Electrocirugía: fundamentos para el adecuado uso clínico

Clases de residentes 2011
Electrocirugía: Fundamentos para el adecuado uso clínico
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ELECTROCIRUGÍA: FUNDAMENTOS
PARA EL ADECUADO USO CLÍNICO
Mª Gádor Manrique Fuentes
10 de Marzo de 2011
INTRODUCCIÓN
La electrocirugía es la aplicación de electricidad, por medio de
radiofrecuencia, sobre un tejido biológico, para obtener un efecto clínico
deseado. Entre sus ventajas destacan el menor sangrado, que conlleva un
menor tiempo quirúrgico, y la garantía de una buena asepsia.
Actualmente, el uso de la cirugía está ligado al uso de la energía eléctrica,
por lo que es importante que los cirujanos estén familiarizados con los
principios básicos de la electricidad, con vistas a conocer mejor sus
aplicaciones clínicas y aspectos de seguridad; así, en la medida que
comprendamos más sus principios, la electrocirugía podrá ser usada de una
forma más amplia y con una mayor confianza.
HISTORIA
Ya desde la época de Hipócrates (siglo IV a. de C.), se menciona el uso
del calor para producir quemadura y tratar el crecimiento canceroso de un
tumor en el cuello de un paciente.
En 1892, Arsenè d´Arsonval (París), realizó el primer estudio sobre los
efectos de corrientes de alta frecuencia en humanos; descubrió que sobre los
100.000 Hz no se producía respuesta neuromuscular con la energía.
En 1910, Clark, patentó el uso de corriente de alta frecuencia, y fue el
primero que usó el término “desecación”.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Cushing (neurocirujano) y Bovie (físico), son considerados como los
introductores de la electricidad a las salas de cirugía. Bovie diseñó un aparato
con dos generadores adosados, uno para cortar basado en un tubo al vacío y
otro que coagulaba a través de chispas. Cushing en el año 1926, utilizó estos
generadores adosados para una intervención neuroquirúrgica.
Por los años 1960, la mayoría de las salas de operaciones poseían las
“máquinas Bovie”, hasta que en 1970, Valleylab, introdujo los generadores de
estado sólido. Fue en ésta década cuando hubo un gran estímulo en el uso de
la
electrocirugía
por
la
aceptación
generalizada
de
la
esterilización
laparoscópica mediante la electrocoagulación de las trompas de Falopio.
Al inicio de los años 1970, los cirujanos eran en cierto modo relativamente
ignorantes a cerca de los daños potenciales inherentes de la endoscopia
electroquirúrgica. La introducción del Láser a mediados de esta década, junto a
la aparición de lesiones relacionadas con la energía eléctrica, fundó la creencia
no sustentada de la superioridad del láser sobre la electricidad.
Posteriormente, el inicio en el conocimiento sobre la electrocirugía y el
desarrollo en las unidades de cirugía eléctrica han permitido la utilización más
segura y el empleo más eficaz de la misma.
PROPIEDADES DE LA ELECTRICIDAD
El conocimiento básico de la electrocirugía involucra la necesidad de
familiarizarse con el origen y naturaleza de la corriente eléctrica empleada.
Las tres propiedades básicas de la electricidad son:
•
Intensidad (I): Carga de electrones que pasan a través de un punto
determinado del conductor en la unidad de tiempo. En electrocirugía el
conductor equivale al tejido. Se mide en “Amperios” (Coulombios por
segundo)
Si comparamos el sistema eléctrico con uno hidráulico, la intensidad
correspondería a los litros de agua que fluyen por una manguera por
cada minuto.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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•
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Voltaje (V): Presión que fuerza a los electrones para ser transportados a
través de un conductor. Se mide en “Voltios”.
Como si midiésemos la altura de la columna de agua de la cual ésta
procede.
•
Resistencia (R): Dificultad de los electrones para atravesar una
sustancia. En electrocirugía la resistencia la ofrece el tejido. Se mide en
“Ohmnios”.
