clínico

Centro Universitario de Occidente
División Ciencias de la Salud
Carrera de Médico y Cirujano, Primer Año, 2016
CURSO DE CONDUCTA INDIVIDUAL SEMANA 6 ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA Y PATOLOGÍA DE LA
PERCEPCIÓN
TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
Desde un punto de vista descriptivo, tal vez las palabras “claridad y viveza mental" indican mejor
lo que designamos como conciencia. El sensorio es claro, es decir, el funcionamiento de los sentidos
especiales está intacto y la captación de los estímulos externos que se presentan ante ellos no está
alterada. El individuo es capaz de darse cuenta de su ambiente, del tiempo, del lugar, de las personas y
del marco general; puede entender las preguntas y reflexionar sobre ellas.
La conciencia íntegra requiere que la persona esté atenta, y también ejerza esa compleja función
conocida como apercepción, por medio de la cual el individuo, a través del pensamiento activo y atento,
analiza, integra, evalúa y absorbe la experiencia. Gracias a la apercepción se formulan nuevas ideas y se
las relaciona con las ya familiares, de lo cual resulta que el individuo es capaz de entender o "captar"
nuevas situaciones, nuevos eventos y nuevas experiencias. En los trastornos de la apercepción el
paciente tiene dificultad para entender las preguntas y las situaciones y experiencias poco habituales. Los
trastornos de la apercepción aparecen en las enfermedades psicógenas que implican preocupación
intensa y en otros trastornos de la atención, así como en estados tóxicos y orgánicos. Desde luego, en la
debilidad mental existe una capacidad defectuosa de la apercepción. Las pruebas psicológicas
proyectivas ( la de Rorschach y la de apercepción temática) examinan esta función.
Entre los trastornos de la conciencia están los que obedecen a alteraciones en la atención. Se
conoce como atención la reacción consciente, selectiva, por medio de la cual el organismo examina el
mundo externo y extrae datos útiles. Para que este examen resulte adecuado, se requiere un cierto grado
de viveza mental y de tenacidad. La atención recibe una gran influencia de la conación, el afecto y las
asociaciones. El sentimiento y las actitudes influyen en la atención no sólo directa, sino indirectamente, a
través de su efecto sobre las asociaciones. La fatiga, los estados tóxicos y las lesiones orgánicas
modifican intensamente la viveza mental y la tenacidad, y así influyen en la atención. Los factores tóxicos
y orgánicos, al interferir también en las asociaciones, tienden a disminuir la atención. De manera similar,
una pobreza de asociaciones es en gran parte responsable de los defectos de la atención en los débiles
mentales. Incluso una persona normal con pocas asociaciones conectadas con un objeto que
voluntariamente examina, en ausencia de factores intensamente afectivos, muestra poca atención. La
incapacidad de mantener la atención durante un lapso suficiente para hacer posible un examen adecuado,
se conoce como distractibilidad. En este trastorno, todo estímulo fugaz o una labilidad anormal del afecto
cambian la dirección de la atención, a la cual le falta su tenacidad normal. La depresión profunda, por el
contrario, puede provocar una tenacidad demasiado intensa en la atención. Ningún estímulo o experiencia
puede distraerla de una idea u objeto que no se relacione con el contenido mental depresivo del paciente o
que no armonice con dicho contenido. La desorganización emocional, como la que caracteriza al paciente
esquizofrénico apático, puede disminuir mucho el grado de la atención.
Como ya se indicó en un capítulo anterior, puede considerarse que en estado consciente existen
grados variables en los que el individuo se da cuenta de su ambiente. Por lo tanto, es de sospecharse
que los trastornos clínicos de la conciencia, a grandes rasgos, corresponden a niveles de alteración cada
vez más grave. El clínico describe como pasos sucesivos del defecto, de la menor a la mayor alteración:
estados de confusión, obnubilación de la conciencia, delirio, sueños, estados de fuga y estupor completo.
