Community Based Organization Forma de consentimiento del Padre

Spanish
Community Based Organization
Forma de consentimiento del Padre/Tutor
Aprobacion 2016-2017
Nombre de Organizacion/Agencia
Nombre del contacto de la Organizacion
Email/numero telefonico del contacto
Cons en timiento para liberar Registros Educativos protegidos por la Ley de
Privacidad y Derechos Educativos de la Familia (FER PA)
Doy mi consentimiento a liberar informacion de registros educativos de mi hijo(a) por parte de Seattle School District a la
agencia nombrada con anterioridad.
Entiendo que los registros educativos incluyen pero no se limitan a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nombre del estudiante, fecha de nacimiento e informacion de contactos
Datos demograficos del estudiante: incluyendo estado de Educacion Especial estado 504 y raza/etnia
Historial de asistencia
Historial de Disciplina
Historial de trabajo de la clase y historial de calificaciones
Historial de resultados de examenes
Historial de inscripcion
Grados de tareas
Tareas venideras & y que faltan
Esta liberacion de informacion incluye el permiso para que el personal de la agencia tenga acceso a los registros
academicos de mi hijo(a) usando una base de datos automatizado a travez de Seattle Public Schools.
Entiendo que el propósito de compartir estos registros es para mantener al personal de__________________
informado acerca del programa académico y progreso de mi hijo(a). El personal de la agencia trabajara con mi
hijo(a) o su escuela en un esfuerzo por mejorar el éxito de mi hijo(a) en la escuela. Reconozco que puedo revocar
este consentimiento mandando una notificación por escrito al departamento de Seattle Public School District’s
School & Community Partnership, MS: 32-159 P.O. BOX 34165 Seattle WA 98124.
Esta liberacion de la informacion hara que los registros educativos enlistados arriba, los cuales incluyen datos
historicos del estudiante, esten disponibles al personal de la agencia a partir de la fecha del la firma del consentimiento
hasta el 31 de Diciembre del 2017.
Doy mi consentimiento al Seattle School District para liberar informacion a la agencia nombrada arriba (use letra imprenta):
Firma del padre/tutor (si el joven tiene 17 años o menos): ___________________________________________________
Firma del padre/tutor Nombre impreso: ___________________________________________________________________
Firma del estudiante (si el joven tiene 18 años o es mayor de 18):
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Fecha de hoy: ___________________________________________________________________________________
Nombre del estudiante con letra imprenta (Nombre y apellido)
**Numero de Identificacion del estudiante
**Numero del estudiante puede encontrarse en
la credencial de ASB, boleta de calificaciones,
correspondencia oficial escolar, o llamando a la
escuela del estudiante
April 2016
Fecha de nacimiento del estudiante
_____________________________________
escuela del estudiante
Para mayor informacion refierase a
www.seatteleschools.org/communitypartnerships
16-17 Consent