Equivaldría a la resistencia que ofrece una manguera al paso del agua,
que será mayor cuanto menor sea su grosor.
Estas tres propiedades, en un circuito eléctrico, se relacionan por la Ley
de Ohm, la cual afirma que: “la corriente que circula por un conductor eléctrico
es directamente proporcional a la tensión e inversamente proporcional a la
resistencia siempre y cuando su temperatura se mantenga constante”
I=V/R
En electrocirugía hablamos de Potencia (P), la cual está directamente
relacionada con el voltaje que pasa por un circuito y la corriente que fluye por el
mismo (intensidad). Se mide en “Watios”.
P=VxI
El uso de una corriente de electrones, al pasar por un tejido, durante un
tiempo determinado, genera calor (Q), lo que se conoce como el efecto Joule.
La Ley de Joule, permite calcular la energía disipada en forma de calor en un
conductor. Ésta afirma que: "la cantidad de energía calorífica producida por una
corriente eléctrica, depende directamente del cuadrado de la intensidad de la
corriente, del tiempo que ésta circula por el conductor y de la resistencia que
opone el mismo al paso de la corriente"
Q = I² x R x T
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Sustituyendo Intensidad según la ley de Ohm obtenemos:
Q = V² / R x T
Podemos concluir, por tanto, que el calor en los tejidos es mayor cuando
aumentamos el voltaje o lo mantenemos en el tiempo. Por otro lado, cuando
aumenta la resistencia, necesitamos más voltaje para generar el mismo calor.
INTERACCIÓN ENTRE CORRIENTE ELÉCTRICA Y TEJIDO BIOLÓGICO
El principio de la electrocirugía se basa en la aplicación de una corriente
eléctrica sobre el tejido, con el objetivo de conseguir energía calorífica o
térmica sobre el mismo. La Corriente eléctrica define el conjunto de
electrones que fluye a través de un cuerpo conductor. Existen diferentes tipos:
-
Corriente directa (corriente galvánica): Sólo varía la intensidad. El
intercambio de electrones es unidireccional y continuo entre dos polos
de signos opuestos.
-
Corriente alterna: El intercambio de electrones es bidireccional. La
polaridad cambia rítmicamente de forma sinusoidal. Se caracteriza por
su frecuencia (número de oscilaciones por unidad de tiempo); según el
Sistema Internacional de Unidades, la frecuencia se mide en Hercios
(Hz): 1 oscilacicón / segundo = 1 Hz.
Corriente
alterna
Centrándonos en la Corriente Alterna, podemos distinguir entre:
o Corriente de baja frecuencia: inferior a 3.000 Hz
o Corriente de frecuencia media: de 3.000 a 50.000 Hz
o Corriente de alta frecuencia: superior a 50.000 Hz
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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La corriente eléctrica puede causar distintos efectos sobre el tejido:
-
Efecto electrolítico: La corriente eléctrica causa en el tejido biológico una
corriente de iones. En el caso de corriente continua (o directa) los iones
positivos (cationes) se desplazarían hacia el polo negativo y los iones
negativos (aniones) hacia el polo positivo. En los polos, el tejido
biológico sufriría daño. La corriente alterna permite una oscilación o
cambio permanente de la dirección del movimiento de los iones,
evitando el daño del tejido.
-
Efecto farádico: Se produce por estimulación de estructuras musculares
o nerviosas por energía alterna de baja o media frecuencia, pudiendo
producir extrasístoles, fibrilación ventricular, tetania e incluso la muerte;
dicho efecto tiene su máxima repercusión con corrientes de 100 Hz. El
efecto farádico disminuye conforme aumentamos la frecuencia (cesa con
corrientes con frecuencias superiores a 100.000 Hz o 100 KHz). Las
corrientes alternas de alta frecuencia hacen que la oscilación de
electrones en el interior de la célula sea demasiado rápida como para
que ésta pueda ser estimulada.
-
Las unidades electroquirúrgicas actuales pretenden generar una
corriente que produzca efecto térmico, para ello se requiere corriente
alterna de alta frecuencia, evitándose con ello los dos efectos
indeseables anteriores.
