Resumen de la política de Ayuda financiera Financial Assistance Policy Summary—Spanish Park Nicollet Health Services, como organización no lucrativa, está comprometida con proporcionar atención médica de calidad a nuestros pacientes, incluso a aquellos con dificultades financieras. Como resultado, nuestro programa de ayuda financiera está disponible en base a los lineamientos de elegibilidad que se enfocan en la capacidad que un paciente tiene para pagar los servicios de atención médica requeridos que se llevan a cabo en Park Nicollet Health Services. El programa está diseñado para ayudar a las personas con dificultades financieras y que no puedan calificar para programas gubernamentales, como la Asistencia Médica. Algunos pacientes y sus garantes (la persona responsable de pagar la factura) pueden ser elegibles para recibir ayuda financiera de Park Nicollet Health Services. Se puede exonerar parte o toda la responsabilidad a los solicitantes que califican según se define a continuación. 1. El objetivo del programa de ayuda financiera es proporcionar ayuda relacionada a un evento específico, no atención gratuita de largo plazo. Los garantes deben volver a solicitar la ayuda para cada visita a Park Nicollet Health Services. 2. Criterios de elegibilidad: i. El garante es responsable por los primeros $200 de pago del saldo de los servicios elegibles que se reciban en un centro de Park Nicollet Health Services. a. Los garantes que no tengan seguro para obtener servicios de hospital y que califiquen para nuestro programa de ayuda financiera son elegibles para recibir un descuento. En estos casos, al garante no se le exigirá que pague los primeros $200 de pago del saldo para obtener servicios de hospital calificados, si con el descuento el saldo del garante es menor de $200. El descuento se establece al descuento, contractual promedio del mayor pagador con contrato de Park Nicollet Health Services. Actualmente, el descuento es del 25.5% sobre los cargos brutos. ii. El paciente debe vivir en Minnesota (mínimo de 30 días antes de recibir el servicio) o en nuestra área de servicio por razones no relacionadas con su salud. a. Algunos servicios excluidos son electivos, no médicamente necesarios o servicios cosméticos, así como saldos que serían pagados por el seguro, como Medicare, Medicaid, seguro de automóviles, compensación para los trabajadores o seguro de responsabilidad. iii. El garante debe proporcionar evidencia de que se le denegarían los beneficios gubernamentales, como Asistencia médica, o una prueba de la denegación. iv. El garante debe completar una solicitud de ayuda financiera y cumplir con los lineamientos mínimos según se definen a continuación para poder participar. v. Página 1 de 2 El garante debe proporcionar documentación de ingresos (una copia de la declaración de impuestos federales 1040 más reciente, incluso todos los cuadros y cartas de beneficios del Seguro Social que correspondan, beneficios de desempleado o discapacidad) según se solicita para que pueda revisarse la solicitud. Los criterios de ingresos se basan en el 275% de las Guías federales de pobreza. Los garantes pueden ser elegibles para recibir ayuda financiera parcial con un ingreso de hasta el 385% de las Guías federales de pobreza. Los niveles de ingresos asociados con esta guía varían, según el tamaño de la familia. 21176 (10/2014) vi. El garante debe proporcionar la documentación de los bienes como efectivo y otros activos líquidos para que pueda aprobarse la solicitud. Los activos líquidos incluyen las propiedades en efectivo que puedan ser fácilmente convertidas en dinero en efectivo, tales como cuentas de ahorros y cuentas corrientes, acciones, bonos, certificados de depósito, anualidades y cuentas del mercado monetario. Los activos líquidos que superen los $20,000 se incluyen en el cálculo de los ingresos. Para ayudar en la evaluación para la ayuda financiera para solicitantes con capacidad económica que exceda lo que se resume en el programa de ayuda financiera de Park Nicollet Health Services, se tomará en cuenta el siguiente criterio: a. Los activos líquidos (como se describió anteriormente) que superen los $20,000 se considerarán como ingreso familiar para este cálculo. b. La responsabilidad de pago tendrá un tope del 25% del ingreso del año anterior y activos actuales elegibles. 3. La asistencia para solicitar ayuda financiera de Park Nicollet Health Services y los beneficios de atención médica gubernamentales puede ser proporcionada por Park Nicollet Health Services a aquellas personas que no puedan completar el proceso de solicitud independientemente en nombre propio. Este servicio se ofrece de manera gratuita para pacientes elegibles. Los garantes pueden comunicarse con Servicios financieros para el paciente de Park Nicollet Health Services al 952-993-7672 para obtener más información. 4. Si un garante presenta una solicitud para obtener ayuda financiera después de que la cuenta se ha referido a una agencia de cobros externa, Park Nicollet Health Services suspenderá toda actividad de cobro hasta que la solicitud del garante se haya procesado y se le haya notificado. 5. La solicitud de ayuda financiera de Park Nicollet Health Services está disponible para impresión en nuestro sitio web en parknicollet.com/FA, o bien, al llamar a Servicios financieros para el paciente al 952-993-7672. Esta solicitud está disponible en inglés y español. Página 2 de 2 21176 (10/2014)