Acuerdos de riesgo compartido en base al desempeño

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703–719
Disponible en www.sciencedirect.com
Página web de la publicación: www.elsevier.com/locate/jval
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INFORMES DEL GRUPO DE TRABAJO DE ISPOR
Acuerdos de riesgo compartido en base al desempeño - Buenas prácticas para el diseño, la
implementación y la evaluación: informe del Grupo de trabajo de ISPOR sobre Buenas
Prácticas para los Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeño
Louis P. Garrison Jr., PhD (copresidente)1,*, Adrian Towse, MA, MPhil (copresidente)2, Andrew Briggs, MSc, DPhil3, Gerard de Pouvourville,
PhD4, Jens Grueger, PhD5, Penny E. Mohr, MA6, J.L.(Hans )Severens, PhD7, Paolo Siviero, BA8, Miguel Sleeper, ACMA9
1Pharmaceutical
OutcomesResearch & Policy Program, Department of Pharmacy, University of Washington, Seattle, WA, EE.UU.; 2 Office of Health Economics, Londres, Reino Unido;
of Health and Wellbeing, University of Glasgow, Glasgow, Reino Unido; 4ESSEC Business School, Cergy Pontoise, Francia; 5F. Hoffmann-LaRoche AG, Basel, Suiza; 6Center
for Medical Technology Policy, Baltimore, Maryland, EE.UU.; 7Institute of Health Policy & Management, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, Países Bajos; 8Agenzia Italiana
del Farmaco, Roma, Italia; 9Access to Medicines GlaxoSmithKline plc, Brentford, Reino Unido
3Institute
Traduccion validada por: Javier Eslava-Scmalbach, PhD, MD, MSc, Director, Instituto de Investigaciones Clínicas, Profesor Titular, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia y Editor, Revista Colombiana de Anestesiología, Bogotá, Colombia
Virginia Becerra, Gerente de Aceso al Mercado , Abbvie, Uruguay & Paraguay
Erwin Hernando Hernadez Rincon, MD, Ms, Universitario en Investigación en Atención Primaria, Gobierno y Dirección Sanitaria, Candidato a Doctor en Investigación Clínica, Centro
de Estudios en Salud Comunitaria - Facultad de Medicina, Universidad de La Saban, Bogotá, Colombia
RESUMEN
Existe un interés considerable y cada vez mayor entre pagadores
y productores de fármacos por celebrar acuerdos que impliquen
un elemento del tipo “pago por desempeño” o “riesgos
compartidos”. Estos esquemas de pago, denominados “acuerdos
de riesgo compartido basado en el desempeño” (PBRSA por su
sigla en inglés), implican un plan a través del cual se realiza un
seguimiento del producto en una población definida de pacientes
durante un período de tiempo específico y el monto o nivel de
reembolso se basa en los resultados obtenidos en lo que respecta
a salud y costos. Siempre ha existido una incertidumbre
considerable en el lanzamiento de un producto acerca del
verdadero desempeño clínico y económico en el mundo real de
un producto nuevo, pero esto parece haberse incrementado en
los últimos años. Los PBRSA representan un mecanismo para
reducir esta incertidumbre a través de una mayor inversión en
recolección de evidencia mientras se utiliza una tecnología
dentro de un sistema de salud. El objetivo de este informe del
Grupo de Trabajo consistió en establecer los estándares que
deberían aplicarse a las "buenas prácticas", tanto de investigación
como operativas, en el uso de un PBRSA, incluyendo preguntas
acerca de la conveniencia, el diseño, la implementación y la
evaluación de un acuerdo de estas características. Este informe
brinda recomendaciones prácticas para el desarrollo y aplicación
de métodos de última generación que deberían utilizarse al
momento de considerar, usar o revisar PBRSA. Los hallazgos y
recomendaciones más importantes incluyen lo siguiente. La
recolección de evidencia adicional es costosa y hay muchos
obstáculos para establecer PBRSA factibles y costo-efectivas: la
negociación, el monitoreo y los costos de evaluación pueden ser
considerables. Para una buena práctica de investigación en el
ámbito de los PBRSA, es fundamental vincular correctamente el
diseño del estudio y la investigación con las incertidumbres que
se apuntan a resolver. También es fundamental contar con
buenos procesos de gobernanza.
La información generada como parte de los PBRSA tiene aspectos
de bien público, agregando obligaciones éticas y profesionales
que deben considerarse desde una perspectiva política. La
conveniencia social de un PBRSA es fundamentalmente un
problema respecto de si el costo adicional de la recolección de
datos se justifica por los beneficios de mejores decisiones sobre
asignación de recursos, respaldado por evidencia adicional
generada y la correspondiente reducción en la incertidumbre. No
obstante, la evaluación ex post de un PBRSA debería ser un
ejercicio multidimensional que evalúa muchos aspectos,
incluyendo no sólo el impacto sobre el costo-efectividad a largo
plazo y si se generó la evidencia adecuada, sino también
indicadores de proceso, tales como si se utilizó la evidencia en las
decisiones sobre cobertura o reembolso y de qué manera, si el
presupuesto y el tiempo fueron los correctos y si los acuerdos de
gobernanza funcionaron bien. Hay una deficiencia importante en
la literatura sobre evaluación ex post estructurada de PBRSA.
Como innovación en si mismos, los PBRSA deberían también ser
evaluados desde la perspectiva social a largo plazo, en términos
de su impacto sobre la eficiencia dinámica (obteniendo la
cantidad óptima de innovación).
Palabras clave: acceso con desarrollo de la evidencia,
autorización condicional, cobertura con desarrollo de la
evidencia, esquemas de ingreso gestionado, basados en
resultados, esquemas de acceso de pacientes, pago por
desempeño, acuerdos de riesgo compartido basado en el
desempeño, riesgo compartido
Copyright © 2013, International Society for Pharmacoeconomics
and Outcomes Research (ISPOR). Publicado por Elsevier Inc.
_________________
* Dirigir correspondencia a: Louis P. Garrison Jr. Pharmaceutical Outcomes Research & Policy Program, Department of Pharmacy, Health Sciences Building, H3751 959
NE Pacific Street, H -375A, Box 357630, University of Washington, Seattle, WA98195,USA.
Correo electrónico: [email protected].
1098-3015/$36.00 – ver página preliminar Copyright © 2013, Sociedad Internacional de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados (ISPOR).
Publicado por Elsevier Inc.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2013.04.011
VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703–719
Antecedentes del grupo de trabajo
Desde 2007, ha existido un interés cada vez mayor en la
diversidad de acuerdos entre fabricantes de productos médicos y
pagadores que vinculan la recolección de datos posteriores al
lanzamiento de un fármaco con los pagos. El Grupo de Trabajo
de ISPOR sobre Buenas Prácticas para los Acuerdos de Riesgo
Compartido basado en el Desempeño fue aprobado por la
Junta Directiva de ISPOR en marzo de 2011 para establecer
los estándares que deberían aplicarse a estos acuerdos,
incluyendo el diseño, la implementación y la evaluación de un
acuerdo de estas características. El informe se basa en los
trabajos previos realizados por Banff, en el Esquema de
Regulación de Precios Farmacéuticos del Reino Unido, y por
otros, como así también en trabajos relevantes a cargo de
otros Grupos de Trabajo de ISPOR sobre Buenas Prácticas,
específicamente aquellos sobre cómo solucionar problemas
de diseño, recolección y uso de datos observacionales para
mejorar la calidad en la toma de decisiones.
Los profesores Lou Garrison y Adrian Towse, copresidentes
del grupo de trabajo, eligieron a los miembros de su grupo en
base a su conocimiento y experiencia en lo que respecta a la
modelación de decisiones, el diseño de estudios, el acceso al
mercado, la cobertura con desarrollo de evidencia y los
acuerdos de precios basado en el desempeño. Los miembros
respresentaban una gran variedad de prácticas y
perspectivas, incluyendo agencias gubernamentales (Agenzia
Italiana del Fármaco [AIFA]), universidades, organizaciones
de investigación en políticas y economía de la salud, así como
la industria farmacéutica. El grupo de trabajo fue
internacional ya que incluía a miembros de Francia, Italia,
Países Bajos, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos.
El grupo de trabajo se reunió aproximadamente una vez por
mes a través de teleconferencias para desarrollar y revisar el
bosquejo y el borrador, y para debatir sobre temas que
surgieron durante el proceso. Se realizó una reunión cara a
cara en noviembre de 2011 para desarrollar
recomendaciones y para llegar a un consenso acerca de los
temas de contenido.
Introducción
Existe un interés considerable y cada vez mayor entre pagadores
y productores de fármacos por celebrar acuerdos que impliquen
un elemento del tipo “pago por desempeño” o “riesgos
compartidos”. Estos esquemas de pago, denominados “acuerdos
de riesgo compartido basado en el desempeño” (PBRSA por su
sigla en inglés), implican un plan a través del cual se realiza un
seguimiento del producto en una población definida de pacientes
durante un período de tiempo específico y el monto o nivel de
reembolso se basa en los resultados obtenidos en lo que respecta
a salud y costos. Un estudio de bases de datos identificó 116
casos de este tipo de acuerdos para medicamentos y otros
productos médicos desde el año 1997 [1], con cifras de
crecimiento lento en los últimos años. (Consulte [2] y [3] para ver
listas completas de ejemplos de PBRSA). Esta tendencia amplia
en muchos países desarrollados representa, en parte, una
respuesta al costo cada vez mayor de nuevos fármacos y otros
productos médicos innovadores, y el deseo de los pagadores de
obtener una certeza mayor y más valor por el dinero que gastan.
Siempre ha habido una incertidumbre considerable en el
lanzamiento de un producto acerca de su desempeño clínico y
económico en el mundo real. La incertidumbre y el riesgo
financiero concomitante que implican para el pagador un nuevo
tratamiento médico que no funciona como se había anticipado
han aumentado junto con el precio creciente de los nuevos
tratamientos, ya sea un fármaco, un dispositivo u otra tecnología
médica. Si los pagadores no están dispuestos a adoptarlos, los
fabricantes se enfrentan al riesgo de un ingreso reducido por un
producto que, consideran, generará
desarrollar recomendaciones y para lograr consenso sobre las
cuestiones de contenido, Además, los presidentes del grupo de
trabajo tuvieron una serie de teleconferencias individuales para
revisar secciones del manuscrito. Todos los miembros del grupo
de trabajo revisaron y dieron sus opiniones, ya sea a través de
comentarios orales o escritos, sobre los borradores del
manuscrito.
Los hallazgos preliminares se presentaron en un foro en el 14°
Congreso Anual Europeo de ISPOR 2011 en Madrid, España.
Los hallazgos actualizados se presentaron en la tercera sesión
plenaria de la 17° Reunión Anual Internacional de ISPOR
realizada en junio de 2012 en Washington, DC. Además de los
comentarios orales recibidos durante las dos presentaciones, se
distribuyó un borrador de este artículo a más de 100 personas que
constituían el Grupo de Revisión del Grupo de Trabajo de ISPOR
sobre Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeño
en enero de 2012. Durante la ronda de comentarios del grupo de
revisión y en la revisión final del manuscrito enviado a todos los
miembros de ISPOR, se recibieron cientos de comentarios
escritos de parte de 104 miembros y organizaciones de ISPOR.
Todos los comentarios, muchos de los cuales fueron sustantivos y
constructivos, fueron tomados en cuenta. Estos fueron revisados
y debatidos por el grupo de
trabajo en una serie de
teleconferencias, y fueron abordados consecuentemente en un
manuscrito revisado. Una vez que todos los autores alcanzaron el
consenso, el informe final fue enviado a Value in Health en abril
de 2013.
Todos los comentarios escritos, como así también las respuestas
del grupo de trabajo, están publicados en el sitio web de ISPOR,
en
la
página
web
del
grupo
de
trabajo
http://www.ispor.org/Taskforces/performance-based-risksharing-arrangements.asp. También se puede acceder al informe
y a la página web del grupo de trabajo a través de la página de
inicio de ISPOR (www.ispor.org) a través del menú violeta de
Herramientas de Investigación, Buenas Prácticas para la
Investigación de Resultados. También hay disponible una lista de
revisores a través de la página web del grupo de trabajo.
un valor. Los PBRSA representan un mecanismo para reducir la
incertidumbre a través de una mayor inversión en recolección de
evidencia mientras una tecnología está en uso dentro de un
sistema de salud.
La información acerca de lo que funciona en la atención médica
es, en términos económicos, un bien público: el uso que una
persona haga de la información generalmente no evita que otros
la usen, ya sea que ésta sea generada por entidades privadas o
públicas. Las autoridades públicas que negocian y financian
acuerdos de generación de evidencia necesitan respetar buenas
prácticas de investigación (GRP por su sigla en inglés) para
mejorar la calidad de la información obtenida y para hacer
públicos los resultados de dicha investigación, siempre que sea
posible. Las aseguradoras privadas, que pueden tener una menor
obligación legal de transparencia, también pueden beneficiarse
con las GRP durante la búsqueda de respuestas científicas válidas
a las preguntas sobre resultados incluidos en los acuerdos que
negocian. Si se los motiva a colocar sus hallazgos disponibles al
público, se puede generar un mayor beneficio público, siempre y
cuando no impidan incorrectamente que cumplan con los PBRSA.
El objetivo de este informe del Grupo de Trabajo consistió en
establecer los estándares que deberían aplicarse a las "buenas
prácticas", tanto de investigación como operativas, en el uso de
un PBRSA, incluyendo preguntas acerca de la conveniencia, el
diseño, la implementación y la evaluación de un acuerdo de estas
características. Este informe brinda recomendaciones prácticas
para el desarrollo y aplicación de métodos de vanguardia que
deberían utilizarse durante la consideración, uso y revisión de
PBRSA.
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es relevante. Williamson [15] informa sobre una encuesta a
farmacéuticos oncológicos en 31 hospitales del NHS. Los
costos de transacción para el NHS fueron la mayor
preocupación. La variación entre los requisitos
administrativos de distintos esquemas sumó algo más al
problema. Existía la preocupación de que, en algunos casos,
el dinero adeudado tal vez no era reclamado. En otros casos,
el dinero volvía al hospital proveedor, pero el comprador
(secretario de salud) no estaba al tanto de esto. Los dos
esquemas vinculados con la medición de la respuesta clínica,
cetuximab (Erbitux®) y bortezomib (Velcade®) mostraron
una tendencia a ser los peores.
Los esquemas basados en respuesta suponen desafíos para
realizar un seguimiento de los pacientes y asegurarse de que
se realicen facturas para el reembolso a los pacientes que no
responden al tratamiento” [15]. No obstante, y en contraste
con esto, una revisión a cargo del Departamento de Salud
(DH) apuntó a las cantidades de pacientes que recibían un
acceso a fármacos que el NICE consideraba costo-efectivos
(luego de incluir los costos de transacción). [16].
Un ejemplo de un PBRSA en el Reino Unido.
El esquema de riesgo compartido (RSS) sobre fármacos para
la esclerosis múltiple (EM) en el Reino Unido aborda la
incertidumbre de los resultados a través de un estudio
observacional del estado de salud de los pacientes con el
precio relacionado con un umbral de año de vida ajustado al
costo por calidad. El RSS de EM del Reino Unido fue
negociado en 2002 entre el Departamento de Salud del
Reino Unido y cuatro empresas farmacéuticas que
suministraban fármacos para la EM luego de que el NICE
rechazara el uso de cualquiera de estos fármacos por parte
del NHS. Es un estudio observacional de 10 años con una
cohorte histórica como control. Llevó 3 años en vez de los 18
meses esperados reclutar a 5000 pacientes en 73 centros.
Los resultados de la evaluación de 2 años de la discapacidad
acumulada de los 5000 pacientes reclutados no se
informaron hasta el año 2009, 7 años luego de acordado un
esquema. En el informe de resultados, Boggild et al. [17]
dijeron que “los resultados obtenidos hasta el momento en el
análisis primario pre-especificado sugieren una ausencia de
retraso en la progresión de la enfermedad". No obstante, los
precios no fueron ajustados hacia abajo sobre la base de que
la evidencia no fue concluyente. Esto generó problemas en lo
que respecta a: diseño del estudio y retrasos de tiempo en la
generación de evidencia, ejecutabilidad del acuerdo en
relación con el vínculo entre precios y resultados, problemas
de gobernanza del esquema, incluyendo la independencia
del Grupo Científico Asesor (que fue firmemente defendido
por este presidente) [18]; la utilidad de la Expanded
Disability Status Scale como la medición del resultado; y el
impacto sobre la elección del comparador cuando se evalúan
nuevos fármacos posteriores para las mismas indicaciones.
Definición de PBRSA
Los PBRSA pueden denominarse de diversas maneras y pueden
incluirse en muchas categorías: esquemas basados en resultados,
acuerdos de riesgo compartido, cobertura con desarrollo de
evidencia (CED por su sigla en inglés), acceso con desarrollo de
evidencia, esquemas de acceso de pacientes (PAS por su sigla en
inglés), autorización condicional y esquemas de ingreso
gestionado [2, 4-10]. Para efectos de esta discusión, agrupamos a
todos ellos bajo el término "acuerdos de riesgo compartido
basados en el desempeño" (PBRSA).
Cuadro 1 – Reino Unido
¿Qué entidades están involucradas en el proceso?
El Reino Unido tiene “Esquemas de Acceso de Pacientes”
(PAS) definidos por el Esquema de Regulación de Precios
Farmacéuticos (PPRS) de 2009. Los PAS son específicos para
cada acuerdo. NO obstante, la mayoría son acuerdos
"financieros" cuyo objetivo es brindar al Servicio Nacional de
Salud (NHS) del Reino Unido descuentos efectivos del precio
de lista, y no tanto vincularse con los resultados en salud.
Los PAS del Reino Unido incluyen acuerdos de reembolso
relacionados con el desempeño y cobertura con desarrollo
de evidencia, sólo con esquemas de investigación, pero
principalmente son acuerdos de descuento.
¿Cuál es el enfoque general y la experiencia en el Reino
Unido?
Algunos ejemplos de esquemas del Reino Unido incluyen lo
siguiente:
 El acuerdo de tope de dosis que el Instituto Nacional de
Salud y Excelencia Clínica (NICE) celebró respecto del
ranibizumab (Lucentis) para la degeneración macular
podría considerarse como un descuento de precio efectivo
o una garantía de desempeño. La costo-efectividad para el
NICE sólo era aceptable si el NHS pagaba hasta 14
inyecciones por ojo en pacientes elegibles. Novartis
asumirá los costos del tratamiento luego de esto [12]
 NICE
recomendó el ustekinumab (Stelara) para la
psoriasis en placa grave sobre la condición de que
Janssen-Cilag garantizara que los costos de tratamiento de
los pacientes que pesaran más de 100 kg no fueran
superiores a los costos de los pacientes que pesaran
menos de 100 kg [13]
 El
acuerdo de bortezomib (Velcade) garantiza la
identificación de los pacientes que responden al
tratamiento. Hay un reembolso retrospectivo para el
pagador por los pacientes que no responden al
tratamiento. Los pacientes que responden al tratamiento
reciben dosis posteriores del producto al precio normal.
 El
pazopanib (Votrient) para el cáncer renal avanzado
incluye un descuento sobre el precio de lista para lograr
una paridad de precio con el sunitinib (Sutent). GSK
acordó además darle al NHS un descuento financiero si el
pazopanib demostraba ser inferior al sunitinib en lo que
respecta a su eficacia, en un ensayo simultáneo. Los
resultados del estudio COMPARZ (Comparación de la
eficacia, la seguridad y tolerabilidad del pazopanib versus
sunitinib) se informaron en octubre de 2012 y mostraron
una no inferioridad en la sobrevida libre de progresión.
En total, hay 28 esquemas a marzo de 2013, de los cuales 15
son descuentos simples, 7 implican productos gratuitos, 2
incluyen tope de dosis y 4 son más complejos (los que
incluyen los esquemas de bortezomib y pazopanib [14]).
La evidencia sobre los costos y efectos de los esquemas es
limitada. Si bien los PAS del Reino Unido son principalmente
acuerdos de descuento más que acuerdos de riesgo
compartido basado en el desempeño (PBRSA), la experiencia
Conforme a nuestra definición de trabajo, un PBRSA exhibe las
siguientes características principales:
1.
2.
Hay un programa de recolección de datos acordado entre el
fabricante (o el proveedor en algunas instancias) y el
pagador. Puede ser iniciado o exigido por el pagador para
abordar incertidumbres sobre la efectividad a largo plazo
(más allá de la duración del ensayo e incluyendo
consecuencias posibles adversas o accidentales), reduciendo
así la incertidumbre acerca de la costo-efectividad esperada
de un medicamento (o dispositivo o diagnóstico) en el
sistema de atención médica. En algunos casos, la recolección
de datos es para estudios basados en grupos/poblaciones de
pacientes; en otros casos, se hace un seguimiento de
pacientes individuales.
Esta recolección de datos generalmente se inicia durante el
período de tiempo posterior a la aprobación regulatoria (que
puede ser total, condicional o adaptativa) y vinculada a las
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3.
4.
decisiones de cobertura posteriores al lanzamiento. Por ende,
está destinada a informar a los pagadores, proveedores y
personal sanitario como encargados de la toma de decisiones, y
no como requisito de autorización posterior al registro para
brindar mayor evidencia.
El precio, reembolso y/o ganancia por el producto están
vinculados al resultado de este programa de recolección de
datos, ya sea explícitamente a través de una regla acordada o
implícitamente a través de una opción de renegociar la
cobertura, el precio o la ganancia en una fecha posterior. En
algunos casos, el reembolso está ligado directamente al
desempeño del fármaco en un paciente en particular, un tipo de
garantía de desempeño individual.
La recolección de datos apunta a resolver la incertidumbre
acerca de una o más de las siguientes cuestiones:

Eficacia o efectividad en la población evaluada según se la
compare con el estándar de cuidado actual;

La eficacia o efectividad en una población más amplia y
heterogénea que la utilizada en los ensayos de registro o en
la evaluación de pacientes previa a la autorización;

Los efectos a largo plazo o criterios clínicamente más
significativos que los incluidos en los ensayos de registro
(los cuales, en el caso de un fármaco, pueden haber
utilizado marcadores indirectos) o estudios previos a la
autorización (ej: para procedimientos o dispositivos);

Todo efecto adverso y problemas de adherencia

Si el manejo del paciente a cargo de los proveedores de
atención médica cambiará los beneficios relativos y daños
bajo las condiciones de cuidado usual;

La magnitudy valor de las compensaciones de costos,
debido a menos visitas al hospital;

La proporción de pacientes que responderá, es decir,
logrará un resultado preestablecido (mínimo), que pueda
ser un criterio intermedio/indirecto;

Las cantidades y tipos de pacientes que tienen
probabilidades de ser tratados en el mundo real con el
nuevo tratamiento; y

Si los pacientes tratados son los “correctos”, es decir,
tienen atributos que coinciden con aquellos pacientes a
quienes, sobre la base de la evidencia actual, el pagador
está dispuesto a financiar (que pueden incluir o no un uso
no indicado)
5.
Estos acuerdos brindan una distribución diferente del riesgo
entre el pagador y el fabricante que la tradicional relación entre
fabricante y pagador.
Los acuerdos que simplemente son descuentos de precios
“disfrazados” (y que no se preocupan por el desempeño clínico) están
excluidos de esta definición. Los PAS del Reino Unido incluyen una
cantidad de estos [11]. No obstante, se puede aplicar una cantidad de
aspectos operativos que apuntalan un PBRSA exitoso. (El Cuadro 1
muestra más información sobre los PBRSA del Reino Unido).
Desde una perspectiva social más amplia [19], un PBRSA puede
considerarse como una inversión para obtener más datos con el
objetivo de resolver una o más de las incertidumbres mencionadas
anteriormente. Pueden participar cualquier cantidad de interesados en
el desarrollo de los PBRSA, incluyendo fabricantes de fármacos y
dispositivos, pagadores y aseguradoras del tipo público o privado,
empleadores que financian un seguro, hospitales y médicos,
autoridades de establecimiento de precios y responsables de
presupuestos regionales.
Para el propósito de este informe, el debate está genéricamente
enmarcado en términos de fabricantes y pagadores como las dos
partes principales involucradas, reconociendo que puede haber
acuerdos de proveedor-pagador y proveedor-fabricante, como así
también otras variantes. La motivación fundamental para celebrar un
PBRSA es que el fabricante y el pagador tienen distintas perspectivas
acerca del valor potencial de una nueva intervención o acerca de su
disposición a aceptar la incertidumbre alrededor de ese valor. El
fabricante quiere un mayor precio o utilización del que el pagador
considera que se justifica, dada la evidencia. El pagador se preocupa
por la "incertidumbre de la decisión" (la probabilidad de pagar por un
producto que puede no ser efectivo o costo-efectivo en algunos o
todos los pacientes que lo reciben luego de su adopción en su sistema
sanitario [20]).
La inversión en un PBRSA debería generar un acuerdo que alineará
mejor las ganancias para el fabricante con el valor que los pacientes
(representados por los pagadores) asignarían a la nueva intervención.
Para evaluar una inversión de estas características, en teoría, un
analista debería comparar los costos de la generación de evidencia
adicional con los beneficios en términos de tomar mejores decisiones
sobre asignación de recursos. Los beneficios de eficiencia estática a
corto plazo, incluyendo la posibilidad de asegurar que la nueva
intervención se utilice en la población correcta, serán más fáciles de
Fig. 1. Taxonomía de un PBRSA. PBRSA: acuerdo de riesgo compartido basado en el desempeño
VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703–719
medir que los beneficios de eficiencia dinámica a largo plazo, que
provienen de alinear los incentivos en una forma que promueva la
investigación y el desarrollo óptimos. De hecho, sólo los primeros
beneficios se consideran, generalmente, de modo explícito y los
últimos son implícitos.
Taxonomía de los PBRSA
Taxonomías previas
Tal como se indicó en la sección anterior, hay muchos términos que
se han utilizado para describir los tipos de acuerdos considerados en
este artículo. Es útil distinguir aquellos que se ajustan a nuestra
definición de aquellos que no. Para ilustrar estas distinciones,
podemos basarnos en taxonomías previas que se han publicado en
literatura especializada [2, 8, 21, 22]. Por ejemplo, McCabe et al. [8]
reconocen que dichos esquemas no siempre incluyen un componente
de investigación y puede centrarse en los resultados en salud logrados
para el paciente individual, y no tanto a nivel poblacional.
Otra taxonomía desarrollada por Carlson et al. [2] se basó en un
inventario de esquemas publicados, categorizados en términos de
tiempo, ejecución y resultados en salud. Esta taxonomía realizó una
distinción clara entre esquemas que están basados en resultados en
salud y los que no lo están. En su taxonomía, Towse y Garrison [21]
también realizaron la distinción entre esquemas basados en resultados
y esquemas no basados en resultados, y también entre 1) aquellos con
acuerdos que especificaban cómo se traduciría la evidencia en
revisiones de precios, ingresos y/o uso, y 2) aquellos que, por el
contrario, especifican un punto de revisión de la evidencia en la cual
ocurriría la negociación. Destacaron que la evidencia de resultados
puede provenir de diversas fuentes y diseños de estudios, incluyendo
un ensayo aleatorizado realizado sobre un sub-conjunto de pacientes
(que pueden no necesariamente estar en el mismo sistema de salud) o
un estudio observacional de los pacientes tratados. También
incluyeron una distinción entre 1) incertidumbre sobre el desempeño
del fármaco dentro de un subgrupo de pacientes, e 2) incertidumbre
acerca de los subgrupos de pacientes que recibirían el fármaco en la
práctica.
Con el propósito de definir una GRP, distinguimos los acuerdos entre
pagadores y fabricantes que miden los resultados en salud
caracterizando el desempeño de aquellos otros que se concentran en
los costos (no en resultados relacionados con la salud) (Fig. 1).
Consideramos a estos últimos como “acuerdos de costo compartido"
únicamente, por lo cual quedan fuera de nuestra definición de un
PBRSA. Algunos ejemplos de dichos acuerdos son los de tope de
presupuesto o utilización, descuentos variables o fijos, y acuerdos de
precio-volumen no relacionados con la costo-efectividad subyacente
de los tratamientos en distintos subgrupos de pacientes [23]. Se puede
argumentar que algunos de estos acuerdos incluyen un elemento de
resultados en salud de la población porque están diseñados para
poner un tope de pago en el punto en el cual la población de usuarios
es igual a la población objetivo indicada, para el cual el pagador
considera al fármaco como de un buen valor. Los acuerdos de preciovolumen en Australia tienen esta justificación [21]. Pero, dado su
foco en la contención de costos en vez de en la medición de
resultados, las GRP son menos relevantes.
Entre los PBRSA, seguimos a McCabe et al.[8] y distinguimos aun
más aquellos que apuntan a gestionar directamente la utilización y
garantizar la costo-efectividad (es decir, “basados en la utilización”)
de los que incluyen un elemento importante de investigación (es
decir, “basados en la investigación”). Los primeros, que son acuerdos
reales relacionados con el desempeño, tienen el objetivo principal de
evaluar la utilización (para lo cual los pacientes son tratados) y/o los
resultados al nivel del paciente (¿se ha logrado un resultado objetivo
para un paciente?). Dichos esquemas ajustan los pagos y precios con
la intención de garantizar el uso costo-efectivo de la tecnología. Sin
embargo, los acuerdos orientados a la investigación se concentran en
cubrir el procedimiento durante un período de tiempo para desarrollar
más evidencia que reduzca la incertidumbre en la decisión acerca de,
por ejemplo, los resultados a largo plazo que se esperan lograr en
grupos de pacientes.
Taxonomía actual
Utilizando las taxonomías previas, la Figura 1 también ilustra estas
distinciones. A partir de esta figura podemos ver que los PBRSA son
un grupo específico de esquemas entre todos los acuerdos posibles
entre pagador y fabricante. Los “acuerdos de costos compartidos”
puros mostrados en gris a la izquierda no se incluyen en nuestra
definición de PBRSA ni en el alcance de este informe.
La taxonomía separa dos tipos de esquemas de PBRSA:


Esquemas de CED cuyo objetivo es brindar cobertura
mientras se desarrolla la evidencia y
Esquemas de reembolso relacionados con el desempeño
cuyo objetivo es gestionar la utilización, apuntando a
controlar la costo-efectividad de una nueva tecnología en el
mundo real a través de reembolso ligado con el desempeño.