Confusión
La confusión es un trastorno de la conciencia caracterizado por atolondramiento, perplejidad,
desorientación, trastornos de las funciones asociativas y pobreza de ideas. La cara del paciente confuso
presenta una expresión angustiada, vacilante ya veces de sorpresa. La confusión aparece principalmente
en enfermedades en las que hay una alteración difusa de la función del tejido cerebral, especialmente si
se relaciona con agentes tóxicos, infecciosos o traumáticos, aunque también se presenta en las
reacciones disociativas y en los estados crepusculares epilépticos. La mayoría de los psiquiatras piensa
que el término confusión no debe aplicarse libremente a sujetos como los deprimidos, los retardados o los
pacientes esquizofrénicos perplejos, cuyas respuestas no son rápidas ni pertinentes. Muchos creen que la
verdadera confusión sólo aparecen las reacciones orgánicas tóxicas. El rasgo básico de los estados
toxicoorgánicos es una obnubilación de la conciencia.
OBNUBILACIÓN DE LA CONCIENCIA
La obnubilación de la conciencia es un trastorno en el cual la función mental no es clara por
completo, habitualmente porque hay trastornos físicos o químicos que producen una alteración funcional
de las vías de asociación del cerebro. El umbral de la conciencia es alto y los estímulos sensitivos que
ordinariamente producen percepciones claras no son efectivos. Se altera la capacidad de pensar con
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claridad y con la rapidez acostumbrada, de percibir, de responder a los estímulos habituales y de
recordarlos. Para hacer que el paciente comprenda una pregunta, es necesario sacudirlo, gritar la
pregunta y tal vez repetir este procedimiento varias veces antes de que él capte lo suficiente para
responder. La atención del paciente es vaga y capta el ambiente de manera incompleta e inexacta. Este
síntoma se ve con frecuencia en los hospitales generales, con pacientes que sufren enfermedades
infecciosas y otras alteraciones que afectan la oxigenación y los procedimientos metabólicos cerebrales.
La obnubilación de la conciencia también puede aparecer en trastornos psicógenos, como en las
reacciones
disociativas, en las cuales la obnubilación y la amnesia subsecuentes respecto a los
eventos del periodo obnubilado sirven al propósito de excluir de la percepción el material que los deseos
profundamente asentados descartarían. La obnubilación de la conciencia puede ser en varios grados,
yendo desde el entorpecimiento mental hasta la somnolencia, el estupor y el coma.
Delirio
Debe mencionarse aquí el complejo sintomático llamado delirio (que también se denomina síndrome
cerebral agudo) aun cuando implique mucho más que un tras- torno de la conciencia. El síndrome,
habitualmente agudo tanto en su desarrollo como en su curso, consiste en obnubilación de la conciencia,
atolondramiento, inquietud, confusión, desorientación, pensamiento incoherente o semejante al de un
sueño, ilusiones y alucinaciones, y aprensión o miedo. El delirio se asocia en general con infecciones
febriles, estados tóxicos, trastornos metabólicos (uremia, pelagra, anemia perniciosa), insuficiencia
cardiaca o traumatismo craneal, que alteran el funcionamiento del cerebro y causan insuficiencia cerebral.
Algunas personas desarrollan delirio con más facilidad que otras. Tal vez en algunos casos esta tendencia
está provocada por una mayor vulnerabilidad propia del cerebro con respecto a las toxinas, o por una
menor resistencia de la barrera hematoencefálica. Por otra parte, la susceptibilidad puede depender de la
integración y la estabilidad de la personalidad. Habitualmente existen cambios electroencefalográficos en
el delirio. En general, mientras más se reduce el nivel de percepción, mayor es el cambio hacia ondas de
frecuencia más lenta. Los cambios son reversibles en el grado en el que es reversible el delirio clínico.
El delirio habitualmente es más intenso durante la noche, cuando el conjunto ordinario de estímulos
sensitivos está reducido, y en ocasiones puede limitarse a ella; en estos casos el paciente, en apariencia
es mentalmente normal durante el día. Los síntomas prodrómicos más frecuentes son, somnolencia, sueño
inquieto, dificultad para captar las cosas y atención alterada. En los casos ligeros el paciente está
embotado y retardado mentalmente y no se da cuenta exacta de lo que sucede a su alrededor. Muestra
cierto "extravío," pero responde cuando se le habla. La atención está alterada y hay una reducción en la
capacidad para el pensamiento abstracto. Habitualmente el paciente tiene dificultad para ejecutar pruebas
que requieren concentración y atención prolongada, por ejemplo, la sustracción progresiva de sietes al
100. Conforme el delirio aumenta, el paciente parece aturdido, descontrolado atolondrado, e incluso no
logra reconocer a los miembros de su familia.
