,79; −2,08)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
5
Intervención: 136
Control: 138
DMP: −2,09
(−3,05; −1,92)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
6
Intervención: 158
Control: 150
DMP: −2,14
(−2,98; −1,30)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
4
Intervención: 95
Control: 79
Disminución de
peso en kg con
terapia de grupo
Disminución de
peso en kg con
TCC
Disminución de
peso en kg
DMP: −3,12
(−4,10; −2,14)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
9
Intervención: 205
Control: 192
Disminución de
peso en kg
DM: −3.04
(−4,03; −2,21)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
10
Intervención: 246
Control: 240
Cambio en el IMC
DM: −0,89
(−1,59; −1,18)
⊕⊕⃝
−⃝
− Baja
Uso de terapias
psicológicas para
manejo de peso
frente a terapia
usual
Caemmerer 201211
Metaanálisis de
ensayos clínicos
aleatorizados
Uso de consejería
nutricional
frente a terapia
usual
Terapias no
farmacológicasb
frente a
tratamiento
usual o no
tratamiento
Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: Diferencia de medias. DMP: disminución de peso en kg.
a
b
Consejos nutricionales por nutricionistas, ejercicio, terapia con psicología.
Terapia cognitivo conductual, consejería nutricional, nutrición más ejercicio, nutrición y psicoeducación.
Resultados en negrilla son significativos.
diferencia estadísticamente significativa en la reducción de
síntomas en los dos grupos. Los resultados del estudio están
limitados por la escasa evidencia con muy pequeño tamaño
de muestra. La calidad de esta evidencia se calificó como
baja15 .
Discusión
Para la elaboración de las recomendaciones con respecto a la
prevención y manejo de los efectos secundarios de los AP se
encontró evidencia únicamente para el manejo del aumento
de peso y para el manejo de acatisia, lo que permitió al GDG la
generación de recomendaciones específicas para estos temas.
Para los demás efectos secundarios considerados se realizó
consenso de expertos.
Las recomendaciones sobre distonía y parkinsonismo fueron elaboradas por consenso de expertos. En estos temas
las estrategias tradicionalmente usadas han sido efectivas y
no se ha desarrollado investigación específica alrededor del
tema.
El GDG revisó la evidencia expuesta, el balance entre beneficios y riesgos para cada medicamento y las consideraciones
de los pacientes. En una amplia discusión el GDG determinó la
pertinencia de cada una de las recomendaciones formuladas
y su fortaleza. Se determinaron por consenso las recomendaciones 6 a 10 debido a la ausencia de evidencia.
Consideración de beneficios y riesgos
Los riesgos asociados a las estrategias no farmacológicas
—como la psicoterapia, el ejercicio y la asesoría nutricional
72
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Tabla 5 – Resumen de la evidencia sobre el uso de otras estrategias farmacológicas para el manejo de la ganancia de peso
secundaria a AP
Referencia/
Tipo de estudio
Comparación
Número
de
estudios
Número de
participantes en
cada brazo
Desenlaces
Tamaño del
efecto
(IC 95%)
Calidad
Björkhem 201013 /
Metaanálisis de
ensayos clínicos
aleatorizados
Uso de metformina
frente a uso de
placebo para el
aumento de peso
por AP
5
Intervención: 129
Control: 135
Porcentaje de
cambio de peso en
kg con respecto al
basal
DM: −4,82
(−7,99; −1,65)
⊕⊕⃝
−⃝
− Baja
3
Intervención: 79
Control: 84
DM: −2,00
(−3,30; −0,70)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
4
Intervención: 105
Control: 105
Porcentaje de
cambio de peso en
kg con respecto al
basal en hispanos
Cambio de peso en
kg a las 12 semanas
DM: −5,02
(−6,10; −3,93)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
4
Intervención: 105
Control: 105
DM: −1,42
(−3,13; 0,29)
⊕⃝
−⃝
−⃝
− Muy
baja
4
Intervención: 105
Control: 105
DM: −1,82
(−2,19; −1,44)
⊕⊕⊕⃝
−
Moderada
Praharaj
201114 /Metaanálisis
de ensayos
clínicos
aleatorizados
Uso de metfor
mina frente a uso de
placebo para el
aumento de peso
por olanzapina
Cambio en cm de la
circunferencia
abdominal con
respecto al basal
Cambio en el IMC a
las 12 semanas
Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: Diferencia de medias. Resultados en negrilla son significativos.