Cuadro 2 – Estados Unidos
¿Cuál es el enfoque general y la experiencia en los Estados
Unidos?
El proceso para decidir cuándo realizar un acuerdo de costo
compartido basado en el desempeño (PBRSA) en los Estados
Unidos, tanto por parte de pagadores públicos como de
pagadores privados, ha sido oportunista y ad hoc hasta la fecha.
Dentro del programa Medicare, esto se debe principalmente a
dos obstáculos importantes para desarrollar un enfoque
coherente para la cobertura con desarrollo de evidencia (CED):
autoridad legal poco clara y falta de una fuente de
financiamiento exclusivo.
Hasta la fecha, ha habido más de 20 iniciativas de PBRSA
documentadas en los Estados Unidos [26]. Estas iniciativas se
concentran principalmente en dispositivos y procedimientos
quirúrgicos [2]. Sólo cuatro de estas iniciativas estaban
destinadas a fármacos. Cinco fueron iniciadas por el sector
privado y el resto por pagadores públicos o privados. La forma
principal es un CED sin un acuerdo explícito entre el fabricante
y el pagador, pero implícitamente se supone que los datos se
utilizarán para tomar decisiones sobre cobertura en el futuro.
A diferencia de la experiencia en buena parte de Europa, más de
la mitad de los PBRSA de EE.UU han sido ensayos
aleatorizados controlados donde el acceso se concede sólo en la
investigación (OIR por su sigla en inglés). La recolección de
datos ha recibido el apoyo de diversas fuentes privadas y
públicas, y la mayoría de los ensayos clínicos han sido
financiados por el organismo federal de investigación clínica, el
Instituto Nacional de Salud (NIH). Se han desarrollado
asociaciones complejas entre el sector público y privado para
gobernar y soportar los costos de establecer y mantener registros
prospectivos utilizados para esquemas sólo con investigación
(OWR por su sigla en inglés).
¿Qué entidades están involucradas en el proceso?
Las aseguradoras privadas fueron innovadoras en el concepto
de riesgo compartido basado en el desempeño, explorando una
variante conocida, a mediados de 1990, como cobertura
condicional (ajustándose a nuestra taxonomía como OIR). Los
planes Blue Shield de Blue Cross, con afiliados en el Programa
de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP por
su sigla en inglés) comenzaron un proyecto colaborativo de
demostración que examinaba el uso del trasplante autólogo de
médula ósea para el tratamiento de tres enfermedades: cáncer de
mama metastásico, carcinoma epitelial y mieloma múltiple [30].
Los ensayos financiados por los NIH demostraron que los
riesgos superaban a los beneficios para el tratamiento del cáncer
de mama metastásico, por lo cual se eliminó la cobertura para
dicha indicación. Sin embargo, los miembros del FEHBP
iniciaron una demanda exitosa para obtener acceso al
procedimiento fuera de los ensayos clínicos. Este precedente ha
hecho que los pagadores privados sean más cautos acerca de
exigir la participación en un ensayo clínico aleatorizado para
obtener cobertura.
Ha habido pocos intentos posteriores de PBRSA en el sector
privado en los Estados Unidos. Ninguno de estos ha tomado la
forma de un OIR. Ha habido cuatro PBRSA de resultados
basados en el desempeño o garantías de procesos,
documentados, entre los fabricantes de fármacos o pruebas y los
pagadores privados desde fines de 1990. Estos acuerdos
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examinaban los fármacos para disminución de lípidos, fármacos
para la diabetes, fármacos para la osteoporosis y una prueba de
perfil de expresión genética utilizado para identificar a los
posibles pacientes que responden al tratamiento de
quimioterapia para el cáncer de mama [31]. La cobertura
condicional (OWR) también fue ofrecida por un pagador en un
acuerdo con un fabricante de dispositivos, para examinar la
durabilidad a largo plazo de los procedimientos
intervencionistas para el tratamiento de fibromas uterinos [26].
El grupo más comúnmente asociado con los PBRSA en los
Estados Unidos es el programa Medicare, que inició un
programa CED [32]- Medicare distingue entre pólizas en la que
se brinda cobertura sólo a los participantes del estudio
(cobertura bajo el protocolo de estudio, es decir, OIR) y aquellas
que ofrecen un acceso mayor pero que requieren de una
recolección adicional de datos (cobertura con determinación
apropiada, es decir, OWR). Esta distinción se manifiesta
ampliamente como pólizas que requieren de más estudios
aleatorizados y aquellos que exigen la participación en un
registro. Desde 1995, la agencia ha emitido 15 pólizas CED, de
las cuales sólo 2 han sido cobertura bajo el protocolo de estudio
y la mayoría se han dirigido a dispositivos o diagnósticos. La
guía en borrador más reciente eliminaría la variante OWR,
permitirían que la agencia extendiera los CED a tecnologías más
antiguas y ya establecidas, y reiterarían la capacidad de que
quienes hacen los contratistos administrativos regionales
realicen evaluaciones individuales acerca de la cobertura de
tecnologías experimentales en la investigación, bajo las políticas
de ensayos clínicos de la agencia [33]. Desde entonces, el que
haee los contratos administrativo regionales de Medicare emitió
su propia política sobre CED [34].
Además del programa Medicare, hay dos programas de base
estatal que están experimentando con CED: Washington (con
cirugía de columna) [35] y Minessota (con servicios de
rehabilitación para el autismo) [36].
Ejemplos de PBRSA
Notablemente, Medicare ha utilizado evidencia generada de las
pólizas de CED para informar determinaciones posteriores de
cobertura sólo en tres ocasiones. Estos tres casos ofrecen
perspectivas sobre la estructura de las iniciativas CED de
Medicare y algunos de los obstáculos financieros, legales y
operativos que la agencia ha tenido que superar en su
implementación exitosa. La primera iniciativa CED de Medicare
fue proveer un reembolso temporal para la cirugía de reducción
de volumen pulmonar para el tratamiento del enfisema, sólo a
los beneficiarios que habían participado en un ensayo clínico.
Esta iniciativa tuvo un impacto importante sobre los patrones de
tratamiento [37]. Este ensayo financiado por el NIH y muy bien
diseñado descubrió que, excepto en una pequeña sub-población,
la cirugía aumentaba potencialmente el riesgo de mortalidad y
ofrecía pocas mejoras para la calidad de vida. Incluso con esta
evidencia, Medicare extendió la cobertura para este
procedimiento a todos los beneficiarios. Aun así, la cantidad de
procedimientos disminuyó considerablemente, ya que los
médicos respondieron a la evidencia del ensayo.
La incertidumbre acerca del beneficio de la tomografía por
emisión de positrones (PET) para el diagnóstico, estadificación
y monitoreo del cáncer, a pesar de una presión cada vez mayor
de recibir cobertura por parte de la comunidad clínica, llevó a la
creación del Registro Nacional Oncológico de PET. La
cobertura de Medicare para diagnósticos específicos de cáncer
sólo se suministró a aquellos establecimientos que ofrecían
servicios de PET y que participaban en el registro [38]. Los
datos que respaldaban la hipótesis de que el uso de PET
modificaba el control del paciente eran débiles [28]. No
obstante, Medicare extendió la cobertura para el diagnóstico
inicial y la estadificación del cáncer. Tanto la cirugía de
reducción del volumen pulmonar como la PET para los casos de
cáncer demuestran la dificultad que implica rescindir una
cobertura una vez que se ofrece provisionalmente a través de
CED.
En 2006, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
emitieron una póliza CED que permitía la cobertura de
angioplastia e implantación de stent transluminal percutáneo
(PTAS por su sigla en inglés) para la prevención de un segundo
evento cerebro vascular (ECV) en beneficiarios de Medicare con
alto riesgo, sólo cuando estuvieran inscritos en un ensayo
aprobado por la Food and Drug Administration (es decir, OIR).
Los resultados de este estudio, publicados en 2011, mostraron
que los pacientes que se someten a una PTAS tienen un índice
mucho mayor de ECV o muerte (14.7%) que los pacientes que
reciben sólo el control (5.8%) [39]. Como resultado de ello, el
registro de pacientes en el ensayo fue interrumpida con
anticipación debido al alto riesgo de ECV temprano en pacientes
que se sometían a una PTAS y Medicare retiró la cobertura para
los pacientes de alto riesgo.
El uso de datos para la toma de decisiones en otras iniciativas
CED de Medicare ha estado obstaculizado por la falta de
financiamiento, y por este motivo, algunos estudios nunca se
realizaron o tuvieron una inscripción mucho más lenta de lo
anticipado, y por el uso oportunista de estudios en curso que
brindaron evidencia que no era el tipo de evidencia que
Medicare necesitaba para tomar decisiones informadas [26].
Una ilustración de un programa de base estatal es el estudio del
estado de Washington utilizado para informar una póliza de
cobertura estatal para la estimulación de la médula espinal (SCS
por su sigla en inglés) para el síndrome de cirugía lumbar
fallida. Este estudio prospectivo, controlado y de cohorte de
CED fue iniciado por el estado de Washington para comprender
la efectividad y los riesgos del SCS para el dolor crónico de
espalda y piernas luego de cirugía lumbar [40]. Este estudio
evaluaba los resultados de los beneficiarios de la compensación
laboral con síndrome de cirugía lumbar fallida que recibieron
SCS con aquellos que, o 1) recibieron una evaluación clínica del
dolor sin SCS, o 2) no recibieron SCS ni evaluación clínica del
dolor. El procedimiento SCS se cubrió sólo a los pacientes
inscritos en el estudio (es decir, OIR) [35]. Luego de una
evaluación de la seguridad y la eficacia del tratamiento, no había
evidencia de una mayor efectividad de la SCS comparada con
tratamientos alternativos. A los 6 meses, la SCS mostraba una
pequeña ventaja en la disminución del dolor de piernas, pero
sólo con un mayor uso de opiáceos, y el efecto desaparecía a
largo plazo. Como este procedimiento no estaba asociado con
ningún beneficio luego de los 6 meses y suponía riesgos,
incluyendo un evento con riesgo de muerte, los encargados de la
elaboración de políticas del estado continuaron sin brindar
cobertura para la SCS en casos de síndrome de cirugía lumbar
fallida.
PBRSA de CED
El CED es un acuerdo entre pagador y fabricante que apunta a reducir
la incertidumbre respecto de las políticas de cobertura. En resumen:
dichos esquemas vinculan el pago o reembolso al nivel poblacional
con una recolección prospectiva de datos. Pueden diferir sobre la
cantidad de pacientes dentro de la población objetivo que están
“expuestos” a la tecnología. Un esquema CED con un ajuste
previamente acordado o una renegociación posterior podría llevar a
un cambio en el uso (es decir, en la cantidad de sub-poblaciones) y/o
un cambio de precios. El resultado puede ser más eficiente, enviando
a los fabricantes una señal clara sobre la voluntad social de pagar,
como así también, restringiendo o aumentando el uso para la
población correspondiente.
Los PBRSA de CED pueden subdividirse en dos grupos. Los PBRSA
en el primer grupo aplican a todos los nuevos pacientes con
diagnóstico que pueden ser tratados usando la nueva tecnología,
donde la investigación sólo se realiza sobre un subgrupo o incluso en
otro sistema de salud (esto se denomina "sólo con investigación",
OWR). Los PBRSA en el segundo grupo se basan sólo en aquellos
pacientes que fueron incluidos voluntariamente en un estudio
observacional o ensayo [24] (esto se denomina "sólo en
investigación", OIR). En el caso OIR, no todos los pacientes con el
diagnóstico tendrán acceso o exposición a la nueva tecnología.
Incluimos ambos como ejemplos de PBRSA que dependen de CED.
Walker et al. describen los criterios que podrían llevar al uso de un
esquema OWR o un esquema OIR [25]. Los esquemas CED pueden
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existir con un acuerdo pre-especificado o sin él: por ejemplo, un
pagador público puede ser capaz de exigirlos. Los PBRSA sin un
acuerdo pre-especificado requerirán de una negociación (para ajustar
el precio, la cobertura o los ingresos) en una instancia posterior, en
base a los resultados de la investigación [26-29]. (Consulte el Cuadro
2 para ver más información sobre CED en los Estados Unidos).
PBRSA de reembolso ligado con el desempeño
En contraste con estos acuerdos CED, la otra categoría de PBRSA es
la que apunta a gestionar la utilización para lograr un uso costoefectivo de una nueva tecnología en el mundo real. En principio,
dichos esquemas vinculan el desempeño al nivel del paciente
individual con el pago o reembolso por una nueva tecnología. En
algunos esquemas, el pago está relacionado con el proceso de
cuidado, y estos PBRSA también pueden considerarse como
programas para promover la buena calidad del cuidado. Esto significa
que el reembolso se especifica ex ante dependiendo del proceso de
toma de decisiones clínicas, por ejemplo, el cumplimiento de un
proveedor con las pautas clínicas o la selección de pacientes
individuales sobre la base de un bio-marcador, tales como una prueba
genética.
Otros esquemas relacionados con el desempeño se concentran en el
reembolso ex post, midiendo los resultados clínicos o intermedios.
Estos acuerdos incluyen 1) “el resultado garantiza” (es decir, pago
sólo para los que responden al tratamiento), o 2) “continuación
condicional del tratamiento” (es decir, pago por el uso continuo del
producto en base a criterios intermedios). Por ende, en contraste con
CED, el reembolso en estos esquemas generalmente se determina
para cada paciente individual, ya sea prospectivamente por regla o
retrospectivamente por resultado. No obstante, generalmente sería
posible, en teoría, acumular los datos recolectados en dicha
utilización en el mundo real al nivel de la población para ajustar los
pagos generales post hoc. Además, a los fines de la investigación, los
análisis post hoc para respaldar la toma de decisiones al nivel de la
población, son una posibilidad si se han recolectado datos relevantes
al nivel del paciente.
GRP para PBRSA: descripción general de las preguntas clave
sobre buenas prácticas
Para los PBRSA cuyo objetivo es brindar cobertura mientras se
desarrolla evidencia, ya sea sólo el pagador o bien el pagador y el
fabricante juntos tendrán que responder cuatro preguntas sobre
buenas prácticas relacionadas a la investigación acerca de lo
siguiente: P1) la conveniencia del PBRSA (en oposición a algún otro
tipo de acuerdo de reembolso o de acuerdo de investigación), P2) la
opción del diseño de la investigación, P3) el enfoque de la
implementación, y P4) el método de evaluación a utilizar. En algunas
instancias, el pagador y el fabricante (o proveedor de servicio) tal vez
deban llegar a un acuerdo legal formal respecto de por qué es
conveniente el PBRSA y bajo qué condiciones no seguirá adelante.
En otros, el pagador puede decidir unilateralmente retrasar la
aprobación y recolectar datos adicionales, o recomendar o requerir
que otra parte los recolecte. Para aquellos PBRSA que apuntan a
gestionar la utilización en el mundo real y garantizar la costoefectividad de una nueva tecnología, algunas o todas las preguntas
sobre buenas prácticas serán relevantes también, dependiendo de la
naturaleza del acuerdo.
P1. Conveniencia: ¿Es un PBRSA un modo adecuado de proceder
dada la incertidumbre y los métodos alternativos para reducir la
misma?
¿Cuándo es conveniente o vale la pena ejecutar un PBRSA?
El tema principal es que en el lanzamiento del producto el pagador
puede tener una incertidumbre considerable respecto de si el producto
o servicio ofrece un buen valor por el dinero pagado. En teoría, un
pagador tiene cuatro opciones principales [21, 41]:
1.
2.
Adoptar (o adoptar parcialmente) a pesar de las incertidumbres,
con la opción de revisar la decisión si hay más información
disponible luego.
Rehusarse a adoptar hasta que el fabricante brinde mejor
evidencia para solucionar las incertidumbres.
3.
4.
Exigir o demandar un precio menor tal que se reduzca la
incertidumbre sobre el valor para el pagador.
Ejecutar un PBRSA que a) gestione la utilización/resultado al
nivel del paciente, o b) sea un tipo de CED en el que la
evidencia se recolecte con los pacientes para una revisión,
llevando potencialmente a ajustes pre-especificados o ajustes ad
hoc posteriores en el precio o la utilización
Cada una de estas opciones se asocia con costos y beneficios. Se
puede utilizar un marco de Valor de la Información (VOI), que
compare los costos de la recolección de datos adicionales con los
beneficios de mejores decisiones de asignación de recursos, para
ponderar estas opciones [42, 44]. La pregunta general sobre la
conveniencia es si un PBRSA puede solucionar efectiva y
eficientemente las incertidumbres que permanecen luego de la
autorización de comercialización.
Los temas que deberían considerarse incluyen lo siguiente:




El/los valor/es esperado/s de las opciones de investigación
en términos de reducción de las incertidumbres para las
partes del acuerdo. El valor de toda investigación adicional
(y por lo tanto, de un PBRSA basado en CED o
investigación) dependerá, en parte, del precio del producto
médico y su uso esperado en la población de pacientes
El costo directo (en términos de costos de bolsillo y carga
administrativa) de la recolección de evidencia
El costo de oportunidad (en términos de costos de bolsillo y
carga administrativa) de cualquier demora en el acceso que
pudiera resultar del uso de un esquema, y
La existencia de cualquier irreversibilidad en el proceso,
por ejemplo, si una decisión de adopción hará que el retiro
posterior del producto sea mucho más difícil o que la
investigación sea menos viable o incluso imposible en
algunas circunstancias [3, 25]. En el caso en el que la
investigación se vuelva menos viable por la adopción,
entonces la investigación en otro sistema de salud podría
permitir que la investigación se realizara en simultáneo con
el uso (es decir, OWR) o, en otros casos, el PBRSA puede
restringir la adopción a una forma de OIR.
Un PBRSA basado en la utilización puede modificar el costoefectividad que se espera modificando el precio vigente o el uso del
producto a través de, por ejemplo, una garantía de resultado o el uso
de una respuesta intermedia como parte de una continuación
condicional del tratamiento. Habrá costos de implementación
asociados con un esquema tal. Deberán evaluarse los méritos
relativos de los PBRSA basados en la investigación y los PBRSA
basados en la utilización junto con otras opciones de a) adopción sin
esperar otra posterior recolección de evidencia, b) negación a adoptar
hasta que haya más evidencia disponible, o c) adopción a un menor
precio.
¿Conveniente para quién?
Cuando un fabricante y un pagador negocian cobertura y reembolso,
un fabricante que considere un PBRSA tendrá que ponderar las
ventajas y desventajas del costo y la complejidad adicionales de un
PBRSA respecto de sus alternativas, por ejemplo, ofrecer una
reducción de precio por anticipado [22]. Pero para evaluar
complejidad y costo, el fabricante también necesitará responder las
preguntas P2 a P4 (recolección de evidencia, implementación y
evaluación) prestando atención a las perspectivas de los pagadores,
personal sanitario, proveedores y pacientes.
En estas instancias, el hecho de proponer o aceptar un PBRSA será
una decisión comercial para el fabricante y una decisión comercial
y/o política para el pagador. Cuando una de las partes propone el uso
de un PBRSA, debería establecer que es viable un proceso válido y
eficiente de recolección de evidencia que respete las buenas prácticas
profesionales, y debería ser realista respecto de los niveles aceptables
de incertidumbre, como así también sobre el costo de la recolección
de datos y los desafíos de implementación del esquema. Ninguna de
las partes está sujeta per se a un debate sobre GRP, aunque un
pagador puede indicar los criterios de investigación científica que
deberían cumplirse. En cualquier caso, los datos resultantes deben ser
lo suficientemente robustos como para solucionar las incertidumbres
VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703–719
clave acerca de si el esquema opera al nivel del paciente individual
(un tipo de reembolso basado en el desempeño) o al nivel poblacional
(un tipo de CED).
Los PBRSA pueden ser convenientes desde la perspectiva del
fabricante porque pueden ser un modo de superar la aversión de los
pagadores al riesgo y reducir el tiempo de acceso al mercado. Si la
alternativa extiende el tiempo de desarrollo clínico antes del
lanzamiento, esto pone en riesgo, 1) no demostrando un beneficio o
mejora suficiente en el efecto, 2) reduciendo el período de
exclusividad asociado con la protección de la patente, y 3)
permitiendo que un competidor salga al mercado con resultados
similares o mejores antes de que el fabricante haya ingresado al
mercado.
Cuadro 3 – Francia
¿Qué entidades están involucradas en el proceso?
En Francia, las dos entidades involucradas en los acuerdos de
riesgo compartido basados en el desempeño (PBRSA) son la
Comisión de Transparencia (TC) y el Comité de Precios (PC).
La TC da consejos sobre acceso a reembolsos al Service
Médical Rendu (SMR; Servicio Médico Provisto) y califica la
efectividad relativa de los fármacos (Amélioration du Service
Médical Rendu [AMSR: Mejora del Servicio Médico Provisto]),
Y a menudo requerirá de un estudio observacional posterior al
lanzamiento que se concentre en el uso de un nuevo producto en
la vida real. Los resultados de dichos estudios también son de
interés para el PC, que ajustará sus requisitos de precio-volumen
a los resultados de los estudios observacionales. El PC puede,
independientemente de la TC, pedir también la realización de
estudios específicos. Los fabricantes deben obtener la
aprobación previa de la TC para su diseño planificado del
estudio posterior al lanzamiento. Este consejo lo da un grupo
interno de expertos de la Agencia HTA francesa (Haute Autorité
de Santé [HAS]), pero no compromete al HAS. Al finalizar, los
resultados del estudio son evaluados por la Dirección de
Evaluación de HAS, que puede solicitar consejos externos. Los
resultados de la evaluación se transmiten a la TC y al PC si este
último está involucrado. Al momento de la reevaluación, la TC
puede usar otros datos junto con el estudio posterior al
lanzamiento, y la empresa también puede brindar a la TC datos
complementarios, y por eso es difícil evaluar el impacto
específico del estudio posterior al lanzamiento.
Las autoridades públicas a menudo reclaman que los fabricantes
retrasan innecesariamente el lanzamiento de los estudios. En la
nueva ley sobre fármacos, que está bajo consideración
legislativa, se aumentarán las multas monetarias para los
fabricantes que no cumplan con el requisito de la TC en el
momento correspondiente. Los fabricantes a menudo se quejan
de que a) los estudios pedidos por la TC no son adecuados (los
estudios observacionales rara vez generan una evaluación de la
eficacia, por ejemplo), o no realistas (el uso de una cierta
molécula cambiará), o demasiado amplios (pedir un estudio de
todos los tratamientos disponibles para la misma indicación), y
b) los retrasos en los estudios se deben principalmente a la lenta
evaluación de protocolos a cargo del grupo interno de expertos.
¿Cuál es el enfoque general y la experiencia en Francia?
Los tipos principales de productos que están sujetos a dichos
requisitos son a) productos caros, con muchas incertidumbres al
momento del lanzamiento, o b) fármacos para el tratamiento de
enfermedades de alta prevalencia y, por ende, con un impacto
alto potencial sobre el presupuestos, como las enfermedades
cardiovasculares y sus factores de riesgo asociados, diabetes,
fármacos para la salud mental y antibióticos.
Los resultados de dichos estudios se utilizan en la reevaluación a
5 años de cada fármaco a cargo de la TC, y también para el
reajuste de precios. No obstante, a menudo no hay una relación
pre-especificada entre los resultados del estudio (desempeño) y
la reevaluación). Se han solicitado aproximadamente 140
estudios posteriores al lanzamiento desde el año 2000, pero hay
poca evidencia pública acerca de cómo sus resultados han
afectado a la reevaluación, aunque un estudio tal, que compare
la primera evaluación de la TC con las siguientes, es posible.
Pero es más difícil evaluar el impacto sobre los precios porque
los acuerdos de precios basados en los estudios posteriores al
lanzamiento se mantienen en confidencialidad.
En algunos casos, la TC pedirá a los fabricantes de productos
rivales que colaboren en un estudio de registro común o cohorte.
En un estudio mucho más publicitado sobre inhibidores de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2) llamado CADEUS (Fármacos
inhibidores de la COZ-2 y fármacos antiinflamatorios no
esteroides: descripción de los usuarios), al momento del
lanzamiento del rofecoxib (Vioxx) y el celecoxib (Celebrex), se
pidió a los fabricantes involucrados que financiaran un estudio
de investigación pública para evaluar el reclamo de una mejor
seguridad gastrointestinal de los COX-2 en relación con los
fármacos antiinflamatorios no esteroides. Antes de que se
publicaran los resultados del estudio, el rofecoxib fue retirado
del mercado, y al celecoxib se le redujo el precio.
Otro ejemplo típico de este tipo de estudios es cuando las
autoridades públicas anticipan que habrá un uso no autorizado
del fármaco, con un alto impacto sobre el presupuesto. En este
caso, la TC pedirá un estudio del uso real del fármaco para
identificar el uso en casos no indicados, y el PC en última
instancia establecería un objetivo de uso aceptable no indicado,
que (si no se cumple) tendría un impacto sobre los descuentos de
precios.
El PC puede cambiar esta postura sobre los PBRSA. El director
anterior del PC argumentó que, si hay demasiadas
incertidumbres, los fabricantes deberían invertir más en su
desarrollo clínico antes de pedir un reembolso, y deberían
esperar un rechazo o recibir un precio bajo para manejar la
incertidumbre. No obstante, si el fármaco es prometedor, los
fabricantes tendrán que suministrar al pagador datos
observacionales adicionales, y el reembolso y los precios se
renegociarán conforme a los resultados del estudio. Si los
fabricantes reclaman razonablemente un atributo de un nuevo
tratamiento (que no pueda ser demostrado en un ensayo) para
pedir un precio “Premium”, y si pueden brindar suficientes datos
específicos posteriores al lanzamiento para respaldar este
reclamo, entonces el PC puede aceptar un precio mayor. El
nuevo director del PC ha declarado públicamente un interés en
los PBRSA, indicando que se podría dar un mejor precio si los
resultados de los estudios fueran positivos. Espera que estos
acuerdos sean lo más simples posible, de modo de tener una
respuesta rápida a las preguntas de incertidumbre hechas al
momento del lanzamiento.
Ejemplos de PBRSA en Francia
Entre los 140 estudios posteriores al lanzamiento, 3 han recibido
algo de publicidad porque son específicamente PBRSA. En cada
caso, el PC fue el propulsor principal de los acuerdos.
Uno involucra a los inhibidores de la dipeptil peptidasa-4
(DPP4) (“gliptinas”) para los pacientes con diabetes tipo 2. Los
inhibidores de la DPP4 son un tipo relativamente nuevo de
medicamento antidiabético oral. Han buscado reembolso como
una alternativa a las sulfonamidas en asociación con la
metformina cuando la metformina de primera línea falla. No han
demostrado una mejor eficacia en el control de la glucemia, pero
pueden brindar un mejor perfil de tolerabilidad. También hay
datos experimentales que sugieren que su eficacia en la
reducción de la hemoglobina A1C dura más, retrasando el
escalamiento del tratamiento. En la primera ronda de
negociación, el PC estaba listo para ofrecer sólo un pequeño
precio premium sobre las alternativas existentes para la terapia
dual. Los fabricantes pudieron convencer al PC de dejarlos
proceder con un estudio más grande en un entorno real para
demostrar su argumento sobre la durabilidad. Por lo tanto,
pudieron obtener un mejor precio del esperado, pero con la
condición de que si el estudio no respaldaba lo que
argumentaba, tendrían que devolver la diferencia entre el precio
acordado y el precio inicial, retrospectivamente para todas las
ventas. Todos los nuevos inhibidores de la DPP4 han estado
sujetos al mismo acuerdo. Los resultados para las primeras
gliptinas deberían estar disponibles en la primera mitad de 2013.
Se realizó un acuerdo similar para las glitazonas: también se
argumentó que este tipo de fármacos antidiabéticos retrasaría el
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escalamiento en la terapia con insulina. El objetivo no se
alcanzó, y los precios fueron ajustados hacia abajo.
El tercero implica un tipo de risperidona de liberación
controlada para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia.
En este caso, la TC concluyó que no había un avance notable en
comparación con el tratamiento convencional, y le dio un
puntaje de ASMR 5, por lo cual se obtuvo el mismo precio que
el de los medicamentos existentes. La empresa pidió una mejor
calificación, argumentando que el fármaco de liberación
controlada permitiría un mejor cumplimiento de los pacientes y,
por ende, menos ingresos al hospital. El PC aceptó un precio
inicial más alto sujeto al desempeño de un estudio posterior al
lanzamiento que demostrara una reducción potencial en la
cantidad de ingresos al hospital. Los resultados del estudio
respaldaron el argumento de la empresa.
Desde octubre de 2012, las empresas han tenido la exigencia de
enviar un análisis de costo-efectividad (CEA) en el primer
pedido de cobertura para los fármacos que se consideran
innovadores (ASMR 1-3) y con un impacto esperado alto sobre
el presupuesto. Para dichos productos, también se exigirá un
CEA en la revisión a 5 años, en base a "datos reales", junto con
otra evidencia posterior al lanzamiento requerida sobre
efectividad y seguridad. En ninguno de estos casos estos
requisitos de evidencia complementaria pre-especifican lo que
debe suministrarse.
Para los pagadores, negar un reembolso sobre la base de una
incertidumbre significativa conlleva el riesgo de privar a los
pacientes de los beneficios potenciales de un nuevo producto médico.
Por un lado, pueden estar sujetos a la crítica política por cualquier
pérdida de bienestar social si, más adelante, se descubre que el
producto es costo-efectivo. Por el otro, pueden enfrentar
consecuencias financieras y críticas por cualquier pérdida si el
producto no es costo-efectivo y/o brinda un beneficio escaso o nulo
para los pacientes. En estas circunstancias, también puede
constituirse como un mal punto de referencia como estándar de
cuidado en la comparación con tratamientos futuros.
Cabe destacar que estas perspectivas pueden no ser simétricas: los
pagadores pueden perder menos en el corto plazo renunciando a un
acuerdo. Un alto nivel de incertidumbre respecto de la efectividad
puede justificar fácilmente una negación de reembolso o restricciones
severas sobre las indicaciones, lo cual es políticamente sustentable y
puede considerarse como financieramente prudente. Los PBRSA
pueden considerarse más deseables para los fabricantes que para los
pagadores. Sin embargo, el uso de un PBRSA (en oposición a una
negación) puede ser algo óptimo desde el punto de vista social, y
también interesar al fabricante desde el punto de vista comercial
(consulte el Cuadro 3 sobre estudios posteriores al lanzamiento en
Francia).
Si no están bien diseñados, los PBRSA pueden facilitar la búsqueda
de estrategias sub-óptimas, ya sea por parte de los fabricantes o de los
pagadores. Por ejemplo, en un esquema CED sin un acuerdo preespecificado sobre el cambio de un precio (prospectiva o
retrospectivamente) o acerca de cómo cambia el uso conforme a los
hallazgos de los estudios, ambas partes pueden tener un
comportamiento sub-óptimo. Los fabricantes pueden definir su precio
objetivo según el riesgo anticipado de no cumplir con el objetivo (es
decir, buscar el precio más alto posible si piensan que el estudio no
respaldará lo que argumenta) y retrasar la recolección de evidencia
tanto como sea posible. Los pagadores, si tienen un poder de
negociación suficiente, pueden establecer su oferta de precio baja, es
decir, muy por debajo de su precio de reserva (el más alto) y
establecer un resultado objetivo alto para el estudio para aumentar la
probabilidad de que un producto no cumpla con su objetivo. Pueden
rehusarse a aumentar el precio (bajo) que han ofrecido pagar, incluso
si el estudio muestra que los resultados exceden el objetivo vinculado
con el precio previamente establecido. El rendimiento de dichos
comportamientos puede reducirse a través de acuerdos preespecificados (por ejemplo, solicitando descuentos retrospectivos
para desalentar este comportamiento de los fabricantes o pidiendo
que los precios aumenten cuando se exceden los resultados objetivos
para desalentar este comportamiento de los pagadores).
Finalmente, es importante recordar que el pagador es el agente de los
beneficiarios del plan, que también pueden ser pacientes: los PBRSA
son eficientes sólo si permiten la mejoría de todos los beneficiarios
en general, en términos de resultados en salud y costos del plan. Por
supuesto, la equidad y otros factores sociales pueden jugar un papel
importante en solucionar el tema de la disponibilidad de aceptar la
incertidumbre, por ejemplo, con respecto a fármacos huérfanos.
P2. Recolección de evidencia: ¿Qué diseño de investigación de
PBRSA es el más adecuado para recolectar evidencia que
solucione las incertidumbres relevantes?
La respuesta dependerá de la naturaleza y el tipo de incertidumbre
que la recolección de evidencia del PBRSA esté tratando de
solucionar:


La incertidumbre acerca de si el producto o servicio médico
se utilizará sobre los pacientes correctos, la cual puede ser
una pregunta importante porque no todos los pacientes
responderán, o porque la efectividad y costo-efectividad
difieren entre indicaciones o grupos de pacientes.
La incertidumbre en el lanzamiento acerca de los resultados
clínicos o económicos (efectividad versus eficacia,
resultados finales versus subrogados, o acerca de la
magnitud de las compensaciones de costos).
El diseño preferente del estudio diferirá para las preguntas tales como
el subgrupo óptimo de pacientes en una indicación versus preguntas
acerca de la capacidad de transferencia de un resultado de eficacia a
la efectividad en el mundo real.
Las GRP para la recolección de evidencia en los PBRSA deberían
basarse en GRP previas para tipos específicos de estudios. Anteriores
Grupos de Trabajo de ISPOR han definido las GRP en diversas áreas
relevantes: modelización, estudios no aleatorizados de efectos de
tratamiento, ensayos aleatorizados controlados (RCT), análisis
retrospectivo de bases de datos y estudios observacionales
prospectivos [45-49]. Si bien ISPOR y otras organizaciones han
desarrollado GRP acerca de una amplia variedad de diseños de
estudio, se ha trabajado mucho menos en la vinculación de diseños
particulares con preguntas específicas de investigación. Esta
vinculación o traducción es un área de investigación activa,
particularmente en el área de investigación de efectividad
comparativa [50, 51].
Tabla 1 – Factores que afectan a la selección del diseño
aleatorizado versus observacional
Factores que favorecen el diseño
aleatorizado
Factores que favorecen el diseño
observacional
 La eficacia relativa sigue siendo una
cuestión de interés, incluso luego de
estudios previos a la salida al
mercado
 Factible de aleatorizar
 Las variables de prognosis son poco
claras, la mayor parte de la variación
en los resultados no se puede explicar
 El proceso biológico de la
enfermedad no se comprende bien
 El riesgo de obtener una respuesta
incorrecta es grande (gran impacto
sobre la mortalidad, el uso de
recursos o los patrones de
tratamiento)
 Las variables de prognosis son poco
claras, la mayor parte de la variación
en los resultados no se puede explicar
 Diferencias modestas anticipadas en
el tamaño de los efectos
 La efectividad relativa es de interés
 El tamaño de los efectos es
relativamente grande y/o el sesgo en
la selección puede controlarse
razonablemente
 Los eventos adversos relativamente
raros y graves son los resultados de
interés más importantes
 El enfoque principal está en la
adhesión o cumplimiento del
tratamiento
 Interés en las asociaciones de
resultados por paciente, por
subgrupos, por patrones de prácticas
observadas
 El riesgo de obtener una respuesta
incorrecta es bajo
 El costo o la utilización de recursos
es el interés principal
Adaptado de J Comprar Effect Res 2012; 1 (3): 281–92 con permiso de Future Medicine
Ltd.
La cantidad de opciones generales sobre el diseño de la investigación
para recolectar datos luego del lanzamiento de productos nuevos está
bastante limitada y razonablemente bien definida . Ellas incluyen las
siguientes:
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



Un RCT específico tradicional, centrado en la eficacia;
Un ensayo clínico pragmático más amplio, aleatorizado
pero con criterios iniciales de inclusión o exclusión menos
rigurosos y una interferencia mínima en el seguimiento
habitual asistencial;
Un estudio prospectivo observacional de pacientes sin
aleatorización incluyendo un comparador; y
Un diseño híbrido que incluya el uso de cohortes
observacionales prospectivas y datos retrospectivos para
brindar una comparación.
Cada uno de estos diseños tiene fortalezas y debilidades en el
contexto de los PBRSA. La Tabla 1, adaptada de Cliklich et al. (50),
resume los factores que favorecen un diseño aleatorizado o un diseño
observacional. Lo importante para un PBRSA es que el estudio esté
diseñado para responder la cuestión que nos ocupa, esto es, abordar la
incertidumbre específica que más incrementa la posibilidad de tomar
una mala decisión. Históricamente, ha existido un consenso
generalizado acerca de que los RCT con el tamaño adecuado son el
método más sólido para determinar el efecto de un tratamiento. Sin
embargo, se les puede criticar por tener una capacidad limitada de
aplicación generalizada entre los diferentes ámbitos de práctica y por
medir la eficacia en lugar de la efectividad. Los ensayos clínicos
pragmáticos grandes pueden ser costosos y difíciles de gestionar,
pero pueden ofrecer un mejor cálculo de efectividad en el mundo
real. Los estudios observacionales prospectivos, por ejemplo, que
usan recolección de datos de registros de pacientes o registros de
enfermedades de tipo electrónico, pueden ser útiles para calcular la
efectividad en el mundo real y la relación entre criterios de
valoración intermedios y resultados a largo plazo. (Véase Cuadro 4
para más información sobre PBRSA en Italia).
Estos estudios pueden ser comparativos si incluyen un comparador o
usando controles históricos o pareados. Métodos tales como
propensity scoring pueden ser usados para corregir por el posible
sesgo de selección. Los diseños de estudios retrospectivos pueden ser
útiles para medir controles históricos o relaciones entre criterios de
valoración intermedios y resultados a largo plazo. También requieren
de un ajuste por el sesgo de selección.
En el diseño aleatorizado, existe una continuidad entre diseños más
explicativos y más pragmáticos. Para evaluar la efectividad y la
relación costo-efectividad comparativa orelativa se prefieren los
diseños más pragmáticos, incluido el uso parsimonioso de criterios de
inclusión/exclusión,
resultados
clínicamente
significativos,
protocoles que interfieren mínimamente con los patrones de las
prácticas y ámbitos de atención habituales.
Los estudios observacionales, por ejemplo, vinculados a un registro
de pacientes o a estudios de cohorte de vigilancia posterior a la
comercialización, podrían ser viables para monitorear la efectividad y
seguridad de los fármacos investigados en la práctica clínica.
Después del período de observación del estudio, se pueden modelar
los resultados para investigar si el uso continuado de un PBRSA es
costo-efectivo.
Si bien la mayoría de los PBRSA realizados hasta la fecha (con la
excepción de un número de ellos realizados en los Estados Unidos)
no se han basado en un diseño del RCT, esto constituye una opción
importante. Un RCT puede ser diseñado para esclarecer un aspecto
de la eficacia o para explorar los efectos de un sub-grupo clave de
pacientes o en la validación de un biomarcador. Si no es posible
realizar un RCT junto al uso del producto por parte del pagador,
entonces se podría realizar un RCT en un esquema OIR o en un
esquema OWR en el cual el PBRSA dependa de los datos
recolectados por el RCT en otra jurisdicción, siempre que se hagan
los ajustes necesarios para que los datos puedan ser transferibles
(52,53).
Las GRP, tal como lo han enfatizado Hutton et al. (5), requieren que
las mediciones de resultados sean seleccionadas con cuidado. Deben
ser claras, medibles, objetivas, alcanzables de manera realista, y
relevantes.
Cuadro 4 - Italia
¿Qué entidades están involucradas en el proceso?
En Italia, las dos entidades que participan en los acuerdos de
riesgo compartido basado en el desempeño (PBRSA) son
la Agencia de Fármacos de Italia (Agenzia Italiana del
Farmaco [AIFA]) y el Servicio de Salud Nacional. Para
garantizar la asequibilidad de fármacos innovadores y
costosos, tener un enfoque que vincule el uso de un
fármaco con los resultados clínicos obtenidos es
considerado fundamental. La falta de evidencia en el
ámbito clínico real, en particular para los fármacos
innovadores, ha motivado a la AIFA a usar esquemas de
reembolso condicional (también conocidos como
acuerdos de ingreso gestionado [MEA, por su sigla en
inglés]) y registros de monitoreo para recolectar datos
sobre seguridad y efectividad. Dentro de un contexto de
MEA, se usan varios instrumentos como acuerdos de
precio-cantidad,
costos
compartidos,
límite
de
presupuesto, registros de monitoreo, paga por resultados,
riesgos compartidos, planes terapéuticos y “pagarés de
AIFA” para gestionar el impacto en el presupuesto, la
incertidumbre acerca de la efectividad clínica y la
rentabilidad, y la utilización apropiada de los fármacos.
¿Cuál es el enfoque general y la experiencia en Italia?
Uno de los instrumentos más importantes para los MEA en
Italia son los registros de monitoreo de fármacos. Por
ejemplo, el Registro de fármacos oncológicos abarca todos los
centros de venta de fármacos bajo receta en Italia para una
población de más de 100.000 pacientes oncológicos.
Estos registros buscan evaluar y rastrear la elegibilidad de los
pacientes, evaluar la utilización en la práctica clínica,
recolectar datos epidemiológicos incluidos datos sobre el
perfil de seguridad, u recolectar información adicional faltante
en la primera etapa de evaluación. Esto debería garantizar el
uso adecuado de los fármacos conforme a sus indicaciones
terapéuticas.
Los registros de monitoreo de la AIFA son herramientas en
línea. Los formularios de informe de caso de los pacientes se
deben llenar usando un registro de monitoreo específico
basado en la Web. Desde 2006, se registraron un total de 78
indicaciones terapéuticas relacionadas con 66 compuestos
activos en los registros de monitoreo, distribuidos de la
siguiente manera: 30 para fármacos antineoplásicos, 14 para
fármacos huérfanos, 1 proyecto para el tratamiento de la
psoriasis, 1 para un fármaco cardiovascular, 2 para fármacos
oftálmicos, 2 para fármacos para la artritis reumatoidea, 2
para fármacos para la diabetes, 2 para fármacos
dermatológicos, 2 para fármacos para afecciones respiratorias,
1 para un fármaco para la osteoporosis y 2 proyectos
específicos para la esclerosis múltiple y el trastorno por
déficit de atención e hiperactividad. De las 78 indicaciones
terapéuticas que usaban un registro de monitoreo, 28 también
forman parte de un acuerdo de reembolso condicional. La
AIFA usa los términos “costos compartidos” (cuando hay una
reducción en el precio para los ciclos de tratamiento iniciales
hasta que queda claro si un paciente está respondiendo), “paga
por resultados” (cuando el fabricante reembolsa al pagador
por los pacientes que no responden) y “riesgos compartidos”
(cuando sólo el 50% de los costos de los pacientes que no
responden son reembolsados por el fabricante). La noción de
costos compartidos aplica una un descuento general a todos
los pacientes elegibles al inicio del tratamiento, mientras que
los conceptos de riesgos compartidos y paga por resultados
usan un mecanismo de devolución para compensar los costos
del tratamiento de los pacientes que no responden. En
términos de implementación, el sistema de aplicar un
descuento inicial a todos los pacientes elegibles usado en el
esquema de costos compartidos es más simple de administrar
que el sistema de reembolso por los pacientes que no
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responden usado en los esquemas de riesgo compartido y
devolución.
En términos de la mezcla de esquemas, hay 12 indicaciones
reembolsadas bajo un esquema de costos compartidos, y 14
indicaciones bajo el esquema de paga por resultados. Los tres
modelos incluyen un elemento de resultados de salud en la
forma de evaluación de la eficacia del tratamiento y
continuación del tratamiento condicionada a una respuesta
positiva al fármaco. Las principales diferencias se encuentran
en los arreglos financieros.
Ejemplos de PBRSA en Italia
Un ejemplo de un fármaco para el cual se creo un registro es
el aliskiren (Rasilez) usado para tratar la hipertensión
esencial. En Italia, el aliskiren fue reembolsado por la NHS
sólo después de la compilación de un registro por parte de
centros especializados. La AIFA también incluyó al aliskiren
en su Registro de monitoreo de fármacos cardiovasculares
para investigar el perfil de seguridad. Dos años de datos
observacionales mostraron que el alsikiren reduce la presión
arterial sistólica y la presión arterial diastólica en los
pacientes incluidos y que tenían un buen perfil de seguridad.
El registro fue una herramienta muy útil para examinar la
utilización del aliskiren como tratamiento de segunda línea.
Sobre la base de los datos presentados en el registro, se
tomaron las siguientes decisiones: el cambio en la
responsabilidad de la prescripción a los médicos generales,
una reducción en el precio del aliskiren para alinear su precio
con el otros fármacos para la hipertensión, y la introducción
de un techo para los gastos farmacéuticos. Para definir un
posible techo para los gastos farmacéuticos, se completó un
análisis del impacto en el presupuesto, proyectando la
utilización del aliskiren como tratamiento de segunda línea.
Un ejemplo de un esquema de costos compartidos en
oncología involucra a dos fármacos de administración por vía
oral para el carcinoma de células renales: sorafenib y
sunitinib. En este esquema, el hospital recibe un descuento de
50% durante los primeros 2/3 meses del tratamiento. Si un
paciente responde, el tratamiento es reembolsado y se retira el
descuento (2).
Todas las partes deberán preguntarse acerca de la medición de
resultados y el diseño del estudio:

El tipo de evidencia que se promete, ¿es suficiente para
abordar la incertidumbre en términos cuantitativos y
cualitativos?

¿Los criterios de valoración representan los resultados
deseados (o son sustitutos aceptables)?

En el caso de los esquemas CED, ¿la duración del estudio
es suficiente para entregar un resultado frente a las
mediciones, y es la población del estudio lo
suficientemente representativa?
Las elecciones de resultados para los PBRSA también estarán
influidas por el alcance de la aprobación regulatoria, en especial para
los fármacos. Si el fabricante desea usar los resultados de un PBRSA
para promoción, todas las afirmaciones deben ser coherentes con la
indicación.





P3. Implementación: ¿Cómo se debe implementar, regir e informar
un PBRSA?
Implementación
Los aspectos de la buena implementación surgen de la claridad en la
pretensión de usar un PBRSA y del tipo de evidencia que se está
recolectando como parte del PBRSA. Estos aspectos han sido
abordados en la literatura, de manera notable en los principios del
2009 Banff Summit (54), y por Hutton et al. (5). Ellos incluyen los
siguientes:

El esquema, ¿está midiendo los resultados apropiados?
Los PBRSA deben ser clínicamente robustos, clínicamente

plausibles, apropiados y posibles de monitorear. Por
ejemplo, si el esquema se basa en la respuesta de un
paciente, debe existir una manera relativamente directa de
medir la respuesta clínica de un paciente. Se deberán seguir
procedimientos estándar para la presentación de informes y
el análisis de eventos adversos.
¿Son aceptables los costos? El costo para el organismo
responsable o el sistema de cuidado de la salud que surja
del PBRSA debe ser proporcional a las ganancias
potenciales. Por ejemplo, mencionamos los requisitos
expresados en el Esquema de regulación de precios
farmacéuticos del Reino Unido que se relacionan con el
CED y los esquemas de reembolso ligados al desempeño
(11):

Al tomar en cuenta la carga, el costo total (en términos
tanto de costos monetarios directos como de costo de
oportunidad del tiempo del personal) para el sistema
sanitario de cualquier PAS debe ser incluido en los
costos considerados por el organismo responsable.

Cualquier esquema debe ser gestionable desde lo
operativo y no debe incluir un monitoreo debidamente
complejo, costos adicionales desproporcionados y
burocracia.

Toda carga para el sistema sanitario debe ser
proporcional a los beneficios ofrecidos por el esquema
al sistema.
¿El horizonte temporal es realista? Un proceso de PBRSA
debería establecer fechas objetivo claras en las que se
tomará la decisión de acceso contingente. Si bien esto
puede variar por enfermedad, Hutton et al. [5] sugieren que
un estudio PBRSA de más de 3 años de duración corre el
riesgo de convertirse en algo cada vez más irrelevante a la
luz de los avances cambiantes en la práctica clínica y la
tecnología. Aún así, pueden surgir fácilmente dificultades
si, por ejemplo, el reclutamiento de pacientes para los
estudios es más lento de lo planeado. Explican además que,
si un PBRSA continúa indefinidamente, sin el beneficio de
una nueva evidencia, meramente replica la situación
insatisfactoria que dio lugar a él en primer lugar (es decir,
cobertura con evidencia inadecuada). Es importante que
todos los participantes del PBRSA se aseguren de que la
recolección de nuevos datos relevantes pueda cumplirse
dentro de un período de tiempo realista antes de ingresar en
un esquema.
¿Los acuerdos de financiamiento son claros? Hay una
presuposición general de que los fabricantes y auspiciantes
de tecnologías financiarán la recolección extra de datos,
pero esto no siempre es así. Hay ejemplos en los que los
gobiernos han aceptado financiar acuerdos (como el
Comité Asesor de Servicios Médicos en Australia y la
Agencia Catalana de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
en España). El Esquema de riesgos Compartidos de
Esclerosis Múltiple del Reino Unido (UK MS RSS) fue
financiado conjuntamente por el Departamento de Salud y
las empresas involucradas [17, 55].
¿Cómo se asigna la responsabilidad de realizar la
recolección y análisis de datos? En un esquema CED, la
misma debería estar sujeta a acuerdos de gobernanza de
investigación, tal como se describe en la siguiente sección.
¿Es eficiente la recolección de datos? A los fines de la
eficiencia y para responder las preguntas sobre efectividad,
el diseño a menudo hará uso de datos recolectados
rutinariamente (ej.: datos de facturación, datos de
laboratorio y farmacia y registros médicos electrónicos y
del hospital). Pero los diseños prospectivos de estudios para
los PBRSA que dependen de estos registros presentan
varios problemas y desafíos en términos de
implementación.
¿Cuál será el proceso para revisar y analizar la evidencia,
de modo de tomar una decisión revisada sobre precio,
ingresos o cobertura? Un PBRSA debería contar con un
proceso para basar una “decisión con mayor evidencia” [5].
En algunos acuerdos, habrá un vínculo pre-acordado entre
VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703–719

la evidencia y la decisión final (ej.: un ajuste en el precio
para garantizar el costo del año de vida ajustado por calidad
de un monto específico) que estará sujeto a arbitraje y
acuerdos de apelación. En otros, el uso del análisis para
modificar el precio, los ingresos o la cobertura estará sujeto
a la negociación.
¿Se pagarán descuentos durante el transcurso del esquema
(ej.: basado en resultados provisionales)? En los esquemas
de reembolso ligados con el desempeño, como el
reembolso basado en los pacientes que responden al
tratamiento, esto es fundamental para el esquema, siempre
y cuando dichos acuerdos provisionales apoyen las
necesidades de la organización sanitaria y eviten ser
excesivamente costosos.
Gobernanza
Algunos PBRSA son acuerdos comerciales bilaterales entre un
pagador privado y un fabricante, como en el caso entre Merck y
Cigna para fármacos antidiabéticos específicos en los Estados Unidos
[31]. En estas situaciones, no es esencial contar con una estructura
formal de gobernanza. Esto también se aplica cuando los acuerdos
son entre un pagador público y un fabricante para los esquemas de
utilización (como en Italia [Cuadro 4] o en el Reino Unido [1]) o
cuando un acuerdo entre el pagador público y el fabricante implica un
ajuste de precios vinculado con el resultado de la investigación
dentro de una estructura formal existente para dichos acuerdos (como
en el caso del esquema de acceso CED para pacientes sólo con
investigación para el pazopanib en Reino Unido (Votrient)].
En otros casos, los PBRSA implican acuerdos entre múltiples
interesados, y es mayor la necesidad de contar con estructuras
formales de gobernanza. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la
creación del registro de desfibriladores cardíacos implantables para
apoyar la decisión de CED de Medicare en 2005 implicó una
asociación entre asociaciones profesionales, aseguradoras públicas y
privadas y patrocinantes federales de investigación clínica,
hospitales, una agencia de calidad y otros [26]. El registro de
desfibriladores cardíacos implantables es gestionado por el Colegio
Americano de Cardiología. El financiamiento del registro se sostiene
a través de tarifas cobradas a los hospitales participantes. La
financiación de la investigación provino de diversas fuentes como los
planes de seguro médico, los Institutos Nacionales de Salud y la
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica. Con
los fondos de Medicare se pagan sólo los dispositivos implantados. El
UK MS RSS fue dirigido por un Grupo Directivo que incluyó a
cuatro patrocinadores de los medicamentos involucrados, la
Asociación de Neurólogos Británicos, la Sociedad y Fundación para
la Esclerosis Múltiple, el Colegio Real de Enfermería y la Asociación
de Enfermeras de Esclerosis Múltiple [56].
Aquellos PBRSA que tienen múltiples participantes y/o implican el
financiamiento de la investigación a cargo de un contribuyente, como
así también el pago por la intervención, deberían estar gestionados
por un comité directivo que incluya a pacientes, fabricantes, grupos
de apoyo a la enfermedad, asociaciones profesionales y otros
interesados importantes, con un canal para recibir los comentarios del
público en general.
En estas circunstancias, es fundamental que haya una estructura de
gobernanza formal para garantizar la transparencia de la naturaleza y
los objetivos del esquema, la responsabilidad y los medios para
resolver conflictos. Hasta la fecha, muchos esquemas han fallado
cuando el objetivo original, el diseño de la investigación o la
recolección de datos tuvo que cambiarse como resultado de objetivos
rivales en la arena política entre los interesados [55, 57].
La transparencia del proceso también es importante. Un tema más
controversial es la transparencia acerca de cualquier acuerdo de
precios de CED. El valor de los nuevos productos (y por ende su
precio) variará entre los distintos pagadores y entornos, y el hecho de
revelar los precios puede hacer que algunos pagadores referencien
precios más bajos en otro lugar en vez de buscar pagar por el valor
establecido por el esquema en su propio sistema de salud. Por ende,
la transparencia del precio probablemente contribuya poco a la
eficiencia de un PBRSA.
Una gobernanza eficaz requerirá de lo siguiente:





El comité de gobernanza debería tener un organigrama
claro que especifique quién esta involucrado y sus
respectivos roles. Se recomienda contar con procesos de
aprobación del diseño de la investigación y los protocolos
del estudio, entre el comité de gobernanza y los
investigadores principales.
Los acuerdos de gobernanza deberían especificar los
objetivos del PBRSA, quién tiene acceso a los datos, quién
puede publicar, el proceso para vetar manuscritos y los
pasos finales para gestionar y distribuir la investigación, es
decir, las reglas de interrupción de la recolección de datos y
cómo se usarán los resultados.
Los acuerdos de financiamiento deben especificarse
claramente con anticipación, con información clara sobre
los tipos de información o productos que cada financiador
recibirá como resultado de su participación
Los acuerdos deben describir un proceso para garantizar la
calidad de los datos, incluyendo la realización de auditorías
periódicas
Deberían declararse todos los conflictos de intereses y, para
prevenir una influencia política indebida sobre el resultado
y lograr los objetivos iniciales del esquema claramente
definidos, es conveniente contar con un proceso para la
revisión independiente de diseños de investigación y la
realización de una investigación neutral e independiente.
Informe de los resultados
La mayoría de los PBRSA involucran a un pagador público. Se
podría argumentar que los contratos PBRSA entre pagadores
privados y fabricantes tienen un estado diferente en lo que respecta a
la información pública de los resultados. Recientemente, por motivos
éticos y también legales, tanto las entidades públicas como las
privadas que patrocinan ensayos clínicos controlados aleatorizados
prospectivos han cumplido con requisitos de informe público más
importantes, por ejemplo, deben informar si una intervención
“funcionó o no”. No obstante, desde el punto de vista de la
evaluación, como las obligaciones o prácticas de informe varían entre
pagadores públicos y privados, es probable que los tipos de
información disponibles a terceros para cualquier evaluación difieran.
Dado que la evidencia generada podría ser un bien público, parecería
haber un fundamento para algunos requisitos explícitos de revelación
de dicha información pública. Cuando un pagador privado y un
fabricante acuerdan celebrar un PBRSA, puede no haber requisitos de
informe claros en términos de lo que debe hacerse público. De hecho,
históricamente, la mayoría de estas transacciones se consideraban
confidenciales y privadas.
Pero, en los últimos años, con el advenimiento de requisitos de
informes públicos, como en clinical trials.gov, aparentemente hay un
reconocimiento cada vez mayor al hecho de que, cuando estas
actividades involucran la participación voluntaria de pacientes, hay
una obligación ética y profesional de informar los resultados de
investigación, al menos en el caso de los ensayos clínicos
prospectivos.
Los aspectos de bien público de la información generada por los
PBRSA no deberían desestimarse. Los incentivos para los
fabricantes, pagadores públicos y pagadores privados que dependen
de la evidencia de la investigación generada por otros siempre están
ahí [4, 58-60]. Desde una perspectiva global (social), el
aprovechamiento de la evidencia ya generada es algo bueno a corto
plazo, pero reduce los incentivos de inversión en recolección de
nueva evidencia a cargo de cualquier pagador individual y/o
fabricante, si la apropiación de la evidencia afecta a su posición
competitiva. Incluso cuando hay pagadores y/o fabricantes que no
compiten, no invertirán lo suficiente porque no reconocen el valor
para los otros que tiene la evidencia que podrían generar a través de
un PBRSA. Tal vez deban subsidiarse o incentivarse nuevos PBRSA
que sigan las GRP para superar esta falta de motivación.
P4. Evaluación ¿El PBRSA ha cumplido con sus objetivos? ¿Tuvo
un buen valor desde la perspectiva del sistema de salud?
Esta pregunta se relaciona nuevamente con las expectativas/supuestos
de la P1, lo cual puede abordarse desde perspectivas múltiples:
fabricante, pagador, paciente, proveedor y sociedad. Podemos hacer
distintas preguntas, incluyendo las siguientes: ¿Tenemos más
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conocimientos sobre la tecnología en cuestión? ¿Los pacientes se han
beneficiado del acceso? ¿De qué manera los costos del esquema se
relacionan con el valor de los beneficios?
En este caso, una evaluación integral necesita considerar perspectivas
múltiples. Ciertamente, deberá evaluarse la satisfacción del paciente,
el proveedor, el fabricante y el pagador respecto del esquema. Desde
la perspectiva social, un PBRSA podría verse como una decisión de
inversión para recolectar más datos acerca del desempeño de un
producto, y puede evaluarse respecto de las alternativas. Algunos
sistemas nacionales de salud (y algunos planes privados) tienen el
objetivo explícito o implícito de maximizar la salud y los beneficios
relacionados de la población cubierta, dado un presupuesto anual fijo.
Toda evaluación de un PBRSA en estos esquemas debería considerar
el costo de la oportunidad de los recursos de atención médica, en
términos de la salud y las ganancias relacionadas perdidas.
Algunos de los costos adicionales de la recolección de datos,
incluyendo negociación, monitoreo y evaluación, pueden medirse con
relativa facilidad. Será más difícil medir otros costos, como los
beneficios perdidos para los pacientes que no reciben acceso durante
la recolección de datos si el diseño se basa en un esquema OIR. Una
evaluación completa también deberá considerar los efectos reversos,
es decir, si la evidencia recolectada generó cambios en el uso de la
tecnología o en su precio. Puede ser difícil cambiar el
comportamiento del proveedor y el paciente en respuestas a una
restricción posterior en el uso, y puede evidenciarse una resistencia al
cambio de precio por parte de los fabricantes (si éste se reduce) o los
pagadores (si el precio aumenta).
Si bien un esquema PBRSA (ya sea un esquema de reembolso ligado
al desempeño o un esquema CED) puede haber estado desarrollado
teniendo en cuenta los principios de VOI (que los beneficios
asociados con la generación de evidencia adicional exceden los
costos de generar dicha evidencia), hay desafíos en el uso de estas
técnicas en la etapa de evaluación en el caso de un esquema CED. En
última instancia, es imposible evaluar el VOI generado ex post para
un único esquema CED. (Consulte el Cuadro 5 para ver un debate
sobre este tema).
Preguntas de evaluación
Como no se puede evaluar el VOI generado por un único esquema
CED directamente post hoc, es necesario confiar en los indicadores
de proceso que señalan el éxito del esquema. Será una parte
importante del diseño de cualquier esquema PBRSA (reembolso
ligado al desempeño o CED) definir las métricas a través de las
cuales se puede evaluar el éxito de dicho esquema. Conforme al
debate anterior, un esquema de desarrollo de evidencia debería
reducir, sin ambigüedades, la incertidumbre sobre el parámetro: por
lo tanto, mejorar la precisión de las estimaciones de los parámetros es
un indicativo de éxito. Los indicadores de proceso que señalan el
éxito del esquema deberían relacionarse con las tres primeras
preguntas de la investigación, incluyendo lo siguiente:

¿Se recolectaron las medidas de resultados pretendidas?

¿Se redujo la incertidumbre en el cálculo de parámetros
asociados para los resultados que fueron el foco del
esquema?

¿El esquema se ajustó al presupuesto y el tiempo?

¿Se mantuvo la integridad del diseño/estimación?

¿Funcionaron bien los ajustes de gobernanza?

¿Fue exitoso el proceso para apuntalar una decisión con
más evidencia?
El último punto es muy importante. En última instancia, por
supuesto, para cumplir los objetivos de un esquema CED, es
necesario mostrar que la toma de decisiones posterior a la
presentación del informe del esquema fue informada por la evidencia
adicional. Allí donde se implementó un esquema OWR con una
posterior revisión, será necesario demostrar que se tomó la decisión
correcta a la luz de la evidencia generada: esto podría llevar a una
decisión de “no cambiar” allí donde corresponda, o una inversión de
las recomendaciones previas o, en el caso de la negociación de un
precio, que el precio sea ajustado. Allí donde se implementó un
esquema OIR, la pregunta es si la generación de evidencia adicional
condujo a una recomendación confiable (ya sea positiva o negativa)
para todo el grupo de pacientes luego de completar el esquema.
Cuando está en marcha un esquema ligado al desempeño, la correcta
toma de decisiones requerirá de la habilidad para mostrar que se
hicieron los ajustes en el resultado acordados para mejorar la
rentabilidad de la intervención.
Cuadro 5- Valor de la información y de la evaluación de los
acuerdos de riesgo compartido basado en el desempeño
(PBRSA)
Para que cualquier esquema PBRSA sea viable ex ante, pero
particularmente para la cobertura con esquemas de desarrollo de
evidencia (pero sólo con investigación y sólo en investigación), debe
existir un potencial de generación de valor a través de la generación
de más evidencia, y el valor esperado de esa información debe
superar el costo esperado del esquema diseñado para generar esa
evidencia. Más allá de esto, el rol de las técnicas de valor de la
información (VOI) formales en la etapa de evaluación ex post de un
esquema es limitado. Esto se debe a que uno no debería, como punto
de partida para un análisis de ese tipo, tomar simplemente la
evaluación del valor esperado de la información perfecta (EVPI)
antes de que sea implementado el esquema y restarle el EVPI que
queda después de la generación de evidencia para calcular el valor de
los datos que fueron recolectados. El motivo de esto es que el EVPI
describe el valor esperado de la información perfecta a través de
todas las posibles realizaciones en donde se resuelve la
incertidumbre. Sin embargo, en cualquier realización dada de un
estudio particular, si bien la incertidumbre del parámetro
habitualmente se reducirá, se debe tomar en cuenta el efecto de esa
realización sobre la “incertidumbre sobre la decisión”, que también
impulsa el cálculo del EVPI. En algunas circunstancias, el VOI que
sigue a un esquema PBRSA puede aumentar, no a causa de la
incertidumbre del parámetro, sino debido a una mayor incertidumbre
sobre la decisión.
Por ejemplo, tomemos el primer panel de la Figura 2, que muestra la
rentabilidad estimada de una nueva tecnología como una distribución
del beneficio monetario neto incremental (INMB) antes de un
PBRSA. La rentabilidad potencial se muestra a través de un INMB
promedio positivo, pero con una varianza amplia y un 16% de
posibilidades de que la decisión haya sido incorrecta (la medida de la
incertidumbre de la decisión). Luego de un PBRSA, la incertidumbre
en el INMB se reduce según se indica en la más precisamente
calculada distribución del INMB en el segundo panel de la figura. Sin
embargo, como la ubicación de la distribución ahora se acerca más al
umbral de decisión (INMB= 0) (el INMB promedio esperado es
inferior al del cálculo anterior), la incertidumbre de la decisión ha
aumentado al 28%. En el caso ilustrado, el EVPI posterior al PBRSA
es aproximadamente 50% más grande que el que existía antes del
PBRSA. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el EVPI se calcula
como la integración de la probabilidad de una decisión incorrecta y
las consecuencias (pérdida de INMB) asociadas con esa decisión. En
otras palabras, si bien la incertidumbre de la decisión apunta a la
probabilidad de una decisión equivocada, el cálculo del EVPI
pondera esa probabilidad por la pérdida consecuente. Entonces, si
bien la Figura 2 ilustra un escenario en el cual hay un incremento de
la incertidumbre de la decisión y el EVPI posterior al PBRSA, es
posible mostrar ejemplos en los cuales la incertidumbre de la
decisión aumenta pero sin embargo el EVPI disminuye (debido a que
la mayoría de las malas decisiones provocan pérdidas pequeñas) y
viceversa.
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
La evidencia disponible en otro esquema CED OWR no
perteneciente a los EE.UU. (esquema bosentan (Tracleer)
en Australia) sugiere que fue exitoso. Los pacientes fueron
incluidos en un registro. Los resultados sugerían que
resultaba apropiada cierta disminución del precio. Un
producto competidor estaba listado con un descuento del
15% en el precio, y el patrocinador aceptó un pedido del
gobierno respecto de ofrecer el mismo descuento (63). No
obstante, queda claro que la interpretación de los resultados
fue mucho más complicada que lo esperado, llevando a una
serie de posibles reducciones en el precio (63).
Cuadro 6 – Países Bajos
Fig. 2 – Incertidumbre del parámetro y de la decisión antes
de un PBRSA (a) y después de los informes del esquema (B).
PBSA, acuerdos de riesgo compartido basado en el
desempeño.
Experiencia de evaluación
La evidencia sobre los PBRSA hasta la fecha es limitada:

Puig-Peiró et al. (41) llevó a cabo una revisión sistemática
de la literatura para identificar el conocimiento existente
acerca de los costos y beneficios, evaluados tanto
cuantitativamente como cualitativamente, de los PBRSA.
Descubrieron que más del 40% de las publicaciones se
refería al UK MS RSS, y que no había estudios capaces de
evaluar el impacto económico general de un PBRSA.
Todos los estudios incluían solamente debates cualitativos
sobre costos y beneficios, con la excepción de UK MS
RSS, en donde se informaron algunos cálculos de costos.

En el caso de UK MS RSS, los resultados del esquema se
discuten en el Cuadro 1. Surgieron problemas en torno al
diseño del estudio y las demoras para generar la evidencia,
la exigibilidad del contrato en relación con el vínculo entre
precios y resultados, y los problemas en la governanza del
esquema (61).

Neumann et al. (62) revisaron cinco PBRSA en los Estados
Unidos y el Reino Unido y concluyeron que son difíciles de
implementar en la práctica.

Los esquemas italianos de utilización de PBRSA parecen
haber tenido buena recepción. Esto podría reflejar en parte
el uso de un sistema de registro electrónico de pacientes
nacional que reduce los costos de transacción (ver el
Cuadro 4).

La experiencia con los PBRSA en los Países Bajos hasta la
fecha sugiere que en algunos casos la calidad de la
evidencia recolectada ha sido mala (ver el Cuadro 6).