Son síntomas importantes las fluctuaciones en la captación o la percepción de la realidad, en la
orientación y en la conciencia. Los grados variantes de percepción y de orientación siempre deben sugerir
la posibilidad dé delirio. Los momentos racionales a menudo alternan con otros irracionales. Si la
obnubilación de la conciencia ha sido intensa, el paciente, al recuperarse, no recuerda lo que ocurrió
durante el delirio. Con frecuencia existen "lagunas" en la memoria, que varían según las fluctuaciones de la
conciencia que aparecieron durante el episodio delirante. En el cuadro clínico a menudo se presentan otras
variaciones que también son sugestivas. Por ejemplo, durante un periodo puede existir una calma relativa
que repentinamente es seguida de inquietud o actividad impulsiva. El estado de ánimo del paciente puede
cambiar rápidamente o caracterizarse por duda, perplejidad, irritabilidad, aprensión, miedo e incluso
pánico. Pueden aparecer sueños y fantasías aterradoras, ilusiones y alucinaciones; las ilusiones son más
frecuentes. Las alucinaciones visuales ocurren más a menudo que las auditivas, y al principio están mal
definidas o tienen la forma de sombras que parecen figuras. El contenido del pensamiento y de las
alucinaciones depende más de los problemas de la personalidad, de las tendencias y de la experiencia
vital previa del paciente, que de la naturaleza del proceso físico subyacente, responsable del delirio. Es
frecuente que el paciente muestre trastornos motores que se manifiestan, en los casos ligeros, por
escritura temblorosa, pero en los casos más graves, por un estado en el que el paciente toma los objetos,
los ase fuertemente y luego los suelta titubeando. La actividad puede variar, desde una ligera inquietud
hasta una actividad excesiva, intensa e incontrolable.
Es raro que el delirio dure más de un mes; en las enfermedades infecciosas puede ser de muy corta
duración. Los episodios delirantes posteriores tienden a parecerse a los previos, tanto en su contenido
como en su evolución. Después de recuperarse, el paciente describe sus alucinaciones y sus otras
experiencias delirantes como si las hubiera soñado. Aunque el síndrome de delirio aparece con frecuencia
en el periodo febril de las enfermedades infecciosas, esto no quiere decir que se limite a ellas. Las
reacciones toxicodelirantes aparecen en la edad avanzada coincidente con una gran variedad de
enfermedades físicas. Las psicosis posoperatorias, mucho más frecuentes en los pacientes ancianos que
en los jóvenes, habitualmente se parecen a las de los estados toxicoexhaustivos e infecciosos y, por la
tanto, presentan rasgos del delirio. Las psicosis puerperales, aun las fundamentalmente afectivas o de
naturaleza esquizofrénica, a menudo muestran características deliroides cuando comienzan. La reacción
delirante aparece después del abuso de bromuros o de otras drogas.
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Estados oníricos
El trastorno conocido como estado onírico o estado crepuscular presenta un complejo sintomático
similar, pero más exagerado. Este trastorno no surge de afecciones toxicoorgánicas, como el delirio, sino
que es de origen afectivo o de otro tipo psicógeno. La conciencia habitualmente está trastornada, y en
algunos casos está tan obnubilada o confusa que el paciente no se da cuenta de lo que en realidad lo
rodea. Aparecen alucinaciones visuales y auditivas en respuesta a las cuales el paciente ejecuta actos
complicados, como huir o cometer actos de violencia. El estado crepuscular puede durar de varios minutos
a varios días.
Cuando se recupera la conciencia normal, el paciente relata que durante el estado crepuscular
sintió como si estuviera soñando y recuerda muy poco o nada de lo que sucedió en ese lapso. La mayor
parte de los estados oníricos aparecen en las reacciones disociativas y en la epilepsia. En las reacciones
disociativas representan escapes de la realidad desagradable o la satisfacción de deseos frustrados. En
los estados crepusculares epilépticos la conducta está motivada por factores más profundamente
inconscientes.
