Aplasia Pura de Células Rojas

A PROPÓSITO DE UN CASO…
Leire Isasa Rodríguez
MIR 1 de Endocrinología y Nutrición
Hospital de Cruces, Barakaldo
Febrero 2011
CASO CLÍNICO
Motivo de Ingreso:
Varón de 21 años que ingresa en Medicina Interna por anemia.
Antecedentes Familiares:
· Hermana con Inmunodeficiencia Común Variable (Inmunoglobulinas).
Antecedentes personales:
· Alergia a gramíneas y pelo de gato.
· Marzo 2010  2 episodios de odontitis que fueron tratados con ATB.
· Noviembre 2010  Celulitis infraocular izquierda,
RMN: datos de ligera miositis.
· No tratamiento habitual.
2 meses antes de ingresar (Nov 2010)
· Artralgias  articulaciones interfalángicas distales y proximales.
· Fiebre  de aparición vespertina.
· Lesiones cutáneas evanescentes  Pápulas.
Bx: linfoneutrofilia perivascular sin vasculitis, leucocitoclastia, o trombosis.
· Leucocitosis (neutrofilia) + Ferritina elevada
Consultas Externas de Medicina Interna
2 semanas antes (enero 2011)
- Astenia
- Cefalea pulsátil témporo-occipital
- Fotofobia
- Fiebre de 39ºC (una semana antes)
Analítica  Hb 4.7
Ingreso en Medicina Interna
Exploración Física:
TA 110/70 mmHg. Tª 38.5ºC. FC 90 lpm. SatO2 a aire ambiente
95%.
· Palidez cutánea.
· Cabeza y Cuello: no adenopatías. No bocio. No plétora yugular.
· Tórax
AC: rítmico a 70 lpm. No soplos ni extratonos.
AP: buena ventilación global. Eupneico.
· Abdomen: No masas ni megalias. No peritonismo.
· EEII: no edemas ni signos de TVP. PPPyS.
Pruebas Complementarias:
· EKG  ritmo sinusal a 90 lpm, eje a 60º, sin alteraciones
en la repolarización.
· Estudio analítico:
- Analítica realizada en la Urgencia:
· Hb 4.7 mg/dL. Hto 15%, VCM 80, RDW 13.1
LDH normal, Bb 1, reticulocitos 0. Test de Coombs: (-)
Extensión S.P.: ausencia de blastos y esferocitos.
· Radiografía de tórax  no masas mediastínicas.
Se transfunden 2 concentrados de hematíes
Se repite analítica en planta
ANEMIA
¿Qué es? La Anemia es una enfermedad de la sangre provocada
por una alteración en sus componentes, disminución de la masa
eritrocitaria o glóbulos rojos que lleva a una baja concentración
de la hemoglobina.
Datos analíticos importantes para comenzar a dirigir el diagnóstico:
A1.- Anemia Ferropénica
A2.- Anemia de Procesos Crónicos
A3.- Talasemias
Defecto  trastorno hereditario de la biosístesis de las globinas
alfa o beta.
A) SÍNDROMES TALASÉMICOS BETA
B) SÍNDROMES ALFA
A4.- Anemia Sideroblástica
Características:
Incremento de depósitos de hierro en el organismo (hemosiderosis)
+
Anemia hipocrómica
Patogenia:
Alteración genética/ Sd Mielodisplásico
Síntesis defectuosa del heme
Acúmulo de hierro mitocondrial
Sideroblastos en anillo
B1.- Déficit de cobalamina/VitB12
B2.Déficit de Ác Fólico
B3.- Otras causas de VCM alto
C2.- Hiporregenerativas
Volviendo al caso clínico…
APCR (Aplasia Pura de Células Rojas)
¿Qué es?: una entidad en la que la médula ósea mostrará celularidad y
morfología normal, excepto por la ausencia de todos los precursores
eritroides identificables .
APCR
• Patogenia
· Congénita
· Adquirida  en alrededor del 50% no se encuentra causa subyacente:
IDIOPÁTICAS
Mecanismo autoinmune:
Ac IgG
LT citotóxicos
Cél progenitoras y precursores eritroides
CLASIFICACIÓN APCR
1.- DE CURACIÓN ESPONTÁNEA
1.1 Eritroblastopenia Transitoria de la Infancia
· Enfermedad hematológica benigna.
