Lipoma ulcerado de válvula ileocecal presentándose como

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CARTAS CIENTÍFICAS
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Lipoma ulcerado de válvula ileocecal
presentándose como abdomen agudo
Ulcerated lipoma of the ileocecal valve
presenting as acute abdomen
Sr. Director:
Presentamos el caso de una mujer de 70 años, que acudió a urgencias por dolor en la fosa iliaca derecha (FID) y
vómitos de 24 h de evolución. En la exploración física presentaba dolor a la palpación en la FID, sin signos de irritación
peritoneal. No tenía fiebre y la analítica urgente fue anodina. Como antecedentes personales de interés figuraban el
consumo de anticoagulantes orales, anemia ferropénica en
estudio con análisis de sangre oculta en heces y, desde hacía
2 o 3 años, presentaba dolor abdominal cólico autolimitado.
Con la sospecha de una apendicitis aguda, se realizó
una ecografía. En la región de mayor dolor, el estudio
reveló una masa sólida, hiperecogénica y bien definida,
situada en el ciego, que se interpretó como una válvula ileocecal lipomatosa o un lipoma. La TC abdómino-pélvica con
contraste intravenoso confirmó una válvula ileocecal lipomatosa que presentaba en su labio superior un nódulo de
4 cm hipodenso, aunque heterogéneo, con realce periférico
y algunas burbujas de gas en su interior (fig. 1). Había otros
2 lipomas más pequeños de 1,1 y 0,9 cm de tamaño en el
ángulo hepático del colon. El diagnóstico radiológico fue el
de lipoma ulcerado o necrosado de la válvula ileocecal.
Al día siguiente se le realizó una colonoscopia en la que
se vio una lesión muy sugestiva de lipoma de la que se
tomaron muestras, pero la intensidad del dolor obligó a
entrar en quirófano de forma inmediata. En el acto quirúrgico se decidió practicar una hemicolectomía derecha y
extirpar 10 cm de íleon terminal, porque el aspecto de la
lesión y sobre todo su consistencia aumentada plantearon
a
el diagnóstico diferencial con una neoplasia maligna. El
anatomopatólogo describió una válvula ileocecal uniformemente engrosada, con una lesión lipomatosa adyacente. En
su superficie mucosa presentaba una zona indurada y rígida
de color parduzco de 1,7 cm de diámetro, que correspondía
a una ulceración de fondo inflamatorio, sin datos de malignidad (fig. 2). Los 17 ganglios extirpados no presentaron
alteraciones.
Los lipomas del colon son tumores poco frecuentes (0,044,4% de las autopsias)1,2 . El 90% de ellos son submucosos1---3 .
Pueden ser sésiles o pediculados, y mayoritariamente son
pequeños, únicos y asintomáticos1,2 . Se localizan en orden
descendente de frecuencia en la válvula ileocecal, el ciego,
colon derecho, sigma, colon transverso y recto1,2 . Aunque
en general se detectan incidentalmente y no requieren
ser tratados, un 25% de ellos, sobre todo los mayores
de 2 cm, pueden producir síntomas1---3 . Entre los descritos están el dolor abdominal, sangrado rectal, anemia,
alteraciones del ritmo intestinal y la pérdida de peso1,2 .
Entre las complicaciones que requieren un tratamiento
urgente figuran la obstrucción intestinal, la invaginación y
la hemorragia1,2 .
La ulceración superficial de un lipoma se ha descrito en
los estudios endoscópicos o anatomopatológicos de lipomas
sintomáticos extirpados, sin que hayamos encontrado en
la bibliografía casos como el nuestro en el que el diagnóstico se hizo con TC, antes de la intervención quirúrgica.
En nuestro paciente, la ulceración podía estar justificada
por el tamaño de la lesión en una zona de paso y fricción con
el contenido intestinal. No se ha descrito la malignización
de un lipoma de colon1 , pero la ulceración o fenómenos
isquémicos pueden hacer que su aspecto macroscópico sea
como el de una neoplasia maligna3 .
La TC puede ser la técnica diagnóstica no invasiva
de elección cuando la colonoscopia no es concluyente2 .