Aplicaciones de los diferentes tipos de corriente eléctrica en medicina:
En medicina, la corriente directa se emplea en otros ámbitos diferentes a
la cirugía, por ejemplo para la Electroterapia usada en rehabilitación o para la
estimulación muscular que se requiere para realizar una Electromiografía. En
este último caso se descargan cantidades de energía relativamente altas en
cortos periodos de tiempo (corriente pulsada). Si empleásemos este tipo de
energía en electrocirugía, se produciría daño térmico por el llamado efecto
electrolítico.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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La corriente alterna es la empleada en los electrodomésticos de nuestras
casas y en la Electrocirugía. En la corriente doméstica, la corriente alterna es
de baja frecuencia (60 Hz), energía que usada en electrocirugía causaría
electrocución por estimulación nerviosa y muscular por el ya citado efecto
farádico. Para evitarlo, en electrocirugía se emplea corriente alterna con
frecuencias superiores a 300 - 400 KHz.
Por todo ello, la Electrocirugía se basa en la aplicación de corriente
alterna de alta frecuencia sobre un tejido biológico, con el objetivo de producir
un efecto que genere energía térmica, y que llevará a cabo diferentes efectos
quirúrgicos dependiendo de la temperatura alcanzada:
-
37 - 43 ºC: Calentamiento.
-
43 - 45 ºC: Retracción.
-
> 50 ºC: reducción de la actividad enzimática.
-
70 - 80 ºC: Coagulación blanca, por desnaturalización de las proteínas.
-
90 - 100 ºC: Desecación, por ebullición del H2O y rotura de membranas
celulares, conservando las células su arquitectura.
-
> 100 ºC: Corte, por vaporización que conlleva rotura del citoplasma y
explosión celular.
-
> 200 ºC: Carbonización o fulguración.
En la práctica, es difícil distinguir entre coagulación blanca y desecación,
por lo que nos referiremos a ambos con el término de Coagulación.
UNIDAD ELECTROQUIRÚRGICA
La unidad de electrocirugía es la encargada de generar la energía alterna
de alta frecuencia usada en electrocirugía a partir de corrientes eléctricas de
baja frecuencia, con el propósito de conseguir un efecto térmico sobre el tejido.
Un circuito completo de una Unidad de electrocirugía está compuesto por:
•
El generador de corriente eléctrica.
•
Un electrodo activo, que concentra la energía en el punto de contacto.
•
El paciente (o tejido).
•
Un electrodo neutro de retorno o dispersión, que permite el cierre del
circuito con el generador.
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Dispone de conexiones para electrodos activos y de retorno, y controles
que determinan el voltaje y frecuencia de la corriente eléctrica para llevar a
cabo el efecto deseado sobre el tejido.
Actualmente las unidades de electrocirugía usan sistemas aislados o
cerrados, es decir, la corriente pasa a través del cuerpo del paciente o de una
porción de tejido, y siempre regresa finalmente al equipo. De este modo, si el
sistema cerrado no se completa por no estar el electrodo de retorno en
condiciones adecuadas, el generador dejará fuera de funcionamiento el
sistema. Las unidades electroquirúrgicas con sistemas aislados, evitan posibles
complicaciones (quemaduras).
Dependiendo del tipo de circuito, puede producir dos tipos de energía:
Energía Monopolar y Energía Bipolar. En realidad, los términos monopolar o
bipolar son incorrectos al aplicarlos a la energía de alta frecuencia, ya que ésta
no tiene polaridad; la definición oportuna sería hablar de electrodos
monoterminales o biterminales. No obstante, los términos anteriores están tan
arraigados en el lenguaje médico que corregirlos podría llevar a confusiones.
Hablamos de Electrocirugía monopolar cuando la corriente fluye desde
un electrodo activo de superficie pequeña a un electrodo pasivo, neutro o de
retorno de gran superficie colocado sobre el paciente, de manera que el cuerpo
de éste forma parte de un circuito de corriente cerrada.