Estupor
Decimos que existe estupor cuando el paciente está acinético ( inmóvil) y mudo, pero con
preservación relativa de la conciencia y de los movimientos de los ojos y respiración normal. Lo habitual
es que los movimientos oculares parezcan tener propósito. Una vez que el enfermo sale del estado
estuporoso, suele poder recordar eventos, pero en algunos casos hay amnesia total. Hay que diferenciar
el estupor de la somnolencia, de la pérdida de la conciencia durante el estado de coma, y de la parálisis
motora orgánica.
El estupor aparece tanto en los estados toxicoorgánicos como en los grupos psicógenos de
trastornos mentales, pero la similitud de las alteraciones en los procesos mentales de ambos grupos es
más aparente que real. El estupor puede aparecer en muchos padecimientos físicos y mentales, como por
ejemplo, estados tóxicos, enfermedades orgánicas del cerebro, apatía intensa, depresión profunda,
bloqueo, epilepsia y en la reacción disociativa producida por el miedo incontrolable. El paciente no se
mueve ni en el estupor toxicoorgánico ni en el psicógeno. En el primero, se suspenden los procesos
conscientes del pensamiento; en el estupor catatonlco existe una intensa preocupación del pensamiento,
a menudo de naturaleza dereística, se pierde el sentido de la realidad, pero no hay una suspensión real
de la conciencia. Sólo en el estupor psicógeno aparecen cambios repentinos de estupor a actividad, la
cual es con frecuencia impulsiva o excesiva.
TRASTORNOS DE LA PERCEPCION
ILUSIONES
Se recordará que los diversos órganos terminales o receptores están construidos de tal
manera que pueden analizar la energía ambiental y seleccionar determinados tipos de ésta, transformarla
y originar un impulso nervioso. Al llegar este impulso al área apropiada del cerebro, se produce una
imagen visual, auditiva o de otro tipo sensorial, cuya interpretación y significado dependerá de las
experiencias e interpretaciones previas de la persona.
Una de las maneras en que la vida mental del individuo puede expresar elementos emocionales o
tendencias que lo afectan con especial intensidad es a través de una malinterpretación perceptual de
dichas imágenes sensoriales. Los elementos que en especial tienden a producir malinterpretaciones de
estas imágenes son los estados afectivos intensos, los deseos ardientes o los impulsos de naturaleza
coercitiva, apremiantes en grado extremo. Los elementos reprimidos están especialmente predispuestos a
ser dinámicos en exceso y a producir malinterpretaciones que reflejan algún afecto o expresan algún
deseo o anhelo. Un paciente con un profundo sentimiento de culpa, por ejemplo, puede interpretar el crujir
de las hojas como voces que le lanzan reproches. Dicha malinterpretación perceptual se conoce como
ilusión.
La ilusión tiene la misma función psicológica que la alucinación, pero en aquélla realidad está
menos distorsionada. La naturaleza de las ilusiones obedece particularmente al giro que predomina en el
estado emocional y en las necesidades del paciente. La espera llena de tensión o el miedo predisponen a
interpretaciones ilusorias. En estado de salud mental, pero especialmente en el trastorno mental, la vida
emocional imbuye la experiencia perceptual y tiende a influir en ella según las necesidades de la
personalidad. En los estados tóxicos de confusión, provocados por venenos ingeridos o por infecciones,
las percepciones pueden malinterpretarse, ya que los estímulos y las impresiones sensoriales no se
integran ni se transmiten de manera adecuada en el cerebro. Estas ilusiones habitualmente poseen
menos importancia psicológica que las que aparecen cuando la conciencia está completamente normal.
Alucinaciones
En la ilusión se forma la imagen símbolo de un objeto real, pero por razones psicológicas se malinterpreta.
Arbitrariamente se considera en general que las alucinaciones son percepciones que ocurren cuando no
existe impulso creado por la estimulación de un receptor. No se sabe si en realidad no hay
actividad de los receptores sensitivos, ya que el observador casual no tiene medios de verificar esta
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suposición. El término fue introducido por Esquirol (1772-1840), un alumno de Philippe Pinel (17451826), quien lo definió, según su significado actual, como una percepción sin objeto y lo diferenció
claramente de la ilusión.
