Nombre: _____________________________________________________________ FORMULARIO FONDO MUTUAL

FORMULARIO FONDO MUTUAL
PRIMERA PARTE
Información del (a) asociado (a)
1. Primer apellido_______________________ Segundo apellido___________________
Nombre: _____________________________________________________________
2. Dirección: ____________________________________________________________
3. Salario bruto: ¢_________________ 4. Salario neto: ¢_________________________
4. Saldo total de los créditos con ASEMINA ¢__________________________________
5. Cuota mensual créditos don ASEMINA: ¢___________________________________
6. Saldo de créditos con otras entidades: ¢______________ (aportar estados de cuenta)
7. Cuota mensual de estos créditos: ¢________________________________________
NATURALEZA DEL EVENTO POR EL CUAL SE SOLICITA LA COLABORACION
ALIMENTACION
(
) Compra de alimentos (Canasta básica de acuerdo con la lista que establece el Ministerio
de Economía, Industria y Comercio, ver anexo).
SALUD
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Pago de exámenes médicos.
Pago de consultas médicas a especialistas.
Pago de cirugías de salud.
Pago de tratamientos dentales.
Compra de equipo médico (camas ortopédicas, colchones, sillas de ruedas, sillas
para el baño, bordón ortopédico, barras para el baño).
) Compra de medicamentos que no tenga la CCSS.
) Enfermedad Terminal.
DESASTRES NATURALES
(
(
(
) Inundación.
) Derrumbe.
) Terremoto.
Teléfonos 2291-3959/ 2291-3000 correo electrónico [email protected] Fax. 2290-0735
1
INCENDIO DE LA VIVIENDA PROPIA
(
(
) Incendio parcial de la vivienda.
) Incendio total de la vivienda.
Descripción del daño y la estimación del mismo:_________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
SEGUNDA PARTE
Información de núcleo familiar.
Debe incluir cónyuge, conviviente, hijos e hijas, padre y madre (inclúyase el o la
asociada):
NOMBRE
PRIMER
SEGUNDO
APELLIDO
APELLIDO
EDAD
PARENTESCO
INGRESOS
INGRESOS
NIVEL
NETOS
EXTERNOS
ACADÉMICO
MONTO MENSUAL DE GASTOS DEL NUCLEO FAMILIAR:
Transporte
Alimentación
Pago hipoteca vivienda propia
Pago vivienda alquilada
Medicamentos
Electricidad
Agua
Teléfono residencial
Teléfonos celulares
Cuotas otros créditos
Entretenimiento
Otros gastos
TOTAL GASTOS MENSUALES
Teléfonos 2291-3959/ 2291-3000 correo electrónico [email protected] Fax. 2290-0735
2
PROPIEDADES O VEHÍCULOS CON QUE CUENTA EL NUCLEO FAMILIAR:
DESCRIPCION
VALOR ESTIMADO
Declaración jurada:
El(la) suscrito(a) declara bajo juramento que la información suministrada anteriormente
es cierta y exacta. Declara además que no tiene inconveniente en que la Dirección
Ejecutiva, el Comité del Fondo de Mutualidad y Socorro o la Junta Directiva soliciten
documentación adicional a la aportada o resuelvan realizar verificaciones en sitio de las
situaciones y datos anotados.
Firma del (a) asociado (a): _________________________________________________
Fecha de presentación: ____________________________________________________
Teléfonos 2291-3959/ 2291-3000 correo electrónico [email protected] Fax. 2290-0735
3
ASOCIACION SOLIDARISTA DE EMPLEADOS DEL INA
COMITÉ DEL FONDO DE MUTUALIDAD Y SOCORRO
ANEXO (COBERTURA ALIMENTACIÓN)
LISTA DE ARTICULOS DE CANASTA BASICA
ABARROTES Y OTROS
ACEITE / MANTECA
ARROZ
ATUN EN CONSERVA
AZUCAR
CAFÉ
CEREALES
CONSOME
FRIJOLES
GALLETAS
HARINA DE MAIZ
HARINA DE TRIGO
HUEVOS
MASA
PAN
PASTAS (SPAGUETTI, CARACOLITOS, LENGÜETA, OTROS)
SAL
SALSAS (SALSA DE TOMATE, SALSA INGLESA, TOMATINAS, OTROS)
SOPAS DE PAQUETE
TORTILLAS DE MAIZ
VERDURAS Y LEGUMBRES
TIPOS DE CARNES Y EMBUTIDOS
BISTEC DE RES
CARNE DE POLLO
CARNE DE RES
CARNE MOLIDA DE RES
CHULETA DE CERDO
POSTA DE CERDO
Teléfonos 2291-3959/ 2291-3000 correo electrónico [email protected] Fax. 2290-0735
4
ASOCIACION SOLIDARISTA DE EMPLEADOS DEL INA
COMITÉ DEL FONDO DE MUTUALIDAD Y SOCORRO
FILET DE PESCADO
POLLO
CHORIZO
MORTADELA
SALCHICHAS
SALCHICHON
PRODUCTOS DE LIMPIEZA E HIGIENE
CLORO
CREMA DENTAL
DESINFECTANTE
DETERGENTE
JABON DE BAÑO
JABON EN POLVO
JABON LAVAPLATOS
PAPEL HIGIENICO
PASTA DENTAL
LACTEOS
LECHE EN POLVO
LECHE LIQUIDA
NATILLA
MANTEQUILLA MARGARINA
QUESO BLANCO
1.-REQUISITOS GENERALES
 FOTOCOPIA DE COLLILLA (DESGLOCE DE SALARIO)
 LLENAR EL FORMULARIO RESPECTIVO
 FOTOCOPIA CEDULA DE IDENTIDAD
 CARTA INDICANDO PORQUE REQUIERE LA COLABORACION (ser muy específico)
 PRESENTAR EPICRISIS

**APARTE LOS REQUISITOS QENERALES, SE SOLICITA QUE ADJUNTE
DOCUMENTOS DE ACUERDO A LA NATURALEZA QUE APLICA
Teléfonos 2291-3959/ 2291-3000 correo electrónico [email protected] Fax. 2290-0735
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ASOCIACION SOLIDARISTA DE EMPLEADOS DEL INA
COMITÉ DEL FONDO DE MUTUALIDAD Y SOCORRO
SALUD:


PRESENTAR EPICRISIS
2 FACTURAS PROFORMAS (EN CASO DE COMPRA DE EQUIPO/ MEDICAMENTO
QUE NO SUMINISTRE LA C.C.S.S.)
DESASTRES NATURALES:


ADJUNTAR FOTOGRAFIAS QUE MUESTREN EL DAÑO OCASIONADO
2 FACTURAS PROFORMAS (DE ACUERDO A LO QUE SE VAYA A REPARAR)
Teléfonos 2291-3959/ 2291-3000 correo electrónico [email protected] Fax. 2290-0735
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