La aplicación
cuidadosa del electrodo de retorno es imprescindible para evitar quemaduras
extensas que pueden ocurrir si no se posiciona adecuadamente.
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La Electrocirugía bipolar define aquella corriente que fluye a través del
tejido situado entre dos electrodos de igual tamaño enfrentados entre sí, a
modo de forceps.
La energía bipolar es la más segura al evitar posibles quemaduras
involuntarias del paciente, por no formar éste parte del circuito eléctrico.
USO CLÍNICO DE LA CORRIENTE ELÉCTRICA
Las unidades electroquirúrgicas permiten el uso de energía alterna de alta
frecuencia, de manera que la onda de la energía generada tendrá el voltaje y la
frecuencia deseados en función del efecto buscado; ello es posible gracias a la
capacidad de modular la corriente.
La mayoría de las veces se tienen en cuenta sólo dos funciones
señaladas como “corte puro” (cut) y “coagulación” (coag); sin embargo, estos
términos no reflejan el uso adecuado de la energía. En 1989, Hausner,
puntualizó al respecto diciendo: “La razón de los malos entendidos sobre qué
tipo de corriente usar yace en la terminología incorrecta y anticipada para la
corriente de corte y corriente de coagulación. La terminología correcta es:
corriente modulada y corriente no modulada”.
Así, si utilizamos la salida llamada “corte”, se proporcionará una onda de
energía continua de bajo voltaje y de alta frecuencia. Se trata de una corriente
no modulada. Es la corriente que se usa para realizar un corte puro con el
bisturí eléctrico (Monopolar) o para coagular con Bipolar.
Si utilizamos la función “coagulación” se produce una onda interrumpida,
amortiguada o modulada, de alto voltaje. En condiciones normales se detecta
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corriente durante menos del 10% del tiempo (estado on, ciclo activo o de
trabajo). Durante la fase activa on el tejido se calienta rápidamente y en el
periodo inactivo off se enfría y se disipa el calor a tejidos adyacentes actuando
en ellos de forma superficial. Se trata en este caso de una corriente
modulada. Es la corriente utilizada para la fulguración.
Pero además, las unidades electroquirúrgicas cuentan con más funciones.
Si utilizamos la corriente mixta o blend, la electricidad fluirá durante el 50 80% del tiempo, proporcionando un efecto mixto entre “corte” y “coagulación”; a
mayor tiempo en on, más potente es el efecto de corte y menor el de
coagulación. Es la energía adecuada para realizar coagulación con Monopolar.
Voltaje (V):
1000
1200
1500
2000
5800
Periodo
activo on:
100%
80%
66%
50%
6%
Factores de los que depende la acción de la electrocirugía en los tejidos:
Potencia: La lesión térmica aumenta a medida que aumentamos el
voltaje, y por consiguiente la potencia de la energía eléctrica aplicada. El
calentamiento desproporcional del tejido al aplicar una energía de alto voltaje
(como es el caso de la corriente modulada) puede provocar una coagulación
superficial prematura y el aumento de la resistencia del tejido adyacente.
La corriente no modulada produce un menor daño colateral que las
corrientes mixtas, y éstas a su vez un menor daño que la corriente modulada.
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Densidad de potencia: Se define como la potencia total que llega al tejido
por área de electrodo activo. A una misma potencia, la densidad de potencia
viene determinada en gran medida por la forma del electrodo. Por ejemplo:
- Un electrodo con forma de punta, concentra la corriente aumentando la
densidad de potencia, produciendo un aumento rápido y elevado de la
temperatura favoreciendo la vaporización y corte del tejido.
- Si el electrodo es mayor, la densidad de potencia se reduce, administrando
una menor potencia total por área del electrodo, la temperatura generada será
menor, produciéndose deshidratación celular (coagulación) en lugar de
vaporización (corte).
La efectividad del electrodo de retorno se basa, en parte, en su
adherencia completa sobre el tejido, ya que así la densidad de potencia será
menor y se evitará el riesgo de quemadura sobre la zona expuesta.