Aunque sin base en la realidad, en el sentido de que la percepción no surge de un estímulo
periférico presente, las alucinaciones constituyen una parte innegable de la vida mental del paciente.
Deben considerarse como productos mentales que surgen del interior y por ello no se relacionan con
ningún estímulo externo, y que poseen una certeza idiosincrática que, sin embargo, puede no alcanzar la
viveza que habitualmente se relaciona con las impresiones que se derivan del mundo externo. El
contenido de las alucinaciones sugiere habitualmente su importancia dinámica. Puede considerarse que
representan una manifestación de que el material inconsciente o preconciente se ha abierto paso hasta
surgir en la conciencia en forma de imágenes sensoriales, en respuesta a situaciones y necesidades
psicológicas. La angustia a me- nudo tiene un papel importante en la génesis de las alucinaciones. Estas
imágenes alucinadas, que el paciente acepta como realidades, representan la proyección hacia el mundo
exterior de necesidades y situaciones psicológicas tales como el cumplimiento de los deseos, el aumento
de la autoestimación, la crítica, la censura, el sentimiento de culpa, el autocastigo, la satisfacción de los
impulsos reprimidos y rechazados, o el deseo de una realidad más satisfactoria. Los sueños de las
personas normales son prototipos de las alucinaciones del enfermo mental. A veces, en casos de
conflicto interno, hay una expresión alucinatoria del debate interno; algunas de las alucinaciones
expresan aprobación o condenación, mientras otras expresan insultos y antagonismo. Se verá entonces
que las alucinaciones nunca son sintomáticas de una alteración patológica determinada.
El objeto alucinado puede percibirse como si estuviera muy lejos, cerca de quien tiene la
experiencia, o incluso como si estuviera introyectado dentro del cuerpo. Leston Havens estudió la
colocación de la alucinación en el espacio, y señaló que la distancia del objeto alucinado, en especial si
es humano, está en relación con distintos estados afectivos. los esquizofrénicos que alucinan personas a
distancia, las perciben como amenazantes o insultantes, y el esquizofrénico se siente enojado o
indiferente hacia el individuo alucinado. Cuando la alucinación consiste en ver a su lado a un
compañero, es más probable que el estado afectivo sea de afabilidad. Cuando el enfermo siente a la
persona alucinada dentro, de su propio cuerpo, la regaña con furia, la odia o la acusa, aunque a veces
también expresa admiración y afabilidad. En todos los casos, el paciente reconoce que la persona
alucinada no es parte de él mismo --"no yo". Havens también menciona que algunas partes
hipocondriacas del cuerpo son apercepciones alucinadas potenciales, y que, cuando al pasar el tiempo
cambia la distancia entre el esquizofrénico y los objetos alucinados, dicho movimiento tiene que ver con
la mejoría clínica debida al tratamiento.
En estado de salud mental ignoramos la mayoría de las percepciones producidas por estímulos
causales de nuestro ambiente, pero el contenido de las percepciones en las alucinaciones es tan
íntimamente subjetivo, que por la menos en sus fases agudas es imposible ignorarlas; dichas
percepciones absorben la atención y requieren que la realidad sea deformada para que armonice con
ellos. Como resultado, habitualmente se suspende la capacidad funcional del yo para evaluar la realidad
contraria a las alucinaciones.
En las llamadas ilusiones y alucinaciones anticipatorias, una persona en un estado emocional
tenso, digamos de miedo, espera atentamente ver u oír el objeto que ha excitado la emoción. El resultado
es que la percepción momentáneamente esperada aparece con claridad, pero en forma proyectada,
alucinatoria o ilusoria.
A veces pueden aparecer gradaciones diversas entre la representación normal y la alucinación, y
en consecuencia el paciente no está seguro de si su experiencia mental ha sido de naturaleza perceptual
(irreal) o si sólo ha sido un pensamiento.