Tabla 6 – Resumen de la evidencia sobre el tratamiento de la acatisia inducida por neurolépticos
Referencia/
Tipo de estudio
Comparación
Número de
estudios
Número de
participantes en
cada brazo
Desenlaces
Tamaño del
efecto
(IC 95%)
Calidad
Barnes 200415
Metaanálisis
de ECA
Uso de betabloqueadores
frente a
placebo
1
Intervención: 6
Control: 5
No reducción del
50% de los
síntomas
RR 1,4
(0,59; 1,83)
⊕⊕⃝
−⃝
− Baja
1
Intervención: 6
Control: 4
RR 0,22
(0,03; 1,45)
⊕⊕⃝
−⃝
− Baja
1
Intervención: 10
Control: 10
Sin cambio o
empeoramiento
de los síntomas
según escala
Simpson-Angus
Número de
eventos adversos
-
⊕⃝
−⃝
−⃝
− Muy
baja
Abreviaturas: IC: intervalo de confianza,. RR: Riesgo relativo.
para la pérdida de peso— fueron considerados como mínimos,
con costos reducidos, y sus beneficios fueron significativos, lo
que aportó en la discusión para la generación de las recomendaciones.
Con respecto al cambio de antipsicótico para el manejo
de sobrepeso, la evidencia se limitó a un único antipsicótico. La fuerza de esta recomendación se consideró como
débil.
Sobre el uso de metformina, el GDG consideró dejarla como
manejo de segunda línea cuando las medidas no farmacológicas no dan resultado. Lo anterior en consideración de
los riesgos y efectos secundarios del uso de una medicación
adicional para el manejo del peso, lo que también puede disminuir la adherencia al tratamiento.
Los estudios que evaluaron la acatisia no encontraron evidencia de su utilidad, lo que fue tenido en cuenta para la
generación de la recomendación.
Consideraciones sobre los valores y preferencias de los
pacientes
En la reunión para generación de recomendaciones se
contó con la participación de delegados de la Asociación
Colombiana de Personas con Esquizofrenia y sus Familias.
Hicieron énfasis en la importancia de la somnolencia como
efecto secundario de muchos de los AP, efecto del que
llamativamente no se ha desarrollado investigación en la
literatura.
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Recomendaciones pertinentes para la pregunta
73
mejoran a pesar las intervenciones recomendadas (6 a 9), se
recomienda el cambio de antipsicótico. ↑↑
El GDG formuló las siguientes recomendaciones:
Recomendaciones para la prevención y el tratamiento del
aumento de peso
Recomendación 1. En el adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta incremento de peso por encima del límite
de IMC de 25 kg/m2 secundario al uso de AP, se recomienda
acompañamiento psicoterapéutico y por nutricionista para el
manejo del sobrepeso. ↑↑
Recomendación 2. Para pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia con sobrepeso a quienes se les haya
realizado una intervención para manejo de peso y no hayan
respondido a esta terapia, se sugiere considerar el inicio de
metformina. ↑
Recomendación 3. Para pacientes adultos con diagnóstico
de esquizofrenia con sobrepeso a quienes las estrategias previas no hayan dado resultado, se sugiere el cambio en el
manejo antipsicótico a uno de menor riesgo de presentar
incremento de peso. ↑
Recomendaciones para el tratamiento de la acatisia
Recomendación 5. No se recomienda prescribir beta bloqueadores para el manejo de la acatisia inducida por antipsicóticos
en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia. ↑↑
Recomendación 6. Para el tratamiento de la acatisia inducida por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico
de esquizofrenia, considere la disminución de la dosis del
antipsicótico e iniciar manejo con benzodiacepinas tipo lorazepam. ↑
Recomendaciones para el tratamiento de la distonía aguda
Recomendación 7. Para el tratamiento de la distonía inducida
por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de
esquizofrenia, considere la utilización de biperideno 5 mg IM o
trihexifenidilo 5 mg por vía oral en caso de presentar distonía
aguda secundaria a antipsicóticos. ↑
Recomendaciones para el tratamiento del parkinsonismo
Recomendación 8. Para el tratamiento del parkinsonismo
inducido por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, se recomienda disminuir la dosis del
antipsicótico. ↑↑
Recomendación 9. Para el tratamiento del parkinsonismo
inducido por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere el uso de 2 a 4 mg/día de
biperideno o de difenhidramina 50 mg una vez al día. ↑
Recomendaciones generales para el tratamiento de efectos
adversos extrapiramidales
Recomendación 10. Si el paciente adulto con diagnóstico
de esquizofrenia presenta efectos extrapiramidales que no
Conflictos de interés
La declaración de intereses y evaluación de los mismos se
presenta en el anexo 3 de la guía completa que se puede consultar en la página web (gpc.minsalud.gov.co). Los autores no
declararon conflictos de interés relacionados con el tópico de
artículo.
Agradecimientos
Al Ministerio de Salud y Protección Social y al Departamento
Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COLCIENCIAS), por la financiación para el desarrollo de la guía
mediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.
Al personal de soporte administrativo para el desarrollo de
la guía.
Anexo 1. Equipo desarrollador ampliado
Dirección y coordinación
Carlos Gómez Restrepo (Líder), Adriana Patricia Bohórquez
Peñaranda (Coordinadora)
Equipo Metodológico
Jenny García Valencia, Ana María De la Hoz Bradford, Álvaro
Enrique Arenas Borrero
Asistentes de investigación
Mauricio José Avila Guerra, Nathalie Tamayo Martínez,
Maria Luisa Arenas González, Carolina Vélez Fernández,
Sergio Mario Castro Díaz.