Basándonos en la fórmula: Q = I² x R x T, se puede calcular, que si
aplicamos una corriente de 0,5 amperios durante un segundo a un tejido con
100 ohms de resistencia, se aplicarían 6 calorías. Si éstas 6 calorías las
aplicamos sobre 1 cm³, se produce un aumento de temperatura de 6 ºC, si lo
aplicamos sobre 10 cm³, el aumento de temperatura sería de 0.6 ºC y si lo
hiciésemos sobre 0,1 cm³ la temperatura ascendería en 60 ºC.
Proximidad tisular del electrodo:
- En el corte, el electrodo se encuentra casi en contacto con el tejido, ya que
para el efecto de vaporización se precisa una envoltura de vapor alrededor del
electrodo, la cual no se forma si éste contacta totalmente.
- En la coagulación, el electrodo ha de estar en pleno contacto con el tejido,
produciendo un mayor daño térmico en tejidos adyacentes.
- La fulguración se lleva a cabo sin contacto del electrodo con el tejido,
produciéndose un centelleo de electrones en la pequeña capa de aire
interpuesta entre el electrodo activo y el tejido, lo cual provoca hemostasia
superficial con mínima penetración.
Corte
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Coagulación
Fulguración
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Tiempo en contacto con los tejidos: La cantidad de energía aplicada a un
tejido es proporcional al tiempo durante el cual el electrodo está en contacto
con dicho tejido. Si la velocidad con la que se mueve el electrodo es baja, la
lesión térmica colateral será mayor, por el contrario, si es rápida se producirá
coagulación superficial.
Resistencia de los tejidos: La corriente fluye con mayor facilidad en
aquellos tejidos con mayor cantidad de agua. Aquellos tejidos con escasa
cantidad de agua tienen más impedancia para el paso de la corriente (hueso,
tejido graso, tejido coagulado…) debiendo incrementar la potencia si queremos
conseguir igual resultados, por ejemplo pasando a utilizar corriente modulada
(“coagulación” o blend) en lugar de corriente no modulada (“corte”).
Tipo de circuitos electroquirúrgicos: Los instrumentos bipolares pueden
coagular pero, a diferencia de los monopolares, no pueden producir corte
(excepción Versapoint®), debido a que la densidad de potencia no es lo
suficientemente alta para producir vaporización del tejido. Este hecho está
relacionado con la mayor superficie de los electrodos bipolares y la menor
potencia que se emplea con este tipo de energía. Por tanto la energía bipolar
genera menor daño térmico que la monopolar.
Con las pinzas bipolares se puede realizar hemostasia tanto con corriente
no modulada como modulada, aunque lo más frecuente es utilizar corriente no
modulada (“corte”), ya que la corriente modulada produce un pico de voltaje
más alto, causando desecación de la superficie e impidiendo la coagulación en
zonas más profundas; la corriente no modulada, produce un calentamiento más
lento pero más profundo del tejido.
El sistema Versapoint® se considera “semibipolar”, ya que
aunque teóricamente los electrodos son monopolares, se
comporta como un sistema bipolar, al estar el electrodo
activo muy cerca del de retorno, separados únicamente
con una pieza de cerámica. Es el único caso en el que una
energía Bipolar permite tanto la coagulación como el corte.
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Medios de distensión: La capacidad de ionización de la corriente eléctrica
varía en función del medio de distensión. Así, el CO2 empleado en la
laparoscopia permite el 70% de ionización en relación al aire ambiente.
Conociendo los factores que influyen en los efectos titulares de la
electrocirugía, podemos concluir que:
El corte se consigue utilizando una onda de corriente no modulada, con
un electrodo puntiforme que permita conseguir una densidad de potencia
que genere rápidamente temperaturas superiores a 100ºC; de este
modo, al aproximar el electrodo al tejido (sin tocarlo) se formará un arco
voltaico que dará lugar a la vaporización de la célula.
Para cortar se utiliza:
o Corriente monopolar.