Hay que diferenciar las alucinaciones de las imágenes que el individuo localiza dentro de él mismo
como parte de la experiencia interior del propio yo. Es tas imágenes habitualmente están definidas con
menos claridad y son más inconstantes que las experiencias alucinatorias. Las seudoalucinaciones son
las percepciones que el sujeto reconoce como irreales. Es muy frecuente que dichas percepciones
consistan en imágenes de parientes fallecidos o de otras personas que llaman a quien tiene la experiencia
o hablan con él.
En los niños es particularmente difícil definir si existe o no una experiencia alucinatoria. Hay que
ser en especial sensible para diagnosticar alucinaciones en los pequeños, ya que no se puede concluir
que un niño está sufriendo alucinaciones auditivas patológicas, sólo porque su conducta consiste en mirar
con distracción en torno suyo, u observar con curiosidad algún objeto, o da la impresión de que está
escuchando voces. Antes de determinar si en realidad ha ocurrido una alucinación, se debe pedir al niño
que describa en detalle la naturaleza de la experiencia. En los niños existen varios fenómenos recurrentes
que no pueden considerarse como alucinaciones patológicas. Algunos chicos describen imágenes claras,
en el espacio objetivo externo, de compañeros imaginarios, humanos o semejantes a animales, y juegan
con ellas o las tratan como si fueran reales. Un interrogatorio cuidadoso revelará que el niño o la niña,
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reconocen que la imagen en realidad no existe, o se convencerán con facilidad de que la imagen no era
real. Es muy frecuente que los niños que sufren de soledad usen compañeros imaginarios.
Tampoco hay que confundir una imagen eidética con una alucinación. Las imágenes eidéticas son
el resultado de la capacidad de producir imágenes vívidas y casi perfectas de material que se, presenta
visualmente. El individuo no confunde dichas imágenes con la realidad. Esta capacidad perceptual es
frecuente en los jóvenes y en el niño que se está desarrollando, y tiende a disminuir con la edad. Se ha
publicado que 60 por ciento de los niños de 4 años de edad tienen esta capacidad perceptual mientras
que sólo 7 por ciento de los adultos la muestran.
En los niños, las seudoalucinaciones son visiones transitorias, imprecisas, en las cuales el chico
piensa a menudo; el niño mismo, cuando crece, es capaz de verbalizar que se trataba sólo de su propia
imaginación. Estas seudoalucinaciones pueden coincidir con angustia o miedo en los pequeños, y se
encuentra más a menudo en los niños con algunos signos de desadaptación o en chicos que han crecido
en medio de situaciones familiares penosas. El "terror nocturno" es otro tipo de experiencia que a menudo
se confunde con las seudoalucinaciones; en el terror nocturno el niño, aunque en apariencia no está
dormido, no se da cuenta de lo que le rodea ni reacciona ante los esfuerzos de otros para tranquilizarlo. De
hecho, el pequeño se encuentra en una fase del dormir asociada al soñar, en la cual a veces fija la mirada
con un estado afectivo evidente de gran miedo. Estos ataques de terror nocturno duran de unos cuantos
minutos hasta media hora y van seguidos de amnesia.
Las alucinaciones pueden aparecer en las enfermedades coincidentes Con estados tóxicos u
orgánicos. Aunque en estos casos hay tal vez una irritación en los centros especiales de asociación
conectados con el sentido alucinado, sin duda la naturaleza del material de la alucinación está influida por
las experiencias psicológicas del paciente.
El material psicológico puede proyectarse en las imágenes símbolos de cualquiera de los sentidos,
aunque dichas imágenes tienen la característica de aparecer en el sentido que mejor se presta para
simbolizar el material especial que busca expresión. Los sentimientos de culpa, por ejemplo, se expresan
mejor en el lenguaje hablado; de ahí que el paciente oiga voces acusadoras, qué representan la
proyección de la voz crítica del superyó. El miedo a algún aspecto de la personalidad bien puede
simbolizarse en la percepción de objetos aterradores, de tal manera que e! paciente ve animales
espantosos. Un paciente que tuvo una experiencia que él mismo consideraba equivalente a una
contaminación moral, se quejaba de un olor constante a ácido carbólico. Para él, dicha sustancia química
siempre había representad un agente purificador y su alucinación se adaptaba bien para simbolizar su
deseo de sentir una purificación moral.