· Niños 1-4 años.
· Relacionada con infección viral previa.
· Incidencia: 4/100000.
· Recuperación en 2-4 semanas.
1.2 Crisis aplásicas transitorias
(Parvovirus B19)
2.- APLASIA ERITROCITARIA FETAL
(Parvovirus B19)
3.- APLASIA ERITROCITARIA HEREDITARIA PURA:
Sd de DIAMOND BLACKFAN
4.- APLASIA ERITROCITARIA ADQUIRIDA PURA
4.1 Timomas y Neoplasias Malignas
4.2 Virus (Parv B19)
Clínica PARVOVIRUS B19:
Depende de  · Edad del paciente
· Estado hematológico/inmunológico
Inmunocompetentes  en mayoría de IgG (+) no síntomas:
· 25%: completamente asintomáticos.
· 50%: síntomas inespecíficos (fiebre, mialgias, malestar gnl)
· 25%: síntomas clásicos (rash, artralgias y/o edema)
Síndromes específicos asociados a Parvovirus B19:
4.3 Enfermedades del Tejido Conectivo
4.4 Leucemia de Linfocitos Grandes Granulares
Ante APSR, importante descartar:
1. Fármacos
2. Timoma  TAC sin hallazgos
3. Infección por Parvovirus B19  serologías y PCR negativas
4. Enfermedades autoinmunes asociadas  FR (-), ANA 1:100
5. Leucemia de Linfocitos Grandes Granulados 
No linfocitosis, no neutropenia, no inmunofenotipo
característico
APSR idiopática = inmunomediada
STILL Y APSR
APCR – ENFERMEDAD STILL
• ¿Existe alguna relación entre la APCR y el
síndrome hemofagocítico en la E. de Still?
– De los 3 casos, en ninguno había datos de
hemofagocitosis.
• En nuestro caso, no existía hemofagocitosis
TRATAMIENTO APSR
Volviendo a nuestro caso…
1º Enf de Still del Adulto  Prednisona 15 mg/día
· Hb 4.7 y Reticulocitos 0  APSR
2º INGRESO 19/01/2011: Hb 4.7 + Reticulocitos 0
Transfusión de 2 concentrados de hematíes
3 pulsos de Metilprednisolona durante primer ingreso
Prednisona 30 mg/día
· Hb al alta de 6.5 y Reticulocitos 80000  ALTA
Ig IV 500 mg/kg/4 días
3º INGRESO 11/02/2011: Hb 4.39 + Reticulocitos 17500
Transfusión de 5 concentrados de hematíes
Ciclosporina 5 mg/kg/día
· Hb al alta de 8 + Reticulocitos 59000  ALTA
Prednisona 10 mg/día
Ciclosporina 400 mg/día
Tratamientos
- Tratamiento causal
Resección de timoma
Control fármacos
- Otros inmunosupresores
Mecanismo inmunomediado
Ciclosporina
Otros
- Transfusiones periódicas
- Ig IV
Parvovirus B19
APSR de larga evolución
- Tx Prog Hematopoyéticos
- Corticoides (pulsos IV, VO)
Mecanismo inmunomediado
¿Corticorresistencia?
Tratamientos
Fármaco
Remisión
Tiempo a
remisión
Tiempo a
recaída*
Corticoides (CT)
30-62%
2-5 sem
33 meses
Ciclosporina A
65-87%
12 sem
103 meses
CFM (+ CT)
40-60%
11 sem
?
* Recaída = necesidad de transfusión
Supervivencia
global
No diferencias
CONCLUSIONES
• APCR es un tipo de anemia arregenerativa.
• 50% casos se asocian a timoma, parvovirus B19,
trastornos hematológicos, enfermedades
autoinmunes y fármacos.
• La detección de estas causas 2ª es importante
desde el punto de vista terapéutico.
• 50% restante es idiopático = inmunomediado.
• El tratamiento de elección en las causas 1ª es la
ciclosporina.
• Existen otros tratamientos en estudio….
BIBLIOGRAFÍA
British Journal of Hematology 28 May 2008
American Journal of Hematology
Still´s disease in adults. Ann Rheum Dis 30
Digestive Diseases and Sciences , August 1999
UptoDate
PubMed
Harrison
…ESKERRIK ASKO!!!