A excepción del uso de energía bipolar para el corte con la
nueva tecnología Versapoint ®.
o Corriente no modulada (“corte”)
o Electrodo en forma de punta
o Sin llegar a contactar totalmente con el tejido
Para realizar coagulación tisular se puede emplear cualquier tipo de
onda, las corrientes de “corte” y “mixtas” son preferibles al modo
“coagulación”, debido a que esta última corriente, de naturaleza
discontinua o modulada, puede originar la formación de una cantidad
desigual de enlaces proteicos, impidiendo la oclusión de un vaso
sanguíneo; además, el alto voltaje que caracteriza este tipo de corriente
podría coagular rápidamente las capas superficiales de los tejidos,
impidiendo la transmisión de la corriente a capas más profundas. Así
mismo, el electrodo dispondrá de un tamaño suficiente para no alcanzar
una densidad de potencia que genere temperaturas superiores a 100 ºC.
Para coagular se utiliza:
o Corriente bipolar con corriente no modulada (“corte”)
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o Corriente monopolar con corriente no modulada o mixta (“corte” o
“mixta”)
o Electrodo grande
o Contacto con el tejido
La fulguración es la llamada coagulación en spray. Para la fulguración
se empleará una onda de corriente modulada de alto voltaje que permita
alcanzar temperaturas de 200ºC. La aplicación de un electrodo grande,
a cierta distancia del tejido, permite la “pulverización” de electrones que
crean arcos electroquirúrgicos repetidos, actuando solo superficialmente.
Este tipo de coagulación es preferible para detener sangrados en
sábana debidos a sección de capilares, ya que al formar un tejido
carbonizado de alta resistencia no permite calentar capas titulares
profundas.
Para fulgurar se utiliza:
o Corriente monopolar con corriente modulada (“coagulación” que
incluye el spray)
o A cierta distancia del tejido
COMPLICACIONES DE LA ELECTROCIRUGÍA
Son secundarias a la lesión térmica y se pueden dividir en:
1. Lesiones térmicas accidentales
Se producen al activar accidentalmente un electrodo que se encuentra en
la cavidad abdominal. Por extensión, la zona de corte o coagulación puede
afectar a otras estructuras vitales (vasos, vejiga, uréter, intestino). El riesgo de
éste tipo de lesión es menor, aunque no nulo, con la energía bipolar.
También se puede producir por derivación de la corriente debido a que
ésta encuentra una salida directa del paciente a través de tomas de tierra
distintas al electrodo de retorno (ejemplo piercing, electrodo de ECG…).
Puede ocurrir igualmente una quemadura a nivel del electrodo de
dispersión si éste se despega en parte, por un aumento de la densidad de
potencia de la corriente de retorno. Si el electrodo se sitúa en un área que
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ofrece una mayor impedancia (zona cicatricial, con prominencias oseas, con
gran cantidad de grasa…) también existe riesgo de quemadura; de ahí la
importancia de sistemas de desconexión automática al detectar un error en el
sistema. Las unidades electroquirúrgicas de nuestro hospital no permiten seguir
con la cirugía si el electrodo de retorno no está bien aplicado.
2. Acople directo
Ocurre cuando se produce la ruptura
del material aislante que rodea el electrodo,
lo que conlleva contacto del electrodo con
algún conductor y derivación de la corriente
al
tejido
adyacente.
El
órgano
más
frecuentemente lesionado es el intestino.
3. Acople capacitivo
Se define como el campo eléctrico
que
genera
todo
electrodo
unipolar
laparoscópico activado al pasar a través
de una cánula de metal. No es peligroso
si el circuito se completa a través de una
vía de dispersión como es la pared
abdominal. Si la cánula metálica se ancla
a través de un mango de plástico, la
corriente no se dispersará por la pared
abdominal, haciéndolo por otro conductor
cercano, dañándose órganos vecinos (el
conductor más cercano suele ser el intestino).
Para evitar lesiones por el llamado acople capacitivo, es importante que
las cánulas estén compuestas con sólo un material, normalmente el metal, a no
ser que no vayamos a realizar ningún procedimiento electroquirúrgico Unipolar.