Encontrar una masa homogénea con unos valores de atenuación comprendidos entre −80 y −120 Unidades Hounsfield
b
LS
I
LI
C
C
Figura 1 a) Reconstrucciones coronal y b) sagital oblicua de TC centrada en fosa ilíaca derecha, donde se observa el ciego (C), la
válvula ileocecal con su labio superior (LS) y labio inferior (LI), el íleon terminal (I) y el lipoma en el labio superior (entre las puntas
de flecha), de densidad baja aunque heterogénea, realce periférico y burbujas de gas en su interior (flechas finas blancas).
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CARTAS CIENTÍFICAS
a
b
Figura 2 a) Pieza quirúrgica extirpada donde se identifica el colon derecho (flecha blanca gruesa), la válvula ileocecal (flecha fina
blanca) y el lipoma (flecha gruesa negra). b) Pieza histológica del labio superior de la válvula ileocecal. Se identifican la mucosa
del colon (flecha blanca gruesa), la mucosa ileal (flecha fina blanca) y el área ulcerada (flecha gruesa negra).
(UH) es prácticamente diagnóstico de lipoma1 , aunque no
debemos olvidar que, excepcionalmente, se ha descrito en
la bibliografía algún liposarcoma colónico4 . En nuestro caso
los valores de atenuación estaban comprendidos entre −80
y 16 UH, por los fenómenos inflamatorios concomitantes,
que junto con el infarto/necrosis de estas lesiones pueden
provocar cambios en los valores de atenuación propios de la
grasa5 .
El interés de este caso estriba en la rareza de su presentación como dolor agudo en la FID, que plantea el diagnóstico
diferencial clínico con otras entidades, encabezadas por
la apendicitis aguda. El origen del síntoma fue la ulceración del lipoma, que pudimos demostrar en la TC, hecho
del que no hemos encontrado precedentes bibliográficos. El
diagnóstico prequirúrgico puede ser importante porque la
ulceración puede dar pie a confundirlo macroscópicamente
con un carcinoma.
2. Zuñiga A, Avy J. Lipomas de colon (Reporte de un caso). Rev Med
Costa Rica. 2008;583:109---11.
3. Spaventa-Ibarrola A, Decanini-Terán C, Becerril-Martínez G,
Menéndez-Skertchly AL, Golffier-Rosete C. Ileocecal valve
lipoma. Case report and review of the literature. Cir Cir.
2006;74:279---82.
4. Gutsu E, Ghidirim G, Gagauz I, Mishin I, Iakovleva I. Liposarcoma
of the colon: a case report and review of literature. J Gastrointest
Surg. 2006;10:652---6.
5. Buetow PC, Buck JL, Carr NJ, Pantongrag-Brown L, Ros PR,
Cruess DF. Intussuscepted colonic lipomas: loss of fat attenuation
on CT with pathologic correlation in 10 cases. Abdom Imaging.
1996;21:153---6.
M.L. Paredes Martínez ∗ y J.R. Olalla Muñoz
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario José
María Morales Meseguer, Murcia, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: paredes [email protected]
(M.L. Paredes Martínez).
∗
Bibliografía
1. Thompson WM. Imaging and findings of lipomas of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:1163---71.
Transformación colateral de la arteria
hepática en trasplante hepático
Collateral transformation of the hepatic artery
after liver transplantation
Sr. Director:
Dentro de las complicaciones más temidas tras un trasplante
hepático se encuentra la estenosis o trombosis arterial del
injerto, ya que en muchos casos esta complicación lleva a
tener que hacer un nuevo trasplante o incluso a la muerte.
Sin embargo, en algunas ocasiones el injerto hepático es
capaz de desarrollar una red vascular colateral para protegerse de esta situación.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.01.007
Presentamos un caso de una mujer de 52 años diagnosticada de hepatopatía crónica por virus C hacía más
de 15 años, en estadio Child A y recientemente diagnosticada de hepatocarcinoma. Se decidió realizar un trasplante
hepático ortotópico con intención curativa tras el que
la paciente mostró una progresiva mejoría clínica y analítica en los días siguientes. Sin embargo, la ecografía Doppler
en el postoperatorio inmediato puso de manifiesto, pese a
la permeabilidad de todo el árbol arterial del injerto hepático, unos registros intraparenquimatosos muy débiles. El
estudio vascular mediante angio-TC demostró una estenosis
moderada de la arteria hepática común, pero con flujo distal intrahepático conservado. Debido a que las pruebas de
función hepática eran normales y su evolución clínica excelente, se optó por no tratar la estenosis arterial y dar el alta
a la paciente con el tratamiento inmunosupresor habitual