La experiencia de CED en los Estados Unidos se trata en el
Cuadro 2. La forma principal no cuenta con un acuerdo
explícito entre el fabricante y el pagador, pero sí cuenta con
un supuesto implícito de que los datos se usarán para
futuras decisiones sobre cobertura. Han surgido dificultades
en torno al financiamiento y el diseño de los estudios, pero
lo que es más importante, también en torno a la toma de
decisiones basada en más evidencia.
¿Qué entidades están involucradas en el proceso?
En 2006, en los Países Bajos, se instituyó una política para la
cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para los
medicamentos costosos (es decir; los gastos totales en el
fármaco representan el 0,5% de los gastos de los hospitales de
toda la nación en medicamentos, lo que equivale a 2,5
millones de euros) y los fármacos huérfanos. Las
organizaciones (a saber, la industria o asociaciones de
profesionales del cuidado de la salud) podían enviar
formalmente un pedido para la inclusión de un medicamento
en la reglamentación de la política ante la Autoridad Sanitaria
Holandesa (Nederlandse Zorgau- toriteit [NZa]). La NZa le
solicitó asesoramiento a la Junta del Seguro Médico (College
voor zorgverzekeringen [CVZ]) sobre la inclusión de un
medicamento en las reglamentaciones de la política. La CVZ
basó su consejo al Ministerio de Salud, Bienestar y Deportes
(Volksgezondheid, Welzijn en Spor [VWS]) en una evaluación
del fármaco realizada por el Comité de Reembolsos de
Productos Medicinales (College Farm- aceutische Hulp
[CFH]) (a partir de 2013, Wetenschappelijke Adviesraad
[WAR]) y/o el Comité Asesore del Paquete Asegurado
(Adviescommissie Pakket [ACP]. La CVZ evaluó el “valor
terapéutico” del nuevo fármaco en comparación con el
tratamiento estándar o usual (ya sea medicinal o no
medicinal) para una indicación dada en Países Bajos.
¿Cuál es el enfoque general y la experiencia en los Países
Bajos?
La determinación del valor terapéutico se basa en la eficacia,
el costo-efectividad, el perfil de efectos secundarios, la
experiencia, la aplicabilidad y la facilidad de uso. Además, la
CVZ evaluó a la primera estimación del potencial costoefectividad del solicitante, junto con una propuesta de estudio
para la recolección de datos reales para la reevaluación de la
efectividad, el costo-efectividad y el uso eficiente. Si el
fármaco está incluido en la póliza, esta propuesta de estudio
con sugerencias de la CVZ brinda un punto de inicio para la
investigación de resultados. Los fabricantes, proveedores e
instituciones de atención médica tenían que asegurarse
conjuntamente de que se recolectaran suficientes datos dentro
de los 3 años para reevaluar los resultados, pero el período de
evaluación fue cambiado a 4 años, luego de que encontraron
que 3 años era un período demasiado corto.
Para fines de 2011, había 26 fármacos caros para 34
indicaciones en la lista positiva de esta regulación de pólizas,
como así también 10 fármacos huérfanos. Para ese momento,
cinco fármacos habían llegado a la etapa de reevaluación
luego de 4 años. Para dos de estos, no se envió un manual de
reevaluación a la CVZ, y posteriormente estos fármacos
fueron retirados de la lista positiva, y el financiamiento
adicional para estos fármacos dentro de los hospitales se
interrumpió. Para los otros tres fármacos, se enviaron los
manuales a la CVZ en 2011, presentando la efectividad, el
costo-efectividad y el uso real en base a los hallazgos de un
período de 4 años. Ninguno de estos manuales que
presentaban la efectividad en un entorno real, el costoefectividad y el uso real fueron considerados de calidad
adecuado. Estos hallazgos fueron presentados al comité ACP
(parte de la CVZ), que evaluó los aspectos sociales de las
intervenciones. Hata la fecha, la CVZ ha aconsejado
VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703–719
positivamente sobre sólo uno de estos productos, al VWS,
más específicamente, un esquema relacionado con el
desempeño para omalizumab (Xolair) bajo el cual el fármaco
se reintegraría sólo si la efectividad para un paciente
individual podía demostrarse luego de un período fijo. El
Omalizumab está indicado para pacientes que tienen asma
persistente grave. Debido al precio relativamente alto del
fármaco, el costo-efectividad se consideró desfavorable. En
base a una iniciativa del fabricante (Novartis), la Sociedad
Holandesa de Neumólogos (Nederlandse Vereniging van
Artsen loor Longziekten en Tuberculose [NVALT]) y el
Longfond (Fundación del Pulmón) representando a los
pacientes, y el VWS y la CVZ, llegaron a un acuerdo en el
que el fabricante reintegraría los costos de adquisición del
fármaco en los casos en los que un paciente no respondiera al
omalizumab. Esto se define en un acuerdo general, y el
fabricante firmará contratos individuales con cada hospital.
Este esquema se evaluará luego de 2 años.
Ejemplos de PBRSA en los Países Bajos
Los primeros dos fármacos a incluir (diciembre de 2006) en la
lista positiva de regulación de pólizas fueron infliximab
(Remicade) para la indicación de psoriasis y alemtuzumab
(Mabcampath) para la leucemia linfocítica crónica (CLL)
avanzada. En 2008, el alemtuzumab fue colocado nuevamente
en la lista positiva para la indicación de tratamiento de
primera y segunda línea de la CLL. Este ejemplo demuestra
que la decisión de reembolso para los fármacos en los Países
Bajos se relaciona con indicaciones específicas y que el
mismo fármaco puede ser evaluado para su inclusión en la
política de medicamentos costosos muchas veces. Además,
por ejemplo, el rituximab (Mabthera) está en la lista para la
artritis reumatoidea, el linfoma no Hodgkins y la CLL.
Recientemente, el ranibizumab (Lucentis) para el tratamiento
de la degeneración macular neovascular relacionada con la
edad fue evaluado nuevamente por la CVZ. Se propuso a la
VWS excluir al ranibizumab de los reembolsos a partir de
2015 a menos que se aportara evidencia adicional que
demostrara que los pacientes que no responden o son
contraindicados por el uso fuera de la indicación de
bevacizimab (Avastin) tengan un beneficio clínico en
comparación con las opciones de tratamiento actuales. Hasta
la fecha, el ministerio no ha indicado si seguirá este consejo
de la CVZ.
Nueva regulación de 2012
A partir de 2012, la política sobre medicamentos costosos y
fármacos huérfanos fue suspendida y reemplazada por un
esquema CED para todas las tecnologías sanitarias que se
encuentran dentro del paquete de reembolsos (llamado
“voorwaardelijke toelating”). Anteriormente, el CED para los
fármacos costosos tenía el propósito de complementar el
presupuesto de los hospitales. Desde 2012, el CED debe
cubrir las intervenciones que todavía no forman parte del
paquete básico de debido a la falta de evidencia sobre su
efectividad. El reembolso condicional tiene la intención
explícita de reunir evidencia sobre la efectividad. Sobre la
base de esta regulación, un número restringido de tecnologías
puede ser incluido de forma temporal en el paquete nacional
de reembolsos por un período de 4 años. Se considera
necesaria una restricción de las cantidades porque tanto los
presupuestos como la capacidad de investigación para reunir
la evidencia necesaria son limitados. Más allá de la inclusión
temporaria en el paquete de reembolsos, los fármacos pueden
ser financiados temporalmente (mientras están excluidos del
paquete) sobre la base de un efecto positivo del tratamiento
sin contar con evidencia sustantiva sobre la rentabilidad y el
uso apropiado. Los criterios para elegir tecnologías
específicas para el sistema CED de los Países Bajos se basan
fundamentalmente en: la definición de déficit de evidencia
esencial; la cuestión de investigación específica y la calidad
de un protocolo de investigación detallado; la viabilidad de
recolectar evidencia relevante durante el período de 4 años; y
el saldo del valor de la evidencia en relación con el
presupuesto para investigación necesario.
El VWS decide qué intervenciones serán reembolsadas
temporalmente, dependiendo del presupuesto para
investigación disponible.




La experiencia en la región Asia-Pacífico es
dominada por Australia, que ha tenido numerosos
acuerdos confidenciales de precio-volumen con
“ingreso gestionado”, donde el volumen se basa en
una utilización esperada costo-efectiva. Al menos
cuatro PBRSA se han implementado en Australia:
sólo el bosentan ha sido reseñado en la literatura
publicada. En muchos otros países de la región
Asia-Pacífico (en particular, China, Taiwán, Corea
del Sur y Japón) se han iniciado unos pocos PBRSA
de continuación del tratamiento condicional,
mientras que otros están bajo consideración activa,
pero no existe evidencia para su evaluación (64).
Si bien los PAS del Reino Unido incluyen acuerdos
de descuentos y esquemas de PBRSA con
reembolsos ligados al desempeño y CED OWR, la
experiencia es relevante. Williamson (15) informa
sobre una encuesta realizada a farmacéuticos
oncológicos que trabajan en hospitales del National
Health Service (Servicio Nacional de Salud). Los
costos de transacción para el National Health
Service eran la principal preocupación. Sin
embargo, en contraste, una revisión realizada por el
Departamento de Salud se centró en las cantidades
adicionales de pacientes que tenían a los que se les
daba acceso a fármacos considerados costoefectivos por el Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia Clínica (después de incluir los costos de
transacción) (16).
Suecia ha implementado 17 PBRSA, de los cuales
16 fueron CED, aunque no se han publicado
evaluaciones formales (1).
Los resultados de otros países de la Unión Europea
son poco claros, y los esquemas se encuentran en
evolución (14, 65-68). En una encuesta reciente
sobre esquemas oncológicos en Europa, se
descubrió que seis países europeos estaban usando
esquemas basados financieramente o esquemas
basados en resultados, si bien la mayoría estaban
basados financieramente. No obstante, se descubrió
que los países variaban en la manera en que los
implementaban. Se encuestaron las opiniones sobre
argumentos a favor y las limitaciones de tales
esquemas, pero no se realizó ninguna evaluación
formal (68).
En general, la literatura sugiere que existe un déficit importante en
las evaluaciones ex post estructuradas de los PBRSA. Los
esquemas de reembolso ligados al desempeño parecen tener más
éxito hasta la fecha que los esquemas CED. La evidencia, sin
embargo, es limitada, variada, cualitativa y parcial.
Conclusiones
Este informe del Grupo de Trabajo ha revisado los problemas
asociados con la definición de las buenas prácticas de
investigación y funcionamiento para los PBRSA. Los analistas,
comentaristas y grupos de trabajo anteriores han identificado,
debatido y tratado muchos de estos problemas. Los anteriores
grupos de trabajo sobre métodos de ISPOR y otras organizaciones
profesionales han definido las GRP para los principales diseños de
estudios relevantes.
Nuestra intención es avanzar en el debate definiendo el alcance del
problema e identificando los problemas con mayor claridad. Los
principales mensajes de este informe son los siguientes:
VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703–719










Los PBRSA son una respuesta entendible y lógica a la
presión creciente por mayor evidencia sobre efectividad
en el mundo real y la rentabilidad a largo plazo de los
nuevos fármacos y otras tecnologías sanitarias en etapas
tempranas de adopción y difusión.
En algunos casos, los PBRSA usan reembolsos ligados al
desempeño a nivel de los pacientes, realizando un
seguimiento de lo que sucede con cada paciente. En
contraste, el otro tipo principal de PBRSA está basado en
la investigación y usa el CED con investigación, ya sea
junto al uso del producto (es decir “OWR”) o con el
producto usado exclusivamente en el contexto de una
investigación (es decir, “OIR”).
Los PBRSA que usan CED puede utilizar estudios
observacionales o ensayos clínicos aleatorizados (RCT)
en un ámbito de OWR o uno de OIR. Cuando se prefiere
un RCT pero éste puede no ser viable con OWR, se
puede reunir evidencia de un RCT de otra jurisdicción,
siempre que los resultados se puedan traducir al ámbito
de interés de las partes interesadas.
Todos los PBRSA, incluidos aquellos que realizan un
seguimiento de pacientes en esquemas de reembolso
lligados al desempeño, pueden aportar evidencia valiosa
que potencialmente representa un bien público global. El
valor de esa evidencia aumentará si se siguen buenas
prácticas científicas en el diseño, la implementación y la
evaluación de las investigaciones.
La recolección de evidencia adicional es costosa. Es
crítico que la misma esté diseñada para abordar las
principales incertidumbres que vuelven refractarios a los
pagadores a reembolsar o recomendar el uso del
producto. Las GRP requieren combinar el diseño del
estudio adecuado con estas incertidumbres.
Existen numerosos obstáculos para el establecimiento de
PBRSA viables y costo-efectivas: la negociación, el
monitoreo y los costos de evaluación pueden ser
sustantivos. Los PBRSA deben incluir un proceso
deliberativo especificado previamente que establezca
cuándo y cómo las decisiones futuras deben ligarse a la
evidencia adicional que se está desarrollando. También
son esenciales buenos procesos de gobernanza.
Como pueden generar evidencia que representa un bien
público, los PBRSA tienen probabilidades de ser
infrautilizados. Esta tendencia puede ser contabilizada si
los pagadores públicos asumen una responsabilidad
mayor para el mayor bienestar de la sociedad (global) y
los pagadores y fabricantes privados son obligados o
incentivados al uso de estos acuerdos cuando resulta
apropiado.
La deseabilidad de la sociedad de PBRSA específicos es
una cuestión de VOI fundamentalmente, comparando los
costos sociales de la recolección de datos adicionales con
los beneficios para la sociedad de mejores decisiones de
asignación de recursos. Sin embargo, la evaluación del
éxito de un PBRSA debe ser un ejercicio
multidimensional que no sólo rastrea si la incertidumbre
acerca de la efectividad esperada se reduce, sino también
la calidad del proceso de investigación y la evidencia
generada. Debe prestar atención al impacto sobre la
incertidumbre de la decisión y si existe un proceso
efectivo para apoyar la toma de decisiones con evidencia
adicional.
Existe un déficit importante en la literatura sobre
evaluación estructurada ex post de los PBRSA. Los
esquemas de reembolsos ligados al desempeño parecen
haber tenido más éxito que los esquemas CED. La
evidencia, no obstante, es limitada, variada, cualitativa y
parcial.
La capacidad para ejecutar esquemas PBRSA exitosos
usando el reembolso ligado al desempeño o el CED
brindará una herramienta adicional importante para
aumentar la eficiencia en el cuidado de la salud. Una
evaluación sólida de tales esquemas será importante para
el aprendizaje

Como una innovación en si mismos, los PBRSA en
última instancia deben ser evaluados desde una
perspectiva social en el largo plazo en términos de su
impacto sobre la eficiencia dinámica (obteniendo la
cantidad óptima de innovación).
Agradecimientos
Agradecemos a los más de 100 revisores de ISPOR por sus útiles
comentarios: sus nombres se pueden encontrar junto con nuestras
respuestas en el sitio Web de ISPOR. Sus opiniones ayudaron
mucho a enfocar el manuscrito y nuestros pensamientos, y
contribuyeron a la naturaleza consensual de un informe de un
grupo de trabajo de ISPOR. Les agradecemos su tiempo, pericia y
conocimiento. También le agradecemos a Elizabeth Molsen de
ISPOR por su trabajo duro y apoyo dedicado a nuestro Grupo
deTrabajo durante toda la preparación de este informe.
Fuente de apoyo financiero: No se recibió ningún apoyo
financiero.
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