Las alucinaciones son más intensas durante las primeras etapas y durante las etapas agudas de
una reacción psicótica Esto es de esperarse, ya que es el periodo en el que comienza a fallar la represión
y la solución del conflicto comienza a resultar ineficaz. Las alucinaciones que aparecen con claridad de
conciencia son de valor pronóstico mucho más grave que las que ocurren con una conciencia obnubilada.
Aparecen con menos frecuencia cuando el paciente está ocupado en cosas reales; aumentan si Ia
atención dismimuye o el enfermo comienza a soñar despierto. Las alucinaciones a menudo se relacionan
con ideas delirantes, a las cuales añaden un soporte o corroboración. A veces parecen ser la expresión
simbólica concreta de dichas ideas delirantes.
La aparición de una experiencia alucinatoria no es sinónimo de trastorno mental. Las alucinaciones
hipnopómpicas se presentan en personas sanas durante el periodo que media entre estar dormido y estar
despierto.
Las alucinaciones hipnopómpicas ocurren cuando el sujeto está despertando; se observan tanto en
quienes sufren un padecimiento psiquiátrico como en individuos sanos. Carrick McDonald, en un estudio
reciente, encontró que las alucinaciones hipnopómpicas persisten durante periodos más cortos en los
pacientes con padecimientos mentales, cuando no existe daño cerebral. Por lo tanto, el estudio de
MacDonald sugiere que se debe revisar la extendida opinión clínica de que las alucinaciones
hipnopómpicas no son de naturaleza patológica. Este autor destacó también que muchos de los individuos
que padecen este tipo de alucinaciones sufren a la vez alucinaciones diurnas. Es muy frecuente que los
pacientes con alucinaciones hipnagógicas tengan experiencias alucinatorias visuales, mientras que los
que sufren a la vez de alucinaciones diurnas e hipnagógicas, con frecuencia tienen impresiones auditivas.
El cuadro 6- 3 muestra un resumen de las enfermedades que ocurren en individuos con alucinaciones
hipnagógicas.
Se pueden inducir alucinaciones e ilusiones en individuos sanos si se les aísla durante largos
periodos o se les administran ciertos agentes farmacológicos, como la mescalina o la 25-dietilamida del
ácido d-lisérgico. Las alucinaciones producidas por tales agentes rara vez tienen una forma definida;
habitualmente carecen de contenido ideatorio y el sujeto las experimenta como si ocurrieran fuera y lejos
del propio yo, en lo cual estas alucinaciones difieren de las habituales de la persona psicótica, ya que ésta
no logra distinguir su experiencia de la realidad y tampoco la siente fuera de si mismo. En otras palabras,
las alucinaciones producidas por drogas o aislamiento son experiencias distónicas con respecto al yo. Por
otra parte, en ocasiones estas alucinaciones ocurren como un fenómeno transitorio y en un sentido
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benigno, en situaciones familiares en las cuales el individuo que las sufre está experimentando una
necesidad especial de alimento, líquidos u otra satisfacción fisiológica.
ALUCINACIONES AUDITIVAS. Como ya se indicó, las alucinaciones auditivas son la forma más
frecuente de trastorno perceptual. A veces las alucinaciones tienen la forma de diversos ruidos, pero lo
mas frecuente es que sean palabras ordenadas en oraciones más o menos completas. Habitualmente
estas oraciones son comentarios acerca del paciente o dirigidos a él. El paciente puede Conversar o
pelear con las "voces”. Puede localizar su origen y decir que vienen de cualquier parte de su cuerpo o
de un punto distante. A veces los comentarios son de naturaleza placentera, pero lo más frecuente es
que sean desagradables, derogatorios, obscenos o acusatorios. Estos comentarios desagradable;
representan la proyección de los aspectos y deseos repudiados de la personalidad, los cuales no
pueden ser aceptados sin disfraz en la conciencia. Las alucinaciones que transmiten un mandato a
menudo son convincentes y apremiantes, por lo que pueden conducir hacia la acción directa y
peligrosa. El peso de la realidad es débil en comparación Con la influencia de estas alucinaciones.