4. Humo
La destrucción del tejido por la energía térmica produce humo. Este humo
puede contener gases tóxicos (cianuro, benceno, formaldehído) y altas
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concentraciones del mismo puede ocasionar irritación ocular y/o respiratoria.
Algunos estudios han demostrado que las sustancias tóxicas causadas por el
humo son carcinogénicas. Sería recomendable emplear mascarillas especiales
que filtren esas sustancias, así como aspiradores de humo cuando empleemos
la energía eléctrica en cirugía.
5. Interacciones de la electrocirugía con dispositivos cardíacos
Los dispositivos cardíacos implantables como son los marcapasos y los
desfibriladores cardíacos internos, pueden representar una complicación en el
uso de la electrocirugía, ya que la corriente eléctrica puede interferir con su
funcionamiento al ser erróneamente interpretada como actividad cardíaca
intrínseca.
Han sido descritos varios efectos por interacción entre dispositivos
cardíacos y electrocirugía, pudiendo ocasionar bradicardia, taquicardia,
fibrilación auricular, fibrilación ventricular, infarto agudo de miocardio e incluso
la muerte.
El uso de la electrocirugía no está contraindicada pero sí se requiere
extremar las precauciones:
-
Preoperatoriamente determinar si el paciente utiliza un marcapasos.
-
Disponer de una monitorización muy exhaustiva del paciente (ECG).
-
Utilizar energía preferiblemente Bipolar.
-
Cuando se usa energía Unipolar, no usar la punta del electrodo a una
distancia menor de 15 cm del dispositivo.
-
Emplear la mínima cantidad de energía durante el menor tiempo posible.
-
Desconectar el aparato durante la intervención si es posible.
-
Disponer de un desfibrilador y un programador adecuado del
marcapasos en quirófano.
-
Debería estar disponible un médico de la Unidad de Marcapasos para
casos de emergencia.
-
Analizar el marcapasos inmediatamente después del procedimiento y a
las 24 horas y 48 horas posteriores.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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CONSIDERACIONES SOBRE LA SEGURIDAD EN ELECTROCIRUGÍA
La electrocirugía puede resultar una técnica segura tomando las
siguientes precauciones:
•
Conocer y comprender sus principios.
•
Disponer de un entrenamiento adecuado tanto en el personal médico
como en el auxiliar.
•
Emplear unidades electroquirúrgicas con circuitos aislados y con
instrumental en buen estado.
•
Fijar adecuadamente el electrodo de dispersión para evitar
quemaduras accidentales. El electrodo se colocará en una zona de
baja impedancia y dispondrá de una superficie grande en contacto
con el paciente, siendo su tamaño adecuado al mismo. Se aplicará:
o una vez la paciente esté en la posición en la que va a ser
intervenida
o en una posición correcta: no se colocará en tejidos cicatriciales,
prominencias óseas, con gran cantidad de grasa, con gran
vellosidad o sobre prótesis; estas superficies aumentarían la
impedancia del circuito.
o en una zona seca sobre un plano muscular (brazo o muslo)
o a la menor distancia posible del campo quirúrgico
o sin que medien otras tomas de tierra potenciales (electrodos del
ECG, piercing, prótesis…)
•
Para evitar quemaduras por el no adecuado funcionamiento del
electrodo de retorno, las unidades electroquirúrgicas han de disponer
de un circuito de desconexión automático al detectar aumento de la
impedancia del circuito.
•
Evitar siempre contacto con líquidos inflamables (alcohol)
•
Para evitar las lesiones accidentales, el instrumental que no se esté
usando se debe colocar en receptores de plásticos o desconectarse
del generador electroquirúrgico.
•
Para evitar las lesiones por acople directo, el material debe tener un
aislamiento intacto.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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•
Electrocirugía: Fundamentos para el adecuado uso clínico
Para evitar las lesiones por acople capacitivo, se recomienda utilizar
siempre trócares de un solo material, normalmente metal, nunca
híbridos (metal y plástico), y activar el electrodo una vez se
encuentre en contacto con el tejido a tratar, nunca antes.