Equipo Temático
Luis Eduardo Jaramillo, Gabriel Fernando Oviedo Lugo,
Angela Vélez Traslaviña,
Luisa Fernanda Ahunca
Equipo de Evaluación Económica
Hoover Quitian, Jair Arciniegas, Natalia Castaño
Equipo de Implementación
Natalia Sánchez Díaz, Andrés Duarte Osorio
Expertos de la Fuerza de Tarea Ampliada
Ana Lindy Moreno López, Edwin Yair Oliveros Ariza, Maribel
Pinilla Alarcón
Usuarios
Gloria Nieto de Cano, Marisol Gómez, Gloria Pinto Moreno
Equipo de soporte administrativo
Carlos Gómez Restrepo, Jenny Severiche Báez, Marisol
Machetá Rico
Equipo de coordinación metodológica y editorial
Ana María De la Hoz Bradford, Carlos Gómez Restrepo
Equipo de comunicaciones
Mauricio Ocampo Flórez, Pedro Mejía Salazar, Carlos Prieto
Acevedo
Marisol Machetá Rico, Jenny Severiche Báez, Paola Andrea
Velasco Escobar
74
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Equipo de coordinación general alianza CINETS
Carlos Gómez Restrepo, Rodrigo Pardo Turriago, Luz Helena
Lugo Agudelo
Otros Colaboradores
Dr. Carlos Alberto Palacio Acosta, Dr. Alexander Pinzón,
Dr. Omar Felipe Umaña
referencias
1. Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of
second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry.
2003;60(6):553–64.
2. Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Salanti G,
et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse
prevention in schizophrenia: a systematic review and
meta-analysis. Lancet. 2012;379(9831):2063–71.
3. Naber D, Karow A, Lambert M. Subjective well-being under
the neuroleptic treatment and its relevance for compliance.
Acta Psychiatr Scand Suppl. 2005;(427):29–34.
4. Arana GW. An overview of side effects caused by typical
antipsychotics. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 8:5–11,
discussion 12-13.
5. Ministerio de la Protección Social - COLCIENCIAS. Guía
Metodológica para la elaboración de Guías Atención Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano [Internet]. Bogotá. Colombia; 2010. Recuperado a
partir de: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/
Gu%C3%ADa%20Metodol%C3%B3gica%20para%20la
%20elaboraci%C3%B3n%20de%20gu%C3%ADas.pdf
6. National Collaborating Centre for Mental Health,
commissioned by the National Institute for Health & Clinical
Excellence. Schizophrenia. Core Interventions in the
Treatment and Management of Schizophrenia in Adults in
Primary and Secondary Care (updated edition). National
Clinical Guideline Number 82 [Internet]. Printed in Great
Britain. Stanley Hunt.; 2010. Recuperado a partir de:
http://www.nice.org.uk/
7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50, A
guideline developer’s handbook. Edinburgh, 2011 [Internet].
2011. Recuperado a partir de:
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign50.pdf
8. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al.
GRADE guidelines: 1. Introduction—GRADE evidence profiles
and summary of findings tables. J Clin Epidemiol.
2011;64(4):383–94.
9. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias - IETS.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e
inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con
esquizofrenia [Internet]. 2014. Recuperado a partir de:
http://gpc.minsalud.gov.co
10. Alvarez-Jiménez M, Hetrick SE, González-Blanch C, Gleeson JF,
McGorry PD. Non-pharmacological management of
antipsychotic-induced weight gain: systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry
J Ment Sci. 2008;193(2):101–7.
11. Caemmerer J, Correll CU, Maayan L. Acute and maintenance
effects of non-pharmacologic interventions for antipsychotic
associated weight gain and metabolic abnormalities: a
meta-analytic comparison of randomized controlled trials.
Schizophr Res. 2012;140(1–3):159–68.
12. Mukundan A, Faulkner G, Cohn T, Remington G.
Antipsychotic switching for people with schizophrenia who
have neuroleptic-induced weight or metabolic problems.
Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD006629.
13. Björkhem-Bergman L, Asplund AB, Lindh JD. Metformin for
weight reduction in non-diabetic patients on antipsychotic
drugs: a systematic review and meta-analysis. J
Psychopharmacol Oxf Engl. 2011;25(3):299–305.
14. Praharaj SK, Jana AK, Goyal N, Sinha VK. Metformin for
olanzapine-induced weight gain: a systematic review and
meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2011;71(3):377–82.
15. Barnes TR, Soares-Weiser K, Bacaltchuk J. Central action
beta-blockers versus placebo for neuroleptic-induced acute
akathisia. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 1996 [citado
21 de octubre de 2013]; Recuperado a partir de:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.
CD001946.pub2/Abstract.