Las experiencias alucinatorias auditivas a menudo se relacionan Con movimientos de la
musculatura laríngea, lo cual sugiere que el paciente dice en forma no audible las palabras que
percibe en su alucinación, igual que el niño cuando aprende a leer en silencio.
Miles H. Miller y sus colaboradores descubrieron que las alucinaciones auditivas se describen con
menor frecuencia en pacientes con capacidades cognoscitivas más altas, y que el esquizofrénico
delirante que dice tener dichas alucinaciones a menudo muestra un empobrecimiento en su habilidad
para usar lenguaje descriptivo. Estos hallazgos sugieren que cuando el paciente intenta describir las
experiencias internas extrañas o angustiantes, el grado en el cual el lenguaje es vívido y se desvía de lo
normal no sólo refleja la intensidad de las experiencias afectivas a las cuales el paciente está expuesto,
sino que también revela sus limitaciones lingüísticas.
ALUCINACIONES VISUALES. No son raras, pero su frecuencia es mucho menor que la de las
alucinaciones auditivas. Aparecen muy especialmente en los delirios de las enfermedades infecciosas
agudas y de las psicosis tóxicas. En cada uno de estos estados, las alucinaciones visuales tienden a ir
acompañadas de una cierta obnubilación de la conciencia; en general, se limitan a los trastornos
cerebrales orgánicos agudos y reversibles. Las alucinaciones visuales provocan miedo en el paciente con
más frecuencia que las auditivas, ya que producen una mayor distorsión de la realidad. Una de las
formas más frecuentes de trastorno mental acompañado de imágenes visuales es el delirium tremens, en
el cual las imágenes que el individuo percibe tienden a ser de naturaleza aterradora.
Lo más frecuente es que las alucinaciones visuales sin forma se presenten en las enfermedades
de la corteza occipital, mientras que las alucinaciones con forma, que a veces consisten en escenas
complicadas, tienen su origen en padecimientos de la corteza temporoparietal. Recientemente se ha
sugerido que las alucinaciones visuales con forma se relacionan muchas veces con una lesión o
excitación del hemisferio dominante. Hay excepciones a estas observaciones generales; por ejemplo,
diversas drogas pueden producir cualquiera de los dos tipos. Se han inducido experiencias alucinatorias
visuales, no sólo con agentes como la mescalina, sino también con anfetamina, atropina, y agentes
similares que se usan en el tratamiento del parkinsonismo.
ALUCINACIONES OLFATORIAS. Las alucinaciones olfatorias no son raras en los estados
esquizofrénicos y cuando hay lesiones en el lóbulo temporal; habitualmente tienen un carácter
desagradable o inconveniente en grado extremo. Su naturaleza repulsiva no es sorprendente, ya que
tienden especialmente a representar sentimientos de culpa.
ALUCINACIONES DEL GUSTO. Las verdaderas alucinaciones gustatorias son raras, pero en
ocasiones se asocian alas olfatorias. Las ilusiones del sentido del gusto se encuentran con frecuencia
mucho mayor.
ALUCINACIONES TÁCTILES. Las alucinaciones del tacto aparecen principalmente en los estados
tóxicos, como el delirium tremens, y en la adicción a la cocaína. En la esquizofrenia se observan
sensaciones sexuales alucinatorias coincidentes a menudo con ideas delirantes grotescas acerca de los
órganos corporales.
ALUCINACIONES CINESTÉSICAS. El fenómeno fantasma, es decir, la percepción alucinatoria de un
miembro amputado, o de un miembro periféricamente desnervado o después de la sección transversal de
la medula espinal, representa la forma más común de la experiencia alucinatoria cinestésica. Estos
"fantasmas” pueden cambiar de forma o de tamaño o moverse. Las distorsiones de la imagen corporal, que
con mayor frecuencia se aprecian en la esquizofrenia o en los estados tóxicos, especialmente en los
producidos por drogas como la mescalina, la psilocibina, o la d-LSD-25, también pueden incluirse de
manera general en esta categoría de experiencias alucinatorias.
MPC/mirna
31/03/2016.
09:50 horas