•
Se aplicará la mínima energía necesaria para lograr nuestro objetivo.
•
Para realizar coagulación es preferible aislar los vasos.
•
El electrodo debe limpiarse frecuentemente, ya que el carbón puede
actuar como aislante, impidiendo el paso de corriente eléctrica.
•
El uso del instrumental electroquirúrgico ha de ser prudente, teniendo
en cuenta que la lesión térmica suele sobrepasar los límites de la
lesión visible. La zona de tejido afectada realmente por la
electrocirugía no siempre es la que vemos, sino que puede
manifestarse incluso a las 48-72 horas.
ELECTROCIRUGÍA APLICADA EN LA HISTEROSCOPIA. VERSAPOINT®
La tecnología VersaPoint® se basa en los principios básicos de la
electrocirugía. Ha supuesto un gran avance en la cirugía histerospópica, ya que
aunque teóricamente se trata de un sistema monopolar, la disposición de sus
electrodos permite que se comporte como un circuito de cirugía bipolar,
ofreciendo la versatilidad de la energía monopolar (corte y coagulación) y la
seguridad de la bipolar. A ello se añade el reducido tamaño de sus electrodos,
que permiten la posibilidad de realizar intervenciones ambulatorias que antes
sólo se podían realizar en quirófano a través del resectoscopio.
El diseño de los electrodos es especial, ya que el electrodo activo está
localizado en la punta, y el de retorno situado en el mango. Están colocados en
línea separados con un aislante de cerámica.
El medio de distensión utilizado es solución salina fisiológica, que no
altera la concentración de sodio de las células como ocurre cuando se utilizan
otras soluciones no isonatrémicas como el sorbitol o la glicina con la energía
monopolar, evitando así el riesgo de sobrecarga hídrica. Además proporciona
una vía de baja resistencia que permite que la energía generada regrese al
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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electrodo de retorno, sin entrar a formar parte del circuito eléctrico el cuerpo del
paciente.
El generador tiene tres configuraciones de corriente no modulada
preestablecidas (VC1, VC2 y VC3), dos de corriente combinada (BL1 y BL2) y
una de corriente modulada (DES). La potencia por defecto es de VC1 100 y
DES 50, aunque en la práctica se suele usar una menor potencia (VC3 50) que
permite buena eficacia y menor molestia para la paciente.
En la actualidad se dispone de 5 electrodos bipolares: tres electrodos con
diferentes terminales para un histeroscopio con canal de trabajo de 1,6 - 2 mm
cada uno de los cuales está diseñado para una tarea determinada, y dos
electrodos que sólo se pueden usar con un resectoscopio (asa bipolar).
ENERGÍA BIPOLAR PARA EL SELLADO DE VASOS. LIGASURE®
El generador electroquirúrgico Ligasure® es un sistema de sellado de
vasos que usa energía bipolar, con salida de corriente de alta frecuencia y bajo
voltaje. Actúa mediante una combinación de presión y energía sellando vasos
de hasta 7 mm de diámetro.
Actúa gracias a la desnaturalización del colágeno y la elastina que
forman las paredes de los vasos, con el consiguiente sellado por fusión de la
íntima bloqueando totalmente el flujo sanguíneo. De esta forma, el área tratada
alcanza una resistencia similar a la conseguida con una sutura o clip metálico,
produciendo un sellado que soporta hasta el triple de la presión sistólica.
Sus principales ventajas son:
-
la mínima dispersión térmica (0,5 – 2 mm)
-
la ausencia de necrosis tisular
-
el control automático de la energía liberada. El sistema de control
dispone de un circuito que mide la impedancia del tejido entre las pinzas
y administra automáticamente la energía adecuada, parando de forma
automática una vez realizado el sellado tisular.
Además de seguridad y rapidez, permite el acceso a cavidades
profundas por la diversidad de sus electrodos, que además permiten ser
usados tanto en cirugía abierta cómo en laparoscópica.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Clases de residentes 2011
Electrocirugía: Fundamentos para el adecuado uso clínico
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